N expte. Administracin Solicitud Puesta en Servicio A.T. (1) Sello Oficial CONSEJERA DE INDUSTRIA, COMERCIO Y NUEVAS TECNOLOGAS NOTA: En caso de representacin, adjuntar acreditacin de representacin y fotocopia del DOI del representante. DOI: Documento Oficial de Identidad Estos impresos estn disponibles en la pgina webwww.gobiernodecanarias.org/industria INSTANCIADE SOLICITUD DE AUTORIZACIN DE PUESTA EN SERVICIO DE INSTALACIONES EN MEDIA TENSIN( 30 kV) DATOS SOLICITANTE SolicitanteD/Da.DOI En representacin de:DOI/CIF LocalidadMunicipio DomicilioC/:N:Portal/planta:CP:Telfono/se-mail EXPONE: 1. Que es intencin del titular la puesta en servicio de la instalacin elctrica siguiente, la cual se encuentra terminada: Denominacin Ubicacin instalacinC/:N:CP:Localidad instalacinMunicipio Uso de la instalacin 2. Que con objeto de dar cumplimiento a lo establecido en la normativa vigente, adjunto los siguientes documentos: 2.1Proyecto tcnico de la instalacin Ttulo proyecto AutorD/Da. TitulacinEspecialidad Visado nFechadocumentos //20 2.2Certificado de Direccin y Finalizacin de Obra Nombre tcnicoD/Da. Ttulo facultativoEspecialidad Nvisado del CertificadoFecha //20 2.3Certificado de Instalacin EMPRESA INSTALADORAN carne Nombre del instalador responsableD/Da.Fecha//20 2.4Certificado de Inspeccin inicial realizado por un Organismo de Control Autorizado Nombre OCAFecha inspeccin// 2.5Contrato de mantenimiento de la instalacin Certificado de automantenimiento 2.6Certificados de otras empresas instaladoras: Contraincendio____________________________________ 2.7Punto de conexin a la red de la empresa distribuidora. 2.8Esquema unifilar de la instalacin. 2.9Planos croquizados con trazados reales. 2.10Certificados o Protocolo de ensayos segn norma UNE de los transformadores de potencia/medida/otros equipos 2.11Copiadelasolicitudodocumentodetransmisindetitularidady/oConveniodeusoportercerosdelainstalacinde distribucin, si procede. 2.12Acreditacin de la legalizacin de otras instalaciones industriales vinculadas a la citada instalacin y ubicadas aguas abajo de la misma. 2.13DECLARACIN JURADA del titular manifestando que dispone de las autorizaciones, condicionados o permisos emitidos por otras Administraciones Pblicas, Organismos Oficiales, empresas de servicio pblico o de servicios de inters general que afectan a la instalacin, identificando a los mismos. 2.14DECLARACIN JURADA del titular manifestando que dispone de todos los permisos particulares de paso y servidumbre, adjuntando los mismos. 2.15Autorizacin Administrativa, si procede. 2.16Otros documentos, certificados o mediciones exigibles . Los documentos con epgrafe 2., 2. , 2. , 2. fueron aportados en la fase de tramitacin dela autorizacin administrativa. SOLICITA Que estimando cumplidos los requisitos exigidos en la vigente normativa, le sea concedida la Autorizacin de explotacin y puesta en servicio de la instalacin, y se proceda a tomar registro de la citada instalacin.

En Las Palmas de GC / Sta. Cruz de Tenerife a dede20 Fdo: DOI: