INSTITUTO SUPERIOR TECNOLOGICO ... - American College
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INSTITUTO SUPERIOR TECNOLOGICO “AMERICAN COLLEGE” PARAMEDICINA “ALGORITMO PARA EL MANEJO PREHOSPITALARIO DEL DOLOR TORÁCICO AGUDO CON AYUDA DEL SIMULADOR SIM MAN CLASSIC DEL INSTITUTO SUPERIOR TECNOLÓGICO “AMERICAN COLLEGE” TRABAJO DE INTEGRACION CURRICULAR PREVIO A LA OBTENCION DEL TITULO TECNOLOGO PARAMEDICO. AUTOR: SRTA. MARIA BELEN PARRA ORTEGA DIRECTORA: MD. VALERIA MOLINA MARZO CUENCA – ECUADOR
Transcript of INSTITUTO SUPERIOR TECNOLOGICO ... - American College
INSTITUTO SUPERIOR TECNOLOGICO
“AMERICAN COLLEGE”
PARAMEDICINA
“ALGORITMO PARA EL MANEJO PREHOSPITALARIO DEL DOLOR TORÁCICO AGUDO CON AYUDA DEL SIMULADOR SIM MAN CLASSIC DEL INSTITUTO SUPERIOR TECNOLÓGICO “AMERICAN COLLEGE”
TRABAJO DE INTEGRACION
CURRICULAR PREVIO A LA
OBTENCION DEL TITULO
TECNOLOGO PARAMEDICO.
AUTOR: SRTA. MARIA BELEN PARRA ORTEGA
DIRECTORA: MD. VALERIA MOLINA
MARZO
CUENCA – ECUADOR
IV
AGRADECIMIENTO
Gracias a Dios por permitirme tener y disfrutar de
mi familia, gracias a mi familia por apoyarme en
cada decisión y proyecto, gracias a la vida porque
cada día me demuestra lo hermosa que es y lo justa.
Al Instituto Superior Tecnológico “American
College” por el apoyo brindado y los esfuerzos
realizados para formar profesionales de calidad. A
mis docentes quienes a lo largo de mi carrera me
brindaron sus conocimientos e impulsaron a seguir
adelante sin rendirme.
No ha sido sencillo el camino hasta ahora, pero
gracias por los aportes , a su amor ,a su inmensa
bondad y apoyo ,lo complicado de logar esta meta
se ha notado menos.
Autor: María Belén Parra Ortega
V
DEDICATORIA
Al Todopoderoso por haberme permitido culminar mi
carrera con éxito, por darme la inteligencia sabiduría y
la entereza y haber puesto en mi camino a todas
aquellas personas que me han apoyado y han sido mi
compañía y el pilar el cual han sido mi apoyo durante
todo el período de estudio hasta obtener uno de los
anhelos más deseados en mi vida.
A mi madre que ella siempre ha sido mi pilar
fundamental la que siempre me brindo su amor su apoyo
y el apoyo incondicional de mi familia y amigos que
siempre me apoyaron con su granito de arena, y es que
gracias a ellos hoy por hoy estoy culminando una gran
etapa en mi vida.
A mi tutora por todo el conocimiento impartido y la
paciencia para la guía de este trabajo.
Autor: María Belen Parra Ortega
VI
RESUMEN
El dolor torácico se define como una sensación álgida localizada en la zona situada entre
el diafragma y la fosa supraclavicular. Constituye una de las causas más frecuentes de
consulta médica. Ofrece determinadas características de calidad, localización, irradiación,
momento de aparición y exacerbación que, valoradas conjuntamente con el resto del
cuadro clínico, ayuda a orientar el diagnóstico en determinado sentido. Por estos motivos
es fundamental una anamnesis detallada y una correcta exploración física, que nos
encamine a diferenciar las causas potencialmente graves, de aquellas otras patologías que
no lo necesitan y cuya sospecha errónea de un proceso potencialmente peligroso puede
dar lugar a consecuencias psicológicas y económicamente negativas para el enfermo y la
sanidad. Tanto en atención primaria como en las urgencias de los hospitales, la actuación
inicial debe ir dirigida a descartar las causas potencialmente mortales. Generalmente con
la historia clínica, exploración física y un ECG se puede definir la actitud a seguir en cada
caso. El médico es a la primera persona a la que acude el paciente con dolor torácico; éste
debe valorar si hay signos de inestabilidad hemodinámica (disnea, síncope, hipotensión)
ante los cuales debe remitir al enfermo a un centro hospitalario para intentar estabilizarlo
y hace las maniobras de RCP si precisa. En las urgencias hospitalarias al paciente que
consulta por dolor torácico, en primer lugar, se le deben tomar las constantes vitales,
hacerle un ECG. Si el perfil del dolor torácico es coronario y el paciente presenta síntomas
de inestabilidad, se debe monitorizar con ECG y pulsioxímetro, situarlo en un lugar
cercano a un desfibrilador y donde se puedan realizar maniobras de RCP, se le canalizará
una vía IV, se le pondrá oxígeno y se tratará con analgésicos si precisa.
VII
ABSTRAC
Thoracic pain is defined as a high sensation located in the area between the diaphragm
and the supraclavicular fossa. It constitutes one of the most frequent causes of medical
consultation. It offers determined characteristics of quality, location, irradiation, moment
of appearance and exacerbation that, evaluated together with the rest of the clinical
picture, helps to guide the diagnosis in a certain sense. For these reasons, a detailed history
and a correct physical exploration is essential, which leads us to differentiate potentially
serious causes, from those other pathologies that do not need it and whose mistaken
suspicion of a potentially dangerous process can lead to psychological and economically
negative consequences for the sick and the health. In both primary care and hospital
emergencies, the initial action should be aimed at ruling out life-threatening causes.
Generally, with the medical history, physical exploration and an ECG, the attitude to be
followed in each case can be defined. The doctor is the first person the patient with
thoracic pain comes to; this should assess whether there are signs of hemodynamic
instability (dyspnea, syncope, hypotension) before which the patient should be referred
to a hospital to try to stabilize it and perform CPR maneuvers if necessary. In hospital
emergencies, the patient who consults for thoracic pain, in the first place, the vital signs
must be taken, an ECG. If the thoracic pain profile is coronary and the patient has
symptoms of instability, ECG and pulse oximeter should be monitored, placed in an area
near a defibrillator and where CPR maneuvers can be performed, an IV channel will be
channeled, It will put oxygen and be treated with pain relievers if necessary.
VIII
INDICE DE CONTENIDO GENERAL
Contenido CERTIFICACION .............................................................................................................................. II
DECLARACIÓN DE AUTENTICIDAD Y AUTORIZACIÓN DE PUBLICACIÓN. ..................................... III
AGRADECIMIENTO ....................................................................................................................... IV
DEDICATORIA ................................................................................................................................ V
RESUMEN ..................................................................................................................................... VI
ABSTRAC ...................................................................................................................................... VII
INDICE DE CONTENIDO GENERAL .............................................................................................. VIII
INDICE DE CONTENIDO DE FIGURAS ............................................................................................. X
INTRODUCCION ........................................................................................................................... XII
OBJETIVOS .................................................................................................................................. XIII
• OBJETIVO GENERAL ........................................................................................................ XIII
• OBJETIVO ESPECIFICO .................................................................................................... XIII
METODOLOGIA........................................................................................................................... XIII
CAPITULO 1 ................................................................................................................................... 1
1.1 ANATOMIA DEL TORAX ................................................................................................. 1
1.1.1 ESQUELETO DEL TORAX.................................................................................................... 2
1.1.2 DIAFRAGMA ..................................................................................................................... 2
1.1.3 ORIFICIOS DEL DIAFRAGMA ............................................................................................. 3
1.1.4 ESTERNON ........................................................................................................................ 4
1.1.5 ORGANOS TORÁCICOS ..................................................................................................... 4
1.1.6 PULMONES ....................................................................................................................... 5
1.1.7 PLEURAS ........................................................................................................................... 6
1.2 ANATOMIA CARDIACA ............................................................................................................. 6
1.2.1 PERICARDIO ...................................................................................................................... 7
1.2.2 CAPAS DE LA PARED CARDIACA ....................................................................................... 9
1.2.3 CAMARAS CARDIACAS ...................................................................................................... 9
1.2.3.1 AURÍCULA DERECHA .................................................................................................... 10
1.2.3.2 VENTRICULO DERECHO ............................................................................................... 11
1.2.3.3 AURICULA IZQUIERDA ................................................................................................. 12
1.2.3.4 VENTRICULO IZQUIERDO ............................................................................................. 13
IX
1.3 ESPESOR MIOCARDIACO Y FUNCION .................................................................................... 14
1.4 ESQUELETO FIBROSO DEL CORAZON. ................................................................................... 14
1.5 SISTEMA DE CONDUCCIÓN Y ELECTROCARDIOGRAMA ........................................................ 15
1.5.1 ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DEL SISTEMA DE CONDUCCIÓN ............................................ 15
1.5.1.1 SISTEMA DE CONDUCCIÓN CARDÍACO ........................................................................... 16
1.5.1.2 CIRCULACIÓN CORONARIA .......................................................................................... 18
1.5.1.3 INERVACIÓN DEL CORAZÓN ........................................................................................ 18
1.6 BASES ELECTROFISIOLÓGICAS ............................................................................................... 19
1.7 ELECTROCARDIOGRAMA ....................................................................................................... 20
1.8 FISIOLOGIA CARDIACA ........................................................................................................... 27
1.9 FISIOLOGIA RESPIRATORIA .................................................................................................... 28
CAPITULO II ................................................................................................................................. 34
2.1 FISIOLOGIA DEL DOLOR ......................................................................................................... 34
2.1.1 PROCESO NEURONAL DE LA SEÑAL DEL DOLOR ............................................................ 35
2.1.2 MECANISMO INTRACELULAR DE LA ANALGESIA OPIOIDE ............................................. 36
2.2.3 DOLOR NOCICEPTIVO ..................................................................................................... 37
2.2 SEMIOLOGIA DEL TORAX ................................................................................................... 37
2.2.1 INSPECCION .................................................................................................................... 37
2.2.1.1 TIPOS TORAX ............................................................................................................... 39
2.2.2 PALPACION ..................................................................................................................... 41
2.2.3 PERCUSIÓN ..................................................................................................................... 44
2.2.4 AUSCULTACIÓN .............................................................................................................. 45
2.3 FISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR TORÁCICO AGUDO. ................................................................ 47
2.3.1 Enfermedades osteoarticulares ..................................................................................... 47
2.3.2 ENFERMEDADES PLEURALES .............................................................................................. 51
2.3.3 INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO ...................................................................................... 54
2.3.4 PERFIL ESOFAGICO ......................................................................................................... 57
2.3.5 PERFIL PSICOGENO ......................................................................................................... 60
2.3.6 PERFIL DE TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP) ...................................................... 60
CAPITULO III ................................................................................................................................ 62
3. REALIZACION DEL ALGORITMO ........................................................................................... 62
EL PACIENTE ................................................................................................................................ 63
CONCLUSIONES ........................................................................................................................... 64
RECOMENDACIONES ................................................................................................................... 65
BIBLIOGRAFIAS ............................................................................................................................ 66
X
INDICE DE CONTENIDO DE FIGURAS
Ilustración 1 ................................................................................................................................... 1 Ilustración 2 ................................................................................................................................... 2 Ilustración 3 ................................................................................................................................... 3 Ilustración 4 ................................................................................................................................... 4 Ilustración 5 ................................................................................................................................... 5 Ilustración 6 ................................................................................................................................... 5 Ilustración 7 ................................................................................................................................... 6 Ilustración 8 ................................................................................................................................... 7 Ilustración 9 ................................................................................................................................... 8 Ilustración 10 ............................................................................................................................... 11 Ilustración 11 ............................................................................................................................... 12 Ilustración 12 ............................................................................................................................... 12 Ilustración 13 ............................................................................................................................... 13 Ilustración 14 ............................................................................................................................... 15 Ilustración 15 ............................................................................................................................... 16 Ilustración 16 ............................................................................................................................... 17 Ilustración 17 ............................................................................................................................... 18 Ilustración 18 ............................................................................................................................... 19 Ilustración 19 ............................................................................................................................... 20 Ilustración 20 ............................................................................................................................... 21 Ilustración 21 ............................................................................................................................... 22 Ilustración 22 ............................................................................................................................... 22 Ilustración 23 ............................................................................................................................... 23 Ilustración 24 ............................................................................................................................... 23 Ilustración 25 ............................................................................................................................... 24 Ilustración 26 ............................................................................................................................... 25 Ilustración 27 ............................................................................................................................... 25 Ilustración 28 ............................................................................................................................... 26 Ilustración 29 ............................................................................................................................... 27 Ilustración 30 ............................................................................................................................... 28 Ilustración 31 ............................................................................................................................... 29 Ilustración 32 ............................................................................................................................... 30 Ilustración 33 ............................................................................................................................... 31 Ilustración 34 ............................................................................................................................... 32 Ilustración 35 ............................................................................................................................... 33 Ilustración 36 ............................................................................................................................... 34 Ilustración 37 ............................................................................................................................... 39 Ilustración 38 ............................................................................................................................... 39 Ilustración 39 ............................................................................................................................... 40 Ilustración 40 ............................................................................................................................... 40
XI
Ilustración 41 ............................................................................................................................... 41 Ilustración 42 ............................................................................................................................... 41 Ilustración 43 ............................................................................................................................... 42 Ilustración 44 ............................................................................................................................... 43 Ilustración 45 ............................................................................................................................... 44 Ilustración 46 ............................................................................................................................... 45 Ilustración 47 ............................................................................................................................... 46 Ilustración 48 ............................................................................................................................... 54 Ilustración 49 ............................................................................................................................... 56 Ilustración 50 ............................................................................................................................... 57 Ilustración 51 ............................................................................................................................... 58 Ilustración 52 ............................................................................................................................... 59 Ilustración 53 ............................................................................................................................... 59 Ilustración 54 ............................................................................................................................... 60 Ilustración 55 ............................................................................................................................... 61
XII
INTRODUCCION
En Estados Unidos cerca de 5 millones de personas consultan anualmente al servicio de
urgencias por dolor torácico, posiblemente de origen cardíaco. Aproximadamente el 50%
de estos pacientes se hospitalizan. De este grupo sólo 15% a 20% corresponden a un
infarto agudo de miocardio o angina inestable. Muchos de estos pacientes se hospitalizan
sin tener enfermedad coronaria, pero a su vez 5% a 10% pueden erróneamente ser dados
de alta cursando un infarto agudo del miocardio, con una mortalidad para este grupo del
6% al 8% .
Una de las funciones principales del proveedor de atención prehospitalaria es aliviar el
sufrimiento, por lo tanto es esencial comprender el dolor para poder conseguir dicha meta.
El dolor es una señal de alarma del daño corporal. En cuanto a lo que se refiere a Dolor
Torácico, el manejo de un paciente con este tipo de dolor, requiere una evaluación de la
severidad, localización y características peculiares de dicho dolor. La isquemia
miocárdica puede ser causa de muerte súbita, pudiendo generar ansiedad en ambos. La
importancia y dificultad en la valoración del dolor torácico radica en la multitud de causas
posibles y en el diferente pronóstico según la patología subyacente. Aunque el dolor o la
molestia precordial constituye una de las manifestaciones principales de cardiopatía, es
muy importante recordar que puede originarse no sólo en el corazón, sino también en:
estructuras cardiacas intratorácicas como la aorta, la arteria pulmonar, árbol
broncopulmonar, pleura, mediastino, esófago y diafragma; tejidos del cuello o la pared
torácica, incluidos piel, músculos torácicos, región cervicodorsal, uniones
costocondrales, mamas, nervios sensoriales o médula espinal y órganos abdominales
como estómago, duodeno, páncreas o vesícula biliar; además de dolor artificial o
funcional. A nivel fisiológico es importante conocer que muchas de las terminaciones
nerviosas en las que se origina el dolor, son múltiples y, a veces, el mismo segmento
espinal recibe del corazón, pleura, estómago y otros, sin poder dilucidar una
correspondencia directa. El Dolor Torácico Agudo ( DTA ), es una de las quejas más
frecuentes por las que un paciente solicita atención médica.
XIII
OBJETIVOS
• OBJETIVO GENERAL
Elaborar un algoritmo de manejo prehospitalario del dolor torácico agudo en el
Instituto Superior Tecnológico “American College.”
• OBJETIVO ESPECIFICO
- Identificar y describir las principales causas y tipos de perfiles de dolor torácico
agudo en el ámbito prehospitalario.
- Realizar una revisión bibliográfica sobre los diferentes tratamientos en cada uno
de los perfiles de dolor torácico.
- Desarrollar e incorporar un algoritmo de manejo prehospitalario de dolor torácico
agudo con ayuda del simulador SIM MAN CLASSIC del Instituto Superior
Tecnológico “American College.”
METODOLOGIA
Este proyecto tendrá una metodología documental, para lo cual se utilizará libros y
estudios publicados en las revistas científicas. para recopilar información acerca del tema
de estudio, es una parte sumamente importante de todo el proceso de investigación, ya
que en esta parte se acopla la información registrada en documentos diversos que estén al
alcance del investigador y que sirvan para describir y explicar o de alguna manera poder
acercarnos al objeto de estudio.
De esta forma se obtendrá información confiable para la realización del manual, se
puede considerar documentos, a los libros, revistas, archivos, carpetas digitales o
multimedia, en cualquier elemento que me ayude para poder obtener una información que
sea valedera y así concluir con éxito el manual de desarrollo e implementación de un
algoritmo de atención pre hospitalaria en caso de un paciente con dolor torácico agudo.
1
CAPITULO 1
1.1 ANATOMIA DEL TORAX
El tórax es un tronco de cono de forma irregular con una abertura superior estrecha y una
abertura inferior relativamente grande. La abertura torácica superior esta despejada y
permite la continuidad con el cuello, la abertura torácica inferior está cerrada por el
diafragma. En su interior se encuentran protegidos los órganos esenciales de la
respiración y la circulación. La pared musculo esquelética del tórax es flexible y
constituida por vertebras, costillas y músculos ordenados segmentariamente y por el
esternón. La cavidad torácica rodeada por la pared del tórax y el diafragma (1).
Ilustración 1
TEMA: Anatomía del tórax FUENTE: https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717-73482012000200005
Hay 12 costillas en cada hemitórax, ocasionalmente hay costillas supernumerarias
dependientes de la séptima vértebra cervical, que ocasionalmente síntomas compresivos
pueden presentarse a falsos diagnósticos como: Tumores en región supraclavicular,
trastornos circulatorios por compresión de la arteria subclavia, trastornos nerviosos por
compresión del plexo braquial. Los espacios intercostales son más amplios en la pared
anterior del tórax (1).
2
1.1.1 ESQUELETO DEL TORAX
En dorsal: La totalidad de las vértebras torácicas donde el conjunto de sus cuerpos forma
una cresta saliente hacia el interior de la cavidad torácica.
En ventral: el esternón dividido en tres partes llamadas maniubro, cuerpo y proceso
xifoideo.
En lateral: las costillas estas se disponen como arcos convexos hacia lateral y caudal,
articuladas por sus extremos en los huesos impares del esqueleto torácico.
El extremo dorsal articula por dos puntos (cabeza, tubérculo) con las vértebras torácicas.
El extremo ventral se prolonga por el cartílago costal el cual articula directa o
indirectamente con el esternón. Las cotillas flotantes no articulan con el arco costal (1)
Ilustración 2
TEMA: Anatomía del tórax FUENTE: Elsevier.
1.1.2 DIAFRAGMA
Es una estructura muscular con forma de campana, de concavidad inferior, cuyas fibras
se insertan en el reborde costal, el esternón y la columna y convergen en un tendón central
aponeurótico en forma de trébol, con dos hojas laterales y una anterior donde asienta el
corazón (2).
Fibras musculares voluntarias se originan en el esternón, las seis últimas costillas a
ambos lados, y en los ligamentos arcuatos interno y externo fijos a las tres primeras
vértebras lumbares.
3
Los pilares, derecho e izquierdo conforman el hiato por donde pasa el esófago, aunque
hoy sabemos, que, en una gran proporción, es el pilar derecho el que participa en mayor
grado. El hiato aórtico rodeado por los pilares derecho e izquierdo permite el paso de la
aorta, el conducto torácico y la vena ácigos. Está situado delante de los cuerpos
vertebrales (2).
La anatomía de los pilares será desarrollada en otra parte de esta obra. La vena cava
inferior, pasa a través de la porción tendinosa, en el lado derecho del diafragma, entre las
hojas lateral derecha y anterior, del trébol, a nivel de la octava vértebra dorsal. En cada
hemidiafragma, hay evidencia de la existencia de poros o fenestraciones y son más
frecuentes del lado derecho que del izquierdo (2).
Ilustración 3
TEMA: Anatomía del diafragma FUENTE: https://es.slideshare.net/mvz_luliezl/diafragma-ii
1.1.3 ORIFICIOS DEL DIAFRAGMA
Hiato Aórtico: que debemos ubicar entre los tendones de origen de los pilares y donde
hallamos a la arteria aorta al sistema de las venas ácigos y la cisterna del quilo,
Hiato esofágico: se halla en el pilar derecho, cerca de su terminación en el centro
tendinoso y le brinda una vía de pasaje al esófago, a los troncos vágales, dorsal y ventral
y a la rama esofágica de la arteria gástrica izquierda, se introduce en el mediastino caudal,
es la bolsa intracardiaca o receso seroso del mediastino (2).
4
1.1.4 ESTERNON
Hueso plano, de forma de espada ubicado en la región anterior del tórax, formado por
varias piezas en el recién nacido. En el adulto presenta una porción superior, el manubrio;
una zona media, el cuerpo y un vértice llamado proceso (apófisis) xifoides. Hacia atrás
está en relación con las vísceras torácicas y hacia adelante con los músculos pectoral
mayor, recto abdominal y piel. En los bordes presenta carillas articulares, la más cefálica
para la clavícula y las restantes para el cartílago costal de las costillas primera a séptima.
El esternón posee médula ósea roja y es el hueso que se punciona para hacer el
mielograma estudio de la médula ósea roja (3).
Ilustración 4
TEMA: Anatomía Esternón
FUENTE: https://www.anatomiatopografica.com/huesos/esternon/
1.1.5 ORGANOS TORÁCICOS
Los órganos intratorácicos principales son el corazón y los pulmones, a los que se suman
los grandes vasos sanguíneos, la tráquea, el esófago, el timo y numerosos nervios y
linfáticos. El corazón y los pulmones tienen, cada uno de ellos su propia membrana
serosa. La serosa cardiaca es el pericardio. Las serosas pulmonares son las pleuras (4).
5
Ilustración 5
TEMA: Parte interna superior del diafragma FUENTE: Elsevier.com
1.1.6 PULMONES
Los pulmones derecho e izquierdo ocupan la mayor parte de la cavidad torácica.
Debido a su naturaleza elástica y al hecho de que la presión del aire intrapulmonar es
mayor que la presión intrapleural observamos una estrecha y completa correspondencia
entre la superficie del pulmón y las paredes del tórax (5).
Ilustración 6
TEMA: Distribución bronquial. FUENTE: Elsevier. Com
6
1.1.7 PLEURAS
Las pleuras son dos membranas serosas derecha e izquierda que tapizan la mitad
correspondiente de la cavidad torácica. Como toda serosa presenta una parietal y una
visceral (6).
Ilustración 7
TEMA: Pleuras FUENTE: https://es.slideshare.net/RRGutz/pleura-13324134
1.2 ANATOMIA CARDIACA
El corazón es un órgano relativamente pequeño casi del mismo tamaño que un puño
cerrado. Mide alrededor de 12cm de largo, 9cm en su punto más ancho y 6cm de espesor,
con un peso promedio de 250g en mujeres adultas y de 300g en hombres adultos.
El corazón se apoya en el diafragma, cerca de la línea media de la cavidad torácica y se
encuentra en el mediastino, una masa de tejido que se extiende desde el esternón hasta la
columna vertebral desde la primera costilla hasta el diafragma y entre los pulmones (7).
Aproximadamente dos tercios del corazón se encuentran en la izquierda de la línea media
del cuerpo se puede imaginar al corazón como un cono que yace del lado. El vértice o
punta (ápex) está formado por el ventrículo izquierdo (una de las cámaras inferiores del
corazón) y descansa sobre el diafragma. Se dirige hacia adelante, hacia abajo, y hacia la
izquierda (7).
7
Además de la base y el ápex, el corazón tiene diferentes caras y bordes. La cara anterior
se ubica detrás del externo y las costillas.
La cara inferior es la que se encuentra entre el vértice y el borde derecho descansa
principalmente sobre el diafragma. El borde derecho mira hacia el pulmón derecho y se
extiende desde la cara inferior hasta la base, contacta con el pulmón derecho y se extiende
desde la superficie inferior hasta la base (7).
Ilustración 8
TEMA: Anatomía cardiaca. FUENTE: https://www.texasheart.org/heart-health/heart-information-center/topics/anatomia-del-corazon/
1.2.1 PERICARDIO
Es una membrana que rodea y protege el corazón, lo mantiene en su posición en el
mediastino y a la vez otorga suficiente libertad de movimientos para la contracción rápida
y vigorosa (8).
8
Ilustración 9
TEMA: Capaz del corazón. FUENTE: http://es.heart.erasmusnursing.net/content/1-0-anatomia-del-corazon/1-1-el-pericardio/
El pericardio se divide en dos partes
1. El pericardio fibroso.
2. El pericardio seroso
1: Pericardio fibroso: Es más superficial y está compuesto por tejido conectivo denso,
irregular poco elástico y resistente. Ese semejante a un saco que descansa sobre el
diafragma y se fija en sus bordes libres se fusiona con el tejido conectivo de los vasos
sanguíneos que entra y salen del corazón. El pericardio fibroso evita el estiramiento
excesivo del corazón y provee protección y sujeta el corazón al mediastino. Este está
parcialmente fusionado con el tendón central del diafragma y por lo tanto cuando este se
mueve en el caso de una respiración profunda facilita el flujo de la sangre en el corazón
(8).
2: Pericardio seroso: Es más profundo más delgado y delicado y forma una doble capa
alrededor del corazón. La capa parietal externa del pericardio seroso se fusiona con el
pericardio fibroso. La capa visceral interna también denominada epicardio es una de las
capas de la pared cardiaca y se adhiere fuertemente a la superficie del corazón entre las
capas visceral y parietal del pericardio seroso se encuentra una delgada película de líquido
seroso esta secreción lubricante producida por las células pericárdicas y conocida como
9
liquido pericárdico disminuye la fricción entre las hojas del pericardio seroso cuando el
corazón late. Este espacio que contiene unos pocos milímetros de líquido pericárdico se
denomina cavidad pericárdica (8).
1.2.2 CAPAS DE LA PARED CARDIACA
La pared cardiaca se divide en tres capas: El pericardio, el miocardio y el endocardio.
EL EPICARDIO: Está compuesto por dos planos tisulares. El más externo es una lámina
delgada y trasparente que también se conoce como capa visceral del pericardio seroso y
está formado por mesotelio. Debajo del mesotelio existe una capa variable de tejido
fibroelástico y tejido adiposo. El epicardio contiene vasos sanguíneos linfáticos y vasos
que irrigan el miocardio (9).
EL MIOCARDIO: tejido muscular cardiaco confiere volumen al corazón y es
responsable de la acción de bombeo. Representa el 95% de la pared cardiaca. Las fibras
musculares al igual que las del musculo estriado esquelético están envueltas y rodeadas
por tejido conectivo compuesto por endomisio y perimisio. Las fibras del musculo en
haces que se dirigen en sentido diagonal alrededor del corazón y generan la poderosa
acción de bombeo. Aunque es estriado como el musculo esquelético recuerde que el
musculo cardiaco es involuntariamente como el musculo liso.
La capa más interna el endocardio es una fina capa de endotelio que se encuentra sobre
una capa delgada de tejido conectivo. Formado una pared lisa tapiza las cámaras cardiacas
y recubre las válvulas cardiacas. El endotelio minimiza la superficie de fricción cuando
la sangre pasa por el corazón y se continúa con el endotelio de los grandes vasos que
llegan y sale del corazón (10).
1.2.3 CAMARAS CARDIACAS
El corazón posee cuatro cámaras. Las dos cámaras superiores son las aurículas y las dos
inferiores los ventrículos. Las dos aurículas reciben la sangre de los vasos que la traen de
regreso el corazón, las venas, mientras que los ventrículos las eyectan desde el corazón
hacia los vasos que la distribuyen las arterias. En la cara anterior de cada aurícula se
encuentra una estructura semejante a una pequeña bolsa denominada orejuela. Cada
orejuela aumenta ligeramente la capacidad de las aurículas lo que les permite a estas
recibir un volumen de sangre mayor. En la superficie del corazón existen unos surcos que
10
contienen vasos coronarios y una cantidad variable de grasa. Cada surco marca el límite
externo entre dos cámaras cardiacas (11).
El surco coronario profundo rodea a casi todo el corazón y limita dos sectores: el sector
auricular superior y el ventricular inferior. El surco interventricular anterior es una
hendidura poco profunda, ubicada en la cara anterior del corazón que marca el límite entre
el ventrículo derecho y el izquierdo se continua en la cara posterior como surco
interventricular posterior delimitando ambos ventrículos en la parte posterior del corazón
(12).
1.2.3.1 AURÍCULA DERECHA
La aurícula derecha recibe sangre de tres venas: la vena cava superior, la vena cava
inferior y el seno coronario. Las paredes de la aurícula derecha tienen un espesor
promedio de a 2 a 3 mm las paredes anterior y posterior de la aurícula derecha difieren
mucho entre sí. La pared posterior es lisa, la pared anterior es trabeculada, debido a la
presencia de crestas musculares denominadas músculos pectíneos que también se
extienden dentro de la orejuela. Entre la aurícula derecha e izquierda se encuentran un
tabique delgado denominado septum o tabique interauricular (13).
Una formación anatómica importante de este tabique es la fosa oval depresión oval
remanente del formen ovale, una comunicación interauricular en el corazón fetal que
normalmente se cierra luego del nacimiento. La sangre pasa desde la aurícula derecha
hacia el ventrículo derecho a través de una válvula, la válvula tricúspide que posee tres
válvulas o cúspides. También se denomina válvula auriculoventricular o atrio ventricular
derecha. Las válvulas cardiacas están compuestas de tejido conectivo denso, cubierto por
endocardio (13).
11
Ilustración 10
TEMA: Aurícula derecha . FUENTE: https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/007273.htm
1.2.3.2 VENTRICULO DERECHO
El ventrículo derecho tiene una pared de entre 4 y 5 mm y forma la mayor parte de la cara
anterior del corazón. En su interior contiene una serie de relieves constituidos por haces
de fibras musculares cardiacas denominadas trabéculas carnosas. Algunas de estas
contienen fibras que forman parte del sistema de conducción cardiaco. Las cúspides o
valvas de la válvula tricúspide se conectan mediante cuerdas de apariencia tendinosas, las
cuerdas tendinosas que a su vez se conectan con trabéculas cónicas denominadas
músculos papilares (13).
El ventrículo derecho se encuentra separado del ventrículo izquierdo por el septum o
tabique interventricular. La sangre pasa desde el ventrículo derecho a través de la válvula
pulmonar, que se divide en las arterias pulmonares derecha e izquierda que transportan la
sangre hacia los pulmones. Las arterias siempre llevan la sangre fuera del corazón (13).
12
Ilustración 11
TEMA: Ventrículo Derecho. FUENTE: https://tucuerpohumano.com/c-sistema-circulatorio/ventriculo-derecho/
1.2.3.3 AURICULA IZQUIERDA
La aurícula izquierda forma la mayor parte de la base del corazón. Recibe sangre
proveniente de los pulmones por medio de cuatro venas pulmonares. Al igual que la
aurícula derecha su pared posterior es lisa. La pared anterior de la aurícula izquierda
también es lisa debido a que los músculos pectíneos están confinados ala orejuela
izquierda. La sangre pasa desde la aurícula izquierda al ventrículo izquierdo. A través de
la válvula bicúspide. Que como su nombre lo indica posee dos valvas o cúspides. El
término mitral se refiere a su semejanza en con una mitra de obispo. También se llama
válvula auriculoventricular izquierda (13).
Ilustración 12
TEMA: Aurícula Izquierda. FUENTE: https://tucuerpohumano.com/c-sistema-circulatorio/auricula-izquierda/
13
1.2.3.4 VENTRICULO IZQUIERDO
El ventrículo izquierdo tiene la pared más gruesa de las cuatro cámaras y forma el vértice
o ápex del corazón y forma el vértice o ápex del corazón, al igual que el ventrículo derecho
contiene trabéculas carnosas y cuerdas tendinosas que conectan las valvas de la válvula
mitral a los músculos papilares. La sangre pasa desde el ventrículo izquierdo a través de
la válvula aortica hacia la aorta ascendente. Parte de la sangre de la aorta ascendente se
dirige hacia las arterias coronarias que nacen de ella e irrigan al corazón (13).
El resto de la sangre sigue su camino a través del arco o cayado aórtico y de la aorta
descendente transportan la sangre hacia el organismo (13).
Durante la vida fetal un vaso temporario denominado conducto arterioso transporta
sangre desde la arteria pulmonar hacia la aorta. Por lo tanto, solo una pequeña cantidad
de sangre se dirige a los pulmones fetales no funcionantes. El conducto arterioso
normalmente se cierra al poco tiempo de nacer, y deja una estructura remanente conocida
con ligamentos arterioso que conecta el arco aórtico con el tronco pulmonar mucho más
intenso que derecho para mantener la misma velocidad del flujo sanguíneo. La anatomía
de los ventrículos confirma esta diferencia funcional: la pared muscular del ventrículo
izquierdo es considerablemente más gruesa que la del ventrículo derecho. La forma de la
luz del ventrículo izquierdo es más o menos circular mientras que la del ventrículo
derecho es menor (13).
Ilustración 13
TEMA: Ventrículo Izquierdo
FUENTE: https://es.slideshare.net/FrancoRodriguez3/configuracion-interna-del-corazon
14
1.3 ESPESOR MIOCARDIACO Y FUNCION
El espesor miocárdico de las cuatro cámaras varía de acuerdo con la función de cada una
de ellas. Las aurículas de paredes finas entregan sangre a los ventrículos. Debido a que
los ventrículos bombean sangre a mayores distancias, sus paredes son más gruesas.
A pesar de que los ventrículos derecho e izquierdo actúan como dos bombas separadas
que eyectan simultáneamente iguales volúmenes de sangre el lado derecho tiene una carga
de trabajo menor. Bombea sangre que recorre una corta distancia hasta los pulmones, a
menor presión y contra una menor resistencia al flujo sanguíneo. Por su parte el ventrículo
izquierdo bombea sangre hacia los sectores del organismo distantes, a mayor presión y
contra una mayor resistencia al flujo sanguíneo (14).
En consecuencia, el ventrículo izquierdo realiza un trabajo mucho más intenso que el
derecho para mantener la misma velocidad de flujo sanguíneo. La anatomía de los
ventrículos confirma esta diferencia funcional: la pared muscular del ventrículo es
considerablemente más gruesa que la del ventrículo derecho. Además, la forma de la luz
del ventrículo izquierdo es más o menos circular, mientras que la del ventrículo derecho
semilunar (14).
1.4 ESQUELETO FIBROSO DEL CORAZON.
Además del musculo cardiaco también contiene tejido conectivo denso que forma el
esqueleto fibroso del corazón. Esta estructura consiste básicamente en cuatro anillos de
tejido conectivo denso que rodean las válvulas cardiacas fusionándolas entre sí y
uniéndolas al tabique interventricular. Al mismo tiempo que forma la base estructural de
las válvulas cardiacas, el esqueleto también evita el sobre estiramiento de las válvulas al
pasar la sangre a través de ellas. Asimismo, sirve como punto de intersección a los haces
de fibras musculares cardiacas y como aislante eléctrico entre las aurículas y los
ventrículos (14).
LAS VALVULAS CARDIACAS Y LA CIRCULACION.
Cuando una cámara cardiaca se contrae, eyecta un determinado volumen de sangre dentro
del ventrículo hacia una arteria. Las válvulas se abren dentro del ventrículo o hacia una
arteria. Las válvulas se abren y cierran en respuesta a los cambios de presión, a medida
que el corazón se contrae y se relaja. Cada una de las cuatro válvulas contribuye a
15
establecer en un solo sentido, abriéndose para permitir el paso de la sangre y luego
cerrándose para prevenir el reflujo (14).
1.5 SISTEMA DE CONDUCCIÓN Y ELECTROCARDIOGRAMA 1.5.1 ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DEL SISTEMA DE CONDUCCIÓN
La actividad cardiaca está regulada de tal manera que todos sus componentes: sistema de
conducción, miocardio, válvulas cardíacas, estimulación nerviosa y circulación coronaria,
actúan coordinadamente en cada latido.
El ciclo cardiaco normal se inicia con el llenado auricular pasivo con la sangre
proveniente de la circulación sistémica y pulmonar, luego el nódulo sinusal estimula la
contracción auricular para que se complete el llenado ventricular -la sangre pasa a los
ventrículos a través de las válvulas aurículo-ventriculares-, (tricúspide a la derecha y
mitral a la izquierda); posteriormente los ventrículos se contraen, haciendo que se cierren
las válvulas aurículo-ventriculares -se produce el primer ruido cardíaco-, y se abran las
válvulas semilunares (pulmonar a la derecha y aórtica a la izquierda), la sangre es
eyectada a las arterias homónimas las que por su estructura elástica reciben en forma
complaciente ese volumen sanguíneo, y cuando la presión arterial supera a la ventricular
se cierran las válvulas semilunares, mientras las aurículas se van llenando nuevamente
para un nuevo ciclo cardiaco (14).
TEMA: Ciclo Cardiaco.
FUENTE:https://es.slideshare.net/danielasmedina5/curso-ecg-de-intramed-capitulo-1 anatomiayfisiologia
Ilustración 14
16
1.5.1.1 SISTEMA DE CONDUCCIÓN CARDÍACO
El sistema de conducción está formado por:
Nódulo sinusal o sinoauricular
Haces internodales
Unión auriculoventricular
Tronco del haz de His
Ramas derecha e izquierda del haz de His
Fibras de Purkinje
Ilustración 15
TEMA: Sistema de conducción Cardiaca. FUENTE: https://es.slideshare.net/danielasmedina5/curso-ecg-de-intramed-capitulo-
1anatomiayfisiologia
El ciclo cardiaco inicia con la despolarización espontánea del nódulo sinoauricular
(NSA), la conducción sigue por los haces internodales hacia la unión auriculoventricular
(UAV), luego sigue por el haz de His y sus ramas hasta las fibras de Purkinje, las cuales
finalmente despolarizan ambos ventrículos (14).
Nódulo sinusal: Es el marcapasos cardíaco por su mayor frecuencia de despolarización
espontánea; localizado en la unión del subepicárdico de la aurícula derecha con la pared
derecha de la desembocadura de la vena cava superior (14).
17
Haces internodales: Son vías preferenciales de conducción intraauricular, tienen mayor
velocidad de conducción y despolarización, y potenciales de acción más prolongados.
El posterior o de Thorel,
El medio o de Wenckebach,
El anterior o de Bachman
Todos estos se anastomosan entre sí por encima de la porción compacta del NAV. La
conducción es más rápida por los haces de Bachman y Thorel primero se activa la aurícula
derecha, luego el septum interauricular y finalmente la aurícula izquierda.
Unión aurículo-ventricular: Localizada por encima del anillo tricúspide el estímulo
cardíaco experimenta un retardo fisiológico de 0,06 – 0,10 seg permitiendo mayor llenado
ventricular antes de su sístole.
Haz de His y sus ramas: El tronco del haz de His (HH) es la continuación de la UAV; a
su salida se divide en ramas derecha e izquierda; la rama derecha es fina y larga, pasa por
la cara derecha y debajo del endocardio del tabique interventricular, hasta la base del
músculo papilar medial derecho y el ápex, donde se ramifica. La rama izquierda es gruesa
y corta, da las primeras fibras para el fascículo posteroinferior izquierdo.
Sistema de Purkinje: Porción terminal del sistema de conducción, constituida por
células grandes, favorecen una conducción longitudinal rápida. Es más abundante en las
bases de los músculos papilares y además tienen una mayor resistencia a la isquemia (14).
Ilustración 16
TEMA: Sistema de conducción Cardiaca. FUENTE: https://es.slideshare.net/danielasmedina5/curso-ecg-de-intramed-capitulo-1anatomiayfisiologia
18
1.5.1.2 CIRCULACIÓN CORONARIA
De la aorta nacen las dos arterias coronarias, la coronaria izquierda que luego de un tronco
corto, se divide en descendente anterior (DA) y circunfleja (Cx), la primera corre por el
surco interventricular anterior e irriga la porción anterior del septum a través de las
arterias septales y la cara anterior del VI por las ramas diagonales; a su vez la Circunfleja
irriga la aurícula izquierda, la pared lateral del VI (15).
