Invención de enfermedades. Traiciones a la salud y a la...

León Benasayag y Gabriela Dueñas (comps.)

Invención de enfermedades.Traiciones a la salud

y a la educación

La medicalización de la vida contemporánea

Alejandra Barcala, León Benasayag, Miguel Benasayag, Silvia J. Benasayag, Inés M. I. Bignone, Roberto A. Diez,

Gabriela Dueñas, Vicente A. Galli, Cecilia Kligman, Marisa Punta Rodulfo, Estela B. Quiñones,

María Alicia Terzaghi

Buenos Aires • México

Invencion_de_enfermedades_Conjunciones DEF.qxp:Benasayag 26/05/11 17:39 Página 1

Benasayag, León y Gabriela Dueñas (comps.)Invención de enfermedades: traiciones a la salud y a laeducación - 1a ed. - Buenos Aires: Centro de PublicacionesEducativas y Material Didáctico, 2011.256 pp.; 22,5x15,5 cm. (Conjunciones)

ISBN 978-987-538-315-9

1. Psicología Infantil. I. Título.CDD 155.4

Colección ConjuncionesCorrección de estilo: Ronaldo Pellegrini

Diagramación: Déborah Glezer

Diseño de tapa: Analía Kaplan

1˚ edición, junio de 2011

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de es te li bro, en cual quier for ma o por cual quier me dio, sea elec tró ni co o me cá ni co, me dian te fo to co pias, di -

gi ta li za ción u otros mé to dos, sin el per mi so pre vio y es cri to del edi tor. Su in frac ción es tá pe na da por las le yes

11.723 y 25.446.


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A Gilou García Reinoso, por su valioso cuestionamiento a lo“instituido”, por su ética irreductible y por nuestra amistad

ACERCA DE LA ESPECIFICIDAD

La psicopatología infanto-juvenil no necesita ser legitimada, sino quejustamente reviste tal especificidad y tal espesor teórico que es algo quenos va a permitir iluminar tanto la clínica con niños cuanto la clínica conpacientes adultos. Es una formación básica para todo aquel psicoanalistaque se acerque al trabajo con pacientes. Además, también es una forma-ción básica para el campo de la Educación, de la Pediatría y de la Psiquia-tría en general.

Ca pí tu lo 6

DESDE LA PSICOPATOLOGÍA DE LA VIDACOTIDIANA A LA PSICOPATOLOGIZACIÓN

DE LA VIDA COTIDIANA1

Marisa Punta Rodulfo


Invención de enfermedades

¿Por qué hablamos de especificidad? La psicopatología infanto-juvenil,lejos de ser un capítulo de la psicopatología de adultos, ilumina y produceconceptos que van a permitir entender de una manera distinta la psicopa-tología de pacientes adultos.

La psicopatología infanto-juvenil tiene una especificidad no reductiblea la psicopatología de la clínica con adultos. Esto lo atestigua, por ejemplo,el Tratado de Psiquiatría de Lebovici y Diatkine, que es una obra de con-sulta que no podemos dejar de tener en nuestra biblioteca. Cuando ellosdescriben puntos de patología específicos de la niñez, esos puntos de pa-tología no los vamos a encontrar en la psicopatología de los adultos. Porejemplo, no conocemos ningún adulto que tenga espasmos de sollozo.Esto es algo que ocurre exactamente en el momento de la niñez. Tampococonocemos ningún adulto que tenga fenómenos de pica. Esto no lo en-contramos de esta manera en pacientes adultos, sino que lo hallamos trans-formado. También una patología que se va a dar fundamentalmente entreel primero y segundo año de vida es la patología del autismo. El autismopuede emerger un poco más tardíamente; encontramos formas de autismoun poco más raras que van a emerger en el tercer año de vida. Pero el au-tismo infantil emerge en los primeros dos años de vida y no va a apareceren la adultez. Lo que podemos encontrar en la adultez son las consecuen-cias de un autismo cronificado, un autismo restituido, un autismo queevoluciona a déficit, etc. Pero entender el autismo infantil no es entendersolamente a la población que padece esta patología. Entender el autismoinfantil nos permite, nada más y nada menos, comprender de una maneradistinta el campo de las adicciones. Aquel trabajador de la salud, más alládel psicoanálisis, que trabaje con adicciones desde la psicopatología deladulto no va a entender aquello de la adicción cuya procedencia es el re-fugio en objetos y figuras autistas de sensación.

Este trayecto, que ha seguido un camino desde los adultos hacia losniños, actualmente debe sufrir una modificación. En aquellos primerostiempos, los analistas que trabajábamos con niños teníamos que justificarqué hacíamos con ellos. Y ello, justamente, porque el psicoanálisis partiódel trabajo con adultos. Esto implicó una mirada desde el adulto hacia elniño. El psicoanalista conocía al niño, solamente al que llevaba dentro desí el paciente adulto que llegaba al consultorio. O sea, por un lado, el niño

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M. Punta Rodulfo Desde la psicopatología…

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era enfocado desde el adulto; y por otro, desde la patología. Esto es dis-torsionar fuertemente la visión del niño, hacer una “teoría del niño” sin elniño allí, pensar un niño que no existe realmente, para después hacer en-cajar al niño en ese patrón, sin que éste interrogue al psicoanálisis. Es decir,se produce una traspolación de conceptos que nos impiden ver al niñoque ingresa en la sesión; en ese modelo, el niño debe “reproducir” el mo-delo teórico vigente, en lugar de interrogarlo.

De esta manera, creo que en los tiempos que corren tenemos que haceruna reflexión particular en relación a ciertos conceptos del psicoanálisisinaugurado por Lacan que han resultado negativos a la hora de pensartanto la clínica con niños como la psicopatología infanto-juvenil. A pesar detodas las reflexiones que introduce en el campo del psicoanálisis un autorcomo Jacques Lacan, que revoluciona una teoría “enmohecida”, el estruc-turalismo puede deslizarse fácilmente a un “neo-ambientalismo”. Justa-mente, uno de los puntos que no se toma en cuenta es la diferencia quehay entre el estudio de los mitos, que Levi-Strauss realiza brillantemente,y el estudio de la subjetividad. Porque los mitos son fijos son inamoviblesy dada una estructura, la misma va a determinar lo posterior. En cambio,el niño es lo menos reductible a que algo esté rígidamente determinado.No se limita a responder, ni se circunscribe a reaccionar al lugar que la es-tructura le tiene asignado. Esta concepción estructuralista de Lacan im-plica considerar que el niño es reactivo al discurso parental. En esteplanteo, tanto la espontaneidad del niño como sus propios procesos demetabolización quedan excluidos.

Cuando estamos en presencia de un niño sano, nos damos cuenta de queno se limita a reaccionar. El niño sano nunca se lo encuentra allí dondelo ponen los padres. Justamente aquel niño que cita Ricardo Rodulfo 2,cuya madre pone en un lugar en el que lo vuelve a encontrar, es un niñoseveramente perturbado. Por suerte, la mayoría de los niños no se quedandonde los ponemos.

