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CAPITULO INTRODUCTORIO

HACIA EL USO RACIONAL DE LOS MEDICAMENTOSHéctor O. Buschiazzo, Martín Cañás

Introducción

Los fármacos constituyen unaherramienta importante en la práctica médicaactual y han contribuido a la prevención,recuperación y rehabilitación de laenfermedad. En muchos casos, por un lado,el impacto de los medicamentos en la saludpública no se ha determinado claramente, ypor otro, variables no farmacológicas hanincidido de manera apreciable sobre elproceso salud-enfermedad. En el primercaso, por ejemplo, antes de la introducciónde los primeros antituberculosos alrededor de1950, la mortalidad por tuberculosis veníadisminuyendo sin medicación y solamentepor haber mejorado las condicionessocioeconómicas y laborales, desde principiosde siglo en Inglaterra y Gales (1).Análogamente, el descenso de la morbilidady mortalidad debida a la hipertensión en losEE.UU., estaría asociada a factores como:dieta, estrés y estilo de vida, y no solamenteal uso de fármacos antihipertensivos (2). Enel segundo caso, una medida sencilla como elsuministro de agua potable y la difusión demedidas higiénicas básicas, ha permitido enmuchas regiones del mundo disminuirclaramente la morbimortalidad porenfermedades infectocontagiosas.

Para otros casos, el impacto de losmedicamentos sobre la enfermedad ha sidoclaro. Con la introducción de la Penicilina, sevieron rápidamente sus beneficios en elmanejo de la sepsis y no hicieron faltaensayos clínicos para demostrarlo (1).

La manera de enfrentar el procesosalud-enfermedad ha cambiado a lo largo dela historia del hombre y ha estadodeterminado por factores culturales,

económicos, políticos, científicos ysociológicos. En la actualidad, losmedicamentos ocupan, quizásexageradamente, un lugar importante en lamedicina Occidental para el mantenimientode la salud.

Desafortunadamente, desde diversossectores de la sociedad (médicos, políticos,industria farmacéutica y ususarios) se haasociado al influjo ilimitado de medicamentoscomo símbolo de salud (3), como ocurre enmuchos países incluyendo el nuestro, conmás de 15.000 especialidades medicinalesautorizadas en el mercado. Este concepto,puede estar influenciado por factores como laeconomía de mercado, el auge delconsumismo, la cultura, el surgimiento de lasObras Sociales como subsidiarias demedicamentos y las incesantes presiones dela industria farmacéutica.

La explosión farmacológica tuvo suacmé en la década del '50 y '60. Las patentesde productos químico-farmacéuticoaumentaron de menos de 250 en 1930 a másde 6000 en 1960 (1). Algunos ejemplos sonla introducción de las sulfamidas en 1936, lafenitoina en 1938, la penicilina en 1941, elcloranfenicol en 1948 y la isoniacida en 1951(1). En la actualidad se comercializan enArgentina cerca de 2000 principios activos yunas 15000 formas farmacéuticas (4). Comose verá más adelante, la gravitación delrubro medicamentos en el sector saludcorresponde al 20-30% del gasto total ensalud (4). Desafortunadamente, unaapreciable proporción de los fármacos notienen utilidad terapéutica demostrada y/ocontienen combinaciones irracionales. En1991 el Director General de la OMS afirmóque se gastaron 1000 millones de dólares enantidiarreicos,antitusígenos y medicamentos


para el resfrío, los cuales no tienen eficaciademostrada (1).

El gran número de medicamentos traeno solo una pesada carga económica,especialmente para los paises en desarrollo,sino que impacta en los recursos humanos ytécnicos de su estructura sanitaria. Así, la"jungla terapéutica" del mercado de losmedicamentos representa una desventajaadministrativa en lo que respecta a laadquisición, control decalidad,almacenamiento, distribución y dispensaciónde los mismos. Además, atenta contra laposibilidad de un manejo racional por partede los prescriptores. A menudo, el médico seenfrenta a la decisión de elegir entre unaamplia gama de posibilidades terapéuticas yesto requiere de conocimientos sólidos paraevaluar la mejor relación beneficio/riesgopara cada caso. A fines del siglo pasadoOsler dijo "el que sabe de sífilis sabe demedicina" (5). Hoy podría expresarse "el quesabe del uso racional de los medicamentossabe de medicina".

FASES DEL DESARROLLO DE UNFARMACO

A- Fase preclínicaConsiste en la evaluación de un

fármaco en diversas especies animales y ensistemas in vitro. La realización de estaspruebas son imprescindibles para proceder alensayo en humanos.

Estos estudios permiten conocer laspropiedades farmacodinámicas yfarmacocinéticas en las especies estudiadas.Se determina su toxicidad general y sobreórganos particulares, la teratogenicidad y laspropiedades carcinógenas. Es obvio quetodos los resultados de los estudios enanimales no son extrapolables al hombre, yaque existe una respuesta variable a losfármacos entre las diversas especies (6). Sinembargo, algunas orientaciones sobre elperfil tóxico específico en un determinado

órgano y su relación con la dosis, pueden serútiles para los estudios en humanos.

Es común considerar la aparición decualquier efecto tóxico serio en animalescomo una razón válida para no administrar ladroga en humanos. Esto conduce aequivocaciones, ya que algunos efectosadversos son especie-específicos (7).

Las reacciones alérgicas odeterminadas genéticamente, generalmenteno se detectan en las pruebas tradicionalesde toxicidad. Así, la primera dosis de unmedicamento en humanos conlleva un riesgoque debe considerarse (7).

B- Fase ClínicaEs la fase en que se llevan a cabo

ensayos clínicos en el hombre. Esta tarea esrealizada por farmacólogos e investigadoresclínicos.

El ensayo clínico es el estudio dereferencia mediante el cual se juzgan losbeneficios de un tratamiento y se haconvertido en una fase estándar de lainvestigación clínica cuando es viable y ético.

El ensayo clínico controlado es unestudio prospectivo en humanos en el que secompara una o varias intervenciones con uncontrol y donde el objetivo es determinar quétratamiento es más eficaz.

Una vez que se ha determinado quese quiere estudiar, debe estimarse el tamañode la muestra. Con esto, el investigadorcalcula cuántos pacientes es necesarioseleccionar para tener una probabilidadrazonable de demostrar una diferenciaestadísticamente significativa entre el nuevotratamiento y el placebo o el tratamientoestándar. En general, cuanto menor sea ladiferencia que se pretende observar entre elgrupo control y el de estudio, mayor será elnúmero de pacientes requeridos (7, 8).

Aunque el estudio sea viable, puedeque no sea ético realizarlo. Por ejemplo, silos voluntarios se someten a riesgosimportantes y el probable beneficio quereciben no es sustancial.


Para la selección de los pacientes sedefinen criterios de inclusión y exclusión. Losvoluntarios elegidos deben dar suconsentimiento y recibir una explicación delos riesgos conocidos. Pueden abandonar elestudio en cualquier momento y porcualquier razón (8).

El siguiente paso del ensayo clínico esasignar aleatoriamente (al azar) los pacientesseleccionados al grupo control (A) o al grupotratamiento (B). Esta es la característicadistintiva de los ensayos clínicos aleatorios yes un instrumento poderoso para evitar el"sesgo" (error) de selección en la asignación.Existe tal error cuando la forma en quedifieren los grupos A y B puede influir en ladiferencia del resultado. Cuanto menornúmero de pacientes tengan los grupos haymayor posibilidad que el azar generediferencias en ellos. En cambio, si el númeroes más grande la asignación aleatoria tiendea equilibrar entre los grupos las muchasvariables que podrían influir en el resultado.Si existen diferencias importantes entre losgrupos se deben tomar en cuenta en elanálisis mediante un proceso de ajuste.

El ensayo controlado puede tener ono otra característica peculiar: el diseño a"doble ciego". Esto significa que ni elinvestigador ni el paciente saben quetratamiento (A o B) o medicamento recibe elindividuo. A "simple ciego" es cuando loignora solamente el paciente.

Esta técnica tiene el propósito decontrolar diferentes factores psicológicos quesesguen los resultados. Puede haberpreferencias concientes o inconcientes,expectativas, deseos, temores, y otrascondiciones presentes en el investigador y/oen el paciente que influyan sobre ladiferencia de los resultados. Además, estopermite que el énfasis puesto en elseguimiento de los pacientes del estudio seasemejante tanto para los del grupo controlcomo el de tratamiento. A veces, la técnica adoble ciego es infructuosa. Por ejemplo, elsabor o los efectos adversos de los

medicamentos son indicios para el pacientey/o el médico. El enmascaramiento dobletambién contribuye a controlar el "efectoplacebo". Esto es, un proceso biológico queproduce efectos objetivos y subjetivos en losindividuos que creen estar recibiendo untratamiento efectivo, obteniendo beneficiosterapéuticos medibles.

El seguimiento y cumplimiento delprotocolo de estudio debe ser lo más estrictoy semejante posible para ambos grupos.Deben anotarse las deserciones y suscausales. Un método para tratar las pérdidasen el seguimiento consiste en suponer lopeor de aquellos que han desertado.

Otro problema que puede ocurrir esque un paciente se desvíe del protocolo, estoes, que reciban tratamientos no previstos enel diseño. En estos casos, en general, serecomienda que las personas continúenparticipando en la investigación y se analicencomo fueron asignadas originalmente (7, 8).

Para analizar los resultados que seobtienen en el ensayo clínico, se aplica elanálisis estadístico. Básicamente se investigala probabilidad (p) o nivel de significaciónestadística de que la hipótesis nula seaverdadera. La hipótesis nula establece queno existe diferencia entre las respuestas delgrupo A y B.

En la mayoría de los estudios deinvestigación médica, se considera que elvalor p de 5% o menos es suficiente pararechazar la hipótesis nula. Esto significa, enforma indirecta, que hay un 5% o menos deprobabilidades de que la hipótesis nula seaverdadera y que los resultados se debieron alazar. Así, indirectamente la hipótesis nula esfalsa y en consecuencia hay una diferenciaestadísticamente significativa entre el grupoA y B. Se advierte que cuando p es 5% seestá admitiendo que hay error tipo I ollamado falso positivo (se rechaza la hipótesisnula cuando en realidad es verdadera).

También puede ocurrir el errorinverso, es decir, aceptar una hipótesis nula


cuando en realidad es falsa. Es el error tipoII o falso negativo.

El error tipo I puede suceder cuandose repiten varias veces las pruebasestadísticas en el mismo conjunto de datoscon el propósito de establecer si existe unadiferencia estadísticamente significativa. Silas pruebas se repiten, el nivel designificación estadística se debe disminuir(7). El error tipo II puede ocurrir cuando elnúmero de pacientes estudiados es pequeño(8).

Para realizar el rechazo de la hipótesisnula se debe seleccionar la prueba estadísticaapropiada para el tipo concreto de datos quese tienen.

Los estudios en humanos se dividenen las siguientes cuatro fases:

Estudios de fase ISe realizan en voluntarios normales y

el objetivo es determinar la seguridad inicial,los efectos biológicos, el metabolismo y losparámetros cinéticos del fármaco (6).

Debido a que es difícil estimar la dosisinicial, una regla común es comenzar con1/10 a 1/5 de la dosis máxima tolerada (enmg/kg) por la especie animal más sensible,asumiendo un peso promedio en los adultosde 70 kg. (7).

Los participantes de la fase I sehospitalizan y se los vigila minuciosamente.Se les realiza examen físico diario,electrocardiogramas, encefalogramas ypruebas de función hepática, renal yhematológicas.

Estudios de fase IIConsisten en hacer ensayos clínicos

en pacientes seleccionados que padecen laenfermedad o problema para el que sepropone el nuevo fármaco. Generalmente esun número pequeño de individuos (decenas)y el objetivo es determinar la eficacia, rangode dosis, y seguridad del medicamento.También se debe evaluar la eliminación delfármaco, ya que los pacientes pueden

metabolizarlo distinto de los sujetos sanos(7).

Los ensayos clínicos de la fase II seclasifican en tempranos y tardíos. Losprimeros, sirven para estudiar el potencialterapéutico y los efectos colaterales. Si esposible, se determina el rango de dosis. Lossegundos, se utilizan para estudiar la eficaciasobre la enfermedad y para comparar elperfil de seguridad y eficacia con otrosmedicamentos utilizados con propósitossimilares.

Estudios de fase IIILos ensayos clínicos de fase III son el

estudio clave para la aprobación de unfármaco en países que cuentan con unapolítica fuertemente restrictiva para laautorización de las drogas. Son realizadospor los investigadores clínicos.

Para determinar la eficacia de unfármaco, idealmente, se debe planear unensayo clínico controlado (con grupo control)de distribución aleatoria (inclusión delpaciente en uno u otro grupo al azar) y adoble ciego (tanto el investigador como elpaciente ignoran que tratamiento recibe elindividuo). Para mayores detalles véaseantes.

En general, la determinación de laeficacia es más fácil de obtener que el perfilde seguridad del medicamento.

el ensayo clínico controlado incluye encondiciones ideales a cientos de pacientes ydura de semanas a unos pocos meses (tabla1).

Es fundamental que el médicocomprenda que aún cuando el diseño delensayo clínico sea cuidadoso, la informaciónque se obtiene de los efectos beneficiosos yde los efectos adversos a largo plazo delfármaco, es limitada. Las razones estriban enque el ensayo clínico es una situaciónexperimental controlada, en la que:- los pacientes, generalmente, no tomanotros medicamentos,- se excluyen otras patologías,


- se utilizan dosis fijas,- y se vigila cuidadosamente el cumplimientode la prescripción.

Otra gran limitación es que los efectosadversos de baja incidencia no aparecen amenos que los pacientes expuestos sean muynumerosos. En general un evento adversoque tiene una incidencia de 1 en 100administraciones puede ser detectado si elensayo involucró a 360 pacientes o más. Enconsecuencia, si la incidencia de un efecto nodeseado es de 1 en 500 administraciones (omenor de 0,4%) generalmente sólo sedetectará en la etapa de comercialización delmedicamento (tabla 2) (9). En esta fase,llamada fase IV, una amplia y heterogéneapoblación es expuesta al fármaco.

En las tres últimas décadas, se le haconcedido importancia creciente al estudio deesta fase, ya que proporciona mayoresconocimientos acerca de los efectosbeneficiosos no previstos y de los efectosadversos de un medicamento. En laactualidad, muchos países (incluídoArgentina) realizan una vigilancia sistemáticae intensiva de la utilización de losmedicamentos en la población. Esta disciplinade la Farmacología clínica se denominaFarmacovigilancia (véase más adelante).

LA APROBACION DE LOS FARMACOS

Muchos países cuentan con unalegislación para la aprobación de losmedicamentos. La preocupación de losgobiernos por contar con un sistemaregulatorio se basa en el resguardo de lasalud de la población entregando fármacoseficaces y seguros.

En Estados Unidos (1, 6) el tristeepisodio de 100 muertos, debido al consumode dietilepilglicol como disolvente, obligó a laAdministración de Alimentos y Droga (FOA) aenmendar el acta Federal de Alimentos yDrogas de 1906. La modificación se refería

principalmente a la veracidad del prospectode los productos y la toxicidad de ellos.

La aparición epidémica de unproblema congénito raro, a principio del '60en Europa, causado por la talidomida, unhipnótico nuevo sin ventajas sobre otros yaexistentes (1). Este lamentable hecho y eldesenmascaramiento del trust de losmedicamentos por parte de una ComisiónInvestigadora del Senado de Estados Unidos,llevó al surgimiento de la llamada enmiendaHarris - Kefauver del Acta de Alimentos,Drogas y Cosméticos. (10)

A partir de esta Legislación, laaprobación de un fármaco que ha cumplidolos requisitos solicitados por la FDA en lasfases preclínica y clínica, lleva en promedio 8a 9 años (6, 7) (Cuadro 1).Esto ha encarecido el costo para el desarrollode los medicamentos, pero sin duda hacontribuido a que la población disponga defármacos relativamente seguros y eficaces.

Debido al surgimiento del SIDA y a lanecesidad de contar rápidamente conmedicamentos útiles para problemas queponen en peligro la vida, la FDA ha dispuestonuevas medidas, como un sistema de"revisión prioritaria" de los estudios defármacos para estos casos y permitir quepacientes con enfermedades que amenazanla vida, reciban medicamentos en fase deinvestigación, si no se dispone de otraalternativa farmacológica y la toxicidad de ladroga no es aceptable. (1, 6)

Cuando un nuevo fármaco demuestraeficacia y seguridad para un problemamédico determinado, es registrado y, previaaprobación de la información del prospectodel envase, es autorizado para su venta. elhecho que un medicamento ya cubra unproblema terapéutico dado, no esobstrucción para que se apruebe otro nuevo,de eficacia y seguridad similar, para el mismoproblema. Se ha informado que no más deuna droga de las aproximadamente 20 queaprueba por año la FDA, tiene un alto valorterapéutico. Análogamente, que de todas las


drogas nuevas lanzadas al mercado en 1988por las 15 compañías más grandes, el 89%fueron consideradas de poca o ningunacontribución a las terapias existentes (11).

En los países nórdicos (1),especialmente Noruega además de losrequisitos de seguridad y eficacia, lalegislación contempla la llamada cláusula denecesidad y la regla de los 5 años. Mediantela primera se rechazan nuevos productosaunque sean adecuados, si la necesidad paraun problema terapéutico ya está cubierta porotro. Con la segunda, se exige la justificaciónde cada fármaco en el mercado cada 5 años.Con esta medida se pueden retirar productosque son obsoletos.

FARMACOVIGILANCIA

Se la ha definido como el capítulo dela Farmacoepidemiología que se ocupa delestudio de los efectos adversos ybeneficiosos de los medicamentos en laetapa de comercialización cuando sonusadas por el conjunto de la población osubgrupos especiales de pacientes (1, 9).

El objetivo de la Farmacovigilancia esla evaluación permanente de losmedicamentos vendidos con el fin dedetectar y cuantificar nuevos efectosbeneficiosos y adversos. El desarrollo de estadisciplina ayuda a evaluar el valor terapéuticoreal de un fármaco y aporta conocimientospara la utilización racional de losmedicamentos.

El hecho que un fármaco nuevo tengaun uso extensivo, posibilita el descubrimientode efectos indeseables raros, al conocer elperfil de toxicidad crónica, las interaccionescon medicamentos previamentedesconocidas, esquemas de dosificación másapropiados y usos potenciales nuevos. En lospaíses desarrollados con políticas restrictivas,el fabricante tiene la obligación de comunicarcualquier información nueva sobre la eficaciao seguridad de un fármaco de reciente

comercialización. Las autoridadesregulatorias tienen el derecho de suspenderel registro, si se conoce falta de eficacia otoxicidad inaceptable del nuevo medicamento(7).

Estos aspectos están muy pocodesarrollados en los países del Tercer Mundoy en general no cuentan con políticasrestrictivas al uso de medicamentos. Unejemplo de la permisividad legislativa denuestros países, es la exportación deproductos injustificados, que no se aceptanen el mercado local, por parte de loslaboratorios de los países centrales. (1)

En 1968 la OMS inició un sistemacoordinado de modificaciones voluntarias desospechas de efectos adversos amedicamentos, en la que actualmenteparticipan más de 35 países (incluídaArgentina) (1, 9). Los países cuentan conCentro Nacional que recepciona lasnotificaciones, y las evalúa. Luego delprocesamiento de la información, se la envíaal Centro Colaborador Internacional de laOMS, ubicado en Uppsala(Suecia). Elalmacenamiento y análisis de los datosrealizados en este Centro sirven: a) comoseñal indicadora de que existe una reacciónadversa nueva, inesperada o grave, b) paracomparar notificaciones entre los países, c)como precedente del perfil de un fármaco,que permite preveer lo que ocurrirá en unpaís cuando se comience a utilizar una droganueva (1).

En octubre de 1993, la AdministraciónNacional de Medicamentos, Alimentos yTEcnología Médica (ANMAT) dependiente delMinisterio de Salud y Acción Social, ha creadoel Sistema Nacional de Farmacovigilancia (enadelante SNF) en Argentina. La creación deeste Sistema Coordinador de NotificaciónVoluntaria de sospechas de efectos adversosa medicamentos, abre una perspectivafarmacoepodemiológica nueva para el país yLatinoamérica.

El SNF posibilitará la adquisición denuevos conocimientos para la mejor


utilización racional de los fármacos y permitea las Autoridades Sanitarias implementarcambios en la información de los prospectos,de las dosis, restricción de la venta y, encaso necesario, el retiro del producto delmercado (9).

El funcionamiento de la red defarmacovigilancia se basa en un EfectorCentral y Efectores Periféricos. El primerorecibe las notificaciones de sospechas deefectos adversos enviados por distintasfuentes de información del Efector Periférico.Luego el Efector Central las analiza, lascomunica y determina una serie deactividades que incluyen docencia ycapacitación, información e entidadesmédicas y al público, y propone medidas deregulación y control (figura 2).

Dado que los actores centrales deeste incipiente Sistema de Farmacovigilanciason los prescriptores (médicos yodontólogos) y los pacientes, es de esperarque la difusión y conocimiento del sistema seintensifique. De otro modo, eldesconocimiento por parte de losprofesionales de la salud de la existencia deesta red, puede comprometer el desarrollode la Farmacovigilancia en Argentina. Hastaahora, no se ha evaluado en qué medidareconoce este sistema entre los queparticipan en la llamada cadena delmedicamento (laboratorios, productores,médicos, farmacéuticos y consumidores).

EL MERCADO DE LOSMEDICAMENTOS

El consumo de drogas a nivel mundialy en todas las regiones, sigue creciendo. Elgasto en medicamentos aumentó a más deldoble entre 1976 y 1985. (Tabla 3).

Sin embargo, la distribución delconsumo de fármacos muestra un perfildesigual, puesto que los países desarrolladosen 1983 consumían el 79% de la produccióny los países en desarrollo que englobaban al

75% de la población mundial, participan conel 21% restante (12) (figura 3). Además,esta diferencia en el consumo sigueaumentando.

Un parámetro que da una idea de lasdiferencias del consumo de medicamentosentre países, es el consumo per cápita. Sinembargo, debido a que entre otros factoresla posibilidad de acceder a los medicamentosvaría entre distintos sectores de la poblaciónde un país, el consumo per cápita no reflejala situación real.

Se enumeran los países con el másalto consumo per cápita (12). (Tabla 4).Argentina está en el undécimo lugar y suparticipación en las ventas del mercado paralas 20 drogas más vendidas mundial estánentre el 1,3 al 1,5%.

Ahora se examinará brevemente lasituación Argentina.Las características más sobresalientes son:1) Siendo un país en desarrollo, está ubicadojunto a los desarrollados, entre los países dealto consumo de fármacos.2) Su gasto en medicamentos representaalrededor del 20-30% del gasto total ensalud (4), que en relación a paísesdesarrollados es una alta proporción. Porejemplo: EE.UU. gasta alrededor del 7%,Japón el 21% y alemania el 9,7%. (con PBIdiferentes).

El gasto en medicamentos, queinvolucra tanto a los prescriptos como a losde venta libre y tomando en cuenta losgastos de distribución y comercialización,según estimaciones recientes es de 3.500millones de dólares en 1992 (4).3) Como en los países desarrollados, loslaboratorios productores en Argentina sonnumerosos. Sin embargo, los tres líderes enventa en el mercado argentino son de capitalnacional (Roemmers, Bagó, Sidus) ysumando al cuarto, de capital suizo (Roche),concentran alrededor del 21% del mercadolocal (4). Las exportaciones de loslaboratorios nacionales son muy bajas einexistentes (menos del 1% de la


producción) y esto contrasta con los grandeslaboratorios multinacionales.

La invención de nuevos fármacos esprácticamente inexistente en los productoreslocales. Ellos importan los principios activos yla tecnología para elaborar aquí y producir"productos terminados".4) Se ha señalado que la concentración de laventa de los laboratorios que participan en elmercado argentino es fundamentalmente porclases terapéuticas, es decir, que losproductores concentran sus ventas a travésde unas pocas líneas terapéuticas (por ej.:antibióticos, AINE, hormonas). Pocasempresas dominan la mayor parte delmercado de una determinada claseterapéutica (4).5) Se estima que alrededor del 25% del totaldel costo de un fármaco, corresponde apublicidad. Los porcentajes dedicados a lainvestigación son menores (14).6) El número de medicamentos estimadocorresponde a más de 3.000 especialidadesmedicinales (monodrogas y polidrogas), quealcanzan a más de 1.000 formasfarmacéuticas. En un informe se señala queel 53,7% de todos los fármacos producidospor las 120 empresas mejores del país;corresponden a polidrogas (4). Es destacableque hay evidencias crecientes que sugierenque tanto en los países desarrollados comoen los del Tercer Mundo, hay una utilizaciónno racional de los medicamentos y que seinvierten en grandes capitales en laelaboración de combinaciones demonodrogas, que tienen poco aval científicoque demuestre su mayor eficacia (12).Algunos estiman que hasta la mitad de losfármacos comercializados no son eficacespara el propósito que se utilizan.

Estas características pueden implicar,al menos, que en el sector de losmedicamentos hay exceso en el gasto y queéste se malgasta. En donde la oferta estámuy bien organizada, no ocurriendo lomismo con la demanda.

ACCESO A LOS MEDICAMENTOS

El perfil de alto consumo, visto desdeel indicador per cápita, no señala lasdiferencias en la posibilidad del acceso a losfármacos entre distintos sectores en lapoblación. La distribución no es homogénea,ya que para el sector social de bajosrecursos, o en aquellos que no tienencobertura de la Seguridad Social (ObrasSociales), el acceso es más limitado. En elotro extremo, los sectores de mayoresrecursos, presentan un consumo máselevado que el promedio. La inequidad sehace más patente cuando aquellos con bajoacceso a medicamentos esenciales, sontambién los que más enferman y por lo tantopueden requerir más fármacos. Un estudioseñala que el 54% de los pobresestructurales de cinco ciudades argentinas notiene cobertura en salud y a su vez lafinanciación del gasto en medicamentosalcanzó al 100% por parte de las madres deese grupo (4). Esto indica, que si bien laprovisión de drogas para los internados enhospitales públicos es gratuita, el Estadodebe implementar políticas que aumenten elsuministro de fármacos en el nivelambulatorio, fundamentalmente para lapoblación de escasos recursos (3).

SELECCION DE MEDICAMENTOS

La incesante aparición de drogas en elmercado, especialmente en los países endesarrollo o en los que no cuenta con unapolítica restrictiva, plantea un problemasanitario y de la práctica médica.

Un enfoque científico y racional, debeconsiderar probablemente la selección de losmedicamentos, desde el enfoque de losproblemas sanitarios dentro de una poblacióndeterminada y no desde el punto de vista delos fármacos. Si se tiene en cuenta el perfil


epidemiológico de la realidad sanitaria, comoconsecuencia surgirán soluciones nofarmacológicas y farmacológicas a losproblemas de salud prevalentes y noprevalentes de la población, lógicamenteinvolucrada. Quizá el enfoque inverso, puedaderivar inesperadamente en que unmedicamento busque una enfermedad.

Los gobiernos tienen unaparticipación creciente en la selección demedicamentos (13), y el motivo fundamentalha sido el económico. En muchos países(incluído Argentina), los fármacos imponenuna carga económica importante para elsector salud y a menudo, el ingente gasto noresulta en un impacto epidemilógico positivosobre la salud de la población. En otraspalabras, el gasto en medicamentos enmuchos países es un claro ejemplo demalgasto y de la ausencia de una políticasanitaria que contemple una política demedicamentos esenciales.

Desde que en 1977 (4), la OMSdifundió el concepto de medicamentosesenciales y propuso una lista orientadora deellos (lista modelo), ha aumentado el númerode países desarrollados y en desarrollo quehan adoptado y adaptado esta política (figura4).

Al comienzo la lista modelo de laOMS, fue resistida por muchos médicos, quevieron amenazada su "libertad deprescripción". La industria farmacéutica temióque la "lista restringida" redujera susganacias y que la investigación farmacológicase frenara (13). Sin embargo, esto no hasucedido. Como se vió antes, la producción yel consumo de medicamentos no ha dejadode seguir creciendo en el mundo.

Según la OMS (1990), losmedicamentos esenciales son los que sirvenpara satisfacer las necesidades de la atenciónde la salud de la mayor parte de lapoblación; por lo tanto, estos productosdeberán hallarse disponibles en todomomento en las cantidades adecuadas y enlas formas farmacéuticas que se requieran

(13). Pero esto no significa que la lista debaincluir, por ejemplo, medicamentos para unproblema de salud común como la gripe,simplemente porque la ciencia no tiene unarespuesta farmacológica eficaz para esadolencia.

Otra derivación primordial delconcepto de medicamentos esenciales, esque deben ser accesibles a toda la poblacióny éste es un punto de encuentro insoslayablecon la Declaración de Alma Ata (1978). Enella, se plantea la estrategia de la AtenciónPrimaria de la Salud (2), como instrumentopara llegar a la ansiada meta de "Salud paraTodos". Se ha incluido a los medicamentosesenciales, y a su uso racional, comoelemento componente de la AtenciónPrimaria de la Salud.

Cómo se seleccionan losmedicamentos esenciales?

El desarrollo de un programa de estetipo debe ser parte de una política global desalud. Si esta condición no existe, esprobable que los programas fracasen.

La selección de los medicamentos(13), depende de varios factores, comoprevalencia de ciertas enfermedades, losmedios quese dispongan para administrarlos,la capacitación del personal, los recursoseconómicos y diversos factores genéticos,demográficos y ambientales.

Algunos criterios son:- Se seleccionan medicamentos sobre los quese tiene información adecuada, que pormetodología científica correcta, handemostrado eficacia e inocuidad y de los quese conoce los resultados de su uso general.- El medicamento debe tener una formafarmacéutica que garantice su calidad eincluso su biodisponibilidad.- Cuando hay dos o más mediamentossemejantes en estos aspectos, debe hacerseuna comparación más a fondo de la eficacia,


inocuidad, calidad, precio y disponibilidad deellos, y competencia en el mercado.- En lo posible, los medicamentos debencontener monodrogas; la combinación adosis fija, debe emplearse sólo cuando se hademostrado que ofrece más beneficios quelos compuestos solos administradosseparadamente.- La OMS recomienda el empleo de ladenominación común internacional. Es elnombre científicamente basado en elprincipio activo que contiene, también se lodenomina nombre genérico (véase másadelante).

Debido a que la situaciónepidemiológica de una realidad puedecambiar y, por otro lado, constantemente seproducen adelantos de los conocimientosfarmacológicos y de otras disciplinas, ellistado de medicamentos esenciales debarevisarse y actualizarse periódicamente (13,14). La OMS posee actualmente una listamodelo con alrededor de 290 medicamentos(1, 4).

Puede pensarse que un listado demedicamentos es una restricción impuesta aluso de los fármacos en la práctica médica,sin embargo, es importante tener presenteque esto no significa que las drogas excluidasen el listado o formulario, sean inútiles (13,14). Simplemente para una realidaddeterminada los medicamentos incluidos sonnecesarios para los problemas mayoritariosde la población. En algunos listados oformularios terapéuticos, se han definido víaspara acceder a los medicamentos noincluidos (16).

APLICACION DE FORMULARIOSTERAPEUTICOS

En Argentina diversos grupos hanimpulsado la creación de Listados deMedicamentos. En 1985 el Ministerio deSalud y Acción social de la Nación(Resolución 750/85) creó el Formulario

Terapéutico Nacional. También harecomendado un formulario terapéutico laConfederación Médica de la RepúblicaArgentina (COMRA), la Federación Médica dela Provincia de Buenos Aires (FEMEBA) ydiversas provincias y Obras Sociales (4).

Es probable que la aplicación dealgunos formularios en el ámbito de lasObras Sociales (IOMA, PAMI), hayacontribuido a un uso más racional de losmedicamentos. Sin embargo, se ha alertadoque la proliferación de múltiples listados demedicamentos pueda atentar con elverdadero uso racional de los fármacos.

La mayor parte de los datosdisponibles, acerca de la aplicación de unformulario Terapéutico han surgido delámbito de las Obras Sociales (4, 17, 18, 19).

Se ha informado, que al cabo de 3años de aplicación de un FormularioTerapéutico (II) en la Obra Social de SOMISA(Prov. de Bs. As.), el número de recetas porconsulta (17) y el número de drogasprescriptas por receta (17, 18), disminuyó enrelación a los valores anteriores a laexistencia del F. T. Asimismo, cambió el perfilprescriptivo, ya que se observó un aumentode la prescripción de drogas de reconocidaeficacia terapéutica y se detectó unadisminución del promedio derecetas/beneficiario por año. La consecuenciaeconómica fue la disminución del gasto totalen medicamentos, para la Obra Social (17).

También se han comunicado datos(19) de la aplicación del FormularioTerapéutico Provincial del Ministerio de Saludy Acción Social de la Prov. de Bs. As. Dichoformulario, es parte del Programa deMedicamentos Esenciales del Instituto deObra Médico Asistencial (IOMA). El IOMA esla Obra Social con mayor cantidad deafiliados de la provincia de Bs. As. y en laactualidad cuenta con más de un millón debeneficiarios (4). También el FTP se aplica enHospitales Públicos y Centros de Salud de lajurisdicción provincial (4).


El FTP cuenta con 380 fármacos eincluye unas 2.300 presentacionesfarmacéuticas (4). Consta de un nivelambulatorio y otro de internación para elInstituto de Obra Médico Asistencial (IOMA).

Se demostró que el número de ventaspor afiliado disminuyó de 5,9 por año en1989 a 4,9 en 1990 (año de inicio delPrograma) y en 1992 cayó a 3,3 (Tabla 5). Elconsumo por ventas ambulatorias se redujoen un 40% en el período 1989-92 y elimpacto económico significó una baja del34,6% en medicamentos ambulatorios. Seestima que esta reducción significa 3 millonesde dólares mensuales, que equivalen al 10%del presupuesto total del IOMA (19).

En forma similar, se observó undescenso del 18% en el período 1990-93 enel gasto de medicamentos de internación,que representa del 3 al 5% del gasto total dela Obra Social. Se verificó también unaumento de la cobertura en medicamentosdel 33% en relación a 1988 (19).

Un estudio comparativo para elmismo período y área geográfica entre IOMAy otra Obra Social (SIFAR) se demostró queel número de fármacos por receta fue menosen IOMA (1,86 vs 2,23); el uso demonodrogas respecto a asociaciones fuemayor en IOMA que en SIFAR (97,62%monodrogas vs 66,82 en SIFAR); y porúltimo, el gasto por receta fuesignificativamente más bajo en IOMA que enSIFAR (U$S 13,35 v/s U$S 20,38).

También se evaluó la utilización delFTP por parte de los prescriptores en elámbito del IOMA. En el período junio 1990 -junio 1991 la prescripción de medicamentosincluidos en el FTP aumentó en un 13%,mientras que las ventas por fuera del FTP(analizando los capítulos que representan el70% de las prescripciones), descendieron enun 32% (4). En cuanto a la adopción delnombre genérico, varió significativamente deun capítulo a otro. La aceptabilidad (4) delPrograma resultó variable tanto entre losusuarios, los dispensadores y prescriptores,

sin embargo, globalmente la incorporacióndel FTP en la relación médico-paciente, comoun instrumento para el cuidado de la salud,ha ido ganando adeptos.

LA IMPORTANCIA DEL NOMBREGENERICO

Por la confusión causada por lasimilitud de los nombres comerciales, unamujer (21) recibió Platinol (2) (Cisplatino) ala dosis común de Paraplatin (12)(Carboplatino). Como consecuencia, la mujerfalleció. Este lamentable episodio es quizás laexpresión máxima de la confusión que puedecrear la enorme proliferación de nombres defantasía o comerciales para losmedicamentos. En los últimos años hahabido un creciente interés por la utilizaciónde la denominación común internacional(DCI) (1, 4, 6, 13, 14, 15). Este nombrecomún de los medicamentos, es registradopor la OMS y es prácticamente de usouniversal.

El nombre genérico es el que seutiliza en la literatura científica e identificamás fácilmente el agente con sucorrespondiente terapéutica (4, 6, 15). Debeser utilizado siempre que sea posible,excepto para los fármacos con un índiceterapéutico bajo y diferencias conocidas en labiodisponibilidad entre las marcas registradas(6). Es lamentable que en Argentina secarezca de esta información (15) y estoconstituye una obstrucción importante alargumento que sostiene la prescripción porun nombre de fantasía determinado, en basea su "mejor calidad farmacéutica".

Es obvio que la abundanteproliferación de nombres comerciales parauna misma monodroga o combinaciónracional, crea a los médicos una barrera parael mejor conocimiento de una sustanciaterapéutica y la utilización racional de ella.Quizás el mejor argumento para usar unnombre de fantasía es que, a veces, se


pronuncia y se recuerda con más facilidad,debido a la publicidad (6).

La actual Legislación Argentina(Decreto 150/92 y modificacionesposteriores) autoriza a los médicos de todo elterritorio a recetar por nombre genérico (15).No obstante, también la receta puedeacompañarse de algún nombre de fantasía.El dispensador puede sustituir una marca porotra, siempre que corresponda a la mismamonodroga, forma farmacéutica ydosificación (16) indicada por el prescriptor.En el cuadro 1 se enumeran las ventajas deluso del nombre genérico.

La clasificación de los medicamentospor grupos terapéuticos y la incorporación desu nombre genérico en los FormulariosTerapéuticos (19), ha permitido a losprescriptores, dispensadores y usuarios elreconocimiento de diferentes precios deacuerdo al nombre de fantasía para unamisma monodroga o combinación racional. Sise asume que la bioequivalencia ybiodisponibilidad de las marcas registradasson semejantes, cuestión que debe sergarantizada por organismos de controldotados de medios técnicos y humanoscompetentes, puede haber una inclinación autilizar la marca más barata y esteinstrumento puede estimular a losproductores a competir por ofrecer el preciomás bajo. Esto tiene una importancia lógicapara la salud pública, en la medida queracionaliza el gasto en medicamentos ycontribuye en una mayor accesibilidad a losfármacos por un espectro más amplio de lapoblación.

En Estados Unidos, se autoriza desde1984 (4) la comercialización demedicamentos por nombre genérico, una vezque ha expirado la patente de una marcaregistrada. Generalmente, una droga connombre genérico cuesta un 40 a 60% menosque la de marca registrada y, debido a esto,la proporción de ventas por nombre genéricoaumentó del 9% en 1980 a 19% en 1991

(4). Se proyecta que para el año 2.000 puedealcanzar el 35% (Tabla ).

Es lamentable que los textos demedicina clásicos no incorporen informaciónreferida a los precios cuando se habla de untratamiento,especialmente para lafarmacoterapia de las enfermedadescrónicas. Una razón importante puede serque los precios varían constantemente.

Sin embargo, el desarrollo delconcepto de medicamentos esenciales yestos aspectos en particulares, en laformación del médico, constituyen un puntode encuentro real entre el conocimientocientífico y la necesidad en salud de lapoblación, en la medida en que la vocacióndel médico aporta elementos para ayudar enun problema concreto y sentido por lospacientes.

