7/24/2019 Instrumentos de diagnstico familiar

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BARRIO MALVINAS. 2013-2CENSO FAMILIARCASA No.FAMILIA No.DIRECCION:

TELEFONO:NOMBRES EDAD SEXO PARENTESCO

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ENCUESTA, ADULTOS MAYORES DE 45 AOS CON !TA Y DIABETES.BARRIO LAS MALVINASSANTA MARTA.

NOMBRE:

EDAD: SEXO: F________ M____________ESCOLARIDAD:

PRIMARIA BACHILLERATO:

UNIVERSITARIA ESPECIALIZACION:

POSTGRADO: NINGUNO:

NINGUNO PERO SABE LEER Y ESCRIBIR:

PESO TALLA IMC

CONSUME ALCO!OL: SI NO

FUMA: SI NO

!ACE E"ERCICO RE#ULAR: SI NO

!ABITOS NUTRICIONALES: SALUDABLE: NO SALUDAB

OTROS !ABITOS: $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$

USTED SUFRE DE: HTA DIABETES

ASISTE A CONTROL: SI NO

CONTROLADO EN: EPS MEDI. PARTICULAR OTRO

EN %UE IPS REALI&A CONTROL:

ADHERENCIA AL CONTROL: SI NO

SU !TA'DIABETES ESTA CONTROLADO:SI NO NO SABE

!A RECIBIDO EDUCACION SOBRE SU ENFERMEDAD EN LOS ULTIMOS ( MES

SI NO

SUFRE DE AL#UNO OTRA ENFERMEDAD: SI NOCUAL?

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E:

CUAL?

ES:

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AP#AR

Funcin

TOTAL DE PUNTUACION:

Buena Fun!"n #a$!%!a& '()*+

D!,#un!"n Fa$!%a& Le-e ')'/

D!,#un!"n Fa$!%a& M"0e&a0a '+ ) '1

D!,#un!"n Fa$!%!a& Se-e&a " $en",

Nunca(0)

Casinunca

(1)

Algunas veces(2)

Casisiempre

(3)

Me ,a3!,#ae %a a4u0a 5ue &e!6" 0e $!#a$!%!a uan0" 3en7" a%78n 9&"6%e$a 4"

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T!ene u,3e0 a%78na@ a$!7"a@ e&an"a@ a5u!en 9ue0a 6u,a& uan0" nee,!3a a4u0a?

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Siempre(4)

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TABULACION DE ENCUESTAS

IDENTIFICACION CARAC

NOMBRE EDAD SEXO

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ERISTICAS

CESCOLARIDAD BA"O PESO NORMAL

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ASIFICACION NUTRICIONAL CI#ASOBREPESO O. # I O.# II O. #. III SI

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!ABITOS

RILLO ALCO!OL E"ERCICIO OTROSNO SI NO SI NO

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PATOLO#IAS ASISTE A CONTROLES

!TA DIABETES SI NO EPS

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CONTROLADO EN

OTROS CUAL IPS SI NO

AD!RENCIA ALCONTROL

MD.PARTICULAR

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PATOLO#IA CONTROLADA

SI NO NO SABE SI NO SI

EDUCACION ULTIMOS (MESES

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OTRAS PATOLO#IAS FUNCION FAMILIAR

NO CUALES BUENADISFUNCIONLEVE

DISFUNCIONMODERADA

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DISFUNCIONSEVERA