Instancia Puesta en Marcha at _No GyT_ 5
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Nº expte. Administración Solicitud Puesta en Servicio A.T. (1) Sello Oficial CONSEJERÍA DE INDUSTRIA, COMERCIO Y NUEVAS TECNOLOGÍAS NOTA: En caso de representación, adjuntar acreditación de representación y fotocopia del DOI del representante. DOI: Documento Oficial de Identidad Estos impresos están disponibles en la página web www.gobiernodecanarias.org/industria INSTANCIA DE SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE PUESTA EN SERVICIO DE INSTALACIONES EN MEDIA TENSIÓN ( ≤ 30 kV) DATOS SOLICITANTE Solicitante D/Dña. DOI En representación de: DOI/CIF Localidad Municipio Domicilio C/: Nº: Portal/planta: CP: Teléfono/s e-mail EXPONE: 1. Que es intención del titular la puesta en servicio de la instalación eléctrica siguiente, la cual se encuentra terminada: Denominación Ubicación instalación C/: Nº: CP: Localidad instalación Municipio Uso de la instalación 2. Que con objeto de dar cumplimiento a lo establecido en la normativa vigente, adjunto los siguientes documentos: 2.1 Proyecto técnico de la instalación Título proyecto Autor D/Dña. Titulación Especialidad Visado nº Fecha documentos / /20 2.2 Certificado de Dirección y Finalización de Obra Nombre técnico D/Dña. Título facultativo Especialidad Nº visado del Certificado Fecha / /20 2.3 Certificado de Instalación EMPRESA INSTALADORA Nº carne Nombre del instalador responsable D/Dña. Fecha / /20 2.4 Certificado de Inspección inicial realizado por un Organismo de Control Autorizado Nombre OCA Fecha inspección / / 2.5 Contrato de mantenimiento de la instalación Certificado de automantenimiento 2.6 Certificados de otras empresas instaladoras: Contraincendio ____________________________________ 2.7 Punto de conexión a la red de la empresa distribuidora. 2.8 Esquema unifilar de la instalación. 2.9 Planos croquizados con trazados reales. 2.10 Certificados o Protocolo de ensayos según norma UNE de los transformadores de potencia/medida/otros equipos 2.11 Copia de la solicitud o documento de transmisión de titularidad y/o Convenio de uso por terceros de la instalación de distribución, si procede. 2.12 Acreditación de la legalización de otras instalaciones industriales vinculadas a la citada instalación y ubicadas aguas abajo de la misma. 2.13 DECLARACIÓN JURADA del titular manifestando que dispone de las autorizaciones, condicionados o permisos emitidos por otras Administraciones Públicas, Organismos Oficiales, empresas de servicio público o de servicios de interés general que afectan a la instalación, identificando a los mismos. 2.14 DECLARACIÓN JURADA del titular manifestando que dispone de todos los permisos particulares de paso y servidumbre, adjuntando los mismos. 2.15 Autorización Administrativa, si procede. 2.16 Otros documentos, certificados o mediciones exigibles ………………………………………………………………………. Los documentos con epígrafe 2. , 2. , 2. , 2. fueron aportados en la fase de tramitación de la autorización administrativa. SOLICITA Que estimando cumplidos los requisitos exigidos en la vigente normativa, le sea concedida la Autorización de explotación y puesta en servicio de la instalación, y se proceda a tomar registro de la citada instalación. En Las Palmas de GC / Sta. Cruz de Tenerife a de de 20 Fdo: DOI:
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N expte. Administracin Solicitud Puesta en Servicio A.T. (1) Sello Oficial CONSEJERA DE INDUSTRIA, COMERCIO Y NUEVAS TECNOLOGAS NOTA: En caso de representacin, adjuntar acreditacin de representacin y fotocopia del DOI del representante. DOI: Documento Oficial de Identidad Estos impresos estn disponibles en la pgina webwww.gobiernodecanarias.org/industria INSTANCIADE SOLICITUD DE AUTORIZACIN DE PUESTA EN SERVICIO DE INSTALACIONES EN MEDIA TENSIN( 30 kV) DATOS SOLICITANTE SolicitanteD/Da.DOI En representacin de:DOI/CIF LocalidadMunicipio DomicilioC/:N:Portal/planta:CP:Telfono/se-mail EXPONE: 1. Que es intencin del titular la puesta en servicio de la instalacin elctrica siguiente, la cual se encuentra terminada: Denominacin Ubicacin instalacinC/:N:CP:Localidad instalacinMunicipio Uso de la instalacin 2. Que con objeto de dar cumplimiento a lo establecido en la normativa vigente, adjunto los siguientes documentos: 2.1Proyecto tcnico de la instalacin Ttulo proyecto AutorD/Da. TitulacinEspecialidad Visado nFechadocumentos //20 2.2Certificado de Direccin y Finalizacin de Obra Nombre tcnicoD/Da. Ttulo facultativoEspecialidad Nvisado del CertificadoFecha //20 2.3Certificado de Instalacin EMPRESA INSTALADORAN carne Nombre del instalador responsableD/Da.Fecha//20 2.4Certificado de Inspeccin inicial realizado por un Organismo de Control Autorizado Nombre OCAFecha inspeccin// 2.5Contrato de mantenimiento de la instalacin Certificado de automantenimiento 2.6Certificados de otras empresas instaladoras: Contraincendio____________________________________ 2.7Punto de conexin a la red de la empresa distribuidora. 2.8Esquema unifilar de la instalacin. 2.9Planos croquizados con trazados reales. 2.10Certificados o Protocolo de ensayos segn norma UNE de los transformadores de potencia/medida/otros equipos 2.11Copiadelasolicitudodocumentodetransmisindetitularidady/oConveniodeusoportercerosdelainstalacinde distribucin, si procede. 2.12Acreditacin de la legalizacin de otras instalaciones industriales vinculadas a la citada instalacin y ubicadas aguas abajo de la misma. 2.13DECLARACIN JURADA del titular manifestando que dispone de las autorizaciones, condicionados o permisos emitidos por otras Administraciones Pblicas, Organismos Oficiales, empresas de servicio pblico o de servicios de inters general que afectan a la instalacin, identificando a los mismos. 2.14DECLARACIN JURADA del titular manifestando que dispone de todos los permisos particulares de paso y servidumbre, adjuntando los mismos. 2.15Autorizacin Administrativa, si procede. 2.16Otros documentos, certificados o mediciones exigibles . Los documentos con epgrafe 2., 2. , 2. , 2. fueron aportados en la fase de tramitacin dela autorizacin administrativa. SOLICITA Que estimando cumplidos los requisitos exigidos en la vigente normativa, le sea concedida la Autorizacin de explotacin y puesta en servicio de la instalacin, y se proceda a tomar registro de la citada instalacin.
En Las Palmas de GC / Sta. Cruz de Tenerife a dede20 Fdo: DOI:
