Insuficiencia Cardiaca

Insuficiencia CardiacaCarlos Reyes RamosSociedad Chilena de Cardiologia y Cirugia Cardiovascular y Ministerio de Salud 2015INTRODUCCINEpidemia emergente dentro de las enfermedades cardiovasculares Prevalencia 3% de la poblacin. Su prevalencia e incidencia con la edadPrincipal causa de hospitalizaciones en servicios de Medicina Interna en mayores de 65 a.SOCHICAR el 2001 crea grupo de trabajo (registro ICARO)Epidemia junto a la FA(registro ICARO) con el objetivo de analizar las caractersticas clinicas, tratamiento y evolucin de los pacientes ingresados en hospitales chilenos con el diagnostico de IC descompensada.

2DEFINICINSd complejo que resulta de cualquier anormalidad estructural o funcional que compromete el llene o la eyeccin ventricular. Alteracin: pericardio, miocardio, vasos coronarios, vlvulas, o de ciertas anormalidades metablicas. Dg basado en presencia de sntomas y signos de IC, la demostracin de evidencia objetiva de anormalidad cardiaca.El termino disfuncin ventricular izquierda asintomtica (DVIA) presencia de disfuncin ventricular izquierda, habitualmente fraccin de eyeccin de ventrculo izquierdo (FEVI) inferior a 40%, en ausencia de sntomas o signos de IC.Sntomas y signos de ICDisnea de esfuerzos progresivaDisnea paroxstica nocturnaOrtopneaFatigabilidadEdema vespertino de EEIIAumento de pesoDistensin venosa yugularReflujo hepato yugularTercer ruidoDesplazamiento del choque de la puntaSoplos de insuficiencias valvularesCrepitaciones pulmonaresDerrame pleuralHepatomegaliaAscitisPalidez y frialdad de pielCianosisAlteracin de la estructura o la funcin cardiaca que hace que el corazn no pueda administrar oxigeno de acuerdo a las necesidades de los tejidos.Sndrome en que el paciente tienen sntomas (disnea, edema, fatiga) y signos (regurgitacin yugular, crepitaciones, etc.) resultado de una anomala estructural o funcin cardiaca.

Clnicamente se presenta con sntomas y signos tpicos que resultan de las anormalidades mencionadas. (Tabla)

3CLASIFICACINLa IC se clasifica segun los siguientes parametros:Tiempo de evolucion de la enfermedadSintomas predominantesFEVICapacidad funcional (CF)Estadios evolutivos de la enfermedad Etiologia1. Tiempo de evolucinIC aguda: a 0,5 y congestin venosa pulmonar son indicadores de funcin cardiaca anormal y sugieren la presencia de elevacin en la presin de llenado ventricular.La ausencia de cardiomegalia, sin embargo, no descarta la IC.Dg diferencial con enfermedades pulmonares.

Laboratorio

Laboratorio

Pptidos natriurticosSon neurohormonas que se liberan en el miocardio en respuesta a sobrecargas de presin y/o volumen o dao miocrdico. Tipo B (BNP) o B (Pro-BNP) . Puede descartar la necesidad de pruebas diagnsticas adicionales, como el ecocardiograma.

EcocardiogramaSe recomienda ecocardio transesofagicoEvaluar estructuraFuncin cardiaca, incluido la funcin diastlicaMedir la Flujo eyeccin del ventrculo izquierdo.

Otros exmenes de exploracin cardiovascular en pacientes con diagnstico establecido de ICexamenes mencionados (ondas Q en ECG, trastornos segmentarios de motilidad en el ecocardiograma). 26CoronariografaPacientes con probabilidad mediana o alta de enfermedad coronaria susceptibles a terapia de revascularizacin.Se recomienda realizar si existe antecedente de IM, angina u otra evidencia de compromiso coronario de acuerdo con el resultado de los exmenes mencionadosTb como estudio angiografico en diabticos

