Intervenció----- - Revista de Informació Psicològica
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Intervenció-----Tratamiento
cognitivo·conductual de unafobia social
Juan Sevillá GaseóCarmen Pastor Gimeno
Centro de Terapia de Conducta.
1. RESUMEN
Se describe a continuación uncaso de ansiedad social poco frecuente en la literatura científica: miedo a tocar un instrumento musical enpúblico. El paquete de técnicas terapéuticas utili zadas está basado enla Inoculación de Stress y en la Terapia Racional Emotiva .
2 . INTRODUCCiÓN
El entrenamiento en Inoculaciónde Stress (S.I.T.) , tal y como lo ideóel Dr. Meichenbaum y colaboradores(1973), es un abanico amplio de técnicas psicológicas dest inadas a manejar de forma exitosa situacionesproductoras de stress. A grandesrasgos podríamos diferenciar tres fases : fase educativa, en la que se intentaría explicar al cliente la naturaleza de su problema de stress y la tr idimensionalidad de sus respuestas.El objetivo sería que el cliente entendiese qué le ocurre y que lo que élconsidera terror no es más que unset de respuestas cognitivas, motó ricas y fisiológicas desencadenadaspor una situación.
Fase de ensayo y adquisición dehabilidades; en la que se adiestráraal cliente en una amplia serie de técnicas de afrontamiento (coping), tanto congnitivas como conductuales :recogida de información, reestructuración cognitiva, entrenamiento auto instruccional , relajación muscular,respiración , distracción, divis ión enpasos manejables de la tarea deenfrentamiento...
El objetivo sería adiestrar al cliente en una serie de respuestas con troladoras para conseguir un buenafrontamiento en las situaciones estresantes. Sería algo así como la
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creación de «ant icuerpos psicológicos ».
En la fase de aplicación se daríaal cliente la oportunidad de aplicarsus recientes adquiridas habilidadesen situaciones de stress bajo controly progresivamente más complicadas. Sería realmente donde «inoculamos» el stress.
La Terapia Racion al Emotiva(RET) original del Dr. Albert Ellis(1955) afirma que lo que realmentecausa perturbación emocional en lagente (C) no son las situaciones (A)sino el sistema de creencias irracional y acientífico (B) que la mayoríade los humanos creemos. Así pues ,la terapia consistiría en la localización de tales ideas , su cuestionamiento y su reemplazamiento porotro sistema filosófico más racionaly flexible .
Aunque los métodos cognitivos deRET sean los más populares, y dentro de ellos el diálogo socrático ocuestionamiento directo de lascreencias irracionales (Cls) el másconocido , existe una gran variedadde técnicas imaginadas en RET: imaginación racional emotiva , InhibiciónCortical Voluntaria... y de técnicasconductuales: toma de riesgos , ataque a la vergüenza, entrenamientoen habilidades diversas...
Con todas estas técnicas se persiguiría el cambio cognitivo o filosóf ico en las creencias del cliente .
3. HISTORIA
J. B. es un varón de 23 años deedad que acude a consulta , segúnsus propias palabras, por «un problema de falta de confianza y concentración en su trabajo ». J. B. es músico profesional, saxofonista . Esmiembro de una banda e imparte cla-
ses en un conservatorio de una pequeña ciudad de Castellón. Segúnél, cuando va a tocar un «solo» desaxo se pone tan «nervioso»y tan «rígido » que la calidad de su interpretación baja muchísimo , se queda alnivel de un estudiante de primeroscursos.
El problema tiene un historia deaproximadamente dos años de duración . J. B. estudió su carrera en elConservatorio de Madrid hasta el últ imo curso con excelentes notasacadémicas. El curso final lo realizóen el Conservatorio de Valencia y ahícomenzaron las dificultades. J. B.nos explicó que había mucha diferencia entre la escuela madrileña yla valenciana , y que muchas de lascosas que él había aprendido comobuenas le fueron censuradas como«vicios indeseables» y pequeñoserrores técnicos. En varias ocasiones fue recriminado por el profesordelante de sus compañeros de ciase, llegando a pasarlo verdaderamente mal, utilizando sus palabras:«cada vez me daba más miedo tocardelante de un grupo de gente que yono conociera».
4 . HIPÓTESIS EXPLICATIVA
Desde nuestro punto de vista elproblema de ansiedad de J. B. podría exnlicarse típicamente por C.C.y C. O. Hubieron varios acontecimientos traumáticos que generaronun nivel de ansiedad tan alto comopara provocar un claro proceso decondicíonamiento. Nos referimos alas reprimendas en público, dondeademás de humillarle se puso enduda su nível y capacidad técnica .
A partir de ahí y de forma más omenos progresiva, J . B. empezó adar respuestas de escape y evita-
------Inlervenció---------ción ante la situación de tocar soloen público . Así pues, sus respuestasse mantendrían operantemente porrefuerzo negativo.
Simultáneamente con este proceso apareció toda una constelaciónde cogn iciones negativas o irracionales que veremos claramente en elA. F. que a continuación presentamos .
