Inoculación de Estrés INTRODUCCIÓN HISTÓRICA

En los 70, Donald Meichenbaum comenzó su trabajo centrándose en el entrenamiento en autoinstrucciones. En esa misma época (1972), difundieron un tipo de entrenamiento denominado INOCULACIÓN DE ESTRÉS: técnica concreta para el control de la ansiedad, a través de un entrenamiento en habilidades. Desde entonces, ésta técnica ha tenido un enorme impacto y una utilización masiva.

Desde un punto de vista histórico, se pueden identificar distintas líneas de evolución de la IE:

Papel de las autoinstrucciones en la IE: Ambas técnicas nacen a la vez, en el mismo equipo de investigación: Decir IE era como decir entrenamiento en autoinstrucciones (las autoinstrucciones dirigían en proceso de afrontamiento del estrés y se convertían en el eje vertebrador de la IE. Actualmente, la IE no puede considerarse como una aplicación del entrenamiento autoinstruccional.

Camino de lo específico a lo general que ha seguido la IE: La IE se propone al principio como una técnica concreta para entrenar a los sujetos en habilidades para controlar la ansiedad. Posteriormente, se aplica la técnica al dolor, a la ansiedad o a la ira. Se cambia el acento de la ansiedad y el dolor al estrés, término más amplio que permite mayor margen de maniobra, y se amplia la técnica a un programa de intervención más global, que admite todas las posibilidades de la modificación de a conducta. En 1985, Meichenbaum presenta la IE como una forma de actuar más que como una técnica, aplicable a todos los trastornos y situaciones relacionadas con el estrés, y con utilidad en ámbitos muy diversos (deporte, trabajo o clínica).

Desde el primer momento se presentó la técnica como una estrategia preventiva, lo que determinó una de sus mayores ventajas y uno de sus mayores inconvenientes:

Ventaja: Determinó el giro de la modificación de la conducta del tratamiento hacia la prevención. Además, el hecho de su fácil aplicación en grupos favorece éste hecho y la sitúa en el puente entre la clínica tradicional y en enfoque comunitario (segundo gran giro de la aplicación de la modificación de la conducta).

Inconveniente: Sin embargo, éste interés por la prevención y la intervención grupal, va unido a un déficit teórico importante y relega los aspectos relacionados con la evaluación a un segundo plano (punto más flojo de la IE). Las fuertes críticas, llevaran a Meichenbaum a la inclusión de un capítulo sobre evaluación en su manual de 1985.

Escasa base teórica inicial de la IE: Meichenbaum hizo esfuerzos por superar éste déficit sin llegar a conseguirlo totalmente.

Aportaciones más relevantes del grupo de Meichenbaum en relación con la IE:

Gran difusión de la IE y de la modificación de la conducta en general.

Ampliación muy importante de los ámbitos de aplicación.

Remarcar la necesidad de combinar técnicas de modificación de la conducta distintas en cada aplicación.

Fomento de aplicaciones en pequeños grupos.

Disminución de los tiempos totales de aplicación.

Enfasis en el papel de la modificación de la conducta más como disciplina que enseña habilidades y estrategias y dirige el proceso de aprendizaje que como técnicas de intervención eficaces en sí mismas.

Contribución a la difusión de los modelos integradores en los programas conductuales.

Consideración de los aspectos motores, fisiológicos y cognitivos de forma conjunta.

Importancia dada a la planificación de la aplicación y generalización de estrategias aprendidas durante el tratamiento.

BASES TEÓRICAS

Se trata de uno de los aspectos más problemáticos y deficitarios de la IE.

Meichenbaum intenta justificar la utilidad de la IE en base a modelos explicativos de las características de afrontamiento del estrés.

Se ha centrado en 2 MODELOS principalmente:

1. MODELO DE MURPHY DE AFRONTAMIENTO:

Se trata de un modelo de pasos para explicar las reacciones de los niños ante posible situaciones amenazantes.

Identificaron 3 momentos distintos y consecutivos:

Preparación para el afrontamiento.

Afrontamiento en sí mismo. Esfuerzos secundarios de afrontamiento necesarios para tratar con las consecuencias de los dos primeros.

Este modelo considera que las posibilidades del afrontamiento son múltiples y muy diversas: reducción de la amenaza, intento de contener la tensión a través de un insigth, la distracción y la evitación, etc. Este modelo le sirvió a Meichenbaum para justificar las fases de la IE.

