Insuficiencia cardiaca aguda

Insuficiencia cardiaca aguda

Dr. Sergio Martnez Valencia Urgencias Medico QuirrgicasMedicina de ReanimacinHospital General Balbuena.

Describir los componentes de los cuales depende la circulacin Comprender como cada uno de los elementos que intervienen en la circulacin pueden inducir insuficiencia cardiacaDefinir a la insuficiencia cardiacaConocer epidemiologa, fisiopatologaMencionar signos, sntomas y clasificaciones

Dar a conocer:Mtodos diagnsticosAbordaje inicialTratamientosAlgoritmos de manejoConclusiones

Identificar el problema cardiaco subyacente

Crucial para elegir el tratamiento

La patologa precisa determina el tratamiento

Caso clnicoFemenino de 78 aosAPP: EPOCMC: disnea dif respiratoria y disminucin del estado de despiertoEF: TA: 70/40 mmHg, FC 128xFR 30xTemp:35.7 C sat: 78% Soplo sistlico foco mitral irradia LAA izqEstertores crepitantes bilaterales subescapularesDiaforesis y palidezPulsos distales no son palpables

Presin arterial y sus determinantes

Gasto cardiacoBombaVolumen circulante

Gasto cardiaco:

Cantidad de sangre que se expulsa el corazn por unidad de tiempo 6 litros 2 L x minutoGC: Volumen Latido x Frecuencia cardiaca

ndice cardiaco:CG/SCT (m2)

Presin arterial y sus determinantes

Volumen latido(precarga x contractilidad) / poscarga

Presin arterial y sus determinantes

Resistencias vascularesFuerza que se opone a movilizar el flujoLongitud y dimetro, viscosidad

Determinado porTono de las arteriolas precapilares

Precarga

Poscarga

Frecuencia cardiaca

Contractilidad

Definicin:Longitud de la fibra miocrdica antes de la contraccinVolumen al final de la distole

Ley de Starling

Mxima longitud de la fibra miocrdica a final de la distoleDetermina la contraccinDimetro diastlico finalVolumen diastlicoPresin de llenado ventricular

Retorno venosoVolemiaVD: PVCVI: PCP}Tono venoso (vasos de capacitancia)

Distensibilidad y/o rigidez ventricular

Tensin o fuerza por unidad de rea muscular desarrollada en las paredes ventriculares durante la fase de expulsin

Depende deIntrnsecos: Ley de Laplace (tamao del ventrculo)Extrnsecos:Impedancia artica RVS

El estrs de la pared es inversamente proporcional al espesor y directamente proporcional al radio y a la presin intraventricular:

> radio y presin IV > estrs> espesor < estrs

Bradicardia

Aumenta el llenado diastlico > VL

Taquicardia

Disminuye el llenado diastlico < VL

Factor funcional intrnseco del msculo cardiacoHabilidad inherente del corazn para contraerse, independiente de la precarga o poscargaDepende de la disposicin de Ca intracelular

Longitud de la fibraEstado inotrpico

Insuficiencia cardiaca crnica:Paciente con signos y sntomas, estable al menos durante el ltimo mes

Insuficiencia cardiaca crnica descompensadaIC crnica que se deteriora

Insuficiencia cardiaca agudade novo

Insuficiencia cardiaca congestivatermino empleado en EU

Describe a la IC aguda o crnica con evidencia de retencin hidrosalina

Responde al uso de diurticos

Insuficiencia cardiaca CRNICA

Una anormalidad de la estructura o funcin cardiaca conduce a la insuficiencia del corazn para suministrar oxgeno a un ritmo acorde con los requisitos de los tejidos metabolizantes, a pesar de las presiones normales de llenado (o slo a expensas del aumento de las presiones de llenado)

Sndrome clnico en el cual los pacientes presentan sntomas tpicos (por ejemplo, dificultad para respirar, hinchazn de los tobillos, y la fatiga) y signos (por ejemplo, elevacin de la presin venosa yugular, crepitantes pulmonares, y latido de la punta desplazado) que resulta de una anormalidad de la estructura o funcin cardiaca

Inicio rpido o gradual de signos y sntomas de disfuncin ventricular que necesita hospitalizacin o valoracin por el servicio de urgencias, los cuales producen HAP grave debido a la elevacin de la presin de llenado del VI con o sin gasto cardiaco bajo y que requiere terapia urgente

El sndrome de insuficiencia cardiaca puede presentarse en pacientes con fraccin de expulsin normal o disminuida, es decir insuficiencia cardiaca diastlica y sistlica respectivamente

Principales causas de morbi-mortalidad, ingresos y reingresos hospitalarios

Prevalencia e incidencia aumenta con la edad

Relacionada:Enfermedad coronariaHASFADM

INDEX EVENT: cualquier daos al msculo cardiaco, prdida de la funcin de los miocitos, alteraciones para generar la fuerza de contraccin

Insuficiencia cardiacaCriterios de framinghamEdema agudo pulmonarKillip-KimballChoque cardiognicoForrester

Insuficiencia cardiacaMayoresDisnea paroxstica nocturnaIngurgitacin yugularEstertoresCardiomegaliaEdema agudo pulmonarGalope con tercer ruidoReflujo hepato-yugularPrdida de peso (> 4.5 Kg) con tratamiento

Insuficiencia cardiacaMenoresEdemaTos nocturnaDisnea de esfuerzoHepatomegaliaDerrame pleuralDisminucin de la capacidad vitalTaquicardia

Difcil de identificar en:

Obesos

Ancianos

Neumopata crnica

Insuficiencia cardiaca aguda y crnica descompensadaSndrome de falla cardiaca

Trmino empleado para describir la inicio rpido o, cambios en, sntomas y signos de falla cardiaca

Condicin que pone en riesgo la vidaRequiere atencin inmediata Iniciar manejo inmediatamenteMonitorizacin

Das o semanas

Horas o minutos

DisneaEdemaEdema agudo pulmonarChoque cardiognico

Clase I:No hay insuficiencia cardiacaClase II:Estertores mitad inferior, HAP o 3er ruidoClase III:EAP francoClase IV:Choque cardiognico

M: 2.2%M: 10.1%M: 22.4%M: 55.5%

BNP: 840 pg/mLUmbrales diferentesPaciente con falla cardiaca aguda: Pro-BNP> 300 pg/mLBNP > 100 pg/mLPaciente con falla cardiaca crnica descompensada: > 300 pg/mL

Cr: 2.75 mg/dL

TNI: > 0.04 ng/mL

Cateterizacin de la arteria pulmonar

Pacientes con IC A refractaria al tratamiento farmacolgicoHipotensin persistentePresin de llenado ventricular incierta

Manejo dela hipoxemia (Sat < 90%)Sat > 95 a 98%VMNICPAPVMI

Diurticos

Manejo de la disneaEdema pulmonar

Accin inmediata venodilatadoraRemocin de lquidos

Bolo vs infusin (incierto)

Diurticos

Dosis bajaLa dosis preexistente

Dosis altas2.5 veces la dosis preexistenteGran mejora pero empeoramiento de la funcin renal

Diurticos

Asa

Tiazidas (bendroflumetazida)

Opiceos

MorfinaEAP

Reduce la ansiedad

Reduce la precargavenodilatadores

Opiceos

Reduce la descarga simptica

Induce nauseaUso concomitante de antiemticos

Depresor respiratorioIncrementa la necesidad de VMI

Vasodilatadores

Reduce la precarga, poscarga e incrementa el volumen de eyeccin

Indicado en ICA con hipertensin

Contraindicado en ICA con TAS < 110mmHg

Precaucin: estenosis mitral y/o artica

Nesiritide

Vasodilatador

Reduce la presin capilar pulmonar

Reduce la disnea

Inotrpicos

DobutaminaSe reserva para pacientes GC francamente disminuidoPerfusin de rganos comprometidaInduce taquicardia = isquemia/arritmias

LevosimendanMilrinone

Vasopresores

NorpeinefrinaIncrementa la poscargaRiesgo de isquemia/arritmias

Usar en pacientes con hipoperfusin persistente a pesar de presiones de llenado normales

Vasopresores

DopaminaDosis > 5 mcg/kg/min

Tromboprofilaxis

Heparinas u otro anticoagulante

IECA / ARA-IIIniciar inmediatamenteVigilar TA y funcin renal

Beta-bloqueadorIniciar inmediatamenteVigilar TA y frecuencia cardiaca

Antagonistas de la aldosteronaIniciar inmediatamenteVigilar funcin renal y niveles de K

DigoxinaPara el control de la FV en la FA

Restriccin de ingesta de sodio: 2 gr/da

Restriccin de lquidos: > 1.5 a 2 L/da

VMNINo usar en hipotensin, vmito, neumotrax, deterioro neurolgico

VMIFracaso respiratorioHipoxemia, hipercapnia, acidosis respiratoriaFatiga respiratoriaAlteraciones del estado de alertaIncapacidad de mantener la VA permeableOtras

Soporte circulatorioBCPIARuptura del septum interventricularInsuficiencia mitral agudaMiocarditis severaIAMICP/ Ciruga de revascularizacin

No existe evidencia acerca del uso de BCPIA en otras causas de choque cardiognico

Dispositivos de asistencia ventricularTeraputica a largo plazo

UltrafiltracinRemocin de lquidos en pacientes resistentes a diurticos

Es ICA de primera presentacin o crnica agudizada?

Es disfuncin diastlica o sistlica?Diastlica: Retraso en la relajacin del VIAumento de la presin de llenado del VISobrecarga de volumen

Algunos pacientes son manejados mejor en una unidad de cuidados intensivos coronarios

Aunque las metas inmediatas del tratamiento es mejorar los sntomas y estabilizar la condicin hemodinmica del paciente

Se trata de insuficiencia cardiaca aguda o es una causa alternativa la causante de los sntomas y sgnos?

EPOC exacerbadaAnemiaLRAEmbolismo pulmonar

Tratar la condicin que pone en riesgo la vida de manera inmediata / estabilizar al paciente

El tratamiento se administra paralelo al diagnsticoMedidas = evaluacin dxArritmias, EAP, SCA

Establecer el diagnstico

HCEFBiomarcadoresRX

Determinar un perfil clnico e iniciar el tratamiento

FCTAIYEstertoresECG

Determinar el manejo de la causa precipitantes

IsquemiaHASDisfx de vlvulasERC agudizadaDM2Infecciones

Alivio de los sntomas

DiurticosMorfina

Proteger/preservar el miocardio y funcin renal

Evitar hipotensinEvitar incremento de la FCUso de inotrpicos

Paciente con sospecha de falla cardiaca (FC)Choque cardiognico o sintomticoRealizar HC y EFHipoperfusin (piel, neurolgico)Anticipa falla respiratoria inminente?Concomitante con paraclnicosParaclnicos Opciones VMNI

IOT

Si existe CH, NTG SL o Nitroprusiato

Ingreso a UCIBNPECGRxO2 satEnzimas CardiacasESBH

Algoritmo de la FC hipotensivaAlgoritmo de la FC hipertensivaAlgoritmo de la FC normotensivaManejo temprano basado en la hemodinamiaAsociada con funcin ventricular preservadaAsociada con funcin ventricular disminuidaParece FC?Considere otros Dx y Tx

GC bajo o choque cardiognicoHipoperfusinAlteracin del estado mentalExtremidades frias TAS < 90 mmHgConsidere liquidos I.V.Inotrpicos I.V.(milrinona, dobutamina, dopamina)-considere monitoreo hemodinmico invasivoIngreso UCIEvale la respuesta al tratamientoFC hipotensivaCongestin pulmonarOliguria Vasodilatador I.V.(NTG, NTP, NES)Diurtico I.V.Buena respuesta al inotrpico y vasodilatadorAdecuada respuestaConsidere ingreso a piso con telemetra

Sin factores de alto riesgoBuena respuestaGU adecuadoTAS > 90 mmHgTAS < 210 mmHgTroponinas negativasTAS > 140 mmHgIncluido EAPNTG tpica o sublingualIniciar diurtico I.V.Revalorar signos vitales TA > 160/100mmHgVasodilatador I.V.Estima la severidad Ingreso a observacin u hospitalario con telemetraIngreso UCIConsidere egresoConsidere tx adicionalCon factores de alto riesgoPobre respuestaGU inadecuadoTAS < 90 mmHgTAS > 210 mmHgTroponina elevadaFC, polipneaElevacin Cr y BUNHipoxia persistente aun con VMNISi continua mejorando buen soporte familiar y fcil seguimientoSi no mejoraSi empeoraSi hay buena respuestaFC hipertensiva

Factores de alto riesgoMala respuesta/GU bajoFuncin renal pobreResistente a diurticosTAS elevadaTrroponina elevadaTAS 90 a 140 mmHgPacientes con EAP Estimar la severidad (fig 1) adems de:

Historia de multiples admisionesBUN > 43, Cr > 2.75, TAS < 115Retencin hdricaECG: HV, isquemia o infartoHiponatremiaFEVI bajaInicie tratamiento y protocoloAdicionar vasodilatador(NTG, NTP, NES)Ingreso a observacin u hospitalizacin con telemetraSiga el algoritmo de la FC hipotensivaConsidere egresoIngreso UCIConsidere tx adicionalSin factores de alto riesgoBuena respuestaGU normalFuncin renal normalTAS normalTroponinas negativasTAS baja (> sobrecarga de lquidos >> ICA

ICA periopreativaAntes y despus de la ciruga cardiaca

ICA por cardiomiopata peripartoAlta sospecha clnica

Estenosis aorticaVasodilatadores, IECA/ARA-II, ICC >> Qx.

Insuficiencia articaQx.

Insuficiencia mitralQx.

No solo existe la IC congestiva

El tratamiento inicial no siempre es:Diurticos Vasodilatadores

Determine un perfil clnico rpidamente

Interprete adecuadamente los signos y sntomas

Analice y detecte en que elemento de la circulacin esta el problemaTratelo

Caso clnicoFemenino de 78 aosAPP: EPOCMC: disnea dif respiratoria y disminucin del estado de despiertoEF: TA: 70/40 mmHg, FC 128xFR 30xTemp:35.7 C sat: 78% Soplo sistlico foco mitral irradia LAA izqEstertores crepitantes bilaterales subescapularesDiaforesis y palidezPulsos distales no son palpables