1

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGIA

ESCUELA DE POSTGRADO “Dr. José Apolo Pineda”

Trabajo de investigación como requisito para optar por el título de Diploma Superior en Prótesis Dental Fija

“INTERRELACION ENTRE LA PROTESIS DENTAL FIJA Y LA ENDODONCIA”

Odont. Mario Enrique Sánchez Aquino

2011

2

Editorial de Ciencias Odontológicas U de G

3

CERTIFICACION DE TUTORES

En calidad de tutores nombrados por el consejo de Escuela de Post-grado de la Facultad Piloto de Odontología de la Universidad de Guayaquil.

CERTIFICAMOS

Que hemos analizado el trabajo de investigación como requisito previo para optar por el Titulo de: Diploma Superior en: Prótesis Dental Fija El trabajo de investigación se refiere a: “INTERRELACION ENTRE LA PROTESIS DENTAL FIJA Y LA ENDODONCIA”

Entregado por: Odont. Mario Enrique Sánchez Aquino

C.I. 0919651927

Tutores

Dr. William Córdova Dra. Elisa Llanos. R. MS.c Tutor Científico Tutora Metodológica

Guayaquil, Enero del 2011

4

AUTORÍA

Las opiniones, criterios, conceptos y análisis vertidos en la presente investigación son de exclusiva responsabilidad del la

autor.

Odont. Mario Enrique Sánchez Aquino

5

RESUMEN

La presente revisión de la literatura aborda los conocimientos de la interrelación entre la prótesis dental fija y la endodoncia, mismo que sirve para establecer la importancia delcomplejo dentinopulpar durante los procedimientos de la prótesis parcial fija, ya estamos frente a dos tejidos vivos que presentan diferencias histológicas importantes, y que a su vez características comunes los hacen comportarse como una unidad funcional. Incluso Los estímulos generados sobre la dentina repercuten sobre la pulpa y viceversa; de modo que el equilibrio del complejo pulpa-dentina se ve comprometida si cualquiera de estos dos tejidos seencuentra afectado por algún tipo de agresión.También es importante considerar que los agentes agresores pueden ser de distinta naturaleza y van a generar una respuesta en la pulpa que dependerá de las características propias del agente etiológico, de la intensidad con que éstos van a actuar y de la capacidadpropia de respuesta del órgano pulpar. Los procedimientos ya sean restaurativos o preventivos producen una cierta reacción en la pulpa que dependerá de la intensidad y tipo de estímulo sobre ella; y que tendrá una manifestación clínica. Esta respuesta es muchas veces impredecible confunde y conflictúa en el momento de tomar la decisión de conservar o sacrificar el tejido pulpar; por ello la conservación de la salud pulpar es una de las condiciones más importantes en la realización de cualquier técnica de preparación y restauración.

6

SUMMARY

This literature review addresses the knowledge of the interaction between fixed dentures and endodontics, which serves to establish the important:ce of the dentin pulp complex procedures for fixed partial denture, we are faced with two living tissue present significant histological differences, which in turn common characteristics make them behave as a functional unit. Even stimuli generated on dentin impact on the pulp and vice versa, so that the balance of the pulp-dentine complex is compromised if any of these two tissues are affected by some form of aggression. It is also important to consider that stressors may be different in nature and will generate a response in the pulp will depend on the characteristics of the etiologic agent of the intensity with which they will act and the response capacity of the organ itself pulp. Whether restorative procedures and preventive produce some reaction in the pulp will depend on the intensity and type of stimulus on her, and to be a clinical manifestation. This response is often unpredictable, confused and conflicted at the time of making the decision to retain or sacrifice the pulp tissue; hence the preservation of pulpal health is one of the most important conditions in the implementation of any techniques for preparation and restoration.

7

INDICE GENERAL

Contenidos Pág.

Carátula Contracarátula Carta de Aceptación de los tutores Autoría Resumen Summary Introducción 1 1. Planteamiento del problema. 3 1.1 Identificación del problema. 3 1.2 Descripción del problema. 3 1.3 Delimitación del problema. 5 1.4 Formulación del problema. 6 1.5 Objetivo de la investigación. 6 1.5.1 Objetivo general. 6 1.5.2. Objetivos específicos. 6 1.6 Justificación de la investigación. 6 1.7 Preguntas de investigación. 9 1.8 Criterios para evaluar la investigación. 9 2. Marco teórico. 10 2.1 Antecedentes del estudio. 10 2.2 Fundamentos teóricos. 11 2.2.1 Factores estructurales del diente vital. 11 2.2.2 Efecto de la endodoncia sobre los dientes. 12 2.2.3 Disminución de la sensibilidad a la presión. 13 2.2.4 Evaluación post-endodóntica. 13 2.2.5 Evaluación de la cantidad de tejido remanente. 14

8

INDICE GENERAL Contenidos Pág.

2.2.6 Evaluación estética. 15 2.2.7 Evaluación de la morfología radicular. 15 2.2.8 Utilización como pilar de prótesis. 16 2.2.8.1 Dientes Pilares anteriores. 16 2.2.8.2 Dientes Pilares posteriores. 17 2.2.9 Endodoncia biológica. 17 2.2.10 Indicaciones del retratamiento. 19 2.2.11 Restauración de dientes tratados

endodónticamente. 23

2.2.12 Espacio biológico. 25 2.2.13 Factores a considerar en los protectores

dentino-pulpar. 27

2.2.13.1 Material restaurador. 27 2.2.13.2 Permeabilidad dentinaria. 29 2.2.13.3 Profundidad de la preparación. 30 2.2.13.4 Espesor de dentina remanente. 30 2.2.13.5 Sensibilidad térmica. 31 2.2.13.6 Grabado acido. 31 2.2.14 Irritantes físicos. 32 2.2.15 Materiales de protección dentino-pulpar. 34 2.2.15.1 Selladores dentinarios. 35 2.2.15.2 Barniz cavitario. 35 2.2.15.3 Los Sistemas adhesivos. 36 2.215.4 Liners o forros cavitarios. 38 2.2.15.5 Hidróxido de calcio. 38 2.2.15.6 Cemento de vidrio ionómero. 39 2.2.15.7 Resinas fluidas. 40 2.2.15.8 Bases cavilarías. 40

9

INDICE GENERAL

Contenidos Pág.

2.2.15.9 Vidrio ionómero. 41 2.215.10 Fosfato de Zinc. 41 2.2.15.11 Oxido de Zinc Eugenol. 42 2.2.16 Selección del material de protección

dentinopulpar. 43

2.2.16.1 Diagnóstico pulpar. 43 2.2.16.2 Permeabilidad dentinaria. 46 2.2.16.3 Edad del paciente. 47 2.2.16.4 Profundidad de la preparación. 47 2.2.16.5 Oclusión. 48 2.3. Hipótesis de Investigación. 49 2.4. Variables de investigación. 49 2.4.1 Operacionalización de las variables. 50 3. Diseño de la investigación. 51 3.1 Tipo de investigación. 51 3.2 Técnicas de investigación. 52 3.2.1 Observación científica. 52 3.2.2 Observación de campo y de laboratorio. 53 3.2.3 Pasos. 53 3.2.4 Recursos auxiliares utilizados. 53 3.2.5 Procedimientos. 54 4. Presentación de casos Clínicos. 55 5. Presentación de resultados 72 6. Conclusiones 75 7. Recomendaciones 77 8. Anexos 78 9. Bibliografía. 80

10

INTRODUCCIÓN La prótesis fija no es una disciplina aislada, sino que se relaciona estrechamente con otras especialidades odontológicas, tales como: Rehabilitación oral, Prótesis de complementación, Prótesis fija sobre implantes, Tratamiento de disfunción del sistema estomatognático, Endodoncia, Restauración de dientes muy destruidos, Indicación protésica de endodoncia, Tratamiento conservador de dientes con tinciones, Periodoncia, Tratamiento de enfermedades periodontales, Corrección de anomalías mucogingivales, Recuperación de ancho biológico, Indicación de prótesis fija plural de ferulización, Cirugía, Rehabilitación en implantosoporte, Cirugía periodontal, Cirugía post endodóntica, Interrelación con cirugía maxilofacial, Ortodoncia, Corrección de malposiciones dentarias, Tracción ortodóncica de dientes muy destruidos, Tratamiento de problemas oclusales. El éxito de los tratamientos con prótesis fija en la práctica clínica diaria está directamente asociado a una planificación correcta y con criterio, que debe ser individualizada y ejecutada con el fin de atender las necesidades de cada paciente, orientándola para la determinación de un correcto plan de tratamiento. Es esencial un enfoque completo, secuencial para la planificación del tratamiento para la rehabilitación de Prostodoncia fija no debe ser independiente de otras disciplinas de la Odontología. La planificación presurosa, segmentada, que ignora los principales aspectos del tratamiento requerido, desafía los modernos conceptos de tratar al paciente en su totalidad, más que a los dientes individuales. Todos los factores identificados a través de la protección dentino-pulpar involucra todas las maniobras, sustancias y materiales que se utilizan durante la preparación y restauración

11

de la cavidad con la finalidad de proteger la vitalidad del órgano dentino-pulpar1. Es importante comprender que la dentina y la pulpa constituyen una misma entidad y que toda acción llevada a cabo sobre la dentina tendrá su respectiva repercusión sobre la pulpa. Abate 2 señala que además de los criterios tradicionales, la protección dentinopulpar debe incluir el sellado de los márgenes, al utilizar tecnología adhesiva; la eliminación de los microorganismos, al emplear sustancias o materiales con acción antiséptica y la impermeabilización de la dentina, al sellar los túbulos dentinarios, colocando un material sobre la misma. Cabe resaltar que entre la dentina y la pulpa existe un intercambio activo y a través de éste, la pulpa puede afectarse o la dentina remineralizarse, por lo que la pulpa y la dentina pueden considerarse tejidos interconectados que comparten una función importante en la Biología y Fisiopatología dentaria, a esta unión se le ha denominado complejo dentino-pulpar. El presente tema hace referencia a la interrelación entre la prótesis dental fija y la endodoncia, misma que es desarrollada bajo el tipo de investigación descriptiva correlacionándola con casos clínicos realizados en la clínica de Postgrado de la Facultad de Odontología, su propósito es dar respuesta a la interrogante del comportamiento del Complejo Dentino-Pulpar ante los diferentes tipos de Irritantes que es sometido durante la preparación dentaria fija y si se justifica realizar endodoncia a los dientes pilares previo a la colocación de coronas totales.

1 Geddes I. Protección dentinopulpar. En Mooney B. Operatoria dental.3ra ed.Buenos Aires.Editorial Medico Panamericana,1999:692-719. 2 Abate P. Protección Dentinopulpar. En Basrani E, Cañete M, Blank A. Endodoncia integrada. Colombia. Actualidades Médico Odontológicas,1999:191-208

12

1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 1.1 IDENTIFICACIÓN DEL PROBLEMA La respuesta del complejo dentino pulpar ante los diferentes procedimientos de la preparación dentaria fija. 1.2 DESCRIPCION DEL PROBLEMA Las respuestas del complejo dentino-pulpar ante las preparaciones de cavidades y coronas dependen de muchos factores. Entre estos se incluyen la lesión térmica, en especial el calentamiento por fricción, la sección de las prolongaciones odontoblásticas, la desecación de la dentina , la exposición de la pulpa, el barrido dentinario y el grosor de la dentina residual. Incluso el corte de la dentina con una fresa rotatoria produce una cantidad de calor por fricción. La cantidad de calor producido va a depender de la velocidad de rotación, el tamaño y la forma del instrumento cortante, el tiempo en el que el instrumento está en contacto con la dentina y la cantidad de presión aplicada al contrángulo.3 Asimismo el calor friccional que se genera durante la preparación cavitaria o el pulido de las restauraciones pueden alcanzar a la pulpa y producir daños. Si se producen altas temperaturas durante largos periodos de tiempo, los vasos y las células resultan afectados y parte de la pulpa se puede volver necrótica.

3 Kim S Trowbridge H, Suda H. Reacción de la pulpa frente a la caries y los procedimientos operatorios. En: Cohen S, Burns R. Vías de la pulpa. 8va edición. Editorial Mosby Capitulo 15.2002.