Cualquiera de nosotros, aunque no sea psicoanalista, sabe perfectamenteque los niños, cuanto más saludables sean, se tornan a la vez más impre-decibles. La relación adulto-niño, no es la de un sujeto activo que produceefectos en un sujeto pasivo, que se limita a recibir. Lejos de eso, las inves-tigaciones actuales ponen en evidencia que nos encontramos frente a un



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par activo/activo. No se trata de un niño moldeado por el adulto, crece yforma su subjetividad en diferencia con el adulto, y es a la vez “esa” dife-rencia la que interpela al adulto. Mi postura en el momento actual, juntocon la de otros autores, es que nos olvidemos de que hay alguien que recibe yhay alguien que da. La interrelación es lo que modifica los dos lugares:niño/adulto, alumno/docente, padre/hijo son pares que nos implican y trans-forman profundamente. Estamos en un proceso dialéctico y si realmente lascosas no son de esta manera, andan mal.

Entonces, ¿cuál es el niño que recibimos hoy en el consultorio? No es el delpsicoanálisis tradicional. Es un niño caracterizado por su espontaneidady su imprevisibilidad, nunca lo encontramos donde lo buscamos; y justa-mente por eso modifica también la subjetividad del adulto. Y por otro lado,modifica también toda la teoría. Lo intersubjetivo es fundamental en la estructuración de la subjetividad,

pero dicha subjetividad, si se desarrolla en forma saludable, va a inaugurarel conflicto y específicamente en psicopatología el síntoma como intra-subjetivo. Esto hace al diagnóstico diferencial y a las distintas formas deintervención clínicas. En un nivel donde todavía no se ha constituido unatópica psíquica con cierto grado de autonomización, estamos en patolo-gías graves, o estamos frente a un bebé. En esos casos hay que trabajar ocon los padres, o con el bebé y su padres, o con el niño altamente pertur-bado y sus padres.

En esa articulación donde lo intersubjetivo puede construir algo comosíntoma, algo que pertenezca solamente a la subjetividad del niño, es jus-tamente allí donde se tiene que insertar un psicoanalista. Es una lástimaque no nos consulten, en general, cuando esto está pasando, como es elcaso de las problemáticas tempranas en bebés. Justamente ese es un lugarprivilegiado de intervención temprana, porque luego, si el bebé tiene quecuidar a su madre, como ella debió cuidar a su propia madre, algo se in-augura como pauta, y va a ser mucho más difícil trabajar el de adulto. Osea, que si uno trabaja antes de que el síntoma esté estabilizado como sín-toma del bebé, debe trabajar con el niño y su madre. Ahora, si es un niñoque por su patología no está autonomizado, debo realizar un diagnósticodiferencial que me permita saber exactamente cuál es mi ángulo de trabajo,ese y ningún otro. En la clínica, para constatar la autonomización sinto-



mática debemos poder diferenciar en qué trabajo psíquico se encuentra elniño por el cual nos consultan a través de procesos de estructuración sub-jetiva muy específicos. Debemos dilucidar si asistimos a procesos de ins-cripción positiva de lo corporal (Aulagnier)3, al cuerpo en tanto superficiecontinua; si estamos ante la emergencia de la bipedestación; si asistimos ala separación del no-yo, etc.

Entonces, hacer el diagnóstico de la diferencia es pensar si realmente eneste momento de la estructuración subjetiva éste es el paciente con el cualtengo que trabajar. O si, por ejemplo, alguien golpea la puerta de un ser-vicio de atención a niños porque encontró la palabra “niño”, y en realidadel niño de la familia es el padre y es con quien tendremos que trabajar.Eso es hacer un diagnóstico diferencial. Si tenemos que trabajar con el“niño” que encontramos en la clínica, que tiene 3 o 4 años y que para lafamilia ése es el niño, o con el niño que encuentra el analista detrás delropaje de adulto que no pudo llegar a ser. De esto se trata el diagnósticodiferencial que tenemos que hacer fundamentalmente en las entrevistas.

MEDICALIZACIÓN DE LA DIFERENCIA: EL MANEJO DEL PODER

Uno de los grandes temas que vengo puntualizando desde hace tiempo lohe denominado la “medicalización de la infancia”. No obstante, la medi-calización de la vida cotidiana es algo que rebasa la clínica con niños y seha instalado como nuevo poder. Existen diversos poderes que funcionan enla estructura de la sociedad, no es que “muerto el perro, se acabó la rabia”,según el dicho popular. O decapitado el rey en la Revolución Francesa seacabó el poder de la monarquía. Como bien dice Robert Castel en un es-tudio fundamental como es El orden psiquiátrico, al denunciar el papelque la psiquiatría viene a ocupar posteriormente: ser un nuevo orden queregula las estructuras de poder. O sea, él dice que “la intromisión del ordenpsiquiátrico en las prácticas sociales relativas a la locura aparecen en el sigloXVIII y su objeto será aquellos sujetos que no puedan adaptarse a la sociedadnormal” 4. Desde entonces todo debe racionalizarse; generar discursos legiti-madores 5. Más allá de las mejores intenciones y de los métodos científicosmás rigurosos, el objetivo final es remodelar, racionalizar, rentabilizar eco-

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nómicamente, aumentar la eficacia y la moralidad. Encontramos algo pre-dictivo en este texto de Castel de 1980 en relación a la psiquiatrizaciónimperante en el momento actual. El orden psiquiátrico, además, no essolo cosa de psiquiatras, sino que nos afecta a todos aquellos que estamostrabajando en el campo de la salud mental y de la educación; a todos aque-llos que no respetan la diferencia, a todos aquellos que no consideran lasingularidad. El ser distinto es inmediatamente cualificado como signo deenfermedad; lo estamos patologizando, es sospechoso de enfermedad. Y todoesto sin que haya una interrogación previa por el papel de la familia, de laescuela, nuestro propio papel. De alguna manera reproducimos así la enfer-medad, y eso se llama “iatrogenia”.

Lo que denomino medicalización o psicopatologización 6 es, en nuestrocaso específico, todas aquellas prácticas ligadas a la salud mental de losniños ejercidas por quienes, no respetando la diferencia, separan la “di-versidad”, patologizándola, sea la familia, la escuela, los psicopedagogos,pediatras, psicólogos, neurólogos, biólogos, psiquiatras, etc.

Tomemos, por ejemplo, el caso del ADD/ADHD, que me preocupa y des-vela, en razón de lo cual he producido tanto textos como documentos, talcomo uno debe posicionarse cuando tiene una responsabilidad y una éticacomprometida en la defensa de los Derechos de los Niños. Esta es una de lasformas bien actuales y es un caso testigo de lo que Robert Castel 7 denominara“el orden psiquiátrico”, del cual se han ocupado bastante los medios (no siem-pre con el fin de denunciar): cuando un niño molesta en la escuela, inme-diatamente es clasificado, rotulado, con una nueva forma de rotulación: elADD. Entonces el niño que supuestamente posee este síndrome al que se leadjudica un origen de características puramente biológicas (transcribo loque es el discurso imperante), deberá ser separado (separado, vigilado y cas-tigado, como dice Foucault) de acuerdo con distintas medidas profilácticas.La primera de ellas es la consulta inminente y sin mediación alguna, porpedido de la escuela, generalmente con el psiquiatra o con el neurólogo, quienhabitualmente prescribe una medicación. Cabe aclarar que habitualmentese dan medicaciones no probadas en niños y en algunos casos sí testeadas,pero con efectos muy nocivos. La medicación que se indica generalmentees la “Ritalina” o “Ritalin”. No hay nada “mejor” que dar “Ritalina” a unniño para que éste permanezca quieto. O sea, se lo normaliza porque un

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niño no es “quieto” por naturaleza, sino que es, por su ser de niño, mo-vedizo. Entonces se lo normaliza, pero la pregunta es: ¿el niño tiene queser como un adulto que se queda sentado ocho horas trabajando? ¿O unniño tiene que ser espontáneo, ruidoso, creativo, juguetón, molesto, im-pertinente? Un niño que “molesta” al adulto en general es un niño saluda-ble. Entonces, se lo normaliza, se lo vigila, se lo castiga dándole medicación,pero sin embargo este niño no aprende más que antes en la escuela. El niñosolo deja de molestar, y con ello se establece el “orden”, “la normalidad”; nue-vamente al vigilar y castigar, el niño se incorpora, adaptándose a ese nuevoproceso, a los patrones que le marca la cultura de su tiempo.

No olvidemos que la industria farmacéutica es casi tan importante comola de armas; por eso es necesario, a los efectos del mercado, que haya gue-rra y que haya enfermos. Cada vez más lo que se propone es extender elcampo de la enfermedad al campo de la salud. Y es esto lo que denunciaCastel en El orden psiquiátrico. Cuando uno va a una escuela y de 35 niños28 son sospechosos de ADD y 15 ya están medicados, lo que preguntoes: ¿qué estamos haciendo con nuestros niños? Estamos vendiendo ensalud y esto está pasando cada vez más. Esto es lo que tiene que cuestio-narnos en forma permanente nuestro quehacer, es decir, no se trata sola-mente un problema de los psiquiatras, no es solo un problema de losgrandes laboratorios que han ido avanzando. ¿Qué quiere decir vender ensalud? Rápidamente, transformarlos en enfermos. Un niño que molestaes inmediatamente profesionalizado, como prefiero decir, ya que resultamás abarcativo que lo que marca Castel como psiquiatrizado. Se puedeconfundir con que los únicos malos o los únicos que obran de esta manerason del campo psiquiátrico. O es el discurso médico, o es el psiquiátrico;pero esto también compromete a nuestra práctica.

Cuántas veces por falta de formación (no hablemos por picardía o porconveniencia económica), no pudiendo hacer un diagnóstico diferencial,pueden llegar a colaborar o estar de acuerdo con la institución escolar,con la institución familiar, tomando en tratamiento un niño que no lo ne-cesita, que, por ejemplo, está atravesando simplemente situaciones vitales,o que es un síntoma de algo que pasa en la institución familiar o en la es-colar, y que se lo toma en tratamiento porque no se puede distinguir jus-tamente lo anteriormente expresado.

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Para tener una visión bien realista del tema, he de puntualizar algunosmateriales clínicos. Llega a la consulta un niño, Francisco, de 7 años, quedesde los 3 está medicado con Ritalina porque “supuestamente” tieneADD. Durante todo este tiempo ha ido al fonoaudiólogo, al psicopeda-gogo, al psicólogo cognitivo, al neurólogo, etc. Cuando lo conozco, ledigo: “Francisco, vos debés pensar: ‘Otra doctora más ¿Qué me va a decirahora?’. ¡Yo en tu lugar estaría harta! ¡Revolearía a todos los doctores y atodas las pastillas! Pero bueno, hoy estás acá y vamos a ver cómo te puedo ayu-dar”. Después de tener varias reuniones con el niño y de tomarme el tra-bajo de investigar minuciosamente sus potencialidades intelectuales, sunivel de atención, concentración, etc., luego de ese período diagnóstico,considero que si bien hay que ayudar a Francisco, ya que presenta una pa-tología caracterizada por trastornos narcisistas 8, este no es el momento deempezar una nueva psicoterapia. ¿Cuál fue la forma en que pensé quepodía ayudar a Francisco en el momento actual?: desmedicalizándolo. Asífue que me reuní con los padres y les dije: “A Francisco le pasan cosas, peroen realidad no podemos saber quién es él ahora con sus 7 años. Está medicado,con psicoterapia, con fonoaudiólogo, con maestro particular, con su mamácontrolándole los deberes todo el día, en una escuela 8 horas, con un papáque se pelea con mamá porque le dice que le está encima, con una mamá quele critica a papá que no se ocupa de Francisco”… ¡Esto es un caos! Lo quepropongo en este momento a la familia es ir retirando, de forma cuidada(es decir, guiados por profesionales ad-hoc) todos los tratamientos, dejarloa Francisco tranquilo y esperar seis meses. Recién después de ese tiempovolver a verlo, justamente para poder por primera vez precisar qué niñotengo frente a mí, con qué niño me encuentro después de que se ha reti-rado “el aparato médico/psicológico/psicopedagógico/escolar”.

Otro niño que llega a la consulta para la misma época es Matías, de 12años. Él está con psicopedagogo, psicomotricista, por presentar problemasen la escolaridad. No puede aprender los contenidos esperados; tampocoatiende, no responde, no puede hacer pruebas. Está terminando su escuelaprimaria, con inminente paso a secundaria. Sus padres no saben qué hacercon él. Lo recibo en la primera entrevista, también después de un reco-rrido larguísimo, en ese momento sin intervención medicamentosa. Pa-dece una obesidad incipiente, se presenta con su espalda encorvada, poco

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comunicativo. Después de un momento inicial poco productivo empeza-mos juntos a realizar “juegos de palabras” para luego intercambiar sobreuna. Él se muestra aficionado por el cine, al igual que yo. También en-contramos como tema en común la literatura. (Creo, tal como pensabaFreud, que el psicoanalista es mucho más que un técnico, que tiene queser alguien profundamente comprometido con la cultura de su tiempo, ytodo esto nos impregna de una manera muy particular). Si un púber de12 años nos viene a hablar de sus intereses y nosotros no sabemos cuál esla música que escuchan los púberes o los adolescentes, no podemos acer-carnos a ellos. Y si nos ponemos en contacto a posteriori, porque no te-nemos la obligación de conocer todo, está el placer porque nos hagandescubrir otros horizontes, conocer otras cosas.

Como señalara anteriormente, la forma de conectarme con Matías fuea través de la literatura y del cine. Allí ese niño cambiaba, dejaba de serese “púber” con sus ojitos chiquitos, dejaba de moverse torpemente. Pos-teriormente le dije: “Matías, vos no parecés el que me cuentan que sos en laescuela. Decime una cosa, si yo te pongo un problema, como te ponen en laescuela, ¿vos lo podes resolver?”. Le solicito que haga un dibujo, que narrealgo en torno al dibujo que hace y Matías no lo puede hacer. Se quedafrente al papel mucho tiempo, todo lo que él pudo tolerar, sin poder lo-grarlo. Hay un punto en que su conocimiento queda interceptado y elpunto en que su conocimiento queda interceptado está en relación al pro-ceso de conocimiento ligado al aprendizaje escolar. Allí le digo: “Matías,hay algo que vos no podés entender, hay algo que vos no podés aprender y queen vos hace mucho ruido y no te deja pensar”. Para no vinculárselo de unamanera inaprensible para él en ese momento, espero una o dos entrevistasmás y le digo: “Contame un poco de tu familia”. Me empieza a contar desu mamá, de su papá. Y le digo: “Sé que tu papá tenía un hermano”, y medice: “Ah sí, mi tío. Me puso muy triste eso porque mi tío se mató hace unosaños”. Le digo, entonces: “¿Y cómo fue? ¿Qué sabés de eso? ¿Qué te conta-ron?”. Me responde: “Mi tío coleccionaba armas, especialmente armas defuego, y probando un arma que estaba cargada y él no sabía se le escapó untiro y se mató”. A ello agrego: “Si querés, podés seguir preguntando a tuspapás sobre esto”. No me corresponde a mí, porque no soy ni la mamá niel papá de Matías; no tengo la patria potestad de él como para comunicarle

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algo de la historia familiar que surgió de las entrevistas con los padres yque constituye un secreto familiar, que como tal deberá ser trabajado porel conjunto de la familia, con ayuda profesional en el caso de ser necesario.Este tío paterno que Matías conocía es un tío que vivía en condicionesprecarias, quien jamás podría tener una colección de armas; entonces, loque se le niega a Matías es su propia percepción. Se desdice algo que élestá viendo. Y venimos sosteniendo en psicoanálisis que uno de los peoresproblemas para tramitar psíquicamente es la negación de una percepción:que se le diga a alguien “No, eso que estás viendo no es de esa manera”. En-tonces, rellenar los agujeros en la historia es el trabajo que uno tendrá quehacer; tanto con Matías como con los padres. Es un trabajo de “neoescri-tura”, es un trabajo de escritura de la subjetividad totalmente distinto alde levantar lo reprimido. De ello infiero que en el momento actual deberáprivilegiar el trabajo con los padres. En razón de ello les digo: “Déjenlotranquilo en este momento a Matías y empecemos a trabajar con ustedes”,para a partir de allí poder pensar qué le obstaculiza el conocimiento a Ma-tías, el conocimiento de una verdad, que hace síntoma en el aprendizaje.

Ocupémonos ahora de Anthony Soprano 9, sospechoso de ADD. Los psi-cólogos escolares que lo ven y que hacen el diagnóstico solo encuentrancinco en lugar de seis indicadores del supuesto síndrome de ADD. Poreso creo que esto es un “gag” del director de la serie, al que además leestoy agradecida por haberlo incluido en ella, como ocurrió también conla serie de Los Simpson, justamente en una forma muy polémica. Recor-demos que en el DSM IV se diagnostica ADD cuando seis característicasse mantienen por lo menos seis meses. Esto ya es un serio disparate a lahora de hacer un diagnóstico. Pero lo que señala el director: “sospechosode ADD”, avanza aun más. La parodia consiste en la sospecha de que An-thony Jr. tenía ADD. La misma se derivaba de sus manifestaciones de des-obediencia escolar y malos tratos: golpeaba a sus compañeros y queríadominarlos. En realidad, nadie se podía plantear en esa escuela cuál era elentorno, qué es lo que estaba viviendo y viendo en el contexto familiar,formando parte de una familia mafiosa.

Los anteriores materiales me llevan a plantear cuál es la postura que te-nemos nosotros en tanto profesionales comprometidos con el campo de lasalud en relación al niño que tenemos frente a nosotros. Lo que a mí me

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parece importante es poder desentrañar qué está funcionando como in-consciente en nuestra teoría, es decir, qué hay debajo de nuestra alfombra,en el inconsciente de nuestra teorización, en mi caso particular, el psicoa-nálisis; qué es lo que sostenemos nosotros desde nuestra teoría en tantoética y cómo cuestionamos nuestra teoría. Si nosotros no cuestionamosnuestra teoría, entonces es muy grave, porque eso va a repercutir en la pos-tura que tengamos frente al niño. No podemos ver al niño que tenemosfrente a nosotros porque la teoría no nos lo permite. Entonces, si partimosde un niño enfermo, como lo postulara Melanie Klein en su momento,vamos a tratar de convalidar que todos los niños están enfermos.

Si parto de ese modelo, lo que no puedo pensar de la teoría es que lamisma está funcionando mal. Cuando empiezo a trabajar con clases so-ciales por debajo de la línea de pobreza introduzco en algunas situacionesdiagnósticas el Test de Bender, cuyos resultados no coinciden con la clí-nica. Pero quién es el que me interroga entonces: el niño que tengo frentea mí, al que ni en las entrevistas mantenidas tanto con él como con su fa-milia permiten detectar ningún indicador de organicidad, pero según losanálisis establecidos para el Test de Bender se certifican indicadores insis-tentes de organicidad. En aquel momento escribí un primer trabajo10 cues-tionando estos aspectos en la implementación del Test de Bender. Lo queplanteo desde entonces es si el niño que se presenta frente a mí es pocoestimulado y saludable o está afectado por procesos psicopatológicos cono sin organicidad. El dispositivo que armamos en aquel momento en esasvillas de emergencia fue el de grupos de arte donde los niños de alrededorde 4 y 5 años pudieran trabajar con distintos materiales a través de todoun año antes de su ingreso a la escuela primaria. El trabajar de esa maneracon los niños, aunque la propuesta no siguiera el formato de grupos psi-coterapéuticos, por añadidura, constituyó un verdadero proceso terapéu-tico. Digo que lo que hago es terapéutico aunque no haga psicoterapiaporque se trata de pensar al niño sano y que pueda, de esa manera, acom-pañándolo desde la salud, desplegar todas sus potencialidades. Posterior-mente se hizo un seguimiento longitudinal con el grupo de trabajadoressociales y demás profesionales y nos encontramos que luego de dos añoshabía disminuido en forma significativa en dicho grupo el fracaso escolar.Esa fue la primera pelea que tuve con la teoría sin saberlo. Esto ha sido

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una constante en mi carrera y todavía me sigo peleando con la teoría. Creoque en la vida uno debe seguir sus propias convicciones. Esto es lo quenos mantiene vivos. Es decir, debemos denunciar cuáles son las lógicascontenidas en las teorías, las lógicas que mueven a este determinado tipode operaciones, cuál es el inconsciente de la teoría, cuál es el inconscienteno solamente de la de psiquiatría, de la neuropediatría, de la educación,de la familia, sino cuál es el inconsciente, por ejemplo, de la teoría psico-analítica. Si creo que la verdad absoluta está en el Test de Bender y no es-cucho a la mamá o no puedo ver al niño que tengo enfrente, entonces esmejor que me vaya a mi casa, porque no me estoy cuestionando nada. En-tonces está bien que cuestionemos el Bender, está bien que cuestionemosel DSM IV. El DSM IV ya no lo usa solamente la psiquiatría sino que nosobligan a nosotros, psicólogos y psicoanalistas, a usarlo en las institucionesen donde trabajamos. Es fundamental que uno pueda interrogarse qué eslo que está haciendo. Y después darse cuenta de que un diagnóstico no esuna clasificación; lo podremos cuestionar. Insisto: no solamente se tratade cuestionar a los otros colegas de Salud Mental, sino que además tene-mos que cuestionarnos a nosotros mismos. Los seres humanos somos muysometidos; nos sometemos en general al poder del otro. Y el poder clasi-ficatorio es un poder muy importante. No nos olvidemos el “vigilar y cas-tigar” no se reduce a los “otros” sino que nosotros también somosvigilados y controlados desde las instituciones hegemónicas representantesdel “poder central”. Existen en todos los países nuevas instituciones que ma-nipulan la fuerza de trabajo de los jóvenes profesionales, y resistirse a esaforma de trabajo, en muchos casos, implica no tener trabajo, pero es unaforma de explotación y de condicionamiento del trabajo y no solamente delde los médicos, de los psiquiatras, de los neurólogos. El psicoanálisis allí tienetoda una batalla que debe llevar adelante, permanentemente. No estamosexentos de caer en la clasificación, en la rotulación. Sin embargo, desde mipunto de vista, no debemos renunciar a trabajar bien y podemos hacerlo desdeel psicoanálisis, aunque cada vez más la sociedad avanza hacia lo rápido,hacia lo supuestamente efectivo. En psicoterapia también puede efectivizarseun modelo “psico-food”.

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PSICOANÁLISIS / CLASIFICACIÓN

¿Por qué estoy diferenciando entre diagnosticar y clasificar? La clasifica-ción implica estar regida por el principio de identidad, mientras que el psi-coanálisis no se rige justamente por él; el psicoanálisis, toda su teorizacióny toda su clínica, que arranca desde Freud, se rige por la “no coherencia”.Lo cual no quiere decir que el psicoanálisis sea incoherente. El psicoanálisisno se dejó ganar por la psiquiatría imperante en ese momento. No es unapráctica psiquiátrica, ni tampoco es una práctica surrealista. No es cohe-rente como lo es la psiquiatría ni no coherente como el método surrealista.De pronto hay que hacer un diagnóstico minucioso para después olvidarlo.Y esto es fundamental para un psicoanalista.

En ese juego en el cual hay que sostenerse, y hay que sostener al paciente, esque vamos a realizar nuestra práctica, nada más alejado de un criterio declasificación y de un criterio de identidad. Al analizar un sueño, por ejem-plo, atendemos a esa singularidad de cada fragmento del mismo, no gene-ralizamos. En la clínica atendemos a la singularidad de cada elemento quetrae ese paciente, no generalizamos. La generalización y la atención a la sin-gularidad chocan, deben entrar necesariamente en conflicto con la teoriza-ción. Allí está también la no coherencia: atender a la singularidad ypretender que uno nunca generalice. Atender a la singularidad, aunque tam-bién está la necesidad de atender a categorías generales. Es en este con-flicto que debemos movernos.

Lo anterior está directamente vinculado a que el inconsciente tampocoes coherente, no responde al principio de identidad. Las lógicas que lorigen no son opositivas. “Donde las asociaciones dicen ‘o’ debemos poner‘y’”, sostiene Freud en La Interpretación de los sueños 11. Quiere decir queel proceso secundario es oposicional, mientras que el Inconsciente no serige por esa lógica. En psicopatología tenemos que poder trabajar con ló-gicas oposicionales; tenemos que poder diferenciar algo que tenga que vercon la psicosis de algo que no tenga que ver con ella; tenemos que poderdiferenciar una formación clínica a predominio autista de otra predomi-nantemente psicótica; pero después, estando con el paciente, el psicoana-lista va a tener que “olvidar” lo anterior, porque el psicoanálisis no es unapsicopatología. Y esto muchas veces se ha omitido o confundido.

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En otro orden de cosas, cada vez que un analista está tratando de pro-cesar y de pensar algo, en el sentido de que está tratando de poner a tra-bajar el psicoanálisis, nada más alejado está que del “ejemplo o la viñeta”clínica que viene a ratificar la teoría psicopatológica que tengo que sus-tentar, nada más alejado está de eso.

La expresión tan usada de “viñeta clínica”, según el Diccionario de laReal Academia Española 12, significa: “aquello que acompaña al texto: dibujo,figurita, a modo de ilustración o composición de un conjunto”. En nuestrocaso específico, al hablar de “viñeta clínica” estaríamos convalidando quees el paciente que acompaña al texto en lugar de interrogarlo. En el in-consciente de esta frase, es el paciente la ilustración: “voy a ejemplificar loque estoy pensando teóricamente o lo que pensó otro, habitualmente es lo quepensó otro, con un caso que va a dar cuenta de lo que primero se pensó teóri-camente”. Eso es no poner a trabajar el psicoanálisis; es no poder pregun-tarse qué me hace interrogar este nuevo material. Cuando se pone a trabajarel psicoanálisis, desde Freud en adelante, justamente los materiales son con-tradictorios muchas veces con lo que yo estoy sosteniendo teóricamente yeso mismo interroga los conceptos que componen nuestro cuerpo teórico;de allí, por ejemplo, que algunas investigaciones en el campo de niños vie-nen a cuestionar al psicoanálisis y a la psicopatología general.

Hay una frase de Ricardo Rodulfo 13 que reflexiona sobre esta cuestión:“En el fragor de la clínica, una excesiva memoria de la rotulación, unasobreestimación de su utilidad nos perjudica justamente en la tarea clí-nica. Desde posiciones teóricas muy diferentes -Bion, Nasio- advirtieronsobre el riesgo para el pensamiento del psicoanálisis de quedar dependientesde conceptos, en el fondo, demasiado macroscópicos, que a veces conformanunidades que, más bien, debemos problematizar. El culto al principio dela identidad que subtiende clandestinamente estos procedimientos es iden-tificar al paciente X diciendo, por ejemplo, es psicótico. Estos procedimientosno son el aliado mejor para el que conduce un psicoanálisis. El método quehacemos nuestro se procesa del modo más fecundo apartándose de nomi-naciones globales y masivas. Trazando el rodeo de estas salvedades se puededecir que la referencia psicopatológica es muy importante, siempre ycuando se reconozca la poca importancia que tiene. Sin sus categorizacionesfaltaría cierto mapa y por eso el psicoanálisis no pudo desprenderse por en-tero de los encuadramientos psiquiátricos”.

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Lo que Ricardo Rodulfo nos dice es que la psicopatología es importantesi se puede reconocer, justamente, su poca importancia. De lo que me apro-pio de lo que Ricardo quiere decir es que, por lo menos desde nuestra po-sición, nosotros no decimos que no importa procesar u organizar undiagnóstico en las primeras entrevistas, el diagnóstico no clasificatorio tieneque ser elaborado desde inicios: no tenemos todo el tiempo para realizarlo.Porque no hay forma de ponerse a trabajar si no tengo una idea clara deque está pasando con la subjetividad que tenemos frente a nosotros.

Continuando con el texto de Ricardo Rodulfo:“Es parte de nuestra ética el deber de recordar que hay cosas más peligrosasque la inexactitud, una de ellas es la apariencia de exactitud. La exacti-tud es simulada. Theodor Reik ya lo había dirimido. Es muy inútil esperardel estructuralismo psicopatológico al uso que haga algo más que dar unropaje formal a lo ya averiguado en la clínica. Quisiera agregar que este estructuralismo psicopatológico ya tiene dos dé-cadas y que, por otro lado, el reduccionismo del estructuralismo de un ex-tremo y del otro el reduccionismo genético, no hacen bien ni al psicoanálisis,ni a los niños, ni a la psicopatología. O sea, dar un ropaje formal, dar algocon carácter absoluto e inmodificable, cuando en realidad no podemos cons-truir categorías mínimas. Cuando decimos “es genético” o cuando decimos“es tal estructura” sostenemos con un nivel de exactitud algo que es impo-sible de sostener de esa manera, con el riesgo de olvidar al paciente. Ale-jándonos de categorías globales, lo que tenemos que pensar es qué quieredecir desde nosotros evitar el rótulo diagnóstico.”

Teniendo en cuenta que es una batalla sin fin luchar contra la clasifica-ción, distintos autores franceses (Mannoni, Doltó, etc.) se han ocupadovastamente de este tema, y han denunciado lo que implica un rótulo diag-nóstico, porque además es muy común deslizarse del diagnóstico a la cla-sificación y de aquí al rótulo, y del rótulo al ser, o sea, el rótulo pasa a seruna cualidad del ser. Lo que quiero decir con esto es que, Pedrito ya noes más Pedrito, un niño; será el Down, el ADD, el psicótico, el autista; yesto no sólo no describe lo que es (porque no se es una patología), sinoque además produce efectos. Por el diagnóstico, estoy mentando la esenciamisma de su ser, y no la afección que padece. Por ejemplo, si le digo a al-guien que es tal cosa lo que estoy borrando es que me estoy encontrando

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no con el niño que padece de autismo, o el niño que está afectado porcualquier otra patología, lo que estoy borrando es que me estoy encon-trando con una subjetividad que está frente a mí, y que es un niño que esmuchas otras cosas más que su connotación psicopatológica, es muchomás que eso, no es reductible a… Pero, ¡cuidado!: no banalicemos la im-portancia del diagnóstico psicoanalítico, no reductible a una mera clasifi-cación. El diagnóstico inicial es fundamental, por eso debemos conocermuy bien la psicopatología y debemos poder hacer un diagnóstico inicial,para poder “olvidarlo”, aun para poder modificarlo.

Un colega, que tuvo conceptos elogiosos para con mi libro La clínicadel niño y su interior 14, me hizo un comentario sobre este tema: “Marisa,comparto tu amor por la clínica, pero me resulta muy difícil compartir tuamor por el diagnóstico”. Le dije: “Tu idea del diagnóstico proviene más dela psiquiatría, de un diagnóstico que tiene más que ver con un diagnósticoclasificatorio. Mi idea es distinta. Yo tengo que saber en qué momento de laestructuración subjetiva está alguien que me consulta, a predominio de quéproceso se está estructurando, cuáles son las lógicas que lo caracterizan. Esopara mí es un diagnóstico”.

He tenido la suerte de conocer psicoanalistas de larga trayectoria y dia-logar con ellos. Doltó me dijo una vez: “Es una obligación del analista de-volverle el diagnóstico inicial al paciente y a su familia” 15. Me quedéasombrada y a la vez pensando. ¿Cómo uno va a devolver el diagnósticoinicial, cómo es eso? Ante la inquietud explicitada me respondió: “Claro,decirle a un niño: ‘Pedro, lo que te pasa a vos es que te sentís mal y estás su-friendo porque sentís que estás todo roto, hecho pedacitos. Y en realidad, yosoy una doctora que me ocupo de atender a los niños cuando se sienten así,rotitos como vos y que después, juntos, podemos trabajar para que cada vez sesientan menos rotitos y con menos sufrimiento, con menos dolor, lastimándosemenos, o sea, que puedan sentirse aliviados y por qué no, también felices. Yosoy una doctora que ayuda a aliviar a los niños del sufrimiento, que ayudaa quien quiere ser ayudado’”.

Esa es la ética del psicoanálisis y eso es verterle, según Doltó, un diag-nóstico a un niño. Con otras palabras, y adecuadas a cada situación, tam-bién es verterle el diagnóstico a la familia.

En una oportunidad trajeron un material a la supervisión. Se trataba deun paciente que hacía dos años estaba en tratamiento. Cuándo pregunté



cuál era el diagnóstico inicial, el colega, con mucho asombro, no supo de-círmelo. Se me planteó un interrogante: ¿qué fue lo que se hizo en todoese tiempo de tratamiento si no se pudo establecer un diagnóstico inicialy un diagnóstico, a la vez, de cada momento de la estructuración subjetivaen distintos segmentos del tratamiento? Esto es fundamental. Que unopueda ir validando el mismo. Que uno pueda decir: “Partí de allí, estamosacá, vamos hacia allá”. Desde ahí se puede armar una hoja de ruta y trazarun camino. Es importante advertir qué cosas se pueden intercambiar e iraprendiendo, qué cosas podemos ir entramando juntos. En cada procesoque se hace, uno tiene que poder parar de tanto en tanto, mirar en pers-pectiva, nunca desde afuera, pero sí a distancia, y ver qué procesos se hanido modificando. Si no, ¿cómo hace uno para evaluar si un niño mejorapor el tratamiento o cambia porque crece? ¿Cómo se evalúa si un niñoempeora por una situación adversa desde lo social, educativo, familiar oempeora porque un trabajo, en lugar de ser terapéutico, está produciendomayor enfermedad?

Cuando digo poder precisar un diagnóstico y a la vez poderlo olvidar,quiero decir que esto tiene que quedar como teorización flotante, que esun concepto fundamental que acuña Piera Aulagnier a partir del de aten-ción flotante 16. Lo cual implica que uno tiene que tener bagaje teórico parapoder operar efectivamente, uno tiene que contar con los conocimientosnecesarios para luego ponerlos entre paréntesis. Para poder “olvidar” algoprimero hay que poseerlo, hacerlo propio, conocerlo profundamente. Unpsicoanalista tiene que tener biblioteca, textos, o si no los tiene deberá pa-sarse horas y quemarse las pestañas en la biblioteca de la universidad o enla que pueda estar a su disposición, pero un psicoanalista tiene que leer li-bros, tiene que además pasar por un proceso de análisis, y cuando empiecea trabajar tiene que supervisar y si se está en una institución exigir que sesupervise, porque si uno no tiene esta apoyatura no puede trabajar.

Uno tiene que tener muy claras las teorizaciones, pero estas a la vez tie-nen que funcionar en el inconsciente del proceso terapéutico. Entonces,tenemos que conocerlas para poder olvidarlas, el diagnóstico inicial tieneque ser un diagnóstico exhaustivo; insisto, no un diagnóstico clasificatorio,sino un diagnóstico justamente de la diferencia.

Entonces lo diferencial consistiría en poder operar no solamente dentrode las posibilidades diagnósticas que nos puede ofrecer nuestra teoría, por

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ejemplo, establecer la diferencia entre predominio autista, o predominiopsicótico; sino que lo diferencial implica la diferencia entre lo primario olo secundario, por ejemplo, entre un predominio que tiene que ver conlo heredado, con lo genético sobre el cual se puede montar psicopatología,o una psicopatología que viene de inicios y produce luego déficit. En al-gunos casos las patologías graves en la infancia pueden evolucionar en dis-tintas direcciones: hacia la constitución de alucinaciones o delirios, odirectamente pueden evolucionar a déficit. Es que en estas situaciones elniño no llega con este bagaje al mundo, sino que lo pueden producir dis-tintos factores, por ejemplo, un proceso mórbido devenido crónico, unaalimentación carente de nutrientes básicos, como puede ser el de las clasesmarginadas; por ejemplo, las dos cosas combinadas también se pueden dary esto hace al diagnóstico de la diferencia.

Puede ser que un cachorrito humano inicie su estar en el mundo, porejemplo, con una problemática indiscutiblemente de base genética, perola deprivación en el doble sentido que la enuncio, es decir, no cubrir lasnecesidades básicas: no sólo de alimentación, sino también, y lo que esmuy esencial: de interrelación, de apoyo en el otro, hace que esta proble-mática se psicopatologice y se agrave.

¿Qué quiere decir Ricardo Rodulfo con esto de la teorización que hayque tener para poder olvidar? Que la teorización tiene que estar funcio-nando entre paréntesis, que tiene que estar funcionando en el inconscientedel proceso terapéutico.

