Intoxicaciones por Metales Pesados

Rafael Bustamante ToledoRafael Bustamante Toledo

Servicio de NeurologíaServicio de Neurología

Hospital Regional UniversitarioHospital Regional UniversitarioCarlos Haya (Málaga)Carlos Haya (Málaga)

Metales Pesados

• Exposición ocupacional y ambiental• Pb, Hg, As, Cd (Al, Cr, Co, Mn, Ni, Se, Sn, Tl)

• Llegada por inhalación o ingestión

• Depósito en hueso, hígado, riñón

• Eliminación fundamentalmente renal• Oligoelementos(Cu, Se) / Xenobióticos(Pb, Hg)

Tratamiento general

• Cese de la exposición

• Agentes quelantes– Dimercaprol (BAL)– Edetato (EDTA)– Succímero (DMSA)– Penicilamina

• El carbón activo no liga metales

Intoxicación por plomo

Origen

• Empleo en industria y productos domésticos

• Pinturas, latas, soldadura, fontanería

• Gasolinas con plomo

• Vasijas de cerámica, cristal de plomo

• Fabricación de baterías, pilas

• Verduras de tierra contaminada

Metabolismo

• Piel, inhalación o ingestión

• La absorción es del 50% en niños

• El 90-99% es secuestrado por los hematíes

• Atraviesa la BHE y la placenta

• Se acumula en tejidos (90% en hueso)• Excreción renal (pelo, uñas sudor, saliva y leche)

Metabolismo

• Semivida del plomo– Sangre: 25 días

– Tejidos blandos: 40 días

– Hueso: 25 años

• Afinidad por m. celulares y mitocondrias– Fosforilación oxidativa mitocondrial

– ATPasas de sodio, potasio y calcio

Clínica (Niños)

• Niños que inhalan gasolina o chupan pinturas• Síntomas predominantemente centrales

– Retraso mental, déficit del lenguaje, tr. de conducta

– Encefalopatía aguda, ataxia, letargia

– Convulsiones, edema cerebral, coma, muerte

• La polineuropatía es infrecuente

Clínica (Adultos)

• Exposición profesional– Industrias de pintura, artes gráficas, cerámica

– Fundiciones de plomo

– Fabricas de baterías, mecánicos

• Generalmente intoxicación crónica:– Cólicos, anemia y neuropatía periférica

– Nefropatía tubulo-intersticial

– Ribete gingival (sulfuro de plomo)

Cólico saturnino

• Acción constrictora sobre la fibra muscular lisa• Precipitado por infección o alcohol• No fiebre ni leucocitosis• Cede con sales de calcio IV• No responde a morfina

Anemia por plomo

• Es frecuente la anemia leve• Normocítica e hipocrómica• Punteado basófilo de los hematíes

Afectación neurológica

• Polineuropatía axonal motora asimétrica• La encefalopatía en adultos es rara (licor ilegal)• Inhalación de plomo orgánico:

– Tetraetilo y tetrametilo de plomo– Limpiadores de tanques de gasolina– Insomnio, delirio, alucinaciones, manía– Sin alteraciones hematológicas– No utilidad de agentes quelantes– Suele ser reversible

Diagnóstico

• Sospecha de exposición• Datos de laboratorio:

– Anemia con punteado basófilo

– Aumento de ácido deltaaminolevulínico

– Aumento de porfirinas en orina

– Aumento de protoporfirina eritrocitaria libre

• “Líneas de plomo” metafisarias (niños)

Niveles de plomo

• Niveles “normales” en sangre– No expuestos

• Niños: Hasta 25 mcg/dL• Adultos: Hasta 35 mcg/dL

– Expuestos• Hasta 60 mcg/dL

• Niveles “normales” en orina– No expuestos: 60 mcg/dL– Expuestos: 100 mcg/dL

• Prueba de plumburia provocada por EDTA

Tratamiento

• Cese de la exposición

• Agentes quelantes– EDTA+BAL, 5-7 días (tejidos blandos)– Puede seguirse de un ciclo de penicilamina VO

• Tratamiento de HTIC, convulsiones...

• Anemia: Hierro tras los quelantes

• Resorción ósea: reagudización

Intoxicación por Mercurio

Origen

• Mercurio elemental– Termómetros, fabricación de pilas...

• Compuestos inorgánicos– Antisépticos, amalgamas dentarias...