13

Zach (1972) citado por Kim S y Trowbridge,4 H refiere que la producción de calor dentro de la pulpa representa el estrés más severo aplicado a la pulpa durante los procedimientos restauradores. Asimismo el auto refiere, que el rubor de los dientes durante y después de la preparación de la cavidad o la corona, se ha atribuido al calor generado por fricción. De forma característica la dentina coronal tiene un tono rosado después de cortada, esta coloración representa la estasis vascular en el plexo capilar subodontoblástico; sin embargo bajo condiciones favorables, tal reacción es reversible y la pulpa sobrevive. Sin embargo cuando se observa un color púrpura oscura esto es un signo clínico de trombosis, que refleja un pronóstico desfavorable. La preparación de una cavidad o una corona sin la debida protección trae como consecuencia la amputación del segmento distal de las prolongaciones odontoblasticas. La investigación histológica indica que la amputación de la parte de la prolongación no conduce invariablemente la muerte del odontoblasto. Los estudios expuestos también sugieren que la amputación de la prolongación odontoblasticas es seguida rápidamente por la reparación de la membrana celular; sin embargo, pareciera que la amputación del proceso odontoblasticas cerca del cuerpo celular trae como consecuencia una lesión irreversible.

4 Kim S, Trowbridge H. Reacción de la pulpa frente a la caries y el procedimiento dentales. En Cohen S, Burns C, editores. Vías de la pulpa.7ma ed. España. Harcourt,1999:508-527.

14

Chiego, Wang y Avery (1989) estudiaron el efecto de la preparación de una cavidad y observaron una disminución significativa de la cantidad de retículo endoplásmico rugoso y de mitocondrias, también se observó pérdida de complejos de unión entre los odontoblastos adyacentes; sin embargo los cambios que se produjeron fueron reversibles.

Asimismo expresan que no siempre puede ser determinada la causa exacta de la muerte de los odontoblastos, cuando estos desaparecen después de un procedimiento restaurador dado a que las células pueden estar sometidas a variedad de injurias. Tanto el calor friccional como la vibración, la amputación de los procesos, el desplazamiento debido a la desecación, la exposición a las toxinas bacterianas u otros irritantes químicos pueden ser la causa de la muerte del odontoblastos.

En cuanto al grabado ácido para la colocación de sistemas de adhesivos Camejo y cols (1999) refieren que la aplicación del ácido sobre la dentina aumenta la apertura de los túbulos dentinarios y desmineralizan la dentina intertubular, aumentando así la permeabilidad y la posibilidad de penetración de agentes irritantes.5

1.3 DELIMITACION DEL PROBLEMA

El presente estudio se circunscribe en la investigación documental, descriptiva y explicativa, corresponde al área de la salud restauradora odontológica, especificadamente a Prótesis Dental fija, misma que argumenta, Identifica, explica y aplica las diferentes opiniones de autores que aportan sobre la

5 Camejo M. Trabajo especial de grado. Respuesta pulpar ante el recubrimiento pulpar directo. Universidad Central de Venezuela.1998.

15

“Interrelación entre la Prótesis Dental Fija y la Endodoncia”, siendo un aporte para la Escuela de Postgrado de la Facultad de Odontología: estudiantes y profesores.

1.4 FORMULACION DEL PROBLEMA

¿Cuál es la respuesta del complejo dentino pulpar ante procedimientos de preparación de los dientes pilares para prótesis fija? 1.5 OBJETIVO DE LA INVESTIGACION 1.5.1 OBJETIVO GENERAL Describir, la interrelación entre la prótesis dental fija y la endodoncia, para proyectar un tratamiento restaurador a largo plazo. 1.5.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS -Identificar, los antecedentes del complejo dentino pulpar previo a la preparación dentaria fija. -Definir, las causas y los efectos de un diente desvitalizado previo a la colocación de la corona protésica. -Detallar, los tipos de irritantes a los que está sometido el complejo dentino pulpar durante la preparación dentaria fija. 1.6 JUSTIFICACION DE LA INVESTIGACION

La terapéutica endodóntica es la suma de técnicas secuenciales, cuya ejecución adecuada de la conservación del diente,

16

normalizando los tejidos de soporte y restableciendo la función perdida. En los últimos 25 años, se ha incrementado de forma espectacular el número de dientes que han recibido tratamiento endodóntico. A pesar de que el porcentaje de casos de evolución favorable es de alrededor del 90%, sigue existiendo un 10% de fracasos por causas anatómicas, bacteriológicas, diagnósticas o de técnicas clínicas, tanto endodónticas como de restauración dental.

La pulpa es un tejido blando de origen mesenquimatoso, con células especializadas como son los odontoblastos, los cuales se encuentran dispuestos periféricamente en contacto directo con la matriz de la dentina. La relación que se establece entre los odontoblastos y la dentina es lo que se denomina complejo dentino-pulpar y es una de las razones por las cuales la pulpa y la dentina se deben considerar una unidad funcional.

Ten Cate (1986) 6refiere, que la pulpa dental es el tejido conectivo blando que mantiene a la dentina. En ella se pueden distinguir cuatro zonas diferentes: la zona odontoblástica, la zona subodontoblástica u oligocelular de Weil, la zona rica en células y la zona central de la pulpa o tejido pulpar propiamente dicho. Las células principales de la pulpa son: los odontoblastos, fibroblastos, células mesenquimatosas indiferenciadas y los macrófagos, las cuales serán descritas a continuación.

El interés de los pacientes por conservar sus dientes también ha aumentado de modo notable, por lo que un fracaso endodóntico no significa una extracción del diente, sino, con frecuencia, un deseo de conservarlo. El éxito o fracaso del tratamiento

6 Ten Cate. Histología oral. Desarrollo, estructura y función. Editorial Médica Panamericana. Capitulo 10.1986.

17

endodóntico se evalúa por los signos y síntomas clínicos, así como por los hallazgos radiográficos del diente tratado.

La presente investigación se justifica argumentarla, por ser el tratamiento endodóntico, una fase de interrelación con la prótesis dental fija como etapa preventiva o restaurativa durante el tratamiento protésico, es a partir del diagnóstico radiográfico que se identifican las enfermedades pulpares y periapical, por ello es se evalúan los factores sistémicos y locales a través de los métodos de diagnóstico Intraoral y extraoral existen. Además los medios auxiliares para el diagnóstico muy utilizados en endodoncia pues son de gran utilidad: radiografías de vitalidad: mecánica, térmica y eléctrica. Asimismo nos conlleva a reducir tratamientos endodónticos además de unificar criterios para enfrentar las situaciones clínicas que se presenten. BARRANCOS (2001) menciona dos posibilidades de reacción de la pulpa frente a las preparaciones cavitarias: a) Con desplazamiento de la capa odontoblásticas hacia el centro de la pulpa, en un intento de alejarse del estímulo agresor, que por lo general se produce durante el tallado de las cavidades, por el uso del aire comprimido para el secado o la aplicación de materiales con efecto deshidratante. b) Con inflamación pulpar; que estaría asociada a la presencia de bacterias. Sin olvidar que la alteración estructural de la dentina durante el tallado puede provocar una inflamación leve y transitoria en la pulpa.

18

1.7 PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN

• ¿Cuáles son los factores estructurales del diente vital? • ¿Cuáles son los materiales protectores de la pulpa? • ¿Cuáles son las indicaciones de la endodoncia biológica?

1.8 CRITERIOS PARA EVALUAR LA INVESTIGACIÓN El presente trabajo está relacionado con la interrelación entre la prótesis dental fija y la endodoncia durante la rehabilitación con prótesis Dentaria Fija. Es conveniente, en cuanto al propósito académico y la utilidad en el contexto odontológico. Servirá a los alumnos de pregrado y postgrado

Implicaciones prácticas en el proceso de las condiciones que debe cumplir un muñón dentario.

La información expuesta tiene bibliografía actualizada Tiene valor teórico y práctico de cuarto nivel. Utilidad metodológica, Se utilizar casos clínicos realizados en la escuela de Postgrado. La información y experiencia de pacientes de iatrogenias causadas por desconocimiento de los principios de la preparación dentaria fija. Realización de Historia clínica donde se evidencia el tratamiento. Y, Comprobación de casos clínicos documentados

19

2. MARCO TEORICO 2.1 ANTECEDENTES DEL ESTUDIO Las referencias más antiguas de restauraciones protésicas sobre dientes severamente destruidos datan del periodo de Tokugawa (1603/1867) en Japón. Ellos idearon una corona con perno de madera boj, que era de color negro (estético para la época). Tras estos primeros intentos, las primeras regencias “serias” las encontramos en el Tratado de Fauchard conocido como el padre de la odontología moderna. Pierre Fourchard, en 1728, describió el uso de “tenons” que eran pernos y coronas que se anclaban en los restos radiculares. Los dientes eran coronas de animales o humanas talladas dándole la forma del diente a reemplazar. Los pernos en un primer momento fueron realizados en madera, pero por su alta frecuencia de fracturas fue reemplazada por la plata. Claude Mounton, en 1746, diseñó una corona de oro solidariamente unida a un perno para ser insertado en el conducto radicular. Durante el siglo XIX, aparecen numerosos diseños de coronas con sistemas de anclaje radicular, pero la aportación más importante de ese siglo y en la que se basa el procedimiento actual fue la corona Richmond. Casius M. Richmond, en 1880, ideó la corona-perno constituida por tres elementos: el perno intrarradicular, el respaldo metálico y la faceta cerámica. A mediados de los años 50 se empezó a utilizar el perno muñón colado en aleación metálica generalmente noble que ahora conocemos, fabricado de forma separada a la corona.

20

En los años 70’s aparecen los pernos metálicos prefabricados y materiales para la reconstrucción directa en la boca del paciente. Hoy en día hay un amplio abanico de posibilidades, que nos pueden brindar una estética máxima como pernos de fibra de vidrio, cerómeros, cerámicas de alta resistencia, etc. 2.2 FUNDAMENTOS TEÓRICOS

2.2.1 FACTORES ESTRUCTURALES DEL DIENTE VITAL

Durante los últimos años se han realizado diversos estudios, en los cuales se ha encontrado que existe una mayor incidencia de fractura en los dientes con tratamiento de conductos restaurados con postes, convirtiendo las fracturas radiculares en un problema para los odontólogos debido a su dificultad para ser diagnosticadas, así como por su desfavorable pronóstico.

En dientes endodónticamente tratados aumentan las posibilidades de fractura debido a que durante el acceso de la cavidad y la preparación de conductos se produce un debilitamiento de la estructura disminuyendo así la resistencia a las fuerzas oclusales.

Seguido de la condición de la preexistencia de la pieza dental. En muchos casos es necesaria la utilización de un anclaje radicular para establecer la retención necesaria para la restauración posterior. En nuestro medio, la alternativa más frecuente es el poste muñón colado, cuyo principio fundamental se basa en la retención mecánica.

Devolver la resistencia al diente endodónticamente tratado es un gran desafío si consideramos que el tejido dental es básicamente un tejido conectivo bastante flexible y resilente.

21

El diente vital es una estructura hueca laminada y pretensada. Laminada, porque las cargas fluyen por todos lados iguales sin necesidad de nervios concentradores. Pretensada, porque luego de deformarse vuelve a su posición original sin vencerse con una capacidad de deformación tridimensional frente a las cargas masticatorias, acortándose en sentido ocluso apical y abombándose en sentido mesiodistal, las cúspides se separan para luego recuperarse elásticamente y volver a su posición original.

La dentina en su composición es eminentemente inorgánica pero en un 18% es orgánica, y de este porcentaje, un 90% es colágeno, lo que le da las cualidades de resistencia. Cualquier preparación cavitaria destruye este estado laminado pretensado liberando así las tensiones y, como consecuencia, dando una separación mayor de las cúspides, con lo cual se produce una deflección. Es decir, existe una relación directa entre la estructura dental removida y la deformación durante la función, lo cual redundará en concentrar las tensiones y disminuir las resistencias.

2.2.2 EFECTO DE LA ENDODONCIA SOBRE LOS DIENTES

Los dientes endodonciados no solo pierden la vitalidad pulpar; tras la eliminación del proceso carioso, fracturas sufridas o restauraciones anteriores, el tejido remanente queda socavado y debilitado7. Los cambios que experimenta un diente tras un tratamiento endodóntico son la pérdida de estructura dentaria,

7 INGLE JI, BAKLAND LK. Endodoncia 5ª ed. Mc Graw-Hill Interamericana

2004 pg.36.

22

pérdida de elasticidad de la dentina, disminución de la sensibilidad a la presión y alteraciones estéticas El diente vital se comporta como un cuerpo de estructura hueca, laminada y pretensada. Cuando este recibe una carga funcional la morfología de cúspides y fosas permite distribuir las fuerzas sin ocasionar daño a las estructuras dentarias. Este comportamiento se pierde drásticamente cuando se eliminan rebordes marginales, vertientes internas de las cúspides y el techo de la cámara pulpar, lo cual hace que aumente la incidencia de fracturas. Por lo tanto, podemos decir que la disminución de la resistencia de los dientes endodonciados se debe sobre todo a la perdida de la estructura coronal y no a la endodoncia propiamente dicha

2.2.3 DISMINUCIÓN DE LA SENSIBILIDAD A LA PRESION

Los dientes y el periodonto tienen un eficaz mecanismo de defensa frente a las fuerzas excesivas, gracias a la existencia de unos mecanorreceptores a nivel pulpar y periodontal. La eliminación de los mecanorreceptores pulpares supone una disminución en la eficacia de este mecanismo de defensa. Como consecuencia, deberemos someter al diente a cargas de hasta dos veces más que a un diente vital para que responda por igual, con el riesgo que esto conlleva a la aparición de fracturas. (Figura 1).