Por ejemplo, cuando estamos ante un paciente, no pensamos si está ale-teando o es autista porque mueve las manos agitándolas. O si es neuróticoobsesivo. En ese caso, el problema es que lo obsesional queda del lado delpsicoanalista que no puede poner entre paréntesis la teoría y está todo eltiempo clasificando. ¡Cuidado!, que los seres humanos tenemos pasiónpor la clasificación y todos tenemos que alertarnos de no caer en ella.

Con Ricardo Rodulfo estuvimos discutiendo un material de una pe-queña de dos años, en la que una de las cosas que nos preocupaba es queestaba dominada por la clasificación. Cuando le daban cualquier cosa agru-paba por colores, por formas, de mayor a menor, se pasaba largo rato po-niendo un marcador delante del otro, o separando los bloques tomandosolamente los de un solo color y exclusivamente ése; en la entrevista si-



guiente, el analista había quitado del consultorio el único color posiblepara que la niña tomase el objeto, no podía realizar actividad alguna. Estorevela una fina y sutil inteligencia, pero una rigidez que le impide ponerlaa su disposición.

Es muy grave que una niña de dos años, en lugar de estar correteandode un lado al otro o manchándose, esté clasificando sentada y sin poderdetenerse.

Nos llamó la atención algo que dijo su padre. Manifestó que la abuelade la niña (la mamá del padre) la notaba muy parecida justamente a supadre cuando era niño y que una de las cosas que él había empezado aaprender al estar con otros pequeños era que para resultarle agradable aotras personas había que sonreírles. De esta manera trataba de imitar lasonrisa de los otros y hacerla propia.

Me dio mucho dolor pensar que alguien no sabía sonreír y en su lugardebía copiar un gesto, quedando así reducida la experiencia solamente ala imitación, a la “mueca”, donde copiar la sonrisa del otro…

Uno no puede dejar de establecer ciertas conexiones entre ese papá y laniña, y es importante que llegue a la consulta tan tempranamente paraque la podamos ayudar.

Esto viene a colación de la pasión de los seres humanos por clasificar. Si tenemos la cabeza ocupada en pensar qué es lo que debemos pensar,

no la podemos “usar” en el sentido winnicottiano, y de esa manera no po-demos estar con el paciente que se encuentra frente a nosotros. Por esotenemos que saber olvidarlas.

El psicoanálisis de niños nos enfrenta con un desafío, porque pensar ladiferencia es pensarla en más de una dirección. Por ejemplo, si nos referi-mos a esta niña que tiene pasión por clasificar, tenemos que pensar si setrata de una neurosis obsesiva muy temprana; si esa obsesividad es másbien un rasgo de tipo autista que nos evoca esta copia de la sonrisa que elpapá tiene que hacer mirando a otras personas; si, en realidad, la clasifica-ción la está defendiendo de no sentirse sola; si la clasificación la está de-fendiendo del atravesamiento de las fobias universales; si la clasificaciónrecurre a ella para defenderla de una desestructuración psicótica, etc.

Todo esto es lo que tenemos que diferenciar dentro de lo psicoanalítico.Diagnóstico de la diferencia en psicoanálisis. Pero otra de las cosas que se

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jugaban en la conversación sobre este caso que manteníamos con RicardoRodulfo era si tendría algún componente genético. Él me dijo que no sesabía aun ya que no se había pedido un diagnóstico genético, a pesar deque ya estaba el antecedente del padre. Y ahora la niña. Ningún neurólogoni pediatra lo había solicitado hasta la consulta. Este también es un diag-nóstico de la diferencia. Poder establecer qué es lo que viene de lo here-dado y cómo se articula esto con las experiencias infantiles, con el medioal que adviene la niña o niño. En ese diagnóstico de la diferencia es en elque tenemos que movernos.

Hace tiempo, llega una niña a un hospital de pediatría, derivada por elservicio de neurología porque padece de cefaleas intensas que empiezanen la mañana y no cesan en todo el día. Y la derivan porque, supuesta-mente, es para que se ocupe el equipo de psicopatología. Cuando DiegoGarcía Reinoso 17, después de un estudio minucioso, devolvió la derivaciónal servicio de neurología, quienes no habían podido advertir que las cefa-leas se producían por un tema orgánico y no tenían origen en lo psíquico.Estaban derivando a la niña para que la trate sólo psicoterapéuticamentesin detectar el tumor que las generaba. Si es terreno de los psicoanalistasla psicopatología que se puede agregar a la niña por la cefalea que sufre yque es originada por ese probable tumor, eso es otra cosa. Los psicoana-listas también nos tenemos que ocupar de decir que algo no es de nuestrocampo. Para eso tenemos que saber.

Diego García Reinoso es alguien que nos ha enseñado mucho sobre lasensibilidad por la clínica. Los médicos son reacios a derivar, pero cuandotienen algo que quema en las manos y no saben cómo resolverlo, lo deri-van a los psicoanalistas. Me han llegado distintas derivaciones de profe-sionales que no han podido detectar qué les pasaba a los niños por faltade formación rigurosa; por ejemplo, la derivación de niños con alopecia,donde el dermatólogo manifiesta que el problema tiene causas psicógenas.Niños con una parálisis de un día para otro y que también dicen de inme-diato que tiene causas psicógenas, etc.

En otro caso se habla de la histeria de una paciente porque no camina,y se la deriva a psicopatología, en la que no convalidamos tal diagnóstico.Tiempo después se descubre un tumor en la médula, en la zona lumbar.Por suerte es de características benignas, se le extirpa y tiempo después la



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niña puede caminar nuevamente. ¿Qué hubiese pasado si tomábamos elcamino de la histeria? Para que sea histeria debemos tener determinadosindicadores semiológicos del paciente y del medio. Debemos consultar,investigar y establecer un psicodiagnóstico.

En el contexto de una universidad extranjera, me acercaron un materialpara la supervisión. Era de una pequeña de 4 años, con una formación clí-nica predominantemente autista y la analista que lo presentaba estaba do-minada por rótulos clasificatorios y psicogénesis estereotipadas. De esamanera empezó su exposición, subrayando el “deseo de muerte” de esamadre que precipitó el derrumbe psicótico y la ulterior organización au-tística de la niña. Quise conocer la prehistoria y la historia de la niña. Antela sorpresa de la analista que había buscado el problema exclusivamentepor el lado de la madre, nos enteramos que la niña había vivido en BuenosAires muy bien su primer año, pero, como bien lo marca Anna Freud18,no estaba “vacunada” ante posibles traumatismos posteriores.

Había nacido en 1974, una época complicada en la Argentina. Su familiafue asesinada y su madre y ella escaparon a un país limítrofe y luego emi-graron a otro, cuando la persecución las volvió a acechar. Vivieron allísolas. La bebé se empezó a retraer, no se pudieron apoyar en otra personaque las pudiera contener y en ese cortocircuito es cuando la pequeña inicióun retiro autístico. La niña hizo un repliegue, un caparazón.

Si vemos en un caso así, en que la familia estaba en un contexto suma-mente adverso, como analista voy a poder entender lo que les está pasandoy hacer un anidamiento con ellas, porque ambas están desprotegidas. Sino llegamos demasiado tarde, debemos intentar lograr la fusión entre esamadre con su hija.

