INTERFERENCIAS INTERFERENCIAS ELECTROMAGNÉTICAS (IEM) EN ELECTROMAGNÉTICAS (IEM) EN

DISPOSITIVOS DE ESTIMULACIÓN DISPOSITIVOS DE ESTIMULACIÓN CARDIACACARDIACA

en elen el

AMBIENTE AMBIENTE HOSPITALARIO HOSPITALARIO

Paula Soto Parada

Enfermera Electrofisiología y Marcapasos

SIGLASIEM: interferencia electromagnéticaDEC: dispositivo de estimulación

cardiacaMCP: marcapasosRF: radiofrecuenciaDAI: desfibrilador automático

implantableFA: fibrilación auricularFV: fibrilación ventricularATP: estimulación antitaquicárdica

GeneralidadesGeneralidades Todos los equipos electrónicos irradian energía en forma

de ondas electromagnéticas constituidas por partículas en movimiento cargadas eléctrica o magnéticamente.

La Interferencia Electromagnética (IEM) es el malfuncionamiento de un dispositivo electrónico cuando recibe la acción de un campo electromagnético que se encuentra en la vecindad y que proviene de otro equipo electrónico.

El ambiente de trabajo hospitalario es un potencial sitio de IEM que pueden afectar el funcionamiento de los Dispositivos de Estimulación cardiaca (DEC).

Las ondas electromagnéticas de un equipo varían en amplitud y frecuencia pero pueden interferir sobre otros dispositivos causando efectos indeseables.

Efecto de la IEM en los dispositivos

1. Inhibición inapropiada de la estimulación: no envía estimulación, no hay latido cardíaco o el ritmo de escape. Según el grado de dependencia del paciente se puede presentar colapso, sincope, presíncope, convulsiones o muerte.

2. Disparo inapropiado de la estimulación cardíaca como estimulación ventricular a la máxima frecuencia de seguimiento.

3. Estimulación asincrónica.4. Reprogramación a reset.5. Cambio de modo inapropiado de estimulación.6. Daño del circuito del dispositivo.7. Choque eléctrico inapropiado en los portadores de

desfibrilador.8. Inhibición de la terapia de choque anti taquicardia.9. Imposibilidad de comunicación entre el dispositivo y el

programador.10.Inducción de arritmias ventriculares o fibrilación

ventricular.11.Inducir el indicador de reemplazo electivo.

IEM DE ALTO RIESGO en Ambiente hospitalario,Elementos y Procedimientos médicos

RFRF La energía que se usa para las arritmias Auriculares y Ventriculares se

mueve entre los 20 y 300 Khz. La energía aplicada directamente en el endocardio por medio de catéteres

puede ser conducida a través de los electródos de estimulación cardiaca y detectada por éstos.

La detección inapropiada (no real) puede causar inhibición o asincronía en la estimulación.

Recomendaciones:

Poner el parche de la espalda (conexión a tierra) lo más lejos del dispositivo.

En el caso de portadores de DAI la RF puede inducir choques inapropiados, por lo que deben estar reprogramados para este momento como detección de taquicardias en OFF.

Los Marcapasos (MCP) deben reprogramarse a modo asincrónico lo que es muy importante en pacientes que se les realiza ablación del nodo AV pues la inhibición de la estimulación durante el bloqueo AV puede causar arresto cardiaco y colapso hemodinámico reversible al parar la RF.

La cardioversión transtorácica utiliza altos voltajes. Puede producirse pérdida de la captura (estimulación) por elevación

transitoria o permanente de los umbrales debido a la transmisión de la energía de choque a través de los electrodos a la interface con el tejido miocárdico.

La injuria térmica a nivel de interface puede generar una cicatriz que imposibilita la transmisión adecuada de energía de estimulación «EXIT BLOCK».

Recomendaciones:1. Interrogar el dispositivo antes de la cardioversión.2. Definir el nivel de dependencia del paciente.3. Colocar parches o paletas en posición anteroposterior.4. Si se realiza anterior-anterior parches o palas 10-15 cms. del DEC.5. Tener disponible programador y equipo para estimulación transitoria.6. Programar la salida del DEC a máximo voltaje previo al choque

especialmente si el paciente es dependiente ya que puede ocurrir elevación transitoria del umbral de estimulación.

7. Verificar programación posterior al choque.8. Usar la mínima energía disponible y efectiva mediante el uso de

desfibrilación o cardioversión bifásica.9. Evaluar si es posible la cardioversión con el mismo dispositivo (DAI) por

medio de programador.

Existen dos técnicas para la resección de la próstata: Ablación Transuretral con aguja en que la RF usada puede causar IEM.Electrocirugía (TURP) que introduce corriente al cuerpo como el electrocauterio.

Recomendaciones:1.No usar la Ablación Transuretral en portadores de DEC.2.En electrocirugía se recomienda su aplicación en cortos períodos de tiempo (máximo 2 segundos) cada 30 para los pacientes portadores de DAI.3.2 segundos cada 10 para los pacientes portadores de MCP.4.Aplicaciones prolongadas pueden inducir choques inapropiados.5.Reprogramar el dispositivo o usar un imán cuando el paciente no es dependiente.6.Usar parche indiferente a más de 15 cms. de distancia de los DEC.

Genera frecuencias entre 100 y 5000 Khz. y su uso puede generar:

1.Reprogramación a estimulación asincrónica (reversión)2.Daño permanente del DEC en los circuitos integrados con funcionamiento errático o ausencia total de funciones.3.Inhibición del MCP o ausencia de estimulación.4.Daño miocárdico por injuria térmica debido al acoplamiento de la energía de RF del electrocauterio a través de los electrodos implantados en el músculo miocárdico.5.Elevación de umbrales de estimulación o pérdida de captura por calentamiento de interface entre electrodo metálico y endocardio.6.Frecuencia cardiaca de estimulación elevada o errática, esto ocurre cuando el electrodo indiferente del electrocauterio esta inadvertidamente desconectado del dispositivo (actúa como ánodo activo del circuito) pudiendo producirse FA o FV según el electrodo involucrado.

Recomendaciones Preoperatorias:

Interrogación de parámetros del dispositivo (batería, umbrales, impedancias) al menos 15 días previos a la cirugía, verificar estado clínico del paciente.Desactivar la respuesta de a la frecuencia para prevenir incremento inapropiado durante el uso del electrocauterio.Clasificar grado de dependencia del paciente (escala de Furman)

1. Clase I: Existe Dependencia Absoluta; DEC inhibido paciente con arresto cardiaco o FV (en bloqueo AV completo inducido por ablación del nodo AV o adquirido por otras causas, miocardiopatía dilatada y mala fracción de eyección)

2. Clase II: Existe Ritmo de escape en presencia de bloqueo AV completo cuando el dispositivo es inhibido inapropiadamente.

3. Clase III: Existe Ritmo de escape consistente con bloqueo AV de primer o segundo grado cuando el dispositivo es inhibido inapropiadamente.

4. Clase IV: Existe Ritmo intrínseco sinusal cuando el dispositivo es inhibido inapropiadamente.

DAI: desactivar la función ATP (estimulación antitaquicárdica) y Choques. Dejar sólo función monitora, estimulación anti bradicardia, Desfibrilación «OFF».En paciente dependiente y la intervención durará más de 8 horas; programar modo VOO (EstV°,no detecta, no se inhibe) o DOO.Cirugías que no requieren reprogramación a modo asincrónico; ocular, cerebral, EEII.

Las recomendaciones se aplican a cauterios unipolares y bipolares, operados por fuente eléctrica o de batería.

El modo asincrónico puede inducir arritmias ventriculares fatales por lo que se recomienda el modo asincrónico programado con:

a) Frecuencia de estimulación alta para: evitar deterioro hemodinámico, evita competencia con ritmo intrínseco y artificial.

b) Intervalo AV óptimo en modo DOO, secuencia con mejor gasto cardíaco (ver por ECO o medición secuencial de P/A)

c) Salida de voltaje alto para evitar pérdida de captura por anestésicos, fármacos, CVE.

Recomendaciones Intra-operatorias:

1. Todo el personal debe saber que el paciente es portador de DEC y que existe la posibilidad de IEM.

2. Parche de electrocauterio lejos del DEC (mínimo 15 cms de distancia).3. Monitorización del ritmo por pulso oximetría, evitar interferencia en el

ECG.4. Uso de electrocauterio bipolar (sobre todo si se trabaja a menos de 15

cms. del DEC, el modo de coagulación es preferible al modo corte.5. Uso en ráfagas cortas y energía mínima.6. Verificar programación del DEC cuando el paciente está

hemodinámicamente inestable.

Recomendaciones Post-operatorias:1. Evaluación por telemetría del DEC, verificar impedancia, umbrales,

detección.2. Realizar luego de horas o 1 día después de la cirugía.

OdontologíaOdontologíaLa unidad electroquirúrgica actúa

como un electrocauterio, puede causar inhibición o dar terapias inapropiadas.

Termólisis de onda corta, electrólisis por RF, diatermia, electrocoagulación

Es utilizada para remover el vello, cabello o folículo piloso. Introduce corriente eléctrica en el cuerpo.

Recomendaciones:

1. Reprogramación del DEC.

2. Más de 15 cms. de distancia del DEC.

3. Aplicaciones cortas en tiempo 1-2 segundos cada 10 segundos.

4. La aplicación de más de 5 segundos sin reprogramación puede causar choque inapropiado o inhibición del MCP.

Estudio de conducción nerviosa (ECN):-ECN Manual: tipo 1; menos riesgo.-ECN automática; se administra un tren de 250 estímulos a 2-5 veces por segundoLos ECN no dañan el DEC, pero pueden inhibir la estimulación o la terapia, puede ocurrir choque.Cuando se produce inhibición de la estimulación, basta con suspender la prueba.Recomendaciones:1.Reprogramar el dispositivo.2.Alertar al paciente que durante la prueba puede sentir síntomas como los que tenía antes del implante del DEC.3.En caso necesario suspender la prueba.

Tener en cuenta:1.Modo de ráfaga de la TENS puede producir inhibición permanente de la estimulación y deben evitarse.

Recomendaciones:1.Monitorización de la frecuencia cardiaca durante todo el procedimiento.2.Colocación de electrodos de Izquierda-derecha y no anteroposterior.3.Poner parches lo más cerca entre sí.4.Mantener frecuencia superiores a 30 Hz todo el tiempo.5.MCP programar a modo de no respuesta a frecuencia o con sensor R «Apagado».

Las ondas de choque pueden inhibir la estimulación del DEC, causar detección irregular de las señales cardiacas.

Si las ondas de choque son interpretadas como señales cardíacas, puede ocurrir un aceleramiento indebido de la frecuencia cardiaca o puede generarse un daño permanente en el sensor.

Recomendaciones:1. MCP bicameral cambio de modo a VVI (estimulaV,

sensaV y es capaz de inhibirse).2. Dispositivos con sensor de actividad reprogramar con

algoritmo de frecuencia modulada apagada antes del procedimiento.

Los pacientes portadores de DEC no deben exponerse a la RM porque el campo electromagnético generado puede dañar o alterar el funcionamiento normal de los DEC e incluso causar daño físico al paciente. Incluso si no se encuentra en uso.

RadioterapiaFuente de radiofrecuencia por radiofrecuencia: (ablación neural dolor crónico).Recomendaciones:1.No administrar en la vecindad del dispositivo (mínimo 15 cms).2.Para evitar cambio de modo o choque se recomienda uso de magneto.