2.2.4 EVALUACIÓN POST-ENDODÓNTICA

Antes de iniciar cualquier tipo de tratamiento restaurador definitivo es necesario evaluar la endodoncia realizada, no

23

deberemos hacer ningún tratamiento restaurador sobre una endodoncia con un pronóstico dudoso que pueda comprometer nuestro tratamiento. En los casos donde el pronóstico de la endodoncia sea dudoso, deberemos de acudir al retratamiento endodóntico para eliminar estos signos y síntomas. Si después del retratamiento observamos que los síntomas o signos persisten, debemos posponer el tratamiento restaurador, realizar la apiceptomia y si esta fracasara, la exodoncia8. (Figura 2).

2.2.5 EVALUACIÓN DE LA CANTIDAD DE TEJIDO REMANENTE

Esta evaluación es la que toma vital importancia en cuanto a decidir si está indicado restaurar o no el diente. Para poder restaurar estas piezas debemos tener un mínimo de 1 a 2 milímetros de estructura coronal remanente; esta parte del tejido dentario la denominamos “ferrule”, con ello, evaluaremos si la estructura dentaria remanente es capaz de recibir las cargas funcionales sin sufrir traumas. Si no tenemos suficiente estructura coronal deberemos someter al diente a tratamiento ortodóncico o periodontal (alargamiento coronario) si fuera posible, y si no, deberíamos optar por la exodoncia (Figura 3) Con ello, evaluaremos si la estructura dentaria remanente es capaz de recibir las cargas funcionales sin sufrir traumas. Si no tenemos suficiente estructura coronal deberemos someter al diente a tratamiento ortodóncico o

8 SEGURA J.J. Reconstrucción del diente endodonciado: Propuesta de un protocolo restaurador basado en la evidencia. Endodoncia. Vol.19, No.3:208-215. 2001

24

periodontal (alargamiento coronario) si fuera posible, y si no, deberíamos optar por la exodoncia9

2.2.6 EVALUACIÓN ESTÉTICA

Antes de realizar cualquier tratamiento restaurador, hemos de valorar las posibles complicaciones estéticas y elegir bien el tipo de material que utilizaremos. El tratamiento endodóntico y la restauración de los dientes de la zona estética, exigen un cuidadoso control de los procedimientos y materiales para conservar un aspecto translúcido y natura. Ya que de no cumplirse estos requisitos a menudo nos encontramos con cambios de coloración (oscurecimiento) del diente endodonciado. (Figura 4). Para conseguir una buena estética en dientes anteriores no vitales a los que se piensa colocar una corona totalmente cerámica, puede recurrirse a la utilización de pernos cerámicos o de fibra de carbono.

2.2.7 EVALUACIÓN DE LA MORFOLOGÍA RADICULAR

Es de vital importancia si vamos a restaurar con un perno. Solo si disponemos de un trayecto radicular recto y grueso podremos hacer una restauración con un perno. Las raíces curvas, con canales o concavidades en su superficie externa pueden dificultar el tratamiento restaurador por no conseguir una longitud adecuada con el perno. En estos casos, se podría utilizar un perno cilíndrico roscado para mejorar la retención. Pero siempre

9 NICHOLLS J. La longitud del muñón y los dientes endodoncicamente comprometidos. Quintessence. Vol 15, No. 8:522-524. 2002

25

teniendo en cuenta el riesgo / beneficio que presentan las roscas10.

2.2.8 UTILIZACION COMO PILAR DE PROTESIS

Si el diente va a ser utilizado como pilar de prótesis, hay que evaluar su capacidad de resistir las fuerzas constantes a que estará sometido. Shillimburg y cols., establecen que estos dientes deben de estar sanos y sin inflamación antes de ser pilares, ya que la dirección y el grado de la carga funcional aumentan si el diente funciona como pilar de prótesis11. Los dientes tratados endodónticamente con gran destrucción coronaria que se utilicen como pilares de prótesis deben ser restaurados con pernos colados. A pesar de esto, hay que tener en cuenta que este tipo de dientes presentan un elevado riesgo al fracaso, por lo que en la actualidad y dado la predictibilidad de las técnicas restauradoras con implantes, algunos autores recomiendan el empleo de alternativas terapéuticas implanto-protésicas. 2.2.8.1 DIENTES PILARES ANTERIORES En el grupo de dientes antero-superiores es necesario valorar el grado de destrucción coronaria y la longitud de la brecha a restaurar. Entre ellos, los incisivos laterales superiores con una lesión coronaria de moderada a importante, no se recomienda su uso como pilares de prótesis fija. En este grupo, solo en los

10 GALEOTE F, DOMINGUEZ A, CAÑADAS D. Aprovechamiento de raíces en prostodoncia fija (II). Rev.Europea de Odonto-estomatología. Vol. XIV-No.5:193-202. 2002. 11 HUDIS SI, GOLDSTEIN GR. Restoration of endodontically treated teeth: A review of the literature. J. Prosthet Dent 1986; 55:33-8

26

casos de incisivos centrales se recomiendan su uso como pilares de prótesis fija. En los incisivos inferiores, se debe valorar la necesidad real de usarlos como pilares de prótesis debido a su escasa resistencia; en el caso de ser pilares la utilización perno colado parece ser la más adecuada. 2.2.8.2 DIENTES PILARES POSTERIORES De todos los artículos revisados sobre la supervivencia de prótesis fijas posteriores, se ha demostrado que no existe una diferencia significativa de la tasa de supervivencia entre puentes con pilares vitales y los puentes con pilares que hubieran recibido tratamiento de conductos. Sin embargo, en el uso de puentes fijo en extensión, la tasa de fracaso estaba muy relacionada por el hecho de si los pilares eran vitales o si habían recibido tratamiento de conductos radicular. Estudios a 8 años han demostrado que la tasa de fracaso en los casos que los pilares estaban endodonciados era del 40%. Sin embargo, en los caso de pilares vitales la tasa de fracaso disminuía a un 2%. El mismo estudio también evalúo el sistema de perno, observando que en los casos en los que se usaron pernos colados la tasa de fracaso era del 12.8%, sin embargo, en los casos de utilizar pernos roscados la tasa defracaso aumenta hasta un 47%27.12 2.2.9 ENDODONCIA BIOLÓGICA La pulpa es un tejido biológico vital que puede responder de distintas maneras frente a las injurias, y es sobre la base de estas

12 RINKE S, HULS A. Restauraciones post-endodónticas de dientes posteriores. Quintessence. Vol 14, No.4:203-214. 2001.

27

respuestas que se tiene conocimiento de la Patología Pulpar. La inflamación pulpar puede ocurrir debido a irritantes mecánicos, químicos o microbiales. La presencia de microorganismos ejerce el principal rol en la inducción a esta inflamación pulpar. La pulpa puede exponerse a estos microorganismos ya sea repentinamente ante un trauma o más frecuentemente debido a la presencia de una lesión cariosa. Las bacterias presentes en esta lesión pueden causar un efecto nocivo sobre la pulpa mucho antes de que invada físicamente a la misma. Los productos de las bacterias son capaces de difundirse a través de los túbulos dentinales expuestos al medio oral, causando infiltración local de células inflamatorias, tales como polimorfonucleares, macrófagos, linfocitos, células plasmáticas, entre otras. Dependiendo de la severidad de la injuria, la pulpa puede presentar una inflamación transitoria (Pulpitis Reversible), en donde la respuesta local de la microvasculatura pulpar permite evitar un colapso inmediato de los vasos apicales. Si los mecanismos de protección colapsan, ocurrirá que el proceso inflamatorio sea de tipo irreversible (Pulpitis Irreversible) en donde los daños producidos en este tejido son más severos, con menos aporte de oxígeno y más secuelas de daños previos (calcificaciones, dentina de irritación, alteraciones circulatorias, etc.), pudiendo terminar en una total necrosis, con invasión bacteriana dentro de los conductos radiculares, junto a una destrucción del tejido periapical. Todas estas alteraciones inflamatorias pueden tener un efecto directo sobre el éxito de la terapia endodóntica. El control del dolor en endodoncia dependerá del conocimiento de dichas alteraciones, principalmente en el éxito de las técnicas anestésicas ya que el proceso inflamatorio puede producir

28

inactivación de la molécula anestésica por hidrólisis, ya que el pH en estos procesos es ácido. Durante la realización de la Terapia endodóntica, otro punto importante que se debe considerar es el conocimiento de la anatomía dentaria en donde se incluyen sus variaciones, la importancia de la constricción apical y ubicación del foramen. Un buen acceso endodóntico tendrá una influencia muy marcada en obtener una dirección lineal al conducto radicular y en el caso de enfrentarse a una raíz que presente una doble curvatura poder realizarla sin deformar la misma. Al obtener este acceso directo al espacio radicular, se tiene la oportunidad de poder localizar conductos adicionales en piezas que normalmente se consideran unirradiculares, como el incisivo lateral inferior, cuya incidencia de presentar dos conductos puede presentarse en un 40% de los casos aproximadamente. Actualmente se maneja equipos como el microscopio de luz para tener un amplio campo de trabajo y poder observar características anatómicas difíciles, instrumentos fracturados, fisuras, conductos adicionales, que son por lo general causa o impedimento para una correcta limpieza del sistema de conducto radicular.13

2.2.10 INDICACIONES DEL RETRATAMIENTO

La necesidad del retratamiento no sólo se nos plantea en los casos de fracasos endodónticos, sino que también algunos casos considerados como éxitos necesitan ser retratados; es el caso de 13 (Dra. Jenny Guerrero-Ferreccio,Especialista en Endodoncia, Universidad Autónoma de Guadalajara, México Profesora Principal Postgrado de Endodoncia, Universidad Estatal de Guayaquil endofile@hotmail.com.

29

dientes que vayan a incluirse en un tratamiento protético y tengan una obturación radicular deficiente14 .

El retratamiento debe realizarse en las siguientes situaciones:

Persistencia de síntomas. A veces saber con exactitud la causa de estos síntomas constantes es difícil o imposible, y se intentará el retratamiento en espera de que los síntomas varíen.

Enfermedad periapical en desarrollo que no se resuelve. Está indicado retratar cuando la obturación radicular previa no resolvió la lesión periapical o si se desarrolló una lesión posteriormente.

Obturación radicular deficiente. Si el conducto está subobturado y presenta defectos obvios, como espacios vacíos en el cuerpo del material de obturación o a lo largo de la pared del conducto, especialmente cuando se trata del tercio apical, al igual que si el nivel de la obturación no se encuentra en la longitud de trabajo deseada, apareciendo una sobreextensión o una subextensión en las radiografías, debe considerarse el retratamiento para controlar la infección y mejorar la calidad del sellado. La sobreextensión exagerada puede no ser tratable sin cirugía y requerir un método quirúrgico.

Desbridamiento incompleto o conducto sin tratar. El conducto mal desbridado es difícil de obturar, por lo que para su diagnóstico hay que observar en la radiografía la calidad de la

14(Bergenholtz 1979, Gorostegui 1989)

30

obturación. En ocasiones un conducto sin tratar da síntomas de sensibilidad térmica en el diente tratado, pero es habitual encontrarse con la sensibilidad referida desde un diente contiguo, y es difícil la confirmación radiográfica. A veces, la única opción es volver a abrir el diente y explorar, visualmente y al tacto, la cámara pulpar buscando otro conducto no tratado Puede que aparezca un conducto con calcificaciones, y sólo si no es posible permeabilizarlo estaría indicado un retratamiento quirúrgico.

Instrumentos rotos. Si no se logra el desbridamiento adecuado en sentido apical al fragmento roto con el tratamiento inicial, con frecuencia ocurre un fracaso a largo plazo y requiere un retratamiento. Cuando no es posible extraerlos, sobrepasarlos lateralmente, u obturar y sellar incluyendo el instrumento en el tercio apical, será necesario un retratamiento quirúrgico.

Ápice extraóseo o fenestraciones óseas.- Cuando la causa del fracaso se debe a que el ápice del diente sobresale por una ventana en el hueso, puede ser necesaria la cirugía para corregirla.