• Compuestos orgánicos– Enfermedad de Minamata (Metilmercurio)

Metabolismo

• Mercurio metálico– Mala absorción digestiva, sí por inhalación– Atraviesa BHE y placenta– Depósito en cerebro y riñones durante años– Excreción por orina y heces– Semivida en sangre: 60 días

Metabolismo

• Mercurio inorgánico– Absorción digestiva y cutánea– Se escinde en mercurio metálico y mercúrico– Atraviesa BHE y depósito renal– Excreción por orina y heces– Semivida en sangre:40 días

Metabolismo

• Mercurio orgánico– Inhalación, ingestión (piel)

– BHE, placenta, leche materna– Depósito en riñones y SNC– Bilis-Reabsorción-Excreción renal– Semivida en sangre: 70 días

Clínica

• Intoxicación aguda por Mercurio elemental– Disnea que puede progresar a edema pulmonar– Pueden aparecer síntomas digestivos– Temblor, labilidad emocional, polineuropatía

• Intoxicación aguda por Mercurio inorgánico– Corrosión del tubo digestivo – IRA – Shock

Clínica

• Intoxicación crónica (elemental/inorgánico)– Gingivitis (línea azul en margen gingival)– Temblor intencional– Eretismo mercurial

• timidez, pérdida de memoria, insomnio, excitabilidad y, en los casos severos, delirio

Clínica

• Intoxicación por Mercurio orgánico– Diarrea, tenesmo– Neurotoxicidad:

• Tr. De visión periférica, audición, gusto, olfato

• Ataxia de la marcha y extremidades

• Neuropatía periférica, neuronopatía motora

• Irritabilidad, pérdida de memoria, depresión

Clínica

• Acrodinia– Neuropatía dolorosa en niños

– Fungicida mercúrico para lavado de pañales

– Pies y manos enrojecidos, dolorosos, edematosos,,,

• Exposición intrauterina– Retraso mental, parálisis cerebral

Diagnóstico

• Sospecha de exposición

• Niveles de mercurio en sangre– Normal < 4 mcg/dL

• Niveles en el pelo: exposición crónica a mercurio orgánico

Tratamiento

• Cese de la exposición

• Politiol VO (ingestión aguda)

• Agentes quelantes:– Formas crónicas: Penicilammina (no BAL)– Formas agudas: BAL (dimercaprol)– Contraindicado el EDTA

• Tratamiento sintomático y de sostén

Intoxicación por arsénico

Origen

• Intentos de suicidio/homicidio– Insecticidas, raticidas, herbicidas

• Fundición, pintura, microelectrónica

• Fabricación de baterías

• Alcohol adulterado

Metabolismo

• Ingestión, inhalación, piel

• Hígado, bazo, riñón, pulmón, tubo digestivo

• Tejidos con queratina (piel, pelo, uñas)

• Detoxificación por biometilación hepática

• As5+ : inhibe enzimas con sulfhidrilo

• As3+ : hidrólisis de enlaces de alta energía

Clínica

• Intoxicación aguda– Gastroenteritis hemorrágica– Encefalopatía, púrpura cerebral– Hemólisis, necrosis tubular, shock– “Olor a ajos del aliento”

Clínica

• Intoxicación crónica– Polineuritis sensitivo-motora– Neuropatía óptica– Alteraciones en piel y uñas (Líneas de Mees)

– Aumento de la incidencia de cáncer:• Piel, pulmón, hígado (angiosarcoma), vejiga, riñón y colon

Diagnóstico

• Sospecha de exposición

• Radiografía de abdomen

• Analítica– Perfil hepático, anemia, leucocitosis o leucopenia, proteinuria, hematuria

• ENG-EMG: Similar a Guillain-Barré

• Niveles séricos (eliminación rápida)• Niveles en orina (tras 48 horas sin comer marisco)

Tratamiento

• Cese de la exposición

• Lavado con solución de proteínas o leche

• Tratamiento sintomático y de sostén

• Agentes quelantes:– BAL (dimercaprol) de primera elección– DMSA (succímero) si reacción adversa a BAL

Otros metales

Intoxicación por Talio

• Ingesta de raticidas con talio

• Polineuritis de predominio sensitivo

• En casos graves:– Afectación de pares craneales– Encefalopatía – Coma

• Característica la alopecia

Intoxicación por Manganeso

• Inhalación de polvo de Manganeso

• Mineros o pulidores de metal

• Lesión de globo pálido y sustancia negra– Parkinsonismo con distonía– Tr. De personalidad, hipersomnia, calambres...

• Ineficacia de quelantes y L-dopa

Intoxicación por Aluminio

• ¿Relación con Alzheimer?

• Demencia dialítica:– Disartria y mioclonías durante o tras la dialisis– Progresión hacia encefalopatía grave– Desapareció al mejorar la tecnología

Otros

• SELENIO– Alt. gastrointestinales, hepatitis, alopecia y polineuropatía

• ESTAÑO– Temblor, convulsiones, alucinaciones y psicosis