Revista jurídica primera instancia no 3 septiembre diciembre 2014
Instancia A.A. 3
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Nº expte. Administración Solicitud autorización administrativa Sello Oficial CONSEJERÍA DE INDUSTRIA, COMERCIO Y NUEVAS TECNOLOGÍAS NOTA: En caso de representación, adjuntar acreditación de representación y fotocopia del DOI del representante. DOI: Documento Oficial de Identidad Estos impresos están disponibles en la página web www.gobiernodecanarias.org/industria INSTANCIA DE SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN ADMINISTRATIVA DE INSTALACIÓN ELÉCTRICA DATOS SOLICITANTE Solicitante D/Dña. DOI En representación de: DOI/CIF Localidad Municipio Domicilio C/: Nº: Portal/planta: CP: Teléfono/s e-mail EXPONE 1. Que es intención del titular realizar la instalación eléctrica siguiente: Denominación Ubicación instalación C/: Nº: CP: Localidad instalación Municipio Uso a que se destina Tipo: Generación Distribución Centro de transformación Transporte Línea directa Instalación receptora Con objeto de proceder a su : Nueva Implantación Ampliación Modificación / Reforma Traslado Mantenimiento y revisión periódica Expropiación 2. Que, conforme a lo establecido por la vigente normativa, adjunto los siguientes documentos: 2.1 Ejemplares del proyecto técnico de la instalación. Título proyecto Autor D/Dña. Titulación Especialidad Visado nº Fecha / /20 2.2 Estudio de impacto Ambiental. 2.3 Punto de conexión a la red de la empresa distribuidora o transportista. 2.4 Un ejemplar de la Autorización Ambiental ,si es preceptiva: 2.5 Otros documentos o informes preceptivos: 3. La ejecución de la instalación Sí afecta a los bienes, obras o servicios de los Organismos Oficiales o Empresas No de Servicio Público siguientes, adjuntando separata o condicionado técnico de las mismas: 3.1 Consejerías del Gobierno de Canarias: __________________________ Condicionado técnico Separata 3.2 Cabildo Insular: Condicionado técnico Separata 3.3 Entes locales: Condicionado técnico Separata 3.4 Empresa distribuidora / transportista: Condicionado técnico Separata 3.5 Consejo Insular de Aguas: Condicionado técnico Separata 3.6 Operador del sistema: Condicionado técnico Separata 3.7 Empresas de servicios generales: ______________________________ Condicionado técnico Separata 3.8 Administración del Estado, ______________________________________________________________________________________ 4. La ejecución de la instalación Sí afecta a los bienes y derechos de propietarios particulares de terrenos, por lo que No se adjunta DECLARACIÓN JURADA manifestando que dispone de los permisos de paso y servidumbre y se aportan los mismos En base a todo ello, SOLICITA Le sea concedida: Autorización administrativa Declaración en concreto de utilidad pública En Las Palmas de GC / Sta. Cruz de Tenerife a de de 20 Fdo: DOI:
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N expte. Administracin Solicitud autorizacinadministrativa Sello Oficial CONSEJERA DE INDUSTRIA, COMERCIO Y NUEVAS TECNOLOGAS NOTA: En caso de representacin, adjuntar acreditacin de representacin y fotocopia del DOI del representante. DOI: Documento Oficial de Identidad Estos impresos estn disponibles en la pgina webwww.gobiernodecanarias.org/industria INSTANCIADE SOLICITUD DE AUTORIZACIN ADMINISTRATIVA DE INSTALACIN ELCTRICA DATOS SOLICITANTE SolicitanteD/Da.DOI En representacin de:DOI/CIF LocalidadMunicipio DomicilioC/:N:Portal/planta:CP:Telfono/se-mail EXPONE 1. Que es intencin del titular realizar la instalacin elctrica siguiente: Denominacin Ubicacin instalacinC/:N:CP:Localidad instalacinMunicipio Uso a que se destina Tipo: GeneracinDistribucinCentro de transformacin TransporteLnea directaInstalacin receptora Con objeto de proceder a su : Nueva ImplantacinAmpliacinModificacin / Reforma Traslado Mantenimiento y revisin peridicaExpropiacin 2. Que, conforme a lo establecido por la vigente normativa, adjunto los siguientes documentos: 2.1Ejemplares del proyecto tcnico de la instalacin. Ttulo proyecto AutorD/Da. TitulacinEspecialidad Visado nFecha //20 2.2Estudio de impacto Ambiental. 2.3Punto de conexin a la red de la empresa distribuidora o transportista. 2.4Un ejemplar de la Autorizacin Ambiental ,si es preceptiva: 2.5Otros documentos o informes preceptivos: 3. La ejecucin de la instalacin S afecta a los bienes, obras o servicios de los Organismos Oficiales o Empresas No deServicio Pblico siguientes, adjuntando separata o condicionado tcnico de las mismas: 3.1Consejeras del Gobierno de Canarias: __________________________Condicionado tcnicoSeparata 3.2Cabildo Insular:Condicionado tcnicoSeparata 3.3Entes locales:Condicionado tcnicoSeparata 3.4Empresa distribuidora / transportista:Condicionado tcnicoSeparata 3.5Consejo Insular de Aguas:Condicionado tcnicoSeparata 3.6Operador del sistema:Condicionado tcnicoSeparata 3.7Empresas de servicios generales: ______________________________Condicionado tcnicoSeparata 3.8Administracin del Estado, ______________________________________________________________________________________ 4. La ejecucin de la instalacin S afecta a los bienes y derechos de propietarios particulares de terrenos,por lo que No seadjuntaDECLARACINJURADAmanifestandoquedisponedelospermisosdepasoyservidumbreyseaportanlos mismos En base a todo ello, SOLICITA Le sea concedida: Autorizacin administrativa Declaracin en concreto de utilidad pblica
En Las Palmas de GC / Sta. Cruz de Tenerife a dede20 Fdo: DOI:
