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INTRODUCCIÓN

Partiendo desde el punto de vista de que la Endodoncia no es una

especialidad sino por el contrario, un conocimiento obligado y necesario para

quien realiza el ejercicio odontológico con un enfoque integral de su paciente,

presentamos en forma metódica y simplificada todos los procedimientos

necesarios para llevar a cabo, de una manera ordenada y exitosa, un

tratamiento de conductos.

Existen textos más complejos publicados en otros países, en donde se hace

mención o narración de sucesos evolutivos en la práctica endodóntica, así

como también aquellos en donde se presentan en forma exhaustiva las

controversias entre distintos investigadores acerca de sus resultados sobre

muchos aspectos de consideración en Endodoncia. Lamentablemente estos

textos no han llegado en forma masiva al personal odontológico de nuestro

país, privando a la profesión en nuestro medio de conocer aspectos y

detalles de mucho interés en la práctica de esta disciplina.

Preocupados por esta situación, no hemos ahorrado esfuerzo para presentar

por primera vez a nuestra profesión odontológica, una Endodoncia

Simplificada al alcance de los gremios estudiantil y profesional, escrita en

términos sencillos y fundamentada en una base biológica, para mostrar paso

por paso el procedimiento adecuado de acuerdo con el diagnóstico y con el

plan de tratamiento establecidos para cada paciente. Además y para

complemento de quienes desean profundizar más sus conocimientos sobre

Endodoncia se podrán encontrar en esta obra mención y reconocimiento de

autores nacionales y extranjeros, que han contribuido de manera

fundamental al progreso y evolución de esta ciencia.

Presentamos un texto que conlleva un procedimiento ordenado, sistémico,

biológico y técnico para alcanzar con éxito la práctica rutinaria de la

Endodoncia dentro de la filosofía de Odontología Integral.

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Objetivos Generales

Especificar los conceptos básicos de la biología pulpar y peri apical, el

diagnostico y el tratamiento de las diferentes patologías pulpares y peri

apicales para obtener bases sólidas en el pronóstico de terapia endodóncica.

Detallar los conceptos básicos de la farmacología en el tratamiento de las

diferentes patologías pulpares y peri apicales para obtener eficacia y alivio en

la terapia endodóncica aguda.

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Objetivos Específicos

Diagnosticar anomalías pulpares o peri apicales.

Evaluar las necesidades de tratamiento de la población.

Aplicar los diferentes técnicas clínicas, de laboratorio y auxilio.

Interpretar correctamente sus resultados para el correcto diagnóstico,

pronóstico y plan de tratamiento, para cada paciente, a partir de análisis

internos.

Promover la prevención integral de la salud bucal de la población, a través de

la interrelación con otras especialidades odontológicas.

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CAPITULO I

Fundamentación Teórica

Evolución a través de la historia La endodoncia, considerada actualmente como una de las más importantes

ramas de la odontología, para alcanzar tal nivel de desarrollo fue sometida a

los más variados conceptos y filosofías, los cuales caracterizaron las distintas

épocas de su evolución. Su estudio, por lo tanto, es fascinante y sobre todo

dinámico, dado que algunos conceptos que identificaron sus diversas épocas

evolutivas sufrieron modificaciones radicales de acuerdo con las nuevas

observaciones radiográficas, clínicas, bacteriológicas o histopatológicas.

Así, aun empíricamente, ya fue practicada desde el siglo I, cuando

Arquígenes describe por primera vez un tratamiento para la pulpitis,

aconsejando la extirpación de la pulpa para conservar el diente y,

principalmente, para aliviar el dolor, iniciándose la primera fase en la historia

de la endodoncia que se caracterizo por ser la época del empirismo.

Época de la infección focal y localización electiva (1910- 1928) La falta de colaboración científica, las dificultades en las comunicaciones y

las relaciones profesionales, fueron probablemente las razones por la que la

odontología permaneció, durante muchos años, sumergida de la obscuridad

del empirismo, dado que a pesar de la revelación de Miller, el empleo de los

rayos x en la endodoncia, de las observaciones de Prize y de las violentas

críticas de Hunter, esos autores no consiguieron impresionar de inmediato a

los científicos. Solamente a partir de 1920 la teoría de la “sepsis bucal” llego

a los Estados Unidos, siendo allí ampliamente estudiada bajo el punto de

vista clínico y experimental.

Billings, en 1921, uno de los primeros en estudiar ese problema en aquel

país, acentuaba aun mas aquellas criticas, afirmando que el diente

despulpado era un foco de infección y responsable de afecciones sistémicas.

Billings, a través del material recogido en pulpas infectadas, es quien aisló

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estreptococo y estafilococo de conducto radicular, acentuado así la idea de

que la incidencia de la “sepsis bucal” de Hunter era un mal universal. Su

libro Focal infection se convertía en un clásico.

Rosenow también en los Estados Unidos, en 1922, exageraba aun mas

aquellas criticas, no contentándose solamente con la documentación clínica y

lanzando la teoría de la localización electiva. Desvitalizo la pulpa en perros

provocando una infección artificial. Las bacterias de este foco de infección

artificial ganaban el torrente circulatorio a través de una bacteriemia, se

fijaban en un órgano de selección y de menor resistencia, y producían allí

una alteración patológica.

Como médico y profesor de la Clínica Mayo, en los Estados Unidos,

Rosenow, al someterse a un tratamiento de un conducto radicular de un

canino superior, despulpado e infectado, sufrió las consecuencias de una

“posible bacteriemia”, uno de los motivos por los cuales se dedico

intensamente al estudio de la infección focal.

Fue así como la teoría de la “sepsis bucal” dio origen a una infinidad de

trabajos. En Francia, Nidergang admitió la repercusión orgánica de las

infecciones dentarias y Fischer en Alemania, atribuyo a la infección dentaria

una importancia fundamental en la génesis de las más variadas infecciones

generales: artritis, neuritis, miocarditis, etc., aconsejando la eliminación

precoz de los focos dentarios para obtener la cura.

Walkhoff en 1928, demostraba también su pesimismo con relación al foco de

infección.

Durante muchos años, los patólogos y bacteriólogos permanecieron en

desacuerdo, siendo importante observar que algunos científicos protestaban

contra la exageración extremada de las doctrinas de Rosenow y de sus

adeptos, pero no negaban la legalidad de los hechos. La verdad, por lo tanto,

es que estos autores provocaron un verdadero impacto en la época,

inaugurando una fase negra en la endodoncia o, de acuerdo con Shad,

“implantaron el reino del terror para el diente despulpado”.

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Los médicos, cuando no encontraban una causa para una dolencia

ordenaban extracciones en masa, tanto de los dientes despulpados de

aquellos sometidos al tratamiento endodóncico como también de los dientes

con vitalidad pulpar. Este criterio desgraciadamente persistió en Brasil hasta

hace muy poco tiempo.

Ya en ese período, el diente despulpado pasó a ser denominado “diente

muerto”, no sólo entre los legos, sino también entre los médicos y los

cirujanos dentistas. Es interesante notar que esa misma exageración

alcanzo a la clase médica, dado que en esa época en los Estados unidos,

era común la extracción domiciliaria de las amígdalas por parte de los

médicos, que por medio de ambulancias recorrían las zonas residenciales.

Los hechos anteriormente citados determinaron en esa época una escisión

entre aquellos que se dedicaban al estudio y a la práctica de la endodoncia,

distinguiéndose tres grupos:

a) Radicales

b) Conservadores

c) Investigadores

Los radicales, que constituían la gran mayoría, por terror a la infección focal

indicaban la extracción de los dientes despulpados, inclusive aquellos cuyo

tratamiento endodóncico estaba bien realizado. Para tener una idea de la

exageración a que se llego en aquella época, Grossman nos relata un hecho

bastante representativo: un dentista inglés exhibió, durante la realización de

un congreso, cuarenta niños cuyos dientes habían sido extraídos como

medida profiláctica de la “sepsis bucal” de Hunter.

Los conservadores seguían realizando el tratamiento endodóncico

procurando mientras tanto mejorar la técnica, como también dando un poco

mas de bases científicas al mismo. Como vimos anteriormente, con la

evidencia microbiana de Miller en 1890, se paso a usar los más poderosos y

también los mas irritantes medicamentos que, además de destruir a los

microorganismos, destruían también a las células vivas, evidenciando una

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completa falta de respeto a la región periapical, en una conducta

verdaderamente anti biológica.

Fueron los investigadores, a través de los trabajos realizados por Feldman

en 1927, Muller en 1927, en 1929,1930,y 1936 y obteniendo piezas

anatómicas de pacientes a través de la recepción de la zona periapical,

Coolidge en 1932 y otros quienes mostraron la necesidad de un mayor

respeto a los tejidos periapicales, indicándose una moderación en el empleo

de métodos y medios antibacterianos enérgicos, de acuerdo con principios

más biológicos, surgiendo a la era bilógica, dentro de la segunda época de la

historia de la endodoncia.

Es también en la era bilógica que aparecen los primeros estudios realizados

con la cirugía endodóncica (instrumentación de los conductos radiculares),

consustanciados en las palabras de Carrel. “Lo mas importante en la

terapéutica de las heridas infectadas, es la adecuada limpieza mecánica, ya

que los tejidos necrosados sirven de refugios a los microorganismos y los

protegen de la acción antiséptica”.

Sin duda alguna, esos trabajos en números considerables, demostraron que

la parte quirúrgica, ósea la preparación biomecánica de los conductos

radiculares, desempeñaban un papel relevante, factor de importancia entre

aquellos principios básicos del tratamiento. De entre los trabajos realizados

en esta área, destacamos los de Hall en 1930 y que atribuía el éxito del

tratamiento de los dientes despulpados, en gran parte, a la perfección de la

fase quirúrgica; los de Grove en 1931, que limitaba la instrumentación a nivel

de la C.D.C (unión cemento-dentina-conducto, así como las palabras de

Sachs que se volvieron celebre en endodoncia: “lo más importante en el

tratamiento endodóncico es lo que se retira y no lo que se coloca en el

conducto radicular”.

Así en el tercer grupo de los investigadores, constituidos por grandes

nombres de la endodoncia como Callan, Grove, Coolidge, Fish y McLean,

Okell y Elliot, Burchet y Burm, hallamos que los mismos que a través de

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pruebas radiográficas, bacteriológicas e histopatológica trataban de combatir

los ideales de los radicales, indicándose con sus trabajos la tercera época en

la historia de la endodoncia.

Simplificación endodóncica (1940-1980) A este respecto, Kuttler nos afirma: “La tendencia es revisar y comparar las

técnicas, con la finalidad de elegir las mejores y más simples, suprimiendo de

la práctica endodóncica lo superfluo y lo innecesario, para que su realización

sea más rápida, menos complicada y más accesible al profesional y al propio

paciente.

Así, la simplificación en endodoncia puede ser definida como una manera

fácil y rápida de practicar un tratamiento por medio de una habilidad

profesional bastante depurada, implicando una disminución de tiempo de

trabajo y, consecuentemente, una reducción del “stress”, por parte del

profesional así como por parte del paciente.

En esta simplificación, sin embargo, no pueden ser subestimados los nuevos

conocimientos y principalmente las bases biológicas que rigen el tratamiento

endodóncico. Así, por ejemplo, el problema que incluye el concepto de la

evaluación del éxito de este tratamiento requiere una definición, ya que no

está completamente establecido. Existen controversias, que demuestran que

aún no está plenamente comprendido por parte de clínicos e investigadores

el fenómeno de la reparación apical y periapical después del tratamiento de

los conductos radiculares.

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CAPITULO II DIAGNOSTICO PULPAR

Eliminación de términos Ante la comprobación científica, por parte de varios investigadores, de la no

correlación de los hallazgos clínicos y radiográficos con los hallazgos

histopatológicos, se puede deducir fácilmente la imposibilidad de seguir

utilizando, en la práctica clínica, clasificaciones de las enfermedades

pulpares y periapicales, basadas en aspectos histopatológicos, y la

necesidad imperiosa de utilizar una clasificación más clínica y terapéutica.

Por eso hemos decidido utilizar una en la cual se tienen en cuenta tres

estados básicos pulpares a saber: normal, vital y no vital y sus cuatro

variantes así: vital reversible, vital irreversible, no vital crónica y no vital

aguda.

Para mayor comprensión de la clasificación que vamos a utilizar, veremos

donde quedarían ubicadas algunas patologías de las distintas clasificaciones

histopatológicas.

Pulpa vital reversible: Hiperemia, pulpitis ulcerativa, pulpitis hiperplásica

(pólipo pulpar)

Pulpa vital irreversible: Pulpitis supurativa aguda, reabsorción dentinaria

interna.

Pulpa no vital crónica: Absceso alveolar crónico, granuloma, quiste.

Pulpa no vital aguda: Absceso alveolar agudo, periodontitis apical aguda.

2.-Pulpa no vital en estado crónico (necropulpectomía) Bajo este nombre quedan clasificadas todas aquellas situaciones o entidades

clínicas que signifiquen pérdida de la vitalidad pulpar, sin tener en

consideración el hecho de que estén infectadas; y el que presenten zonas

periapicales radiolúcidas (absceso alveolar crónico, granuloma, quiste) o no. En ocasiones la infección que ha destruido la pulpa es capaz de localizarse

en el periápice y producir lesiones diferentes como abscesos, granulomas,

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quistes, etc. Con base en el criterio de que sólo mediante análisis

histopatológicos puede hacerse la diferenciación entre granuloma y quistes,

preferimos llamar a todas estas entidades “lesiones apicales crónicas”.

Historia del dolor Por lo general estos dientes son asintomáticos. A veces el paciente puede

relacionar el haber tenido sintomatología hace algún tiempo, acompañada de

la aparición, según sus palabras, de un “corrimiento” el cual, en realidad,

puede corresponder a la formación de una fístula.

Tipo de dolor No existe respuesta dolorosa ante ningún estímulo (frío, calor, vitalómetro,

percusión, prueba cavitaria, etc.)

Aspecto clínico Lo más frecuente para diagnosticarlo es la ausencia de sintomatología

dolorosa durante los procesos operatorios, así como el cambio de coloración

del diente.

Clínicamente puede observarse: grandes restauraciones, (resinas, silicatos y

acrílicos), caries profunda que compromete pulpa y fístula.

Hay que tener muy en claro que la fístula no es la patología, sino más bien

una manifestación de la misma y que ella persiste mientras no se elimine el

factor etiológico que la origina. Por lo tanto no debe tratarse la fístula sino la

patología.

Aspecto radiográfico El análisis radiográfico puede mostrar obturaciones sin fondo adecuado,

restauraciones profundas, caries profunda, coronas con ó sin recidiva, y

además, en ciertos casos hay formación de un área radiolúcida indicativa de

la lesión.

Debe hacerse un diagnóstico diferencial, con la imagen radiográfica similar

que pueda presentar el cementoma, pero éste se distingue por la presencia

de pulpa vital y además porque no hay cambio de color. Tampoco debe

~ 11 ~  

confundirse una lesión apical crónica con el aspecto radiográfico de zonas

anatómicas (agujero incisivo, fosas nasales, seno maxilar etc.)

No hay Vitalidad, dolor, movilidad y edema

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CAPITULO III PARTICIPACIÓN MICROBIANA EN LOS PROCESOS

PULPARES Y PERIAPICALES La pulpa se forma por tejido conjuntivo indiferenciado, de origen

mesenquimatoso, extremadamente vascularizado, inervado y rico en células

inmunológicamente competentes. Su situación anatómica, limitada por

paredes inelásticas de dentina, esmalte y cemento, garantiza su aislamiento

del ambiente séptico de la cavidad oral, pero, concomitantemente, hace que

ella se constituya en una estructura debilitad ante los agresores de

naturaleza biológica, física y/o química. Independientemente del agente, la

pulpa reacciona a través de una reacción inflamatoria, que puede asumir las

versiones aguda o crónica.

Los microorganismos son los principales y los más importantes agentes

patogénicos a nivel de la cavidad pulpar y periápice.

Vías microbianas de acceso La pulpa y los tejidos periapicales, al contrario de la cavidad oral, son áreas

del huésped que, en condiciones sanas, son estériles bajo el aspecto

microbiológico; así, la presencia de microorganismos en esos tejidos es un

referencial sugestivo de enfermedad.

Para lograr la colonización del sistema de los conductos radiculares, los

microorganismos utilizan las siguientes vías de acceso:

3. Túbulos dentinarios A partir de la expansión de la lesión cariosa en sentido centrípeto, o durante

intervenciones odontológicas, los microorganismos pueden utilizar esta vía

para llegar a la pulpa; es la vía más comúnmente utilizada, siendo la lesión

de caries la fuente más frecuente de infección.

3.1 Cavidad abierta

La exposición Pulpar directa, sea de origen traumático, a ejemplo de la

fractura coronaria o iatrogénica causada por los procedimientos operatorios,

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rompe la barrera física impuesta por las estructuras dentarias, poniendo la

pulpa en contacto con el ambiente séptico de la cavidad oral, ya

caracterizado anteriormente.

3.2 Membrana periodontal A través de la membrana periodontal, los microorganismos del surco gingival

pueden alcanzar la cámara Pulpar, utilizando un conducto lateral o el

foramen apical. Esa vía puede ser facilitada a los microorganismos, por

ejemplo, durante la realización de una profilaxis dentaria, y a consecuencia

de una luxación y, más significativamente, a partir de la migración de la

inserción epitelial durante el establecimiento de una bolsa periodontal.

Encontramos como Wolinella y Selenomonas, les garantiza las condiciones

ecológicas para llegar hasta la pulpa y, eventualmente, colonizarla.

3.3 Corriente sanguínea La invasión microbiana a través de esta vía depende de una bacteria y

septicemia. El sufijo emia es derivado del griego y significa sangre. De esa

manera, bacteremia consiste en la presencia de microorganismos viables en

la vía hematogénica, es un fenómeno transitorio cuya duración no se

prolonga por más de 30 minutos y, en principio, no representa

complicaciones al paciente; septicemia es una manifestación patológica

sistémica asociada a la presencia y multiplicación de microorganismos en la

sangre.

3.4 Extensión En este caso, los microorganismos a partir de dientes infectados y en

consecuencia de contigüidad con el tejido, llegaría hasta los conductos

principales y/o laterales, y se localizarían en la pulpa de dientes sanos; en

esta posibilidad, el depósito microbiano está representado por la infección

periapicales de un diente adyacente.

Macrobiótica endodóntica Hasta el presente momento, la estimativa es que cerca de 500 especies

viven en la cavidad oral humana. En principio, todas esas especies tienen la

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posibilidad de llegar al sistema de los conductos radiculares. No obstante,

un número limitado, que varía en una media de entre una y cerca de 12

especies, fue detectado en los procesos infecciosos endodóncicos, en una

concentración oscilante.

Analizando esos datos, es fácil admitir la ocurrencia de determinantes

ecológicos a nivel de la cavidad Pulpar y periápice, cuya presión selectiva va

a acondicionar cúales serán los microorganismos capaces de colonizar el

área.

• Composición La infección del conducto radicular y periápice es de naturaleza mixta y

endógena, a medida que envuelve varios microorganismos y resulta de

encuentros con agentes microbianos que hacen parte de la microbiotica

anfibióntica del huésped.

Los trabajos realizados hace años destacaron la ocurrencia de

microorganismos facultativos y/o aerotolerantes, comprendiendo

principalmente estreptococos alfa y gama y enterococos y, con menor

frecuencia, estafilococos coagulasa-positivos y estreptococos β- hemolíticos.

Sin embargo, esos microorganismos no contemplaban los postulados de

Koch, considerados todavía hoy, incluso con algunas restricciones,

importantes en el establecimiento de la etiología de una enfermedad

infecciosa.

Con el perfeccionamiento de la técnica bacteriológica, los procedimientos

asépticos de recogida de muestra, medios de cultivos ricos en nutriente y

técnicas anaerobias de manipulación e incubación del material, pasaron a

ser valorados y aplicados en el área de la Endodoncia.

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CAPITULO IV IMPORTANCIA DEL SELLADO ENDODONTICO

La obturación del conducto radicular corresponde a la fase final del

tratamiento endodóntico, y manifiesta la calidad del mismo por medio del

simple aspecto radiológico, que, aunque de carácter limitado, constituye el

único recuro disponible en el momento.

Muchos objetivos para llenar completamente el sistema de conductos

radiculares se podrían enumerar, no obstante, una vez finalizado el proceso

de saneamiento y de la preparación endodóntica, resta aun eliminar el

espacio anteriormente ocupado por la pulpa dentaria, e impedir, de esa

forma, que se transforme en refugio ideal para los microorganismos.

En este sentido, numerosos trabajos se desarrollaron evaluando diferentes

variables y factores que interfieren en la eficacia del sellado endodóntico-

coronario.

Todos los espacios del conducto preparado deben llenarse correctamente,

evitándose así, una posible recontaminacion. En este sentido, Holland

comprobaron, con tubos de dentina implantados en el tejido conjuntivo, una

reacción inflamatoria intensa, cuando había espacios vacios de 4 a 8 mm

Esos locales pueden llenarse de microorganismos y de líquidos de los tejidos

y representar agentes irritantes para los tejidos periapicales.

La obturación del conducto radicular se destaca como responsable por el

control microbiano, lo que subraya su importante participación como factor

decisivo en el proceso de reparación tisular. El material de obturación, que

debe estar únicamente en el interior del conducto radicular, debe llenarlo

completamente, no ser irritante y de preferencia, estimular la cura de los

tejidos periapicales.

El sellado endodóntico, además de ser capaz de controlar los

microorganismos, si es posible debe tener actividad antimicrobiana. El papel

de la obturación es impedir la colonización y la invasión de microorganismos

en los tejidos adyacentes y controlar su potencial de virulencia. Un material

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inerte debe ocupar todo el espacio preparado para impedir la presencia de

fluido tisular y de microorganismos.

Este fluido, en contacto con el cemento endodóntico, puede solubilizarlo y

permitir la infiltración. La degeneración del tejido o fluido en el espacio

creado estimula el proceso inflamatorio, que a su vez favorece el fenómeno

de la anacoresis permite la entrada de microorganismos. Es consenso

universal que todo espacio de la cavidad pulpar que se sometió al proceso

de saneamiento y de la preparación biomecánica debe ser completamente

obturado.

Se considera que el proceso de reparación del tejido en la región periapical

se produce con mayor dificultad en presencia de espacios en la obturación

del conducto radicular, una vez que puede servir de refugio para

microorganismos.

Momento oportuno para la obturación Es consenso la idea de que un conducto deba estar limpio y moldeado antes

de la obturación. El moldeado debe permitir la acomodación del material

obturador en toda la extensión del conducto radicular. Además, para que las

propiedades físico-químicas se realicen normalmente, el conducto debe estar

seco. En los casos que se haya exudado persistente, la conducta requiere

nueva colocación de medicación intraconducto, y hasta el empleo de una

medicación sistémica.

En casos de necrosis pulpar, la situación se modifica completamente. Como

fue tratado anteriormente, en diferentes estudios realizados por Holland, el

sellado biológico completo por barreras de tejido mineralizado se produjo

posteriormente al empleo de la medicación intraconducto con hidróxido de

calcio, y a la obturación con Sealapex.

El momento ideal para realizar la obturación del conducto radicular es

después de concluido el proceso de saneamiento, limpieza y de la

preparación del conducto radicular. A estos aspectos hay que agregarle la

obligatoriedad de que el conducto esté seco y asintomático.

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Técnicas de obturación

La literatura exhibe diversas técnicas y sistemas de obturación de los

conductos radiculares (técnica de la condensación lateral, técnica de la

condensación vertical, técnica de MCSpadden, técnica de Schilder, técnica

de Tagger, sistema Endotec, system B, sistema ThermaFill, sistema Obtura

II, sistema UltraFil, etc.). todos estos recursos se desarrollaron con el

propósito de dominar la rica y compleja morfología interna, que deberá ser

perfectamente sellada.

Paralelamente a las técnicas de obturación, se desarrollaron técnicas de

preparación de los conductos radiculares en búsqueda de una conicidad

continua que favoreciere la inserción del material de obturación, respetando

las particularidades anatómicas de los conductos. Lo más adecuado sería

utilizar una técnica para las situaciones convencionales, y cuando fuese

necesario, ejecutar maniobras y técnicas no convencionales.

Para nuestro caso se realizo la técnica de:

Técnica de la condensación lateral de gutapercha La técnica de la condensación lateral de gutapercha es la técnica más

conocida y utilizada para obturar los conductos radiculares. Después de la

preparación del conducto, que debe tener forma cónica, se selecciona el

cono principal. A continuación, la radiografía debe confirmar su posición en

la longitud de trabajo. Se seca el conducto radicular y se prepara el cemento

obturador. Es oportuno destacar que el cono de papel debe estar

esterilizado. En ese momento, el cono principal y los conos accesorios se

mantienen en una placa con tres divisiones, inmersos en hipoclorito de sodio

para una antisepsia previa.

La manipulación del cemento endodóntico varía de acuerdo con el tipo de

cemento elegido.

Hay que respetar la proporción indicada por el fabricante. Para los cementos

tipo pasta/pasta, la mezcla debe ser bien homogénea. En cambio, para los

cementos que contienen eugenol, hay que tener cuidado con la proporción

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polvo-líquido, pues, cuanto mayor es la proporción de líquido en el cemento,

más irritante se vuelve el cemento.

Se lleva el cemento al conducto radicular con el cono principal, cubriendo

toda su extensión, inclusive su punta. Hay que pincelar todas las paredes

con movimientos cortos de penetración y de acción lateral sobre ellas. Se

introduce el cono principal hasta la longitud de trabajo. Cuando sea

necesario, se repite la maniobra. El objetivo es llevar el cemento al contacto

con todas las paredes del conducto radicular.

El siguiente paso es colocar los conos accesorios que deben ser

posicionados lo más próximo al ápice radicular. Inicialmente, se introduce

dos o tres conos, estabilizando el cono principal y, en seguida, se abre

espacio con el espaciador entre ellos y las paredes laterales, lo más próximo

posible del límite apical al trabajo, para insertar más conos accesorios. Es

necesario destacar que el cono accesorio penetrará la misma extensión que

el espaciador haya alcanzado.

En algunas situaciones, los 2 ó 3 primeros conos accesorios pueden

alcanzar la extensión deseada sin la ayuda del espaciador. Éste, entonces,

debe penetrar compactando el material obturador contra las paredes de

dentina. El espacio creado con la retirada del espaciador debe rellenarse

inmediatamente con un cono accesorio de diámetro análogo al del

espaciador. Este procedimiento se repite hasta que el espaciador no

encuentre espacio para penetrar más allá del tercio cervical. Es conveniente

no cambiar la posición del cono principal a cada inserción de nuevos conos

accesorios; o sea, lo ideal es que si él se mantiene en la vestibular de un

diente anterior, hay que seguir el mismo punto de introducción, con el

espaciador y con los conos accesorios.

Se puede comprobar a través de una radiografía, la calidad de la obturación

antes del corte de los conos. Si el tercio apical presenta espacios, se puede

mejorar más e incluso retirar todo el material de obturación para repetir la

operación. Los espacios en los tercios cervical y medio pueden corregirse

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con más condensación lateral y hasta vertical. Posteriormente a la

comprobación de la calidad final de la obturación, con un instrumento tipo

Paiva caliente se cortan los conos en la entrada de los conductos y, con

condensadores fríos, se hace leve condensación vertical para acomodarlos

en el interior del conducto radicular.

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CAPITULO V

TECNICA DE TRATAMIENTO DE CONDUCTOS Generalidades Si se comparan las estadísticas de éxitos y fracasos en todas las disciplinas

de la práctica odontológica, la endodoncia alcanza el primer puesto en

cuanto a éxitos (95%). Este alto porcentaje lo podemos alcanzar nosotros en

nuestra práctica, siempre y cuando respetemos rigurosamente los tres pilares

básicos o trípode d la endodoncia:

1.- Diagnóstico.

2.- Instrumentación biomecánica.

3.- Obturación del conducto en longitud y amplitud.

En consecuencia, el tratamiento de conductos debe estar basado en un

diagnóstico y en un plan de tratamiento correctos.

Analizada ya la forma como se procede para obtener un diagnóstico pulpar y

un plan de tratamiento, se entrará de lleno en el presente capítulo a

mencionar los procedimientos necesarios para lograr la debida

instrumentación y obturación de los conductos.

5. ¿Cómo hacer una endodoncia? Los procedimientos para efectuar la preparación biomecánica y la obturación

de los conductos puede llevarse a cabo en una o dos citas. En 1970 Antony

Tosti publicó una investigación sobre tratamientos efectuados en una sola

cita, demostrando la efectividad de éstos y el escaso dolor postoperatorio.

Otros prácticos prefieren realizar el tratamiento en dos citas, dejando uno ó

dos días entre una y otra. En nuestra práctica endodóntica hemos podido

comprobar que ambos sistemas, el realizado en una cita ó el hecho en dos,

pueden practicarse sin complicación alguna.

5.1 Anestesia y aislamiento del campo operatorio

La técnica del tratamiento de conductos debe iniciarse con la aplicación de la

anestesia local apropiada cuando sea necesario y continuarse con el debido

aislamiento del campo operatorio.

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La sequedad del campo operatorio en endodoncia debe ser rigurosa, tanto

por condiciones de asepsia como de comodidad. Ella se logra con el uso

rutinario del dique de goma. En ausencia del dique, el aislamiento se obtiene

con rollos de algodón y eyectores.

5.2 Preparación de la corona Antes de iniciar la apertura cameral debemos proceder con el debido

detartraje del área en la cual se encuentra el diente.

Deben eliminarse caries, excesos de obturaciones y bordes débiles de

esmalte; estos últimos se fracturan fácilmente durante el tratamiento y nos

van a desvirtuar la medida de la longitud del diente (conductometría) cuando

se utilizan como guía para el tope del instrumento.

En los casos de fractura de ángulos en incisivos ó en cavidades de clase III,

estas deben obturarse con materiales definitivos antes de iniciar el

tratamiento de los conductos. Con esto se consigue, especialmente en

dientes anteriores, una cavidad lingual ó palatina de tamaño adecuado desde

la cual se debe, necesariamente, lograr el acceso a la cámara y a los

conductos radiculares.

5.3 Análisis de la radiografía preoperatoria La radiografía es un elemento de ayuda para el diagnóstico pulpar y como tal

debe ser utilizada. En una radiografía preoperatoria debe observarse lo

siguiente:

5.3.1 Determinación de la forma, tamaño y profundidad de la cámara pulpar En primer término debe utilizarse la radiografía para visualizar la localización

de la cámara pulpar y observar su posición con relación a la corona del

diente. En individuos jóvenes el techo de la cámara puede estar en relación

con el tercio medio de la corona, mientras que en personas mayores podrá

estar en relación con el tercio cervical. Igualmente se buscará la presencia

de nódulos o piedras pulpares, teniendo presente que aunque este tipo de

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calcificaciones es bastante común en la cámara pulpar, tan sólo el 10% de

ellos llega a ser visible a los rayos X.

5.3.2 Dirección La dirección de los conductos varía también mucho de un diente a otro.

Puede ser recta, como sucede en la mayoría de los incisivos superiores ó

inferiores, con excepción de los incisivos laterales superiores.

También puede terminar formando una curva hacia distal en el tercio apical,

como sucede muy comúnmente en los incisivos laterales superiores y por lo

general en dientes que han sufrido migración.

Finalmente a nivel de los caninos superiores es común observar que éstos

terminan formando una curva que mira hacia vestibular o labial; curvatura

similar puede presentarse en la raíz palatina de los molares superiores.

5.4 ¿Cómo efectuar la apertura cameral? Se describen los pasos fundamentales en la apertura cameral así:

A.- De acuerdo con la radiografía se señala el sitio en el cual se encuentra la

cámara pulpar.

B.- Se sitúa una fresa troncocónica montada en una pieza de mano de alta

velocidad en el área determinada y se empieza a profundizar en sentido

perpendicular a la cara lingual del diente; basta introducirla aproximadamente

1 mm.

C.- Se cambia la orientación perpendicular de la fresa para colocarla ahora

en sentido vertical, profundizando hasta encontrar y romper el techo de la

cámara pulpar.

D.- Debe procurarse dar a la apertura una forma triangular en los incisivos y

ovoide en los caninos, acorde con el tamaño de la cámara pulpar. Así en los

jóvenes será más ancha que en los adultos.

E.- Luego se cambia una fresa redonda de corte liso para empezar a eliminar

ángulos, muertos o retenciones, los cuales favorecen el acumulo de distintas

sustancias que más tarde van a ser las responsables del cambio de color de

la corona del diente.

~ 23 ~  

F.- Se termina la eliminación de todas las retenciones de la cara labial, hasta

obtener una pared sin escalones.

G.- Igual procedimiento se realiza en la cara lingual.

H.- Finalmente se termina la modelación de la apertura.

I.- Aspecto de la apertura en un diente joven.

J.- Aspecto de la apertura en un diente adulto.

K.-Forma de comodidad. Una buena apertura permite la fácil localización de

los conductos y la libertad de manipulación del instrumental, lo cual,

lógicamente, facilita el tratamiento.

5.5 Medición del conducto o conductometría Una vez hecha la apertura cameral se procede a localizar la entrada del o de

los conductos y a recorrerlos con un instrumento muy delgado. Cuando el

conducto es muy amplio puede introducirse un tiranervios para realizar la

pulpectomía, sin embargo, cuando el conducto es estrecho no debe hacerse

la introducción de tiranervios ya que pueden fracturarse fácilmente.

Con relación a los tiranervios bien vale la pena hacer un comentario. Su uso

es casi innecesario (salvo algunos casos de pulpectomía en conductos

demasiado amplios), pues la pulpectomía resulta como consecuencia lógica

de la instrumentación biomecánica.

5.5.1 Detalles que debe tenerse en cuenta en una conductometría -Regularización de áreas susceptibles de fractura, sobre todo cuando éstas

van a servir de referencia para el tope de caucho. Su fractura puede dar

lugar a la pérdida del dato de la longitud del diente. - El tope de caucho es de uso obligatorio. Este puede ser confeccionado

mediante la utilización de bandas de caucho recortadas en rodajas. No es

aconsejable utilizar pequeñas rodajas de tela de caucho (dique de goma)

pues a su dificultad de manejo se agregan su fácil descomposición y

bastante mal olor al ser sometidas al calor necesario para la esterilización del

instrumental.

~ 24 ~  

- Utilice para cada conductometría un instrumento de calibre adecuado.

- Determinar sobre la radiografía la longitud aproximada del conducto,

teniendo en cuenta las posibles alteraciones de longitud que pueda tener la

placa.

5.6 Longitud promedio de conductos en milímetros Longitud de conductos:

Superiores Central 22.4 mm

Lateral 22.1 mm

Canico 26.2 mm

Primer premolar 20.8 mm

Segundo premolar 21.2 mm

Primer molar 20.9 mm

Segundo molar 20.1 mm

Inferiores Central 20.5 mm

Lateral 21.5 mm

Canico 25.2 mm

Primer premolar 21.5 mm

Segundo premolar 22.2 mm

Primer molar 21.0 mm

Segundo molar 20.3 mm

5.7 Instrumentación bio-mecánica Se hace la instrumentación del conducto, utilizando limas estandarizadas de

una manera gradual ascendente, en relación con su diámetro. Cada

instrumento se lleva al conducto y con él se realizan tres movimientos a

saber: IMPULSION, ROTACION Y TRACCION.

~ 25 ~  

5.8 Obturación definitiva del conducto

Durante la instrumentación biomecánica el objetivo alcanzado fue la

eliminación de todo el contenido necrótico, tóxico y bacteriano presente en el

conducto, como también su adecuada conformación para ser fácilmente

obturado.

Ahora bien, el objetivo de la obturación es llenar totalmente el espacio

ocupado anteriormente por el tejido pulpar, con el fin de eliminar toda fuente

de futuras acciones irritativas sobre los tejidos periodontales.

De lo anterior se deduce la necesidad imperiosa de utilizar materiales no

irritantes y compatibles con los tejidos periapicales.

5.9 Con qué obturar Aunque existen un sin número de materiales utilizados en la obturación de

conducto radiculares, sólo se describirá el que se ha utilizado, pues la

investigación científica ha comprobado que cumple a cabalidad con los

requisitos de una buena obturación, siempre y cuando se sigan los principio

básicos que rigen la Endodoncia.

5.9.1 Conos de gutapercha Conos de gutaperchas estandarizados, utilizados con la técnica del cono

principal y condensación lateral (nunca como único), para aquellos

conductos, tanto de dientes anteriores como posteriores, que puedan

clasificarse como de anatomía radicular normal.

~ 26 ~  

CAPITULO VI CANINOS

Colocados en el arco inmediatamente por detrás de los incisivos laterales, se

caracterizan por presentar el borde incisal con dos vertientes, que

determinan un vértice. Son dientes, sobre todo el superior, de raíz

sumamente potente.

Están destinados a cortar alimentos que requieren gran fuerza masticatoria

para ser fraccionado, labor que se ve favorecida por la forma de la corona,

que con el vértice del borde incisal actúa como pico o punzón.

La forma de la corona del canino, en especial del superior, representa una

verdadera transición entre el lateral y el premolar, sobre todo por el aumento

de tamaño del lóbulo cervicopalatino que en el premolar ha de transformarse

en cúspide. Otro detalle se registra en la observación de las caras

proximales desde vestibular; el diseño de la cara vestibular del canino parece

integrado por la mitad mesial del lateral y la distal del premolar.

6. Canino superior

Calcificación Comienza Erupción Termina

26 meses 10-13 años 13-16 años

Longitudes Total Coronaria Radicular

26,8 mm 9,5 mm 17,3 mm

Diámetros Mesio distal Vestíbulo palatino

8 mm 7,6 mm

Ocluye con ½ distal del canino y ½ mesial del primer molar inferior.

Hay gran desproporción coronorradicular. La corona está contenida en la

raíz en la relación de 1 a 1,82. La longitud de la raíz, 17,3mm, es la mayor

~ 27 ~  

que puede hallarse en un diente. La longitud coronaria solo la supera del

incisivo central superior y canino e incisivo lateral inferior.

6.1 Porción coronaria Cara vestibular: De forma pentagonal con ejes desiguales.

Lado incisal: Muestra dos vertientes, la mesial ligeramente más corta.

Además, tiene inclinaciones distintas: el ángulo formado por la horizontal que

pasa por el vértice mesial es de 35° y de 40° con la distal. Los ángulos

incisales mantienen las características citadas en los dientes anteriores,

aunque con mayor angulacion. En la vertiente mesial puede observarse una

concavidad, en relación con la escotadura, que separa los lóbulos de

desarrollo mesial y central.

En la vertiente distal esto no se observa normalmente.

6.2Lado Cervical Similar al de los incisivos, pero con curvaturas disminuidos.

6.3 Lados Mesial y Distal Sumamente convergentes hacia cervical; distal mas convexo y oblicuo 17°

que mesial. Ambas son bastantes cortantes a la de los incisivos, en razón de

la disposición del borde cortante.

6.4 .Superficie Es convexa en ambos sentidos. Formada como en los incisivos por tres

lóbulos, que en esta pieza alcanzan desarrollos diferentes. El mayor en todo

sentido es el central; mesiodistalmente, ocupa la mitad del diámetro del

vértice; en el sentido vestibulopalatino, otorga la gran convexidad de la cara

vestibular y en el canino superior ocupa y anula la depresión palatina que se

observa en los incisivos. El distal es el más pequeño, puesto que si bien

tiene parecidos diámetros transversales con mesial, es algo más corto.

~ 28 ~  

Lo minúsculos depresiones que los separan son más notables que en los

incisivos; en estos corren paralelos al eje mayor de la cara; en los caninos

son divergentes hacia cervical, de donde resulta mayor todavía el lóbulo

central.

6.5 Cara Palatina Tiene forma pentagonal; difiere de la cara vestibular en que hay una

disminución del lado cervical. En cuanto, que aumenta su desarrollo de

incisivo central a lateral superior, ya en el canino llega a un desarrollo

considerable, constituyendo el llamado espolón o cíngulo.

Los rebordes marginales están bien marcados; más largo el mesial, más

ancho el distal.

En cuanto a la depresión que se hallaba en los incisivos, desaparecen en el

canino, anulada por el aumento de tamaño del lóbulo central, que se

manifiesta también por palatino. Puede extenderse desde el proceso

cervical hasta el vértice incisal; en ese caso, en la cara palatina aparecen

dos canales longitudinales comprendidos entre ambos rebordes marginales,

lateralmente y el lóbulo, en el centro.

6.6 Caras Proximales Con forma de triangulo acutángulo. Las características de los lados

vestibular y palatino recuerdan a la de los incisivos. La mayor diferencia

debe buscarse en el palatino, por la gran convexidad del tercio cervical y la

escasa concavidad de los tercios medio e incisal.

Destacase, siempre con respecto a las caras homologas de los incisivos, que

mientras la base es mayor en el canino, la altura es bastante reducida,

porque la disposición del borde incisal hace que se eleven los ángulos que

forma con mesial y distal.

~ 29 ~  

6.7 Porción Radicular Además de su gran dimensión, la raíz difiere de la de los incisivos en que se

pronuncia más el diámetro vestibulopalatino. Ocasionalmente, las caras

proximales pueden mostrar un aplanamiento ligero.

6.8 Relación Corono radicular Se exageran las oblicuidades que se observan en los dientes que lo

preceden en el arco.

~ 30 ~  

CAPITULO VII ENDODONCIA (NECROPULPECTOMIA EN CANINO

SUPERIOR IZQUIERDO) TECNICAS DEL TRATAMIENTO REALIZADO DURANTE EL INTERNADO

7. Rayos x – preoperatorio

En la toma de la película periapical se visualizo una sombra radiopaca a

nivel del ápice compatible con una lesión apical.

Anestesia No fue necesaria ya que la pulpa fue necrótica. Sólo se utilizó anestesia

tópica para colocar el clam (mariposa).

7.1 Colocación del anestésico tópico Primero hay que secar el área donde se va a colocar la anestesia tópica,

esto se hace con una torunda de algodón, tomamos una pequeña porción de

anestésico y lo colocamos sobre la mucosa que deseamos anestesia

anestesiar. Esperamos 5 minutos y obtendremos la anestesia ideal para los

últimos ramos mucosos.

7.2 Indicaciones del anestésico tópico Se los usa para realizar extracciones de dientes primarios próximos a salir.

Para dolor en mucosa producida por un golpe.

Para odontopediatría y colocación de clam.

7.3 Aislamiento absoluto del campo operatorio Esta es una técnica de tres tiempos:

• Aplicación del dique de goma.

• Colocación de clam.

• Seguido del arco Young.

~ 31 ~  

Se debe seleccionar el dique de goma, determinar la ubicación y el tamaño

de la perforación, según el diente que se desea aislar.

Perforar el dique de goma con el perforador de dique en el tamaño

seleccionado.

Seleccionar la grapa (clam) según el diente que se desea aislar, probar el

clam y dejarla fijada en el diente una vez ya colocado el dique de goma y

termínanos colocando el arco.

7.4 Apertura y acceso al conducto Se realiza la apertura con la fresa redonda pequeña de carburo de tungsteno

con suaves movimientos de tracción ( de adentro hacia afuera).

No se realizó la forma triangular en el cíngulo ya que la pieza estaba

fracturada en forma horizontal y se encontraba ya expuesta la cámara pulpar.

Luego realizamos la localización del conducto; es importante haber eliminado

la dentina que haya estado infectada por caries ya que este ayuda a que

haya menos contaminación del conducto y también porque hay que dejar las

paredes lisas, esto lo hacemos con la fresa de endo Z para que no queden

restos del material orgánico que se retiro al hacer la apertura, ya que puede

quedar en el esmalte restos de pulpa necrótica o de polvo dentinario al limar

los conductos.

7.5 Neutralización del contenido séptico Antes de empezar a limar el conducto hay que tratando de neutralizar el

contenido contaminado, porque no hay que llevar al ápice todas las bacteria

que estén presente.

Hay que ir lavando con hipoclorito de sodio al 0.5% el cual lo vamos a tener

cargado con una jeringuilla de 3cm. Esto se lo realiza limado tras limado.

Primero se ingresa la aguja solo para irrigar el tercio cervical y se neutraliza

el contenido, luego se ingresa un poco más la aguja hasta el tercio medio y

se neutraliza el contenido luego se ingresa hasta el tercio apical

neutralizando el resto.

~ 32 ~  

7.6 Odontometría Antes de iniciar la preparación de los conductos se debe establecer una

estrategia quirúrgica, en función de la anatomía interna del diente a tratar

evaluada en la radiografía pre- operatorio y de otra variables (patología

Pulpar y peri apical, tratamiento previo, apertura restauración)

Preparar una cavidad de acceso radicular cono paso inicial de la preparación

de los conductos.

Se elije una técnica apico coronal de modo preferente, la zona apical del

conducto no se prepara hasta finalizar la cavidad de acceso radicular y

conocer la longitud de trabajo.

7.7 Preparación mecánica Una vez obtenida la longitud de trabajo, se procede a la preparación

mecánica con el fin de eliminar totalmente algún remanente de la pulpa

mortificada que puede quedar dentro del conducto.

Ingresamos lima por lima empezamos con la lima # 40 previamente

humedecido con hipoclorito de sodio, realizamos movimientos que son en

tres tiempos: introducción de la lima, lo giro 1/4 de vuelta y saco así hasta

que la lima que entro en el conducto se sienta ya floja, una vez eliminamos

los restos contaminados y no llevar al ápice las bacterias en esto hay que

tener mucho cuidado para así evitar a futuro lesiones apicales.

En cada limada y cambio de lima se va lavando el conducto con hipoclorito

de sodio.

7.8 Lavado, secado y colocación de un fármaco Terminada la instrumentación lavamos con el hipoclorito de sodio, secamos

el conducto con la última lima de trabajo así debemos darnos cuenta cuando

este salga ya el polvo de dentina es que está seco el conducto.

Luego mezclamos suero fisiológico con hidróxido de calcio químicamente

puro para poner con un algodoncito humedecido de esta mezcla lo

colocamos en la cámara pulpar.

~ 33 ~  

7.9 Sellado temporal Se seca bien las paredes del esmalte del diente, eliminando el exceso del

material y así colocamos una pasta provisional como es el cavit ya que en la

segunda cita será de fácil remoción. Así dejamos la cura oclusal bien sellado

la cavidad para que no entren microorganismos propios de la boca, hasta la

segunda cita que deberá ser de 48-72 horas.

7.10 Segunda cita Aislamiento absoluto

Realizamos lo mismo que en la primera cita que es la de:

Aplicación del dique de goma, colocación del clam y el arco Young.

7.11 Remoción de la cura oclusal Retiro la pasta provisional con ayuda de una fresa redonda de diamante

pequeña. Eliminación de los restos de la medicación. Lo retiro con un

explorador, delicadamente el algodón que lo puse empapado de la

medicación, teniendo en cuenta de no introducirlo en el conducto.

Luego realizamos la preparación de la biomecánica como se mencionó

anteriormente, lavamos y secamos el conducto una vez terminada la

instrumentación.

7.12 Obturación del conducto Elección del espaciador, el cual debe de quedar a 1mm ó 2mm de la longitud

de trabajo para poder ser eficaz en la zona apical.

Elección del cono principal, se escoge el cono de una medida menos como

por ejemplo si la última loma fue # 60 y utilizó el cono # 50 se toma una

radiografía (conometría) para comprobar que el cono haya llegado hasta la

longitud ya indicada. En caso de que no llegara la lima tendríamos que limar

más el tercio apical del conducto.

Introducción del cono principal y el sellador, se impregna el cono principal ya

elegido previamente el sellador lo llevamos directamente al conducto hasta

alcanzar la longitud de trabajo, se lo hace de forma lenta para permitir la

salida del aire existente en el interior del conducto.

~ 34 ~  

7.13 Sellado temporal Secamos bien las paredes del esmalte del diente, eliminando cualquier

exceso de material y coloco la pasta provisional como es el Dent-a-Cav hasta

que después de 48 horas el paciente se coloque la restauración definitiva.

Así dejamos sellada la cavidad para que no se contamine de los

microorganismos propios de la boca.

7.14 Obturación final Después de realizar la endodoncia procedemos a realizar la obturación de la

pieza siguiendo los pasos de la operatoria dental.

Teniendo en cuenta que el material de obturación del conducto este 1mm por

debajo del cuello cervical para que así después de un tiempo no se pigmente

la pieza dentaria.

Una vez realizado esto procedemos a proteger el conducto o sellar la

apertura con ionómero de vidrio radiográfico foto curable como es el GC Fuji

Lining LC.

Se lo prepara y lo aplicamos en la apertura así queda protegido muestro

conducto. Realizo el aislamiento relativo para así poder aplicar ácido en el

contorno de la apertura se deja por unos 10seg y luego irrigamos agua

lavando sin dejar nada de este material.

Después se procede a cambiar de algodón en vestibular se seca el diente y

aplico bondy se foto cura por 20seg.

Se empieza a realizar la obturación con resina de foto curado capa por capa,

en este paciente no fue necesario una forma de resina ya que el presenta

bruxismo muy avanzado.

Claro que se tuvo que dejar la pieza bien restaurada y con algo de sus de

talles anatómicos ya que fue un canino.

Después de esto se pulió y se abrillanto con la pasta luster asó dejando con

un acabado preciso.

Cabe recalcar que entre capa y capa de resina se foto cura por 20seg.

~ 35 ~  

7.15 Listado del instrumental utilizado Espejo bucal

Explorador

Pinza algodonera

Cucharilla fina y gruesa

Gutaperchero pequeño

Fresa de diamante redonda pequeña y mediana

Fresas alpinas

Discos suflex

Lijas metálicas

Lijas de nylon

Dique de goma

Pinza perforadora de dique

Porta clam

Arco Young

Seccionador

Limas de 1 y 2 serie

Espaciadores

Condensadores

Mechero

Tijerita pequeña para cortar los conos

Jeringuilla de 3cc

Lupa

Regla milimetrada

Topes

Aplicador de bondy

7.16 Listado y componentes de materiales utilizados Algodón

~ 36 ~  

Papel articular

Dique de goma

Gasa

Anestésico tópico

Hipoclorito de sodio

Hidróxido de calcio

Suero fisiológico

Conos de gutapercha

Ionómero de vidrio

Resinas

Ácido

Bondy

Dent-a-Cav

Alcohol industrial

Fósforos

Radiografías periapicales

Sealapex.

7.17 Componentes de los materiales utilizados 7.17.1Anestésicos locales Son aquellas drogas capaces de bloquear la conducción nerviosa en forma

reversible, selectiva y temporaria. Los anestésicos locales actúan de manera

selectiva en fibras sensitivas, esto no se debe a que existe una diferencia

esencial entre las fibras sensitivas y motoras, lo que sucede es que las fibras

sensitivas tienen un diámetro menor y por lo tanto son más sensibles a la

acción bloqueadora de los fármacos que actúan sobre la membrana celular.

Entre los anestésicos que existen hemos usado para este caso de tipo éter:

benzocaína (anestésico tópico).

~ 37 ~  

Se usa el anestésico tópico del de benzocaína al 20% el cual contiene:

benzocaína gel 200mg soluble en agua, sabor de mango y colorante

amarillo.

Lo usamos para aplicarlo en la encía en el momento de poder el clam.

Secamos con algodón se aisló y allí aplique anestésico tópico con ayuda de

un pequeño algodoncito y la pinza; se aplica por vestibular y palatino en los

cuellos. Y así poner el clam.

7.17.2 Hipoclorito de sodio El hipoclorito de sodio o hipoclorito sódico (conocido popularmente como

lejía agua lavandina o agua de javel) es un compuesto químico cuya fórmula

es NaClO.

Contiene el cloro en estado de oxidación +1 y por lo tanto es un oxidante

fuerte y económico. Debido a esta característica destruye muchos colorantes

por lo que se utiliza como blanqueante. Además se aprovechan sus

propiedades de desinfectantes.

En disolución acuosa solo es estable a pH básico al acidular en presencia de

cloruro de cualquier acido.

En síntesis el hipoclorito sódico conjuntamente con el cloruro de sodio (sal)

se obtiene convenientemente por disolución de cloro elemental en una

disolución de sosa acuosa en una reacción de disminución.

2Na OH+ Cl2> NaClO+ H2O

7.17.3 Forma El hipoclorito sódico existe en solido en forma de sal pentahidratada NaOCl.

5H2O y con moléculas de agua de hidratación por moléculas.

NaOCl 2.5H2O. La primera forma es la más conocida. A O°C se disuelve

29,3 gr de la sal en 100g de agua y a 23°C ya son 94,2g/100gr.

~ 38 ~  

7.17.4 Reacciones El hipoclorito se dismuta a temperaturas elevadas para dar clorato u cloruro.

3NaOCl>2NaCl+NaClO3

A veces se aprovecha esta reacción para la síntesis del clorato con aminas

se forman las cloraminas. Estos compuestos suelen ser tóxicos y pueden ser

explosivos.

7.17.5 Otros usos El hipoclorito de sodio se usa mucho como oxidante en el proceso de

potabilización de agua a dosis ligeramente superiores al punto cítrico (punto

en que empieza a aparecer cloro residual libre).

7.18 Hidróxido de calcio 7.18.1 Composición Pasta de hidróxido de calcio más resina de foto curado.

Reacción del fraguado: Acido mas base.

Defectos: Presencia de poros y grietas.

Propiedades físicas: Aislante térmico y eléctrico.

Propiedades químicas: Solubilidad al H2O.

Propiedades biológicas: Biocompatibilidad aceptable.

El hidróxido de calcio es un polvo blanco que se obtiene por la calcificación

del carbonato cálcico CO3Ca=CaO+CO2CaO+H2O=Ca (OH2).

Es considerado como el medicamento de elección tanto en la protección

pulpar directa como indirecta y pulpotomia vital.

Como tiene tendencia a formar carbonato con el anhídrido carbónico (CO2)

del aire, se recomienda almacenarlo en un frasco color topacio bien cerrado.

Es poco soluble en agua, su pH es alcalino, aproximadamente de 12,4 lo que

le permite ser un magnifico bactericida, hasta las esporas mueren al ponerse

en contacto con el elemento.

Comúnmente se prepara con suero fisiológico o agua tratada, aunque puede

utilizarse cualquier presentación o marca comercial.

~ 39 ~  

El hidróxido de calcio induce la re mineralización de la dentina reblandecida,

libera de gérmenes la cavidad, estimula la cicatrización, siendo tolerado

perfectamente por el órgano pulpar.

Al ser colocado en cerámica con la pulpa, hacen que esta se retraiga

formando como consecuencia dentina reparativa o esclerótica.

7.18.2 Ventajas Además de rodas las propiedades nombradas es un material de mucha

disfunción, fácil manipulación y sencilla aplicación.

También es de bajo costo y amplio mercado a nivel mundial.

Existen 2 tipos de preparación comerciales fraguables de hidróxido de calcio.

- Aquellos que contienen plastificantes no híbridos y por lo tanto se

solubilizan en medio acuoso liberando CaOH (Dycal).

- Aquellos con plastificantes híbridos tipo parafina que no permite la

difusión del agua en su estructura y por lo tanto no libera CaOH

(Hydrex).

7.18.3 Aplicaciones clínicas 1) Recubrimiento indirecto: en caries profundas y transparencias pulpares

induce a la reparación por formaciones de dentina secundaria.

2) Recubrimiento directo: en pulpas permanentes jóvenes con exposición de

0.5 a 1.55mm.

3) Pulpotomia: induce a la formación de una barrera cálcica por amputación

pulpar.

4) Lavado de conductos: el CaOH se puede preparar en una solución de 3 a

5%

Es un agente lavante y arrastra al material necrótico.

5) Control de exudados: debido a que es poco soluble, produce sobre el

exudado una gelificacion que a la larga provoca una acción trombo lítica por

la absorción.

~ 40 ~  

7.19 Suero fisiológico Cada 100ml contiene:

• Cloruro de sodio 0,9gr

• Trimerosal (como preservante) 0.001gr

• Solucion tampón (acido bórico y sodio borato) 0.1gr

• Agua destilada c.s.p.

Es importante guardar bien tapado en lugar fresco. No contaminar el gotero

ni el interior de la tapa.

Usos Para lavados externos de ojos, oídos, mucosas, quemaduras, heridas, etc.

En forma de compresas como hidratante para la piel irritada o enrojecida por

el sol. Solucion salina para uso tópico y no inyectable.

7.20 Conos de gutapercha Se la extrae de un árbol filipino y se asemeja al caucho, su particularidad es

que se convierte en un material solido para obturaciones de conducto. No

puede ser reemplazada:

- Es soluble al éter, cloroformo y xilol se puede des obturar los

conductos con facilidad, pues estos elementos ablandan la

gutapercha.

- La gutapercha puede ser desinfectante si se lo coloca en hopoclorito

de sodio al 5%.

- Existe otra característica cuando se la somete a elevadas o altas

temperaturas esta se expande y no se contrae.

- Si expuesta al aire se oxida, se guarda lejos de la luz y el aire.

- Si por alguna razón nos pasamos accidentalmente del límite apical

esta es tolerable en los tejidos peri apicales y puede ser encapsulada

en los tejidos.

~ 41 ~  

7.20.1 Desventajas Es mala para obturar conductos estrechos y curvos esto hace que hay que

ampliar a la fuerza el conducto y podemos llegar a perforarlo.

7.20.2 Ventajas Deformables mediante presión, disponibilidad de reblandecerse con calor.

7.21 Ionomero de vidrio (GC Fuji Lining LC) Polvo:

Es vidrio de aluminio-silicato, con una formula de vidrio de fluoruro aluminio-

silicato de calcio.

Liquido:

Solucion con un contenido del 50% de copo limero de acido poli acrílico

etaconico con estabilizadores.

7.21.1 Aplicaciones recomendadas Como base o protector de cavidades preparadas

7.21.2 Contraindicaciones Cofias en pulpa dental.

En casos excepcionales el producto puede producir sensibilidad en algunas

personas. Si se producen dichas reacciones, interrumpir el uso del producto

y dirigirse al médico.

7.21.3 Instrucciones de uso Proporción polvo/ liquido (gr/gr) 1,4/1,0

Tiempo de mezcla (seg) 20-25”

Tiempo de trabajo (min, seg) 3’00”

Tiempo de foto curado (seg) 30”

Profundidad de curado (mm) 1,6

7.21.4 Dispensado de polvo y líquido La relación estándar de polvo/liquido es 1,4/1,0gr, una cucharilla rasa de

polvo y liquido. Para un dispensador exacto de polvo golpear ligeramente el

frasco contra la mano. No se debe agitar ni invertir.

~ 42 ~  

Mantener verticalmente el frasco de líquido y apretar suavemente, tapar el

frasco inmediatamente después del uso.

7.22 Selección del color Para una correcta selección del color en la escala estándar, identificar cual

es la tendencia del color del paciente: amarillo, marrón, ceniza o rojo.

El color debe seleccionarse antes de realizar la restauración y mientras el

diente este hidratado.

Debe realizarse una profilaxis previa con pasta profiláctica para la remoción

de la placa bacteriana y la pigmentación de la superficie del esmalte dental.

Preparación de la cavidad: restauraciones en anteriores, preparaciones de

cavidad conservadoras clase III, IV, V

Protección de la pulpa: antes del acondicionamiento con acido. En todas las

preparaciones profundas, con proximidad a pulpa, menor a 1mm, colocar una

base de hidróxido de calcio como Dycal o Hydro C, dejando libres las otras

paredes de la cavidad.

Colocación de la matriz: en las piezas anteriores se pueden utilizar matrices

comunes o preformadas de poliéster para restaurar la forma anatómica y

minimizar el exceso o quitarse. El uso de pre acuñado facilita la obtención de

contactos interproximales.

7.23 Terapéutica Receta:

Rp.

Cataflam 50mg#9 grageas Cataflam tomar 1 gragea

Cada 8 horas.

7.23.1 Descripción del medicamente usado Antiinflamatorio

Nombre comercial: Cataflam

Nombre genérico: diclofenaco potásico.

Anttinflamtorio, analgésico y antipirético.

~ 43 ~  

7.23.2 Composición Diclofenaco potásico grageas de 25mg y 50mg.

Tabletas dispensables DD de 50mg de diclofenaco acido libre.

Supositorios de 12,5mg.

Gotas orales equivalente a 0,5mg de diclofenaco potásico por gota (=1,5%).

Suspensión 180mg en 120ml.

7.23.3 Propiedades Mecanismo de acción: Cataflam contiene la sal potásica del diclofenaco, una

sustancia no esteroide con acusadas propiedades analgésicas,

antiinflamatorias y antipiréticas. Dado que la acción de Cataflam grageas se instauran con rapidez, están

especialmente indicados para el tratamiento de las afecciones dolorosas e

inflamatoria aguda.

Se considera importante para su mecanismo de acción, la inhibición de la

biosíntesis de las prostaglandinas, según se ha demostrado de forma

experimental.

La prostaglandina desempeña un papel primordial en la aparición de la

inflamación, el dolor y la fiebre.

7.23.4 Efectos farmacodinamicos Se ha demostrado que el Cataflam ejerce un acusado efecto analgésico en

los casos de dolor moderado a grave. Asimismo, en los casos de inflamación

por ejemplo, traumática o tras una intervención quirúrgica alivia rápidamente

el dolor espontaneo, el dolor al hacer movimientos y reduce la tumefacción

inflamatoria y el edema traumático.

En ataques de migraña, Cataflam ha demostrado efectividad en aliviar el

dolor de cabeza.

7.23.5 Dosificación Adultos: 50-150mg/día administrados en dosis separadas (dismenorrea y

ataques de migraña hasta un máximo de 200mg/día)

Ampollas: 1 o como máximo 2 al día durante no más de 2 días (para adultos).

~ 44 ~  

Niños a partir de 1 año: 0,5-2mg/kg/día.

7.23.6 Indicaciones Tratamiento breve de las afecciones agudas siguientes: dolor post-traumático

y post-operatorio e inflamación (todas las formas farmacéuticas),

dismenorrea, ataque de migraña (grageas) y anexitis y reumatismo no

articular (grageas y supositorios), cólico renal y biliar (ampollas), como

adyuvante en la infecciones graves del oído, nariz y garganta (grageas,

supositorios, gotas).

7.23.7 Contraindicaciones Ulcera gástrica o intestinal, hipersensibilidad conocida al diclofenaco o a

otros fármacos antiinflamatorios no esteroides. Hipersensibilidad conocida al

meta bisulfito sódico (ampollas) o a otros de los excipientes. Proctitis

(supositorio).

7.24 Recomendaciones Buen aseo bucal.

Que si presenta alguna molestia llame al odontólogo si es fuera de lo normal.

Control radiográfico a los 3 meses.

Tomar el medicamento.

Dieta blanda.

Comer comidas suaves y evitar colorantes ya que el esmalte de restauración

puede tender a pigmentarse.

~ 45 ~  

8. CONCLUSIONES

Identificar que en el caso de la necrosis pulpar debemos tener claro que las

bacterias y sus bioproductos son los causantes de la enfermedad, pero que

muchas veces este crecimiento bacteriano se puede potenciar con el uso

inadecuado de biomateriales odontológicos.

~ 46 ~  

9. RECOMENDACIONES

Indicar al paciente que después de un tratamiento de endodoncia habrá

posibles síntomas que serán normales.

Detallar que ciertas molestias a la masticación pueden permanecer en un

considerable tiempo hasta que vaya desapareciendo poco a poco.

Evitar en lo posible masticar con el diente tratado endodónticamente hasta

que se hasta que se haya realizado la restauración definitiva. Esto en el

caso del paciente ya que se realizo dos citas.

Descansar y evitar actividades intensas durante el resto del día.

~ 47 ~  

10. Bibliografía

Estrela, Carlos; Ciencia Endodóntica; Editora Artes Medicas, Sao Paulo-

Brasil, 2005.

Figun, Mario Eduardo; Garino, Ricardo Rodolfo, Anatomía Odontológica

Funcional y Aplicada; Editorial e Inmobiliaria Florida 340, Buenos Aires,

1984.

Leonardo, Mario Roberto; Leal, Jayne Mauricio y Fillo, Ariano Penteado

Simons, Endodoncia: Tratamiento de los conductos radiculares; Editorial

Medica Panamericana, Buenos Aires, 1983.

Tobon, Gabriel Cambas; Vélez, Humberto Restrepo; Endodoncia

Simplificada, Editorial Piloto, Medellín Colombia, 1977.

~ 48 ~  

ANEXOS

~ 49 ~  

ANEXO 1

HISTORIA CLINICA

~ 50 ~ 

~ 51 ~  

~ 52 ~  

~ 53 ~  

~ 54 ~  

CASO DE ENDODONCIA

IDENTIFICACIÓN DE PATOLOGÍA PULPAR NECRÓTICA EN EL CANINO SUPERIOR IZQUIERDO

~ 55 ~  

ANEXO 2

Descripción: Paciente-Operador. Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología. Riofrío, D, julio 2 del 2010.

~ 56 ~  

ANEXO 3

Descripción: Radiografía de Diagnostico. Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología. Riofrío, D, julio 2 del 2010.

~ 57 ~  

ANEXO 4

Descripción: Radiografías de Diagnostico, Conometría, Conductometría y

Condensación. Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología. Riofrío,

D, julio 2 del 2010.

~ 58 ~  

ANEXO 5

Descripción: Aislamiento Absoluto del Campo Operatorio Diente Presentaba Apertura por tener atrición avanzada ya en estado necrótico en la foto esta con la lima # 25. Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología. Riofrío, D, junio 2 del 2010.

~ 59 ~  

ANEXO 6

Descripción: Condensación con Conos de Gutapercha y Sealapex. Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología. Riofrío, D, julio 2 del 2010.

~ 60 ~  

ANEXO 7

Descripción: Post-Operatorio. Restauración de la Pieza # 23 con Pulido y Abrillantado, el paciente presenta una atrición avanzada por lo que no se pudo definir bien sus detalles anatómicos al canino. Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología. Riofrío, D, julio 7 del 2010.

~ 61 ~  

OTROS CASOS CLÍNICOS REALIZADOS EN LA FORMACIÓN ACADÉMICA

~ 62 ~  

CIRUGÍA

~ 63 ~  

~ 64 ~  

FOTO 1

Descripción: Paciente-Operador. Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología. Riofrío, D, enero 6 del 2011.

~ 65 ~  

FOTO 2

Descripción: Radiografía de Diagnostico se Muestra el Tercer Molar Superior #18. Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología. Riofrío, D, enero 6 del 2011.

~ 66 ~  

FOTO 3

Descripción: Presentación del Caso se Muestra el Tercer Molar Superior #18. Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología. Riofrío, D, enero 6 del 2011.

~ 67 ~  

FOTO 4

Descripción: Operatorio, se realiza la técnica quirúrgica de Prehensión, Luxación, Tracción y Avulsión. Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología. Riofrío, D, enero 6 del 2011.

~ 68 ~  

FOTO 5

Descripción: Sutura con hilo de seda 3.0 se realiza un punto simple. Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología. Riofrío, D, enero 6 del 2011.

~ 69 ~  

FOTO 6

Descripción: Pieza #18 Extraída Completa. Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología. Riofrío, D, enero 6 del 2011.

~ 70 ~  

PERIODONCIA

~ 71 ~  

~ 72 ~  

~ 73 ~  

~ 74 ~  

~ 75 ~  

~ 76 ~  

~ 77 ~  

~ 78 ~  

~ 79 ~  

~ 80 ~  

~ 81 ~  

~ 82 ~  

FOTO 1

Descripción: Paciente-Operador. Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología. Riofrío, D, marzo 15 del 2011.

~ 83 ~  

FOTO2

Descripción: Radiografías de Diagnostico. Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología. Riofrío, D, marzo 15 del 2011.

~ 84 ~  

FOTO 3

Descripción: Presentación del Caso. Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología. Riofrío, D, marzo 15 del 2011.

~ 85 ~  

FOTO 4

Descripción: Presentación del Caso Superior. Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología. Riofrío, D, marzo 15 del 2011.

~ 86 ~  

FOTO 5

Descripción: Presentación del Caso Inferior. Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología. Riofrío, D, marzo 15 del 2011.

~ 87 ~  

FOTO 6

Descripción: Detartraje del Maxilar Superior. Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología. Riofrío, D, marzo 21 del 2011.

~ 88 ~  

FOTO 7

Descripción: Detartraje del Maxilar Inferior. Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología. Riofrío, D, marzo 21 del 2011.

~ 89 ~  

FOTO 8

Descripción: Post-Operatorio. Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología. Riofrío, D, marzo 23 del 2011.

~ 90 ~  

FOTO 9

Descripción: Post-Operatorio Superior. Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología. Riofrío, D, marzo 23 del 2011.

~ 91 ~  

FOTO 10

Descripción: Post-Operatorio Inferior. Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología. Riofrío, D, marzo 23 del 2011.

~ 92 ~  

FOTO 11

Descripción: Fluorización de Arcada Superior y Arcada Inferior. Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología. Riofrío, D, marzo 23 del 2011.

~ 93 ~  

SELLANTE

~ 94 ~  

~ 95 ~  

~ 96 ~  

FOTO 1

Descripción: Paciente-Operador. Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología. Riofrío, D, junio 7 del 2010.

~ 97 ~  

FOTO 2

Descripción: Presentación del Caso Arcada Superior. Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología. Riofrío, D, junio 7 del 2010.

~ 98 ~  

FOTO 3

Descripción: Presentación del Caso Arcada Inferior. Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología. Riofrío, D, junio 7 del 2010.

~ 99 ~  

FOTO 4

Descripción: Molares Preparados de la Arcada Superior. Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología. Riofrío, D, junio 7 del 2010.

~ 100 ~  

FOTO 5

Descripción: Molares Preparados de la Arcada Inferior. Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología. Riofrío, D, junio 7 del 2010.

~ 101 ~  

FOTO 6

Descripción: Molares con Ácido en Arcada Superior. Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología. Riofrío, D, junio 7 del 2010.

~ 102 ~  

FOTO 7

Descripción: Molares con Ácido en Arcada Inferior. Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología. Riofrío, D, junio 7 del 2010.

~ 103 ~  

FOTO 8

Descripción: Post-Operatorio Molares con Sellantes. Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología. Riofrío, D, junio 7 del 2010.

~ 104 ~  

FOTO 9

Descripción: Post-Operatorio Molares con Sellantes Arcada Inferior. Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología. Riofrío, D, junio 7 del 2010.

~ 105 ~  

FOTO 10

Descripción: Fluorización. Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología. Riofrío, D, junio 7 del 2010.

 

 

 

 

~ 106 ~  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

OPERATORIA DE CUARTA CLASE 

 

~ 107 ~  

~ 108 ~  

~ 109 ~  

~ 110 ~  

FOTO 1

Descripción: Paciente-Operador. Clínica de Odontopediatría Facultad Piloto de Odontología. Riofrío, D, marzo 26 del 2011.

~ 111 ~  

FOTO 2

Descripción: Radiografía de Diagnostico. Clínica de Odontopediatría Facultad

Piloto de Odontología. Riofrío, D, marzo 26 del 2011.

~ 112 ~  

FOTO 3

Descripción: Presentación del Caso. Clínica de Odontopediatría Facultad Piloto de Odontología. Riofrío, D, marzo 26 del 2011.

~ 113 ~  

FOTO 4

Descripción: Conformación de la Cavidad con Aislamiento Absoluto. Clínica de Odontopediatría Facultad Piloto de Odontología. Riofrío, D, marzo 26 del 2011.

~ 114 ~  

FOTO 5

Descripción: Diente con Poste de Fibra de Vidrio. Clínica de Odontopediatría Facultad Piloto de Odontología. Riofrío, D, marzo 26 del 2011.

~ 115 ~  

FOTO6

Descripción: Aplicación de Ácido en la Cavidad. Clínica de Odontopediatría Facultad Piloto de Odontología. Riofrío, D, marzo 26 del 2011.

~ 116 ~  

FOTO 7

Descripción: Diente con Forma de Resina (resin Ford). Clínica de Odontopediatría Facultad Piloto de Odontología. Riofrío, D, marzo 26 del 2011.

~ 117 ~  

FOTO 8

Descripción: Post-Operatorio Diente ya Restaurado con Pulido y Abrillantado. Clínica de Odontopediatría Facultad Piloto de Odontología. Riofrío, D, marzo 26 del 2011.

~ 118 ~