La coronaria derecha va por el surco Auriculo ventricular derecho y da las arterias del
Nodo Sino Auricular y Unión Auriculo Ventricular, e irriga secuencialmente la aurícula
derecha, la pared libre del Ventrículo Derecho, la porción posterior del tabique
interventricular, las caras inferior y posterior del Ventrículo izquierdo (15).
TEMA: Anatomía Coronaria. FUENTE: https://es.slideshare.net/danielasmedina5/curso-ecg-de-intramed-capitulo-1anatomiayfisiologia
1.5.1.3 INERVACIÓN DEL CORAZÓN La porción más ricamente inervada es la zona central del Nodo Sino Auricular, alrededor
de la arteria central del NSA; en la Unión Auriculo Ventricular, la zona transicional está
más inervada que la porción compacta; el haz de His tiene mayor cantidad de filetes
nerviosos que el miocardio ventricular. El sistema simpático y el parasimpático regulan
la descarga de impulsos por el nódulo sinusal y en menor medida en otras áreas del
sistema de conducción (15).
Ilustración 17
19
1.6 BASES ELECTROFISIOLÓGICAS
En condiciones de reposo una célula cardiaca tiene una carga negativa en su interior y
positiva en el exterior (potencial de reposo), que se conserva debido a la permeabilidad
selectiva de la membrana para los cationes extracelulares y a la actividad de la bomba de
Na-K a nivel de los canales iónicos. Si el interior de la célula se hace menos negativo, se
produce un cambio brusco entrando masivamente cationes que invierten la carga a uno y
otro lado de la membrana, generándose el llamado potencial de acción (despolarización)
activando a las células adyacentes, transmitiéndose por todo el corazón célula a célula y
a través de sistemas especializados de conducción (15).
Excitabilidad: Capacidad de auto activación al recibir un impulso eléctrico.
Conductibilidad: Capacidad de conducir el impulso eléctrico para excitar a las células
cercanas.
Refractariedad: Capacidad de impedir la respuesta a un estímulo (impulso eléctrico)
cuando ya está estimulada.
Contractilidad: Capacidad de crear un encogimiento de las fibras musculares al recibir
un impulso eléctrico.
Automatismo: Capacidad de crear impulsos eléctricos de manera espontánea (15).
Ilustración 18
TEMA: Propiedades electrofisiológicas. FUENTE: Adaptada de Tamargo y cols., 2006.
20
1.7 ELECTROCARDIOGRAMA
Es un estudio cardiológico no invasivo, que consiste en detectar la actividad eléctrica
intrínseca del músculo cardíaco mediante la colocación de electrodos en la superficie
corporal; el registro es obtenido por un aparato denominado electrocardiógrafo (16).
Electrocardiógrafos
El primer electrocardiógrafo fue diseñado en 1924 por el holandés William Einthoven,
los actuales electrocardiógrafos disponen de sistemas computarizados para medición de
eventos, estabilización automática de la línea de registro y señalamiento de patologías.
Hay equipos que registran una derivación por vez y otros de 12 derivaciones simultáneas
estos tienen un cable para la energía eléctrica, y un cable paciente con 4 terminales para
colocarse a las extremidades y de 1 a 6 terminales para ubicarlas en la región precordial
(16).
Ilustración 19
TEMA: Electrocardiógrafo. FUENTE: Elseiver.com
PAPEL PARA ELECTROCARDIOGRAFÍA
Es un papel termosensible impreso con un cuadriculado milimétrico, cada 5 mm las
líneas verticales y horizontales son más gruesas; en sentido vertical mide amplitud, se lo
expresa en milivoltios y en sentido horizontal mide tiempo y es referido en segundos.
Los valores nominales para un registro son: 25 mm/seg, y 1 cm/Mv (16).
21
TEMA: Papel electrocardiográfico.
FUENTE: https://es.slideshare.net/danielasmedina5/curso-ecg-intramed-capitulo-3
Sistema de derivaciones electrocardiográficas
La finalidad de una derivación electrocardiográfica es medir la corriente que va en la
dirección marcada por una línea recta que une los electrodos utilizados. Para su registro
electrocardiográfico las terminales del cable paciente deben colocarse en lugares
explícitos, se explora en dos planos: frontal y horizontal; para el frontal se colocan los
electrodos en: brazo y pierna derecha y brazo y pierna izquierda; y para el horizontal, los
electrodos se los colocan en la región torácica anterior y lateral izquierda. En el plano
frontal se registran 6 derivaciones (indirectas), 3 son bipolares, y 3 unipolares; en el plano
horizontal, se registran 6 derivaciones (semidirectas) precordiales (16).
DERIVACIONES BIPOLARES
Se obtienen aplicando los electrodos en la porción distal de la extremidad, las 3
derivaciones tienen esta configuración y forma el llamado Triángulo de Einthoven
DI: Electrodo positivo - brazo izquierdo y negativo - brazo derecho.
DII: Electrodo positivo - pierna izquierda y negativo - brazo derecho.
DIII: Electrodo positivo - pierna izquierda y negativo - brazo izquierdo (16).
Ilustración 20
22
Ilustración 21
TEMA: Derivaciones bipolares.
FUENTE:https://www.google.com/search?safe=strict&client=firefoxd&biw=1920&bih=966&tbm=isch&sa=1&ei=alACXdX0HI
Derivaciones unipolares de los miembros
aVR: Voltaje aumentado del brazo derecho.
aVL: Voltaje aumentado del brazo izquierdo.
aVF: Voltaje aumentado de la pierna izquierda.
Ilustración 22
TEMA: Derivaciones unipolares de los miembros. FUENTE:
https://www.google.com/search?safe=strict&client=firefoxd&biw=1920&bih=966&tbm=isch&sa=1&ei=alACXdX0H
Derivaciones precordiales o unipolares
Los electrodos se aplican, así:
VI: 4to espacio intercostal, derecha del esternón.
23
V2: 4to espacio intercostal, izquierda del esternón.
V3: En un punto medio entre V2 y V4.
V4: 5to espacio intercostal, línea medioclavicular izquierda.
V5: Línea axilar anterior izquierda a nivel de la derivación V4.
V6: Línea axilar media izquierda a nivel de la derivación V4 (16).
Ilustración 23
TEMA: Derivaciones precordiales o unipolares .
FUENTE: https://es.slideshare.net/danielasmedina5/curso-ecg-intramed-capitulo-3
CARAS DEL CORAZON
Ilustración 24
TEMA: Derivaciones precordiales o unipolares . FUENTE: https://es.slideshare.net/danielasmedina5/curso-ecg-intramed-capitulo-3
24
ELECTROCARDIOGRAMA NORMAL
Ritmo Sinusal: Es el ritmo normal del corazón, se inicia en el nódulo sinusal, a una
frecuencia de 60 y 100 veces por min, va por las aurículas, llega a la unión AV sigue por
el haz de His, sus ramas y finalmente alcanzar los ventrículos por la red de Purkinje.
Características del ritmo sinusal
1. Onda P que precede a cada complejo QRS.
2. Onda P sin variación de la morfología en una misma derivación.
3. Intervalo PR constante.
4. Intervalo PP constante con intervalo RR constante.
5. Onda P positiva en DI-DII y aVF eje inferior por despolarización de arriba-abajo (17).
Ilustración 25
TEMA: Ritmo Sinusal. FUENTE: https://es.slideshare.net/danielasmedina5/curso-ecg-intramed-capitulo-3
Ondas, complejos, intervalos y segmentos del ECG
Onda: deflexión positiva o negativa.
Intervalo: asociación de un segmento y onda/s.
Segmento: espacio comprendido entre dos ondas.
25
TEMA: Ondas, complejos, intervalos y segmentos del ECG
FUENTE: https://es.slideshare.net/danielasmedina5/curso-ecg-intramed-capitulo-3
Segmento ST: Comprende del fin del complejo QRS hasta el inicio de la onda T. Este
segmento está supra desnivelado si está por encima de la línea base, o infradesnivelado si
está por debajo de ella (17).
Ilustración 27
TEMA: Variantes del segmento ST . FUENTE: https://es.slideshare.net/danielasmedina5/curso-ecg-intramed-capitulo-3
Causas de segmento ST supradesnivelado:
Injuria subepicárdica,
Pericarditis aguda
Hipotermia
Hipercalcemia
Miocardiopatías
Ilustración 26
26
CAUSAS DE INFRADESNIVEL DEL SEGMENTO ST:
Injuria subendocárdica
Fármacos (digoxina, diuréticos)
Hipocalemia (17).
CÁLCULO DE LA FRECUENCIA CARDIACA
Hay muchas fórmulas para calcular la frecuencia cardiaca (FC), se indican las más
utilizadas.
Sesenta (seg en un min) dividido el R-R (expresado en seg). Así, 60 dividido entre 0,80
seg. (4 cuadrados grandes), es 75, que expresa la frecuencia cardiaca; Otras fórmulas:
FC por minuto = 60 / 0,80 seg, (es igual a 75 latidos por minuto) FC por minuto = 300 /
cantidad de cuadros de 5 mm entre dos ondas R.
FC por minuto = 1500 / cantidad de cuadros de 1 mm entre dos ondas R.
A 25 mm/seg de velocidad de registro, en un minuto hay 300 cuadros de 5 mm y 1500
cuadros de 1 mm por esta razón 300 y 1500 son constantes para el cálculo de la FC(17)..
TEMA: Cálculo de la Frecuencia Cardiaca Ritmo Sinusal.
FUENTE: https://es.slideshare.net/danielasmedina5/curso-ecg-intramed-capitulo-3
Cuando la FC es irregular se opta por aplicar el siguiente método. Se cuenta la cantidad
de complejos QRS que hay en 15 cuadros de 5 mm y se multiplica por 20, el resultado es
la FC; otra es, contar la cantidad de complejos QRS en 20 cuadros de 5 mm, y se
multiplica por 15, el resultado es la FC.
Ilustración 28
27
Una de las maneras más fáciles de calcular la FC es calcular 6 seg del trazo de ritmo, lo
que equivale a 30 cuadros grandes en el papel del ECG. Contar el número de complejos
QRS que hay dentro de los 30 cuadros. Multiplicar este número por 10. Este cálculo dará
el número de latidos por minuto y funciona tanto para ritmos regulares como irregulares.
Ilustración 29
TEMA: Calculo de la Frecuencia Cardiaca Ritmo Irregular. FUENTE: https://es.slideshare.net/danielasmedina5/curso-ecg-intramed-capitulo-4
La frecuencia en reposo es de 60 a 100 latidos por minuto
Una frecuencia < 60 lpm. se le denomina bradicardia
Una frecuencia > 100 lpm. es una taquicardia (17).
1.8 FISIOLOGIA CARDIACA
La actividad cardiaca está regulada de tal manera que todos sus componentes: sistema de
conducción, miocardio, válvulas cardíacas, estimulación nerviosa y circulación coronaria,
actúan coordinadamente en cada latido.
El ciclo cardiaco normal se inicia con el llenado auricular pasivo con la sangre
proveniente de la circulación sistémica y pulmonar, luego el nódulo sinusal estimula la
contracción auricular para que se complete el llenado ventricular, la sangre pasa a los
ventrículos a través de las válvulas aurículo-ventriculares, tricúspide a la derecha y mitral
a la izquierda (18).
Posteriormente los ventrículos se contraen, haciendo que se cierren las válvulas aurículo-
ventriculares -se produce el primer ruido cardíaco, y se abran las válvulas semilunares
(pulmonar a la derecha y aórtica a la izquierda), la sangre es eyectada a las arterias
homónimas las que por su estructura elástica reciben en forma complaciente ese volumen
28
sanguíneo, y cuando la presión arterial supera a la ventricular se cierran las válvulas
semilunares, mientras las aurículas se van llenando nuevamente para un nuevo ciclo
cardiaco (18).
1.9 FISIOLOGIA RESPIRATORIA
La respiración es un proceso automático y rítmico mantenido constantemente que puede
modificarse bajo el influjo de la voluntad, pudiendo cambiar tanto la profundidad de la
respiración como la frecuencia de la misma. La respiración no siempre es un proceso
absolutamente regular y rítmico, ya que ha de ir adaptándose constantemente a las
necesidades del organismo, para aportar el oxígeno necesario al metabolismo celular y
eliminar el anhídrido carbónico producido durante el mismo (19).
La respiración rítmica basal, o eupnea, está regulada por los centros respiratorios
nerviosos situados en el encéfalo que recogen información proveniente del aparato
respiratorio y de otras partes del organismo, para dar lugar a una respuesta a través de los
órganos efectores o musculatura respiratoria que determinará la profundidad de la
respiración, o volumen corriente, y la frecuencia. La corteza cerebral también participa
cuando se interviene de forma voluntaria en el proceso respiratorio (19).
Ilustración 30
TEMA: Anatomía del sistema respiratorio. FUENTE: https://es.slideshare.net/bLaCkTeArS01/anatoma-y-fisiologa-del-aparato-respiratorio
29
A. RESPIRACIÓN DE KUSSMAUL.
La respiración de Kussmaul es una hiperventilación. Esta depende de una estimulación
enérgica del centro respiratorio por acidosis, esta se caracteriza por una inspiración
profunda y ruidosa seguida de una pausa, y de una espiración rápida separada por un
intervalo dela inspiración que le sigue.
Etiología
• Coma urémico
• Coma diabético
• Cetoacidosis diabética
• Insuficiencia renal.
• Peritonitis
• Neumonitis (19).
Ilustración 31
TEMA: Respiración de Kussmaul FUENTE: https://www.wikiwand.com/es/Respiraci%C3%B3n_de_Kussmaul
B. RESPIRACIÓN CHEYNE STOKES
La respiración de Cheyne-Stokes es un tipo de apnea central del sueño en la que la
respiración tiene un ritmo inestable durante la noche. Durante el ciclo respiratorio, puede
haber períodos en los cuales la respiración sea profunda y luego superficial, lo que puede
provocar apnea central (cuando se deja de respirar por más de 10 segundos), aunque la
vía aérea no esté obstruida. Este ciclo puede ocurrir varias veces durante la noche.
La disnea de Cheyne-Stokes consiste en la sucesión periódica de fases de apnea e
hiperpnea. Aunque la disnea periódica sorprenda al enfermo despierto, generalmente
durante la fase de apnea cierra sus ojos y pierde la conciencia, de tal manera, que el
paciente aparenta estar muerto y, en esos momentos, no es sino la percepción del pulso y
la auscultación de los ruidos cardiacos lo que permite desechar esa idea (19).
30
Este tipo de respiración se observa en:
1. Afecciones vasculares esclerosas del cerebro
2. Insuficiencia cardiaca izquierda
3. Algunas neuropatías orgánicas tumorales.
4. Respirando el aire enrarecido de las grandes altitudes.
5. Intoxicaciones (morfina, barbitúrica).
Ilustración 32
TEMA: Respiración de Cheyne-Stokes FUENTE: https://slideplayer.es/slide/1492177/
C. RESPIRACIÓN DE BIOT
Se caracteriza por presentar diversos movimientos respiratorios por lesión bulbar, y que
por lo general antecede a un paro respiratorio. Es decir, los movimientos a veces son
rápidos y otros lento.
La respiración puede parecer normal en algunos momentos, pero posteriormente se
interrumpe con momentos de apnea que van de los 10 a los En los casos más graves, en
los cuales la ritmicidad y la amplitud son cambiantes, se llama respiración atáxica.
Etiologia
1. Meningitis
2. Tumores
3. Hematoma estradural (19)
31
Ilustración 33
TEMA: Respiración de Biot FUENTE: https://www.wikiwand.com/es/Respiración_de_Kussmaul
D. HIPERVENTILACIÓN
La hiperventilación consiste en una respiración que es más profunda y más rápida de lo
normal. Provoca una disminución en la cantidad de un gas en la sangre.
Algunas causas de hiperventilación repentina incluyen ansiedad, fiebre, algunos
medicamentos, ejercicio intenso o estrés emocional. La hiperventilación también puede
suceder debido a problemas causados por asma, enfisema o después de una lesión en la
cabeza. Pero ocurre la mayoría de las veces en las personas que están nerviosas o tensas,
que tienen una respiración superficial y que tienen otras afecciones médicas, como
enfermedades de los pulmones o trastorno de pánico. Los síntomas pueden ser similares
a los causados por otro problema médico más grave, como un problema en el pulmón.
Por lo general, la hiperventilación aguda (repentina) es desencadenada por estrés agudo,
ansiedad o disgusto emocional. La hiperventilación crónica (recurrente) podría ser un
problema constante en las personas con otras enfermedades, como asma, enfisema o
cáncer de pulmón (19).
SÍNTOMAS DE HIPERVENTILACIÓN
Por lo general, los síntomas de hiperventilación duran de 20 a 30 minutos y podrían
incluir:
• Sentir ansiedad, nerviosismo o tensión.
• Suspirar o bostezar con frecuencia.
• Sentir que no puede obtener una cantidad suficiente de aire (falta de aire) o
necesitar sentarse derecho para respirar.
• Latidos cardíacos fuertes o acelerados.
• Problemas en el equilibrio, aturdimiento o vértigo .
• Entumecimiento u hormigueo en las manos, los pies o alrededor de la boca.
• Opresión en el pecho, llenura, presión, sensibilidad o dolor.
32
Es posible que aparezcan otros síntomas con menos frecuencia, y usted podría no darse
cuenta de que están directamente relacionados con la hiperventilación. Estos síntomas
pueden incluir:
• Dolor de cabeza.
• Gases, abotagamiento o eructos.
• Sudoración.
• Cambios en la visión, como visión borrosa o visión de túnel.
• Problemas de concentración o de memoria.
El tratamiento de la hiperventilación depende de la causa. Por lo general, el tratamiento
en el hogar es lo único que se necesita para aliviar los síntomas de hiperventilación leves.
Es posible que se necesite tratamiento médico para los síntomas de hiperventilación que
son moderados a graves, que duran mucho tiempo, que reaparecen o que interfieren en
sus actividades cotidianas (19).
Ilustración 34
TEMA: Hiperventilación FUENTE: https://www.meditip.lat/salud-de-la-a-z/enfermedades-respiratorias/hiperventilacion/
E. RESPIRACIÓN PARADÓJICA
Cuando la fracturas costales son múltiples o bilaterales, o la costilla se fractura en dos o
más puntos o se asocian a la fractura del esternón, se puede perder la estabilidad de la
pared torácica con grave trastorno para la función respiratoria. Esto es lo que se conoce
con el nombre de volet costal. Durante la inspiración consecuencia de la presión negativa
intratorácica las costillas fracturadas se deprimen hacia el tórax, interfiriendo con la
expansión del pulmón subyacente.
33
El pulmón es incapaz de expandirse, la inspiración en el contralateral. En la espiración
sucede lo contrario; cuando la caja torácica se deprime, volet es lanzado hacia el exterior
(19).
Ilustración 35
TEMA: Respiración Paradójica
FUENTE:https://www.google.com/search?q=respiraci%C3%B3n+parad%C3%B3jica&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=0ahUKEwiB8p6R-
9jkAhVDq1kKHbhoD9sQ_AUIEigB&biw=1455&bih=717#imgrc=p5hyAlGJtkAzUM:
34
CAPITULO II
2.1 FISIOLOGIA DEL DOLOR
Los estímulos causantes del dolor se llaman noxas y son detectadas por receptores
sensoriales específicos llamados nociceptores. los nocireceptores son identificados como
fibras C y fibras A. Dichos nocireceptores son terminaciones nerviosas libres con cuerpos
celulares en los ganglios de las raíces dorsales. Los nocireceptores se encuentran en todo
el cuerpo, pero de manera más extensa están localizados en: periostio, pared arterial,
dientes, superficie articular, bóveda craneana.
El daño tisular causa la liberación de numerosos agentes químicos: leucotrienos,
bradiquininas, serotonina, histamina, iones de potasio, ácidos acetilcolina, tromboxanos,
sustancia P, y factor activante de plaquetas. Estos agentes son importantes en el desarrollo
del dolor continuo después de una injuria aguda. Las prostaglandinas son mediadores
locales i cofactores que aumentan la sensibilidad de las terminaciones nerviosas libres.
En la medula espinal lo nociceptores liberan mensajes a través de la liberación de
neurotransmisores del dolor: glutamato, sustancia P, petido relacionado con el gen de la
calcitonina (20).
Ilustración 36
TEMA: Bases fisiopatológicas del dolor. FUENTE: http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1728-59172007000200007
35
2.1.1 PROCESO NEURONAL DE LA SEÑAL DEL DOLOR
TRANSDUCCION: proceso por el cual el estímulo nociceptivo es convertido en señal
eléctrica en los nociceptores. Los nociceptores responden a diferentes noxas térmicas,
mecánicas o químicas, no responden a estímulos no nociceptivos. La liberación periférica
de neurotransmisores permite el clásico axón reflejo, el cual origina cambios periféricos
que son reconocidos como indicadores de dolor: enrojecimiento, hinchazón, tersura.
El dolor resulta de la activación de los nociceptores periféricos por la liberación de
neurotransmisores y por la disminución del umbral de respuesta de las fibras nociceptivas.
TRANSMICION: la información de la periferia es transmitida a la medula espinal, luego
al tálamo y finalmente a la corteza cerebral (20).
Los nociceptores aferentes transmiten la señal de la periferia a través de la liberación de
neurotransmisores específicos que están asociados con el dolor: glutamato sustancia P. El
glutamato es el neurotransmisor más importante que interacciona con los receptores
aminoácidos excitatorios.
La sustancia P interactúa con los receptores dobles de proteína G. las fibras nerviosas
aferentes en la asta dorsal espinal hacen sinapsis con la neurona de segundo orden.
El haz espinotalámico es la vía más importante para el ascenso de las señales aferentes
del dolor de la medula espinal a la corteza. Y se subdivide neoespinotalamico,
paleoespinotalámico.
El haz neospinotalamico es la vía primaria de la señal del dolor rápido discrimina los
diferentes aspectos del dolor: localización, intensidad, duración. El haz
paleoespinotalamico transmite el dolor lento, crónico, la percepción emocional no
placentera viaja a través de esta vía, la sustancia P es el neurotransmisor más importante
de la misma.
Las neuronas de segundo orden en la asta dorsal de la medula espinal tienen la capacidad
de cambiar su patrón de respuesta en circunstancias de descargas sostenida de las fibras
aferentes sensibilización. La sensibilidad central contribuye al fenómeno de hiperalgesia
y alodinia.
36
En el tálamo inicia la interpretación de la mayoría de estímulos nociceptivos, los cuales
siguen a la corteza involucrada en la interpretación de las sensaciones de dolor.
MODULACIÓN: Representa los cambios que ocurren en el sistema nervioso en
respuesta a un estímulo nociceptivo, el mismo que emite que la señal nociceptiva recibida
en la asta dorsal de la medula espinal sea selectivamente inhibida de manera que la señal
a los centros superiores es modificada.
Opioides endógenos y exógenos pueden actuar en los terminales presinápticos de los
nociceptores aferentes primarios vía receptor opioide a través de un bloqueo indirecto de
los canelos de calcio y apertura de los canales de potasio. La inhibición de la entrada de
calcio en los terminales presinápticos y la salida de potasio resulta de la entrada de calcio
en las terminales presinápticas y la salida de potasio resulta hiperpolarización con
inhibición de la liberación de neurotransmisores del dolor por lo tanto en analgesia (20).
2.1.2 MECANISMO INTRACELULAR DE LA ANALGESIA OPIOIDE
Se han identificado genes que codifican los tres receptores de los opioides: mudelta,
kappa. Los tres receptores pertenecen a la familia de receptores pares de la proteína G, la
cual tiene tres subunidades: Alpha, beta, gamma. Los agonistas opioides dan lugar a la
activación de la proteína G.
La activación de los receptores opioides por una opioide resulta en una activación de la
subunidad Gai e inhibición de la enzima adenilato cidasa, con lo cual disminuye
significativamente los niveles basales intracelulares.
A través de los receptores opioides, la subunidad de la proteína G abre los canales de
potasio lo cual resulta en una disminución de su gradiente de concentración con carga
negativa intracelular. Este mecanismo da lugar a hiperpolarización lo cual disminuye la
excitabilidad celular dando lugar a la atenuación de la transmisión neuronal.
El dolor crónico no posee una función de protección es persistente puede perpetuarse por
tiempo prolongado después de una lesión e incluso en ausencia de la misma. Suele se
refractario al tratamiento y se asocia a importantes síntomas psicológicos (20).
37
2.2.3 DOLOR NOCICEPTIVO
El dolor que esta causado por la presencia de un estímulo doloroso sobre los nociceptores.
El dolor nociceptivo en su forma aguda tiene una importante función biológica ya que
advierte al organismo de un daño inminente y le informa de un daño o la lesión en un
tejido. Dependiendo del lugar de origen se distingue entre dolor somático y dolor visceral.
El dolor somático: Se subdivide en dolor superficial en las membranas de la piel o
mucosas y dolor profundo en músculos, huesos articulaciones, ligamentos, tendones,
vasos sanguíneos, fascias. El dolor somático profundo tiende a ser un dolor sordo,
mientras que el dolor superficial es inicialmente agudo y posteriormente se convierte en
sordo.
El dolor visceral: se origina en las vísceras u órganos del organismo, dolor abdominal o
dolor torácico está acompañado por reacciones del sistema nervioso autónomo.
Dolor Neuropático: Es el dolor iniciado o causado por una lesión o disfunción primaria
en el sistema nervioso central. El dolor neuropático se produce como resultado de un daño
en las fibras nerviosas, emanando el impulso de dolor de las propias estructuras
neuronales en lugar de las terminaciones nerviosas autónomas (20).
2.2 SEMIOLOGIA DEL TORAX El examen físico del tórax se efectúa según la clásica secuencia INSPECCIÓN-
PALPACIÓN- PERCUSIÓN- AUSCULTACIÓN. Nos basaremos en esta secuencia
para describir los aspectos sobresalientes en la práctica clínica del examen torácico. Es
imprescindible desvestir al paciente, por lo que se considera grave error efectuar cualquier
maniobra con la ropa puesta, por la alta probabilidad de obtener falsa información en tal
condición (21).
2.2.1 INSPECCION
Inicialmente, la actitud espontánea del paciente puede brindar datos valiosos en cuanto al
alivio o empeoramiento de sus síntomas. La ortopnea es la adopción de la posición de
sentado para el alivio de la disnea. Causas de ortopnea: la más común es la insuficiencia
cardíaca izquierda.
38
También el alivio de la compresión abdominal en las distensiones abdominales severas,
y en algunas crisis respiratorias (asma, EPOC, etc.) en las que adoptar esa posición
permite una mejor posición funcional para los músculos accesorios de la ventilación.
Dicha maniobra puede complementarse inclusive apoyando los miembros superiores en
la cama o las rodillas (posición de trípode) o abrazándose a un almohadón. Si el individuo
es delgado y su flexibilidad lo permite puede incluso entrecruzar las piernas inclinándose
hacia delante. Los pacientes que padecen apnea obstructiva del sueño adoptan dicha
posición para lograr permeabilizar parcialmente la vía aérea.
Puede ser a predominio costo-abdominal, costal o abdominal. Al contraerse el diafragma
durante la inspiración, el abdomen se expande hacia adelante. Como se sabe, un individuo
sano en reposo utiliza el diafragma como principal músculo inspiratorio, siendo la
exhalación un fenómeno pasivo. A medida que aumenta su requerimiento ventilatorio en
situaciones críticas, dicha demanda requiere del uso de sus músculos accesorios, tanto
inspiratorios (intercostales, trapecio, esternocleidomastoideo, pectorales) como
espiratorios (pared abdominal, deltoides, intercostales, etc.).
Cuando su intensidad es marcada, representa un esfuerzo excesivo que puede conducir al
agotamiento o fatiga muscular con riesgo de vida, constituyendo una verdadera urgencia
médica. Esta situación se denomina genéricamente “dificultad respiratoria”.
No configura un diagnóstico específico de ninguna patología, ya que puede presentarse
en un sinnúmero de enfermedades respiratorias o de cualquier índole, sino que su hallazgo
apunta al enorme esfuerzo desarrollado por el paciente y el riesgo de paro respiratorio por
agotamiento de persistir tal condición.
Un signo característico de esfuerzo inspiratorio está dado por el aumento exagerado de la
presión negativa inspiratoria, determinando la exageración de la depresión de las partes
blandas en los huecos o espacios entre los huesos de la caja torácica. Dicho signo se
denomina “tiraje” y puede aparecer localizado en el hueco supraclavicular, supraesternal
o en los espacios intercostales (21).
39
Ilustración 37
TEMA: Inspección del tórax. FUENTE: https://es.slideshare.net/Diegoelserio/examen-fisico-5776151
2.2.1.1 TIPOS TORAX
Las deformidades del tórax se dividen en congénitas y adquiridas. A continuación, se
mencionan algunos ejemplos que caracterizan al primer grupo: tórax acanalado o pectus
excavatum, tórax en embudo, tórax piramidal, tórax piriforme.
TÓRAX ACANALADO: presenta un discreto hundimiento longitudinal del esternón.
No hay presencia de trastornos respiratorios.
Ilustración 38
TEMA: Deformidades congénitas del tórax. FUENTE: http://eightmedics.blogspot.com/2013/03/semiologia-del-torax.html
TÓRAX EN EMBUDO O PECTUS EXCAVATUM:
Se caracteriza por una depresión en la región esternal. En general limita la capacidad
respiratoria y la tolerancia al esfuerzo. la relación entre el diámetro transverso y el antero-
posterior
40
Ilustración 39
TEMA: Alteraciones óseas del corazón. FUENTE: https://cardiopatiascongenitas.net/temas_de_interes/alteraciones_oseas/esternon/
TÓRAX PIRIFORME: forma de pera invertida con gran saliente anterosuperior.
Ilustración 40
TEMA: Tórax Piriforme. FUENTE: http://dramargarettesqutesa.blogspot.com/2013/03/examen-del-torax.html
En el segundo grupo se incluyen las deformidades adquiridas, así tenemos:
TÓRAX RAQUÍTICO: Dado por un aumento del diámetro anteroposterior con
disminución de los diámetros transversos, aplanamiento desde la línea medio clavicular
hasta la línea axilar posterior, por lo común es un tórax propio del raquitismo.
41
Ilustración 41
TEMA: Tórax Raquítico. FUENTE: https://es.slideshare.net/Gerardo_25/alteraciones-de-trax
TÓRAX EN TONEL: Es voluminoso, cilíndrico con aumento del diámetro
anteroposterior y del transverso inferior, se observa en casos de enfisema pulmonar.
Ilustración 42
TEMA: Tórax Enfisematoso. FUENTE: https://med.unne.edu.ar/sitio/multimedia/imagenes/ckfinder/files/files/Carrera-
Medicina/MEDICINA-I/semio/sem_tor.pdf
2.2.2 PALPACION
A la palpación las maniobras de amplexión y amplexación corroboran dicha disminución
en la movilidad, y las vibraciones vocales están aumentadas debido a que esa parte del
pulmón transmite más vívidamente los sonidos, tal como lo haría un medio sólido.
42
La palpación del tórax, en lo referido al aparato respiratorio, consiste en aplicar el sentido
del tacto del observador con el paciente en actitud pasiva, o activa cuando se le solicita
alguna maniobra.
El punto anatómico de la rotura puede estar a cualquier nivel de la vía aérea. Así, las
roturas laríngeas o traqueales traumáticas, las fístulas bronquiales tuberculosas, la rotura
de una bulla, o las heridas penetrantes en el tórax permiten el escape de aire que se dirige
hacia las porciones superiores del tórax y pueden extenderse hacia el cuello y la cara
provocando marcadas deformidades si la brecha continúa abierta.
La palpación de colecciones líquidas se caracteriza por la fluctuación digital. Puede ser
causada por hematomas o abscesos por fuera de la parrilla costal. La presencia de
fracturas costales se detecta clínicamente palpando puntualmente cada uno de los arcos
costales con provocación de dolor exquisito en el arco fracturado. Estas maniobras deben
ser suaves ya que la intensidad del dolor es máxima, como así también por el riesgo de
perforar la pleura parietal o visceral.
La exploración de la expansión torácica tiene por objeto detectar diferencias comparando
ambos hemitórax, dado que en la inspiración el movimiento de los arcos costales amplía
los diámetros anteroposterior y transversal en forma simétrica.
Ilustración 43
TEMA: Palpación del Tórax anterior. FUENTE: https://es.slideshare.net/richiestest/inspccion-y-palpacion-de-torax-aterior
43
AMPLEXION
La amplexión nos permite precisar la amplitud del movimiento respiratorio en dirección
anteroposterior de cada hemitórax, para ello se coloca una mano en la cara anterior y otra
en la cara posterior de cada lado, tanto en la parte superior como inferior del tórax como
aquí se muestra. Luego se le pide al paciente que inspire y espire profundo, note que el
hemitórax debe expandirse de forma simultánea y con la misma amplitud en ambas fases
respiratorias. La transmisión de las vibraciones de las cuerdas vocales durante el habla, a
través de los bronquios, parénquima pulmonar, pleura y pared torácica produce las
vibraciones vocales; éstas se perciben con la sensibilidad táctil de la mano.
AMPLEXACION
La amplexación superior e inferior y amplexión. Para la amplexación superior se colocan
las manos sobre ambos huecos supraclaviculares con los pulgares tocando las apófisis
espinosas, los dedos medio e índice deberán situarse sobre las clavículas. Las manos del
explorador deben de colocarse con suavidad y sin realizar presión para permitir el
movimiento libre del tórax. En la amplexación inferior se colocan las manos en forma
simétrica a nivel de la línea infraescapular con los pulgares lo más separados de la
columna vertebral. La maniobra consiste en que el sujeto repita con voz bien articulada,
con intensidad moderada y lentamente una palabra con “U” y “O” como “uno”,
prolongando el sonido de la “u” y diciendo “uuuuo”.
Ilustración 44
TEMA: Amplexación inferior, amplexación. FUENTE: http://www.scielo.org.mx/pdf/facmed/v59n6/2448-4865- facmed-59-06-43.pdf
44
Las características de las vibraciones vocales se explorarán de forma sistemática y
siempre comparativa con el lado contralateral, y se realizará en todas las caras del tórax.
En la cara anterior se palparán en la región infraclavicular; mientras que, en la cara lateral,
en las regiones axilar e infra-axilar y en la cara posterior, en las regiones supraescapular,
escapulo-vertebral y subescapular.
Situaciones clínicas en donde las vibraciones vocales están alteradas pueden ser: en la
condensación pulmonar aumentan las vibraciones vocales; mientras que, en las lesiones
de faringe, la presencia de un cuerpo extraño, una masa tumoral, el tórax senil, el derrame
pleural y el neumotórax se palparán disminuidas 21).
Ilustración 45
TEMA: Transmisión de vibraciones vocales. FUENTE: http://www.scielo.org.mx/pdf/facmed/v59n6/2448-4865-facmed-59-06-43.pdf
2.2.3 PERCUSIÓN
Al aplicar un golpe sobre cualquier objeto, el sonido resultante dependerá de la
conformación del mismo. Los objetos macizos generan un ruido seco y apagado, mientras
que los que contienen aire dan un sonido con cierta resonancia.
La percusión del tórax se efectúa con la técnica universal digito-digital, excepto en la
columna vertebral donde se percute con la técnica unimanual. Los sonidos obtenidos se
caracterizan como:
Sonoridad: El ruido es grave y retumbante, como el golpe sobre el parche de un tambor.
Corresponde a la mayor parte del tórax, incluyendo el esternón y la columna vertebral.
45
Matidez: Seco y apagado, de corta duración. Para conocerlo, el aprendiz puede percutir
el muslo o la masa del deltoides. Un punto intermedio entre sonoridad y matidez es la
submatidez.
Timpanismo: Sonido con cierto timbre musical y resonante. Corresponde a grandes
cavidades con aire. En general, el cuerpo humano normal ofrece todas las variantes de los
sonidos percutorios (21).
Ilustración 46
TEMA: Percusión del tórax. FUENTE: https://med.unne.edu.ar/sitio/multimedia/imagenes/ckfinder/files/files/Carrera-
Medicina/MEDICINA-I/semio/sem_tor.pdf
2.2.4 AUSCULTACIÓN
Aplicando el estetoscopio se pueden escuchar los sonidos producidos por el paso del aire
y por la voz. El sonido del murmullo vesicular corresponde al movimiento de aire hacia
el parénquima pulmonar, y se percibe mejor en inspiración profunda a través de la boca.
Su hallazgo sugiere que el bronquio es permeable y el pulmón recibe ventilación en la
región correspondiente. Es decir, entonces que su ausencia implica la falta de ventilación
adecuada en dicha zona pulmonar. Si este mismo sonido es percibido sobre el tórax, el
hallazgo es patológico y constituye el soplo tubárico.
Nos limitaremos a aquellos de principal interés en la práctica general, remitiendo al
estudiante a las fuentes bibliográficas para ampliar el tema, como así también las teorías
en cuanto a la génesis de cada uno. Existe la necesidad de comparar simétricamente
ambos hemitórax para destacar los hallazgos en uno y otro lado. Se destaca que, para
percibir los distintos fenómenos auscultatorios, la lesión originante debe tener cierto
46
tamaño, y estar en contacto con la pared torácica. Si se interpusiera líquido, aire
(neumotórax) o una porción de tejido pulmonar sano, se reduce o desaparece la chance
de detectarlo.
RONCUS: Similar al ronquido o ronroneo de un gato, en caso de secreciones viscosas u
obstrucción en grandes vías aéreas.
SIBILANCIAS: Silbido agudo audible en caso de obstrucción de vías aéreas de menor
calibre como en la crisis asmática o el EPOC.
ESTERTORES: Crepitantes: comparables a frotar un mechón de cabello frente al oído,
o a la apertura de una esponja húmeda.
CREPITANTES: Se auscultan al final de la inspiración y son la consecuencia de la
distensión de los alvéolos que están llenos de material fibrinoide y leucocitario; este
material se despega de sus paredes. Su sonido es semejante al que se escucha cuando se
frota un mechón de cabello cerca del oído.
Auscultación de la voz: del mismo modo que al palparlas, las vibraciones pueden ser
auscultadas con el estetoscopio apoyado en el tórax. El paciente pronunciará nuevamente
“treinta y tres” o cualquier vocablo con varias sílabas. Las anomalías corresponden al
aumento o disminución en la calidad de audición (21).
Ilustración 47
TEMA: Auscultación de los campos pulmonares. FUENTE: https://med.unne.edu.ar/sitio/multimedia/imagenes/ckfinder/files/files/Carrera-
Medicina/MEDICINA-I/semo/sem_tor.pdf
47
2.3 FISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR TORÁCICO AGUDO.
2.3.1 Enfermedades osteoarticulares
PERFIL OSTEOMUSCULAR
El dolor a la presión o provocado por determinados movimientos del tórax, del cuello o
de los brazos, es propio de las costocondritis (síndrome de Tiezte), de los traumatismos,
de las fracturas de costillas, de las molestias musculares de la pared, de la artropatía o de
la radiculopatía cervical o torácica.
El herpes zoster en la fase pre-eruptiva puede provocar dolores intensos en uno o en varios
dermatomas de difícil interpretación. Se confirma con la aparición de la erupción
herpética típica cuatro o cinco días después (22).
SINDROME DE TIEZTE
Se trata de una costocondritis aislada del segundo espacio intercostal en el 60% de los
casos, y asociado al tercero en el 40%. Se produce una reacción inflamatoria del cartílago
costal con una hinchazón a menudo visible en la exploración, que puede crecer hasta
ocupar los espacios intercostales adyacentes. La etiología es desconocida, pero con
frecuencia es precedida de manifestaciones reumáticas y se asocia, igual que la
costocondritis, a tos crónica, trabajos manuales duros y malnutrición. La clínica es similar
y el dolor sigue un curso de exacerbaciones y remisiones que suele durar algunas semanas
y, más infrecuentemente, meses. En la gammagrafía ósea se aprecia un aumento de
captación en la articulación costocondral afectada, que también ocurre en la
costocondritis. Los tests de laboratorio también son inespecíficos.
Entre las causas se encuentran:
• Traumatismos o presión en la región de las costillas.
• Algún esfuerzo físico importante y sufrir caídas o choques accidentales al practicar
deportes.
• Dormir en posiciones incómodas, por ejemplo, sobre un costado o boca abajo, lo que
puede ocasionar presión extra en la caja torácica, haciendo más difícil su expansión
y afectando a los cartílagos.
• Tuberculosis.
48
• Procesos reumáticos.
• Síndromes tusígenos
• Estrés
Este síndrome se presenta más comúnmente en jóvenes y adultos, es infrecuente en niños
menores de 10 años.
Si se padecen problemas respiratorios, resfriados, etc. que provocan estornudos o tos, los
mismos deberán ser tratados para evitar movimientos de la caja toráxica que impidan la
recuperación correcta de la dolencia. El tratamiento suele ser paliativo, con analgésicos,
también dan buenos resultados las infiltraciones locales con esteroides (22).
OSTEOCONDROSIS MULTIFOCAL: ENFERMEDAD DE THIEMANN
Las osteocondrosis de localización única son las más comunes y su diagnóstico es
sencillo. La radiografía simple es suficiente para su diagnóstico. Sin embargo, existen
formas más raras multifocales, a tener en cuenta en el diagnóstico diferencial de una
poliartritis.
La enfermedad de Thiemann es una entidad olvidada y motivo de confusión con una AIJ.
Se considera una necrosis vascular idiopática con afección progresiva de las
articulaciones interfalángicas. La edad de comienzo es la pubertad o adolescencia.
El diagnóstico correcto evita tratamientos ineficaces para este tipo de enfermedad. La
imagen radiológica pone de manifiesto alteraciones en epífisis y metáfisis de las falanges
(22).
CAMPTODACTILIA-ARTROPATÍA-COXA VARAPERICARDITIS
(SÍNDROME CACP).
El síndrome CACP se caracteriza por camptodactilia, desde los primeros meses de vida
o desde el nacimiento, y un cuadro progresivo de contracturas en flexión con hiperplasia
sinovial.
La camptodactilia está presente desde el nacimiento, lo que la diferencia de las
deformidades similares, secundarias de artritis inflamatorias o degenerativas. Afecta a
diferentes dedos de manos y pies. La artropatía progresiva produce, en orden de
frecuencia, una contractura de muñecas y codos, caderas, tobillos y rodillas.
49
SE LOCALIZAN:
Pleura diafragmática: En el límite toracoabdominal con irradiación a cuello y hombro.
Es punzante, de inicio variable, intenso en el Neumotórax, aumenta con la tos, la
inspiración, estornudo, flexión y extensión de la columna dorsal.
Se acompaña de tos y de disnea, y, a veces, de taquicardia, cianosis, fiebre, hemoptisis.
Las causas más frecuentes son: TEP, neumotórax, neumonías, traqueo bronquitis,
tumores pleurales, procesos mediastínicos, EPOC crónico, postoperatorio (22).
COSTOCONDRITIS
La costocondritis, definida por dolor en las articulaciones condroesternales o
costocondrales, es la entidad más frecuente del llamado síndrome de dolor en la pared
torácica anterior. La importancia del síndrome radica en que a menudo simula al dolor
por isquemia coronaria, o se asocia al mismo, motivo por el que es esencial hacer el
diagnóstico diferencial. La etiología es desconocida en muchos enfermos, y a veces se
pueden identificar posibles desencadenantes como traumatismos en la pared torácica
anterior por accidentes de automóvil, tos crónica en pacientes con bronquitis crónica,
exceso de uso de la extremidad superior (enfermedad del limpiador de cristales), o
inflamaciones inespecíficas de las articulaciones costoesternales.
Afecta con más frecuencia a mujeres (75%) por encima de los 40 años, pero también es
una patología de la infancia y adolescencia. Se caracteriza por dolor en la pared anterior
del tórax que se irradia ampliamente por la región paraesternal y a veces a la espalda y
abdomen, de carácter sordo y continuo. La palpación de las articulaciones afectadas
provoca dolor agudo y reproduce la irradiación. La presión firme sobre el esternón y sobre
las uniones paraesternales izquierda y derecha, los espacios intercostales, las costillas, la
región infra mamaria, y sobre el músculo pectoral, reproduce el dolor. En el 90% de los
pacientes están afectadas varias articulaciones. Cuando la sintomatología se encuentra en
el 2° y 3er cartílagos intercostales, se habla del síndrome de Tietze.
Los cartílagos afectados con mayor frecuencia en la costocondritis son del 2° al 5°, y no
suele producirse inflamación de los mismos, al contrario que en el síndrome de Tietze.
Cuando afecta a los cartílagos inferiores, el dolor puede referirse a la parte superior del
abdomen y confundirlo con un cuadro abdominal.
50
Es más frecuente en la región paraesternal izquierda, seguida de la región inframamaria,
los músculos pectorales izquierdos y el esternón.
Un 12% presenta síntomas respiratorios, frente a un 85% en el síndrome de Tietze. El
dolor se caracteriza por una fase aguda, que hace que con frecuencia sea diagnosticado
en la sala de urgencias, y una fase crónica que puede durar meses. Los bloqueos
anestésicos, tanto en los puntos dolorosos como de los nervios intercostales a nivel de la
línea axilar posterior, son útiles para distinguirlo de un cuadro de ángor coronario el
bloqueo intercostal elimina cualquier dolor originado en la pared torácica, mientras que
no tiene efecto en el dolor cardiaco, debido a los distintos aferentes nociceptivos.
La costocondritis se muestra en la TAC como hinchazón de tejido blando junto con
fragmentación y destrucción cartilaginosa subyacente. Para ello se usa bupivacaina al
0,5% con vasoconstrictor, o ropivacaína al 0,75-1%, 2-3 ml más 10 mg de acetónido de
triamcinolona u otro corticoide de depósito, por cada articulación. Se pueden realizar
bloqueos intercostales con bupivacaina al 0,25% con vasoconstrictor en varios espacios
a nivel axilar posterior. La adrenalina permite una absorción sistémica más lenta y
aumentar la dosis máxima. No se deberían usar anestésicos locales con epinefrina en
pacientes con dolor neuropático asociado porque pueden provocar crisis de pánico o crisis
dolorosas. Se pueden repetir las infiltraciones y los bloqueos cada 2-3 días durante la fase
aguda (22).
NEURALGIAS
La neuralgia del trigémino es un dolor facial paroxístico, lancinante, que se describe como
una descarga eléctrica, de segundos de duración, a menudo desencadenado por un
estímulo sensorial en zonas de la cara específicas y distribuido por el territorio de
inervación de una o más ramas del nervio trigémino.
Así, el dolor aparece al comer, al lavarse los dientes, al tocarse la cara, con el aire frío.
Característicamente, la descarga dolorosa no es nocturna ya que durante el sueño no se
estimulan estas zonas. El dolor se repite a intervalos irregulares, existiendo por tanto
períodos libres de dolor de semanas o meses de duración, que son característicos, de tal
manera que la ausencia de estos intervalos sin dolor pone en duda el diagnóstico de
neuralgia del trigémino (22).
51
OSTEOCONDRITIS
La costocondritis aparece cuando el cartílago costal que une las costillas al esternón está
inflamado. Puede estar afectada cualquiera de las 7 uniones entre el cartílago costal y las
costillas, aunque las que lo hacen con mayor frecuencia son las uniones costocondrales
segunda a quinta. En el 90% de los casos se afecta más de una articulación.
El dolor asociado a la costocondritis puede ser leve o intenso, y puede aparecer en la zona
esternal superior o sobre las costillas inferiores. Debido a que esta zona presenta
abundantes nervios, el dolor puede irradiar hacia los brazos, la espalda o los hombros,
imitando así el dolor torácico de origen cardíaco.
El paciente puede describir el dolor como punzante, localizado (sin irradiación) o con
empeoramiento a consecuencia de la actividad física. La inspiración profunda es dolorosa
debido a que el cartílago inflamado experimenta una distensión adicional. El dolor se
puede reproducir con la palpación, a diferencia de lo que ocurre generalmente con el dolor
torácico relacionado con problemas cardíacos o pulmonares. Los pacientes no suelen
presentar la disnea, las náuseas y los vómitos ni la sudoración profusa que acompañan
con frecuencia al dolor torácico de origen cardíaco (22).
2.3.2 ENFERMEDADES PLEURALES
PERFIL PLEURITICO
Se localiza en costado o difusamente en tórax. Pleura mediastínica: Región retroesternal
y cuello. Pleura diafragmática: En el límite toracoabdominal con irradiación a cuello y
hombro, es de tipo punzante, de inicio variable.
Aumenta con la tos, la inspiración, estornudo, flexión y extensión de la columna dorsal.
Se acompaña de tos y de disnea, y, a veces, de taquicardia, cianosis, fiebre, hemoptisis.
Debe valorarse hipoxemia en todos los pacientes.
Las causas más frecuentes son: TEP, neumotórax, neumonías, traqueo bronquitis,
tumores pleurales, procesos mediastínicos, EPOC crónico, postoperatorio (23).
PERFIL PERICARDITICO
Generalmente aparece en el contacto de una infección respiratoria aguda de vías altas y
con menos frecuencia es expresión de enfermedad sistémica, neoplasia o tuberculosis: El
52
más frecuente es el dolor de tipo pleurítico relacionado con los movimientos respiratorios
y siempre agravado por la tos o la inspiración profunda y a veces desencadenado por la
deglución. El dolor suele ser retroesternal o precordial referido al ápex, al hemitórax
derecho o a la parte superior del abdomen y a menudo se irradia al brazo izquierdo y
cuello. Tiene un inicio subagudo, rara vez tiene la intensidad del dolor coronario y suele
tener una duración variable, en general de días.
Mejora con la flexión del tronco y empeora con el decúbito supino. Es un dolor
retroesternal intenso y constante que semeja un IAM, sólo diferenciable por las
exploraciones complementarias. Es un tipo de dolor bastante raro, sincrónico con los
latidos cardiacos, y se percibe en el borde izquierdo del corazón y en el hombro izquierdo.
A la auscultación cardiaca puede haber un roce pericárdico y siempre es importante
descartar la existencia de pulso paradójico, hipotensión arterial sistólica, ruidos cardiacos
apagados y aumento de la presión venosa central, indicativo de taponamiento cardiaco.
Mejora inclinándose hacia delante. Aumenta con la inspiración profunda y con la tos. Es
intenso y agudo, la duración es continua desde el inicio.
En la mayoría de los casos hay antecedentes de infección respiratoria previa o de una
enfermedad del tejido conectivo.
A la exploración se ausculta frecuentemente un roce pericárdico.
Se alivia con antiinflamatorios, sedestación y el decúbito prono.
Puede asociarse a taponamiento cardiaco.
Las causas más probables son: pericarditis aguda, infección respiratoria, traumatismo,
neoplasia, enfermedades del tejido conectivo (23).
DOLOR PLEURÍTICO
En el aparato respiratorio sólo hay terminaciones nerviosas sensitivas en tráquea, pleural
parietal, mediastino, grandes vasos sanguíneos y fibras aferentes peri bronquiales. Las
fibras nerviosas que transmiten los impulsos dolorosos de la pleura parietal son ramas de
los nervios intercostales salvo a nivel de la porción de la pleura que reviste la cúpula
diafragmática en la que los estímulos se proyectan por el nervio frénico, mientras los
generados en la parte periférica del diafragma lo hacen por el 5º y 6º nervios intercostales.
53
El dolor pleural aparece cuando la pleura es asiento de un proceso patológico inflamatorio
o de otra índole primitivamente pleural (pleuritis, neumotórax, neoplasias) o propagado
a la pleura desde el pulmón (neumonías, infarto pulmonar), por lo que en función de la
causa subyacente se pueden encontrar otros síntomas como pueden ser disnea, tos y
expectoración, fiebre, etc.
El dolor de tipo pleurítico suele ser punzante, de localización en punta de costado, a veces
intermitente, se agrava con la respiración profunda, con la tos, el estornudo y a veces con
el bostezo y la risa. Cuando se afecta la porción central de la pleura diafragmática, el
dolor se proyecta en sentido ascendente hacia el hombro y el cuello de ese mismo lado,
mientras que la afectación de la porción periférica de la pleura diafragmática crea un dolor
localizado a lo largo del reborde costal con irradiación hacia la mitad homolateral del
epigastrio (23).
DERRAME PLEURAL
Existe una escasa cantidad de líquido pleural (LP), unos 5-15 ml en cada hemitórax, que
lubrifica y facilita el desplazamiento de las dos hojas pleurales que delimitan la cavidad
pleural.
Se denomina derrame pleural (DP) al acúmulo de líquido en el espacio pleural. Tanto la
pleura parietal como la visceral están irrigadas por vasos dependientes de la circulación
sistémica, pero difieren en el retorno venoso, pues los capilares de la pleura visceral
drenan en las venas pulmonares mientras que los de la parietal lo hacen en la vena cava.
El LP proveniente de ambas hojas fluye a la cavidad pleural a un ritmo de unos 0,5
ml/hora. La circulación linfática, especialmente la de la pleura parietal, tiene un papel
primordial en la absorción de líquido y células desde el espacio pleural, que es más intensa
en las zonas más declives del tórax, y aumenta considerablemente cuando existe un DP
SÍNTOMAS
Disnea: Es el síntoma más frecuente. Se produce cuando el DP es de cierta importancia,
aproximadamente mayor de 1/3 de hemitórax, o bien cuando, siendo de menor cuantía,
acompaña a otra patología pulmonar o cardiaca. También influyen en su presencia la
asociación de dolor y la rapidez de producción del DP.
Dolor pleurítico: La pleura visceral carece de terminaciones nerviosas, por lo que el
“dolor pleurítico” es por afectación de la pleura parietal. Habitualmente el dolor se refleja
54
en la pared torácica, excepto cuando la lesión afecta a la parte central del diafragma,
inervada por el nervio frénico, y el dolor se transmite al hombro y cuello. Se produce
sobre todo cuando existe una patología primaria de la pleura. No suele aparecer cuando
el DP es secundario a patología extra pleural, y se puede encontrar de forma casual en
estos casos (23).
Ilustración 48
TEMA: Derrame Pleural FUENTE: https://www.neumosur.net/files/EB04-24%20derrame%20pleural.pdf
2.3.3 INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
El dolor del infarto agudo de miocardio tiene con frecuencia un carácter de opresión o de
compresión y se siente en la región subesternal, a nivel centro torácico más que sobre el
corazón mismo, es decir, a la izquierda. A menudo puede comenzar en la cara cubital del
brazo izquierdo o en la mandíbula, o irradiar desde el tórax a cualquiera de estas
localizaciones.
La mayoría de los pacientes tienen antecedentes de molestias torácicas similares de
presentación transitoria horas a días antes de que el dolor se vuelva más intenso. Muchos
pacientes subrayan que su molestia no puede considerarse como dolor sino más bien como
presión, peso, constricción o compresión.
Hay cierta relación entre la ubicación del dolor y el sitio de la oclusión arterial aguda; los
pacientes con cardiopatía isquémica que aquejan dolor retroesternal o precordial del lado
izquierdo, con irradiación al brazo izquierdo, suelen tener cardiopatía que afecta la
coronaria izquierda, mientras que los enfermos con dolor epigástrico que se irradia al
cuello o a la mandíbula suelen no tener enfermedad de la coronaria descendente anterior
izquierda.
55
Si el paciente señala directamente el sitio de la molestia, y ese sitio es menor de 3 cm de
diámetro no suele tratarse de isquemia coronaria, pues ésta, como cualquier otro síntoma
originado en estructuras más profundas, tiende a ser difusa y elude una localización
precisa.
Las molestias torácicas secundarias a un infarto de miocardio se asocian a menudo con
diaforesis, muchos enfermos describen claramente el inicio como sudor frío. A veces
desarrollan un sudor intenso cuando el infarto se acompaña de edema pulmonar. Los
infartos de miocardio inferiores se acompañan de síntomas gastrointestinales y
meteorismo abdominal, náuseas y vómitos con cierta frecuencia.
El síncope o presíncope en el marco de un infarto debe ser clasificado según su relación
postural, rapidez de inicio y asociación con palpitaciones (23).
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO CON SUPRA DESNIVEL DEL SEGMENTO ST
El supradesnivel ST en dos derivaciones contiguas debería referirse a su ubicación en el
sistema axial, donde estas se representan en el plano frontal, pero no en el ECG estándar
de 12 derivaciones; por ejemplo, un IAM lateral tendrá supradesnivel ST en D1 y aVL,
derivaciones no contiguas en el ECG.
Las derivaciones precordiales sí son contiguas en el ECG y en el espacio (del plano
horizontal), pero la presencia de supradesnivel ST > de 2 mm de V1 a V4, sobre todo en
V2, es una variante normal frecuente que a veces provoca errores de interpretación. En
estas derivaciones sería conveniente considerar los aspectos morfológicos del ST-T y no
solo los cuantitativos.
La exigencia de un supradesnivel ST > de 1 mm resulta excesiva para algunos IAM
dorsales y laterales, estos pueden manifestarse en el ECG con un supradesnivel ST < de
1 mm en las derivaciones V7 a V9, o en D1 y V6(23).
56
Ilustración 49
TEMA: Electrocardiograma con supradesnivel. FUENTE: https://www.revespcardiol.org/en-ecocardiografia-contraste-supradesnivel-del-segmento-
articulo-S0300893211003216?redirect=true
INFRADESNIVEL DEL SEGMENTO ST
Infra desnivel del ST (IST): Se considero la presencia de depresión del ST >_ 0,5 mm
medido a 80 seg del punto J, analizándose el número de derivaciones comprometidas, la
magnitud del Infra desnivel en cada derivación, la sumatoria del IST total y el IST medio
(sumatoria de IST/número de derivaciones con IST) .
El Infra desnivel del segmento ST (IST) se puede producir tanto como consecuencia de
un aumento del consumo de oxígeno en pacientes con un árbol coronario enfermo o de
una reducción del flujo coronario, en este último caso, por una lesión subtotal en general
en pacientes con coronariopatía u oclusión de una arteria con circulación colateral
protectora.
Se espera que, si bien en todas estas variables fisiopatológicas se encuentre IST, puedan
identificarse características propias que se acompañen de diferente pronostico (23).
57
Ilustración 50
TEMA: Electrocardiograma con Infra desnivel . FUENTE: https://cerebromedico.com/electrocardiograma/segmento-st/
CARACTERISTICAS FUNDAMENTALES DEL DOLOR TORACICO DE
ORIGEN CORONARIO:
Generalmente retroesternal, también en precordio. Irradiación variable, aunque es más
frecuente a cara anterior del tórax, miembros superiores, región interescapular, de tipo
opresivo, agudo, es de evolución progresiva.
La duración es variable, normalmente desde 1 a 10 minutos en la angina hasta los más de
30 minutos del Infarto Agudo de Miocardio.
También hay que mencionar que conforme va aumentando la edad, la patología isquémica
coronaria, se va igualando en hombres y en mujeres (23).
2.3.4 PERFIL ESOFAGICO
Se Irradia a la espalda más frecuentemente que el dolor de origen coronario.
Es la causa extra-cardíaca más confundida con el dolor isquémico (el esófago y la vesícula
biliar comparten las mismas fibras sensitivas que el corazón, por lo que el dolor puede
simular a la perfección un dolor isquémico), es urente, constrictivo, como quemazón.
Aumenta con el decúbito, la deglución y las maniobras de Valsalva. Puede tener desde
un inicio súbito hasta progresivo. Inicialmente suele ser muy agudo durante unos minutos
o una hora, y luego persiste como un dolor sordo durante horas (24).
58
Antecedentes de bebidas alcohólicas, bebidas frías, comidas copiosas, ingesta de AINES,
reflujo, disfagia.
El dolor por reflujo gastroesofágico aparece después de las comidas, tras la ingestión de
café y se acentúa al acostarse, suele despertar al paciente por la noche. Los pacientes
suelen ser obesos y refieren alivio del dolor con la comida, antiácidos o la elevación de
la cabecera (24).
EL ESPASMO ESOFÁGICO: Se alivia con los nitritos y los antagonistas del calcio,
pero de forma más lenta que el dolor isquémico (24).
Ilustración 51
TEMA: Espasmo esofágico FUENTE: https://arribasalud.com/espasmo-esofagico/#.XjCZaTJKjIU
LAS ÚLCERAS GÁSTRICAS: Que asientan en cardiacas pueden producir dolor
torácico central, anterior y bajo con irradiación lateral.
59
Ilustración 52
TEMA: Ulcera gástrica. FUENTE: https://medlineplus.gov/spanish/ency/esp_imagepages/19253.htm
LA PANCREATITIS: Puede simular un infarto de miocardio, pero debemos pensar en
ella si existen antecedentes de alcoholismo o enfermedad de la vía biliar, el dolor
predomina en epigastrio, irradia a espalda y es sensible a los cambios de posición (24).
Ilustración 53
TEMA: Pancreatitis. FUENTE: https://cuidateplus.marca.com/enfermedades/digestivas/pancreatitis.html
60
LA COLECISTITIS CRÓNICA: Puede manifestarse por crisis recurrentes de dolor
epigástrico de preferencia nocturno, el enfermo anda por la habitación en lugar de estar
quieto, como ocurre en la angina.
El estudio del esófago puede ser positivo en el 60% de los casos de coronariografía
normales con ángor típico o atípico (24).
Ilustración 54
TEMA: Colecistitis Crónica FUENTE: https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/cholecystitis/symptoms-causes/syc-
20364867
2.3.5 PERFIL PSICOGENO
Es un dolor atípico, inespecífico, que no se ajusta a ninguno de los anteriores. A veces es
permanente, opresivo, quemazón.
Antecedentes de ansiedad, depresión, neurosis.
Suele localizarse en la punta cardiaca, en hemitórax izquierdo o sobre el corazón. Puede
asociarse a sensación disneica, sudoración, palpitaciones, nunca despierta al paciente.
mejora con placebos, suele ser muy frecuente (24).
2.3.6 PERFIL DE TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP)
Se localiza en región torácica lateral. Irradia al resto del tórax, cuello y hombro.
La disnea suele ser más marcada que el dolor por lo que, generalmente, debe hacerse un
diagnóstico diferencial con la insuficiencia cardiaca.
61
El dolor puede ser de características isquémicas, pleuríticas y mecánicas. A veces puede
ser indoloro, el dolor es de inicio súbito. Disminuye de forma progresiva. La duración
puede ser desde horas hasta días.
Puede aparecer disnea, tos, hemoptisis, taquipnea, ansiedad, fiebre, hasta hipotensión o
shock y muerte súbita (24).
Ilustración 55
TEMA: Tromboembolismo Pulmonar FUENTE: https://fundaciondelcorazon.com/informacion-para-pacientes/enfermedades-
cardiovasculares/tromboembolismo-pulmonar.html
62
CAPITULO III 3. REALIZACION DEL ALGORITMO
DOLOR TORACICO AGUDO (DTA)
6-8 % es DT
2
33#$
¿Cuáles son los principales objetivos y a que pacientes identificaremos?
¿Intensidad? ¿Localización? ¿Duración? ¿Irradiación? ¿Cambios de la postura/movimientos? ¿Influido por ingesta de comida/bebida?
HEMODINAMICAMENTE
ESTABLE INESTABLE
PERFIL ESOFÁGICO
PERFIL PLEURÍTICO
PERFIL OSTEOMUSCULAR
PERFIL PSICÓGENO
Perfil esofágico: Omeprazol -Magaldrato+Simeticona.
Perfil Pleurítico: Oxigeno + Analgésicos
Perfil Osteomuscular: desde el 1er eslabón (Paracetamol)hasta
el 3er eslabón (Tramal)
Principales patologías
ANGINA INESTABLE
-Dolor tipo punzante con la respiración. -Tos Seca, Disnea, taquicardia. -Rx de Tórax (+)
-Dolor tipo urente. -Aumenta con el decúbito. -De inicio Súbito.
-Dolor a la Palpación. -Dolor con movimientos del tórax. -Traumatismos de costillas
ANGINA ESTABLE
-Dolor permanente. -APP de ansiedad y depresión. -Sensación disneica.
Infarto Agudo de Miocardio IAM
-Carácter opresivo. -Dolor irradiado a hombro izquierdo y mandíbula.
¿Qué tipo de ambulancia se debe transportar a un
paciente con DTA? Con SVA
EKG ALTA con IMA por EKG normal
2-4% de pacientes. MUJERES
-Identificar a minoría de pacientes ALTO riesgo. catalogados como Bajo-Mediano riesgo.
DOSIS DE CARGA
EN CASO DE IAM
Aspirina 300mg
Clopidrogrel 150mg
Simvastatina 80mg
Heparina bajo peso molecular 1ml
PRIMER NIVEL DE ATENCION
TERCER NIVEL DE ATENCION
-Manejo Avanzado de la VA. -EKG. -Ventilación mecánica. -Iniciar SVB
CONTINUAR PROTOCOLO
X: Control de hemorragias.
A: Vía Aérea.
B: Respiración.
C: Control circulación.
D: Déficit Neurológico.
E: Exposición.
Perfil Psicógeno:
-Sudoración, dificultad para respirar. -Dolor opresivo
-Palpitaciones. -Vértigo o Mareo. -Dificultad respiratoria.
63
EL PACIENTE
-Dolor torácico: Puede ser grave. -Síntomas; Opresión, Disnea, Pesadez, o disconfort leve. -Irradiación: Brazo, Mandíbula, cuello o espalda. -Inicio: Agudo, gradual o intermitente. Dolor que cambia con la respiración, posición, ingesta de alimentos, o bien localizado en pared torácica con dolor a la palpación.
-Interrumpe la actividad normal. -Se acompaña de sudoración fría, náuseas, vómitos, desvanecimiento, ansiedad/miedo.
-Contactar inmediato ayuda profesional. -No esperar que los síntomas desaparezcan. -Tomar una tableta de aspirina
MANEJO DEL DTA POR EL DESPACHADOR
Identificación del problema
-Describe síntomas o eventos. -Solicita ambulancia, rescate. -Despacho de ambulancia luego de interpretar.
-Evaluar la urgencia. -Evaluar nivel de ambulancia.
Prioridad
Actividad
-Informar a despachador de ambulancia. -Nota de la dirección. -Seguir instrucciones.
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CONCLUSIONES
Para el personal prehospitalario es de suma importancia obtener conocimientos de los
signos y síntomas del dolor torácico agudo; para así poder brindar una buena atención al
paciente, teniendo en cuenta sus efectos adversos del dolor torácico agudo y las diferentes
patologías que puedan desencadenar el mismo.
Las lesiones traumáticas a las que a diario estamos expuestos tienen una estrecha relación
con la variación del ritmo cardíaco y la presencia de problemas a nivel cardiaco, ya sea
por lesiones a nivel torácico, pérdida excesiva de volemia o diferentes causas que
provocan dicha variabilidad, las cuales requieren de un tratamiento inmediato para
contrarrestarlas.
Aunque en muchos de los casos se puede presentar de manera súbita, tras algún evento
adverso, o por antecedentes patológicos, es por eso que el personal de atención
prehospitalaria debe estar capacitado para poder hacer una buena valoración y así brindar
un buen tratamiento para mejor la calidad de vida hasta llegar a un centro asistencial en
donde le darán un tratamiento más amplio.
65
RECOMENDACIONES
1. Se recomienda que el personal prehospitalario tenga más capacitaciones
en lo que refiere a problemas cardiovasculares para brindar una mejor
calidad de vida a los pacientes durante su transcurso a la casa asistencial.
2. Es importante también que las ambulancias que se despache cuenten con
DEA, monitor de electrocardiograma asegurando un mejor diagnostico
por ende un mejor tratamiento.
3. Seguir todos los procedimientos que lo manda el algoritmo del Dolor
Torácico Agudo.
4. Usar mediad destinadas a reducir el riesgo de una parada
cardiorrespiratoria al no seguir los protocolos y los algoritmos
estandarizados.
66
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