2. MODELO DE LAZARUS Y FOLKMAN DE AFRONTAMIENTO DEL ESTRÉS:

Se conceptualiza el afrontamiento como "aquellos esfuerzos cognitivos y conductuales, constantemente cambiantes, que se desarrollan para manejar las demandas específicas, externas o internas, que son evaluadas como excedentes o desbordantes de los recursos del individuo".

Dos procesos como mediadores de la interacción constante individuo-ambiente:

Proceso de evaluación cognitiva.

Proceso de afrontamiento.

La EVALUACIÓN se realiza en 2 fases:

Primaria: Proceso de evaluación de la situación. Si el resultado se conceptualiza como daño, amenaza o desafío, la situación se catalogará como estresante.

Secundaria: Se analizan las posibilidades del sujeto, las habilidades personales de afrontamiento.

Aunque éste modelo ha tenido gran repercusión en el ámbito de estudio del proceso de afrontamiento, ha recibido críticas y se han formulado modelos alternativos (diferencias entre procesamiento automático y controlado, comportamiento de los patrones de respuesta psicofisiológicos, aspectos sociales).

Por otra parte, Meichenbaum recurre a sus propios trabajos de 1977 y olvida los de Luria y Vigotsky, así como toda la investigación sobre el papel del lenguaje en la regulación del comportamiento. El marco de referencia de Meichenbaum ha estado más centrado en los modelos de afrontamiento que en los de estrés.

Su trabajo ha sido siempre más empírico que teórico, sus publicaciones hacen continua referencia a la eficacia de la IE para enseñar a los sujetos a afrontar distintas situaciones o problemas, pero muy escasamente definen esos mismos problemas o situaciones.

Puede concluirse que su esquema teórico de referencia, en el mejor de los casos, es un modelo de competencia similar a los utilizados en otras áreas.

PROCEDIMIENTO BÁSICO

Se trata de dotar a los clientes con diversas estrategias y habilidades que eles permitan hacer frente a las situaciones futuras que supongan estrés.

3 FASES:

FASE EDUCATIVA O DE CONCEPTUALIZACIÓN: Proporciona al sujeto un marco conceptual que le permita comprender cómo puede afectarle el estrés y cómo puede hacerle frente, utilizando estrategias comportamentales y cognitivas.

FASE DE ENSAYO Y DE ADQUISICIÓN DE HABILIDADES: Se enseña y entrena al sujeto en la utilización de las habilidades y estrategias de afrontamiento presentadas anteriormente.

FASE DE APLICACIÓN Y CONSOLIDACIÓN: Se da al sujeto la oportunidad de poner en práctica, en situaciones reales de estrés, las habilidades entrenadas.

Las 3 fases se aplicarían igualmente a casos únicos o a entrenamiento en pequeños grupos (Meichenbaum siempre ha preferido el entrenamiento en grupo que el individual).

Dada la enorme difusión de la IE y su generalización a diversos ámbitos, resulta imposible identificar una estrategia básica de entrenamiento. Se trata más bien de un número amplio de intervenciones diversas que diferencian las 3 fases propuestas.

EVALUACIÓN DEL PROBLEMA

Se pueden encontrar PROBLEMAS O SUPUESTOS distintos:

Necesidad de entrenar a un sujeto concreto para hacer frente a un problema concreto de estrés que puede estar apareciendo en su vida. El problema puede haber aparecido recientemente (violación) o puede que vaya a aparecer inminentemente (jubilación). En éste tipo de casos, la intervención no se diferencia demasiado de una intervención conductual habitual.

Entrenar a sujetos sin patología detectadas pero inmersos en situaciones estresantes. Relacionado con el entrenamiento en grupos profesionales con objetivos preventivos y/o de aumento de eficacia en el trabajo (controladores de vuelo, personal sanitario, amas de casa, etc.).

Entrenar a sujetos con variables del organismo que les predisponen a sufrir trastornos de estrés (entrenamientos para sujetos con tipo A de conducta). No resulta sencillo identificar éstas variables. No es el de mayor aplicación.

Entrenar a grupos de enfermos o de alto riesgo, que sufren trastornos relacionados con el estrés.

Hay que diferenciar a los sujetos que pertenecen a un grupo de alto riesgo (hipertensión borderline), de los que ya han desarrollado el trastorno (infarto).

La intervención se realiza en un nivel de prevención secundaria o terciaria, llegando en ocasiones a convertirse en el tratamiento propiamente dicho o una parte importante del mismo (cefaleas tensionales). Sin embargo, en todos éstos supuestos pueden identificarse unas CONSTANTES:

Problemas situacionales: Dos bloques de problemas primordiales:

Demandas ambientales excesivas.

Situaciones que no permiten la actuación del sujeto.

Problemas perceptivos y de procesamiento de la información:

Percepción selectiva de características estimulares estresantes.

Evaluación errónea o demasiado rígida de las situaciones.

Criterios de evaluación de la actividad desajustados.

Desorganización total cognitiva.

Ideas irracionales.

Fallos en la observación de la propia conducta.

Problemas de control de respuestas psicofisiológicas:

Inadecuado control de respuestas (excesos o déficits).

Interpretación errónea de las mismas.

Problemas de comportamientos motores inadecuados:

Déficits en habilidades necesarias.

Fallos en la identificación de situaciones para cada tipo de conducta.

Emisión de patrones inadecuados.

Inhibición de actividades por problemas de otros sistemas (fisiológicos o cognitivos).

DISEÑO DEL PLAN DE ACTUACIÓN

Muchos programas de intervención fracasan por un diseño erróneo de la aplicación de los mismos.

CRITERIOS ESENCIALES:

1. Delimitación del número total de horas que se invertirán en el entrenamiento.

Debe considerarse:

El tiempo necesario para aplicar idealmente el programa diseñado.

Las horas reales de las que se podrá disponer.

Habrá que realizar un esfuerzo para ajustar ambos términos en un punto medio que asegure la máxima efectividad con el menor coste posible de tiempo.

Adaptarse al esquema de las 3 fases propuesto por Meichenbaum.

Puede servir una división del tiempo en las 3 fases:

Fase de conceptualización: 10-20% del tiempo total.

Fase de adquisición de habilidades: 60-70% del tiempo total.

Fase de aplicación: 15-20% del tiempo total.

La distribución final del tiempo dependerá de las características de cada problema y población atendida.

2. División de las horas totales en sesiones.

Considerar si se puede contar con una práctica distribuida o estamos obligados a realizar el entrenamiento en sesiones de práctica masiva.

3. Planificación del orden en que se presentarán las técnicas.

Deben considerarse los mismos factores que en cualquier otro tratamiento conductual. Incidir en el fomento de la adherencia al tto y la validez aparente mayor de algunas técnicas.

4. Preparación del material a utilizar.

Instrumentos de evaluación (cuestionarios), material de apoyo (vídeos), posibilidad de contar con un material educativo que apoye y que haga más breve la fase educativa y de conceptualización.

5. Recursos humanos a utilizar.

Posibilidades de contar con personal técnico de apoyo.

INOCULACIÓN DE ESTRÉS

FASE DE CONCEPTUALIZACIÓN

OBJETIVOS principales de ésta fase:

Preparar al sujeto para la intervención: Explicar y clarificar al máximo el porqué de la intervención. Responder a todas las preguntas que pudieran plantearse.

Establecimiento de la relación terapeuta-cliente: Esta fase va a ser el primer contacto personal con los clientes. Aprovechar para iniciar y situar adecuadamente las relaciones terapeuta-cliente que no difieren de las establecidas en cualquier otro tipo de intervención conductual.

Corregir las falsas atribuciones y creencias relativas al problema.

Asegurarse de la comprensión por parte del sujeto del funcionamiento humano en las situaciones de estrés y de las relaciones de éste con la salud y con la actividad.

Meichenbuam indica que es más importante la validez aparente del modelo explicativo ofrecido que la validez científica.

Hacer hincapié en los aspectos aprendidos del comportamiento, en la continua interacción sujeto-ambiente y en la importancia de los pequeños problemas cotidianos frente a los grandes problemas de estrés.

Normalmente, ésta fase se identifica con la primera sesión de entrenamiento.

Salvo en casos individuales, se estaría ante el primer contacto con los sujetos objeto de la intervención. Una forma habitual de organizar ésta primera fase es la de:

Presentación inicial: Tras una presentación por nuestra parte, pasar inmediatamente a pedir una presentación de cada persona al grupo. Aprovechar para fomentar la dinámica de grupo. Posteriormente puede iniciarse un turno de palabra en la que cada persona indique su opinión respecto al porqué de la intervención, y a sus expectativas. Exponer un modelo teórico de conceptualización del estrés: La exposición debe ajustarse al nivel cultural de los sujetos, debe

ser clara, pero precisa y descriptiva, incluyendo ejemplos de la vida real. Terminar con un coloquio acerca de lo presentado. Siempre que se pueda, conviene utilizar la autoobservación.

El objetivo en ésta sesión sería que los sujetos comenzasen a autoobservarse y aprendieran a identificar problemas (se les puede pedir que para el próximo día traigan anotadas todas las situaciones problemáticas que les ocurran, al menos una diaria).

Esto facilitará las siguientes sesiones, en las cuales podrá profundizarse en el uso de la autoobservación y trabajar y plantear problemas sobre las situaciones reales de los sujetos.

FASE DE ADQUISICIÓN DE HABILIDADES

El siguiente paso es el de comenzar el tto que les va a permitir superar gran parte de sus problemas, es decir, enseñar a los sujetos las diferentes estrategias de afrontamiento del estrés que se han elegido como las más útiles para cada caso particular.

El OBJETIVO fundamental: Asegurar que el cliente desarrolla la capacidad (habilidad) de ejecutar efectivamente las respuestas de afrontamiento elegidas.

Cómo entrenar cada una de las técnicas elegidas, resulta ideático que cualquier otro programa de tto, en el que se incluyan esas técnicas (el entrenamiento en relajación se realiza igual en DS que el IE).

Las diversas estrategias se irán poniendo en marcha según el plan de intervención, pero se pueden realizar cambios en función del desarrollo del programa.

Cuando el sujeto está en disposición de utilizar todas las estrategias entrenadas, se pasará a la 3ª fase..

FASE DE APLICACIÓN Y CONSOLIDACIÓN

Antes de enfrentar a los sujetos a situaciones estresantes, conviene que consigan una mejor coordinación y una mayor habilidad de afrontamiento; Para ello, hay que enseñarles a formular planes de actuación en las distintas situaciones problemáticas.

Se recomienda utilizar para éste fin el esquema empleado por Meichenbaum en el entrenamiento en autoinstrucciones:

Preparación para una situación estresante.

Afrontamiento de esa situación.

Prevención de crisis durante el afrontamiento.

Recompensa posterior por la ejecución correcta.

Afrontamiento de fracasos o recaídas.

Cuando los sujetos son capaces de elaborar por sí mismos éste tipo de planes en 5 etapas, se pasará a su puesta en práctica en situaciones estresoras. Puede utilizarse un acercamiento progresivo.

4 formas de exposición a situaciones estresoras:

Utilización de modelos: Se puede utilizar al propio terapeuta, acudir a lecturas, historias o vídeos, o utilizar como modelos clientes de intervenciones anteriores o miembros del grupo actual que pongan en marcha las habilidades requeridas con mayor efectividad que el resto del grupo.

Ensayo imaginado: Implica el que los sujetos imaginen toda una situación problemática y las habilidades de afrontamiento durante la misma. Se trata de una oportunidad para repetir interiormente todo el plan de afrontamiento. Conviene asegurarse de que los sujetos son capaces de imaginar éste tipo de ensayos, antes de pedirles una ejecución real.

Juego de roles: Indicado para iniciar los primeros ensayos de afrontamiento de situaciones problemáticas. Todos los miembros del grupo se benefician, ya que, unos practican directamente sus habilidades, mientras que otros observan modelos adecuados, y pueden emitir opiniones o sugerencias, que sirven de feedback a los primeros.

Exposición en vivo: Exposición a situaciones reales. Necesidad de mantener una graduación de las situaciones, siempre que sea posible.

VALORACIÓN DE LA INTERVENCIÓN Y SEGUIMIENTO

Dos momentos distintos aunque complementarios:

1. EVALUACIÓN POSTRATAMIENTO:

Valoración de la habilidad real del sujeto para afrontar situaciones potencialmente estresantes en su vida cotidiana.

Esta primera valoración es difícil que pueda incluir efectos de generalización y de cambios en la calidad de la vida del sujeto.

Puede llevarse a cabo utilizando técnicas de autoobservación; breves entrevistas y coloquios en grupos, y cuestionarios.

Sería muy útil contar con registros de observación en situaciones reales.

2. SEGUIMIENTO:

Entre 3-6 meses después de finalizado el tto.

Incluye los mismos aspectos que la evaluación postratamiento, pero debe añadir algún elemento de valoración de los cambios ocurridos en las variables más generales tipo de calidad de vida.

Puede realizarse a través de una breve conversación telefónica, con el sujeto o con algún familiar cercano, o puede enviarse un formulario por correo.

Es conveniente planificar desde el principio una última sesión de seguimiento, en la que comentar personalmente éstos aspectos, pasarse cuestionarios y realizarse un nuevo entrenamiento de las habilidades menos automatizadas, cara a su sobreaprendizaje y a su utilización cotidiana.

EJEMPLOS DE APLICACIÓN

DOLOR CRÓNICO

Desde la proposición de la técnica, la perspectiva cognitivo-conductual ha utilizado la IE como una forma eficaz de abordar los problemas de dolor inducido experimentalmente, del dolor agudo y del dolor crónico. Esquema del tratamiento:

Fase educacional: Se introduce el modelo de dolor de Melzack y Wall, y se instruye a los pacientes para que aborden el enfrentamiento al dolor en varias etapas. Adquisición de habilidades: Se entrena a los pacientes en respiración y/o relajación, autoinstrucciones positivas y diversificación atencional.

Fase de aplicación: Se les expone (en vivo y en imaginación) al dolor mientras practican las estrategias aprendidas.

DISMENORREA PRIMARIA

La dismenorrea afecta al 75% de las mujeres estudiadas, principalmente a mujeres jóvenes y adolescentes. Los aspectos cognitivos y conductuales son muy importantes:

La periodicidad potencia procesos cognitivos como la anticipación del dolor o la focalización de la atención en cualquier indicio fisiológico, provocando una predisposición a percibir y evaluar como dolorosos, estímulos que en otros momentos no se considerarían a sí.

La emisión de conductas de dolor socialmente reforzadas, prolonga la situación de dolor y la indefensión de la paciente, su aislamiento social, y la evitación de situaciones desagradables para ella.

Es conveniente incluir en el programa de tto, el control de respuestas cognitivas y conductuales, además de modificar los aspectos sensoriales y emocionales.

Programa de IE adaptado a la dismenorrea primaria en un grupo de adolescentes y otro de universitarias. En ambos grupos el tto fue efectivo en las variables de dolor consideradas: Intensidad máxima de dolor, duración del dolor, uso de medicación y tiempo de reposo.

a) Fase educacional o de conceptualización del dolor:

Explicación de los mecanismos psicofisiológicos del dolor menstrual, así como de los factores físicos, emocionales y cognitivos que podían influir en su percepción, y que son susceptibles de modularse mediante el tto. Se explica qué son las conductas de dolor, cómo son socialmente

reforzadas y por qué no deben emitirse. Se les pide que anoten y recuerden las conductas de dolor que emitan durante los periodos de dismenorrea, y se discuten. Se les explica que cuando sufran dolor, o antes, deberán poner en marcha determinadas estrategias.

b) Fase de entrenamiento:

• 2 sesiones de entrenamiento en distintos tipos de respiración (respiración profunda, respiración natural completa y respiración alternante). Se utiliza para ayudar a las pacientes a relajarse. Las sujetos comienzan el tto tumbadas en colchonetas y, posteriormente, en otras posiciones.

• 1 sesión de entrenamiento en focalización de la atención en estímulos reales # del dolor (estímulos ambientales e interoceptivos).

Se pide a las sujetos que centren su atención en el dolor o en cualquier sensación desagradable y que mantengan la atención durante 1 minuto. A continuación, se les pide que cuenten los # sonidos que perciban, también en 1 minuto.

Luego, se comparan las diferencias entre la percepción de las sensaciones en los # momentos, se comentan, y se da a las pacientes # estrategias mecánicas de refocalización de la atención.

Algunas sujetos consiguen reducir (más que incrementar) el dolor cuando se fijan en él. Para ellas, están especialmente indicadas las técnicas siguientes.

• 2 sesiones de entrenamiento en imaginación, utilizando las técnicas de:

a) Visualización: interacción entre dolor y bienestar y colores. Las sensaciones de dolor y de bienestar se identifican respectivamente con un color o una luz (roja y azul). Las luces interactúan entre sí y se produce un proceso de desvanecimiento, al final del cual, la luz asociada al bienestar inunda la zona afectada.

b) Creación de imágenes incompatibles con el dolor: El sujeto escoge una serie de situaciones en las que se encuentra relajado, procurando que haya varios reforzadores e intentando recontextualizar el dolor (el dolor en la zonas lumbar, en lugar de deberse a la menstruación,, se debe al peso que se lleva durante una magnífica excursión por los Andes).

Estas técnicas ayudan a:

- Reducir la tensión muscular (ya relajada por la respiración).

- Focaliza la atención en los distintos puntos del dolor (reduciendo así su percepción).

- Actúan manipulando directamente la imagen del dolor.

• 1 sesión de entrenamiento en utilización de autoverbalizaciones y autorrefuerzos, en distintos momentos de enfrentamiento al problema; el sujeto aprende a identificar las autoverbalizaciones negativas y las reemplaza por otras positivas de enfrentamiento activo al dolor.

• 1 sesión de entrenamiento en detención del pensamiento de cadenas cognitivas negativas referidas al problema (ésta sesión se realizó de modo individual).

Se insto a las sujetos a que repitieran en casa los ejercicios aprendidos.

c) Fase de aplicación de lo aprendido:

Consta de 1 sesión en la que la sujeto ponía en práctica, en una situación de olor, las habilidades aprendidas (el dolor se lo provocaban ellas mismas). En total, el programa de entrenamiento consistió en 8 sesiones de 1 hora. Se llevaron a cabo durante 1 mes a razón de 2/semana. Los resultados mostraron que el programa era efectivo incluso tras un seguimiento de 9 meses.

PROBLEMAS RELACIONADOS CON LAS INTERVENCIONES MÉDICAS

Entrenamiento en IE de pacientes que van a sufrir una intervención quirúrgica. Programa de Langer, basado en el control de respuestas cognitivas: En la primera fase se les presentaba el modelo transnacional del estrés. Se entrenó a los sujetos en técnicas de refocalización de la atención, reinterpretación cognitiva, y autoverbalizaciones positivas. Los resultados mostraron una reducción en la utilización de sedantes y de días de estancia en la clínica en la fase postquirúrgica, a sí como reducción del malestar anímico del paciente.

Procedimiento de Kendall para preparar a pacientes de caterización cardiaca:

En la fase educacional se realiza una explicación detallada de la intervención, así como información sobre las sensaciones y la presentación de un modelo de afrontamiento de la situación. Después, se entrenaba a los sujetos en relajación, reestructuración cognitiva y ensayo imaginado. Se enseñaba a los pacientes a identificar señales de estrés que tendrían que ser ir de indicios o "disparadores".

5 LÍNEAS GENERALES contempladas en la mayoría de los trabajos:

Entrenamiento en habilidades de afrontamiento adaptativas.

Normalización de lo anormal (reinterpretación de la situación traumática).

Reducción de las conductas de evitación.

Alteración de las atribuciones conductuales y caracterológicas relacionadas con la situación.

Facilitación de la integración de la persona a la vida normal.

Meichenbaum ofrece LÍNEAS GENERALES que debe adoptar cualquier terapeuta que se enfrente a un caso de TEP: Determinar si efectivamente la intervención es necesaria. Determinar el momento de comienzo del tto (a veces, los pacientes necesitan descargar sus emociones antes). Permitir la expresión de las reacciones emocionales de los pacientes. Establecer con los pacientes una relación que les proporciones seguridad. Ayudar al paciente a redefinir sus reacciones así como su propio papel de víctima.

Vigilar la información normativa que se da a los pacientes. Ser conscientes de otras reacciones conductuales y caracterológicas de los pacientes (autoinculpamiento). En el plano preventivo, asegurarse de que las expectativas de sus pacientes sean realistas. Se recomienda que el tto se complemente con intervenciones a nivel familiar (a ser posible comunitario), que faciliten el proceso de recuperación de readaptación de éstos pacientes.

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