5. EVALUACiÓN Y ANÁLISISFUNCIONAL DE LA CONDUCTA
Como instrumento de evaluac iónse utilizó además de la entrevista lossiguientes cuestionarios:
Cuestionario de temores (Wol-pe).
Escala de asertividad (Rathus) .Creencias Personales (Ellis) .Nuestra propia historia clínica
basada en las de Lazarus y Cautela .En el inventario de miedos de Wol
pe son sign ificativas las puntuaciones de «5 , muchísimo» en los ítems :
6 hablar en público .16 fracasar .49 que le critiquen .61 sentirse rechazado por
otras personas.- 64 sent irse censurado por
otras personas.75 cometer errores.
- 76 sentirse ridículo .En la escala de aseriv idad de
Rathus destaca la puntuación «-3» enlos ítems :
- 4 me esfuerzo por evitar ofender los sentimientos de otras personas aun cuando me hayan molestado .
- 15 si un par iente cercano orespetable me molestó , prefieroocultar mis sentimientos antes deexpresar el disgusto.
- 16 he evitado hacer preguntaspor miedo a parecer tonto .
- 24 suelo reprimir mis emociones antes de hacer una escena.
- 26 cuando me alaban con fre cuencia no sé qué responder.
En el cuest ionario de estilo cognitivo , puntuaba prácticamente en todas las Cls. (Creencias Irracional es.)
J . B., a medida que iba acercándose el momento de enfrentamientocon la situación ansiógena (recordamos que al ser músico profesionalpodía prever con exactitud la fechade las interpretaciones, ensayos,conciertos... ) empezaba a darse autornonsaies negativos que disparaban su activación fisiológica, hastallegar el momento de máxima ansie dad en que había perd ido el controle interpretaba por puro automatismo, decayendo su calidad técnica,con lo que «verif icaba» sus autoinstrucciones negativas y esto aumentaba aún más su ansiedad. Ansiedadque desaparecía después de su actuación.
En las ocasiones en que podía decl inar la interpretación, lo hacía (respuestas de evitación).
6. PLAN TERAPÉUTICO
Elegimos la Inoculación de Stresscomo técnica básica de tratamientoporque:
1.o La modalidad de Respuestaque se distorsionaba en primer lugary de forma más dramática era lacognitiva.
2. o El patrón de activación de J.B. segu ía una línea cronológica muyclara . Lo que nos facilitaba la divisiónen las fases de manejo y enfrentamiento .
3 .o Podíamos elegir muy bien elmomento de enfrentamiento a las situaciones ansiógenas.
Utilizamos Terapia Racional Emot iva para desmontar las creencias :
- Para ser una persona válidadebo ser muy competente : «No puedo fallar ». «Debo hacerlo bien ».
- La necesidad de ser apoyadopor las personas significat ivas:«¿Qué pensarán de mí?». «Estoy haciendo el ridículo». «Dudarán de micapacidad».
- Es más fácil evitar los problemas que enfrentarse a ellos: «Hoy notocaré». «Pref iero dar una excusa».
La terap ia completa duró 12 sesiones individuales incluidas dos deevaluación , con una per iodicidad se manal. Una vez finali zada la terapia ,se le citó al mes, y después telefónicamente los tres meses, a los seisya los doce . Los resultados no sólose mantenían , sino que J. B. habíaquedado segundo en una oposiciónde acceso a una banda conocidanacional mente.
El criterio de mejora nos fue dadopor su propia manifestación de con trol y no ansiedad ante la tarea y porla valoración de la calidad técnica deejecución musical , realizada por dosmúsicos profesionales.
7. DISCUSiÓN
Creemos que la eficacia de la terapia se basa principalmente en haber realizado un Análisis Funcion alexhaustivo y en haber adecuado elplan terapéutico a las característicasconcretas del sujeto y su conductadisfuncional .
Hora es de que desde el Paradigma Conductual dejemos de hacer terapia por recetas o por ensayo y
PRESENTAMOS NUESTRO ANÁLISIS FUNCIONAL
E O R C K
Estimulas externos: - Historia: (ya descrita). 1 - Cognitivo: «Estoy hacien- - Internos: <No slrvo.»«Soy Siempre
Interpretar solos de saxo en - Habilidades: Intenta sin ' do el ridículo.' .Se van a burlar un desastre.»«¿Seré malo?diversas situaciones: en clase éxito autoinstrucciones de ml.».Van apensarque no me-con el profesor, en un concierto - Estado Emocional: Preo- rezco mi título.»,,¿Qué pensaráncon la Banda... cupación seria pero no depre- de rn í?» "iEs horrible, no puedo
Estímulos Internos: sión soportarlo'»...Autoinstrucciones negativas - Fisiológico: Tensión ge·
previas. neral y centrada en la boca; Su-Ansiedad anticipatoria. dar, temblor demanos, taquicar-
dia.- Conductual: Si puede ha-
cerio : evitación; si no: baja ejecu-ción de la tarea.
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error. Nunca podrá hacerse una buena terapia, aunque sea ef icaz, si nose ha hecho previ amente un buenanálisis funcional del que se despre nda directament e.
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