Rayos Gamma o Rayos X externosExposición máxima acumulativa para rayos gamma: para MCP 500 rads, para DAI100 rads. Dosis por encima de esto causa daño a los dispositivos.Recomendaciones:1.Reprogramación de función choque y anti taquicardia «off»2.Inactivación con imán3.Proteger con plomo4.Control luego de dosis inicial de radiación y posteriormente cada semana de la terapia porque no se conoce cuál es la dosis acumulativa que puede producir daño. Independientemente de este seguimiento debe considerarse que puede ocurrir daño tardío del DEC.

Utilizan radiofrecuencia en la gama alta y representa riesgo para los portadores de dispositivos. Se recomienda una distancia de 3 metros a la unidad de sellado.

No se recomienda su uso porque el estimulo eléctrico generado por este dispositivo puede ser detectado por el marcapaso o el CDAI causando inhibición o choque respectivamente.

Envían corriente eléctrica a través del cuerpo. No se recomienda su uso en portadores de DEC pues existe IEM

No está recomendado porque calienta la superficie corporal y puede resultar en choque inapropiado del cardiodesfibrilador o reversión del marcapasos (estimulación asincrónica).

RIESGO BAJO

Brazaletes ionizados (campo electromagnético)Cápsula endoscópica (RF)Cirugía oftálmica (fotocoagulación o foto ablación)Densitometría ósea (ultrasonido, en rayos x no)Ecocardiograma o ultrasonido (15 cms, riesgo en daño de circuitos)Máquinas para masajes manuales (vibración, 15 cms.)Terapia magnética (almohadas, colchones) (15 cms.)

SIN RIESGO

Cámara HiperbáricaCirugía laser de pielElectrocardiogramaMamografíaMáquina para apnea del sueñoMonitores de pulso cardiaco (reloj, pectoral)Gastroscopio o colonoscopioRayos X convencionalesSillas de masajesTACTerapia de oxígeno hiperbárico

OtrosOtros

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Libro:Libro:Interferencia ElectromagnéticaInterferencia Electromagnética«Como cuidar los dispositivos de estimulación «Como cuidar los dispositivos de estimulación cardiaca»cardiaca»

Autor:Autor:Dr. Diego Vanegas Cadavid et al.Dr. Diego Vanegas Cadavid et al.Colegio Colombiano de Electrofisiología Colegio Colombiano de Electrofisiología CardiovascularCardiovascular

Soporte bibliográfico de:Soporte bibliográfico de:MedtronicMedtronicSt. Jude MedicalSt. Jude MedicalBiotronikBiotronikBoston ScientificBoston Scientific

AMBIENTE LABORAL O AMBIENTE LABORAL O HERRAMIENTASHERRAMIENTAS RIESGO1.Herramientas con motor a gasolina, por batería y motor eléctrico.2.Podadoras3.Motosierras4.Soldadura de arco eléctrica5.Radio de banda ciudadana (CB) y HAM (amateur)6.Radios de alta frecuencia (VHF)7.Automóviles híbridos8.Cables para recargar batería entre automóviles9.Detector de metales10. Equipos de vigilancia electrónica11.Armas de descarga eléctrica12.Plantas hidroeléctricas13.Aeromodelismo «buddy box»

PRECAUCIONES1.Agendas digitales2.Antena disco (TV cable)3.Antena o torre de telefonía celular4.Beeper5.Radar de botes pequeños6.GPS7.WIFI8.BLUE Tooth9.Teléfono inalámbrico10.Celular11.Walkie talkie12.Bañeras térmicas o calientes13.Buceo14.Carros eléctricos de golf, scooter, etc15.Choque eléctrico de un tomacorriente16.Juguetes control remoto17.Guitarra eléctrica y parlantes18.Motocicletas (encendido 30 cms)