INSUFICIENCIA INSUFICIENCIA CARDIACACARDIACASeguimiento, manejo de las Seguimiento, manejo de las descompensacionesdescompensaciones

José Félix Sastre GarcíaJosé Félix Sastre GarcíaEAP de Espinoso del Rey EAP de Espinoso del Rey y La Fresneda de la Jaray La Fresneda de la Jara

CS Los Navalmorales CS Los Navalmorales AGI Talavera de la ReinaAGI Talavera de la Reina

ImportanciaImportanciaLa Insuficiencia cardiaca es la causa

más frecuente de hospitalización en pacientes mayores de 65 años.

Gran parte de estos ingresos se producen por descompensaciones.

Aproximadamente el 50% de los ingresos debidos a descompensaciones podrían evitarse

Signos de alarmaSignos de alarmaAhogo al estirarse en la cama o

necesidad de dormir sentado, ortopnea.Necesidad de levantarse bruscamente de

la cama por ahogo, DPN.Le cuesta abrocharse la falda o el

cinturón (distensión abdominal )Aumento de la inflamación de los tobillos,

edemas.Más ahogo de lo normal (disnea).Más cansancio de lo normal

(Fatigabilidad)Pérdida de conciencia o mareo,

sudoración (pre-síncope ó síncope).

Factores Factores desencadenantes:desencadenantes:Aumento de la ingesta de sal.Ingesta excesiva de líquido (>2.5 l/día).Incumplimiento terapeútico.Fármacos desaconsejados.Infección respiratoria.Otras infecciones.Arrítmias.Cardiopatía isquémica.Anemia, Hipotiroidismo,Alteraciones hidrolectroliticasFiebre

Fármacos Fármacos desaconsejados:desaconsejados:Antiinflamatorios no esteroideos.Comprimidos efervescentes.Corticoides.Antidepresivos tricíclicos.iDPP4

ManejoManejoPor el profesional:

◦Evaluación periódica◦Educación para la salud

Por el paciente:◦Peso diario

Peso patológico: más de 1kg en 24 horas, más de 2 Kg en 72 horas.

◦Reconocimiento de los signos de alarma◦Evitar factores desencadenantes,

fármacos desaconsejados, ◦Dieta, ejercicio.

Evaluación periódicaEvaluación periódicaFrecuencia de visitas según el Grado

NYHA y la frecuencia de las descompensaciones, así como de su gravedad. Ejemplo: Cada 3 meses medicina, cada 6 semanas enfermería.

Anamnesis síntomas ICExploración física: IY, ACP, refejo

hepatoyugular, abdomen, TA, peso, MMII

Analítica, mínima anual: ◦ función renal, electrolitos, TSH, gluc, lípidos,

hepático, hemograma y…Electrocadiograma, semestral ó..

Educación para la saludEducación para la saludOBJETIVOS

◦Conocimiento de la enfermedad◦Conocimiento de su autocuidado:

Evitar factores desencadenantes Reconocer signos y síntomas de alarma Dieta, ejercicio.

◦Conocer cómo y cuándo contactar con el Sistema sanitario

MEDIOS:◦Individual◦Grupal

Descompensación:Descompensación:Manejo generalManejo generalEvaluar la Gravedad:

◦Derivar o no derivarDiagnóstico diferencial

◦De causa respiratoria ◦Tromboembolismo pulmonar◦Otras: anemia, hipotiroidismo, depresión…

Evaluar la presencia o ausencia de factores descompensadores.

Descompensación:Descompensación:Criterios de Criterios de derivaciónderivación..Síntomas de gravedad:

◦Dolor torácico◦Disnea en reposo◦Síncope/Pre-síncope◦Incapacidad para mantenerse en

decúbito◦Dosis máxima de diurético

Signos de gravedad

Descompensación:Descompensación:Criterios de derivaciónCriterios de derivación

Síntomas de Gravedad.Signos de Gravedad:

◦FC>130 latidos/mto◦FC<40 latidos/mto◦PAS>200mm Hg◦PAS<80mm Hg◦SO2<90%◦Signos de hipoperfusión◦Disminución del nivel de atención

Descompensación:Descompensación:Manejo de la Manejo de la derivación urgentederivación urgente

Si SO2 < 90%: OxigenoterapiaDiuréticos en bolo: Furosemida, 1

ó 2 ampollas.Si a pesar de lo anterior, TA

elevada: NTG s.l.Si trabajo respiratorio excesivo:

mórficos (morfina si TAS>110, meperidina si TAS>100)

Descompensación:Descompensación:Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencialEPOC:

◦Tos, aumento mucosidad, fiebre o purulencia

◦Ortopnea, DPN, IY son más específicos de ICNt-proBNP

◦<300 descarta IC◦>450 en jóvenes, 900 entre 50 y 75, 1800

en ancianosTEP:

◦Inicio brusco◦Alteraciones en el ECG: S1Q3T3 y/o BCRDHH

y/o Arritmia.◦Hipotensiones inexplicadas, pre-síncope,

síncope.

Descompensación:Descompensación:Manejo en APManejo en AP

DETECCIÓN DEL FACTOR DESENCADENANTE◦Más del 75% de las

descompensaciones. Su corrección es la primera medida

DIURÉTICOS, del asa, furosemida:◦Intensificar (hasta 4 – 5 c/d)

BETABLOQUEANTES:◦Mantener, salvo si FC<50

Descompensación:Descompensación:Seguimiento en APSeguimiento en APCada 48 – 72 horas hasta su estabilidad clínica y

recuperar su peso seco. Indicaciones de derivación:

◦ Si el paciente empeora,◦ Si se llega a la dosis máxima sin alivio

Indicación de analítica control:◦ Dosis de Furosemida > 120mg (>3c)◦ Cr basal >1.5 ó FG<60ml◦ K > 5 ó < 3.5 mEq◦ Antecedentes de empeoramiento de la función

renal con las modificaciones del tratamiento diurético.

Descompensación:Descompensación:Manejo de los diuréticos y otrosManejo de los diuréticos y otrosAumentar medio o 1 comprimido de

Furosemida por visita o revisión.Añadir hidroclorotiazida sino

respuesta clínica con dosis altas de Furosemida.

OTROS: si FC < 50, disminuir a la mitad las dosis, y por este orden, de:◦ Digoxina◦ Amiodarona◦ Beta bloqueantes

Descompensación:Descompensación:Manejo de los efectos 2ºManejo de los efectos 2º

Aumento de Creatinina >2.5:◦Suspender Espironolactona◦Reducir a la mitad IECA/ARA II

(suspender si Cr>3)Aumento de Kemia:

◦5.6-5.9: suspender espironolactona y/o disminuir IECAS/ARA II o incluso suspender y/o Resincalcio/8h

◦>6: Derivar a Urgencias,

Disminución de Kemia:◦3-3.5: suplementos de K oral.◦<3: Derivar a Urgencias

Hipotensión (por este orden):◦Disminuir dosis de vasodilatadores sin

implicación pronóstica (amlodipino u otros).

◦Disminuir dosis de IECAs/ARA II.◦Disminuir dosis de Betabloqueantes.◦Disminuir dosis de diuréticos (sino

existen signos o síntoams de congestión).

BIBLIOGRAFÍA:BIBLIOGRAFÍA:Verdu-Rotellar JM, Enjuanes Grau

C, Pifarre Portela Leila, Querart Guitalt González Maria, Casacuberta Mongue JM. Ajustes del tratamiento en la Insuficiencia cardiaca. FMC. 2016;23(5):290-5