Introducción a la SemiologíaIntroducción a la Semiología

Percy Bazán CarreraPercy Bazán CarreraMedico CirujanoMedico Cirujano

Especialista en Gerencia de Servicios de saludEspecialista en Gerencia de Servicios de salud

Magister en Salud PublicaMagister en Salud Publica

Doctor en Gestión de SaludDoctor en Gestión de Salud

Semiología - DefiniciónSemiología - Definición

Disciplina médica que recoge e interpreta Disciplina médica que recoge e interpreta síntomas y signos de enfermedades.síntomas y signos de enfermedades.

Grandes semiólogos de la HistoriaGrandes semiólogos de la Historia

HipócratesHipócrates GalenoGaleno AvicenaAvicena LaennecLaennec OslerOsler

Fuentes del conocimiento en Fuentes del conocimiento en SemiologíaSemiología

•Libros de texto•Estudios clínicos•Experiencias personales •Experiencias ajenas•Otras fuentes

HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICAANAMNESISANAMNESIS

PROPEDEUTICA CLINICAPROPEDEUTICA CLINICA

HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA

DEFINICION:DEFINICION:Documento escrito donde el médico consigna en Documento escrito donde el médico consigna en forma ordenada y detallada los datos subjetivos u forma ordenada y detallada los datos subjetivos u objetivos, anteriores o actuales, familiares o objetivos, anteriores o actuales, familiares o

personales, relativos a un enfermo. Ello permite un personales, relativos a un enfermo. Ello permite un juicio juicio adecuado para la adecuado para la identificación de la identificación de la enfermedadenfermedad, , establecer su pronóstico y el tratamiento establecer su pronóstico y el tratamiento más indicado.más indicado.

Una buena historia clínica evita procedimientos Una buena historia clínica evita procedimientos innecesarios, reduce costos y tiempo de estancia innecesarios, reduce costos y tiempo de estancia hospitalaria.hospitalaria.

HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA

PARTES:PARTES:1. ANAMNESIS1. ANAMNESIS

2. EXAMEN FISICO2. EXAMEN FISICO3. RESUMEN3. RESUMEN4. 4. PROBLEMAS DE SALUDPROBLEMAS DE SALUD5. PLAN DIAGNOSTICO5. PLAN DIAGNOSTICO6. PLAN TERAPEUTICO/ EDUCACIONAL6. PLAN TERAPEUTICO/ EDUCACIONAL7. NOTAS DE EVOLUCION7. NOTAS DE EVOLUCION8. NOTAS DE ENFERMERIA8. NOTAS DE ENFERMERIA

9. EPICRISIS9. EPICRISIS

HISTORIA CLINICA: ANAMNESISHISTORIA CLINICA: ANAMNESIS

OBJETIVOS:OBJETIVOS:

1. Reconocer la importancia de la historia clínica e 1. Reconocer la importancia de la historia clínica e identificar sus partes. identificar sus partes.

2. Definir anamnesis y conocer las condiciones 2. Definir anamnesis y conocer las condiciones más más importantes para un adecuado interrogatorio. importantes para un adecuado interrogatorio.

3. Conocer las partes de la anamnesis. 3. Conocer las partes de la anamnesis.

ANAMNESISANAMNESIS

DEFINICION:DEFINICION:

Acto basado en el Acto basado en el interrogatorio interrogatorio del paciente del paciente por parte del médico, para registrar cronológicamente por parte del médico, para registrar cronológicamente el desarrollo de los síntomas desde el inicio de su el desarrollo de los síntomas desde el inicio de su enfermedad; incluye enfermedades previas, lesiones, enfermedad; incluye enfermedades previas, lesiones, operaciones, estilos de vida, etc.operaciones, estilos de vida, etc.

ANAMNESISANAMNESIS

FACTORES IMPORTANTES QUE CONSIDERAR:FACTORES IMPORTANTES QUE CONSIDERAR:Relación de confianza, respeto mutuo y Relación de confianza, respeto mutuo y sinceridad.sinceridad.Mostrar interés por el paciente.Mostrar interés por el paciente.No juzgar al paciente.No juzgar al paciente.Cuidar nuestra apariencia, trato amable, ser modesto.Cuidar nuestra apariencia, trato amable, ser modesto.Saber escuchar, preguntar, observar y luego integrar.Saber escuchar, preguntar, observar y luego integrar.Ser perseverante y paciente.Ser perseverante y paciente.Una buena anamnesis requiere experienciaUna buena anamnesis requiere experiencia..Utilizar lenguaje sencilloUtilizar lenguaje sencilloRecoger la anamnesis requiere de un ambiente Recoger la anamnesis requiere de un ambiente

cómodo, cómodo, silencioso y libre de interrupciones.silencioso y libre de interrupciones. Pregunte una cosa a la vez, procediendo de lo general a lo Pregunte una cosa a la vez, procediendo de lo general a lo específicoespecífico

ANAMNESISANAMNESIS

TIPOS:TIPOS:

1. DIRECTA1. DIRECTA:: Se interroga al paciente.Se interroga al paciente.

2. INDIRECTA2. INDIRECTA:: Se interroga a los familiares Se interroga a los familiares o o personas cercanas. Ejm: personas cercanas. Ejm:

ancianos con ancianos con demencia senil, demencia senil, coma, coma, niños pequeños.niños pequeños.

ANAMNESISANAMNESIS

PARTES: PARTES: Anotar fecha de historia, hora. Tipo de Anotar fecha de historia, hora. Tipo de anamnesisanamnesis

1.1. FILIACIONFILIACION

2.2. PERFIL DE PACIENTEPERFIL DE PACIENTE

3.3. MOLESTIA PRINCIPALMOLESTIA PRINCIPAL

4.4. ENFERMEDAD ACTUALENFERMEDAD ACTUAL

5.5. ANTECEDENTES PATOLOGICOSANTECEDENTES PATOLOGICOS

6.6. ANTECEDENTES FAMILIARESANTECEDENTES FAMILIARES

7.7. REVISION ANAMNESICA DE REVISION ANAMNESICA DE REGIONES Y SISTEMASREGIONES Y SISTEMAS

““Una buena anamnesis representa la Una buena anamnesis representa la mitad del diagnóstico”mitad del diagnóstico”

KornerKorner

FILIACIONFILIACION

Nombre y apellidosNombre y apellidos

EdadEdad

SexoSexo

RazaRaza

Estado civilEstado civil

ReligiónReligión

Grado de instrucciónGrado de instrucción

OcupaciónOcupación

Lugar de NacimientoLugar de Nacimiento

ProcedenciaProcedencia

DomicilioDomicilio

Persona responsablePersona responsable

Fecha de ingresoFecha de ingreso

FILIACIONFILIACION

EJEMPLO:EJEMPLO:

Luis Fernando Valderrama García, 45 años, sexo Luis Fernando Valderrama García, 45 años, sexo masculino, raza mestiza, casado, religión católica, 5to de masculino, raza mestiza, casado, religión católica, 5to de primaria, albañil, natural de Piura, procedente de Trujillo, primaria, albañil, natural de Piura, procedente de Trujillo, domicilio en Jr Grau 154, Trujillo. Persona responsable: domicilio en Jr Grau 154, Trujillo. Persona responsable: María Ibañez Mejía. Fecha de ingreso: 01/ 04/2002María Ibañez Mejía. Fecha de ingreso: 01/ 04/2002

PERFIL DE PACIENTEPERFIL DE PACIENTE

Nos permite Nos permite revelar al individuo como un todorevelar al individuo como un todo, brindando , brindando la base para una evaluación de su personalidad y estado la base para una evaluación de su personalidad y estado emocional.emocional.

Valora su respuesta al ambiente, las relaciones sociales, el Valora su respuesta al ambiente, las relaciones sociales, el empleo y la familia.empleo y la familia.