Fracturas radiculares. El pronóstico de las fracturas verticales es desfavorable y la mayoría terminan con amputación radicular, hemisección o extracción. En la mayoría de los casos de fracasos horizontales de raíz con un tratamiento correcto de ferulización el pronóstico es bueno. Se forma un tejido reparador a nivel de la fractura y los dientes se mantienen vitales y asintomáticos.

En los casos de evolución desfavorable por un tratamiento tardío o no correcto se produce la necrosis del fragmento coronario, manteniéndose vital el fragmento apical, sólo será preciso, por tanto, el tratamiento de conductos de ese fragmento coronario.

31

La cirugía para extraer el fragmento apical sólo será necesario realizarla en las contadas ocasiones en que el fragmento apical diera patología.

Protésico-Restauradoras. El tratamiento está indicado en aquellos dientes que presenten una obturación radicular deficiente y vayan a incluirse en un tratamiento protético, como la colocación de una corona, o precisen la colocación de un perno o poste, evitando complicaciones futuras de infecciones radiculares. Si un diente restaurado con un poste o un perno muñón tiene un tratamiento endodóntico que esté produciendo patología, para evitar la remoción de la restauración puede realizarse un retratamiento quirúrgico.

Un factor importante para determinar el tipo de retratamiento en estos casos es ver la posibilidad de acceso coronal a los conductos radiculares. Cuando el acceso coronal no es posible por restauraciones, como coronas o perno muñón colado, cuya retirada podría hacer peligrar el diente o ser costosos de rehacer, es necesario un retratamiento quirúrgico.

Por otro lado, si es factible el acceso coronal a los conductos, habrá que decidir entre el retratamiento conservador y el quirúrgico, teniendo en cuenta una serie de consideraciones previas sobre la historia del caso, su situación clínica, la anatomía de los conductos y las características de su obturación, los factores que disminuyen la posibilidad de éxito, las posibles complicaciones, la cooperación del paciente y la capacidad del operador ante un retratamiento.15

15 (Friedman 1986, Gorostegui 1989)

32

2.2.11 RESTAURACIÓN DE DIENTES TRATADOS ENDODÓNTICAMENTE

La restauración de los dientes sometidos a endodoncia se diseña para sustituir la estructura dental perdida y proteger la estructura dental remanente de las fracturas.

La selección de cada uno de los componentes de la restauración dependerá de la localización del diente no vital (las fuerzas oclusales que recibirá) y de la falta o no de estructura dental coronal significativa.

Durante muchos años, el procedimiento aceptado a la hora de restaurar dientes tratados endodónticamente, consistía en colocar un perno para "reforzar el diente". Partiendo de este concepto, casi todos los dientes con tratamiento de conductos se restauraban con una corona con perno pensando que así se lograba aumentar su resistencia a la fractura.

Sin embargo, estudios recientes apoyan la idea de que la resistencia a la fractura del diente está directamente relacionada a la cantidad de tejido remanente y que esta resistencia disminuye gracias a la pérdida acumulada de estructura dentaria por procedimientos restauradores y endodónticos.

Reeh y col. demostraron que los procedimientos endodónticos reducen la rigidez del diente sólo en un 5%, mientras que la preparación de una cavidad clase VI la reduce en un 60%. De lo anterior se entiende que la disminución de la resistencia de los dientes tratados endodónticamente se debe sobre todo a la pérdida de estructura coronal y no directamente a la propia endodoncia

33

Varios autores han estudiado la resistencia a la fractura in vitro de dientes tratados endodónticamente con o sin pernos sin encontrar diferencias estadísticamente significativas entre los grupos. Entre ellos se pueden mencionar a Guzy y Nichols y Plasmans. Los primeros estudiaron 59 dientes con y sin pernos para determinar cuanta carga se necesitaba para fracturarlos y no encontraron diferencias significativas.

El segundo estudió molares inferiores con distintos tipos de restauraciones después del tratamiento de conducto, algunos con pernos y otros sin pernos para evaluar su resistencia a la fractura y tampoco encontró diferencias significativas entre los grupos. Otros autores afirman que incorporar un perno dentro de la estructura radicular debilita el diente en vez de hacerlo más resistente ya que la colocación de pernos requiere remoción adicional de dentina.

Kantor y Pines16 encontraron que los dientes tratados endodónticamente sin pernos eran dos veces más resistentes a la fractura comparado con aquellos dientes restaurados con pernos intraconducto, además, encontraron que los dientes sin pernos generalmente se fracturan en un nivel donde la reparación es posible, mientras que los dientes con pernos se fracturan en la raíz, convirtiendo las reparaciones en una tarea difícil o imposible.

Hoy se sabe que el objetivo de la colocación del perno es la retención del material para reconstrucción de muñón y no para reforzar el diente 8,10. Standlee y Caputo 11 dicen que además de retener la restauración en su sitio en las situaciones donde no

16 Kantor ME, Pines MS: A comparative study of restorative techniques for pulpless teeth. J Prosthet Dent 38:405, 1977. 13. Sorensen JA, Martinoff JT: .

34

hay suficiente estructura dentaria remanente, los pernos también se usan para distribuir las fuerzas de tal manera que alguna zona específica de la estructura remanente no reciba todas las fuerzas.

En base a los estudios mencionados, no se justifica el uso de pernos por otras razones diferentes a retener el material de reconstrucción de muñón, pues su uso no brinda ningún beneficio adicional. En líneas generales, los parámetros para reconstruir dientes tratados endodónticamente establecen:

Dientes anteriores: Las coronas colocadas en dientes anteriores no le confieren más resistencia al diente.

En ausencia de destrucción coronal significativa, o sea, si el diente no tenía restauraciones extensas y no se han destruido las crestas marginales, es mejor restaurar simplemente cerrando la cavidad de acceso con una resina. Una corona en la región anterior está indicada cuando hay destrucción coronal extensa, por factores oclusales o por razones estéticas.

Dientes posteriores: En general se recomienda la cobertura de las cúspides a través de onlays o coronas completas dependiendo de la cantidad de tejido remanente.

2.2.12 ESPACIO BIOLÓGICO Según Rufenacht17, el conocimiento anatómico de la unidad dentogingival es un requisito fundamental para el clínico preocupado en prevenir la violación de las condiciones necesarias para el mantenimiento de la salud o colocar en riesgo

17 Quintessence Publishing Co. 1990. RUFENACHT, Claude, Principles of Esthetic Integration. Quintessence Publishing Co, Inc. 2.000. Morley, J

35

el resultado físico estético de cualquier procedimiento restaurador. Por lo tanto, además de la adaptación precisa del margen restaurador a la estructura dental y del perfil ideal de emergencia de la prótesis, la localización de la terminación de la preparación y, consecuentemente, el borde de la restauración, no deben invadir la región de la unión dentogingival denominada espacio biológico. Al colocar el margen de la restauración muy por debajo del margen del tejido gingival, dicha restauración coincidirá con el aparato de inserción gingival, interfiriendo en el espacio biológico18 Se preconiza, cuando hay demanda estética, posicionar el margen de la preparación dentro del surco gingival, pero nunca en la inserción conjuntiva (Armitage et al., 1977). Un estudio realizado en cadáveres por Gargulio et al. (1961) determinó los espacios promedio necesarios hacia los tejidos gingivales. Según los autores, la inserción del tejido conjuntivo ocupa un espacio promedio de 1,07 mm encima del margen del hueso alveolar; y el epitelio de unión ocupa 0,97 mm por encima de la inserción conjuntiva. La suma de esas dos medidas representa el tamaño del espacio biológico.Con base en estos números, se puede concluir que el margen de la restauración no debe ser posicionado a menos de 2 mm del hueso alveolar.

18 Parma-Benfenati S, Fugazzotto PA, Ruben MP. The effect of restorative

margins on the post surgical development and nature of the periodontium. Int J Periodont Rest Dent 1985; 5: 30-51. .

36

El resultado de iatrogenias, en ese sentido, derivan en inflamación gingival o reabsorción ósea seguida de recesión gingival, en relación a la ausencia de acumulación de biofilm bacteriano (Block, 1987). Por lo tanto, si la meta es esconder el borde de la restauración, se la debe extender apenas hasta el nivel del surco histológico, algo alrededor de 0,5 mm (Bral, 1989; Nevins, 1984). El surco gingival clínico no es un parámetro adecuado para establecer ese límite, pues su profundidad depende de algunas variables: fuerza de sondaje, calibre de la sonda y grado de inflamación gingival (Grant et al., 1988). Una vez invadido el espacio biológico, sea por falta de cuidado del profesional durante la preparación para un pin intrarradicular, por fractura o por caries subgingival, el mismo debe ser restablecido antes de la rehabilitación. Esto puede ser hecho por medio de cirugía para el aumento de la corona clínica con la ejecución de una osteotomía (Rosenberg et al., 1980), por extrusión ortodóncica (Ingber, 1995) o, aun, por la combinación de ambas técnicas, distanciando el margen de la preparación del nivel óseo (Nevins, 1984).

2.2.2.13 FACTORES A CONSIDERAR EN LOS PROTECTORES DENTINO-PULPAR.

2.2.13.1 Material restaurador.- Durante años se pensó que la causa principal de la inflamación pulpar era la toxicidad de los

37

materiales, hasta que Cox19 demostró que materiales previamente descritos como tóxicos no causaban inflamación o necrosis cuando eran colocados directamente sobre pulpas expuestas y dichos materiales eran sellados para evitar la infección microbiana.

El autor refiere que la respuesta de la pulpa a los materiales de restauración era leve y transitoria. También, afirma que la presencia de bacterias entre el material restaurador y la estructura dentaria adyacente es la principal causa de inflamación y necrosis pulpar. Kim y Trowbridge 20 refieren que además de la toxicidad química de los materiales, la acidez, la absorción de agua, el calor generado y la pobre adaptación marginal podrían producir lesión a nivel pulpar.

Sin embargo, Brännström y Nordenvall señalan que, probablemente, la dentina y el fluido dentinario neutralizan la acidez de los materiales. En un estudio en el que se utilizó fosfato de zinc en una cavidad profunda con 0,5 mm de dentina remanente se observó una reducción moderada del flujo sanguíneo de la pulpa, pasado 30 minutos, el flujo de sangre se incrementó de nuevo, sugiriendo un efecto transitorio sobre la circulación pulpar.

Plant y Jones,21 observaron que el fosfato zinc es el material con mayor elevación de temperatura en el proceso de fraguado, la

19 Cox CF. Biocompatibiliy of dental materials in the absence of bacterial infection. Operative Dentistry 1987;12:146-152. 20 Kim S, Trowbridge H. Reacción de la pulpa frente a la caries y los procedimientos dentales. En Cohen S, Burns C, editores. Vías de la pulpa.7ma ed. España. Harcourt,1999:508-527. 21 Plant CG, Jones DW. The damaging effects of restorative materials.I Physical and chemical properties.British Dental Journal1976;140:373-377.

38

cual fue de 2,14 ºC, este aumento de temperatura no es suficiente para producir daño tisular. En cuanto a la absorción de agua, esta se desestima como posible causa de daño pulpar, pues resulta insignificante, la contaminación microbiana por falta de adaptado de los materiales restauradores pareciera ser la principal causa de las lesiones pulpares. Las restauraciones de vidrio ionómero y de resina compuesta, por lo general, no requieren de la colocación de ningún material de protección, debido a sus propiedades adhesivas que sellan bien la dentina, reducen la microfiltración y la sensibilidad dentinaria, sin embargo, la amalgama si puede requerir la colocación de algún protector dentino-pulpar .

2.2.13.2 Permeabilidad dentinaria.- Los túbulos dentinarios son los canales principales para la difusión de los líquidos a través de la dentina. La permeabilidad es directamente proporcional al número y diámetro de dichos túbulos y se relaciona en forma directa con la profundidad de la preparación, mientras mayor sea la profundidad mayor será el número y el diámetro de los túbulos (figura 1), mayor las vías de entrada de los irritantes hacia la pulpa y mayor la necesidad de proteger el órgano dentinopulpar.

La permeabilidad puede ser modificada por algunos factores como: la presencia de los procesos odontoblásticos, la caries dental, la capa de desechos que se produce durante la preparación cavitaria, la remoción de la capa de desechos con ácidos, la edad del paciente, dientes con restauraciones o erosiones y abrasiones. El paso de las bacterias a través de los túbulos no es tan fácil, el estrechamiento e irregularidades de los túbulos, la presencia de los fluidos y procesos odontoblásticos y

39

la presencia de anticuerpos podrían detener u ofrecer cierta resistencia a las mismas, sin embargo, se debe tomar en cuenta al momento de seleccionar el protector dentino-pulpar.