Angio-TAC coronarioTcnica til para descartar enfermedad coronaria obstructiva en pacientes seleccionados. Podra ser utilizada en pacientes con IC, con dolores torcicos no tpicos, ausencia de factores de riesgo coronario.Ecocardiograma de estrscon dobutamina, cintigrama de perfusin miocrdicoSon tiles en pacientes con IC y evidencia de cardiopata coronaria sin angina, debido a que algunos de estos pacientes se benefician con la revascularizacin en presencia de extensas reas de miocardio no infartado, hipoperfundido e hipocontrctil.Otros examenesHolter de ritmo >> sospecha de arritmias auriculares o ventriculares, trastornos de conduccion.Test de marcha de 6 minutos >> para objetivar la CF, en la evaluacin del tratamiento y como indicador pronostico. Test de esfuerzo cardiopulmonar con medicin de consumo de oxgenoEs un procedimiento mas complejo y que se reserva para la estratificacion de riesgo y en la seleccin de candidatos a trasplante cardiaco.ARA IIDeben iniciarse con dosis bajas realizando incrementos graduales cada 2 semanas.El perfil de efectos adversos de ARA II es similar a los IECA en lo que respecta a hipotension arterial, deterioro en la funcion renal e hiperkalemia. Sin embargo, la incidencia de tos es significativamente menor en los pacientes con ARA II.

BetabloqueadoresEl uso de BB puede iniciarse antes o despus de iniciar un IECA o ARA II en pacientes con condicin clnica estable. El inicio del tratamiento debe ser con dosis bajasContraindicacionesAsma bronquial moderada a severaEnfermedad vascular periferica sintomaticaBradicardia significativaBloqueos auriculo-ventricula (AV) de segundo y tercer gradoEfectos AdversosDeterioro clnico de la ICFatigaHipotensinBradicardia y bloqueos cardacos

Antagonistas de los receptores de aldosteronaConsideraciones de usoLa espironolactona se inicia con una dosis de 12,5 mg/dia incrementandose gradualmente cada 2 semanas hasta 25 - 50 mg dia. Pueden causar deterioro de fx renal, contraindicado en pacientes con una TFG < a 30 ml/min o en aquellos con K pl > a 5 mEq/L. El K debe ser evaluado 3 y 7 das y 1, 2 y 3 meses.Efectos adversosHiperkalemia y deterioro de la fx renal. La espironolactona se asocia a ginecomastia 10%.pacientes con IC y falla sistolica con sintomas moderados a severos (CF II-IV).TFG tasa filtracin glomerular

33IvabradinaRalentiza la frecuencia cardiaca en pacientes en ritmo sinusal.Se puede considerar el uso de ivabradina en pacientes en ritmo sinusal que no toleran BB o aquellos que, estando con la dosis mxima de BB mantienen FC > 70 lpm y persisten sintomticos.DiurticosEl objetico de usar diurticos es mantener la euvolemia.Lograr peso secoSe inician a dosis bajas y se incrementan progresivamente hasta obtener una diuresis adecuada asociada a una baja de 0,5 a 1 kg. de peso/da. De preferencia se utilizan diurticos de asa, del tipo furosemida (mayor excrecin de carga filtrada de sodio, manteniendo su eficacia en presencia de una fx renal severamente deteriorada).

Pueden causar deplecin importante de potasio y magnesio, con riesgo de arritmias.Una vez que el paciente ha controlado sus sntomas congestivos y ha vuelto a su peso seco, la dosis de diurticos debe ser disminuida a la menor dosis posible hasta llegar eventualmente a su suspensin. 35IC ESTADIO DEn el paciente con IC refractaria todas las medidas no farmacologicas sugeridas para etapas previas son utiles y necesarias de implementar, pero su importancia crece en este grupo.Se debera considerar la restriccin de fluidos en los pacientes con hiponatremia para reducir los sintomas derivados de la congestion pulmonar.En el paciente con IC refractaria se recomienda indicar el tratamiento farmacolgico de manera similar al de estadios previos.El estadio D o IC refractaria se caracteriza por la presencia de sintomas en reposo, a pesar de tratamiento con los farmacos de probada utilidad en IC en las dosis maximas toleradas.36