Nos informa sobre aspectos sociales, religiosos y Nos informa sobre aspectos sociales, religiosos y económicos, educación y sentimientos de logro y económicos, educación y sentimientos de logro y frustración.frustración.

PERFIL DE PACIENTEPERFIL DE PACIENTE

Incluye: residencias anteriores, aspecto socioeconómicos, Incluye: residencias anteriores, aspecto socioeconómicos, grado de instrucción, ocupaciones, viviendas, tipo de grado de instrucción, ocupaciones, viviendas, tipo de alimentación, hábitos, comportamientos en la niñez y alimentación, hábitos, comportamientos en la niñez y desenvolvimiento en el medio escolar y familiar, vida desenvolvimiento en el medio escolar y familiar, vida sexual, relaciones dentro de la familia, etc.sexual, relaciones dentro de la familia, etc.

No olvidar incluir los sentimientos que tiene frente a la No olvidar incluir los sentimientos que tiene frente a la enfermedad y las consecuencias que pudiera traer respecto enfermedad y las consecuencias que pudiera traer respecto a su entorno personal y familiar. a su entorno personal y familiar.

PERFIL DE PACIENTEPERFIL DE PACIENTE

PARTES:PARTES:

1.1. DATOS BIOGRAFICOS:DATOS BIOGRAFICOS: Narrar cronológicamente Narrar cronológicamente acerca de sus experiencias y ajustes emocionales en su niñez acerca de sus experiencias y ajustes emocionales en su niñez

y y adolescencia, vida sexual, viajes y residencias, ocupación de adolescencia, vida sexual, viajes y residencias, ocupación de los los padres o sustitutos y su relación con ellos, historia padres o sustitutos y su relación con ellos, historia educacional y educacional y ocupacional.ocupacional.

2.2. MODO DE VIDA ACTUAL:MODO DE VIDA ACTUAL: Hogar y familia, Hogar y familia, condiciones condiciones vivienda, situación económica, ocupación y vivienda, situación económica, ocupación y actividades que actividades que desempeña, actividades sociales, hábitos: desempeña, actividades sociales, hábitos: alimenticios, ssueño, alimenticios, ssueño, adicciones ( tabaco, café, alcohol, etc). adicciones ( tabaco, café, alcohol, etc). Describir un día rutinario Describir un día rutinario de su vida.de su vida.

PERFIL DEL PACIENTE

DATOS BIOGRAFICOS:DATOS BIOGRAFICOS:

Paciente nacida de parto eutócico. Es la primera de 4 hijos. Fue Paciente nacida de parto eutócico. Es la primera de 4 hijos. Fue criada en una familia nuclear funcional, bajo la tutela de sus padre y criada en una familia nuclear funcional, bajo la tutela de sus padre y abuela materna. Refiere una familia tranquila y feliz...abuela materna. Refiere una familia tranquila y feliz...

MODO DE VIDA ACTUAL:MODO DE VIDA ACTUAL:Pertenece a una familia de 6 miembros... La vivienda es de Pertenece a una familia de 6 miembros... La vivienda es de

material noble, con servicios de agua, luz y desague.material noble, con servicios de agua, luz y desague.Gusta en sus días libres de ver TV, escuchar música...Gusta en sus días libres de ver TV, escuchar música...Su alimentación en el desayuno es leche y dos panes. En el Su alimentación en el desayuno es leche y dos panes. En el

almuerzo...almuerzo...

No fuma, no consume alcohol.No fuma, no consume alcohol.

Un día rutinario de su vida: se despierta a 6: 30 a.m, toma Un día rutinario de su vida: se despierta a 6: 30 a.m, toma desayuno 7:30 a.m....desayuno 7:30 a.m....

MOLESTIA PRINCIPALMOLESTIA PRINCIPAL

Es el síntoma que llevó al paciente a requerir la Es el síntoma que llevó al paciente a requerir la

consulta.consulta. Debe anotarse con la mayor brevedad posible y en Debe anotarse con la mayor brevedad posible y en

las propias palabras del paciente, si es posible.las propias palabras del paciente, si es posible. Preguntar: Preguntar: ¿Qué molestias lo llevaron al hospital ?¿Qué molestias lo llevaron al hospital ? Anotar uno o dos molestias principales.Anotar uno o dos molestias principales. Ejemplos: Dolor torácico, dolor de cabeza, fiebre, Ejemplos: Dolor torácico, dolor de cabeza, fiebre,

diarrea, vómitos, tos, diarrea, vómitos, tos, NO:NO: Dolor de cabeza pulsátil, diarrea de 8 días, Dolor de cabeza pulsátil, diarrea de 8 días,

ENFERMEDAD ACTUALENFERMEDAD ACTUAL

PARTES:PARTES:

TIEMPO DE ENFERMEDADTIEMPO DE ENFERMEDAD: Días, semanas, meses, años.: Días, semanas, meses, años.Desde inicio de síntomas, Desde inicio de síntomas,

nono desde que se desde que se agrava.agrava.

FORMA DE INICIO:FORMA DE INICIO: Súbito o gradualSúbito o gradual CURSO:CURSO: Progresivo o episódicoProgresivo o episódico

ENFERMEDAD ACTUALENFERMEDAD ACTUAL

PARTES:PARTES:

ENFERMEDAD ( S ) EN ACTIVIDAD: ENFERMEDAD ( S ) EN ACTIVIDAD: Diabetes mellitus, Diabetes mellitus, HTA, Asma bronquial, ICC. Precisar tiempo de Dx, HTA, Asma bronquial, ICC. Precisar tiempo de Dx, tratamiento, cumplimiento, complicaciones.tratamiento, cumplimiento, complicaciones.

RELATO CRONOLOGICO DE SINTOMAS: RELATO CRONOLOGICO DE SINTOMAS: Precisar todas Precisar todas las cualidades: calidad, intensidad, ubicación, factores que lo las cualidades: calidad, intensidad, ubicación, factores que lo alivian, manifestaciones asociadas.alivian, manifestaciones asociadas.

FUNCIONES BIOLOGICAS: FUNCIONES BIOLOGICAS: Apetito, sed, deposiciones, Apetito, sed, deposiciones, diuresis, sueño, cambios de peso. diuresis, sueño, cambios de peso.

ENFERMEDAD ACTUAL ENFERMEDAD ACTUAL

EJEMPLO 1:EJEMPLO 1:T.E:T.E: 2 días2 días FC: FC: InsidiosoInsidioso Curso: Curso: ProgresivoProgresivo

Paciente Paciente aparentemente sanoaparentemente sano, quien hace dos días presenta dolor , quien hace dos días presenta dolor abdominal difuso, tipo cólico, moderada intensidad, que se intensifica con abdominal difuso, tipo cólico, moderada intensidad, que se intensifica con ingesta de alimentos. Concomitantemente deposiciones líquidas amarillentas, ingesta de alimentos. Concomitantemente deposiciones líquidas amarillentas, sin moco ó sangre, volumen aprox. 250 ml, 05 cámaras por día.sin moco ó sangre, volumen aprox. 250 ml, 05 cámaras por día.

Hace un día, dolor abdominal se intensifica y deposiciones se hace Hace un día, dolor abdominal se intensifica y deposiciones se hace más frecuentes y de volumen 300 ml aprox; se acompaña de vómitos más frecuentes y de volumen 300 ml aprox; se acompaña de vómitos amarillentos, 100 ml por vez , número de 3. Debido a que los síntomas se amarillentos, 100 ml por vez , número de 3. Debido a que los síntomas se incrementan acude a la Emergencia.incrementan acude a la Emergencia.

Funciones biológicas: Funciones biológicas: Hiporexia, sed aumentada, deposiciones:Hábito Hiporexia, sed aumentada, deposiciones:Hábito defecatorio normal: 1 vez/ día, formadas. Diuresis: 500 ml/ día, amarillenta.defecatorio normal: 1 vez/ día, formadas. Diuresis: 500 ml/ día, amarillenta.Peso: Normal 68 Kg; refiere disminución de 3 Kg. Sueño disminuido. Peso: Normal 68 Kg; refiere disminución de 3 Kg. Sueño disminuido.

ENFERMEDAD ACTUALENFERMEDAD ACTUAL

Ejemplo 2Ejemplo 2T.E: T.E: 2 meses2 meses FC: FC: InsidiosoInsidioso C: C: Progresivo Progresivo

Paciente con Dx de Hipertensión arterial desde hace 10 años, Paciente con Dx de Hipertensión arterial desde hace 10 años, toma irregularmente captopril 25 mg/ día desde hace 01 año.toma irregularmente captopril 25 mg/ día desde hace 01 año.

Desde hace 2 meses nota disnea al caminar 05 cuadras; desde Desde hace 2 meses nota disnea al caminar 05 cuadras; desde hace 1 mes la disnea se presenta al caminar solo una cuadra; hace 1 mes la disnea se presenta al caminar solo una cuadra; concomitantemente nota aumento de volumen en miembros concomitantemente nota aumento de volumen en miembros inferiores que incrementa al caminar y remite al reposo.inferiores que incrementa al caminar y remite al reposo.

Desde hace 2 semanas refiere disnea a pequeños esfuerzos Desde hace 2 semanas refiere disnea a pequeños esfuerzos ( lavarse, comer ) y ortopnea.( lavarse, comer ) y ortopnea.

Debido a que disnea se incrementa es traído a la emergencia ...Debido a que disnea se incrementa es traído a la emergencia ...

ANTECEDENTES PATOLOGICOSANTECEDENTES PATOLOGICOS

Investigar cronológicamente sobre enfermedades Investigar cronológicamente sobre enfermedades anteriores y Tx, hospitalizaciones previas, intervenc. s anteriores y Tx, hospitalizaciones previas, intervenc. s Qx, accidentes y secuelas, vacunaciones, sueros , Qx, accidentes y secuelas, vacunaciones, sueros , transfusiones, alergia a medicamentos, última Rx de transfusiones, alergia a medicamentos, última Rx de pulmones, etcpulmones, etc

NO incluir enfermedades actuales como Diabetes NO incluir enfermedades actuales como Diabetes mellitus, HTA, asma bronquial, etc.mellitus, HTA, asma bronquial, etc.

Exigir certeza en el diagnóstico de las enfermedades, Exigir certeza en el diagnóstico de las enfermedades, precisando datos como tiempo, lugar. Si no es precisando datos como tiempo, lugar. Si no es diagnóstico sustentado, usar “ “diagnóstico sustentado, usar “ “

ANTECEDENTES PATOLOGICOSANTECEDENTES PATOLOGICOS

EJEMPLO:EJEMPLO:

Varicela a los 4 años de edad, recibió Tx sintomático.Varicela a los 4 años de edad, recibió Tx sintomático.TBC pulmonar ( BK + ), realizado por médico TBC pulmonar ( BK + ), realizado por médico particular particular en 1987. Recibió tratamiento completo por en 1987. Recibió tratamiento completo por 6 meses, con 6 meses, con

curación. ( BK - ).curación. ( BK - ).Apendicectomía en 1993, Hospital Belén, no Apendicectomía en 1993, Hospital Belén, no

complicaciones .complicaciones .No transfusiones, vacunaciones completas de niñez.No transfusiones, vacunaciones completas de niñez.Ultima Rx de pulmones en 1993, con lesiones residuales.Ultima Rx de pulmones en 1993, con lesiones residuales.No eliminación de parásitos.No eliminación de parásitos.

ANTECEDENTES FAMILIARESANTECEDENTES FAMILIARES

Precisar la Precisar la salud de los parientessalud de los parientes del enfermo del enfermo ( abuelos, padres, hermanos, hijos, etc ).( abuelos, padres, hermanos, hijos, etc ).

Incluir su edad si viven y en caso de ser fallecidos, Incluir su edad si viven y en caso de ser fallecidos, edad en que murieron y causa de su fallecimiento.edad en que murieron y causa de su fallecimiento.

Precisar existencia de enfermedades en familiares Precisar existencia de enfermedades en familiares que pudieran tener relación con la enfermedad del que pudieran tener relación con la enfermedad del paciente: genéticamente( hemofilia, diabetes paciente: genéticamente( hemofilia, diabetes mellitus) o contagio ( TBC ).mellitus) o contagio ( TBC ).

ANTECEDENTES FAMILIARESANTECEDENTES FAMILIARES

EJEMPLO:EJEMPLO:

Abuelo paterno, fallecido a los 62 años con Infarto Abuelo paterno, fallecido a los 62 años con Infarto de de miocardio.miocardio.

Abuela materna , 68 años, referida como sana.Abuela materna , 68 años, referida como sana.

Abuela paterna, 73 años, con diagnóstico de Abuela paterna, 73 años, con diagnóstico de Ulcéra Ulcéra gástrica.gástrica.

Padre, 58 años, referido sano.Padre, 58 años, referido sano.

Madre, 50 años con dislipidemia.Madre, 50 años con dislipidemia.

Hnos: varón, 16 años, referido sano.Hnos: varón, 16 años, referido sano.

mujer, 12 años, referida sana.mujer, 12 años, referida sana.

REVISION ANAMNESICA DE APARATOSREVISION ANAMNESICA DE APARATOSY SISTEMASY SISTEMAS

Es una descripción global de los trastornos atribuibles a Es una descripción global de los trastornos atribuibles a cada sistema o aparato.cada sistema o aparato.

Su finalidad es:Su finalidad es:1. 1. Valoración cabal del estado presente de Valoración cabal del estado presente de cada aparato o cada aparato o sistema. sistema.2. 2. Evitar omisiones de datos importantes en relación Evitar omisiones de datos importantes en relación con la enfermedad actual con la enfermedad actual ..

Registrar la ausencia y presencia de síntomas por cada Registrar la ausencia y presencia de síntomas por cada sistema revisado.sistema revisado.

En caso de detectarse un dato (+), referir el dato a la En caso de detectarse un dato (+), referir el dato a la enfermedad actual, antecedentes patológicos o en caso enfermedad actual, antecedentes patológicos o en caso contrario quedarse en este item.contrario quedarse en este item.

REVISION ANAMNESICA DE APARATOSREVISION ANAMNESICA DE APARATOSY SISTEMASY SISTEMAS

EJEMPLO:EJEMPLO:Piel:Piel: Niega erupciones, prurito, equimosis, seborrea.Niega erupciones, prurito, equimosis, seborrea.

Ojos:Ojos: Miopía desde los 18 años de edad, usa lentes. No Miopía desde los 18 años de edad, usa lentes. No enrojecimiento, no lagrimeo.enrojecimiento, no lagrimeo.

Respiratorio:Respiratorio: Niega hemoptisis, no disnea, no cianosis, no asma, Niega hemoptisis, no disnea, no cianosis, no asma, niega haberse enfermado de TBCniega haberse enfermado de TBC

Cardiovasc: Niega anginaNiega angina, ortopnea, palpitaciones, soplos, hipertensión, fiebre reumática.

EN ESTE ITEM NO DEBE ESCRIBIRSE DATOS DEL EXAMEN FISICO: Tamaño de lesión, características de soplos, etc.

PROCESO DIAGNOSTICOPROCESO DIAGNOSTICO

AnamnesisAnamnesis

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

DESCARTADODESCARTADO

Ex. FisicoEx. Fisico

PROBLEMAS PROBLEMAS HIPOTESIS HIPOTESIS DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

DE SALUD DE SALUD DIAGNOSTICADIAGNOSTICA CONFIRMADOCONFIRMADO

Ex laboratorioEx laboratorio

ImágenesImágenes Análisis Análisis PLAN PLAN

Experiencia Experiencia DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

ConocimientoConocimiento

ANAMNESISANAMNESIS

EMERGENCIA HOSPITALIZACION