2.2.13.3 Profundidad de la preparación.- La profundidad de la preparación es uno de los factores más importantes al momento de seleccionar el protector dentino-pulpar. Una cavidad poco profunda que corta las prolongaciones odontoblásticas cerca del límite amelodentinario sólo causa una leve irritación, sin embargo, a medida que aumenta la profundidad de la preparación y aumenta la cercanía a los núcleos odontoblásticos es mayor el riesgo de producir lesión pulpar, además aumenta la permeabilidad y se produce el debilitamiento del piso cavitario.

Las preparaciones profundas son consideradas de alto riesgo por su cercanía con la pulpa, por la posibilidad de microexposición, invisible, que se comunica con el piso de la cavidad.

2.2.13.4 Espesor de Dentina Remanente.- Es importante señalar que preparaciones con una misma profundidad cavitaria, no siempre corresponden al mismo espesor de dentina remanente, debido principalmente a la edad y la formación de dentina reparadora. El espesor de dentina remanente desde el piso pulpar de la cavidad hasta la pulpa, es otro de los factores más importantes para decidir la protección de la pulpa, con 2 mm de dentina remanente es raro que se produzca alguna reacción pulpar. Abate22 señala que el espesor ideal de dentina remanente es aproximadamente de 1,5 a 2 mm hasta la pulpa, el cual sería el requerido para lograr una adecuada protección del órgano dentino-pulpar.

22 Abate P. Protección Dentinopulpar. En Basrani E, Cañete M, Blank A. Endodoncia integrada. Colombia. Actualidades Médico Odontológicas, 1999:191-208.

40

2.2.13.5 Sensibilidad Térmica. La sensibilidad térmica postoperatoria que se produce después de colocar una restauración se ha tratado de evitar con la colocación de bases debajo de las mismas. Existen dos teorías que explican la causa de la sensibilidad térmica, la primera teoría explica que la sensibilidad es el resultado del choque térmico a la pulpa desde la boca al material restaurador, por lo que se debe proteger con un material aislante.

En el caso de restauraciones de resina que tienen una baja difusividad térmica se hace innecesaria la aplicación de una base, por lo que la protección térmica siempre quedará limitada a materiales metálicos. Para disminuir efectivamente la difusividad térmica de la amalgama solo se necesita un espesor de 0,5 a 0,75 mm de material de base. La segunda teoría explica que la sensibilidad térmica se basa en el mecanismo hidrodinámico.

Brännström, señala que la brecha entre la preparación y el material de restauración permite el lento movimiento del fluido dentinario hacia el exterior. El frío causa una repentina contracción de este fluido lo que causa un inmediato incremento del flujo de fluido, lo que causa la estimulación de las terminaciones nerviosas de la pulpa y se percibe por el paciente como dolor. Si los túbulos pueden ocluirse, el flujo de fluido se evita y el frío no puede causar dolor. Por tanto la reducción de la sensibilidad viene dada más que por el espesor de la base, por un sellado adecuado de los túbulos dentinarios.

2.2.13.6 Grabado Acido.-El grabado ácido de las paredes cavitarias está diseñado especialmente para mejorar la adhesión de los materiales de restauración. La aplicación de ácido sobre la dentina aumenta la apertura de los túbulos dentinarios y desmineralizan la dentina intertubular (figura 3), aumentando así

41

la permeabilidad y la posibilidad de penetración de agentes irritantes hacia la pulpa. La técnica del grabado total no es inocua, sino que resulta un factor irritativo más, así como los estímulos provocados durante la preparación cavitaria, sin embargo, su acción no es tan nociva como se pensaba.

Brännström y Nordenvall23, realizaron un estudio donde se hizo el grabado total de las cavidades y fueron obturadas con agente de unión y resina compuesta, en los resultados no se observó inflamación pulpar. Gilpatrich et al., en su estudio, realizaron el grabado de la dentina con ácido fosfórico al 10% por 20 segundos, en cavidades poco profundas y evaluaron la respuesta de la pulpa y observaron que no hubo daño pulpar.

2.2.14 IRRITANTES FÍSICOS BODECKER (1939)23 hizo una comparación de lo que acontecía durante la preparación del diente sin refrigeración adecuada como “cocer la pulpa en su propio jugo”. A. Calor friccional El calor friccional se produce durante el tallado cavitario y el pulido final; cuando se alcanza altas temperaturas, por tiempos prolongados, la pulpa puede necrosar tanto por daño en los vasos como las células de la misma. Para evitar que este factor comprometa la pulpa, es importante la refrigeración continua con agua o rocío de aire- agua durante la preparación, dirigida hacia la parte activa de la fresa, cuya salida debe ser doble o triple y realizar la profundización del piso por 23 Brännström M, Nyborg H. Pulpal reaction to a temporary zinc oxide/eugenol cements. Journal of Prosthetic Dentistry 1976; 35: 185- 191.

42

capas para que los detritus sean removidos y así el refrigerante pueda alcanzar el fondo de la cavidad. También es conveniente considerar que al aumentar la velocidad de corte y la presión se aumenta el calor generado; por lo que el fresado debe realizarse con presión leve, toques intermitentes, y además instrumentos de corte nuevos. B. Deshidratación de la dentina El calor friccional puede originar deshidratación de la dentina, así como el secado excesivo con aire y materiales deshidratantes como los agentes adhesivos. Cuando la superficie de la dentina recién cortada, se seca con un chorro de aire, se produce un movimiento rápido de fluido hacia fuera a través de los túbulos dentinarios, como resultado de la activación de fuerzas capilares dentro de los túbulos. Fig. 2 C. Trauma por sobrecarga oclusal LANDAY, M. examinó histológicamente la respuesta de la pulpa a las fuerzas oclusales excesivas. Se observó que a los siete meses la pulpa permanecía normal a pesar que histológicamente se encontró un ligero infiltrado inflamatorio de eosinófilos, presentes sólo en algunos de los animales en estudio. No se evidenciaron otro tipo de células inflamatorias, zonas necróticas o ruptura de los vasos sanguíneos tampoco se observaron cálculos pulpares. Concluyendo que la producción de fuerzas oclusales exageradas con una amalgama alta en ratas parece no repercutir a nivel pulpar.

43

2.2.15 MATERIALES DE PROTECCIÓN DENTINO-PULPAR.

Antes de colocar el material de restauración, se recomienda eliminar los restos dentarios adheridos a las paredes cavitarias, para lograr un correcto adaptado del material restaurador y como consecuencia reducir la filtración marginal. También es necesario tratar la dentina con alguna sustancia antiséptica que actúe sobre los microorganismos que permanezcan en la preparación

De esta forma se cumple con uno de los objetivos de la protección dentino-pulpar propuesta por Abate, que es la eliminación de los microorganismos. El lavado con agua a presión permite eliminar la mayor parte de los restos de las paredes, para eliminar los más adheridos se deben utilizar sustancias químicas como el ácido cítrico al 50%, el ácido etileno-diamino-tetracético (EDTA), el hipoclorito de sodio al 5%, aplicados por 15 o 20 segundos. El agua oxigenada al 3% puede usarse por 20 segundos y luego lavarse con agua. Geddes, refiere que lo mejor es utilizar soluciones detergentes y microbicidas como el Tubulicid (Dental Therapeutics, Ektorp, Sweden) que además de remover parcialmente la capa de desechos dentinarios ejercen una probada acción microbicida.

Otros productos comerciales como el Consepsis (Ultradent Products Inc., South Jordan, Utah USA) que es clorhexidina al 2% utilizado para la limpieza y desinfección de cavidades o el limpia barro dentinario.Cuando se realiza el grabado total, el ácido elimina la capa de desechos y ejerce cierta acción antimicrobiana al igual que algunos sistemas adhesivos, pero no la suficiente como para prescindir de las soluciones antisépticas.

44

Los materiales de protección dentinopulpar se pueden clasificar en selladores dentinarios, liners o forros cavitarios y bases cavitarias.

2.2.15.1 Selladores Dentinarios.-Los selladores dentinarios están representados por los barnices y sistemas adhesivos, con ellos se logra una película protectora de poco espesor, por lo que no actúan como aislante térmico, previenen la penetración de irritantes, actúan como una barrera, reducen la sensibilidad dentinaria y la microfiltración marginal.

2.2.15.2 EL barniz cavitario es una goma de resina natural o sintética disuelta en un solvente orgánico, como acetona, cloroformo o éter. La resina natural más utilizada es copal disuelta en acetona.

Es de importancia obtener una capa uniforme, a través de la colocación de dos capas de barniz, en una consistencia líquida puesto que demasiadas capas y en una consistencia viscosa va a interferir con el adaptado del material restaurador.

Los barnices cavitarios convencionales no se utilizan debajo de resinas, el solvente del barniz puede reaccionar con la resina o puede ablandarla además impediría su adhesión a la estructura dentaria. Asimismo, no está indicado cuando se utilice vidrio ionómero, la película de barniz eliminaría la posibilidad de adhesión del cemento a la estructura dentaria.

Hilton24, refiere que su utilización más frecuente es bajo restauraciones de amalgama y antes del cemento fosfato de zinc.

24 Hilton TJ. Cavity sealers, liners, and bases: Current philosophies and indications for use. Operative Dentistry 1996;21: 134-146.

45

Los barnices cavitarios reducen la microfiltración solo por un periodo corto de tiempo, los fluidos bucales disuelven los barnices cavitarios, sin embargo estos previenen la microfiltración hasta que se producen los productos de corrosión de la amalgama.

Geddes, 25señala que la función principal del barniz es reducir la filtración marginal en restauraciones de amalgama y su uso clínico está disminuyendo, al ser reemplazado por los sistemas adhesivos.

2.2.15.3 Los Sistemas Adhesivos.-Los Sistemas Adhesivos, son resinas de bajo peso molecular en conjunto con un vehículo que puede ser acetona, alcohol o agua. Por su bajo peso molecular difunden fácilmente a través de los túbulos dentinarios y en la dentina intertubular19 y se forma la capa híbrida. La hibridización es el proceso en el cual la superficie de la dentina es desmineralizada por la acción de un agente ácido y luego impregnada por un sistema adhesivo, que polimeriza entrelazándose con la red de fibras colágenas expuestas por la descalcificación.

La capa híbrida que se forma es una mezcla de componentes dentinarios y resina polimerizada que actúa como una protección pulpar que sella la superficie dentaria y reduce la microfiltración y la sensibilidad postoperatoria. Los beneficios de estos materiales para unir las resinas compuestas al diente están bien documentados y se considera un procedimiento aceptado. Sin embargo, su empleo en restauraciones de amalgama es más controversial.

25 Geddes I. Protección dentinopulpar. En Mooney B. Operatoria dental.3ra

ed.Buenos Aires.Editorial Medico Panamericana, 1999:692-719.

46

Dentro de los beneficios que se han propuesto para justificar el uso de adhesivos bajo las restauraciones de amalgama están, la reducción de la microfiltración marginal, reducción de la sensibilidad térmica, para mejorar la retención y reforzar a la estructura dentaria. Berry et al.26, señala a los adhesivos dentinarios como una alternativa para reducir la microfiltración marginal en las restauraciones de amalgama. En cuanto a la reducción de la microfiltración.

Es importante señalar que muchas de las investigaciones in vitro de los adhesivos utilizados con restauraciones de amalgama son realizadas a corto plazo y al ser evaluados por un período más largo, el sellado a nivel de la interfase y a nivel de los túbulos se deteriora significativamente. Además la presencia de la capa insoluble del adhesivo puede actuar como una barrera que impide que los productos de corrosión sellen la interfase en forma definitiva.

En cuanto a la reducción de la sensibilidad postoperatoria, estudios como el de Browning et al.27 Demuestran que la utilización de un sistema adhesivo debajo de restauraciones de amalgama no reduce la sensibilidad postoperatoria al frío cuando se compara con el barniz de copal.

El mejoramiento en la retención y refuerzo de la estructura dentaria parece no ser tan cierta, debido a la pérdida de la unión entre el adhesivo y la amalgama y el adhesivo y el diente a medida que pasa el tiempo, además la posibilidad de que la

26 Berry F, Parker S, Rice D, Muñoz CA. Microleakage of amalgam restorations using dentin bonding system primer. American Journal of Dentistry 1996;9:174-178. 27 Browning WD, Johnson WW,Gregory PN. Postoperative pain following bonded amalgam restorations. Operative Dentistry 1997;22:66-71.

47

incorporación del adhesivo a la amalgama pueda debilitar la restauración, estas son razones por las que se plantea dudas respecto a su eficacia clínica a largo plazo.

2.2.15.4 Liners o Forros Cavitarios

Los liners o forros cavitarios son recubrimientos que se colocan en espesores delgados no mayores de 0,5mm y de consistencia fluida. Ellos inducen la formación de dentina de reparación, actúan como aislantes químico y eléctrico, reduce la sensibilidad dentinaria, reducen el galvanismo, actúa como una barrera, pueden tener acción germicida y bacteriostática. Están representados por el hidróxido de calcio, el vidrio ionómero y las resinas fluidas.