A menudo el prescriptor se enfrenta ala posibilidad de elegir entre preparados conuna relación beneficio/riesgo semejante, elhecho de manejar una informacióneconómica mínima, ahora facilitada por ladifusión de los formularios terapéuticos, lepermite al médico indicar aquel que tenga lamejor relación costo/beneficio.

En este sentido, la presenteReferencia Terapéutica sobre PatologíasPrevalentes, aporta información guía acercadel costo aproximado del tratamientofarmacológico para la mayoría de laspatologías y problemas médicosseleccionados.

En los últimos años, la población tieneun interés creciente en este punto porquesencillamente reclama el derecho de adquirirmedicamentos a un precio razonable.También ha aumentado el interés por partede los usuarios por conocer y recibirinformación adecuada acerca delmedicamento que se le prescribe.

LA IMPORTANCIA DE LAINFORMACION SOBRE LOSFARMACOS


Es indudable que en las reglas delmercado, el medicamento, como cualquierotro producto, es objeto de una promociónpara venderlo y para que sea consumido.

Los medicamentos representan unproducto del desarrollo económico, técnico,científico y cultural de una sociedad. Son uninstrumento del hombre para hacer frente alproceso de salud-enfermedad. Se ha dicho(13) que cuando los medicamentos estándisponibles en un centro sanitario, lacomunidad local tiene confianza en el serviciode salud y ello facilita el desarrollo deestrategias de promoción de la salud yprevención de las enfermedades.

La creencia generalizada de lapoblación de que la ciencia puede darsolución a todos los problemas, ha convertidoa los medicamentos en una alternativa derelativo fácil alcance para que el médicocumpla su deber de curación de una dolencia(4). A veces, cuando la consulta no culminaen una prescripción crea insatisfacciones enlos pacientes con una expectativa puesta enlos fármacos. Es evidente que el gran valorcultural que hoy tiene la prescripción, ha sidosobreutilizado por los médicos para mostraren "poder de curación" y dominio en larelación con el paciente. Por su parte, éstetambién exige soluciones sencillas como laadministración de un medicamento.

La información más rápida y accesibleque tienen los prescriptores acerca de losproductos farmacológicos, proviene de lapublicidad de los laboratorios. como se hadicho, éstos invierten cerca del 25% delcosto de un medicamento (4), en lapromoción de la prescripción y consumo desus productos. Es lamentable que lainformación brindada al público en la mayoríade los casos, especialmente en losprospectos de los envases y en los mediosmasivos de comunicación sea parcializada einsuficiente y pueda conducir a unaprescripción errónea. La importancia de queesta información sea correcta y de fácil

comprensión es cada vez mayor en la medidaque en muchos países en desarrollo laautomedicación, la consulta con elfarmacéutico cuando se carece de medioseconómicos para ir al médico y laincorporación de fármacos (especialmenteantibióticos) en el arsenal de consumo(4,12), todavía constituyen mediosfrecuentes para proveer de medicamentos ala población, que carece de conocimientosmédicos para evaluarla.

Es conocido el hecho que los grandeslaboratorios extranjeros con filiales en lospaíses en desarrollo, para un mismomedicamento elaboran información distinta alpaís de origen. Por ejemplo, en losprospectos generalmente amplían el númerode indicaciones y omiten o restringen losdatos acerca de los efectos adversos de unfármaco. En un estudio (22) acerca delos anuncios de los laboratorios en las diezrevistas médicas más importantes de EE.UU.,un grupo de expertos reveló que en el 86%de los casos no era cierto que el fármacofuera inocuo y, en el 44%, el anuncioconducía a una prescripción errónea, si elmédico utilizaba sólo esa información.

El concepto de medicamentosesenciales, puede brindar una mano útil,para mejorar la racionalidad de laprescripción. Si al médico se le proveeinformación en la formación, de un menornúmero de drogas que cubren los problemassanitarios mayoritarios, tiene mayoresposibilidades de manejar conocimientossobre la eficacia y seguridad. Pero un puntocrítico, aún no resuelto adecuadamente ennuestro país, es que en el posgrado elmédico debe seguir recibiendo informacióncientífica farmacológica independiente deotros intereses. Frecuentemente la actividaddel prescriptor deja poco tiempo para laactualización permanente y en nuestro paísno se ha ofrecido con fuerza un medio parabrindar información tan o más rápida ycreativa que la industria.


Este es un desafío pendiente para losacadémicos y las corporaciones médicas coninterés en la educación médica contínua.

Paralelamente se han formado gruposcon especial acento en la formación del usoracional de los medicamentos. Con el impulsoinicial en los profesores de farmacología delas distintas Universidades del país, se hafundado recientemente (1993) el GrupoArgentino por el Uso Racional delMedicamento (GAPURMED) que tiene comoobjetivo prioritario la promoción y desarrollode tareas qye conduzca el uso racional de losmedicamentos. Esta incipiente organizació seencuentra realizando tareas educativas y dedifusión de estos tópicos, así como tambiéninvestigando la utilización de algunosmedicamentos. Sin embargo, hasta elmomento no se han comunicado datos deestos estudios.

ACTITUD HACIA LOS NUEVOSFARMACOS

No existe una receta para enfrentarsea un nuevo producto. La actitud crítica anteun medicamento nuevo, debe ser parte deuna actitud médica y crítica en general.

Lo más importante a la hora de haceruna evaluación, debe ser considerarjuiciosamente, a partir de la informaciónindependiente, si lo nuevo tiene una relaciónbeneficio/riesgo mejor y/o una relacióncosto/beneficio mayor que otro medicamentoya existente. Una pauta interesante es queteniendo una evaluación epidemiológica delos pacientes que asiste, el médico puedadetectar qué problemas no tienen aún unasolución farmacológica y pueda plantearseentonces si un nuevo medicamento ayudaríaa resolver esa dolencia.

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