Aquel analista que presentó el caso y que pensó en fallos tempranos enla función de la madre como origen del problema en la niña, no pudopensar en la perturbación y el grave ataque que la sociedad había produ-cido sobre esta madre y su niña. La conceptualización de André Green 19

sobre la madre muerta nos posibilita pensar en los duelos que atraviesauna persona en la que una parte de la sociedad la persigue, ataca, mata.Lo que no tenía claro la analista es que se trata de que una familia puedapensarse fuera de un contexto social en el que está incluida. La sociedadpuede disparar contra la familia. La familia está atravesada por lo social.



Los efectos y los fenómenos sociales de la magnitud que vivimos en laArgentina como el caso del genocidio, nos lleva a pensar en los efectosque ello tiene en la psiquis de la madre y su niña.

Desde 1984 he trabajado sobre todo aquello que tenga que ver con losderechos humanos y los efectos de este trauma social sobre la subjetividadde los niños.

Uno de los efectos indeseables que tiene lo social e impacta sobre lasubjetividad es lo que Piera Aulagnier llama interpenetración 20. Según ladefinición que ella da, “La interpenetración es una particular articulaciónentre fantasías y enunciados que nos vienen del afuera próximo. Aquello quevivimos todos los días y aquellas imágenes y decires que se articulan en cre-encias bizarras”. Son fragmentos delirantes. Es el efecto sobre el psiquismodel que padece de intrusiones altamente patologizantes. Son como esquir-las de granadas que se interpenetran en el psiquismo, pudiendo hacerloestallar.

Teniendo en cuenta esto, qué modelo tan distinto tenemos para pensarla subjetividad de esta niña y su madre. No es un modelo sociológico, sinoque pensar de esta forma en psicoanálisis es pensar de acuerdo a las cate-gorías de nuestro tiempo.

SEMIOLOGÍA DEL PACIENTE, SEMIOLOGÍA DEL MEDIO

Lombroso sería un ejemplo característico de la patología centrada en elpaciente: en esta clasificación se trata de las características morfológicas,hereditarias.

En cambio, ya el psicoanálisis desde sus inicios desarrolla una concepciónque va a estar más centrada en la historia y sobre todo en la historia infan-til, pero desde un modelo unipersonal, favorecido, además, por el trata-miento individual. Pero desde los inicios le otorga un lugar especial a lohistórico: por ejemplo, en los historiales a aquello que pasó con el cuñado,en Isabel de R.; o a qué pasó con la escena original en el Hombre de losLobos; o en Dora: el padre y su relación con la madre, el padre y la amantedel padre, y también el señor K.

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Existe una larga historia en la que se destaca un precursor como Ferenczien cuanto a avanzar en un estudio del entorno en que el paciente vive ysu contexto histórico. Pero, más sistemáticamente en la segunda mitaddel siglo pasado un modelo unipersonal queda holgadamente superado.Podemos mencionar el acento que Lacan pone en los efectos del lenguajey en aquellos significantes que tienen, a veces, una larga historia genera-cional; las conceptualizaciones de Bowlby acerca del apego temprano ylos efectos de separaciones mal hechas o pérdidas no dueladas. Winnicott,tiene un nombre amplio para esto que es el de semiología del medio. Yano basta con la semiología del paciente, sino que hay que hacer el inven-tario de todo lo que puede ser patológico o patógeno a su alrededor. Esees un punto muy importante que debe estar incorporado en la actitud delanalista cuando lo consultan por un niño; no estar centrado solo en lossíntomas o trastornos que el niño pueda tener, sino que la atención flo-tante pueda abarcar todo lo que sea pregnante en el medio, en los quecrían al niño. No debemos pensar que el diagnóstico se termina con elniño a solas, que los padres son los que sólo brindan información sobreél, o que lo que dicen los padres es una información que pueda ser escu-chada ingenuamente. Por ejemplo, no pensamos que si una familia no seplantea no tener un hijo, debe interpretarse literalmente como un “nodeseo” de hijo.

Esta semiología del medio tampoco es un ambientalismo causal, no esbuscar la causa en los padres, como antes se buscaba la causa en las pul-siones y las fantasías del chico, más bien abre todo lo que ocurre “entre”.Para Winnicott no es que el medio “cause”, sino que el medio propicialas cosas más saludables o menos saludables. Entonces “semiología delmedio” es ese ir y venir entre los padres, su historia y el niño con su capa-cidad de metabolizarla.

Debemos tener lo más claro posible que –en términos estadísticos– lamayor parte de los daños psíquicos no son generados en una sola situacióntraumática, sino que se producen de manera lenta e insidiosa a raíz demicro comportamientos relacionales entre el niño y su medio, no sólo elmedio familiar: cada vez más temprano se pasa más tiempo en institucioneseducativas. Dicho daño es algo mucho más discreto y silencioso, lo querecuerda bastante la conceptualización de Anna Arendt sobre “la banali-dad del mal”.



Cabe aclarar que, en todos los casos, estas políticas, por sí solas, no pue-den causar su efecto sin la sumisión del niño. Este puede revelarse y torcerel curso de las cosas. Nunca hay una sola respuesta posible, afortunada-mente. “Los adultos no hacen al niño, como dice Winnicott: lo ayudan ono a ser”.

NOTAS

1. El origen de este texto lo hallamos en un seminario dictado en el Centro de EstudiosFreudianos -CEF- en Guatemala, 2009. En razón de ello el lector podrá encontrarfragmentos literarios francamente ligados al discurso oral.

2. Rodulfo, R., en El niño y el significante, Buenos Aires, Paidós, 1988.

3. Aulagnier, Piera, La violencia de la interpretación, Buenos Aires, Paidós, 1977.

4. Castel, Robert, El orden psiquiátrico, Madrid, Las Ediciones de la Piqueta, 1980.

5. Nota del editor: el destacado es de la autora.

6. Punta de Rodulfo, Revista Actualidad Psicológica, Nº 299 (julio 2002) y 342 (junio2006), Buenos Aires.

7. Castel, Robert, El orden psiquiátrico, Madrid, Las Ediciones de la Piqueta, 1980.

8. Rodulfo, R. (comp.), Trastornos narcisistas no psicóticos, Buenos Aires, Paidós, 1995.

9. Referencia a “Los Soprano”, serie televisiva.

10. Punta Rodulfo, M., Teoría y técnica psicológica en comunidades marginales, BuenosAires, Nueva Visión.

11. Freud, S., “La interpretación de los sueños”, Capítulo VI, tomo V, Obras completas,Buenos Aires, Amorrortu.

12. Real Academia Española, Diccionario de la Lengua Española, 21ª edición, Espasa,1992.

13. Rodulfo, Ricardo, El niño y el significante, Buenos Aires, Paidós, 1989, p. 152.

14. Punta Rodulfo, Marisa, La clínica del niño y su interior. Un estudio en detalle, BuenosAires, Paidós, 2005.

15. Doltó, F., comunicación personal.

16. Aulagnier, Piera, La violencia de la interpretación, Buenos Aires, Amorrortu, 1977.

17. Reinoso, Diego, comunicación personal.

18. Freud, A., El psicoanálisis de niños, Buenos Aires, Paidós.

19. Green, A., Narcisismo de vida, narcisismo de muerte, Buenos Aires, Amorrortu, 1986.

20. Aulagnier, Piera, Los destinos del placer, Buenos Aires, Paidós, 1994.

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Invención de enfermedades. Traiciones a la salud y a la...

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