2.2.15.5 Hidróxido de Calcio.-EL Hidróxido de calcio es un material altamente alcalino, es soluble en los líquidos bucales y puede llegar a disolverse, promueve la formación de dentina de reparación, presenta poca rigidez, poca resistencia compresiva y traccional, no es adhesivo.

Con el desarrollo de los sistemas adhesivos y los cementos de vidrio ionómero, los cementos a base de hidróxido de calcio actualmente no tienen mucha aplicación como material para la protección indirecta.

Abate, refiere que en la actualidad los cementos de hidróxido de calcio pueden seleccionarse en las siguientes situaciones clínicas: exposición franca, con sangrado pulpar; exposición microscópica, se ve de color rosado y exposición próxima, a menos de 0,5 a 1mm de la pulpa.

En la tercera situación podría evitarse el uso de hidróxido de calcio y seleccionar un sistema adhesivo o un cemento de vidrio

48

ionómero por las características adhesivas, de protección y de sellado marginal que presentan estos materiales.

2.2.15.6 Cemento de vidrio ionómero.-EL Cemento de vidrio ionómero puede ser utilizado como liner o como base cavitaria, según el espesor en que se coloque. Mount,28 refiere que la principal diferencia entre un cemento liner y un cemento de base (sustituto de dentina) es la proporción polvo líquido, es decir un cemento con bajo contenido de polvo puede ser usado como liner, sin embargo, para ser utilizado como base debe tener mayor contenido de polvo lo que lo hará más resistente. Cuando el cemento de vidrio ionómero se emplea como liner se utilizan materiales con los que se obtenga una mezcla fluida de consistencia de gota con la que se obtiene una delgada capa de menos de 0,5 mm aproximadamente y puede ser colocado de forma puntual, no cumple requisitos mecánicos, se logra un efecto terapéutico y algo de aislamiento térmico.

El vidrio ionómero es un cemento que se adhiere químicamente a la estructura dentaria, libera fluoruros, es biocompatible, presenta baja solubilidad, baja contracción al endurecer y produce un buen sellado de la dentina. La necesidad de utilizar un liner, actualmente, solo tiene vigencia en restauraciones metálicas realizadas sin tecnología adhesiva.

Debido a las características adhesivas, de protección y de sellado marginal que presentan los materiales de restauración estéticos como las resinas compuestas y los vidrio ionómero. La utilización de liners sólo sería justificada en casos de extrema cercanía a la pulpa o de exposición pulpar.

28 Mount, G J. Atlas práctico de cementos de ionómero de vidrio. Guía clínica. Barcelona; Salvat, 1990.

49

2.2.15.7 Resinas Fluidas.- Las Resinas fluidas son resinas compuestas de baja viscosidad, indicadas para ser utilizadas como material intermedio entre el adhesivo y la resina compuesta. Por sus características de color, textura, bajo módulo de elasticidad y fácil manipulación, están indicadas como el material intermedio de elección en cavidades con un espesor de dentina remanente hasta de 1mm, además son una alternativa en cavidades clase II sin esmalte en el cajón proximal. Debido a su bajo módulo de elasticidad y alta fluidez se contraen con poca fuerza permitiendo que la unión con el adhesivo soporte la contracción, manteniendo bajos valores de filtración al ser comparados con resinas compuestas como material único.

Sarmiento,29 refiere que existe la posibilidad de mejorar el adaptado de las restauraciones de resina compuesta utilizando resinas fluidas en capas delgadas tipo liners y mejorar los resultados. El autor realizó un estudio piloto en el que pudo evidenciar el mejor adaptado de las resinas compuestas cuando se utilizaba una resina fluida como liners, recomienda la realización de otros estudios.

2.2.15.8 Bases cavilarías.- Abate,30 señala que el concepto de base está representado por un material que restituya las características mecánicas del tejido dentario, es decir el material debe ser capaz de devolverle al diente la rigidez perdida, además deberá ser biocompatible. Otra de sus funciones consiste en

29 Sarmiento M. Las resinas fluidas:¿Solución para la adaptación marginal?.En Operatoria dental y biomateriales 2000.Perú. Henostroza G Editor,2000:115. 30 Abate P. Protección Dentinopulpar. En Basrani E, Cañete M, Blank A. Endodoncia integrada. Colombia. Actualidades Médico Odontológicas,1999:191-208.

50

fortalecer el recubrimiento de la pulpa y protegerla contra los diferentes tipos de agresión.

Geddes,31 señala que al tener mayor espesor que los liners proveen aislamiento térmico y actúan como sustitutos de dentina. El material de base deberá tener una consistencia espesa y un espesor de película superior a 0,5mm.

Hilton,32 refiere que las bases cavitarias son materiales para reemplazar la dentina, que permiten un menor espesor de material restaurador y bloquean las retenciones cuando se realizan restauraciones indirectas. El material de base de elección es el cemento de vidrio ionómero.

2.2.15.9 Vidrio ionómero.- Es la protección de elección cuando se requiere de una base cavitaria. Como ya se describió anteriormente tiene excelentes propiedades y como material de base tiene excelentes propiedades mecánicas, es el material de protección dentinopulpar que se acerca más al ideal, su módulo de elasticidad y coeficiente de expansión térmica son similares a los de la dentina por lo que se considera un adecuado sustituto de dentina. 2.2.15.10 Fosfato de Zinc.- Es un cemento que ha sido utilizado por muchos años como base cavitaria, después de mezclado es muy ácido, propiedad que se ha relacionado a la inflamación pulpar, sin embargo, se sabe actualmente que la pobre capacidad de sellado y la invasión microbiana son la causa de la reacción pulpar.

31 Geddes I. Protección dentinopulpar. En Mooney B. Operatoria dental.3ra ed.Buenos Aires.Editorial Medico Panamericana, 1999:692-719. 32 Hilton W. Cavity Sealers, Liners and Bases: Current Philosophies and Indications for use. Oper Dent 1996; 21: 134-146

51

Existe una posibilidad real de daño a la pulpa si se pone en contacto intimo la porción líquida del cemento, además el efecto producido por la acidez y reacción exotérmica sugieren ser transitoria como se explicó anteriormente, es un excelente aislante térmico y tiene excelentes propiedades mecánicas, pero no es adhesivo, ni libera fluoruros.

2.2.15.11 Oxido de Zinc Eugenol.- El oxido de zinc eugenol es un cemento que se adapta muy bien a las paredes cavitarias lo que se traduce en un buen sellado marginal, tiene propiedades antibacterianas ya que impide el crecimiento bacteriano y es un buen aislante térmico.

Sin embargo, Brännström, refiere que el óxido de zinc eugenol causa inflamación pulpar cuando se utiliza en cavidades profundas, por lo que no se recomienda al menos que se coloque un recubridor debajo del cemento. La posibilidad que ocurra la irritación pulpar aumenta conforme mayor es la cantidad de eugenol libre en la mezcla.

El eugenol libre es el responsable del efecto anestésico porque tiene la propiedad de bloquear la transmisión nerviosa e interfiere con la respiración celular, pudiendo causar necrosis de la pulpa.

Sus propiedades mecánicas son inferiores a las de los cementos de vidrio ionómero, el eugenol interfiere con la polimerización de las resinas compuestas por lo que se contraindica su utilización debajo de estos materiales. Se recomienda para la inactivación de caries múltiples por su acción antimicrobiana y deben ser utilizados solo como materiales de obturación provisional.

52

2.2.16 SELECCIÓN DEL MATERIAL DE PROTECCIÓN DENTINO PULPAR

Existen una serie de factores a considerar en el momento de decidir si proteger la pulpa o no y de elegir el material adecuado para ese cometido:

a) Diagnóstico pulpar b) Permeabilidad dentinaria c) Edad del paciente d) Profundidad de la preparación e) Material de restauración f) Oclusión.

2.2.16.1 Diagnóstico pulpar.- El diagnóstico pre operatorio tanto clínico como radiográfico es de suma importancia ya que el criterio de selección de material de protección va a ser diferente, por ejemplo, frente a una hiperemia pulpar que representa un mayor riesgo de transformarse en un estado irreversible, o a una pulpitis o necrosis, estados que no podrán ser revertidos por el efecto de ningún material de protección. La complejidad del diagnóstico radica en que no es fácil determinar el estado de compromiso de la pulpa y definir los límites entre los estados reversibles o irreversibles; de ahí es que resulta de suma importancia revisar muy bien los signos y síntomas que nos permiten diferenciar la pulpa sana, de la que presenta lesiones reversibles o irreversibles. Una pulpa clínicamente sana no debe presentar dolor espontáneo, ni referir ninguna historia de dolor anterior, tampoco estar en relación con dentina infectada por caries.

53

Los criterios para realizar el diagnóstico de la condición pulpar según PEREIRA, J.C. (1998) son: Pulpa Potencialmente Reversible 1. Dolor

• Provocado: necesita de estímulo externo (frío calor, dulce, sondaje, etc.).

• Momentáneo: desaparece rápidamente quitando el estímulo.

• A la percusión: respuesta negativa a menos que haya trauma oclusal.

2. Historia clínica: procedimientos odontológicos recientes

como preparaciones cavitarias, restauraciones, remoción de cálculos periodontales, o la presencia de zonas con exposición dentinaria erosión, abrasión, atrición), trauma oclusal.

3. Color: normal 4. Radiografía: periápice negativo, puede evidenciar

restauraciones o pequeñas caries. Pulpa potencialmente irreversible 1. Dolor

• Espontáneo: no necesita de estímulo externo, tejido

pulpar injuriado o necrosado. • Continuo: persiste por minutos incluso horas, después de

que el estímulo es quitado.

54

• Intermitente: dolor espontáneo de corta duración. • Pulsátil: debido a áreas de presión intrapulpar aumentada. • Reflejo: no sabe referir donde. • Decúbito: cuando el paciente está recostado aumenta la

presión cefálica por lo tanto aumenta el dolor. • A la percusión: puede ocurrir en estados avanzados de

pulpitis asociados a lesión periapical. 2. Historia clínica: restauraciones extensas en cavidades

profundas resultantes de lesiones profundas muy próximas a la pulpa, recubrimiento pulpar directo, indirecto. Trauma oclusal, lesión periodontal crónica, pulpitis asociada a lesión periapical.

3. Color: alterado, puede sufrir alteraciones debido a la

destrucción del tejido pulpar o hemorragias intrapulpares (café- negro).

4. Radiografías: periápice negativo, periápice positivo cuando

hay procesos infecciosos. La presencia de dolor espontáneo o provocado persistente nos indica la presencia de una lesión aguda. La pulpa con cubierta de dentina cariada nos sugiere una pulpitis de evolución crónica. Existen pruebas diagnósticas basadas en la detección de moléculas existentes en lesiones por caries o lesiones pulpares; que actuarían como indicadores o marcadores de procesos inmunes e inflamatorios, que proporcionaría información sobre el estado anterior, actual y futuro de la lesión.

55

Se trataría de proteínas solubles de bajo peso molecular llamadas citocinas presentes en el tejido afectado por caries en zonas próximas a la pulpa o en la pulpa expuesta. Según la molécula que se identifique se podría determinar si los procesos observados en la pulpa son por regeneración o por degradación; o si son de evolución aguda o crónica; lo que permitiría realizar un diagnóstico rápido y eficaz ante situaciones dudosas. 2.2.16.2 Permeabilidad Dentinaria.- La permeabilidad dentinaria está relacionada con la frecuencia y diámetro de los túbulos dentinarios, que están presentes en diferentes zonas de la dentina; según su cercanía o no a la pulpa, y cuya relación sería directamente proporcional con la profundidad de la lesión, es decir cuánto más cerca a la pulpa; habrá una mayor permeabilidad dentinaria, por aumento en el número y diámetro de los túbulos dentinarios, que se traduce en un aumento de la superficie dentinaria de difusión, incrementando a su vez las vías de entrada para elementos irritativos y con ello una mayor necesidad de protección del complejo dentinopulpar. La permeabilidad dentinaria está sujeta a modificaciones con la edad; en pulpas más jóvenes los túbulos dentinarios son más anchos y por lo tanto más permeables a componentes tóxicos que en una pulpa adulta donde ya se ha formado dentina esclerótica y terciaria. La permeabilidad dentinaria también es diferente en dientes en los que se realizan preparaciones nuevas o diente “virgen”, donde los túbulos dentinarios son más permeables; que en piezas dentarias en las que se reemplazan antiguas restauraciones, se realizan tratamientos de erosiones o abrasiones, en los que la

56

pulpa tuvo tiempo de reaccionar formando dentina esclerótica o terciaria. Cuanto más cerca de la pulpa esté nuestra preparación cavitaria se habrán dañado mayor cantidad de conductillos dentinarios por unidad de superficie. 2.2.16.3 Edad del Paciente.- El envejecimiento de los dientes se debe no sólo al paso del tiempo, sino también a los estímulos de la función y la irritación. Un diente viejo puede responder perfectamente ante los daños ocasionados por caries, procedimientos restauradores extensos y traumatismos. Dado que la pulpa reacciona a su entorno y se encuentra en íntimo contacto con la dentina, responderá a los daños mediante la modificación de la anatomía de sus estructuras internas y tejidos duros circundantes. El tamaño de la pulpa es mayor en pacientes jóvenes, que dejan espesores menores de dentina remanente tras la preparación de cavidades no muy profundas. También es bueno recordar que una pulpa joven tiene buena irrigación que le permite responder de forma positiva a irritantes formando dentina esclerótica y terciaria., al contrario de una pulpa envejecida que ha ido disminuyendo está capacidad; y con ello sus posibilidades de una respuesta exitosa después de la protección pulpar directa. 2.2.16.4 Profundidad de la Preparación.- La protección dentino-pulpar tiene como fin sellar el material a las paredes dentinarias imposibilitando así, el pasaje de sustancias químicas, bacterianas o toxinas y a su vez evitar la filtración marginal. STEFANELLO (2005) afirma que la protección pulpar se clasifica en indirecta y directa y que la protección indirecta a su

57

vez se clasifica en protección indirecta biológica cuando el material que se utiliza va a estimular la reparación pulpar; por otro lado está la protección indirecta física, cuándo lo que se busca es cerrar los túbulos dentinarios que quedaron abiertos ya sea durante la eliminación de la caries o como resultado de la preparación cavitaria. SOARES, I.J. (2008, p. 169), afirma “la constatación clínica de que la pulpa viva es la mejor obturación del conducto radicular sugiere que su conservación, en su totalidad o en parte, es una alternativa válida y necesaria”. Este factor es considerado uno de los más importantes al momento de elegir el material de protección dentinopulpar. En este sentido es conveniente hacer una clasificación de las cavidades para orientar el criterio de selección del material de protección. 2.2.16.5 Oclusión. Los contactos dentarios prematuros, producen presión indirecta en la pulpa a través de los conductillos dentinarios, que aumenta cuando el material no está bien adherido a las paredes del diente actuando como un émbolo. Las restauraciones ubicadas en zonas activas de oclusión, que reciben fuerzas masticatorias intensas requieren bases rígidas198. Según LANATA, E. (2003)199, cuándo se emplean bases que no tienen las propiedades mecánicas necesarias y/o el material se encuentra en espesores delgados como “linings”, por ejemplo, hidróxido de calcio o ionómero vítreo, se va a producir presión sobre la pulpa. Las fuerzas oclusales excesivas o repetidas, pueden causar alteraciones pulpares tales como: calcificación intrapulpar, pulpitis y necrosis. Cuando una restauración queda con contactos oclusales inadecuados el contacto repetido puede dar como resultado una sensibilidad pulpar posoperatoria.

58

2.3 HIPOTESIS

¿El éxito de las preparaciones dentales fijas dependen del estado de salud o enfermedad del órgano dentino pulpar y de ello la decisión del tratamiento de conducto?

2.4 VARIABLES DE INVESTIGACION: V. Independiente: Preparaciones dentales fijas V. Dependiente: Órgano dentino pulpar V. Interviniente: Interrelación del tratamiento

59

2.4.1 OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES Variables Definición

conceptual Definición operacional

Indicador Ítems

P.D. FIJAS ÓRGANO DENTINO PUPAR

Elemento artificial destinado a restaurar la cavidad bucal Tejidos vivos que presentan diferencias histológicas importantes,

Dientes preparados que servirán como soporte, denominados dientes pilares y situados en los extremos de cada zona edéntula Tejidos con características comunes los hacen comportarse como una unidad funcional.

Tallado Toma de impresiones registro de mordidas, provisionales

Agentes

agresores

pueden ser

de distinta

naturaleza

¿El éxito de las preparaciones dentales fijas dependen del estado de salud o enfermedad del órgano dentino pulpar y de ello la decisión del tratamiento de conducto?

¿Los estímulos generados sobre la dentina repercuten sobre la pulpa y viceversa; de modo que el equilibrio del complejo pulpa- dentina se ve comprometida si cualquiera de estos dos tejidos se encuentra afectado por algún tipo de agresión?

60

3. DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN

3.1 TIPO DE INVESTIGACION La interrelación entre la prótesis dental fija y la endodoncia, hace referencia al tipo de investigación descriptiva: analítica, comparativa y método de casos. La investigación descriptiva, se refiere a la etapa preparatoria del presente trabajo el mismo nos permitió ordenar el resultado de las investigaciones realizadas por diferentes autores: entre ellas tenemos observaciones, características, factores y procedimientos que intervienen en el análisis del complejo dentino pulpar y su interrelación con la prótesis fija.

La investigación analítica, se fundamenta en establecer la comparación de variables que interviene en la interrelación del órgano dentino pulpar y la prótesis fija. Asimismo, se refiere a la proposición de hipótesis que el investigador trata de probar o negar: ¿El éxito de las preparaciones dentales fijas dependen del estado de salud o enfermedad del órgano dentino pulpar y de ello la decisión del tratamiento de conducto?

La comparación descriptiva, La comparación se usa para determinar y cuantifica las relaciones entre dos o más variables: V. Independiente: Preparaciones dentales fijas V. Dependiente: Órgano dentino pulpar v. Interviniente: Interrelación del tratamiento. La comparación incluye estudios retrospectivos que observan eventos que ya han ocurrido, y estudios retrospectivos, que

61

examinan las variables y las evidencia en los futuros tratamientos. El método del caso es la descripción de una situación concreta con finalidades pedagógicas para aprender o perfeccionarse en algún campo determinado. (Prótesis dental Fija) Al utilizar el método del caso nos propusimos estudiar el problema definido, así como su formulación: ¿Cuál es la respuesta del complejo dentino pulpar ante procedimientos de preparación de los dientes pilares para prótesis fija? Llegando a la conclusión de que: La pulpa y dentina mantienen normalmente una íntima relación, embriológica, histológica, y fisiológica. Una vez que la pulpa y la dentina son aspectos morfológicos diferentes de un mismo tejido orgánico, durante la preparación dentaria fija, el profesional deberá tener presente que actúa sobre una estructura que contiene 65.000 túbulos dentinarios por mm2, y que en cada uno de ellos hay una prolongación citoplasmática de los dentinoblastos. La pulpa y dentina mantienen normalmente una íntima relación, embriológica, histológica, y fisiológica. 3.2 TÉCNICAS DE INVESTIGACIÓN

3.2.1 OBSERVACIÓN CIENTÍFICA

Es una técnica que consiste en observar atentamente el fenómeno, hecho o caso, tomar información y registrarla para su posterior análisis. La observación fue un elemento fundamental del todo proceso teórico-práctico; en ella nos apoyamos para obtener el mayor número de dato respecto al tema investigado.

62

3.2.2 OBSERVACIÓN DE CAMPO Y DE LABORATORIO

La observación de campo es el recurso principal de la observación descriptiva; se realiza en los lugares donde ocurren los hechos o fenómenos investigados. Nuestra investigación tuvo lugar en la clínica de postgrado de la facultad de odontología universidad de Guayaquil, durante el desarrollo del Diplomado Superior en Prótesis Fija.

3.2.3 PASOS DE LA OBSERVACION

a. Determinar el objeto, situación, caso, etc. (que se va a observar)

b. Determinar los objetivos de la observación (para qué se va a observar)

c. Determinar la forma con que se van a registrar los datos d. Observar cuidadosa y críticamente e. Registrar los datos observados f. Analizar e interpretar los datos g. Elaborar conclusiones

3.2.4 RECURSOS AUXILIARES UTILIZADOS

� Fichas clínicas

� Radiografías

� Modelos de estudio

� Grabaciones

� Fotografías

� Articuladores

63

3.2.5 PROCEDIMIENTOS DE LA INVESTIGACION

Se llenó con la información que se recogió en visitas realizadas a la clínica de post grado de la Facultad Piloto de Odontología empleando la técnica de observación mediante el interrogatorio y el examen bucal

Discusión y síntesis.

Una vez que se realizó el análisis y discusión de los resultados se compararon con aportes de autores, que se señalan en el proceso de investigación a través de un método inductivo-deductivo, lo que nos permitió alcanzar los objetivos propuestos y emitir las conclusiones y recomendaciones.

Vale resaltar que entre las características del método científico tenemos:

Fáctico: Esto significa que siempre se ciñe a los hechos

Transciende los hechos: es donde los investigadores no se conforman con las apariencias sino que buscan las causas y efectos del fenómeno

Se vale de la verificación empírica: Utiliza la comprobación de los hechos para formular respuestas del problema planteado y este está apoyado en la conclusión.

Es falible: no es infalible puede perfeccionarse, a través de aportes utilizando nuevos procedimientos y técnicas.

No es autosuficiente: necesita de algún conocimiento previo para luego reajustarse y elaborarse.

64

4. PRESENTACIÓN DE CASOS CLÍNICOS CASO 1. Piezas dentales para prótesis fija # 11 – 21 -22 DIAGNOSTICO. Prótesis dental fija de acrílico con asimetrías en las longitudes de los dientes y sobrecontorneadas.

Foto # 1 vista frontal

Fuente Odont. Mario Sánchez Aquino

Escuela de post. Grado Universidad de Guayaquil

Foto # 2 vista lateral.

Fuente Odont. Mario Sánchez Aquino

Escuela de post. Grado Universidad de Guayaquil

Foto # 3 oclusión vista frontal Fuente Odont. Mario Sánchez

Aquino Escuela de post. Grado

Universidad de Guayaquil

Foto # 4 oclusión vista lateral

derecha Fuente Odont. Mario Sánchez

Aquino Escuela de post. Grado

Universidad de Guayaquil

65

Foto # 5 oclusión vista lateral izquierda

Fuente Odont. Mario Sánchez Aquino

Escuela de post. Grado Universidad de Guayaquil

Foto # 6 piezas dentarias pilares talladas

Fuente Odont. Mario Sánchez Aquino

Escuela de post. Grado Universidad de Guayaquil

Foto # 7 prótesis dental fija provisional Fuente Odont. Mario Sánchez Aquino

Escuela de post. Grado Universidad de Guayaquil

Foto # 8 prueba de la prótesis fija provisional en boca

Fuente Odont. Mario Sánchez Aquino Escuela de post. Grado

Universidad de Guayaquil

66

Foto # 9 cofias metalicas

Fuente Odont. Mario Sánchez Aquino Escuela de post. Grado

Universidad de Guayaquil

Foto # 10 prueba de las cofias metalicas en boca

Fuente Odont. Mario Sánchez Aquino Escuela de post. Grado

Universidad de Guayaquil

67

Foto # 11 bizcochos de porcelana

Fuente Odont. Mario Sánchez Aquino Escuela de post. Grado

Universidad de Guayaquil

Foto # 12 prueba de bizcochos de poreclana en boca

Fuente Odont. Mario Sánchez Aquino Escuela de post. Grado

Universidad de Guayaquil

68

Foto # 13 cementación de la prótesis dental fija

Fuente Odont. Mario Sánchez Aquino Escuela de post. Grado

Universidad de Guayaquil

69

CASO 2

Piezas dentales para prótesis fija # 17 – 16 – 15 – 14 – 13 – 12 – 11 – 21 – 22 – 23 – 24 – 25 – 26 Piezas dentales para prótesis removible # 36 – 37 – 46 – 47. DIAGNOSTICO. Piezas dentales posteriores superiores elongadas por ausencia de piezas dentales posteriores inferiores, piezas dentales anteriores desgastadas por los traumas oclusales sufridos por años y ausencia de las piezas dentales # 17 - 16 - 14 - 12 - 21 -25 . Paciente inconforme con su estética y con la prótesis dental removible de acrílico que utilizaba

Foto # 1 vista frontal Fuente Odont. Mario Sánchez Aquino

Escuela de post. Grado Universidad de Guayaquil

70

Foto # 2 oclusión vista frontal Fuente Odont. Mario Sánchez Aquino

Escuela de post. Grado Universidad de Guayaquil

Foto # 3 oclusión vista lateral derecha Fuente Odont. Mario Sánchez Aquino

Escuela de post. Grado Universidad de Guayaquil

Foto # 4 oclusión vista lateral izquierda Fuente Odont. Mario Sánchez Aquino

Escuela de post. Grado Universidad de Guayaquil

71

Foto # 5 vista oclusal de arco superior

Fuente Odont. Mario Sánchez Aquino Escuela de post. Grado

Universidad de Guayaquil

Foto # 6 vista oclusal de arco inferior

Fuente Odont. Mario Sánchez Aquino Escuela de post. Grado

Universidad de Guayaquil

72

Foto # 7 modelos de estudios

Fuente Odont. Mario Sánchez Aquino Escuela de post. Grado

Universidad de Guayaquil

Foto # 8 encerado de diagnostico

Fuente Odont. Mario Sánchez Aquino Escuela de post. Grado

Universidad de Guayaquil

73

Foto # 9 vista frontal de la prótesis dental fija

superior cementada y la prótesis dental removible inferior

Fuente Odont. Mario Sánchez Aquino Escuela de post. Grado

Universidad de Guayaquil

74

CASO 3 Piezas dentales para prótesis fija # 17 – 16 – 15 – 14 – 13 – 26 – 27. Piezas dentales para prótesis removible # 36 – 37 – 46 – 47. DIAGNOSTICO. Piezas dentales posteriores superiores elongadas por ausencia de piezas dentales posteriores inferiores, ausencia de la pieza dental # 14 y piezas dentales anteriores con carillas de resina. Paciente manifiesta que las piezas posteriores elongadas le empiezan a lastimar la mucosa posterior de la arcada inferior.

Foto # 1 vista frontal Fuente Odont. Mario Sánchez Aquino

Escuela de post. Grado Universidad de Guayaquil

75

Foto # 2 oclusión vista frontal Fuente Odont. Mario Sánchez Aquino

Escuela de post. Grado Universidad de Guayaquil

Foto # 3 oclusión vista lateral derecha Fuente Odont. Mario Sánchez Aquino

Escuela de post. Grado Universidad de Guayaquil

Foto # 4 oclusión vista lateral izquierda Fuente Odont. Mario Sánchez Aquino

Escuela de post. Grado Universidad de Guayaquil

76

Foto # 5 vista de arco superior

Fuente Odont. Mario Sánchez Aquino Escuela de post. Grado

Universidad de Guayaquil

Foto # 6 serie radiográfica de las piezas dentales superiores

Fuente Odont. Mario Sánchez Aquino Escuela de post. Grado

Universidad de Guayaquil

Foto # 7 alargamientos de coranas

Fuente Odont. Mario Sánchez Aquino Escuela de post. Grado

Universidad de Guayaquil

77

Foto # 8 resultado de alargamientos de coronas

Fuente Odont. Mario Sánchez Aquino Escuela de post. Grado

Universidad de Guayaquil

foto # 9 vista palatina del resultado de los alargamientos de coronas

Fuente Odont. Mario Sánchez Aquino Escuela de post. Grado

Universidad de Guayaquil

78

Foto # 10 piezas dentales pilares talladas

Fuente Odont. Mario Sánchez Aquino Escuela de post. Grado

Universidad de Guayaquil

Foto # 11 toma impresión con elastómero

Fuente Odont. Mario Sánchez Aquino Escuela de post. Grado

Universidad de Guayaquil

79

Foto # 12 prótesis dental fija provisional

Fuente Odont. Mario Sánchez Aquino Escuela de post. Grado

Universidad de Guayaquil

Foto # 13 cofias metálicas

Fuente Odont. Mario Sánchez Aquino Escuela de post. Grado

Universidad de Guayaquil

80

Foto # 14 pruebas de cofias metálicas en boca

Fuente Odont. Mario Sánchez Aquino Escuela de post. Grado

Universidad de Guayaquil

Foto # 15 prueba de biscocho de porcelana en boca

Fuente Odont. Mario Sánchez Aquino Escuela de post. Grado

Universidad de Guayaquil

Foto # 16 cementación final de la prótesis dental fija

Fuente Odont. Mario Sánchez Aquino Escuela de post. Grado

Universidad de Guayaquil

81

5. PRESENTACION DE RESULTADOS

CASO1 Una vez retiradas las coronas de acrílico, se realizaron los alargamientos de corona, las endodoncias respectivas en las piezas dentarias 11, y 22, colocación de postes, tallado de los dientes pilares y colocación de la nueva prótesis dental fija de porcelana. Se indicó las endodoncias en estas piezas por tratarse de una paciente joven con cámaras pulpares amplias, en donde hubiesen sido inevitables los perjuicios a la pulpa dental. Las radiografías adjunto demuestran que después de un año del tratamiento, no existe ningún tipo de patología periapical que ponga en peligro la prótesis dental fija realizada.

Caso 1. Seguimiento radiográfico un año después de piezas pilares 11 y

22 endodonciadas

Fuente Odont. Mario Sánchez Aquino Escuela de post. Grado.

Universidad de Guayaquil

82

CASO 2

Se realizaron los alargamientos de corona, las endodoncias respectivas en las piezas: 15, 24 y 26, colocación de postes en las mismas, tallado de los dientes pilares vitales ( 13, 11, 22, 23 ) y endodonciados, colocación de la prótesis dental fija de porcelana superior y de la prótesis dental removible metálica inferior. A pesar de que las cámaras pulpares de las piezas dentarias ya presentaban signos de cicatrización por la edad, se indicó las endodoncias en las piezas ya descritas por las elongaciones presentes en ellas. Las radiografías adjunto demuestran que después de un año del tratamiento, no existe ningún tipo de patología, tanto en las piezas vitales como endodonciadas.

Caso 2. Seguimiento radiográfico un año después de piezas pilares 15, 24,

26 endodonciadas y piezas pilares 13, 11, 22, y 23 vitales

Fuente Odont. Mario Sánchez Aquino Escuela de post. Grado.

Universidad de Guayaquil

83

CASO 3

Se realizaron los alargamientos de corona, las endodoncias respectivas: en las piezas 16, 17, 26, 27. colocación de postes en las mismas, tallado de los dientes pilares vitales ( 13 ,15 ) y endodonciados, colocación de la prótesis dental fija de porcelana superior y de la prótesis dental removible metálica inferior.

A pesar de que las cámaras pulpares de las piezas dentarias ya presentaban signos de cicatrización por la edad y por restauraciones pasadas, se indicó las endodoncias en las piezas ya descritas por las elongaciones presentes en ellas. Las radiografías adjunto demuestran que después de un año del tratamiento, no existe ningún tipo de patología tanto en las piezas vitales como endodonciadas.

Caso 3. Seguimiento radiográfico un año después de piezas pilares 17, 16,

26, 27 endodonciadas y piezas pilares 15, 13 vitales

Fuente Odont. Mario Sánchez Aquino Escuela de post. Grado.

Universidad de Guayaqui

84

6. CONCLUSIONES

Al realizar un análisis sobre los dientes pilares que soportan prótesis dental fija y su relación con la endodoncia, podemos decir como conclusión: Que la conservación del complejo dentinopulpar es de mucha importancia por las ventajas que nos brinda, como la rigidez y la resistencia, ya que es un diente que aún mantiene sus condiciones fisiológicas normales, siempre y cuando se hayan tomado en cuenta y respetado ciertas condiciones como: la edad del diente, si la pieza dental a tenido restauraciones pasada, los parámetros de preparación del mismo y los materiales de cementación, tanto de provisionales como de definitivos. Es indispensable, conocer los fenómenos que ocurren en el diente cuando son realizados procedimientos clínicos restauradores, como los cambios de temperatura y fricción. Recordemos que todo lo que ocurre en el tejido dentinario acaba por reflejarse en el tejido pulpar, y viceversa. Las propiedades y el uso de los cementos provisionales y definitivos, si son bien conocidos, pueden volverse aliados de nuestro procedimiento, de lo contrario, pueden comprometer todo el trabajo previamente realizado. En la práctica clínica diaria es muy difícil de cumplir estos parámetros de preparación, debido a una enorme desventaja, la sensibilidad, ya que al ser un tratamiento de varias citas, en donde hay que permanentemente trabajar sobre el diente y en tiempos prolongados, durante el cual la acción anestésica en muchas ocasiones termina su efecto y el paciente empieza a

85

mostrar señales de dolor, nos hace ver en la endodoncia una solución bastante aceptable. Los dientes endodonciados tienen ventajas muy válidas en la prótesis dental fija, como eliminar por completo a lo que el paciente más teme del tratamiento, el dolor. Gracias a la endodoncia, se mejoran los procedimientos mecánicos y terapéuticos, se ahorra tiempo en consulta y nos permite realizar un tratamiento más rápido, eficaz y asintomático.

86

7. RECOMENDACIONES

Las maniobras endodónticas deben ser realizadas por el endodoncista, garantizando de esta manera, el éxito del tratamiento en su mayor porcentaje y evitando asi los fracasos posteriores a la cementación de las restauraciones indirectas o prótesis dental fija. Los postes intrarradiculares son indispensables, debido al mayor soporte que le da a la dentina remanente, protegiéndola de fracturas. La cementación de los mismos, debe realizarse 4 mm por encima del sellado apical, con la posterior sustitución de la estructura dental perdida, para evitar la recontaminación del conducto. Los tipos de restauraciones finales dependerán de: ubicación del diente, falta de estructura coronal y cargas oclusales recibidas. El mantenimiento a largo plazo de una pulpa saludable es el resultado de una preparación no traumática y del uso de materiales restauradores biológicamente aceptable que pueden sellar la interfase diente restauración, buscando prevenir o minimizar la infiltración bacteriana.

87

8. ANEXOS

Figura 1. Localización de los mecano rreceptores en un diente sano y en un diente endodonciado. Tomado de: BERTOLDI A. Nuevos enfoques en la reconstrucción coronaria del diente endodónticamente tratado. Aso. Odontológica Argentina. Vol.90, No. 4: 266-275. 2002.

Figura 2. Valoración radiográfica de un tratamiento endodóntico correcto. Tomado de: SEGURA J.J. Reconstrucción del diente endodonciado: Propuesta de un protocolo restaurador basado en la evidencia. Endodoncia. Vol.19, No.3:208-215. 2001.

Figura 3. Imagen de un resto radicular con el mínimo de tejido dentario supragingival (1-2 mm) para poder restaurar un diente. Tomado de: NICHOLLS J. La longitud del muñón y los dientes endodónticamente comprometidos. Quintessence Vol. 15. No. 8:522-524. 2002.

88

Figura 4. Cambio de coloración a nivel cervical de un diente endodonciado como consecuencia de una mala remoción del tejido pulpar y gutapercha. Tomado de: SABTANA U. Restauración Prostodóntica del complejo dentina raíz: Perno Muñón-Colado. Ed.Quintessence books. 1999.

Figura 5. En el esquema podemos ver la orientación oblicua del eje axial de los dientes anteriores. Tomado de: GALEOTE F, DOMINGUEZ A, CAÑADAS D. Aprovechamiento de raíces en prostodoncia fija (II). Rev.Europea de Odontoestomatología. Vol. XIV-No.5:193-202. 2002.

89

9. BIBLIOGRAFIA

1. COHEN S, Liewer F. Procedimientos diagnósticos. En: Cohen S, Burns R, editores. Vías de la pulpa. Octava edición. Madrid.Editorial Mosby, 2002:25-30.

2. DUNNING D, Barnes C. Comparison of conventional periodontal maintenance versus root planning. J Periodontol 2002: 73: 167-177.

3. HEITHERSAY G, et al. Patología pulpar: etiología y prevención. En Ingle J, Bakland L, editores. Endodoncia. 5ta edición. México. Mc Graw Hill Interamericana, 2004:95-175.

4. MEZZOMO Elio Rehabilitacion Oral Contemporanea 1° Edicion 2010.

5. PUMAROLA J. Microbiología Endodóncica. En: canalda C, Brau E, editores. Endodoncia. Técnicas clínicas y Bases científicas. Barcelona, España.Editorial Masson, 2001: 29-41.

6. SIQUEIRA J, Rocas I, Souto R, Uzeda M, Colombo A. Checkerboard DNA-DNA hybridization analysis of endodontic infections. 0ral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2000 Jun; 89:744-8.

7. SIQUEIRA J. Microbial causas of endodontic flare-ups. Int Endod J 2003; 36:453-63.

8. SORENEN, J., Martinoff, J. Intracoronal reinforcement and coronal converage. J. prost. Dent (1984) 1:780.

9. STEFANELLO BUSATO Adair, GONZÁLEZ Pedro, PRATES Ricardo. “Odontología Restauradora y Estética”. Sao Paulo. Brasil: Ed. Amolca, 2005.

10. SUGITA E. Microbiología de la Endodoncia. En: Ingle, Bakland, editores. Endodoncia. 4ta edición. México. Mc Graw Hill, 1999: 638-57; 89.