INNSS TIITUUTOO PO OLL IITTÉÉ CCNNICO NNAACCIIOONAL

UUNNIIDDAADD PPRROOFFEESSIIOONNAALL IINNTTEERRDDIISSCCIIPPLLIINNAARRIIAA DDEE IINNGGEENNIIEERRÍÍAA YY CCIIEENNCCIIAASS SSOOCCIIAALLEESS YY

AADDMMIINNIISSTTRRAATTIIVVAASS

IINNSSTTIITTUUTTOO PPOOLLIITTÉÉCCNNIICCOO NNAACCIIOONNAALL

“Documentación de un Sistema de Gestión de la Calidad bajo la Norma ISO 9001:2000 en la Subdirección de Medicina Crítica del

Instituto Nacional de Pediatría”

QUE PARA OBTENER EL TÍTULO DE:

LICENCIADO EN ADMINISTRACIÓN INDUSTRIAL

P R E S E N T A N :

O S C A R C H Á V E Z R A M O S

NANCY FABIOLA DE LA TRINIDAD ORTIZ

TT EE SS II SS

MÉXICO, D.F. 2009

ÍNDICE

RESUMEN i

INTRODUCCIÓN iii

CAPITULO I MARCO METODOLÓGICO

1.1 Caso de Estudio (Planteamiento del problema) 1

1.2 Objetivo General 1

1.3 Objetivos Específicos 1

1.4 Justificación del Estudio 1

1.5 Marco Teórico 2

1.6 Diseño de la Investigación 2

1.7 Hipótesis o Supuestos 3

1.8 Tipo de Investigación 3

1.9 Técnicas de Investigación a Emplear 3

CAPITULO II INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA

2.1 INFORMACIÓN GENERAL DEL INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA 5

2.2 MISIÓN, VISIÓN, VALORES Y POLÍTICA DE CALIDAD INSTITUCIONAL 5

2.3 ESTRUCTURA ORGÁNICA 7

2.4 ANTECEDENTES DEL INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA 9

2.4.1 Directores del INP 10

2.5 SERVICIOS QUE OFRECE EL INP 21

2.5.1 Especialidades que Ofrece el INP 22

2.5.2 Orientación e Información al Público en General 23

2.5.3 Valoración de Primera Vez por el Departamento de Consulta Externa, a

Pacientes de Población Abierta

23

2.5.4 Sistemas de Referencia 24

2.5.5 Valoración por las Diferentes Especialidades en Pediatría 26

2.5.6 Transferencia de Pacientes a Otra Unidad de Salud 27

2.5.7 Consulta Subsecuente por las Diferentes Especialidades en Pediatría 27

2.5.8 Hospitalización de Pacientes en las Diferentes Especialidades en

Pediatría 28

2.5.9 Cirugía Ambulatoria 29

2.5.10 Donación de Sangre 29

2.5.11 Aplicación de Vacunas de la Cartilla Nacional 30

2.5.12 Horarios y Requisitos para la Visita en Hospitalización 31

2.5.13 Beneficios que Ofrece el INP a sus Pacientes 31

2.5.14 La Enseñanza en el INP 33

2.5.15 La Investigación en el INP 35

2.6 SUBDIRECCIÓN DE MEDICINA CRÍTICA 36

2.6.1 Servicios que Ofrece la Subdirección de Medicina Crítica 37

2.6.1.1 Urgencias 37

2.6.1.2 Neonatología 39

2.6.1.3 Terapia Intensiva 40

CAPITULO III MARCO TEÓRICO

3.1 LA INCURSIÓN DE LA CALIDAD EN LA MEDICINA 42

3.1.1 Antecedentes de la Calidad en la Medicina en las Instituciones Públicas

Mexicanas 45

3.1.2 Cruzada Nacional por la Calidad de los Servicio de Salud 45

3.1.3 Certificación de Hospitales en la Cruzada Nacional por la Calidad 48

3.1.4 Instituciones que han Logrado la Certificación Bajo la Norma ISO

9001:2000 49

3.1.5 Listado de Instituciones de Salud Certificadas por Instituto Mexicano de

Normalización y Certificación 52

3.2 EVOLUCIÓN DE LA CALIDAD 54

3.2.1 Evolución de los Sistemas de Calidad 54

3.2.1.1 Etapa del Artesano 55

3.2.1.2 Control de Calidad 55

3.2.1.3 Aseguramiento de Calidad 56

3.2.1.4 Calidad Total 56

3.2.1.5 Gestión de la Calidad - Mejora Continúa 57

3.2.2 Gurúes de la Calidad 57

3.2.2.1 Edwards W. Deming 58

3.2.2.2 Joseph M. Juran 59

3.2.2.3 Kaoru Ishikawa 61

3.2.2.4 Philip B. Crosby 62

3.2.2.5 Armand V. Feigenbaum 63

3.3 NORMALIZACIÓN 64

3.3.1 Antecedentes de la Norma de Calidad 64

3.3.1.1 ISO (International Organization for Standardization) 65

3.3.1.2 Significado de ISO 66

3.3.1.3 Fundación de ISO en Ginebra 66

3.3.1.4 Estructura de la Familia ISO 9000 67

3.3.1.5 Los Estándares de ISO Benefician a la Sociedad 68

3.3.2 Enfoque Basado en Procesos para los Sistemas de Gestión de la

Calidad 69

3.3.2.1 Beneficios del Enfoque Basado en Procesos 69

3.3.2.2 Proceso 70

3.3.2.3 Tipos de Procesos 70

3.3.2.4 La Importancia de Implantar un Enfoque de Sistemas Dentro

de la Organización 71

3.3.2.5 Diferencia de Trabajar Bajo la Gestión por Procesos y la

Forma Tradicional 74

3.3.2.6 La Importancia de Definir un Método de Trabajo Dentro de los

Sistemas de Gestión de la Calidad 74

3.3.3 Ocho Principios de los Sistemas de Gestión de la Calidad 75

3.3.3.1 Enfoque al Cliente 75

3.3.3.2 Liderazgo 76

3.3.3.3 Participación del Personal 76

3.3.3.4 Enfoque Basado en Procesos 77

3.3.3.5 Enfoque de Sistemas para la Gestión 77

3.3.3.6 Mejora Continua 78

3.3.3.7 Enfoque Basado en Hechos para la Toma de Decisión 78

3.3.3.8 Relación Mutuamente Beneficiosa con el Proveedor 79

3.3.3.9 Beneficios de los Ocho Principios de la Gestión de la Calidad 79

3.4 SISTEMA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD 80

3.4.1 Requisitos Generales 80

3.4.1.1 Defina las Políticas y Objetivos de la Organización 81

3.4.1.2 Determine los Procesos en la Organización 81

3.4.1.3 Determine la Secuencia de los Procesos 81

3.4.1.4 Defina los Dueños de los Procesos 82

3.4.2 Requisitos de la Documentación 82

3.4.2.1 Generalidades 82

3.4.2.2 Manual de Calidad 83

3.4.2.3 Control de Documentos 83

3.4.2.4 Control de Registros de Calidad 83

3.4.3 Responsabilidad de la Dirección 84

3.4.3.1 Compromiso con la Dirección 84

3.4.3.2 Enfoque al Cliente 84

3.4.3.3 Política de Calidad 85

3.4.3.4 Planificación 85

3.4.3.5 Responsabilidad, Autoridad y Comunicación 85

3.4.3.6 Comunicación Interna 86

3.4.3.7 Revisión de la Dirección 86

3.4.3.8 Resultados de la Revisión por la Dirección (Datos de Salida) 87

3.4.4 Gestión de los Recursos 87

3.4.4.1 Provisión de los Recursos 87

3.4.4.2 Recursos Humanos 87

3.4.4.3 Infraestructura 88

3.4.4.4 Ambiente de Trabajo 88

3.4.5 Realización del Producto 88

3.4.5.1 Planificación de la Realización del Producto 88

3.4.5.2 Procesos Relacionados con el Cliente 89

3.4.5.3 Comunicación con el Cliente 90

3.4.5.4 Diseño y Desarrollo 90

3.4.5.5 Compras 92

3.4.5.6 Producción y Prestación del Servicio 93

3.4.5.7 Control de los Dispositivos de Seguimiento y Medición 95

3.4.6 Medición, Análisis y Mejora 95

3.4.6.1 Generalidades 95

3.4.6.2 Seguimiento y Medición 96

3.4.6.3 Control de Producto No Conforme 97

3.4.6.4 Análisis de los Datos 97

3.4.6.5 Mejora 98

3.5 IWA 1 “DIRECTRICES PARA LAS MEJORAS DEL PROCESO EN LAS

ORGANIZACIONES DE SERVICIOS DE SALUD” 99

3.5.1 Enfoque Basado en Procesos 99

3.5.2 Sistema de Gestión de la Calidad 99

3.5.2.1 Gestión de Sistemas y Procesos 99

3.5.2.2 Requisitos de la Documentación 99

3.5.2.3 Control de los Documentos 100

3.5.2.4 Control de Registros 100

3.5.3 Responsabilidad de la Dirección 101

3.5.3.1 Necesidades y Expectativas de las Partes Interesadas 101

3.5.3.2 Seguridad del Producto 101

3.5.3.3 Eficacia del Producto 101

3.5.3.4 Seguridad Física 102

3.5.3.5 Servicio Comunitario 102

3.5.3.6 Responsabilidad Social 102

3.5.3.7 Prácticas de Cuidado del Paciente/Usuario 102

3.5.3.8 Revisión por la Dirección 102

3.5.4 Gestión de los Recursos 103

3.5.4.1 Orientación General 103

3.5.4.2 Recursos para los Turnos 103

3.5.4.3 Credencialización (Certificación) y Estado de Salud 103

3.5.4.4 Habilidades de Comunicación 104

3.5.4.5 Identificación de Programas de Adecuación/Formación para

Familiares de Paciente/Usuario 104

3.5.4.6 Manejo de Residuos Peligrosos 104

3.5.4.7 Ambiente de Trabajo 104

3.5.4.8 Producto Adquirido-Comprado 105

3.5.5 Realización del Producto 105

3.5.5.1 Aspectos a Considerar 105

3.5.5.2 Planeación de Procesos de la Realización 106

3.6 HERRAMIENTAS ESTADÍSTICAS 107

3.6.1 Las Siete Herramientas Básicas para el Control de Calidad 107

3.6.1.1 Histograma 108

3.6.1.2 Diagrama de Pareto 109

3.6.1.3 Diagrama de Causa Efecto 110

3.6.1.4 Hoja de Verificación 111

3.6.1.5 Graficas de Control 112

3.6.1.6 Diagramas de Dispersión 113

3.6.1.7 Estratificación 114

3.6.2 Otros Tipos de Herramientas Estadísticas 114

3.6.2.1 Gráfica de Barras 114

3.6.2.2 Gráfica Lineal 115

3.6.2.3 Gráfico Circular (Pay) 116

3.6.2.4 El Ciclo PHVA (Planificar, Hacer, Verificar, Actuar) 116

3.6.2.5 Lluvia de Ideas 119

3.6.2.6 Las Cinco S (5 S) 120

CAPITULO IV DIAGNÓSTICO

4.1 OBJETIVO 122

4.2 ALCANCE 122

4.3 APLICACIÓN Y ANÁLISIS DE LAS TÉCNICAS Y HERRAMIENTAS 122

4.3.1 Cuestionario Basado en los 8 Principios de la Calidad 123

4.3.1.1 Resultados del Cuestionario de los 8 Principios 124

4.3.2 Revisión Documental 126

4.3.2.1 Resultados de la Revisión Documental 126

4.3.3 Entrevista a los Dueños de los Procesos 129

4.3.3.1 Resultados de la Entrevista con los Responsables de los

Procesos 130

4.3.4 Observación Directa 132

4.3.4.1 Resultados de la Observación Directa 132

CAPITULO V DOCUMENTACIÓN DEL SGC

5.1 OBJETIVOS 135

5.2 ALCANCE 135

5.3 MODELO DE LA DOCUMENTACIÓN 135

5.3.1 Esquema del proceso de documentación 136

5.4 CRONOGRAMA DE TRABAJO 139

5.5 DOCUMENTACIÓN DE LA SUBDIRECCIÓN DE MEDICINA CRÍTICA 141

5.5.1 Manuales 141

5.5.2 Procedimientos Normativos 141

5.5.3 Procedimientos Operativos 141

5.5.4 Instrucciones de Trabajo 142

5.6 BENEFICIO DEL DESARROLLO DE LA DOCUMENTACIÓN DEL SISTEMA

DE GESTIÓN DE LA CALIDAD 142

5.6.1 Beneficios Internos 143

5.6.2 Beneficios Financieros y Económicos 144

5.7 COTIZACIÓN DE CONSULTORÍA ESPECIALIZADA EN SISTEMAS DE

GESTIÓN DE LA CALIDAD (COMPITE) 145

CONCLUSIONES 147

BIBLIOGRAFÍA 149

ANEXOS

Anexo 1 Cuestionario Basado en los 8 principios de la calidad 150

Anexo 2 Lista de Verificación 156

Anexo 3 Entrevista a los Dueños de los Procesos 165

Anexo 4 Cedulas de Observación 169

Anexo 5 Documentación del SGC de la Subdirección de Medicina Crítica

- Manual de Gestión de la Calidad de la Subdirección de Medicina Crítica 184

- Manual de Planeación de la Calidad de la Subdirección de Medicina Crítica 206

- Manual de Organización de la Subdirección de Medicina Crítica 217

- Procedimientos Normativos 257

- Procedimientos Operativos 290

- Instrucciones de Trabajo 328

ii

RESUMEN

La presente tesis describe la pertinencia y oportunidad de implementar un Sistema de Gestión de

Calidad bajo ISO 9001/2000 en la Subdirección de Medicina Crítica del Instituto Nacional de

Pediatría y las ventajas desde el punto de vista del personal, del cliente y de la mejora continua.

Para hacer frente a la demanda de servicios de salud de calidad es necesario un proceso bien

planificado, y orientado a incrementar y elevar el nivel de competitividad de los servicios.

En el mundo de hoy, globalizado y competitivo, la calidad es un atributo que debe ser reconocido

por los clientes. Ya no basta con saber que lo hacemos bien, es necesario demostrar que lo

hacemos bien y ser reconocidos como tales. Para tal efecto la Subdirección de Medicina Crítica del

Instituto Nacional de Pediatría pretende certificar con ISO 9001:2000 aquellos servicios que

considera estratégicos.

Cumplir con ISO 9000 significa desarrollar un Sistema de Gestión de Calidad aplicado de forma

racional y apartándose al máximo de la burocracia ineficiente de tal forma de aumentar la

credibilidad de los servicios en el mercado, competir de igual a igual, fomentar y desarrollar la

autodisciplina dentro de la organización y avanzar en la mejora continua.

La decisión de iniciar este proyecto de tesis en la Subdirección es para orientarla hacia nuevas

formas de trabajo que impulsará a la organización hacia el CAMBIO.

Para llevar a cabo la documentación de la Subdirección fue necesario el desarrollo de un

diagnóstico que nos permitiera visualizar las fortalezas y debilidades, de acuerdo a los requisitos

de la norma ISO 9001:2000, para ello se utilizaron diferentes técnicas y herramientas de

investigación para recolectar la información necesaria, tales como:

1. Cuestionario basado en los 8 principios de la calidad

2. Revisión documental

3. Lista de verificación

4. Entrevista con los responsables de los procesos

5. Observación directa

De acuerdo a los resultados obtenidos en el diagnóstico se identificaron las necesidades de la

iiii

Subdirección para desarrollar la documentación del Sistema de Gestión de la Calidad que les

permita optimizar los recursos y orientada a la satisfacción del cliente.

Con base en lo anterior presentamos la propuesta de documentación de un Sistema de Gestión de

la Calidad bajo la norma ISO 9001:2000 en la Subdirección de Medicina Crítica del Instituto

Nacional de Pediatría.

iiiiii

INTRODUCCIÓN

Las Normas ISO 9000 son una serie de normas o familia de normas sobre Aseguramiento de

Calidad, que describen los requisitos que debe cumplir el Sistema de Gestión de la Calidad de una

Organización.

La ISO 9001/2000 ya no incluye el término “aseguramiento de calidad”. De esta forma se destaca

el hecho de que los requisitos del sistema de gestión de calidad, además del aseguramiento de la

calidad del servicio pretenden también aumentar la satisfacción del cliente. La Norma ISO

9001/2000 promueve la adopción de un enfoque basado en procesos.

Para que una organización funcione de manera eficaz, tiene que identificar y gestionar numerosas

actividades relacionadas entre sí. Una actividad que utiliza recursos, y que se gestiona con el fin de

permitir que los elementos de entrada se transformen en resultados, se puede considerar como un

proceso. Frecuentemente el resultado de un proceso corresponde directamente al elemento de

entrada del proceso siguiente. Una ventaja del enfoque basado en procesos es el control continuo

que proporciona sobre los vínculos entre los procesos individuales dentro del sistema de procesos,

así como sobre su combinación e interacción. El enfoque basado en procesos permite además

definir indicadores para medir eficacia y actuar oportunamente para corregir y mejorar el proceso.

Es por ello que la Subdirección de Medicina Crítica del Instituto Nacional de Pediatría se ve en la

necesidad de orientarse a satisfacer adecuadamente los requerimientos de sus usuarios para la

consecución exitosa de sus objetivos.

En este sentido, contar con un adecuado sistema de gestión de la calidad que permita identificar

las necesidades de sus clientes, transformarlas en requisitos de sus servicios ofrecidos, llevarlas a

cabo y medir los resultados para la mejora continua, sería una alternativa viable para mejorar la

calidad de los servicios de salud.

Consientes de esta necesidad, se realizó el proyecto de tesis “Documentación de un Sistema de

Gestión de la Calidad bajo la norma ISO 9001:2000 en la Subdirección de Medicina Crítica del

Instituto Nacional de Pediatría” que se desglosa de la siguiente manera:

En el Capítulo I se hace mención al marco metodológico, al diseño de la investigación y la

iivv

aplicación de las diferentes técnicas de investigación que se emplearon para el desarrollo del

proyecto.

En el Capítulo II se incluye la información general del Instituto Nacional de Pediatría, los

antecedentes, servicios que ofrece y como está conformada la Subdirección de Medicina Crítica.

En el Capítulo III se desarrolla el marco teórico utilizado para documentar el Sistema de gestión de

calidad teniendo como referencia diferentes ideologías y autores que nos brindan la pauta a seguir

para conocer y aplicar las diversas técnicas y herramientas que se han empleado a lo largo de la

historia de la calidad.

En el Capítulo IV se muestran las técnicas y herramientas utilizadas para realizar el diagnóstico de

la organización así como su análisis e interpretación para valorar la situación actual de la

Subdirección de Medicina Crítica y enfocar el proyecto hacia las necesidades de la empresa.

En el Capítulo V se muestra el alcance del Sistema de Gestión de la Calidad, el modelo de

documentación utilizado, la implementación de un cronograma de trabajo, la documentación

requerida para la conformación del SGC en la Subdirección de Medicina Crítica y el beneficio que

se obtiene al desarrollar y utilizar la documentación de un SGC.

Finalmente se desarrollaron las conclusiones a las que se llegaron en la elaboración de este

proyecto, y por último se presentan los anexos respectivos utilizados en la metodología del trabajo.

LLaa llllaavvee ddeell ééxxiittoo eenn llaa vviiddaa eess eell ccoonnoocciimmiieennttoo ddeell vvaalloorr ddee llaass

ccoossaass JJOOHHNN BBOOYYLLEESS OO´́RREEIILLLLYY

11

CAPITULO I

MARCO METODOLÓGICO

1.1 CASO DE ESTUDIO (PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA)

De acuerdo a los estándares de la Norma ISO 9001:2000 detectar los problemas potenciales o

reales que se originan de una planeación inadecuada, problemas de control o bien un

desconocimiento de los resultados del área y su evaluación así mismo detectar los principales

problemas que afectan la operación.

La estandarización de los procesos en la Subdirección de Medicina Crítica permitirá incursionar en

un proceso de mejora continua que le permita consolidar el servicio de atención a pacientes, a

través de la estandarización y funcionamiento efectivo y eficiente de sus procesos.

1.2 OBJETIVO GENERAL

Documentar un Sistema de Gestión de la Calidad, basado en los requerimientos de la Norma ISO

9001 versión 2000, que permita lograr el mejoramiento que busca la Subdirección de Medicina

Crítica del Instituto Nacional de Pediatría, asegurando su funcionalidad, estandarización y

consolidación.

1.3 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

a) Realizar un Diagnóstico para conocer la situación actual y oportunidades de mejora de la

Subdirección de Medicina Crítica.

b) Identificar y formalizar los procesos que integran la operación en la Subdirección de

Medicina Crítica determinando las mejoras que requieren los sistemas de trabajo actuales

para optimizar sus resultados orientados a la satisfacción de los clientes.

c) Realizar las adecuaciones correspondientes para lograr la mejora y consolidación del

Sistema de Gestión de la Calidad, en todos los niveles de la documentación, de acuerdo a

las estrategias de la Subdirección de Medicina Crítica.

1.4 JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO

22

Analizar y documentar un Sistema de Gestión de la Calidad de acuerdo a los requerimientos de la

Norma ISO 9001:2000, para asegurar que todas las áreas de la organización trabajen de manera

coordinada para cumplir con los objetivos de la institución de manera eficaz para lograr la

satisfacción del cliente y la Mejora Continua.

Al documentar un Sistema de Gestión de la Calidad basado en la norma ISO 9001:2000 nos

permite aplicar y fortalecer los conocimientos adquiridos durante nuestra formación académica

tales como:

1. Auditoría y consultoría administrativa

2. Control de los procesos

3. Sistemas de mejora continua

4. Modelos de aseguramiento de la calidad

1.5 MARCO TEÓRICO

Se desarrollará un marco teórico que ayude a comprender de manera adecuada el trabajo de tesis

con definiciones claras, en relación a los temas de “Calidad y Medicina Crítica”, ya que conforme a

la precisión de las mismas dependerá la orientación que se les deba dar en el desarrollo de este

proyecto.

1.6 DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN

El desarrollo de la investigación del proyecto de tesis se realizará tomando en cuenta los siguientes

aspectos:

1. Información general de la Subdirección de Medicina Crítica del Instituto Nacional de

Pediatría: La obtención de esta información nos servirá para conocer los antecedentes, las

formas de trabajo, objetivos institucionales y necesidades de la institución.

2. Marco teórico: Se desarrollará un marco teórico que nos permita tener herramientas

claras y precisas acerca de la documentación de Sistemas de Gestión de la Calidad,

Medicina Crítica y herramientas estadísticas.

3. Desarrollo del diagnóstico: Nos permitirá conocer la situación actual de la institución, sus

necesidades y grado de involucramiento del personal acerca la documentación de un

sistema de gestión de la calidad.

33

4. Documentación del sistema de gestión de la calidad: De acuerdo a la información

obtenida en los puntos anteriores se documentará un sistema de gestión de la calidad que

ayude a la institución a desempeñar sus actividades con un enfoque basado en procesos,

orientado a la satisfacción de los usuarios y la mejora continua.

1.7 HIPÓTESIS O SUPUESTOS

La documentación del sistema de gestión de la calidad en la Subdirección de Medicina Crítica

ayudara en el desarrollo de la estandarización de los procesos, solventar problemas de planeación,

mejorar la toma de acciones, realizar análisis de datos y llevar a cabo una metodología adecuada

para detectar la mejora continua.

1.8 TIPO DE INVESTIGACIÓN

Para realizar la investigación acerca de la Documentación de un Sistema de Gestión de la Calidad

bajo la norma ISO 9001:2000 en la Subdirección de Medicina Crítica del Instituto Nacional de

Pediatría, se utilizará el método de investigación descriptiva.

La investigación descriptiva nos proporcionará una fotografía exacta de las fortalezas y debilidades

que nos permita:

Identificar y evaluar la problemática del área.

Determinar la participación del personal.

Conocer la percepción del usuario.

1.9 TÉCNICAS DE INVESTIGACIÓN A EMPLEAR

Las técnicas a utilizar para documentar un Sistema de Gestión de la Calidad en la Subdirección de

Medicina Crítica son las siguientes:

Técnica documental: Consulta de bibliografía aplicable a los Sistemas de Gestión de la

Calidad y Medicina Crítica.

Cuestionarios: Se utilizará este método para conocer la percepción del personal que

labora en la Subdirección de Medicina Crítica acerca de contar con un Sistema de Gestión

de la Calidad y si creen que proporcione un valor agregado para el área.

44

Entrevistas a nivel estratégico: Conocer el grado de involucramiento del personal

estratégico con el Sistema de Gestión de la Calidad, así como recabar información

específica de las actividades que desempeña el área.

Recolección y análisis de datos: Identificar las áreas de oportunidad derivadas del

análisis de los registros existentes en el área.

Método de observación: Realización de un estudio de observación en las diferentes

áreas para conocer el proceso e identificar problemas potenciales o reales.

EEll vveerrddaaddeerroo ssaabbiioo ssóólloo eess rriigguurroossoo ccoonnssiiggoo mmiissmmoo;; ccoonn llooss

ddeemmááss eess aammaabbllee.. PPLLUUTTAARRCCOO

55

CAPITULO II

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA

2.1 INFORMACIÓN GENERAL DEL INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA

Nombre: Instituto Nacional de Pediatría

Giro: Sector Salud

Ubicación: Av. Insurgentes Sur No. 3700 Letra C Col. Insurgentes Cuicuilco. C.P. 04530

Del. Coyoacán México, Distrito Federal. Teléfono: 10-84-09-00. (Ver figura 1).

2.2 MISIÓN, VISIÓN, VALORES Y POLÍTICA DE CALIDAD INSTITUCIONAL

Misión

Desarrollar modelos de atención a la infancia y adolescencia a través de la investigación científica

básica, clínica y epidemiológica, aplicada a las necesidades priorizadas de la población, a través

Figura 1. Ubicación del INP

66

de la formación y el desarrollo de recursos humanos de excelencia, para la salud, así como de la

asistencia en salud de alta especialidad con gran calidad y constituyendo el modelo de atención de

clase mundial.

Visión

Ser la institución líder en la investigación, con alto rigor científico, la formación de recursos

humanos de alta calidad y los modelos de atención a la salud de la infancia y adolescencia y que

impacte en los indicadores básicos de salud, en la disminución de los problemas relacionados con

el rezago social y que propicie el ataque oportuno a los factores causales de los problemas

emergentes, debiéndose mantener a la vanguardia en la formación de personal de salud y en los

métodos y procedimientos de atención de alta calidad.

Valores Institucionales

a) Rigor metodológico: En los procesos de investigación, enseñanza y asistencia a la salud.

b) Excelencia y vanguardia: Hacer las cosas lo mejor posible y con el conocimiento y la

tecnología más avanzados.

c) Profesionalismo y compromiso: Desarrollar el quehacer cotidiano con nuestros mejores

elementos técnicos y humanísticos así como con el compromiso del desarrollo del

desempeño.

d) Garantía de la seguridad y la calidad de la atención: Compromiso con nuestros

pacientes, su salud y sus vidas, así como con el bienestar de nosotros mismos en la

institución.

e) Trabajo en equipo: Compromiso con la misión del instituto y su consolidación con una

organización donde el trabajo en conjunto se convierte en un elemento valioso.

f) Lealtad: Con los problemas de la sociedad, con la institución y con nuestra misión y visión.

Política de Calidad Institucional

Comprometidos en implementar, aplicar y mejorar sistemas médicos, técnicos y administrativos

que lleven a la obtención del cumplimiento de los objetivos en las áreas de investigación,

enseñanza y asistencia, basada en la atención efectiva y trato digno a pacientes con patología de

alta complejidad, que permita obtener modelos interdisciplinarios, que proyecten a la Institución a

nivel Nacional e Internacional.

77

2.3 ESTRUCTURA ORGÁNICA

La estructura orgánica del Instituto Nacional de Pediatría se divide de la siguiente manera: (Ver

figura 2).

Dirección General

Dirección Médica

Subdirección de Medicina

Subdirección de Cirugía

Subdirección de Servicios Auxiliares de Diagnóstico y Tratamiento

Subdirección de Consulta Externa

Subdirección de Medicina Crítica

Subdirección de Hemato-Oncología

Subdirección de Enfermería

Dirección de Investigación

Subdirección de Investigación Médica

Subdirección de Medicina Experimental

Dirección de Enseñanza

Subdirección de Información y Documentación Científica

Subdirección de Programación y Evaluación Educativa

Dirección de Administración

Subdirección de Administración y Desarrollo de Personal

Subdirección de Finanzas

Subdirección de Recursos Materiales

Subdirección de Servicios Generales

Dirección de Planeación

Órgano Interno de Control

Subdirección de Asuntos Jurídicos

88

DDIIRREECCCCIIÓÓNN

GGEENNEERRAALL

DDIIRREECCCCIIÓÓNN

MMÉÉDDIICCAA

DDIIRREECCCCIIÓÓNN DDEE

IINNVVEESSTTIIGGAACCIIÓÓNN


EENNSSEEÑÑAANNZZAA


AADDMMIINNIISSTTRRAACCIIÓÓNN


PPLLAANNEEAACCIIÓÓNN

OORRGGAANNOO IINNTT.. DDEE

CCOONNTTRROOLL

SSuubbddiirreecccciióónn ddee MMeeddiicciinnaa

SSuubbddiirreecccciióónn ddee CCiirruuggííaa

SSuubbddiirreecccciióónn ddee

SSeerrvviicciioo AAuuxx.. ddee

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Figura 2. Organigrama General del INP

99

2.4 ANTECEDENTES DEL INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA

Han pasado más de 33 años de que el Instituto Nacional de Pediatría (INP) da servicio a la niñez

mexicana a través de la asistencia médica, investigación y la formación de recursos humanos

especializados.

El Hospital Infantil de la Institución Mexicana de Asistencia a la niñez (IMAN), abrió sus puertas en

1970, después de dos años de intenso trabajo médico-arquitectónico, con el concepto de ofrecer a

la niñez mexicana una atención pediátrica integral.

Muchos cambios han ocurrido, mucho se ha realizado y mucho hemos crecido desde aquel día.

Tres etapas marcan su evolución:

Durante los primeros años de vida fue pilar de la atención médica pediátrica de la IMAN, cuya

Dirección General estuvo a cargo del Dr. Alger León Moreno. En los siguientes años formo parte

de las instituciones que conformaban al DIF. Finalmente la tercera etapa se inició al crearse el

Instituto Nacional de Pediatría como organismo público descentralizado con personalidad jurídica y

patrimonio propios.

Ahora al paso del tiempo evocamos ese día, con una nota aparecida en los periódicos:

"El Presidente Gustavo Díaz Ordaz y Sra. Guadalupe Borja de Díaz Ordaz inauguraron el

Hospital Infantil de la Institución Mexicana de la Asistencia a la Niñez" centro pediátrico

integral dotado del equipo más moderno capaz de dar óptima atención médica a 800 niños por día,

cuenta con 350 camas, servicios clínicos, aulas, laboratorios, gabinetes y equipo técnico moderno.

El hospital consta de varios núcleos de edificios; el principal destinado a hospital otro dedicado a

médicos residentes y guardería infantil y uno más que albergará los servicios generales. El

nosocomio es parte del Conjunto IMAN que comprende, la Casa Hogar para Niñas y las oficinas

generales de la institución.

El Instituto se compone de varios edificios; el edifico principal de hospitalización cuenta con

pinturas murales realizadas por los niños de todo el mundo durante la Olimpiada Cultural

México´68 y que forman parte de las “Ruta de la Amistad”. El Arquitecto responsable de este

proyecto fue Pedro Ramírez Vázquez, quien durante varios años fue miembro de nuestro

Patronato.

1100

En ese entonces algunos de los problemas a los que se enfrentaba la sociedad eran las conductas

antisociales como: abandono, orfandad, agresiones a la salud y enfermedades conocidas como la

diarrea y otras de tipo gastrointestinal, así como las del sistema respiratorio.

El Gobierno decidió crear un organismo cuyo objetivo primordial sería el establecimiento de

hospitales dedicados a los niños, así como la operación de las casas cuna, el establecimiento de

casa hogar, internados, asilos y en general instituciones dedicadas a la atención del menor

abandonado, la formación de recursos humanos profesionales y técnicos, y la investigación y

coordinación con organismos públicos y privados para apoyo mutuo; así nace la Institución

Mexicana de Asistencia a la Niñez el 19 de agosto de 1968, institución que la conformaban entre

ellos el Hospital del Niño IMAN. Dicha institución se manejaría por un Patronato, un Presidente y

un Directo General.

En ese año México fue sede del XII Congreso Internacional de Pediatría fungiendo como

Presidente del Comité Organizador el Dr. Lázaro Benavides Vázquez, quien expreso ante el

Presidente Lic. Gustavo Díaz Ordaz la necesidad de crear un organismo que fuera Instituto

Nacional de Pediatría, en ese entonces el Hospital Infantil de México “Federico Gómez” cubría una

proporción muy baja de las necesidades citadinas y se había transformado en un hospital de

concentración de casos graves, difíciles y especiales.

Así se constituyó un grupo de médicos de diferentes ramas de la pediatría, bajo la coordinación de

los doctores Jesús Kumate, Jesús Álvarez de los Cobos, Joaquín Cravioto, Luis Sierra Rojas,

Rafael Ramos Galván y la enfermera María Luisa Días Salas, la doctrina directriz aceptaba la liga

íntima del niño con su familia, la sociedad en que crece y se desarrolla y en general su entorno

ambiental, a este complejo panorama lo abarcaría la Pediatría Integral.

El Patronato quedo integrado por la Sra. Doña Guadalupe Borja de Díaz Ordaz como Presidenta,

Lic. Santiago Ibáñez Llamas, Director General (y al mismo tiempo del INP); los doctores Salvador

Zubirán y Salvador Aceves, el Ing. Manual Franco López y el C.P. Gustavo Mondragón Hidalgo

como Vocales; y Don Rodrigo Gómez, Director General del Banco de México como Tesorero.

2.4.1 Directores del INP

Julio 1970-Enero 1972

1111

Dr. Lázaro Benavides Vásquez

El primer cuerpo Directivo lo conformaron: el Dr. Lázaro Benavides Vázquez como Director

General, Jesús Álvarez de los Cobos, Coordinador General; Rafael Ramos Galván, Jefe de

Asistencia y Enseñanza; Luis Sierra Rojas Jefe de Rehabilitación; Luis Durán Romano, Auditor

Médico; Guillermo Santín, Jefe de Radiología; Luis García Moreno y Virginia Vázquez,

responsables de los Laboratorios Clínicos e Investigación; Luis Salinas, Jefe de Patología; Jorge

Sánchez Azcona, Sociólogo; Luis Alvarez Balbas en Pediatría Social y Medicina Preventiva; Jorge

Velasco Alzaga y Marcelo Salles en Higiene Mental y Adolescentes; María Luisa Días Salas en la

Jefatura de Enfermería y en la de Trabajo Social la Lic. Yolanda Contreras; Fernando Uriarte en las

oficinas administrativas; por razones diversas hubo dos lamentables ausencias, los doctores

Joaquín Cravioto y Jesús Kumate. Como médicos adscritos se contaba con Renato Berrón, Raúl

Takenaga, Arturo Loredo, César Scorza, Romeo S. Rodríguez, Ernesto Calderón Jaimes, Samuel

Zaltzman, Raúl Baz y Homero Martínez Santos.

El 1º de septiembre de 1970 la consulta externa, el servicio de urgencias, el laboratorio clínico y el

gabinete radiológico, las salas de hospitalización fueron entrando en acción progresivamente,

hasta que el 6 de noviembre de 1970 se iniciaron oficialmente las labores del ahora conocido como

Instituto Nacional de Pediatría, que como tal se concibió desde su fundación; en ese momento se

llamó Hospital Infantil de la Institución Mexicana de Asistencia a la Niñez y hasta la fecha se le

conoce popularmente como IMAN.

El 4 de enero de 1971 el Dr. Rafael Ramos Galván inauguró oficialmente la docencia, anunciando

a la par el inicio de las residencias médico-quirúrgicas de postgrado y la recepción de dos grupos

de estudiantes de medicina para pediatría e Infectología. Ese año, los residentes nos

representaron en Bogotá, durante el Primer Congreso Latinoamericano para Médicos Residentes

Universitarios; recibimos visitas de conferencistas nacionales e internacionales desarrol lando

temas específicos. El Departamento de Patología, en el cual se habían integrado los doctores

Eduardo López Corella y Cecilia Ridaura, logró un buen número de autopsias, con cuyo trabajo

conquistó el derecho a poseer un microscopio electrónico.

1122

Los servicios de Pediatría Social y Rehabilitación planearon y realizaron sendos estudios en una

zona marginada aledaña al Hospital a propósito de un caso de invalidez, como ensayo preparatorio

para establecer normas de la rehabilitación integral de incapacitados.

Se realizó el primer trasplante renal de donador cadavérico, siendo un paciente del hospital con

enfermedad neurológica terminal; se creó el laboratorio de histocompatibilidad que sirvió como

apoyo al programa de trasplantes.

Marzo 1972- Agosto 1975

Dr. Eduardo Jurado García

El Dr. Eduardo Jurado García, durante su gestión invita al Dr. Joaquín Cravioto a colaborar en la

institución como Jefe del Departamento de Investigación y proponen en conjunto el cambio de

nombre de Hospital Infantil de la IMAN al de Hospital del Niño, utilizándose el mismo a partir del 1º

de septiembre de 1972, ya que el nombre generaba confusiones con el Hospital Infantil de México.

Al incorporarse el Dr. Joaquín Cravioto a la institución el 1º de julio de 1972, se incorporan los

Centros Rurales de Investigación de Tlaltizapán, Morelos, al patrimonio institucional.

El Dr. Jurado, perinatólogo de renombre y hombre práctico con mentalidad científica, concibe el

Programa de “Madre Participante” en el área de neonatología, buscando la integración de las

madres con sus hijos, creando conciencia en la familia sobre el padecimiento del menor, durante y

después, evitando así el fenómeno psicosocial del “hospitalismo”, logrando mejores resultados en

los tiempos de recuperación de estos pequeños, así como madres y familiares más cercanos y

participativos. Se inician los Cursos para Padres de Familia.

Se participa en televisión con el programa “IMAN Orienta”, en apoyo a la difusión de la prevención

y la salud de la población, buscando que se identifique a la institución como promotora de la Salud.

1133

Se crea el fondo de Educación Continua, para apoyar al personal en su actualización profesional;

se inician los talleres didácticos con este mismo fin. Asimismo, se establecen las bases para el

programa “Servicios Hermanos para Médicos Especialistas”, programa que buscaba el intercambio

académico de nuestros residentes con instituciones de provincia e internacionales, principalmente

de Norteamérica, este hecho permite que nuestros profesionales intercambien conocimientos y

tengan acceso a técnicas de mayor actualidad, así como a los últimos avances científicos.

En este tenor comienzan a celebrarse actividades internacionales como las Jornadas Franco-

Mexicanas, 2da. Reunión Internacional de Neurología y Neurocirugía, y el 1er. Simposio

Internacional de Dermatología Pediátrica. Se inician los cursos de postgrado en alergología

pediátrica.

El Dr. Eduardo Jurado García deja la Dirección para hacerse cargo de la Coordinación de

Planeación y Construcción del Instituto Nacional de Perinatología, siendo fundador y Primer

Director de esa institución. Falleció el 17 de marzo de 1998. Descanse en Paz.

Agosto 1975-Marzo 1977

Dr. Eugenio L. Flamand Rodríguez

EL Dr. Eugenio L. Flamand Rodríguez es el siguiente Director a partir de agosto de 1975,

realizándose durante su gestión las siguientes actividades relevantes: reestructuración, ampliación

y modernización de la Unidad de Terapia Intensiva, se inicia la residencia de especialidad de

Terapia Intensiva Pediátrica, se integran los servicios que manejan problemas neoplásicos,

uniendo radioterapia, quimioterapia y cirugía en un solo servicio: Oncología. Se independizan los

servicios de Foniatría y Audiología de Rehabilitación y Otorrinolaringología. El servicio de

Enseñanza se reestructura dotándolo de nuevos programas docentes: docencia en enfermería

pediátrica y quirúrgica, administración. Se inician las residencias médicas de varias especialidades

como cardiología, hematología, radiología, dermatología, entre otras. Se inicia la rotación del

personal de salud, residentes, enfermeras y trabajadoras sociales por los Centros Rurales de la

Institución.

1144

Se lleva a cabo el Primer Congreso Internacional de Perinatología, cimentándose el tratamiento

quirúrgico de neonatos y lactantes menores con cardiopatías graves, utilizando por primera vez en

el país la hipotermia profunda y el paro cardiocirculatorio total, así como la inclusión de técnicas de

oclusión de las venas cavas para tratar algunas cardiopatías sin perfusión extracorpórea. El

Servicio de Cardiología médica y quirúrgica participó en el Congreso Nacional de Cardiología y

obtuvo Segundo Lugar.

En 13 de enero de 1977 por decreto presidencial se fusionan la Institución Mexicana de Asistencia

a la Niñez y el Instituto Nacional de Protección a la Infancia, creándose el Sistema Nacional para el

Desarrollo Integral de la Familia DIF, con el objetivo fundamental de promover en el país el

bienestar social, orientado al beneficio de la familia y la niñez; el DIF, a través de la Dirección de

Servicios Médicos, continuó con las actividades de Educación Médica Continua, lo cual permitió

que médicos adscritos salieron al extranjero para continuar su preparación y actualización en

diversas especialidades.

Marzo 1977- Junio 1980

Dr. Francisco Beltrán Brown

El 15 de marzo de 1977 fue designado Director del Hospital del Niño el Dr. Francisco Beltrán

Brown, recibiendo una institución de excelente calidad en la prestación de servicios médicos. El Dr.

Beltrán se dio a la tarea de conocer los servicios que conformaban la institución a fin de recabar

información y establecer acciones para mejorarla, derivado de esto y como una necesidad sentida

en las experiencias derivadas del trabajo diario, la División de Medicina Interna propuso la

instrumentación de la subespecialidad de Gastroenterología, esta aportación a la enseñanza en la

pediatría de nuestro país se mantiene actualmente y es motivo de orgullo entre nuestros

egresados.

En octubre de 1979 participamos en el V Congreso Internacional de Cirugía Pediátrica, el cual

congrego a más de 700 especialistas.

1155

Se estableció el Departamento de Ediciones Médicas, que entre otras labores públicas la Revista

Acta Pediátrica de México, fuente invaluable de estudio para el desarrollo de temas de interés

científico, su publicación se mantiene hasta nuestros días.

En 1977, el Sector Salud determinó como prioritarias en sus acciones consolidar la medicina

preventiva ubicándola en un primer plano de acción; se acordó establecer la “Cartilla Nacional de

Vacunación” con carácter obligatorio, el Sector Salud encargó entonces a la institución el

levantamiento de una encuesta de opinión que sustentara los aspectos operativos y gracias a

nuestra valiosa aportación, el 1º de enero de 1979 se puso en marcha, con carácter de obligatorio

este Programa.

En esta época se determinó la estratificación de los servicios de salud, ubicándolos en tres niveles

de atención, colocando a los Institutos Nacionales en el tercer nivel de atención. A solicitud del

Sector Salud se presentó la información requerida para la evaluación de nuestra institución y, como

resultado, el 16 de mayo de 1979 el Hospital se convirtió en el Instituto Nacional de Pediatría con

personalidad jurídica y patrimonio propios, incorporado al subsector de Institutos Nacionales de

Salud y orientado a formar y capacitar personal técnico profesional y de posgrado, así como

generar y difundir conocimientos, técnicas e instrumentos en materia pediátrica.

Julio 1980- Noviembre 1981

Dr. Alberto Peña Rodríguez

El Dr. Alberto Peña Rodríguez toma posesión a partir del 1º de julio de 1980, encontrando que el

Instituto había cambiado, en los años 1970 a 1976 la Sra. Esther Zuno de Echeverría había

tomado como misión personal el buen funcionamiento de la IMAN.

Una de las prioridades durante su gestión fue continuar con la capacitación para el personal

médico que en aquella época lo integraba un grupo de jóvenes inquietos y entusiastas que

merecían ser estimulados enviándolos al extranjero, para que a su regreso fortaleciesen el

ambiente académico y asistencial de la institución. Entre las instituciones a las que se enviaron se

1166

encuentran los hospitales de Boston, Mass., Houston, Tex. Y las especialidades en que se

capacitaron fueron: Urgencias, Terapia Intensiva, Infectología Pediátrica y neonatología.

Promovió la investigación clínica haciendo llegar la metodología científica a todos los médicos,

durante esa apoca el Dr. Peña opera por primera vez a un paciente con una malformación

anorectal, con una técnica nueva que fue adoptada en todo el mundo.

Noviembre 1981- Marzo 1985

Dr. Oscar García Pérez

El Dr. Oscar García Pérez es el sexto Director de nuestra institución, durante su gestión el instituto

se independiza del DIF (19 de abril de 1983) y se convierte en un organismo autónomo como parte

de los Institutos Nacionales de Salud, es el centro de referencia nacional en salud infantil.

En un acuerdo con el Instituto de Investigaciones Biomédicas de la UNAM, y el Instituto entra en

funcionamiento la Unidad de Genética de la Nutrición, a cargo del Dr. Antonio Velázquez Arellano,

quien sienta las bases para la investigación de alta calidad en enfermedades metabólicas.

En dermatología, los doctores Ruiz Maldonado y Tamayo Sánchez publican diversos textos con

autoridad internacional, logrando hacer del instituto una referencia reconocida fuera del ámbito

nacional.

Se intensificó la cirugía cardiovascular, la hemodinamia; se inició el uso de ultrasonido diagnóstico

y, de la atención a niños con cáncer. En el periodo se logra la adquisición de equipos de asistencia

ventilatoria, y el reequipamiento de los laboratorios clínicos.

En ese entonces, la Torre de Investigación aún pertenecía al DIF y se logró mediante convenio, la

coordinación para la utilización del Centro de Información y Difusión del DIF, ya que el acervo

1177

original pertenecía al INP. El instituto deja de ser una dependencia del Sistema DIF,

incorporándose a la Secretaría de Salud.

Marzo 1985- Enero 1995

Dr. Héctor Fernández Varela Mejía

Al inicio de su gestión el Dr. Héctor Fernández Varela Mejía encaminó sus acciones hacia la

consolidación del desarrollo del Instituto Nacional de Pediatría como un verdadero Instituto

Nacional de Salud, durante su gestión podemos mencionar las siguientes actividades relevantes:

Se fortaleció el ingreso y promoción de investigadores del área médica al Sistema Institucional de

la SSA; se formaliza la donación por parte del DIF de los recursos humanos, materiales e

instalaciones de la Torre de Investigación (INCYTAS), así como de los Centros Rurales de

Investigación en el estado de Morelos; se establece el registro y la aprobación de los Comités de

Ética, Investigación y SIDA.

La Revista “Acta Pediátrica de México” comenzó a editarse bimensualmente, incrementando su

circulación internacional; se edita el libro “Pediatría Médica”, cuyo objetivo fue dar a conocer la

experiencia institucional en este campo. Se logró el reconocimiento de los cursos de

endocrinología y neurología pediátrica en la UNAM.

Se establecieron los criterios para aceptar pacientes de acuerdo a las líneas de investigación

desarrolladas en la institución, así como los programas docentes y la patología propia de un tercer

nivel de atención

Se inició la referencia de pacientes en el área de urgencias, una vez estabilizados, de acuerdo al

nivel de atención correspondiente, optimizando recursos. Durante esta gestión el instituto participa

activamente en el Programa de Cirugía Extramuros, realizando 26 campañas quirúrgicas para la

1188

corrección de alteraciones cardiovasculares, congénitas, vías urinarias, labio y paladar hendido,

tumor de órbita, cataratas y estrabismo.

En el periodo se registro un cambio importante en el tipo de padecimientos atendidos ya que las

causas de atención eran principalmente de tipo infeccioso cediendo su lugar a los padecimientos

congénitos y crónico-degenerativos. Derivado de esto, el instituto se consolidó como Centro de

Referencia Nacional para estas patologías. Se formó la Unidad de Trasplante Médula Ósea.

Se establece un convenio con la UNAM para apoyo de investigación en el área Infectología en el

cual se realizan técnicas de diagnóstico infectológico.

Se reestructuraron las áreas de Hidratación Oral, Sala de Choque, Sala de Hemoterapia, Terapia

Intensiva e Intermedia, Laboratorio de Cultivo de Tejidos y el de Oncología, el Servicio de

Nutrición. Se adquiere equipos de vanguardia, entre ellos un tomógrafo axial computarizado, de

neurofisiología, microscopio electrónico y una unidad de cobalto. El Patronato del DIF aportó

recursos para la compra de un equipo Láser Candela, primero en México y América Latina; la

Lotería Nacional respaldo económicamente para la compra de un equipo Eco-Doppler-Color.

Abril 1995- Mayo 1997

Dr. Silvestre Frenk Freud

En este periodo el Director fue el Dr. Silvestre Frenk Freud, eminente investigador, reconocido por

su trabajo en el área de la nutrición y la endocrinología pediátrica, durante su gestión

primordialmente buscó asegurar el bienestar del personal dentro de su área laboral.

Se elaboró un Plan Maestro para la rehabilitación física total de la institución, que comprendía un

programa de contingencia de mantenimiento y conservación, dentro de este proyecto se llevo a

cabo la remodelación del área de urgencias seguida por el área de quirófanos.

Se instrumentó con el propósito de brindar mayor información y orientación a los familiares de

1199

nuestros pacientes, un programa de inducción al proceso hospitalario de participación

interdepartamental, entre otros puntos este explicaba los niveles de atención institucionales.

Se apoyó la investigación biomédica, clínica y epidemiológica, se remodelaron algunas áreas de la

Torre de Investigación, albergando laboratorios de función mixta diagnóstica-investigacional.

Junio 1997- Abril 2000

Dra. Alessandra Carnevale

La doctora es nombrada Director del Instituto en junio de 1997 y su gestión se caracterizo por el

apoyo a la investigación científica y a los investigadores, promoviendo la realización de convenios

de colaboración con instituciones de prestigio, nacionales e internacionales. Impulsó la divulgación

del conocimiento científico dando apoyo a los investigadores para presentar sus trabajos en

eventos nacionales e internacionales y se favoreció la realización estancias de capacitación en el

extranjero.

De acuerdo al Plan Maestro de Modernización, se iniciaron los trabajos para la remodelación del

cuarto piso de hospitalización, el comedor central y la cocina.

En 1999 se reinstaló el Programa de Trasplante de Médula Ósea dirigido a un programa de

trasplante autólogo y alogénico tanto de médula ósea como de células progenitoras periféricas y de

cordón umbilical. Se creó en la Torre de Investigación el Laboratorio de Oncología Experimental

con la finalidad de desarrollar investigación en este campo.

Se instauró el Comité de Protección Civil y el Comité de Protección al Medio Ambiente, iniciando

labores de acuerdo a la normatividad existente que nos obligaba a contar con estos comités. Se

construyó el almacén de residuos biológicos infecciosos.

Se gestiona ante las autoridades de la Secretaría de Salud y se autoriza el que la Torre de

Investigación lleve el nombre del “Dr. Joaquín Cravioto Muñoz”, quien fuera el fundador y primer

2200

director de la misma denominada inicialmente Instituto Nacional de Ciencia y Tecnología en la

Salud del Niño (INCyTAS).

Mayo 2000- a 2006

Dr. Miguel Ángel Rodríguez Weber

Dr. Miguel Ángel Rodríguez Weber, realizó su residencia de especialización en pediatría siendo

miembro de la generación 1975-1978 de nuestra institución, ha sido médico adscrito al

Departamento de Neonatología, Jefe del Servicio de Terapia Intensiva Neonatal, Subdirector

General Médico, Director Médico y finalmente Director General, a partir del año 2000; le ha tocado

dirigir a la institución en una época de gran problemática financiera, la cual proviene de años

anteriores.

Recibió la institución con observaciones realizadas por organismos fiscalizadores las cuales han

sido resueltas de manera favorable; en los tres últimos años se han dictaminado Estados

Financieros confiables y sin salvedades por parte del Auditor Externo; se han obtenido inventarios

financieros con diferencias mínimas respecto al costo de operación; se solventaron las 70

observaciones existentes en enero de 2000.

Se continúo con el Programa de Obra Pública logrando:

Remodelación del 4º, 3er. y 2º piso de hospitalización

Remodelación de la Cocina Central

Remodelación de la Residencia Médica

En el área administrativa se ha buscado actualizar los procesos mediante la inclusión de sistemas

electrónicos instalando un sistema de credencialización que facilita la gestión de recursos humanos

y el control de acceso al Instituto; se logró la donación de tres vehículos para completar el parque

2211

vehicular; se modernizó el equipo informático para realizar la instalación de una red de institucional

que integre el área administrativa con el área operativa, además de todos los servicios

hospitalarios.

En el área médica y no obstante las limitantes presupuestales no se han rechazado a pacientes ni

cerrado servicios, pero se ha afectado la investigación, el equipamiento y el ambiente laboral.

Estos son algunos datos estadísticos: se otorgan diariamente 696 consultas de especialidad y 112

consultas de urgencias; 97 pacientes acuden al Instituto para saber si su padecimiento

corresponde a un tercer nivel de atención, 77 de ellos son aceptados. Se realizan más de 20

intervenciones quirúrgicas y endoscópicas por día hábil; diariamente egresan 16 pacientes de

hospitalización.

Se gestionó y aprobó la creación de la Subdirección de hemato-oncología para reforzar la atención

de estas patologías, que representan la primera causa de morbi-mortalidad hospitalaria.

Se incrementó en al área de investigación el número de investigadores, siendo actualmente en el

Sistema Nacional 31 y en el Sistema Institucional 117; más de una tercera parte de nuestras

publicaciones aparecen en revistas de alto nivel, en promedio cada dos días publicamos un artículo

científico1.

2.5 SERVICIOS QUE OFRECE EL INP

El Instituto Nacional de Pediatría Es una institución de tercer nivel que cuenta con atención médica

especializada, enseñanza e investigación orientada a la prevención y tratamiento de enfermedades

en los menores, desde su nacimiento hasta los 17 años 11 meses.

El INP es un organismo descentralizado del Sector Salud cuya situación legal está definida por la

Ley de Institutos Nacionales de Salud, publicada en el Diario Oficial de la Federación el 26 de

mayo del año 2000, mediante la cual se determina como objetivo principal la investigación

científica en el campo de la salud, la formación y capacitación de recursos humanos calificados y la

prestación de servicios de atención médica de alta especialidad para los padecimientos de la

población infantil hasta la adolescencia y cuyo ámbito de acción comprende todo el territorio

nacional.

1 Antecedentes del Instituto Nacional de Pediatría

2222

2.5.1 Especialidades que ofrece el INP

El Instituto Nacional de Pediatría tiene como misión brindar atención médico-quirúrgica de elevada

complejidad a la población infantil, para ello se cuenta con pediatras especialistas en (Ver figura

3):

Planta Baja

Urgencias Servicio de Medicina de Rehabilitación Servicio de Comunicación Humana (Audiología y Foniatría) Servicio de Dermatología Departamento de Medicina Comunitaria Servicio de Radioterapia Servicio de Banco de Sangre Salud Mental Servicio de Otorrinolaringología Departamento de Ortopedia Servicio de Epidemiología

Planta Principal

Departamento de Consulta Externa de Pediatría Servicio de Estomatología Trabajo Social Relaciones Hospitalarias

Primer Piso

Servicio de Neurofisiología Departamento de Neurocirugía Departamento de Oftalmología Departamento de Radiología Departamento de Medicina Nuclear Clínica de Atención Integral al Niño Maltratado

Segundo Piso

Departamento de Neumología y Cirugía de Tórax Departamento de Cirugía General Departamento de Anestesiología y Quirófanos Inhaloterapia

Tercer Piso

Hematología Medicina Interna Oncología Nefrología

2233

Tercer Piso Neonatología Genética Humana Alergia

Cuarto Piso Infectología Gastroenterología y Nutrición Neurología

2.5.2 Orientación e Información al Público en General

Se proporciona al público la orientación e información en general de los servicios que ofrece el

Instituto. La persona interesada se presentará en la recepción de Informes de la Planta Principal

para solicitar directamente la información. El personal de Relaciones Hospitalarias proporcionará

información sobre los servicios que presta la Institución, en lo que se refiere a: horarios, requisitos

y área donde realizarlos.

2.5.3 Valoración de Primera Vez por el Departamento de Consulta Externa, a Pacientes de

Población Abierta

Se proporciona valoración médica a Pacientes menores de 18 años, para determinar si requiere

atención de tercer nivel que corresponde al Instituto.

Requisitos para otorgar el servicio:

Presentar físicamente al paciente

Acta de nacimiento

Cartilla nacional de vacunación

Comprobante de domicilio

Comprobante de ingresos

Credencial oficial con fotografía vigente (IFE, Pasaporte, etc.) del Familiar y/o

persona responsable

Descripción del Trámite

1. Acudir de lunes a viernes (excepto días festivos), a las 6:00 horas se permite el acceso por

la puerta principal a los Pacientes acompañados por un Familiar y/o responsable, tomarán

asiento en la sala de espera de la Consulta Externa de la Planta Principal.

Figura 3. Especialidades del INP

2244

2. A partir de las 7: 00 horas, el personal de Relaciones Hospitalarias registra y anota los

datos del Paciente en el formato "Hoja de Transferencia".

3. Pagar en la Caja de Planta Principal por concepto de valoración de Primera Vez.

4. Entregar la copia del recibo de caja, al personal de Enfermería de Consulta Externa de la

planta Principal.

5. Esperar en la sala de espera de la Consulta Externa de la Planta Principal, hasta ser

llamado por el Médico para la valoración inicial.

6. Se realizará valoración por el Médico para decidir si procede: Apertura de expediente,

Valoración de especialidad o envío a otro nivel de atención (Transferencia).

2.5.4 Sistemas de Referencia

Sistema de Referencia - Contrarreferencia Valoración de Primera Vez, por el

Departamento de Consulta Externa, a Pacientes Enviados de otra Institución de Salud

Se proporciona valoración médica a Pacientes menores de 18 años, para determinar si requiere

atención de tercer nivel que corresponde al Instituto enviadas por otra institución de salud.


Hoja de referencia de la Institución de Salud que lo envía.

Presentar físicamente al paciente

Acta de Nacimiento

Cartilla Nacional de Vacunación

Comprobante de domicilio

Comprobante de ingresos

Credencial oficial con fotografía vigente (IFE, Pasaporte, etc.) del Familiar y/o

persona responsable


1. Acudir de lunes a viernes (excepto días festivos) a partir de las 7:00 horas a la recepción

de Informes de la Planta Principal.

2. El personal de Relaciones Hospitalarias registra y anota los datos del Paciente en el

formato "Hoja de Transferencia".

3. Pagar en la Caja de la Planta Principal, por concepto de valoración de Primera Vez.

4. Entregar la copia del recibo de caja, al personal de enfermería de Consulta Externa de la

Planta Principal.



2255

6. Se realizará valoración para decidir si procede: Apertura de Expediente, Valoración de

especialidad o envío a otro nivel de atención (Transferencia).

Sistema de Referencia - Contrarreferencia Valoración a Pacientes Enviados por

Instituciones de Salud Bajo Convenio

Se realiza valoración médica a Pacientes menores de 18 años, derechohabientes de otra

Institución de Salud Bajo Convenio para determinar si requieren atención en el Instituto.


Oficio de referencia de Institución de Salud.

Convenio previamente establecido con el Instituto.


1. Acudir de lunes a viernes (excepto días festivos) a las 8:00 horas, con el oficio de la

Institución de Salud Bajo Convenio, a la Dirección Médica.

2. Personal de la Dirección Médica, sella oficio y lo envía a la recepción de Informes de la

Planta Principal.





Planta Principal.



7. Se realizará valoración para decidir si procede: Apertura de expediente, Valoración de


8. El Paciente será quien pague la valoración y después de la apertura del expediente el

costo de la atención médica será cubierto por la Institución de donde procede, de acuerdo

al convenio y a las políticas de este Instituto.

Sistema de Referencia - Contrarreferencia Valoración a Pacientes Enviados por

Instituciones Gubernamentales

Se realiza valoración médica a Pacientes menores de 18 años, referidos por instituciones no

médicas, para determinar si requiere atención correspondiente en este Instituto.

2266

Requisitos para otorgar el servicio

Comunicación vía telefónica u oficio de referencia de la Institución Gubernamental

que solicita la valoración.

Descripción del trámite

1. La Institución Gubernamental informará a la Dirección Médica de este Instituto, que envía

al Paciente para su valoración.

2. Se otorgará una cita vía telefónica o a través de fax, para que acuda el Paciente.

3. El día de su cita se presentará el Paciente a las 8:00 horas, acompañado de un Familiar

y/o responsable a la Dirección Médica de este Instituto.

4. Se llevará a la recepción de Informes de la Planta Principal para su registro.





Planta Principal.



9. Se realizará valoración para decidir si procede: Apertura de expediente, Valoración de


10. Al final de la valoración, deberá acudir a la Dirección Médica para proporcionar los datos

necesarios para generar el informe a la Institución que solicitó la valoración.

11. El Paciente será quien pague la valoración y después de la apertura del expediente el

costo de la atención médica será cubierto por la Institución de donde procede, de acuerdo

al convenio y a las políticas de este Instituto.

2.5.5 Valoración por las Diferentes Especialidades en Pediatría

Se proporciona valoración de cualquier especialidad pediátrica para determinar si requiere la

atención correspondiente.


Folio de Valoración de Primera Vez autorizado para valoración de especialidad.


2277

1. Cuando el Médico de Valoración de Primera Vez indique la valoración de especialidad,

este le dará al Familiar el formato “Hoja de Transferencia” con el número de folio

correspondiente.

2. El personal de Relaciones Hospitalarias localizado en la recepción de Informes de la Planta

Principal, indicará al Familiar el piso en donde se localizan los consultorios de la

especialidad en la cual será valorado.

3. Pagar en la caja de Planta Principal por concepto de Valoración de Especialidad.

4. El Familiar y el Paciente se presentarán en el Control de Enfermería de la especialidad

correspondiente para la valoración y entregará el formato y recibo de caja correspondiente.

5. La Enfermera le indicará la fecha y hora en que pasará el Paciente a valoración por el

especialista, de acuerdo a los horarios de consulta de cada especialidad y se dará

preferencia para que el mismo día pueda llevarse a cabo dicha valoración, observando

siempre los días de consulta designados a cada Especialidad Pediátrica.

2.5.6 Transferencia de Pacientes a otra Unidad de Salud

Se envía a todo Paciente que no amerite tratamiento en este nivel de atención a la Institución de

Salud correspondiente de acuerdo a su padecimiento.


Hoja de Transferencia.


1. El Paciente es valorado por el Médico y le informa al Familiar que requiere atención médica

en otra Institución.

2. Se entrega al Familiar la “Hoja de Transferencia” y se le indica pasar a Trabajo Social.

3. La Trabajadora Social registra los datos, entrega la "Hoja de Transferencia" en sobre e

informa al Familiar la dirección y teléfono así como el horario de labores de la Institución

correspondiente.

4. El Familiar acudirá a la Institución enviada, dentro del horario de labores.

2.5.7 Consulta Subsecuente por las Diferentes Especialidades en Pediatría

Se dará a todo Paciente que amerite tratamiento de Tercer Nivel de atención el seguimiento

adecuado para su cura y/o control, con calidad y eficiencia.

2288


Tener Expediente Clínico en el INP.


1. Obtener cita en el Control de Enfermería de la especialidad correspondiente.

2. El día de su consulta el acceso será 30 minutos antes de su cita programada en el Carnet.

3. Pagar en la Caja de la Planta Principal por concepto de consulta.

4. Acudir al Control de Enfermería del Departamento o Servicio correspondiente y entregar el

recibo de caja y Carnet de Citas, la Enfermera pesará y medirá al Paciente.

5. Permanecer en la sala de espera, hasta ser llamado por el Médico.

2.5.8 Hospitalización de Pacientes en las Diferentes Especialidades en Pediatría

Se interna a todo Paciente para realizar diagnóstico (s) y/o tratamiento (s) médico (s) quirúrgico (s),

y poder practicarle los procedimientos necesarios de acuerdo al padecimiento de que se trate, con

la finalidad de preservarle la vida o alguno de sus órganos.


Expediente Clínico

Orden para Ingreso Hospitalario

Carta de Consentimiento Bajo Información para Ingreso Hospitalario


1. El Médico que indique la hospitalización informará al Familiar responsable y si está de

acuerdo llena los formatos "Orden de Ingreso Hospitalario” y “Carta de Consentimiento

bajo Información para Ingreso Hospitalario” el cual firma el Familiar.

2. Acudir al Departamento de Archivo Clínico (Admisión Hospitalaria) ubicado en la Planta

Baja con ambos formatos y placa adresógrafa.

3. El Personal de Admisión registra el ingreso.

4. La Enfermera de Admisión Hospitalaria llevará al Paciente al piso donde se hospitalizará.

5. El Familiar pasa con el personal de Relaciones Hospitalarias a la recepción del piso

correspondiente y le proporcionan la “Hoja de Banco de Sangre”; nombre de la

Trabajadora Social que lo atenderá, e informa de los requisitos a cumplir, donación de

sangre, asistir a la Plática del “Programa de Introducción al Proceso Hospitalario”

(PIPHOS) y horario de visita Familiar. Se envía a Trabajo Social.

6. La Trabajadora Social informa sobre el funcionamiento del área donde está hospitalizado el

Paciente, el Programa de Madre Participante y expide el Pase de Madre Participante.

2299

7. En casos foráneos se proporciona información y canalización a albergues.

2.5.9 Cirugía Ambulatoria

Se realizan procedimientos quirúrgicos a Pacientes que no requieren hospitalización.


Indicación quirúrgica por el Médico


1. El Médico informará la necesidad de realizar al Paciente una intervención quirúrgica y

explicará los riesgos de la misma. Si el Familiar está de acuerdo se solicitarán estudios

preoperatorios y se citará para una consulta prequirúrgica para revisar los resultados de los

estudios preoperatorios y programa la fecha de la cirugía.

2. El Médico llena el formato “Carta de Consentimiento bajo Información para Ingreso

Hospitalario” y el Familiar firma.

3. El Médico explica la preparación del Paciente y se cita un día hábil antes del día de la

cirugía para la Valoración Preanestésica, para ello acudirá al Control de Enfermería del

segundo piso para verificar el cumplimiento de los requisitos: Estudios preoperatorios,

Donación de sangre y pago de derechos.

4. El Familiar pasa a Trabajo Social y le explican los requisitos de Donación de sangre y pago

por concepto de cirugía a realizar.

5. El día de la cirugía acudirá 30 minutos antes de su cita, con la preparación indicada por el

Médico.

6. El Paciente pasará al Quirófano y el Familiar permanecerá en la sala de espera del

segundo piso donde el Cirujano informará al terminar la cirugía la evolución de la misma y

las indicaciones postquirúrgicas a seguir.

7. El Paciente pasará a recuperación, si se encuentra en buenas condiciones y si tolera la vía

oral, será entregado a los Familiares por la Enfermera de Quirófano.

2.5.10 Donación de Sangre

Garantizar que con las donaciones de sangre se cuente con ella de manera segura y que todo niño

que la requiera la reciba en el momento oportuno, para no poner su vida en peligro.


3300

Solicitar cita en el Banco de Sangre.

Presentar “Hoja de Banco de Sangre” o “Solicitud de Cirugía Ambulatoria

Programada”


1. Las citas las programa la Trabajadora Social del Banco de Sangre, de lunes a viernes de

10:30 a 14:00 hrs.

2. Se darán los requisitos al posible donador y las instrucciones por escrito para la

preparación con la que deberá acudir.

3. Acudir el día de su cita con la preparación indicada en el Banco de Sangre.

4. Se mostrará el documento de la cita al vigilante para que permita el acceso.

5. Mostrar a la Trabajadora Social identificación con fotografía y el formato en donde fue

anotada la cita.

6. Si usted es posible donador, anotará sus datos generales en el formato "Ficha de

Identificación del Donador" y en la libreta correspondiente.

7. La Recepcionista captura los datos del posible donador en el programa establecido.

8. La Enfermera le llamará para medición de signos vitales, peso, talla y revisión de calidad

de las venas.

9. El Médico le llamará para la elaboración de su “Historia Clínica”.

10. Pasa a toma de muestra sanguínea para realizar exámenes de laboratorio.

11. Si su sangre muestra resultados satisfactorios será llamado a donación, al término se

proporciona un formato de "autoexclusión" que debe contestar.

12. Después de la donación se dará un pequeño refrigerio.

13. La entrega de los resultados de laboratorio por escrito, se darán en una semana de 11:00 a

13:00 hrs. con identificación personal.

2.5.11 Aplicación de Vacunas de la Cartilla Nacional

Vacunar a Niños para que formen defensas contra los padecimientos que se pueden prevenir.


Cartilla Nacional de Vacunación y/o Hoja de Alumbramiento y/o copia del Acta de

Nacimiento

Presencia física del Niño.


3311

1. Acudir al Servicio de Medicina Preventiva en la Planta Baja de lunes a viernes de 8:00 a

12:00 horas, excepto días festivos.

2. Se revisará la Cartilla Nacional de Vacunación y se informa al Familiar las vacunas

necesarias para la edad del Niño.

3. Se aplican las vacunas correspondientes y se dan indicaciones de posibles efectos

secundarios, en BCG y Triple viral se dan por escrito.

4. Se indica la fecha en que se aplicará la siguiente vacuna y se cita para su aplicación.

2.5.12 Horarios y Requisitos para la Visita en Hospitalización

Para poder ingresar al área de hospitalización el INP establece horarios y requisitos a seguir para

el funcionamiento eficiente de las visitas de familiares a pacientes.

Requisitos:

No se permite la visita de menores de edad

No se tendrá acceso si está enfermo o bajo el influjo de alguna droga

Solo pasará un familiar a la vez

En urgencias, terapia intensiva, neonatología e infectología solo podrán pasar papá, mamá

o una persona responsable

No se permite el acceso de bultos voluminosos

Después del horario de visita no podrá permanecer nadie en el área hospitalaria

Horarios de visita:

Hospitalización: de Lunes a Domingo de 15:30 a 19:30 horas

2.5.13 Beneficios que Ofrece el INP a sus Pacientes

Cuenta con 10 salas de cirugía, en las que se realizan todo tipo de procedimientos, entre los que

se pueden mencionar los trasplantes de riñón y médula ósea; se propone ampliar el programa de

trasplantes para abarcar otros órganos, por lo cual se busca el apoyo de la población en general –

DONACIÓN VOLUNTARIA- que reconozcan el beneficio que ello trae consigo.

Se cuenta también con el Banco de Sangre, el cual recibió la Certificación ISO 9001-2000, siendo

el primer Banco de Sangre de los Institutos Nacionales de Salud que obtiene esta certificación.

3322

Se proporcionan servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento como son: rayos X, medicina

nuclear, neurofisiología, tomografía computada, entre otros.

Adicionalmente, el Departamento de Análisis Clínicos y Estudios Especiales cuenta con ocho

laboratorios y un área de toma de productos, mismos que se encuentran certificados bajo la Norma

ISO 9001:2000. Los estudios que se realizan van desde una determinación de glucosa hasta los de

histocompatibilidad, que permiten una mejor selección de la pareja donador-receptor.

Desde febrero de 1997 se cuenta con el Programa de Introducción al Proceso de Hospitalización

(PIPHOS), el cual se encarga de orientar a los familiares de los pacientes hospitalizados sobre los

trámites, requisitos y horarios de visita, así como aspectos generales sobre higiene, alimentación y

medidas preventivas al interior de la institución (uso de bata, cubrebocas, lavado de manos), todo

ello para brindar una mejor atención médica, en conjunto con la familia.2

2 Manual de trámites y servicios al público del Instituto Nacional de Pediatría

3333

2.5.14 La Enseñanza en el INP

En poco más de un cuarto de siglo de actividades, el INP ha consolidado un gran prestigio como

institución de enseñanza, formadora de recursos humanos altamente especializados e impulsora

de la educación continua en las diferentes disciplinas de la pediatría. Corresponde a la Dirección

de Enseñanza formar, capacitar y actualizar recursos humanos profesionales, técnicos y auxiliares,

acordes con las necesidades de salud de la población infantil mexicana.

Para el ciclo de estudios 2004, el Instituto oferta 21 cursos de especialidades médicas, reconocidas

por la Universidad Nacional Autónoma de México, de las cuales 3 se denominan troncales:

Pediatría

Genética Médica

Estomatología Pediátrica

Las restantes forman especialistas en las diversas ramas de la pediatría, son:

1. Alergia e Inmunología Clínica

2. Anestesiología

3. Cardiología

4. Cirugía

5. Dermatología

6. Endocrino y Metabolismo

7. Gastroenterología

8. Hematología

9. Nefrología

10. Neonatología

11. Neumología

12. Neurocirugía

13. Neurología

14. Oncología Médica

15. Patología

16. Terapia Intensiva

17. Medicina Crítica

18. Infectología General

19. Otorrinolaringología

Los cursos de Posgrado para médicos especialistas son los siguientes:

3344

1. Atención integral al Niño Maltratado

2. Oftalmologia Pediátrica

3. Oncología Quirúrgica Pediátrica

4. Inmuno-Genética en Dermatología Pediátrica

5. Medicina de Rehabilitación Pediátrica

6. Radiología Pediátrica

Referente a cursos Técnicos se cuenta con dos:

1. Histotecnología General

2. Terapia Respiratoria

En cuanto a los cursos Postécnicos, se oferta:

1. Enfermería Quirúrgica

2. Trabajo Médico Social

Asimismo, la Educación Continua se ejemplifica en Cursos Avanzados con reconocimiento

universitario, tales como:

1. Hematología Pediátrica para hematólogos

2. Cirugía de Tórax I

3. Citogenética

4. Dermatología Pediátrica para dermatólogos

5. Medicina Interna I, II

6. Ortopedia

7. Traumatología Pediátrica

Se programan dos sesiones académicas semanales, una general y otra clinicopatológica; cada año

se realizan 30 reuniones entre congresos, cursos, diplomados y talleres, cuya característica es la

de ser multidisciplinarios. Médicos, investigadores, enfermeras, trabajadoras sociales, y personal

de los laboratorios han demostrado un gran interés por estas actividades y han creado una

tradición de excelencia en este tipo de eventos.

En talleres y cursos especiales atendemos las necesidades de los propios pacientes y de sus

familiares que requieren de información acerca de los padecimientos que aquejan a los niños

hospitalizados, de tal modo que puedan aprovechar mejor los tratamientos y cuidar

apropiadamente de su salud.

3355

Mediante diversas acciones se apoya la Educación para la Salud, con pláticas, demostraciones y

orientaciones individuales; se cuenta con el Programa de Introducción al Proceso de

Hospitalización (PIPHOS) que proporciona información a padres y familiares sobre diversos tópicos

relacionados; además se proporciona capacitación para el desempeño y el desarrollo.

En apoyo a las actividades docentes, el Instituto cuenta con el Centro de Información y

Documentación (CID), con un amplio acervo de textos, suscripciones a revistas científicas

nacionales e internacionales y con un laboratorio de cómputo que permite entrar al mundo de la

ciencia vía Internet. Presta diversos servicios, entre los que se cuenta: préstamo interbibliotecario,

biblioteca circulante; y ofrece el curso "Fuente de Información Biomédica" a residentes de nuevo

ingreso para facilitar el acceso a la información.

En poco más de un cuarto de siglo de actividades, se ha consolidado un gran prestigio como

institución de enseñanza, formadora de recursos humanos altamente especializados e impulsora

de la educación continua en las diferentes disciplinas de la pediatría. Corresponde a la Dirección

de Enseñanza formar, capacitar y actualizar recursos humanos profesionales, técnicos y auxiliares,

acordes con las necesidades de salud de la población infantil mexicana.

Uno de sus orgullos es el Acta Pediátrica de México, revista científica institucional que en 2003

edita el volumen No.24, cuenta con su propio correo electrónico donde se reciben solicitudes de

suscripción, comentarios y sugerencias de los lectores.

2.5.15 La Investigación en el INP

La Investigación científica es parte sustancial del Instituto Nacional de Pediatría y la Dirección de

Investigación desempeña sus actividades, de acuerdo a las prioridades nacionales en materia de

salud.

Difunde los resultados de las investigaciones, a través de presentaciones en foros y la publicación

de los mismos en revistas y libros de divulgación científica.

Establece enlaces e intercambios con otras instituciones de carácter público y privado, tanto

nacionales como extranjeras, con el fin de obtener apoyo técnico o económico para la realización

de proyectos de investigación y, de manera significativa, forma recursos humanos de alto nivel

profesional en investigación científica.

3366

Cuenta con las Comisiones de Investigación, Ética, Bioseguridad así como el Comité de Uso y

Cuidado de los animales de experimentación; proporcionan asesoría y apoyo en áreas como

metodología, estadística, cómputo y evaluación, son organismos independientes, cuyos miembros

son designados por el Director General, para la evaluación y aprobación de las investigaciones.

De la Dirección de Investigación dependen dos Subdirecciones:

1. Subdirección de Medicina Experimental

2. Subdirección de Investigación Médica.

2.6 SUBDIRECCIÓN DE MEDICINA CRÍTICA

La Subdirección de Medicina Crítica del INP se encarga de atender a cualquier paciente

críticamente enfermo con padecimientos que pongan en riesgo la vida o función vital de algún

órgano o sistema a través de sus tres diferentes especialidades.

Organigrama de la Subdirección de Medicina Crítica. (Ver figura 4).


Departamento de Urgencias

Médico Adscrito (6)

Departamento de Terapia Intensiva


Departamento de Neonatología


Figura 4. Organigrama de la Subdirección de Medicina

Crítica

3377

2.6.1 Servicios que Ofrece la Subdirección de Medicina Crítica

Los servicios que ofrece la Subdirección son tres:

1. Urgencias

2. Terapia Intensiva

3. Neonatología

2.6.1.1 Urgencias

Brindar atención de tercer nivel a pacientes con padecimientos que pongan en riesgo su vida o

alguna función de sus órganos o sistemas de índole urgente, el Departamento está conformado por

tres importantes divisiones:

a) Consulta de urgencias

Objetivo del servicio: Se otorga consulta a Pacientes que presenten un padecimiento de

urgencia, con el fin de evitar que ese padecimiento evolucione a mayores consecuencias.


Presentarse a Urgencias a solicitar el servicio.

Descripción del trámite:

1. Se solicitará la atención médica, durante las 24 horas, de los 365 días del año, en la

recepción de Urgencias.

2. Personal de Relaciones Hospitalarias de la recepción de urgencias captura los datos

del Paciente.

3. Se realizará valoración por el Médico del Servicio en 10 minutos, sin ningún costo, si el

Paciente no presenta un padecimiento que requiera consulta urgente, se referirá a la

Institución de salud correspondiente de acuerdo a su padecimiento.

4. Si el Paciente no presenta una urgencia real, pero presenta un padecimiento que

requiere consulta médica en ese momento, pasa a la caja de Urgencias a efectuar el

pago correspondiente y entrega a la Recepcionista la copia del recibo de caja.

5. El Médico llamará al Paciente de acuerdo a su turno para otorgarle la Consulta.

6. Si se trata de urgencia real, se atenderá de inmediato y/o se hospitalizará.

3388

b) Prehospitalización de urgencias

Objetivo del servicio: Dar atención médica inmediata, a todo Paciente pediátrico con un

padecimiento que ponga en peligro la función de una parte del cuerpo o la vida del mismo.


Haber sido valorado por el Médico de Urgencias.


1. El Médico informará la necesidad de observar al Paciente y envía al Familiar y/o

responsable, con el personal de la recepción de Urgencias.

2. Personal de Relaciones Hospitalarias de la recepción de Urgencias, envía al Familiar a

caja, recibe la copia del recibo de caja por concepto de atención en la unidad de

prehospitalización, registra los datos del Paciente en el formato “Evaluación Inicial” con

el folio de urgencias y se lo entrega.

3. El Familiar recibe el formato y lo entrega al Médico de Prehospitalización.

4. Si el Paciente requiere de algún estudio o gabinete, se solicitará al Familiar, que pase

a la caja y realice el pago correspondiente y este lo entregue a la Enfermera para

proceder a realizar el estudio.

5. El Médico evalúa la condición clínica del Paciente y decide si le da de alta, lo Interna

en algún Departamento o Servicio de este Instituto, o si lo traslada a otra Institución de

Salud.

c) Hospitalización de pacientes en urgencias

Objetivo del servicio: Internar a los Pacientes que ameriten de acuerdo a la complejidad de

su padecimiento la hospitalización en urgencias, con la finalidad de darle atención médica –

quirúrgica intrahospitalaria.


Tener valoración previa por el Médico de Urgencias así como su autorización.


1. El Médico informará la necesidad de hospitalizar al Paciente.

3399

2. Si el Familiar y/o responsable está de acuerdo, el Médico llena los formatos “Orden de

Ingreso Hospitalario” y “Carta de Consentimiento bajo Información para Ingreso

Hospitalario” el cual firma el Familiar y pasará con la Trabajadora Social de Urgencias.

3. La Trabajadora Social elabora Estudio Social y Cédula Socioeconómica, mismos que

entrega al Familiar y este acude al Departamento de Archivo Clínico (Admisión) en

donde se integra el Expediente Clínico, elaboran la placa adresógrafa y registra el

ingreso.

4. El Familiar y/o Responsable pasa con el Médico correspondiente el cual le requisita la

“Historia Clínica”.

2.6.1.2 Neonatología

Brindar servicios de tercer nivel a pacientes neonatos menores a los 28 días de vida con

padecimientos que pongan en riesgo la vida o la función de algún órgano o sistema. El

departamento está conformado por dos importantes divisiones:

a) Traslado de pacientes hospitalizados en otra institución de salud al INP

Objetivo del servicio: Trasladar a Pacientes menores de 28 días de vida que actualmente se

encuentran en otro hospital, público o privado, que requieren ser atendidos en este Instituto.


Solicitud del Familiar.

Comunicación del Médico tratante.


1. El Médico tratante deberá comunicarse con el Médico del Departamento y/o Servicio

que requiere de este Instituto, para solicitar el traslado e informar el diagnóstico (s), así

como la gravedad del mismo, con la finalidad de conocer si el Instituto puede ofrecerle

el tratamiento requerido.

2. De mutuo acuerdo se establecerán los mecanismos del traslado, garantizando un lugar

en el Instituto al momento de ser aceptado por el Médico especialista del área que

recibirá al Paciente.

b) Traslado de recién nacidos en otra institución de salud al INP

4400

Objetivo del servicio: Trasladar a Pacientes recién nacidos (menores de 28 días de vida)

que actualmente se encuentran en otro hospital, público o privado, que requieren ser

atendidos en el Departamento de Neonatología de este Instituto.


Solicitar el traslado al Jefe del Departamento o Médico adscrito de Neonatología.

Resumen clínico completo del recién nacido.

Familiar responsable al momento del traslado y que acuda físicamente a realizar

los trámites de admisión ante el Instituto.


1. Solicitar el traslado con el Jefe de Departamento o con el Médico adscrito asignado de

Neonatología, e informar el diagnóstico (s) del Paciente así como la gravedad del

mismo, con la finalidad de conocer si el Instituto puede ofrecerle el tratamiento

adecuado.

2. La aceptación del recién nacido estará condicionada a la capacidad física del

Departamento de Neonatología.

3. Existe la posibilidad de que personal del Departamento de Neonatología valore al

recién nacido directamente en el hospital de procedencia, ya que se cuenta con los

recursos materiales y humanos necesarios y suficientes para trasladar recién nacidos

en condiciones óptimas. En tal caso, de mutuo acuerdo entre las partes se fijará la

fecha y hora en que se acudirá al hospital a realizar la valoración del recién nacido.

4. Si se cumplen los requisitos mencionados se procede el traslado.

5. En todos los casos se requiere compromiso del Familiar para cumplir con el Programa

de Madre Participante.

2.6.1.3 Terapia Intensiva

Brindar servicios de tercer nivel a pacientes gravemente enfermos del Instituto Nacional de

Pediatría.

a) Hospitalización de pacientes en Terapia Intensiva

Objetivo del servicio: Internar a los Pacientes que ameriten de acuerdo a la complejidad de

su padecimiento la hospitalización en Terapia intensiva, con la finalidad de darle atención

médica – quirúrgica intrahospitalaria.

4411


Tener valoración previa por el Médico de Terapia Intensiva así como su

autorización.


1. El Médico informará la necesidad de hospitalizar al Paciente en Terapia Intensiva.

2. El paciente es ingresado a Terapia Intensiva otorgando una cama no censable para su

estancia en la hospitalización.

3. El Médico de Terapia Intensiva se asegura que el paciente que ingreso a Terapia

Intensiva conserve su cama censable del departamento de procedencia para cuando el

paciente se de de alta de la Terapia Intensiva.

EEll sseeccrreettoo ddeell ééxxiittoo rraaddiiccaa eenn ssaabbeerr qquuéé ddeebbeemmooss mmaanntteenneerr cceerrccaa ddee

nnoossoottrrooss yy ddee qquuéé ddeebbeemmooss aalleejjaarrnnooss..

4422

CAPITULO III

MARCO TEÓRICO

3.1 LA INCURSIÓN DE LA CALIDAD EN LA MEDICINA

El Sistema de Salud mexicano ha tenido avances importantes a partir de la segunda mitad del siglo

XX. No obstante, aún permanece la necesidad de ofrecer servicios de alta calidad.

A pesar de que se han realizado esfuerzos en este sentido, tanto en instituciones públicas como

privadas, se ha carecido de una estrategia que permita dar coherencia e impulso a estas acciones.

Ante ello, surge la necesidad de establecer estrategias que sirvan como instrumento para elevar la

calidad y la eficiencia de los servicios de salud de las instituciones, con enfoque en la mejora de la

calidad técnica y la calidad percibida.

Durante los últimos años, ha prevalecido un modelo sobre la calidad de los servicios de salud, que

empieza a ser sustituido. Este modelo se basa en los supuestos que consideran que “la calidad

está implícita”, “cantidad es sinónimo de calidad”, “no importa el costo para ofrecer calidad”, “la

manera de garantizar la calidad es supervisando el trabajo de los demás” y “el paciente es un ente

pasivo”.

Para sustituir este paradigma los Sistemas de Gestión de la Calidad impulsan nuevos postulados

sustentados en:

La demostración de resultados del proceso de atención es indispensable. La calidad debe ser

explícita.

Es fundamental medir para comparar, para aprender y para mejorar.

La responsabilidad de mejorar es de todos los involucrados en el proceso de atención.

Es indispensable ofrecer cantidad con calidad.

Los procesos que se realizan con calidad contribuyen a una mayor eficiencia.

El paciente es capaz y debe participar activamente en el proceso de su atención.

4433

Es necesario impulsar la transición hacia nuevos modelos de calidad para poder enfrentar los retos

que resultan de un diagnóstico sobre la calidad de los servicios de salud, caracterizado por:

Bajo nivel, en promedio, de la calidad de los servicios de salud públicos y privados.

Heterogeneidad de los niveles de calidad entre regiones geográficas, entre instituciones y

al interior de las propias instituciones.

Percepción de mala calidad de los servicios por parte de la población.

Pobre información y poco confiable sobre el desempeño de los servicios de salud.

Esta problemática se manifestó en la “Encuesta Nacional de Satisfacción con los Servicios de

Salud 2000”, en la que la población señaló que el nivel de calidad de los servicios de salud había

empeorado en relación con los datos que se tenían en 1994, 4 de cada 10 mexicanos se quejaron

de la falta de amabilidad del personal médico y calificaron el nivel de calidad de los servicios de

salud por debajo de los servicios públicos de “agua y drenaje”, “teléfonos” y “transporte público”.

Adicionalmente, los indicadores de calidad de los servicios de salud son prácticamente inexistentes

y las mediciones que hay son limitadas. En este sentido, el sector salud a implementado una

estrategia sectorial para la medición de indicadores orientados al trato digno que deben recibir los

usuarios de los servicios de salud, específicamente en tiempos de espera, surtimiento de recetas e

información que recibe el paciente sobre su diagnóstico y tratamiento.

El monitoreo de indicadores en las unidades prestadoras de servicios de salud sirve como una

herramienta de gestión para la calidad, que fundamenta la toma de decisiones para efectuar

intervenciones que mejoren la calidad con énfasis inicial en el trato digno a los usuarios y la

atención médica efectiva, a fin de otorgar confianza a los ciudadanos sobre los servicios que

reciben.

Para este esfuerzo de mejora, el concepto de calidad de los servicios de salud se concibe con dos

elementos:

Trato digno, cuyas características son:

Respeto a los derechos y características individuales de los usuarios, a partir de la

identificación y evaluación periódica de sus necesidades y expectativas sobre el servicio de

salud que reciben.

Información completa, veraz, oportuna y entendida por el paciente o por quién es

responsable de él o de ella.

4444

Interés manifiesto en la persona.

Amabilidad.

Atención médica efectiva, entendida como:

Efectiva, que logre el resultado o efecto posible, de acuerdo con el estado que guarda la

ciencia médica.

Eficiente, con la cantidad de recursos adecuada al resultado obtenido.

Ética, de acuerdo con los valores socialmente aceptados.

Segura, con los menores riesgos posibles.

Con este propósito la implementación de las diferentes estrategias de calidad se reflejan

directamente en la atención a los usuarios, a las organizaciones prestadoras de los servicios de

salud, a la población en general y al propio sistema de salud, bajo los siguientes principios básicos:

1. La protección de la salud es la razón de ser de la búsqueda de calidad.

2. Los usuarios de los servicios merecen un trato digno y respetuoso.

3. Los usuarios de los servicios deben ser reconocidos como participantes activos del

proceso de atención.

4. Una buena calidad técnica debe ser eficiente, bajo el supuesto de que el mejoramiento de

la calidad de los servicios de salud no necesariamente implica incrementar costos.

5. Los problemas que afectan la calidad generalmente están causados por el diseño de

sistemas y de los procesos.

6. Todos aquellos que intervienen en el proceso de atención médica tienen la capacidad y

deben tener la oportunidad para hacer propuestas de mejora de los servicios.

7. Las mejoras tienen que ser demostrables fehacientemente.

8. Es indispensable reconocer las experiencias exitosas en la prestación de los servicios

mediante apoyos institucionales no asociados a estímulos económicos o a prestaciones en

materia de servicios personales.

9. La rendición de cuentas debe ser una práctica común.

En este contexto, el Sector Salud propone otorgar apoyos técnicos y financieros a proyectos que

incidan en la calidad de los servicios de salud, a partir de la medición de indicadores sobre la

calidad del servicio en sus vertientes de trato digno y atención médica efectiva que permitan la

toma de decisiones para la mejora continua de procesos, promoviendo la capacitación a directivos

y trabajadores, y el reconocimiento a experiencias exitosas en la materia.

4455

3.1.1 Antecedentes de la Calidad en la Medicina en las Instituciones Públicas Mexicanas

Las acciones institucionales para mejorar la calidad de los servicios de salud se remontan a finales

de la década de los cincuenta en el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS). A mediados de

los años ochenta destaca la implantación de los primeros círculos de calidad en la Secretaría de

Salud. Sin embargo, es hasta la década de los noventa cuando es posible identificar un verdadero

movimiento hacia la calidad de los servicios.

En el sector público, el Programa de Mejora Continua de la Calidad de la Atención, el impulso a la

certificación de los hospitales “Amigo del niño y de la madre”, la certificación de jurisdicciones y la

creación de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico en la Secretaría de Salud, así como las

acciones en materia de calidad realizadas por el Instituto Mexicano del Seguro Social, los servicios

médicos de PEMEX y del ISSSTE retoman la preocupación de elevar la calidad de una manera

más sistematizada. A ello se agregan los esfuerzos realizados en hospitales e instituciones

privadas que iniciaron procesos de mejora continua.

La certificación de las instituciones de salud en América Latina comenzó en 1990 compitiendo con

países como:

Canadá

Gran Bretaña

Australia

Nueva Zelanda

Sudáfrica

República Eslovaca

Finlandia

España

Francia

Japón

3.1.2 Cruzada Nacional por la Calidad de los Servicio de Salud

De esta manera surge la Cruzada Nacional por la Calidad de los Servicios de Salud, se finca en

múltiples cimientos construidos durante años que permiten asegurar la suficiente experiencia para

el impulso de la calidad.

4466

Como instrumento sectorial contempla 70 líneas de acción distribuidas en cuatro niveles que

corresponden a los grupos específicos hacia los cuales se orienta la estrategia: usuarios,

prestadores de los servicios, organizaciones y sistema de salud en general. Cada una de las líneas

de acción da origen a un plan en el cual se identifican las acciones concretas, su secuencia en el

tiempo, los responsables de cada una de ellas, los indicadores mediante los cuales se medirá el

avance y las metas a alcanzar en cada caso.

Con el propósito de que la Cruzada Nacional sea una estrategia eficiente de manera paulatina,

ordenada y en forma secuencial se define la implantación de las líneas de acción y la atención a

cada uno de los problemas que afectan la calidad de los servicios de salud. En este sentido, para

efectos de la aplicación de los recursos, el programa se orienta al financiamiento de proyectos que

impulsen la gestión exitosa para la mejora del componente de trato digno, a partir de la medición

de indicadores en este rubro como herramienta de gestión.

En forma paralela, con los recursos institucionales asignados a la Secretaría de Salud (SSA) y de

manera coordinada con otras instituciones públicas, se están realizando acciones para proveer del

componente de calidad a los programas de salud a nivel sectorial, así como la educación en salud

dirigida a los prestadores de servicios, la conformación de modelos de gestión para abordar la

mejora de otros componentes del concepto de calidad ya enunciado, así como la regulación

sanitaria para la mejora de la calidad de los servicios.

Durante el año 2001 como parte del Plan de Arranque de la Cruzada Nacional se estableció el

Equipo Consultor Sectorial, integrado por funcionarios de alto nivel de la SSA, IMSS e ISSSTE

para el impulso de la estrategia a nivel sectorial. Asimismo, se instalaron Comités Estatales de

Calidad en 29 entidades federativas, conformados por directivos de las instituciones de salud en el

estado que se adhirieron en forma voluntaria al programa.

4477

En este contexto se definieron indicadores de trato digno a los usuarios de los servicios de salud,

en tiempos de espera, satisfacción de los usuarios, información al paciente y surtimiento de recetas

que están siendo monitoreados, para proveer de información que sirva para la toma de decisiones

en las propias unidades prestadoras de servicios, y en cuya solución participan los Comités

Estatales y la Dirección General de Calidad y Educación en Salud de la SSA, como instancia

ejecutora del programa, otorgando apoyo técnico y asesoría.

En el proceso de medición de indicadores durante el periodo señalado se incorporaron a la

Cruzada Nacional 3,069 unidades tanto de la SSA, IMSS e ISSSTE que representa alrededor del

26% del total de unidades. Cada institución es responsable de atender la problemática específica

que reflejan los índices de sus unidades y de canalizar recursos a las mismas para la mejora de la

calidad de los servicios, pero en forma coordinada a través de los Comités Estatales de Calidad y

el Equipo Consultor Sectorial se definen las estrategias para la mejora de los procesos sea

homogénea teniendo como base los lineamientos de la Cruzada Nacional.

En el mismo periodo, de las 9,507 unidades médicas de la Secretaría de Salud se incorporaron

para medición de indicadores 2,046 unidades prestadoras de servicios, que representa el 21.5%

del total. En las unidades de la SSA se realizaron acciones de capacitación, asesoría y

seguimiento que promueven la mejora de los procesos de atención a los usuarios de los servicios y

su monitoreo.

Como resultado de la medición de índices de calidad en el 2001 en unidades de primer y segundo

nivel de atención se registraron avances en la disminución del tiempo de espera y un incremento

en la satisfacción de los usuarios sobre la información que reciben sobre su diagnóstico y

tratamiento, así como en el surtimiento de recetas. Sin embargo, estos avances deben mejorarse y

ampliarse a todas las unidades de la SSA.

A partir de las experiencias obtenidas en el año anterior y de las líneas de acción del programa

durante el 2002 para fines de la aplicación de los recursos las acciones de la Cruzada Nacional se

concentrarán principalmente en 4 rubros:

Incrementar el número de unidades prestadoras de servicios de salud que registran

indicadores, a partir de su adhesión voluntaria al programa, con el propósito de que se

incorporen el 60 % de las unidades de la Secretaría de Salud y que de ellas el 40%

cumplan con los estándares satisfactorios.

4488

Fortalecer la medición, capacitación y mejora de los procesos de atención en las unidades

que ya se encuentran incorporadas al programa. Así como el impulso al mejoramiento de

los espacios donde se prestan servicios de salud, como acciones piloto vinculadas al trato

digno que deben recibir los usuarios.

Reconocer experiencias exitosas en la mejora de la calidad de los servicios de salud, a

partir del modelo de monitoreo como herramienta de gestión para la calidad.

Apoyar procesos de certificación ISO 9000 en las unidades prestadoras de servicios.

Impulsar nuevos instrumentos de gestión para la calidad, a través de convenios, asesorías

y consultorías.

Para fines de implementar una red de monitoreo institucional de carácter nacional es necesario

dotar a las unidades médicas de la plataforma tecnológica para establecer una cultura de la

medición como instrumento para la toma de decisiones, impulsar a la capacitación en materia de

calidad del servicio, y que las unidades prestadoras de servicios de salud cumplan con estándares

satisfactorios, considerando la opinión de los usuarios.

El monitoreo institucional que realiza el programa se concibe como el registro de indicadores en las

unidades prestadoras de servicios, se complementa con un sistema de monitoreo social a través

de un centro de atención telefónica por medio del cual los usuarios presentarán sus quejas,

sugerencias y felicitaciones sobre los servicios de salud que reciben a nivel nacional.

Con ello se podrá avanzar en la materialización de la imagen objetivo de la Cruzada Nacional, en

donde la calidad se reconoce explícita y fehacientemente como un valor en la cultura

organizacional del sistema de salud y existen evidencias confiables de mejoras sustanciales a

través de todo el sistema, que son percibidas con satisfacción por los usuarios de los servicios, por

la población en general y por los prestadores de servicios33. Ver tabla 1 certificado de hospitales.

3.1.3 Certificación de Hospitales en la Cruzada Nacional por la Calidad

Debido al gran auge de la calidad en los servicios de salud se enlistan algunos hospitales inscritos

en la cruzada nacional por la calidad. (Ver tabla 1).

3 Acuerdo por el que la Secretaría de Salud da a conocer las Reglas de Operación específicas e indicadores de gestión y

evaluación de la Cruzada Nacional por la Calidad de los Servicios de Salud.México, D. F., a los catorce días del mes de

marzo de dos mil dos.- El Secretario de Salud, Julio José Frenk Mora.- Rúbrica.

4499

Septiembre de 2002 a enero de 2005

INSTITUCIÓN INSCRITO AUTOEVALUACIÓN

CUMPLIDA EVALUADOS Y

DICTAMINADOS CERTIFICADOS

SESA´s 203 57 35 30

IMSS 142 108 75 66

ISSSTE 55 26 11 7

PEMEX 9 6 6 6

S.D.N. 3 3 3 3

SEMAR 10 4 4 4

PRIVADOS 107 48 35 33

UNIVERSITARIOS 4 2 1 1

HOSP. MAGISTERIO 1 1 1 1

INST. DE SEG. SOC. EST. 3 1 0 0

TOTAL 537 256 171 151

3.1.4 Instituciones que han Logrado la Certificación Bajo la Norma ISO 9001:2000

A continuación se mencionan las diferentes instituciones de salud certificadas bajo la norma ISO

9001:2000. (Ver tabla 2).

Listado de Instituciones de Salud Certificadas por CALMECAC.

4

INSTITUCIÓN CERTIFICADA

PROCESOS CERTIFICADOS

Instituto de Seguridad Social del Estado de México y Municipios Coordinación de Prestaciones y Seguridad Social

Coordinación de Prestaciones y Seguridad Social en el Macro Proceso Otorgamiento de Prestaciones Presentaciones Económicas y Prestaciones Potestativas en los Procesos de Afiliación y Credencialización del Servidor Público y Dependientes Económicos Otorgamiento de Créditos Actualización de Histórico Laboral Otorgamiento de Pensiones Archivo de Prestaciones Recepción y Validación de Cuotas y Aportaciones Estudios Actuariales Control de Cuentas Individuales Atención a Huéspedes Asistencia a Infantes (Inscripción Reinscripción Filtro Banco de Leche Actividades de Trabajo Social) Asistencia a Residentes (Limpieza Lavandería Enfermería Mantenimiento de Infraestructura Cuotas de Recuperación) Comercialización (Compra y Venta de Artículos) Exclusiones 7.3 y 7.6. Fecha de certificación: 29 de septiembre de 2005.

Instituto de Seguridad Social del Estado de México y Municipios-Clínica de Consulta Externa Chalco

Macro procesos de Consulta Externa que incluye los procesos de Relaciones públicas y trabajo social Certificación y vigencia de derechos Archivo clínico Consulta externa de medicina general Urgencias Abastecimiento y surtimiento de medicamentos y Servicios de Mantenimiento Exclusiones 7.3 y 7.5.2. Fecha de certificación: 25 de agosto de 2005.

4 www.calmecac.com.mx

Tabla 1. Certificación de hospitales

5500



Instituto de Seguridad Social del Estado de México y Municipios-Hospital de Concentración Satélite

Macroprocesos de Consulta Externa de Medicina Especializada de Primera Vez Urgencias y los procesos de Relaciones Públicas y Trabajo Social Certificación de Vigencia de Derechos Archivo Clínico Consulta Externa de Medicina Especializada de Primera Vez Urgencias Hospitalización Cirugía Laboratorio Imagenología Abastecimiento y Surtimiento de Medicamentos Abastecimiento y Surtimiento de Bienes Servicio de Mantenimiento Exclusiones 7.3 y 7.5.2. Fecha de certificación: 25 de agosto de 2005.

Instituto de Seguridad Social del Estado de México y Municipios-Clínica Regional Amecameca

Consulta externa y urgencias médicas; incluyendo los procesos Relaciones públicas y trabajo social; Certificación y vigencia de derechos; archivo clínico; consulta externa de medicina general; urgencias; hospitalización; imaginología; abastecimiento y surtimiento de medicamentos; abastecimiento y surtimiento de bienes y servicios de mantenimiento Excluyendo 7.3 y 7.5.2. Fecha de certificación: 25 de agosto de 2005.

Instituto de Seguridad Social del Estado de México y Municipios - Hospital Regional Zumpango

Macroprocesos de consulta externa de Medicina General Consulta externa de medicina especializada de primera vez y urgencias Que incluye los procesos Relaciones públicas y trabajo social Certificación de vigencia de derechos archivo clínico consulta externa de medicina general consulta externa de medicina de especialidades urgencias hospitalización Cirugía Laboratorio Imagenología Abastecimiento y surtimiento de medicamentos abastecimiento u surtimiento de bienes servicios de mantenimiento y limpieza Exclusiones 7.3 y 7.4.1. Fecha de certificación: 26 de mayo de 2005.

Instituto de Seguridad Social del Estado de México y Municipios - Clínica de Consulta Externa Ixtlahuaca

Proceso de relaciones públicas y trabajo social, Archivo clínico,, Consulta externa de medicina general, Abastecimiento y Surtimiento de medicamentos, Abastecimiento y Surtimiento de Bienes, excluyendo 73. Fecha de certificación: 24 de febrero de 2005.

Instituto de Seguridad Social del Estado de México y Municipios - Hospital Regional Ecatepec

Los Macroprocesos de Consulta Externa de Medicina General, Consulta Externa de Medicina Especializada de Primera Vez, Urgencias Relaciones Públicas y Trabajo Social, Certificación de Vigencia de Derechos, Archivo Clínico, Consulta Externa de Medicina General, Consulta Externa Especializada de Primera Vez, Urgencias, Hospitalización, Cirugía, Laboratorio, Imagenología, Abastecimientos y Surtimiento de Medicamentos, Abastecimientos y Surtimiento de Bienes, Servicio de Mantenimiento y Limpieza, excluyendo 73, 741 y 754. Fecha de certificación: 24 de febrero de 2005.

5511



Instituto de Seguridad Social del Estado de México y Municipios Coordinación de Prestaciones y Seguridad Social

Coordinación de Prestaciones y Seguridad Social en los Procesos de Atención a Derechohabientes, Estancias Infantiles, Créditos, Actualización de Histérico Laboral, Pensiones, Archivo de Prestaciones, Vigencia de Derechos, Ventanilla Única, Estudios Actuariales, Control de Cuentas Individuales, Crédito Express, Registro de Ventas en Caja, Reservaciones, Recepción de Huespedes Excluyendo 73 y 76. Fecha de certificación: 27 de enero de 2005.

Laboratorio Alfonso Ramos SA DE CV

Servicios de Análisis Clínicos y Anatomía Patológica, desde la Recepción del Paciente hasta la Entrega de Resultados Excluyendo 73. Fecha de certificación: 27 de enero de 2005.

Instituto de Seguridad Social del Estado de México y Municipios - Clínica Regional Almoloya de Alquisiras

Macroprocesos de Consulta Externa Especialidades Médicas y Urgencias Médicas que Incluye los Procesos de Relaciones Públicas, Vigencia de Derechos, Archivo Clínico, Consulta Externa, Consulta Externa de Medicina de Especialidades, Urgencias, Hospitalización, Imageneología, Abastecimiento y Surtimiento de Medicamentos, Abastecimiento y Surtimiento de Bienes, Servicio de Mantenimiento y Servicio de Limpieza, excluyendo 73. Fecha de certificación: 16 de diciembre de 2004.

Instituto de Seguridad Social del Estado de México y Municipios - Clínica La Mora

Macroprocesos de Consulta Externa, que incluye los Procesos de Relaciones Públicas, Vigencia de Derechos, Archivo Clínico, Consulta Externa, Abastecimiento y Surtimiento de Medicamentos y Abastecimiento y Surtimiento de Bienes, excluyendo 73. Fecha de certificación: 16 de diciembre de 2004.

Instituto de Seguridad Social del Estado de México y Municipios - Clínica de Consulta Externa Lázaro Cárdenas

Macroprocesos de Consulta Externa de Medicina General, Consulta de Medicina Especializada de primera vez Que incluye los procesos de Certificación de vigencia de derechos, archivo clínico, consulta externa de medicina general, consulta externa de medicina de especialidades, abastecimiento y surtimiento de medicamentos, abastecimiento y surtimiento de bienes y limpieza (subrogado), excluyendo 73 y 754. Fecha de certificación: 16 de diciembre de 2004.

Instituto de Seguridad Social del Estado de México y Municipios - Coordinación de Finanzas

Administrar los Recursos Financieros del Instituto de Seguridad Social del Estado de México y Municipios, excluyendo 73, 754 y 76. Fecha de certificación: 25 de noviembre de 2004.

Secretaría Particular de la Secretaría de Salud del Gobierno del Estado de México

Control de Gestión de la Documentación de la Secretaría Particular de la Secretaría de Salud del Gobierno del Estado de México, excluyendo 721 (inciso d), 73, 74, 751 (parcialmente inciso f, posterior a la entrega), 752, 755 y 76. Fecha de certificación: 28 de octubre de 2004.

5522



Secretaría de la Función Pública Órgano Interno de Control en el ISSSTE

Auditorías Publicas; Actos de Fiscalización; Control y Seguimiento de Observaciones; Revisiones de Control Interno; Integración de Expedientes para Responsabilidades; Proyección de Pliegos Preventivos de Presuntas Responsabilidades; Programa Anual de Trabajo e Informes del Sistema de Información Periódica; Informes a la Comisión de Vigilancia del ISSSTE; Informes al Comité de Control Auditoría; Supervisión de Unidades Médicas de Segundo y Tercer Nivel; Atención Ciudadana; Usuario Simulado; Conciliaciones con Proveedores y Contratistas; Procedimiento de Responsabilidades Administrativas; Pliegos de Responsabilidades; Atención de Inconformidades; Atención de Recursos de Revocación y Defensa Jurídica de resoluciones Emitidas en juicios de Nulidad y de Amparo; Recursos de Revisión Administrativos; Recursos Humanos; Recursos Materiales; Recursos Financieros; Apoyo Informático; Control y Supervisión de Órganos Internos de Control Delegacionales; Los Procesos de Auditorías Públicas, Revisiones de Control Interno, Actos de Fiscalización, Integración de Expedientes para Responsabilidades y Atención Ciudadana en los Órganos Internos de Control Delegacionales en Aguascalientes, Baja California, Baja California Sur, Campeche, Chiapas, Chihuahua, Coahuila, Colima, Durango, Guanajuato, Guerrero, Hidalgo, Jalisco, Estado de México, Michoacán, Morelos, Nayarit, Nuevo León, Oaxaca, Puebla, Querétaro, Quintana Roo, San Luis Potosí, Sinaloa, Sonora, Tabasco, Tamaulipas, Tlaxcala, Veracruz, Yucatán, Zacatecas, Zona Norte, Sur, Oriente y Poniente del DF. Fecha de certificación: 27 de noviembre de 2003.

3.1.5 Listado de Instituciones de Salud Certificadas por Instituto Mexicano de Normalización

y Certificación5.

A continuación se mencionan las diferentes instituciones de salud certificadas por el Instituto

Mexicano de Normalización y Certificación. (Ver tabla 3).



Cruz Roja Mexicana Servicio médico de urgencias desde la recepción de llamada telefónica hasta el alta del paciente y captación de fondos

5 www.imnc.com

Tabla 2. Listado de instituciones de salud certificadas por

CALMECAC

5533



Laboratorio Hospital Santa Fe S.A.

Servicio de laboratorio clínico que incluye los servicios de atención a pacientes, toma de muestras, realización de análisis clínicos en las áreas de química clínica, hematología, inmunología, uroanálisis, microbiología, parasitología,

Sanatorio Rojas Brindar servicios de hospitalización y de consulta externa, desde el acceso del paciente al sanatorio hasta la validación de todo el proceso de la dirección.

Patronato de banco de ojos y tejidos de Aguascalientes A.C.

Procuración, obtención, evaluación, conservación y distribución de corneas, para su trasplante, procuración de huesos, consultas, tratamientos y cirugías de especialidad oftalmológica con fines de rehabilitación visual.

Servicios de trasfusión sanguínea Santa Fe S.A.

Servicio de banco de sangre que incluye selección de donadores, flebotomía, fraccionamiento, liberación, conservación y administración de sangre y sus componentes con fines terapéuticos

Hospital San Fe

Atención Hospitalaria, Servicios de Asistencia Quirúrgica, Servicios Complementarios de Diagnóstico, Gestión Operación y Control de Almacenes, Higiene y Seguridad, Estadística y Vigilancia Epidemiológica, Imagen Institucional, Información Financiera, Fiscal y Sistemas.

Actualmente las instituciones de salud que han logrado crear e implementar nuevos sistemas y

técnicas de calidad, que les ha permitido optimizar sus recursos materiales, financieros y humanos

a través de la eficiencia y eficacia de sus diferentes procesos, brindando servicios de calidad a los

usuarios.

Las diferentes instituciones que han incursionado en la calidad han obtenido los siguientes beneficios:

Contar con sistemas de calidad funcionales acorde a las necesidades de las instituciones,

que sirvan como herramienta de estandarización de procesos, la mejora en la operación y

en el servicio.

Fortalecimiento de la cultura de calidad reflejada en la asistencia a la salud proporcionada

a los usuarios.

Desarrollo del personal, con base al nivel de competencia requerido para garantizar y

mantener la asistencia a la salud con calidad técnica e interpersonal.

Mejora de la eficacia y la eficiencia de los procesos de Asistencia a la Salud.

Reconocimiento Internacional de la certificación del los procesos bajo ISO 9001:2000.

Tabla 3. Listado de instituciones de salud certificadas por IMNC

5544

Alineación del sistema con los objetivos Institucionales y gubernamentales como una

herramienta para la planeación estratégica.

Contar con personal integrado cuya función sea la base de una cultura de calidad y

servicio.

Generar mayor comunicación y coordinación en toda la organización, que aumente la

eficiencia de las operaciones y la mejora sustancial en la calidad del servicio.

Asegurar que la institución se encuentre retroalimentada oportunamente y de manera confiable

sobre los resultados obtenidos en las diferentes áreas.

3.2 EVOLUCIÓN DE LA CALIDAD

La Calidad ha evolucionado a través de varias etapas. (Ver Figura 5).

3.2.1 Evolución de los Sistemas de Calidad

EETTAAPPAA DDEELL

AARRTTEESSAANNOO

CCOONNTTRROOLL DDEE LLAA

CCAALLIIDDAADD

GGEESSTTIIÓÓNN DDEE

CCAALLIIDDAADD

AASSEEGGUURRAAMMIIEENNTTOO DDEE

CCAALLIIDDAADD

MEJORA

CONTINUA

CCAALLIIDDAADD

TTOOTTAALL

Figura 5. Etapas de la calidad

5555

3.2.1.1 Etapa del Artesano

La responsabilidad de controlar la calidad se quedaba en una sola persona, es decir (Ver figura 6).

“La persona que hace el producto es la que lo inspecciona”

pero, “No se puede ser juez y parte en la fabricación del producto”

3.2.1.2 Control de Calidad

“Parte de la Gestión de la calidad orientada al cumplimiento de los requisitos de la calidad”.

Verifica cumplimiento de especificaciones.

Evita circulación de materiales o productos no aprobados.

En esta etapa el trabajo individual y la

realización de productos o servicios tenían una relación directa y personal al

hacer los trabajos a la medida del cliente

Pesos y medidas

que permitían comparar el trabajo

de los artesanos

Exigencia de

gremios donde el artesano era el

maestro

EETTAAPPAA DDEELL

AARRTTEESSAANNOO

Figura 6. Etapa del Artesano

5566

El control de la Calidad se utiliza para determinar si un producto se ajusta a las

especificaciones.

Se aplican muestreos estadísticos y técnicas de inspección.

El control de Calidad responde a la pregunta:

¿Hemos realizado bien el trabajo cumpliendo con los requisitos?

El Control de Calidad se apoya en:

Inspecciones

Metrología (Equipo de inspección y prueba)

Pruebas de Laboratorio (físico y químico)

Muestreos

Normas de Productos

3.2.1.3 Aseguramiento de Calidad

Es el conjunto de acciones planeadas y sistemáticas implementadas dentro del Sistema de Calidad

para suministrar la confianza de que un producto o servicio satisface determinados requerimientos

de calidad.

Trabaja: “desde adentro” del proceso, sobre cada una de sus etapas.

3.2.1.4 Calidad Total

Teoría de la administración empresarial centrada en la permanente satisfacción de las expectativas

del cliente.

La filosofía de la Calidad Total proporciona una concepción global que fomenta la Mejora Continúa

en la organización y el involucramiento de todos sus miembros, centrándose en la satisfacción

tanto del cliente interno como del externo. (Ver tabla 4).

5577

Influyen las teorías de: Se utilizan herramientas tales como:

Edwards W. Deming

Joseph M. Juran

Philip B. Crosby

Kauro Ishikawa

Gráficos De Control

Diagramas De Pareto

Diagramas De Causa Y Efecto

Histogramas

Cálculo De Costos De Calidad

Cálculos De Calidad

Equipos De Mejora

3.2.1.5 Gestión de la Calidad - Mejora Continúa

La calidad se toma como un proceso en el que la organización mejora en forma permanente sus

procesos y acciones. (Es importante hacer las cosas bien, pero es estratégico, mantener una

cultura de mejora permanente)

Es importante mencionar que el Artículo “la” establece la diferencia notable la palabra calidad pasa

de ser un adjetivo a ser un sustantivo, algo con nombre y vida propios. Como adjetivo debería

adjuntarse a todos los sistemas administrativos puesto que las organizaciones requieren de

administración financiera de calidad, administración de recursos de calidad etc. (Ver figura 7).

3.2.2 Gurúes de la Calidad

La evolución de la Calidad en el mundo se debe en gran parte a los llamados Gurúes de la

Calidad, a continuación se mencionarán sus aportaciones más relevantes:

DDeessaarrrroolllloo

ddeell

ttrraabbaajjoo

MMeeddiirr eell

ddeesseemmppeeññoo

ddeell ttrraabbaajjoo

TToommaarr

aacccciioonneess

Figura 7. Gestión de la Calidad

Tabla 4. Herramientas para la Calidad

5588

3.2.2.1 Edwards W. Deming

Aportaciones relevantes.

14 puntos de la alta administración para lograr la calidad, productividad y posición competitiva.

1. Crear constancia de propósito para la mejora de productos y servicios.

2. Adoptar una nueva filosofía.

3. Dejar de confiar en la inspección masiva.

4. Poner fin a la práctica de conceder negocios con base en el precio únicamente.

5. Mejorar constantemente y por siempre el sistema de producción y servicios.

6. Instituir la capacitación.

7. Instituir el liderazgo.

8. Eliminar el temor.

9. Derribar las barreras que hay entre las áreas.

10. Eliminar los lemas, las exhortaciones y las metas de producción para la fuerza laboral.

11. Eliminar las cuotas numéricas.

12. Remover las barreras que impiden el orgullo de un trabajo bien hecho.

13. Instituir un programa vigoroso de educación y re-capacitación.

14. Tomar medidas para llevar a cabo la transformación.6

El ciclo PHVA. (Ver Figura 87).

66 Humberto Cantú Delgado, Segunda Edición: Desarrollo de una Cultura de Calidad. 2002 Mc Graw Hill

7 http://www.estrucplan.com.mx/articulos/verarticulo.asp?IDArticulo=755

5599

Siete enfermedades mortales. (Ver figura 9).

3.2.2.2 Joseph M. Juran

SIETE

ENFERMEDADES

MORTALES

Falta de constancia de

propósito

Énfasis en las utilidades a corto plazo

Manejar una compañía basándose

únicamente en cifras visibles

Costos excesivos de garantía

fomentados por abogados que

trabajan sobre una base de honorarios

en caso de imprevistos

Costos médicos excesivos

La movilidad de la gerencia

Evaluación del desempeño,

clasificación según el mérito o análisis

anual del desempeño

Figura 9. 7 Enfermedades mortales

6600

La Trilogía de Juran. (Ver Figura 10).

Mapa para la Planificación de la Calidad

La planificación de la calidad consiste en desarrollar los productos y procesos necesarios para

satisfacer las necesidades de los clientes y comprende las siguientes actividades básicas. Para

una mejor comprensión8. (Ver figura 11).

8 Juran, Joseph M; Control de Calidad, Editorial Mc Graw – Hill, 1998 4ª Edición.

1

Identificar clientes

2 Descubrir las

necesidades de los clientes

3

Traducir

4 Establecer unidades de

medida

5 Desarrollo del

Producto

6 Optimizar el

desempeño del producto

7 Desarrollar el

proceso

8 Optimizar, aprobar

la capacidad

del proceso

9

Transferir a operaciones

Figura 11. Planificación de la calidad. (Ciclo PHVA).

33

MMeejjoorraa ddee llaa

ccaalliiddaadd

2

Control de calidad

1

Planeación de la

calidad

Figura 10. Trilogía de Juran

6611

3.2.2.3 Kaoru Ishikawa

Círculo de Control. Ver figura 16. 9

9 Humberto Cantú Delgado, Segunda Edición; Desarrollo de una Cultura de Calidad. 2002 Mc Graw Hill

Figura 8. Los seis pasos del control

Acometer una

acción

Decidir los objetivos y

metas

Decidir los métodos para alcanzar los

objetivos

Llevar a cabo la educación y la

formación

Hacer el

trabajo

Comprobar los

resultados

del trabajo

Figura 12. Circulo de control

6622

Diagrama de Causa-Efecto

El diagrama de Ishikawa o diagrama de causa- efecto (Ver figura 13), es una herramienta que

ayuda a identificar, clasificar y poner en manifiesto posibles causas, tanto de problemas

específicos como de características de calidad. Se ilustra gráficamente las relaciones existentes

entre un resultado dado (efectos) y los factores (causas) que influyen en ese resultado. 1100

3.2.2.4 Philip B. Crosby

Crosby afirma que la calidad está basada en 4 principios absolutos:

1. Calidad es cumplir los requisitos.

2. El sistema de calidad es la prevención.

3. El estándar de realización es cero defectos.

4. La medida de la calidad es el precio del incumplimiento.11

14 Pasos para la Calidad

1. Establecer el compromiso de la administración de participar en el programa de calidad

para, de esta manera, asegurar la cooperación de todos y cada uno de los miembros de la

organización.

2. Formar un equipo de mejora de calidad con representantes de cada departamento.

3. Definir indicadores de calidad de cada actividad de la compañía con el objeto de medir

dónde se encuentran problemas reales y potenciales de calidad.

10

Manuel Ma. Contreras, Primera Edición; Manual de Herramientas Básicas para la Mejora Continua. 1996 Panorama 11

Crosby, Philip B; Los Principios Absolutos del Liderazgo, México, Editorial Prentice Hill, 1996

Figura 13. Diagrama Causa Efecto

MMeennttee ddee oobbrraa MMaaqquuiinnaarriiaa MMaatteerriiaalleess

MMééttooddoo MMeeddiioo AAmmbbiieennttee

DDEEFFIINNIICCIIÓÓNN DDEELL

PPRROOBBLLEEMMAA

6633

4. Evaluar el costo de la falta de calidad como un indicador que proporcione evidencia de

dónde es más conveniente para la compañía, desde el punto de vista económico, tomar

acciones correctivas.

5. Desarrollar una conciencia de calidad y preocuparse de todos los empleados por la mejora

continua de la organización.

6. Realizar acciones formales para corregir los problemas identificados a través de pasos

previos.

7. Establecer un comité para poner en práctica un programa de cero defectos.

8. Capacitar a los supervisores y empleados en la forma de llevar a cabo su parte en el

programa de mejoramiento de la calidad.

9. Realizar un día “cero defectos” que simbolice y ayude a que todos los empleados

comprendan que ha habido un cambio en la compañía en lo que se refiere a calidad.

10. Alentar a las personas para que establezcan objetivos de mejora para sí misma y sus

grupos, generalmente sobre una base de 30 a 90 días.

11. Identificar los problemas que impiden que el trabajo se realice libre de errores y eliminar

sus causas.

12. Establecer un programa de reconocimiento para aquellos que logren sus objetivos de

calidad a través de su participación en el programa de mejoramiento de la calidad.

13. Crear consejos de calidad compuestos por personal de staff administrativo y líderes de los

equipos de calidad, que realicen reuniones frecuentes con el objeto de comunicarse unos

con otros y determinar las acciones requeridas para mejorar la calidad.

14. Realizar de nuevo los pasos anteriores, destacando que el programa de mejoramiento de

la calidad nunca termina. El ciclo completo del programa puede variar, pero normalmente

dura entre 12 y 18 meses, lo cual depende de las circunstancias propias de cada

empresa.12

3.2.2.5 Armand V. Feigenbaum

12

Humberto Cantú Delgado, Segunda Edición; Desarrollo de una Cultura de Calidad. 2002 Mc Graw Hill

6644

Tres pasos de la Calidad

Liderazgo en la Calidad; La gerencia de la compañía siempre debe de estar esforzando por

la calidad.

Tecnología de Calidad Moderna; todos deben de estar entrenados y guiados hacia la

calidad.

Compromiso Organizacional; todos dentro de la organización deben de creer en la calidad.

9 “M´s”

1. Markets (Mercado)

2. Money (Dinero)

3. Management(Administración)

4. Men (Recursos Humanos)

5. Motivation (Motivación)

6. Materials (Materiales)

7. Machines and mechanization (Maquinas)

8. Modern Information Methods (Metodos de Información modernos)

99.. Mounting Product Requeriments (Crecientes requisitos de los productos)13

3.3 NORMALIZACIÓN

La estandarización internacional comenzó en el campo electrotécnico: la Comisión electrotécnica

internacional (IEC) fue establecida en 1906.

3.3.1 Antecedentes de la Norma de Calidad

En 1946, delegados a partir de 25 países satisfechos en Londres y decididos para crear una nueva

organización internacional, de la cual el objeto sería "facilitar la coordinación y la unificación

internacionales de estándares industriales". La nueva organización, ISO, comenzó oficialmente

operaciones el 23 de febrero de 1947.

13

Feigenbaum, Armand Vallin; Control Total de la Calidad 3ª Edición, México, Editorial CECSA 1994

6655

En mayo de 1924 en la Western Electric Corporation el doctor Walter A Shewhart envió a su jefe un

documento donde describía el método en que se basaban las llamadas cartas de control, con las

que se detectaban los defectos en líneas de producción antes de generarse.

En 1935, la oficina Británica de Normas (BS) edita su norma “Control Charts”, Aplicación de los

Métodos para la Normalización Industrial, con base en los métodos y técnicas desarrollados por el

doctor Shewhart.

Al finalizar la Segunda Guerra Mundial comienza la aplicación y desarrollo de las técnicas y

métodos de control de calidad, como la edición de 1942 de la Norma Británica BS 1009 “War

Emergency Quality Control”.

3.3.1.1 ISO (International Organization for Standardization)

La ISO es una red de los institutos nacionales de los estándares de 156 países, en base de un

miembro por país, con una Secretaría Central en Ginebra, Suiza, que coordina el sistema.

La ISO es una organización no gubernamental: sus miembros no son, al igual que el caso en el

sistema de Naciones Unidas, las delegaciones de gobiernos nacionales. Sin embargo, la ISO

ocupa una posición especial entre los sectores públicos y privados. Esto es porque, muchos de sus

institutos son parte de la estructura gubernamental de sus países, o es asignada por mandato

gubernamental.

Por otra parte, otros miembros tienen sus raíces únicamente en el sector privado, siendo instalado

por sociedades nacionales de las asociaciones de la industria.

6666

3.3.1.2 Significado de ISO

Porque el "International Organization for Standardization" tendría diversas abreviaturas en diversas

idiomas ("IOS" en inglés, "OIN" en francés para la organización internationale de normalisation),

era decidido en el principio para utilizar una palabra derivada de los isos griegos, significando el

"igual". Por lo tanto, lo que el país, lo que la lengua, la forma corta del nombre de la organización

es siempre ISO.

3.3.1.3 Fundación de ISO en Ginebra

Bajo el espíritu de las Naciones Unidas para crear canales de comunicación que favorecieran el

entendimiento entre los países, se fueron creando organizaciones para distintos propósitos; el

GATT para regular el comercio, el UNCTAD para favorecer el desarrollo, la UNESCO para regular

la educación y muchas otras.

El 14 de octubre de 1946 se reunieron 25 países que deseaban establecer un organismo oficial

para definir las normas que hicieran posible el intercambio de productos, repuestos, equipos y

maquinaria, resultó la Organización Internacional para la Normalización (International Organization

for the Standarization) y empezó a funcionar en 1947 con sede en Ginebra Suiza

La ISO ha publicado más de 13 mil normas en sus más de 55 años de vida y la integran más de

150 países y opera a través de 215 Comités Técnicos quienes revisan cada cambio o emisión a las

normas para su autorización y aplicación.

32 Años después de fundada ISO, se tuvo la necesidad de ir más allá de la normalización de los

productos, surge el comité técnico 176 quien habría de tomar a su cargo la emisión de normas

dirigidas al aseguramiento de la calidad orientadas más al proceso que a los productos, finalmente

quedó y fue oficial en 1979.

El comité trabajó 8 largos años hasta que en 1987 se publicó por primera vez la Norma de

Aseguramiento de Calidad. La norma es revisada cada 5 años. En 1992 se inicia la primera

revisión y por razones de contar con una mejor opinión de los diferentes países que participan en

el desarrollo e implantación de esta Norma, se prolonga el tiempo y no fue hasta septiembre de

1994 cuando se publicó. De la misma manera con la versión 2000 pasan 6 años para su revisión y

publicación.

6677

La primera publicación de la norma fue en el año de 1987.

La edición con revisión 1 se publica en Septiembre de 1994.

La edición con revisión 2 se publica en Diciembre de 2000

3.3.1.4 Estructura de la Familia ISO 9000

Es una familia de normas, para normalizar a nivel internacional todos los aspectos relacionados

con la gestión y el aseguramiento de la calidad.

Estas normas están compuestas por tres guías y una norma que es un Modelo de Gestión de

Calidad. (Ver figura 14).

La familia de Normas ISO 9000 se ha elaborado para asistir a las organizaciones de todo tipo y

tamaño en la implementación y la operación de Sistemas de Gestión de la Calidad eficaces.

ISO 9000: describe los fundamentos de los Sistemas de Gestión de la Calidad y especifica la

terminología para los sistemas de gestión de calidad.

ISO 9001

Requerimientos

ISO 9004 Directrices para la

mejora del

desempeño

ISO 19011 Directrices para las

auditorías de los

SGC o Ambiental

ISO 9000 Fundamentos y

Vocabulario

FAMILIA ISO 9000

SISTEMA DE GESTIÓN DE LA

CALIDAD

Figura 14. Familia ISO 9000

6688

ISO 9001: especifica los requisitos para los Sistemas de Gestión de la Calidad aplicables a toda la

organización que necesite demostrar su capacidad para proporcionar productos que cumplan los

requisitos de sus clientes y los reglamentarios que le sean de aplicación y su objetivo es aumentar

la satisfacción del cliente.

ISO 9004: proporciona directrices que consideran tanto la eficacia como la eficiencia del Sistema

de Gestión de la Calidad. El objetivo de esta norma es de mejora del desempeño de la

organización y la satisfacción de los clientes y de otras partes interesadas.

ISO 19011: proporciona orientación relativa a las auditorias del Sistemas de Gestión de la Calidad

y de Gestión Ambiental.

3.3.1.5 Los Estándares de ISO Benefician a la Sociedad

Para los negocios: La adopción extensa de estándares internacionales significa que los surtidores

pueden basar el desarrollo de sus productos y servicios en las especificaciones que tienen

aceptación amplia en sus sectores. Esto, alternadamente, significa que los negocios que usan

estándares internacionales son cada vez más competitivos y se involucran en muchos más

mercados alrededor del mundo.

Para los clientes: Cuando los productos y los servicios se basan en estándares internacionales

las organizaciones ofrecen opciones cada vez más amplia de ofertas, y esto también beneficia de

los efectos de la competición entre surtidores.

Para los países en vías de desarrollo: los estándares internacionales que representan un

consenso internacional constituyen una fuente importante de los conocimientos tecnológicos.

Definiendo las características que se esperan de los productos y mantienen satisfactoriamente los

mercados de exportación, los estándares internacionales dan a países en vías de desarrollo una

base para tomar las decisiones al invertir sus recursos escasos y evitar así malos gastos.

Para el planeta: los estándares internacionales en calidad del aire, del agua y del suelo, y en

emisiones de gases y de la radiación, podemos contribuir a los esfuerzos de preservar el

ambiente14

.

14

www.iso.org/iso/en/iso9000-14000

http://www.iso.org/iso/en/iso9000-14000

6699

3.3.2 Enfoque Basado en Procesos para los Sistemas de Gestión de la Calidad

Un enfoque de procesos es una excelente vía para organizar y gestionar la forma en que las

actividades de trabajo crean valor para el cliente y otras partes interesadas.

El propósito de trabajar bajo un Sistema de Gestión de la Calidad basado en Procesos es mejorar

la eficiencia y eficacia de la organización para lograr los objetivos definidos.

3.3.2.1 Beneficios del Enfoque Basado en Procesos15

Integra y alinea los procesos para permitir el logro de los resultados planificados.

Capacidad para centrar los esfuerzos en la eficacia y eficiencia de los procesos.

Proporciona confianza a los clientes y otras partes interesadas, respecto al desempeño

coherente de la organización.

Transparencia de las operaciones dentro de la organización.

Reduce costos y tiempos de ciclo a través del uso eficaz de los recursos.

Mejores resultados, coherentes y predecibles.

Proporcionar oportunidades para enfocar y priorizar las iniciativas de mejora.

Estimula la participación del personal y la clarificación de sus responsabilidades.

Reconocer la existencia de los procesos internos (relevante):

Identificar los procesos relacionados con los factores críticos para el éxito de la Empresa o

que proporcionan ventaja competitiva.

Medir su actuación (Calidad, Costo y plazo) y ponerla en relación con el valor añadido

percibido por el cliente.

Identificar las necesidades de cliente externo y orientar a la Empresa hacia su satisfacción.

Entender las diferencias de alcance entre la mejora orientada a los procesos (qué y para quien se

hacen las cosas) y aquella enfocada a los departamentos o a las funciones (cómo se hace):

Organización en torno a resultados no a tareas.

Establecer en cada proceso indicador de funcionamiento y objetivo de mejora.

15

Orientación sobre el concepto y uso del “Enfoque basado en procesos” para los sistemas de gestión. ISO/TC 176/SC 2/N

544R2.

7700

Medir el grado de satisfacción del cliente interno o externo, y ponerlo en relación con la

evaluación del desempeño personal.

Los cambios de comportamiento, especialmente en mandos y directivos, necesarios para gestionar

los procesos de la Empresa los resumimos en:

Orientación externa hacia el cliente, frente a orientación interna al producto.

Fusionar en las personas pensamiento y acción de mejora. No se trata de trabajar más

sino de trabajar de otra manera.

Compromiso con resultados frente a cumplimiento.

3.3.2.2 Proceso

“Es un conjunto de actividades interrelacionadas o que interactúan, las cuales transforman

elementos de entrada en resultados”. Estas actividades requieren la asignación de recursos tales

como personas y materiales. (Ver figura 15).

3.3.2.3 Tipos de Procesos16

16


544R2.

EElleemmeennttooss ddee

eennttrraaddaa

RReeqquuiissiittooss

eessppeecciiffiiccaaddooss ((iinncclluuyyee rreeccuurrssooss))..

AAccttiivviiddaaddeess

iinntteerrrreellaacciioonnaaddaass oo qquuee iinntteerraaccttúúaann yy

mmééttooddooss ddee ccoonnttrrooll

RReessuullttaaddooss

RReeqquuiissiittooss ssaattiissffeecchhooss

((RReessuullttaaddoo ddee uunn

pprroocceessoo))

SSaattiissffaacccciióónn yy mmeeddiicciióónn

EEffiiccaacciiaa ddeell pprroocceessoo::

RReessuullttaaddooss llooggrraaddooss

ffrreennttee aa rreeccuurrssooss

uuttiilliizzaaddooss

EEffiicciieenncciiaa ddeell pprroocceessoo::

CCaappaacciiddaadd ppaarraa aallccaannzzaarr

llooss rreessuullttaaddooss ddeesseeaaddooss

Figura 15. Proceso Genérico

7711

1) Procesos para la gestión de una organización: Incluyen procesos relativos a la

planificación estratégica estableciendo políticas, fijación de objetivos, provisión de

comunicación, aseguramiento de la disponibilidad de recursos necesarios y revisiones por la

dirección.

2) Procesos para la gestión de los recursos: Incluyen todos aquellos procesos para la

provisión de los recursos que son necesarios en los procesos para la gestión de una

organización, la realización y la medición.

3) Procesos de realización: Incluyen todos los procesos que proporcionan el resultado previsto

de la organización.

4) Procesos de medición, análisis y mejora: Incluyen aquellos procesos necesarios para medir

y recopilar datos para realizar el análisis del desempeño y la mejora de la eficiencia y eficacia.

Incluyen procesos de medición, seguimiento y auditoría, acciones correctivas y preventivas, y

son una parte integral de los procesos de gestión, gestión de los recursos y realización.

3.3.2.4 La Importancia de Implantar un Enfoque de Sistemas Dentro de la Organización

Las organizaciones están estructuradas a menudo como una jerarquía de unidades funcionales.

Las organizaciones habitualmente se gestionan verticalmente, con la responsabilidad por los

resultados obtenidos dividida entre unidades funcionales.

El cliente final u otra parte interesada no siempre ven todo lo que está involucrado. En

consecuencia, a menudo se da menos prioridad a los problemas que ocurren en los límites de las

interfases que a las metas a corto plazo de las unidades.

Esto conlleva a la escasa o nula mejora para las partes interesadas, ya que las acciones están

frecuentemente enfocadas en las funciones más que en el beneficio global de la organización.

El enfoque basado en procesos introduce la gestión horizontal, cruzando las barreras entre

diferentes unidades funcionales y unificando sus enfoques hacia las metas principales de la

organización. También mejora la gestión de las interfaces del proceso. (Ver figura 16).

7722

El desempeño de una organización puede mejorarse a través del uso del enfoque basado en

procesos. Los procesos se gestionan como un sistema, mediante la creación y entendimiento de

una red de procesos y sus interacciones.

Los resultados de un proceso pueden ser elementos de entrada para otros procesos y estar

interrelacionados dentro de una red global o sistema global. (Ver figura 17 Y 18).1177

17


544R2.

Figura 16. Ejemplo de vinculación de los procesos a través de los departamentos de una organización

DDEEPPTTOO AA DDEEPPTTOO BB DDEEPPTTOO CC DDEEPPTTOO DD

PPoollííttiiccaa yy oobbjjeettiivvooss RReeaalliizzaacciióónn ddee llooss

rreessuullttaaddooss pprreevviissttooss

PPllaanniiff iiccaacciióónn ddee

llooss pprroocceessoo

RReeqquuiissiittooss ddee llaass

ppaarrtteess iinntteerreessaaddaass

VViinnccuulloo ddee llooss pprroocceessooss aa ttrraavvééss ddee llooss ddeeppaarrttaammeennttooss

RReeqquuiissiittooss

ddee llooss

eelleemmeennttooss

ddee eennttrraaddaa


eeffiiccaacceess yy

eeffiicciieenntteess

DDEEPPTTOO DD

DDEEPPTTOO CC DDEEPPTTOO BB

DDEEPPTTOO AA

7733

Diseño del

producto

E

Diseño del

productoProducción

R

Diseño del

producto

E R

E R

E R

E R

ME

DIC

IÓN

, AN

ÁL

ISIS

Y M

EJO

RA

PROCESO DE GESTIÓN

Elementos de entrada (E) Resultados (R)

PROCESO DE RECURSOS

E R

E R

Figura 18. Ejemplo de secuencia de procesos y sus interacciones

Figura 17. Ejemplo de una secuencia de un proceso genérico


BB

EEnnttrraaddaa DD

PPRROOCCEESSOO

AA

EElleemmeennttooss ddee

eennttrraaddaa aa AA


ddee oottrrooss

pprroocceessooss


ddee oottrrooss

pprroocceessooss

RReessuullttaaddoo

CC


AA

EEnnttrraaddaa BB

PPRROOCCEESSOO

BB

PPRROOCCEESSOO

DD

PPRROOCCEESSOO

CC

EEnnttrraaddaa CC


DD

7744

3.3.2.5 Diferencia de Trabajar Bajo la Gestión por Procesos y la Forma Tradicional

La diferencia de trabajar bajo una gestión por proceso radica en los siguientes puntos: (Ver Tabla

5).

Procesos: De complejos a simples

Actividades: De simples a complejas.

Indicadores: De desempeño a resultados.

Personal: De controlado a facultado.

Directivo: De controlador a entrenador/Líder

GESTION POR FUNCIONES GESTION POR PROCESOS

Departamentos especializados

Departamento forma organizativa

Jefes funcionales

Jerarquía - control

Burocracia - formalismo

Toma de decisiones centralizada

Información jerárquica

Jerarquía para coordinar

Cumplimiento desempeño

Eficiencia: Productividad

Cómo hacer mejor las tareas

Mejoras de alcance limitado

Procesos valor añadido

Forma natural organizar el trabajo

Responsables de los procesos

Autonomía - Autocontrol

Flexibilidad - cambio - innovación

Es parte del trabajo de todos

Información compartida

Coordina el equipo

Compromiso con resultados

Eficacia: competitividad

Qué tareas hacer y para qué

Alcance amplio - transfuncional

3.3.2.6 La Importancia de Definir un Método de Trabajo dentro de los Sistemas de Gestión

de la Calidad

Todos los procesos de la empresa se deben realizar siempre de la misma manera, para evitar

resultados diferentes de los esperados, es por ello que la norma ISO 9001:2000 menciona el

establecimiento de un método de trabajo que permita dirigir a la organización a la mejora continua.

Tabla 5. Diferencia de trabajar bajo la gestión por procesos y la

forma tradicional

7755

Definir aquellos métodos de trabajo que ayudaran a realizar a entera satisfacción los procesos de

la organización. Así como documentarlos, controlarlos y medirlos para llevar a cabo una mejora

continua.

Los métodos de trabajo dependerán de la organización siempre tomando en cuenta aquel método

que ayude a la organización a cubrir sus necesidades y dar cumplimiento a los requisitos de la

norma.

3.3.3 Ocho Principios de los Sistemas de Gestión de la Calidad18

A continuación se mencionan los 8 principios de Gestión de la Calidad que pueden ser utilizados

por la Alta Dirección con el fin de conducir a la organización hacia una mejora en el desempeño:

3.3.3.1 Enfoque al Cliente

Las organizaciones dependen de sus clientes y por lo tanto deberían comprender las necesidades

actuales y futuras de los mismos, satisfacer sus requisitos y esforzarse en exceder sus

expectativas. Los Sistemas de Gestión de la Calidad pueden ayudar a las organizaciones a

aumentar la satisfacción de los clientes.

Los clientes necesitan productos con características que satisfagan sus necesidades y

expectativas. Estas necesidades y expectativas se expresan en la especificación del producto y

generalmente denominadas como requisitos del cliente. Los requisitos del cliente pueden estar

especificados por el cliente de forma contractual o pueden ser determinados por la propia

organización.

El enfoque a través de un Sistema de Gestión de la Calidad anima a las organizaciones a analizar

los requisitos del cliente definir los procesos que contribuyen al logro de productos aceptables para

el cliente y a mantener estos procesos bajo control. Un Sistema de Gestión de la Calidad puede

proporcionar el marco de referencia para la mejora continua con objeto de incrementar la

probabilidad de aumentar la satisfacción del cliente y de otras partes interesadas. Proporciona

confianza tanto a la organización como a sus clientes, su capacidad para producir productos que

satisfagan los requisitos de forma consistente.

18

ISO 9000-2000 Sistema de Gestión de la Calidad. Fundamentos y vocabularios

7766

3.3.3.2 Liderazgo

Los líderes establecen la unidad de propósito y la orientación de la dirección de la organización.

Ellos deberían crear y mantener un ambiente interno, en el cual el personal pueda llegar a

involucrarse totalmente en el logro de los objetivos de la organización.

Beneficios de este Principio

El personal entenderá y estará motivado hacia los objetivos y metas de la organización.

Las actividades se evalúan, alinean e implementan de una forma integrada.

La falta de comunicación entre los niveles de una organización se reducirá.

Considerar las necesidades de todas las partes interesadas incluyendo clientes, propietarios,

personal, proveedores, financieros, comunidad local y la sociedad en general.

Establecer una clara visión del futuro de la organización.

Establecer objetivos y metas desafiantes.

Crear y mantener valores compartidos, imparcialidad y modelos éticos de comportamiento en

todos los niveles de la organización.

Crear confianza y eliminar temores.

Proporcionar al personal los recursos necesarios, la formación y la libertad para actuar con

responsabilidad y autoridad.

Inspirar, animar y reconocer las contribuciones del personal.

3.3.3.3 Participación del Personal

El personal, a todos los niveles, es la esencia de una organización y su total implicación posibilita

que sus habilidades sean usadas para el beneficio de la organización.


Personal motivado, involucrado y comprometido dentro de la organización.

Innovación y creatividad en promover los objetivos de la organización.

Personal valorado por su trabajo.

Personal deseoso de participar y contribuir a la mejora continua.

Comprender la importancia de su contribución y su papel en la organización.

Identificar las limitaciones en su trabajo.

7777

Aceptar la responsabilidad de los problemas y de su resolución.

Evaluar su actuación de acuerdo a sus objetivos y metas personales.

Búsqueda activa de oportunidades para aumentar sus competencias, conocimiento y

experiencia.

Compartir libremente conocimientos y experiencia.

Discutir abiertamente los problemas y cuestiones.

3.3.3.4 Enfoque Basado en Procesos

Un resultado deseado se alcanza más eficientemente cuando las actividades y los recursos

relacionados se gestionan como un proceso.


Reducción de costos y tiempos mediante el uso eficaz de los recursos.

Resultados mejorados, coherentes y predecibles.

Permite que las oportunidades de mejora estén centradas y priorizadas.

Definir sistemáticamente las actividades necesarias para lograr el resultado deseado.

Establecer responsabilidades y obligaciones claras para la gestión de las actividades clave.

Analizar y medir la capacidad de las actividades clave.

Identificar las interfaces de las actividades clave dentro y entre las funciones de la

organización.

Centrarse en los factores, tales como, recursos, métodos y materiales, que mejorarán las

actividades clave de la organización.

Evaluar los riesgos, consecuencias e impactos de las actividades en los clientes, proveedores

y otras partes interesadas.

3.3.3.5 Enfoque de Sistemas para la Gestión

Identificar, entender y gestionar los procesos interrelacionados como un sistema, contribuye a la

eficacia y eficiencia de una organización en el logro de sus objetivos.


Integración y alineación de los procesos que alcanzarán mejor los resultados deseados.

7788

La capacidad para enfocar los esfuerzos en los procesos principales.

Proporcionar confianza a las partes interesadas en la coherencia, eficacia y eficiencia de la

organización.

Estructurar un sistema para alcanzar los objetivos de la organización de la forma más eficaz y

eficiente.

Entender las interdependencias existentes entre los diferentes procesos del sistema.

Estructurar los enfoques que armonizan e integran los procesos.

Proporcionar una mejor interpretación de los papeles y responsabilidades necesarias para la

consecución de los objetivos comunes y así reducir barreras ínter-funcionales.

Entender las capacidades organizativas y establecer las limitaciones de los recursos antes de

actuar.

3.3.3.6 Mejora Continua

La mejora continua en el desempeño global de la organización debería ser un objetivo permanente

de ésta.


Incrementar la ventaja competitiva a través de la mejora de las capacidades organizativas.

Alineación de las actividades de mejora a todos los niveles con la estrategia organizativa

establecida.

Flexibilidad para reaccionar rápidamente a las oportunidades

Aplicar un enfoque a toda la organización coherente para la mejora continua del desempeño de

la organización.

Proporcionar al personal de la organización formación en los métodos y herramientas de la

mejora continua.

Hacer que la mejora continua de los productos, procesos y sistemas sea un objetivo para cada

persona dentro de la organización.

Establecer objetivos para orientar la mejora continua y medidas para hacer el seguimiento de

la misma.

Reconocer y admitir las mejoras.

3.3.3.7 Enfoque Basado en Hechos para la Toma de Decisión

Las decisiones eficaces se basan en el análisis de los datos y la información.

7799


Decisiones basadas en información.

Aumento de la capacidad para demostrar la eficacia de decisiones anteriores a través de la

referencia a registros objetivos.

Aumento de la capacidad para revisar, cuestionar y cambiar las opiniones y decisiones.

Asegurarse de que los datos y la información son suficientemente precisos y fiables.

Hacer accesibles los datos a quienes los necesiten.

Analizar los datos y la información empleando métodos válidos.

Tomar decisiones y emprender acciones en base al análisis objetivo, en equilibrio con la

experiencia y la intuición.

3.3.3.8 Relación Mutuamente Beneficiosa con el Proveedor

Una organización y sus proveedores son interdependientes, y una relación mutuamente

beneficiosa aumenta la capacidad de ambos para crear valor.


Aumento de la capacidad de crear valor para ambas partes.

Flexibilidad y rapidez de respuesta de forma conjunta a un mercado cambiante o a las

necesidades y expectativas del cliente.

Optimización de costos y recursos.

Establecer relaciones que equilibren los beneficios a corto plazo con las consideraciones a

largo plazo.

Poner en común experiencia y recursos con los aliados de negocio.

Identificar y seleccionar los proveedores clave.

Comunicación clara y abierta.

Estos ocho principios constituyen la base de las normas de Sistemas de Gestión de la Calidad de

la familia de Normas ISO 9000. Además de ayudar a las organizaciones a comprender de una

manera sencilla como la implantación de la norma ISO 9001:2000 facilitara y mejorara el trabajo

dentro de una organización.

3.3.3.9 Beneficios de los Ocho Principios de la Gestión de la Calidad

8800

Conducir y operar una organización en forma exitosa requiere que ésta se dirija y controle en forma

sistemática y transparente a través del diseño e implementación de un Sistema de Gestión que

esté creado para mejorar continuamente su desempeño mediante la consideración de las

necesidades de todas las áreas involucradas. Esta gestión comprende la gestión de la calidad

entre otras disciplinas de gestión.

3.4 SISTEMA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD

Para la implantación de un Sistema de Gestión de la Calidad bajo la norma ISO 9001:2000 será

necesario considerar los siguientes requisitos:

3.4.1 Requisitos Generales

Dentro de este requisito se debe realizar la identificación de los procesos necesarios para el

Sistema de Gestión de la Calidad, así mismo se debe identificar la secuencia lógica e interacción

de estos procesos.

Identificación de los Procesos de la Organización

Defina el propósito de la organización

La organización debe identificar sus clientes y otras partes interesadas, así como sus requisitos,

necesidades y expectativas para definir los resultados previstos por la organización.

Recopile, analice y determine los requisitos de los clientes y otras partes interesadas, y otras

necesidades y expectativas. Comuníquese frecuentemente con los clientes para asegurar el

continuo entendimiento de sus requisitos, necesidades y expectativas.

Determine los requisitos para la Gestión de la Calidad, riesgo de los negocios, o responsabilidad

social y otras disciplinas del sistema de gestión que serán aplicadas dentro de la organización.

Identifica el ciclo del negocio de la organización: Para llevar a cabo una identificación clara del ciclo

del negocio contesta las siguientes preguntas:

¿Cuál es la Razón de ser de la organización?

8811

¿Cuál es el giro de la empresa (manufactura o de servicio)?

¿Cuál es el producto (s) o servicio (s) que vende?

Por familia

Tipo

Lote

Tamaño

¿Quiénes son sus clientes finales?

¿Se cuenta con proveedores? (Que intervengan directamente en los procesos y que son

manejados a través de outsourcing)

3.4.1.1 Defina las Políticas y Objetivos de la Organización

Basándose en el análisis de los requisitos, necesidades y expectativas, establezca las políticas y

objetivos de la organización.

La alta dirección necesita definir a qué tipo de mercado se dirige la organización y desarrollas las

políticas al respecto. Basándose en esas políticas debería entonces establecer objetivos para los

resultados deseados (por ejemplo, productos).

3.4.1.2 Determine los Procesos en la Organización

Indique todos los procesos que son necesarios para producir los resultados previstos.

Determine los procesos necesarios para alcanzar los resultados previstos. Estos procesos incluyen

gestión, recursos, realización y medición y mejora.

Identifique todos los elementos de entrada y los resultados de los procesos junto con los

Proveedores, clientes y otras partes interesadas (que pueden ser internos y externos).

3.4.1.3 Determine la Secuencia de los Procesos

Determine como es el flujo de los procesos en su secuencia e interacción. Defina y desarrolle una

descripción de la red de procesos y sus interacciones.

8822

Considere lo siguiente:

El cliente de cada proceso,

los elementos de entrada y los resultados de cada proceso,

que procesos están interactuando,

interfaces y cuáles son sus características,

tiempo y secuencia de los procesos que interactúan,

eficacia y eficiencia de la secuencia.

Nota: como un ejemplo, los procesos que terminan en un resultado (tales como productos

entregados a un cliente) interactuarán con otros procesos (Tales como gestión, medición y

seguimiento, y procesos de provisión de recursos).

Pueden utilizarse métodos y herramientas tales como diagramas de bloque, matrices y diagramas

de flujo para ayudar al desarrollo de la secuencia de procesos y sus interacciones.

3.4.1.4 Defina los Dueños de los Procesos

Determine los procesos que se van a documentar y la forma de llevarlo a cabo.

La dirección debe definir el papel y las responsabilidades individuales para asegurar la

implementación, el mantenimiento y la mejora de cada proceso y sus interacciones. A tal individuo

normalmente se le denomina “dueño de proceso”.

Para gestionar las interacciones del proceso puede ser útil establecer un “equipo de gestión del

proceso” que tenga una visión general de todos los procesos, y que incluya a representantes de

cada uno de los procesos que interactúan.

Establecer un método que nos permita asegurar la operación y el control de los procesos así como

cerciorarse de la eficacia de los mismos.

Debemos asegurar los recursos para el buen funcionamiento de esos procesos así como llevar a

cabo un seguimiento, análisis y mejora para generar acciones y alcanzar la mejora continua de los

procesos.

3.4.2 Requisitos de la Documentación

3.4.2.1 Generalidades

8833

La documentación del SGC debe incluir:

a) La declaración documentada de la Política y Objetivos de Calidad.

b) Un Manual de Calidad.

c) Procedimientos documentados requeridos por la Norma. (6)

d) Los documentos necesarios para la organización.

e) Los registros de calidad requeridos por la norma. (19)

3.4.2.2 Manual de Calidad

La Organización debe establecer y mantener un Manual de Calidad que incluya:

a) El alcance del Sistema de Gestión de la Calidad, incluyendo los detalles y la justificación

de cualquier exclusión.

b) Procedimientos documentados establecidos o referencia de ellos.

c) Una descripción de la interacción entre los procesos del Sistema de Gestión de la Calidad.

3.4.2.3 Control de Documentos

a) Los documentos requeridos por el Sistema de Gestión de la Calidad deben controlarse.

b) Los registros son un tipo de documento y deben controlarse.

c) Debe establecerse un procedimiento documentado que defina los controles necesarios

para:

Aprobar los documentos antes de su emisión.

Revisar, actualizar y volver a aprobar los documentos cuando se requiera.

Identificar los cambios y el estado de revisión.

Asegurar que las versiones vigentes se encuentran en los puntos de uso.

Asegurar que los documentos son legibles y fácilmente identificables.

Identificar los documentos de origen externo y controlar su distribución.

Prevenir el uso no intencionado de documentos obsoletos e identificarlos cuando se

mantengan por cualquier razón.

3.4.2.4 Control de Registros de Calidad

Los registros de Calidad derivados del Sistema de Gestión de la Calidad deben permanecer:

legibles, fácilmente identificables y recuperables. Los registros son un tipo de documento y deben

controlarse.

8844

Debe establecerse un procedimiento documentado que defina los controles necesarios para:

La identificación

Almacenamiento

Recuperación

Protección

Tiempo de Retención

Disposición de los Registros

(A diferencia de la versión 1994, versión 2000 no menciona: compilar, indexar, acceder, archivar ni

mantener).

Los registros que la norma pide de manera obligatoria son los correspondientes a las cláusulas:

5.6.1, 6.2.2, 7.1d, 7.2.2, 7.3.2, 7.3.4, 7.3.5, 7.3.6, 7.3.7, 7.4.1, 7.5.2d, 7.5.3, 7.5.4, 7.6, 8.2.2, 8.2.4,

8.3, 8.5.2 y 8.5.3.

3.4.3 Responsabilidad de la Dirección19

3.4.3.1 Compromiso con la Dirección

La Alta Dirección debe establecer evidencia de su compromiso con el desarrollo del Sistema de

Gestión de la Calidad, asimismo con la Mejora Continua, a través de:

Comunicación de la importancia de satisfacer las necesidades del cliente, así como los

requerimientos legales y reglamentarios.

Establecer la Política de Calidad.

Asegurar que se establezcan los Objetivos de la Calidad.

Llevar a cabo revisiones periódicas al Sistema de Gestión de la Calidad.

Asegurar la disponibilidad de los recursos.

3.4.3.2 Enfoque al Cliente

La Alta Dirección debe asegurarse de que los requisitos del cliente:

Se determina

19

Ver Requisito 5 de la Norma ISO 9001:2000

8855

Son cumplidos, y

Se enfocan a establecer el propósito de mejorar la satisfacción del cliente.

3.4.3.3 Política de Calidad

La Alta Dirección debe asegurar que la Política de Calidad:

Es adecuada al propósito de la organización.

Establezca un compromiso de cumplir con los requisitos y con la mejora continua sobre

la eficacia del Sistema de Gestión de la Calidad.

Proporcione un marco de referencia para establecer y revisar los objetivos de Calidad.

Sea comunicada y entendida dentro de toda la organización; y

Sea revisada y evaluada para su continua adecuación.

3.4.3.4 Planificación

Objetivos de Calidad

La Alta Dirección debe asegurar que los Objetivos de Calidad, incluyendo aquellos que son

necesarios para cumplir con los requerimientos del producto:

Se establezcan en funciones y niveles relevantes dentro de la organización (niveles

directivos, así como para cada proceso).

Sean medibles; y

Sean consistentes con la Política de Calidad.

Planificación del Sistema de Gestión de la Calidad

La Alta Dirección debe asegurar que:

La planeación se realiza con el fin de cumplir los requisitos del cliente, así como los

objetivos de calidad; y con ello,

ratificar la integridad del sistema cuando se planeen e implementen cambios.

3.4.3.5 Responsabilidad, Autoridad y Comunicación

Responsabilidad y Autoridad

8866

La Alta Dirección debe asegurar que:

La responsabilidad, autoridad e interrelación, son definidas y comunicadas dentro de la

organización

Representante de la Dirección

La alta dirección debe nombrar un representante de la dirección con responsabilidad y autoridad

para:

Asegurar que los procesos del Sistema de Gestión de la Calidad sean establecidos,

implantados y mantenidos.

Reportar a la alta dirección el desempeño del sistema, incluyendo la necesidad de

mejora.

Asegurar el conocimiento de los requerimientos del cliente a través de la promoción de

éstos.

3.4.3.6 Comunicación Interna

La Alta Dirección debe asegurar que los procesos de comunicación sean apropiados y

establecidos dentro de la organización. Así mismo, que la efectividad del sistema sea comunicada.

3.4.3.7 Revisión de la Dirección

Generalidades

La Alta Dirección debe, en intervalos planificados:

Revisar el sistema, para asegurar su conveniencia, adecuación y eficacia continua.

Incluir la evaluación de las oportunidades de mejora.

Incluir la evaluación de la necesidad de cambios en el SGC, de la política y de los

objetivos de calidad.

Asegurar que los resultados se registren20

.

Información para la revisión (Datos de Entrada) contiene:

Resultados de Auditorías;

Retroalimentación del cliente;

20

Ver Requisito 4.2.4 de la Norma ISO 9001:2000

8877

Desempeño de los procesos y conformidad del producto;

Estado de las acciones correctiva y preventivas

Acciones previas de seguimiento hechas por la dirección.

Cambios que podrían afectar al Sistema de Gestión de la Calidad; y

Recomendaciones para la mejora

3.4.3.8 Resultados de la Revisión por la Dirección (Datos de Salida):

La Alta Dirección debe incluir las decisiones y acciones relacionadas con:

La mejora de la eficacia del Sistema de Gestión de la Calidad y sus procesos;

La mejora del producto en relación con los requisitos del cliente; y

Las necesidades

3.4.4 Gestión de los Recursos21

3.4.4.1 Provisión de los Recursos

La Organización debe determinar los recursos necesarios para:

Implantar y mantener el Sistema de Gestión de la Calidad y mejorar continuamente su

eficacia;

Aumentar la satisfacción del cliente mediante el cumplimiento de los requisitos.

3.4.4.2 Recursos Humanos

Generalidades

El personal que desempaña labores que afecten a la calidad del producto debe ser competente

(ser “Calificado”) y por tanto, contar con:

educación aplicable

formación (entrenamiento)

habilidades

experiencia

21


8888

Competencia, toma de conciencia y formación

La Organización debe:

Determinar la competencia para el personal.

Proporcionar formación (entrenamiento) o tomar acciones para satisfacer dichas

necesidades.

Evaluar la eficacia de las acciones tomadas.

Asegurar que el personal es consciente de la pertenencia e importancia de sus

actividades, y cómo contribuyen al logro de los objetivos de la calidad

Mantener los registros de la educación, formación, habilidades y experiencia22

3.4.4.3 Infraestructura

La Organización debe determinar, proporcionar y mantener la infraestructura necesaria para lograr

la conformidad de acuerdo con los requisitos del producto, incluyendo:

Edificios, espacio de trabajo y servicios asociados;

equipo para los procesos (tanto Hardware como Software); y

servicios de apoyo tales como transporte y comunicación.

3.4.4.4 Ambiente de Trabajo

La Organización debe determinar y dirigir el ambiente de trabajo necesario para lograr la

conformidad de acuerdo con los requisitos del producto

3.4.5 Realización del Producto23

3.4.5.1 Planificación de la Realización del Producto

La Organización debe planificar y desarrollar los procesos necesarios para la realización del

producto:

22

Ver Requisito 4.2.4 de la Norma ISO 9001:2000 23


8899

Ésta debe ser coherente con los requisitos de otros procesos del Sistema de Gestión

de la Calidad24

, dicha planeación debe determinar:

1. Los objetivos de la calidad y los requisitos para del producto.

2. La necesidad de establecer procesos, documentos y de proporcionar recursos

específicos para el producto.

3. Las actividades requeridas de verificación, validación, seguimiento, inspección

y ensayo/prueba, así como los criterios de Inspección.

4. Se debe mantener registros25

5. Los resultados de la planeación deben ser presentados de acuerdo con la

forma adecuada y con la metodología de operación de la organización.

3.4.5.2 Procesos Relacionados con el Cliente

Determinación de los requisitos relacionados con el producto

La Organización debe determinar:

Los requisitos especificados por el cliente incluyendo de entrega y post-entrega

Requisitos no establecidos por el cliente pero necesarios para el uso específico o para

el uso previo, cuando éste sea conocido.

Requerimientos legales y reglamentarios relacionados con el producto.

Cualquier otro requisito adicional.

Debe mantenerse registros de la revisión de los requisitos.26

Revisión de los requisitos relacionados con el producto

La organización debe revisar los requisitos relacionados con el producto para asegurar:

Una revisión antes de comprometerse a proporcionar al cliente un producto.

Que estén completamente definidos los requisitos del producto.

Que estén resueltas las diferencias existentes entre el pedido y el contrato.

Que la organización tiene la capacidad para cumplir con los requisitos definidos.

La organización debe mantener registros de tales revisiones

24

Ver Requisito 4.1 de la Norma ISO 9001:2000 25



9900

Cuando el cliente no proporcione en forma documental sus requisitos éstos deben ser confirmados

antes de la aceptación.

En caso de modificaciones a los requisitos, previamente establecidos la organización, debe

asegurar que la documentación pertinente sea modificada.

3.4.5.3 Comunicación con el Cliente

La Organización debe determinar e implementar disposiciones eficaces para la comunicación con

los clientes relativas a:

La información sobre el producto.

Las consultas, contratos o atención de pedidos, incluyendo las modificaciones; y

La retroalimentación del cliente, incluye sus quejas.

3.4.5.4 Diseño y Desarrollo

Planificación del Diseño y Desarrollo

La Organización debe planear y controlar el diseño y el desarrollo considerando:

Las etapas de ambos;

La revisión, verificación y validación, en etapas apropiadas.

Las responsabilidades y autoridades

Las interfaces entre los diferentes grupos involucrados, asegurando la comunicación

efectiva y el esclarecimiento de responsabilidades.

Los resultados de la planeación deben ser actualizados.

Elementos de entrada para el Diseño y Desarrollo

Se debe determinar los elementos de entrada relacionados con los requisitos del cliente y del

producto, asegurando:

Mantener evidencia de2277

Los requisitos funcionales y de desempeño;

La información proveniente de diseños previos similares, cuando sea aplicable; y

Cualquier otro requisito esencial para el diseño y desarrollo.

27


9911

La revisión para su adecuación.

Asegurar que los requerimientos están completos, sin ambigüedades y sin conflictos

Resultados del Diseño y Desarrollo

Se debe proporcionar de tal manera que permitan la verificación de las entradas del diseño y

desarrollo, para lo cual:

Deben aprobarse antes de su liberación y

Cumplir con los requerimientos de entrada que son:

1. Proporcionar información adecuada para las operaciones de adquisiciones,

producción y servicio.

2. Contener o referenciar los criterios de aceptación del producto.

3. Especificar características del producto que son esenciales para su seguridad

y uso apropiado.

Revisión del Diseño y Desarrollo

Se debe llevar a cabo, en etapas apropiadas, revisiones al diseño y desarrollo para:

Evaluar la habilidad para cumplir con los requerimientos establecidos.

Identificar problemas y proponer acciones necesarias.

Los participantes deben incluir:

a los representantes de las funciones concernientes con las etapas del diseño y

desarrollo.

Se debe mantener registro de la revisión del Diseño y Desarrollo2288

Verificación del Diseño y Desarrollo

Para asegurar los resultados, se deben realizar verificaciones del diseño y desarrollo determinando

así como el cumplimiento a los datos de entrada.

Los resultados de dichas verificaciones y las acciones necesarias deben ser registrados29

.

Validación del Diseño y Desarrollo

28



9922

Se debe llevar a cabo validaciones del diseño y desarrollo de acuerdo con lo planeado,

garantizando así:

Que el producto resultante cumple los requerimientos para usos o aplicaciones

específicas

Cuando sea práctico, la validación debe completarse antes de la entrega o

Implementación del producto.

Deben mantenerse registros de tales validaciones.

Control de los cambios del Diseño y Desarrollo

Todo cambio o modificación al diseño y desarrollo debe ser identificado y registrado3300..

Los cambios al diseño y desarrollo, antes de su emisión. Deben ser revisados, verificados y

validados, y deben ser aprobados antes de la implementación.

Se debe evaluar el efecto de los cambios en los productos y los componentes.

Se deben mantener registros3311 los resultados obtenidos en los cambios y de las acciones

necesarias.

3.4.5.5 Compras

Proceso de Compras

La Organización debe asegurar que:

El producto adquirido cumple con los requisitos de compra.

El tipo y alcance aplicado al proveedor y al producto servicio depende del impacto de

éstos al momento de su adquisición y su realización o producto final.

Se evalúen y seleccionen proveedores en función de su capacidad, para suministrar

productos de acuerdo con los requisitos de la organización.

Se establezcan los criterios para la selección, la evaluación y la re-evaluación.

30



9933

Se mantengan los registros necesarios de los resultados de la evaluaciones y de

cualquier acción necesaria que se derive de la misma3322..

Información de las Compras

La Información de las compras debe describir:

El producto a comprar; y

Cuando sea apropiado, describir los requisitos, procedimientos, procesos y equipos,

para la aprobación del producto.

Requisitos para la calificación del personal; y

Requisitos del SGC.

La organización debe asegurar la adecuación de los requisitos de compra antes de comunicarlos al

proveedor.

Verificación de los Productos comprados

Se debe establecer e implementar inspecciones u otro tipo de actividades necesarias para la

verificación del producto adquirido.

Cuando la organización o su cliente quiera llevar a cabo actividades de verificación en las

instalaciones del proveedor, la organización debe establecer los arreglos de verificación que

planea llevar a cabo y el método de liberación del producto, en la información para la

adquisiciones.

3.4.5.6 Producción y Prestación del Servicio

Control de la producción y de la prestación del servicio.

La Organización debe planificar y llevar a cabo la producción y la prestación del servicio bajo

condiciones controladas, tomando en consideración:

La disponibilidad de información que describa las características del producto;

32


9944

La disponibilidad de instrucciones de trabajo, cuando sea necesario;

El uso del equipo apropiado;

La disponibilidad y uso de dispositivos de seguimiento y medición;

La implementación del seguimiento y de la medición; y

La implementación de actividades de liberación, entrega y posteriores

Validación de los procesos de la producción y de la prestación del servicio

La validación debe demostrar la habilidad de los procesos para el logro de los resultados

planeados.

Debe establecer los arreglos, incluyendo:

Criterios definidos para la revisión y aprobación.

Aprobación de equipos y calificación del personal.

Uso de procedimientos y métodos especificados.

Requerimientos de registros.

Revalidaciones de procesos.

Identificación y trazabilidad

Establecer los medios adecuados para identificar el producto durante todo el proceso.

Mantener rastreo de lotes.

Se debe controlar y registrar la identificación única del producto..3333

Propiedad del Cliente

Tener cuidado con la propiedad del cliente mientras esté bajo el control de la organización.

Se debe identificar, verificar, proteger y salvaguardar.

Pérdidas, daños o cualquier otra razón inconveniente para su uso debe registrar y reportar al

cliente, además de que los registros se deben mantener.

33


9955

Nota: se puede incluir la propiedad intelectual del cliente.

Preservación del producto

Prevenir el daño o deterioro del producto durante todas las etapas del proceso hasta su entrega al

cliente.

Establecer métodos de almacenaje, manejo, preservación, empaque y entrega.

3.4.5.7 Control de los Dispositivos de Seguimiento y Medición

La organización debe determinar el seguimiento y la medición, y los dispositivos de medición y

seguimiento necesarios para proporcionar la evidencia de la conformidad del producto con los

requisitos determinados.34

Cuando sea necesario asegurase de la validez de los resultados, el equipo de medición debe:

Calibrarse o verificarse a intervalos especificados o antes de su utilización, comparado

con patrones de medición trazables a patrones de medición nacional o internacional;

cuando no existan tales patrones debe registrarse la base utilizada para la calibración.

Ajustarse o reajustarse según sea necesario

Identificarse para poder determinar el estado de calibración

Protegerse contra ajustes que pudieran invalidar el resultado de la medición

Protegerse contra daños y el deterioro durante la manipulación, el mantenimiento y el

almacenamiento

3.4.6 Medición, Análisis y Mejora35

3.4.6.1 Generalidades

Planear e implementar el monitoreo, medición, análisis y mejora necesaria para:

Demostrar la conformidad del producto.

34



9966

Asegurar la conformidad con el SGC.

Mejorar continuamente su efectividad.

Determinar métodos aplicables, incluyendo técnicas estadísticas

3.4.6.2 Seguimiento y Medición

Satisfacción del cliente

Monitorear información relacionada con la percepción del cliente, es decir, cómo la

organización ha cumplido con los requerimientos del cliente.

La organización debe determinar los métodos necesarios para obtener y utilizar la

información.

Auditorías Internas36

Mantener un procedimiento documentado.

Asegurar que el sistema funciona de acuerdo con lo planeado

Aplicación periódica de las actividades de acuerdo con la importancia y con el estado

de las actividades (programación de auditorías)

Efectuadas por personal independiente al área auditada

Seguimiento a las acciones derivadas de los resultados

Seguimiento y medición de los procesos

Aplicar métodos convenientes para el monitoreo, para la medición de los procesos de la gestión del

sistema.

Los métodos deben demostrar la habilidad de los procesos para lograr los resultados

planeados

Generar acciones cuando los resultados planeados no se alcancen

Seguimiento y medición del Producto

La organización debe medir y hacer un seguimiento de las características del producto para

verificar que se cumplen los requisitos del mismo.

36

Ver Norma ISO 19011:2000

9977

Esto debe realizarse en las etapas apropiadas del proceso de realización del producto de acuerdo

con las disposiciones planificadas.37

Debe mantenerse evidencia de la conformidad con los criterios de aceptación. Los requisitos

deben indicar la(s) persona(s) que autoriza (n) la liberación del producto..3388

La liberación del producto y la prestación del servicio no deben llevarse a cabo hasta que se hayan

completado satisfactoriamente las disposiciones planificadas,,3399

a menos que sea aprobados de

otra manera por una autoridad pertinente y, cuando corresponda, por el cliente.

3.4.6.3 Control de Producto No Conforme

Definir un procedimiento documentado que considere;

Evitar el uso o envío de productos no conformes

Retrabajo de productos no conformes

Reinspección de los productos retrabajados

La toma de acciones para eliminar la no conformidad

Autorizar su uso

Tomar las acciones necesarias para evitar el uso que originalmente tenía.

Mantener reportes de la naturaleza de la no conformidad.

La organización debe tomar las acciones necesarias para cuando se presente un producto no

conforme después de la entrega.

3.4.6.4 Análisis de los Datos

Determinar, recolectar y analizar la información apropiada para:

Conocer la conveniencia y efectividad del SGC y para evaluar donde se pueda llevar a

cabo mejora continua.

Incluir información generada por la medición y el monitoreo.

Analizar los datos para proporcionar información sobre:

La satisfacción del cliente.

Conformidad con los requerimientos del producto

37

Ver Requisito 7.1 de la Norma ISO 9001:2000 38


Ver Requisito 7.1 de la Norma ISO 9001:2000

9988

Características y tendencias de los procesos y productos, incluyendo las oportunidades

para acciones preventivas

Proveedores

3.4.6.5 Mejora

Mejora Continua

La organización debe mejorar la efectividad del SGC a través de su uso y de:

La política de calidad y objetivos de calidad.

Resultados de las auditorias.

Análisis de la información.

Acciones Correctivas y Preventivas.

Revisión de la Dirección

Acciones Correctivas

Establecer un procedimiento documentado para acciones correctivas, que defina:

Como llevar a cabo acciones correctivas para eliminar las causas de no

conformidades.

Acciones correctivas apropiadas al efecto del problema encontrado.

Revisión de no conformidades (incluyendo las quejas de los clientes).

Determinación de las causas de las no conformidades.

Evaluación de las necesidades de acciones para asegurar que las no conformidades

no recurran.

Determinación e implantación de las acciones correctivas necesarias.

Mantener registros de las acciones llevadas a cabo..4400

Revisión de las acciones correctivas llevadas a cabo.

Acciones Preventivas

Establecer un procedimiento documentado para acciones preventivas, que defina:

40


9999

Las causas de no conformidades potenciales

Evaluación de la necesidad de prevenir la ocurrencia de no conformidades.

Mantener registros de los resultados de las acciones llevadas a cabo.

3.5 IWA 1 “DIRECTRICES PARA LAS MEJORAS DEL PROCESO EN LAS ORGANIZACIONES

DE SERVICIOS DE SALUD”

3.5.1 Enfoque Basado en Procesos

Las organizaciones de servicio de salud deberían definir todos sus procesos. estos procesos, que

son típicamente multidisciplinarios, incluyen los administrativos y otros servicios de apoyo así como

aquellos involucrados en el tratamiento, que incluyen ejemplos tales como:

1. El desarrollo y provisión de formación para educar.

2. El proceso quirúrgico para pacientes/usuarios que necesitan cirugía.

3. El programa de mantenimiento preventivo y correctivo para el equipo e instalaciones.

4. El diagnóstico y desarrollo de un plan de atención.

5. La preparación de cuentas y codificaciones de los servicios proporcionados.

6. El cuidado continuo de un paciente/ usuario en cualquier situación

7. La orientación de un paciente/usuario y su familia.

3.5.2 Sistema de Gestión de la Calidad

3.5.2.1 Gestión de Sistemas y Procesos

Dirigir y operar una organización con éxito, requiere gestionarla de una manera sistemática y

visible. El éxito debería ser el resultado de implementar y mantener un sistema de gestión que sea

diseñado para mejorar continuamente la eficacia y eficiencia del desempeño de las organizaciones

mediante la consideración de las necesidades de las partes interesadas. Gestionar una

organización incluye gestionar la calidad entre otras disciplinas de gestión.

3.5.2.2 Requisitos de la Documentación

Generalmente los documentos son la información usada para guiar el proceso de trabajo, por

ejemplo los procedimientos, instrucciones de operación, manuales de normas de atención,

110000

códigos, regulaciones, formatos, listas de verificación, protocolos, interacciones de medicamentos,

bases de datos. Los requisitos son la evidencia de que el trabajo fue hecho, por ejemplo datos de

laboratorio, registros de compra, resultados de inspección o prueba, registros de salud, registros de

imagen (película o digital), formatos y listas de verificación llenados, bases de datos electrónicas,

recetas enviadas a farmacias, bitácora de narcóticos.

La documentación pertinente del sector industrial de servicios de salud incluyen varios criterios

regulatorios y/o de acreditación. Las decisiones tomadas por la organización se refieren a las

políticas o procedimientos tales como ordenes/instrucciones anticipadas, tales como, “no resucitar”,

uso aislado y restringido y la emisión de recetas.

3.5.2.3 Control de los Documentos

Los documentos usados para definir, dirigir y controlar el servicio de salud y las actividades de

apoyo deberían ser controlados. Los documentos generados interna y externamente (incluyendo

formatos y listas de verificación) deberían ser revisados y aprobados en su adecuación por el

personal autorizado antes de su uso. Todas las políticas de los servicios de salud, los

procedimientos y las instrucciones de trabajo deberían ser controlados y trazables al proceso de

trabajo.

Todas las políticas, procedimientos, protocolos e instrucciones de trabajo de servicios de salud

deberían ser mantenidos para proporcionar documentos completos y actualizados a las partes

interesadas involucradas. Las directrices clínicas y las instrucciones de pacientes/usuarios son

ejemplos de documentos externos y su distribución debería ser controlada.

3.5.2.4 Control de Registros

Los registros de calidad en el servicio de salud incluyen el registro de salud del paciente/usuario y

otros como calibración, mantenimiento, formación, inspección, auditoría, fiabilidad interna,

credencialización/reconocimiento del personal, licencias, certificaciones y otros registros de

competencias. Los registros de calidad deberían ser mantenidos para proveer además evidencias

de conformidad con los requisitos regulatorios: Protocolos, procedimientos, contratos y

requerimientos de los acreedores.

La organización debería registrar cualquier evento adverso.

110011

La organización debería asegurar la legibilidad y exactitud de todos los datos y registros, por

ejemplo ordenes clínicas, recetas y notas de enfermería.

3.5.3 Responsabilidad de la Dirección

3.5.3.1 Necesidades y Expectativas de las Partes Interesadas

En la determinación de las necesidades y expectativas de pacientes/usuarios, los profesionales de

salud deberían evaluar el entendimiento del paciente/usuario sobre los resultados y productos

esperados de la atención. Además el paciente/usuario tiene la obligación de proporcionar al

profesional de salud información y asuntos relevantes.

Las organizaciones de servicios de salud debería definir quiénes son sus clientes con el fin de

desarrollar los indicadores a monitorear y si los requisitos del cliente están siendo cumplidos y si

ellos están satisfechos.

Los ejemplos para organizaciones de servicios de salud pueden incluir:

Acceso

Responsabilidad

Eficiencia

Protección de privacidad

Credencialización, licencias y acreditación

Cumplimiento de normas de práctica aceptados

Información e integridad de procesos

3.5.3.2 Seguridad del Producto

El debido cuidado sobre la seguridad y aspectos relacionados que significan minimizar los riesgos

potenciales para los pacientes/usuarios, otros clientes, empleados y el ambiente debería ser

considerado en la política de calidad y las prácticas de la organización. La organización debería

promover la concientización interna sobre las condiciones de seguridad relacionadas con los

servicios que proporciona.

3.5.3.3 Eficacia del Producto

110022

La organización debería diseñar y promover en sus productos y servicios, que estos produzcan el

efecto optimo deseado.

3.5.3.4 Seguridad Física

La organización debería hacer un plan de administración de seguridad, con procedimientos como

sea apropiado, para suministrar seguridad a las partes interesadas e información de salud, por

ejemplo el control de acceso a instalaciones específicas, documentos y registros.

Las instalaciones específicas pueden incluir cuidados postparto, áreas de rayos X y laboratorios.

3.5.3.5 Servicio Comunitario

La organización debería considerar la necesidad de proporcionar programas de servicios a la

comunidad, por ejemplo exámenes de salud, verificaciones de presión arterial, niveles de

colesterol, etc.

3.5.3.6 Responsabilidad Social

La organización debería considerar su responsabilidad social y su papel en un sistema de servicio

de salud comunitaria (por ejemplo los servicios de emergencia y preparativos para desastres

externos, etc.).

3.5.3.7 Prácticas de Cuidado del Paciente/Usuario

Las organizaciones de servicios de salud deberían establecer y mantener su sistema de calidad

para alinear como sea apropiado, la legislación, regulaciones, códigos, normas y directrices

aplicables que afecten la calidad del servicio de salud y los servicios de soporte

3.5.3.8 Revisión por la Dirección

Esta revisión del sistema debería incluir todos los elementos del sistema de gestión de calidad

incluyendo políticas del servicio de salud, procedimientos, instrucciones de trabajo y sistemas de

soporte, indicadores de desempeño del sistema, satisfacción de partes interesadas, criterios de

evaluación, evaluación de resultados incluyendo resultados de revisiones de registros de salud,

110033

cumplimientos de requisitos de IMCN-CC-9001-IMNC cuando se este certificado y mejora continua.

Estas revisiones deberían documentarse.

3.5.4 Gestión de los Recursos

3.5.4.1 Orientación general

La organización debería considerar relaciones estrechas con los pacientes/usuarios, los familiares

de los pacientes/usuarios y con la comunidad, como las leyes y regulaciones locales autorizadas,

así como recursos adicionales que pudieran tener un impacto significativo sobre los resultados de

la atención.

3.5.4.2 Recursos para los Turnos

La organización debería asegurar un número apropiado de empleados o personal equivalente de

tiempo completo para cada turno. Todos los turnos deberían ser soportados con personal a cargo

de, o con responsabilidad delegada para la calidad.

Las partes interesadas requieren contar con la garantía de que la organización de servicios de

salud tiene el personal calificado para cumplir con las necesidades de las partes interesadas y que

ha puesto una alta prioridad sobre la competencia de la gente (incluyendo familia y otros) a

quienes puede ser asignadas tareas que afecten la atención entregada al paciente/usuario.

Deberían ser registrados los certificados y las licencias obtenidas por todos los empleados y

subcontratistas, su historial laboral, cursos especiales o certificados y formación en servicio así

como los datos que soporten los procedimientos e instructivos.

3.5.4.3 Credencialización (Certificación) y Estado de Salud

La organización debería asegurar que todo el personal se servicios de salud cuenta con las

credenciales apropiadas, como certificaciones, licencias y calificaciones profesionales, cuando sea

requerido.

La organización también debería contar con las pruebas de su estado satisfactorio de salud, como

exámenes de tuberculosis, vacunación para hepatitis B. la organización también debería

110044

determinar y documentar cualquier alergia conocida de los empleados, por ejemplo al látex.

Deberían documentarse otras limitaciones que pudieran requerir alojamientos apropiados.

3.5.4.4 Habilidades de Comunicación

La organización debería definir criterios para asegurar que todo el personal tiene habilidades de

comunicación adecuados sobre idiomas, cuando sea apropiado, con el fin de documentarse con

colegas y clientes, incluyendo pacientes/usuarios y sus familiares.

3.5.4.5 Identificación de Programas de Adecuación/Formación para Familiares de

Paciente/Usuario

La organización debería usar los resultados de una evaluación/valoración inicial del

paciente/usuario y revisar los registros de salud del mismo, si estos existen, para identificar

necesidades de formación para el paciente/usuario y/o los familiares u otros, como sea apropiado.

La organización debería mantener registros de la formación del paciente/usuario y/o familiares u

otro como sea apropiado. Cuando sea aplicable, estos registros deberían incluirse en el registro de

salud del paciente usuario. La organización debería asegurar que le paciente/usuario y/o familiares

u otro pueden demostrar capacidad para desempeñar las actividades que se prescriben, si estas

existen.

Cualquier plan de instrucción debería requerir que las condiciones de aprendizaje incluyan salones

seguros, libres de peligros para la salud y distracciones físicas. Los servicios de soporte deberían

reforzar el aprendizaje y no interferir con el proceso de aprendizaje.

3.5.4.6 Manejo de Residuos Peligrosos

La organización debería tener un procedimiento documentado para el manejo, disposición y

remoción de cualquier material peligroso como por ejemplo, isótopos, navajas y/o agujas, sangre

patógena, en cumplimiento con los requisitos regulatorios y normas apropiadas, y salvaguardar a

todos aquellos que pudieran entrar en contacto con tales desperdicios o sustancias peligrosas.

3.5.4.7 Ambiente de Trabajo

110055

La creación de un ambiente de trabajo adecuado, como combinación de factores humanos y

físicos, debería de tomar en consideración lo siguiente:

1. Metodologías de trabajo creativas y oportunidades de aumentar la participación activa para

que se ponga de manifiesto el potencial del personal;

2. Reglas y orientaciones de seguridad, incluyendo el uso de equipos de protección;

3. Ergonomía;

4. La ubicación del lugar de trabajo;

5. Interacción social;

6. Instalaciones para el personal en la organización; calor, humedad, luz, flujo de aire; e

higiene, limpieza, ruido, vibraciones y contaminación.

La organización debería instalar un sistema de apoyo para asegurar el acceso a orientación para el

personal.

3.5.4.8 Producto Adquirido-Comprado

La organización debería asegurar que su personal conoce como obtener e inspeccionar el

producto comprado, como por ejemplo los artículos médicos y operacionales, para soportar la

calidad de la atención y los servicios.

3.5.5 Realización del Producto

En servicios de salud, los procesos de realización resultan en las salidas y resultados relacionados

con la atención del paciente/usuario. También pueden ser aquellos procesos relacionados con el

cumplimiento de otros requisitos de los clientes, como por ejemplo, la facturación de servicios.

3.5.5.1 Aspectos a Considerar

Entender que un proceso puede representarse como una secuencia de actividades ayuda a la

dirección a definir los elementos de entrada a los procesos. Una vez que se definido los elementos

de entrada, puede determinarse las actividades, acciones y recursos necesarios para el proceso,

con el fin de lograr los objetivos deseados.

110066

Los resultados de la verificación y la validación de los procesos y las salidas deberían ser también

considerados como entradas para un proceso, para lograr la mejora continua del desempeño y

promoción de la excelencia a través de toda la organización. La mejora continua de los procesos

de la organización mejorará la eficiencia y eficacia del sistema de gestión de la calidad y el

desempeño de la organización.

Los procesos deberían documentarse tanto como sea necesario para apoyar una operación eficaz

y eficiente. La documentación relacionada con los procesos deberían ayudar a:

Identificar y comunicar las características significativas de los procesos;

Formar al personal en la operación de los procesos;

Compartir conocimiento y experiencia en equipos y grupos de trabajo;

Medir y auditar los procesos; y

Analizar y revisar y mejorar los procesos.

El papel del personal en los procesos debería evaluarse para:

Asegurarse de la salud y seguridad del personal;

Asegurarse de que existen las habilidades necesarias;

Apoyar la coordinación de los procesos;

Posibilitar el aporte del personal en el análisis de procesos; y

Promover la innovación proveniente del personal.

El motor para la mejora continua del desempeño de la organización debería enfocarse en la mejora

de la eficiencia y eficacia de los procesos como el medio para obtener resultados provechosos. El

incremento de los beneficios, la mejora de la satisfacción de los clientes, la mejora del uso de los

resultados y la reducción de desperdicios son ejemplos de resultados medibles logrados por una

mayor eficiencia y eficacia de los procesos.

3.5.5.2 Planeación de Procesos de la Realización

En la planeación de la tención al paciente/usuario se debería consolidar:

Derechos del paciente/usuario

Evaluación inicial del paciente/usuario

110077

Estado inicial de salud del paciente/usuario por ejemplo necesidades de alta prioridad o de

cuidado urgente

Diagnostico y diseño del tratamiento

Tratamiento de especialidad o auxiliar, si es requerido

Compatibilidad entre el diseño de la atención y la prestación de la atención

El “a prueba de error” de los procesos para minimizar errores médicos y variaciones

El servicio de salud consiste de varios procesos proporcionados a lo largo de una atención

continua o cadena de atención, en la cual diferentes etapas de atención son implantadas por

proveedores públicos y privados de servicios de salud involucrados con un paciente/usuario, la

eficacia y eficiencia del proceso de atención puede requerir el uso de instrucciones para el

paciente/usuario y/o para la familia del paciente/usuario.

Esto también puede requerir la comunicación entre varios proveedores involucrados. Esto debería

incluir el uso de guías clínicas y protocolos basados en las mejores prácticas y, cuando sea

aplicable, en las preferencias del paciente/usuario. Debería de considerarse para la planeación en

las organizaciones de salud las necesidades de la población para registrarse, el número y tipo de

proveedores de servicios de salud requeridos y la localización geográfica de los proveedores 4411.

3.6 HERRAMIENTAS ESTADÍSTICAS

La Organización debe utilizar herramientas estadísticas según sea necesario para verificar la

aceptabilidad de las capacidades del proceso, del producto y monitorear la mejora.

Al analizar los datos contenidos en el desarrollo o resultados de los procesos, lo importante es

presentar diversos resúmenes numéricos de la información que estos contienen. Estos resúmenes

numéricos, que representan características interesantes de los procesos pueden ser representados

por medio de herramientas estadísticas

3.6.1 Las Siete Herramientas Básicas para el Control de Calidad

Las siete herramientas básicas fueron propuestas por Kaoru Ishikawa como una respuesta a la

necesidad de los ciclos de Calidad Japoneses de contar con procedimientos y objetivos para el

análisis y soluciones de problemas de mejoramiento continuo. Según Ishikawa, con las siete

41

Ver IWA 1 PROY-NMX-CC-024-IMNC-2005 Sistemas de Gestión de la Calidad – Directrices para las Mejoras del

Proceso en las Organizaciones de Servicios de Salud.

110088

herramientas básicas se puede resolver 95% de los problemas que presenta una organización

sobre todo en el área productiva.

Las siete herramientas básicas para el control de Calidad son: 42

1. Histograma

2. Diagrama de Pareto

3. Diagrama Causa-Efecto

4. Hojas de Verificación

5. Graficas de Control

6. Diagramas de Dispersión

7. Estratificación

Existen cientos de las llamadas herramientas que nos pueden dar ayuda en todo tipo de casos, sin

embargo para efectos de este proyecto se trataran las herramientas estadísticas básicas, que nos

dan una metodología conveniente para identificar problemas, para establecer controles, así como

para efectuar mejoras en los procesos relacionados con los productos.

La Dirección de cualquier Organización requiere disponer de información confiable y oportuna que

permita el análisis de la misma para una correcta toma de acciones.

Actualmente las Instituciones que deciden implantar un Sistema de Gestión de la Calidad, deben

ser consientes de la importancia que reviste la medición, el análisis de datos y como esto debe

conducir a la Organización invariablemente a la Mejora.

3.6.1.1 Histograma

Se trata de la representación de los datos en forma ordenada para determinar las veces en que se

dan las variaciones, mostrando la distribución primaria de una variable. De esta manera, un

histograma nos muestra la cantidad de variaciones que un proceso presenta.

Al construir un histograma, pretendemos obtener el conocimiento respecto a la forma de la

distribución de la población, la dispersión de la distribución, donde está la media, cual es la

desviación estándar, básicamente.

42

Manuel Ma. Contreras, Primera Edición; Manual de Herramientas Básicas para la Mejora Continua. 1996 Panorama

110099

Generalmente el Histograma nos da información respecto a la simetría, distorsión, número de

tendencias centrales y tamaño de la distribución de los datos que arroja un proceso.

Las formas más comunes, los perfiles que encontramos con frecuencia en estas distribuciones son:

Tipo Normal, Tipo Sesgada, Tipo Meseta, Tipo Multi Picos, Tipo Aislado y Uniespecificado; cada

uno significa que la población de datos tiene o no alguna particularidad, que nos sirve para darnos

una idea de lo que está sucediendo en el proceso, para tomar o no medidas orientadas a

mejorarlo, por supuesto, la mejor distribución deber ser la que sigue el perfil de la curva normal o

de Gauss. Un histograma luce así (Ver figura 19):

3.6.1.2 Diagrama de Pareto

Wilfredo Pareto diseño en el siglo XIX un método gráfico a través del cual pudiera analizar la forma

en que estaba distribuida la riqueza. Con el paso de los años, la forma gráfica de Pareto encontró

nuevos usos y aplicaciones y ahora, esta herramienta nos ofrece un gran auxilio en el

mejoramiento de sistemas y procesos.

La teoría de Pareto se fundamenta en que en una Organización o sistema existen algunos pocos

problemas que afectan una gran forma su adecuado funcionamiento, mientras que la gran mayoría

de los problemas afectan de una manera reducida al sistema. Esto se conoce como ley 80-20.

Tomando como base estas consideraciones, podemos deducir que es más fácil eliminar

parcialmente un problema grande, a tratar de reducir o eliminar totalmente varios problemas

pequeños, resultando más redituable la primera opción. Es decir, debemos concretar nuestro

Figura 19. Diferencia de trabajar bajo la gestión por procesos y la

forma tradicional

111100

esfuerzo en atacar un problema mayor en lugar de dispersarlo pretendiendo eliminar errores de

mayor cuantía. Un diagrama de Pareto luce así (Ver figura 20):

El análisis de un Pareto es un método para distinguir entre las características más importantes de

un suceso y las menos importantes. Es una manera de aislar las pocas esenciales de las muchas

triviales. Las pocas esenciales son factores que explican la mayor parte de todo.

El Diagrama de Pareto es una Gráfica de Barras vertical en la que todos los datos están colocados

en forma descendente de izquierda a derecha y que nos permite determinar la importancia relativa

de los problemas o condiciones, con objeto de: Seleccionar los principales problemas para iniciar

su solución, monitorear mejoras, o identificar la causa de un problema.

3.6.1.3 Diagrama de Causa Efecto

Es también conocido como Diagrama de Ishikawa43

, o de pescado. Este diagrama permite

visualizar los componentes clasificados de un caso o problema ya identificado (a través del uso del

Diagrama de Pareto por ejemplo), o situación donde un proceso lo genera.

Implica tomar los aspectos que contribuyan al caso que nos interese, y los clasifiquemos en varios

rubros:

Causas:

43

Manuel Ma. Contreras, Primera Edición; Manual de Herramientas Básicas para la Mejora Continua. 1996 Panorama

EEjjee YY

EEjjee XX AA BB CC DD

110000%%

7755%%

5500%%

2255%%

LLíínneeaa AAccuummuullaaddaa

Figura 20. Diagrama de Pareto

111111

1. Materiales

2. Mente de Obra

3. Maquinaria

4. Métodos

5. Mediciones / Verificaciones

El diagrama luce así, (Ver figura 21):

Representa en forma ordenada todos los factores causales que pueden originar un efecto

específico. Uno de sus aspectos más valiosos es evitar las excusas que ocasionalmente se utilizan

para justifica el incumplimiento de algún objetivo.

3.6.1.4 Hojas de Verificación

Son hojas de datos, donde se van registrando, utilizando marcas como / o algún otro distintivo que

indique el nivel de incidencia, las lecturas de un conjunto de muestras con el fin de detectar

tendencias.

Su uso específico es: (Ver Tabla 6).

Examinar la distribución de un proceso productivo.

Obtener datos ordenados

Analizar la localización de defectos

Verificar productos defectuosos

Analizar operaciones en busca de tendencias o patrones.

Figura 21. Diagrama Causa-Efecto

MMeennttee ddee oobbrraa MMaaqquuiinnaarriiaa MMaatteerriiaalleess

MMééttooddoo MMeeddiioo AAmmbbiieennttee

DDEEFFIINNIICCIIÓÓNN DDEELL

PPRROOBBLLEEMMAA

111122

FECHA: PERIODO DE TIEMPO

PROBLEMA: 1 2 3 4 TOTAL

Problema A

Problema B

Problema C

Problema D

TOTAL

3.6.1.5 Graficas de Control

Un gráfico de control es simplemente un Gráfico de Desarrollo o Tendencias, con límites de control

estadísticamente determinados; estos límites se denominan Límite de Control Superior (LCS) y

Límite de Control Inferior (LCI), y se colocan equidistantes a ambos lados de la línea que indica el

promedio de un proceso. (Ver figura 22).

Los límites de control son calculados ejecutando un proceso sin alteraciones (es decir, de acuerdo

a procedimientos estándar pero sin ningún ajuste adicional), tomando muestras e insertando

promedios de las muestras en la formula apropiada. Se podrá entonces graficar estos promedios

para determinar si algunos de los puntos caen dentro o fuera de los límites, o muestras patrones

inusuales. Si ocurre alguna de estas dos cosas, se dice que el proceso está “fuera de control”.

Se utilizan para:

1. Mantener bajo observación, monitoreo y control de las variables que definen la calidad en

un proceso.

2. Evidenciar los registros de las variables de calidad.

LSC

LIC

Promedio

Tiempo

Medición

LSC

LIC

Promedio

Tiempo

Medición

Tabla 6. Lista de Verificación

Figura 22. Grafico de Control

111133

3. Registro y análisis de costos.

4. Determinación del cumplimiento de las especificaciones.

5. Monitorear faltantes y sobrantes en logística.

3.6.1.6 Diagramas de Dispersión

Este diagrama permite observar la relación que existe entre una supuesta causa y un efecto. Su

uso permite comprobar o verificar hipótesis que pudieron haberse desprendido del análisis del

diagrama de Ishikawa.

Los diagramas de Dispersión muestran la relación o correlación (aunque no causa y efecto) entre

dos características cualesquiera. Si se obtienen pares de mediciones acerca de dos características

y se representan gráficamente, tales mediciones forman un Diagrama de Dispersión, además si los

puntos se agrupan alrededor de una línea recta, habrá una relación o correlación entre las dos

características.

Los Diagramas de Dispersión dan diversos perfiles, desde algunos donde la relación es evidente,

ya sea correlación negativa, o positiva, hasta otros donde se evidencia la No-Relación entre

eventos, sin embargo, en cualquiera de los casos, es una buena herramienta de Diagnóstico inicial,

sencilla y práctica. Estos Diagramas nos muestran cualquier relación entre datos que se grafican

en ejes de preferencia Cartesianos, dando como resultados en forma gráfica las posibles

correspondencias o correlaciones existentes. A través de del conocimiento de esta relación se

puede controlar su efecto en la variación del producto.

Característica a Observar: Dirección, agrupamiento de los puntos. Mientras más se agrupan los

puntos en forma de línea es mayor la interacción entre las dos variables. (Ver figura 23).

-5.0

0.0

5.0

10.0

15.0

20.0

25.0

0 50 100 150 200 250 300 350

Serie1

Figura 23. Diagrama de dispersión

111144

3.6.1.7 Estratificación

A esta herramienta también se le conoce con el nombre de Categorización, realmente resulta ser la

segmentación de los datos ya sea causas, defectos, atributos, case de defectos, sean menores,

críticos o mayores, localizar las conclusiones de causalidad con mayor celeridad.

La estratificación es una herramienta – concepto, que consiste en clasificar los datos para analizar

la causa efecto bajo sospecha y confirmar el grado de influencia sobre la característica de calidad

sujeta a mejora, determinando el efecto que cada subgrupo de la población total y de esta manera

eliminar las causas que originan la variación del problema. Es una valiosa herramienta para la

investigación de las causas de variación de un proceso.

El propósito que se persigue con este análisis es similar al Histograma, pero ahora clasificando los

datos en función de una característica común. Por ejemplo la máquina, el obrero o las cuadrillas

sobre las que fue realizado, con lo cual se profundiza en la búsqueda y verificación de causas que

pretendemos encontrar y resolver o eliminar. Siempre se debe tratar de mantener una

segmentación definida, bien clara. (Ver figura 24).

3.6.2 Otros Tipos de Herramientas Estadísticas

3.6.2.1 Gráfica de Barras

Las gráficos de barras son utilizadas para variables de tipo discreto y permiten representar la

frecuencia en cada uno de los niveles de las variables de interés. Particularmente, la altura de cada

barra es proporcional a la frecuencia o cantidad de elementos que pertenecen a la categoría en

particular.

Figura 24. Grafico de Estratificación

LLOOGGÍÍSSTTIICCAA

DDOOCCUUMMEENNTTAACCIIÓÓNN

AAUUTTOORRIIZZAACCIIOONNEESS

PPEERRSSOONNAALL

111155

El siguiente gráfico de barras muestra el número de reactivos contenidos en los diferentes

instrumentos construidos durante el año 2003 para cada uno de los niveles escolares. (Ver figura

25).

3.6.2.2 Gráfica Lineal

Otra forma de representar variables discretas es por medio de gráficas lineales, para lo cual se

utiliza la misma metodología de las gráficas de barras, pero en lugar de estas se anotan puntos los

cuales se unen por medio de una línea que permite visualizar un comportamiento histórico de

información. En este tipo de gráfico se representan valores de los datos en dos ejes cartesianos

ortogonales entre sí. Las gráficas lineales se recomiendan para representar series en el tiempo y

es donde se muestran valores máximos y mínimos también se utiliza para varias muestras en un

diagrama. (Ver figura 26).

Figura 25. Grafica de Barras

Figura 26. Grafica lineal

111166

3.6.2.3 Gráfico Circular (Pay)

Gráfica formada por un círculo dividido en sectores, de modo que cada uno de ellos representa una

categoría distinta de la variable observada, manteniendo su proporción relativa respecto del total El

gráfico circular es útil para representar proporciones de distintas clases dentro de una serie de

datos.

La información es representada por un círculo y cada una de las clases que la componen, por un

sector de éste.

El ángulo de cada sector mantiene la misma proporción de 360° que la de la clase representada

respecto del tamaño de la información requerida. (Ver figura 27).

Como conclusión, a pesar de su simplicidad, los gráficos circulares deben ser construidos teniendo

especial cuidado en resguardar su capacidad de representar sin distorsiones la información

original.

3.6.2.4 El Ciclo PHVA (Planificar, Hacer, Verificar, Actuar)

La calidad requiere de control y a su vez, éste hace necesario un método universalmente aceptado

que permita diagnosticar en forma ordenada aquello que deseamos resolver o mejorar. Esto último

parecería una simpleza, sin embargo, en la práctica y en más ocasiones de las que pensaríamos,

se actúa sin método, lo que tiende generalmente a centrar los esfuerzos en resolver los efectos

más evidentes y no en resolver las causas fundamentales.

Figura 27. Grafica Circular

111177

Por otro lado, disponer de una metodología de control y análisis que sea aceptada y entendida por

todos aquellos responsables de resolver un problema o no conformidad o implantar una mejora

facilita la comunicación y normaliza los criterios.

La norma ISO 9001:2000 establece el Enfoque basado en procesos y sugiere que de manera

adicional puede aplicarse a todos los procesos la metodología conocida como “planificar-hacer-

verificar y actuar” para administrar la mejora continua.44

(Ver figura 28).

Planificar (P): Implica la definición de objetivos y el establecimiento de los planes, lineamientos y

procedimientos para alcanzarlos, es decir ¿Qué hacer? y ¿cómo hacerlo?

Consiste en reunir datos sobre los cuales se pueda elaborar un plan de lo que se debe lograr

dentro de un plazo determinado. Luego señalar las actuaciones que son indispensables para

realizar el plan. Por ejemplo, para elaborar un examen se analizará primeramente el detalle de las

necesidades y requerimientos del solicitante, para luego planear su elaboración.

Se puede realizar una etapa de diagnóstico y análisis de tales necesidades y requerimientos, con

el fin de conocer un razonable grado de certeza o confiabilidad.

44

Ver la Norma ISO 9001:2000

--

Figura 28. Ciclo PHVA

HHaacceerr

VVeerriiff iiccaarr

AAccttuuaarr

PPllaanneeaarr

TTééccnniiccaass pprrooppuueessttaass::

-- TToorrmmeennttaa ddee iiddeeaass -- CCaauussaa--eeffeeccttoo

-- PPaarreettoo

-- HHiissttooggrraammaa -- GGrrááffiiccoo ddee tteennddeenncciiaass

-- GGrrááffiiccooss ddee ccoonnttrrooll

-- 44 ppaassooss

TTééccnniiccaass pprrooppuueessttaass::

-- LLiissttaass ddee vveerriiff iiccaacciióónn -- PPaarreettoo

-- HHiissttooggrraammaa

-- GGrrááffiiccooss ddee ccoonnttrrooll -- EEssttrraattiiffiiccaacciióónn

111188

Hacer (H): Implantar los procesos y tomar las medidas necesarias para adelantar el plan elaborado

en la etapa anterior.

A partir de este diagnóstico se realizan una serie de acciones que, se juzga, resolverán el

problema o no conformidad, lo cual hace indispensable dar capacitación a quienes tengan que

realizarlas no sólo en su tarea específica, sino en toda la metodología de análisis y seguimiento

que deben emplear para que eventualmente sean capaces de autocontrolarse.

Verificar (V): Realizar el seguimiento y la medición de los procesos y los productos respecto a los

lineamientos, los objetivos y los requerimientos del producto o servicio, e informar los resultados.

Consiste en comparar el objetivo y metas planteadas con los datos reales obtenidos, con el

propósito de conocer si estamos avanzando por el camino correcto o existen desviaciones.

Se deben verificar los resultados de las medidas implantadas reuniendo datos para cerciorarse de

que se alcanzó lo planeado. Esto significa verificar los registros para ver si se cumplió el plan y si

se logró satisfacer los requerimientos de los usuarios.

Actuar (A): Tomar acciones para mejorar continuamente el desempeño de los procesos, implica

actuar haciendo los cambios que sean necesarios en el plan, para lograr mayor satisfacción al

usuario y para continuar lo que se haya hecho bien, hay que aplicar acciones correctivas,

preventivas y de mejora e iniciar el ciclo nuevamente, lo que llevará otra vez a la primera etapa de

planeación (P).

Estas cuatro etapas constituyen los aspectos fundamentales de un concepto de control definido

como un proceso organizado, para verificar si el proceso ha sido realizado en conformidad con los

planes e instrucciones señalados y corregir desviaciones mediante la toma de acciones.

Es importante hacer mención de que si este ciclo no se concluye significará que no está

implantado adecuadamente el Sistema de Gestión de la Calidad.

El primer paso en el logro y mejoramiento de la calidad es decidir sobre el tipo de datos que se

reunirán para determinado problema o no conformidad. Las ideas que no estén respaldadas por

datos probablemente sean simples opiniones, exageraciones e impresiones erradas, pero si la

recolección de datos no se efectúa correctamente, puede generar información no válida.

111199

Los datos pertinentes al problema, reunidos con precisión y bien analizados, pueden brindar

información importante para la actuación, En cambio, los datos sin contexto o incorrectos pueden

ser no válidos y a veces son perjudiciales para el proceso.

3.6.2.5 Lluvia de Ideas

Es una herramienta de trabajo grupal que facilita el surgimiento de nuevas ideas sobre un tema o

problema determinado. La lluvias de ideas (Brainstorming), es una técnica de grupo para generar

ideas originales en un ambiente relajado.

¿Cuándo se utiliza?

Se deberá utilizar la lluvia de ideas cuando exista la necesidad de:

1. Liberar la creatividad de los equipos

2. Generar un número extensos de ideas

3. Involucrar oportunidades para mejorar

Nos permite

1. Plantear y resolver los problemas existentes

2. Plantear posibles causas

3. Plantear soluciones alternativas

4. Desarrollar la creatividad

5. Discutir conceptos nuevos

6. Superar el conformismo y la monotonía

¿Cómo se utiliza?

1. Se define el tema o el problema.

2. Se nombra a un conductor del ejercicio

3. Antes de comenzar la “tormenta de ideas”, explicara las reglas.

4. Se emiten ideas libremente sin extraer conclusiones en esta etapa.

5. Se listan las ideas

6. No se deben repetir

7. No se critican

112200

8. El ejercicio termina cuando ya no existen nuevas ideas

9. Se analizan, evalúan y organizan las mismas, para valorar su utilidad en función del

objetivo que pretendía lograr con el empleo de esta técnica.

Modo de uso

La técnica, “Brainstorming”, puede ser empleada a través de 3 diferentes maneras:

1. No estructurado (flujo libre): Escoger a alguien para que sea el facilitador, escribir una

frase que represente el problema y el asunto de discusión, no interpretar o cambiar las

ideas, revisar la lista para verificar su comprensión y llegar a un consenso sobre los

problemas detectados.

2. Estructurado (en círculo): Tiene las mismas metas que la lluvia de ideas no estructurada.

La diferencia consiste en que cada miembro del equipo presenta sus ideas en un formato

ordenado (Ej. de izquierda a derecha). No hay problema si un miembro del equipo cede su

turno si no tiene una idea en ese instante.

3. Silenciosa (lluvia de ideas escritas): Es similar a la lluvia de ideas, los participantes

piensan las ideas pero registran en papel sus ideas en silencio. Cada participante pone su

hoja en la mesa y la cambia por otra hoja de papel. Cada participante puede entonces

agregar otras ideas relacionadas o pensar en nuevas ideas. Este proceso continúa por

cerca de 30 minutos y permite a los participantes construir sobre las ideas de otros y evitar

conflictos o intimidaciones por parte de los miembros dominantes.

3.6.2.6 Las Cinco S (5 S)

Seiri: diferenciar entre elementos necesarios e innecesarios y descargar estos últimos.

Seiton: disponer en forma ordenada todos los elementos que quedan después del seiri.

Seiso: mantener limpias las máquinas y los ambientes de trabajo.

Seiketsu: extender hacia uno mismo el concepto de limpieza y practicar continuamente los tres

pasos anteriores.

Shitsuke: construir autodisciplina y formar el hábito de comprometerse en las 5 S mediante el

establecimiento de estándares.

Beneficios de las 5S

1. Creando ambientes de trabajó limpios, higiénicos, agradables y seguros.

2. Mejorando sustancialmente el estado de ánimo, la moral y la motivación de los empleados.

112211

3. Eliminando las diversas clases de muda minimizando, la necesidad de buscar

herramientas, haciendo más fácil el trabajo de los operadores, reduciendo el trabajo

físicamente agotador y liberando espacio.

4. Ayuda a los empleados a adquirir autodisciplina.

5. Señala anormalidades, tales como productos defectuosos y excedentes de inventario.

6. Reduce el movimiento innecesario, como caminar y el trabajo y necesariamente agotador.

7. Permite que se identifique visualmente y, por tanto, que se solucionen los problemas

relacionados con escasez de materiales, líneas desbalanzeadas, averías en las máquinas

y demoras en las entregas.

8. Resuelve grandes problemas logísticos de una forma simple.

9. Hace visibles los problemas de calidad.

10. Mejora la eficiencia en el trabajo y reduce los costos de operación.

11. Reduce los accidentes industriales mediante la eliminación de pisos aceitosos y

resbalosos, ambientes sucios, ropa inadecuada y operaciones inseguras.

SSóólloo aallccaannzzaa llaa ggrraannddeezzaa qquuiieenn ccuuiiddaa ddee llooss ppeeqquueeññooss ddeettaalllleess..

JJOOSSÉÉ MM.. GGIIRROONNEELLLLAA

112222

CAPITULO IV

DIAGNÓSTICO

4.1 OBJETIVO

Dirigir metodológicamente las actividades a realizar en el diagnóstico, con el fin de identificar la

situación actual del instituto así como sus puntos fuertes, puntos débiles y sus áreas de mejora,

todo esto para asegurar la correcta documentación del Sistema de Gestión de la Calidad.

Las normas ISO 9000 dan la posibilidad de aplicar el sentido común y decidir de acuerdo con las

características de la organización en cuanto a tamaño, tipo de actividad que realiza, complejidad

de los procesos y sus interacciones, y la competencia del personal, la extensión de la

documentación del Sistema de Gestión de la Calidad.

4.2 ALCANCE

El diagnostico se realizara al personal que esté relacionado directamente con las actividades clave

que se desarrollan en las áreas de; Urgencias, Terapia Intensiva y Neonatología de la Subdirección

de Medicina Crítica. (Ver figura 29).

4.3 APLICACIÓN Y ANÁLISIS DE LAS TÉCNICAS Y HERRAMIENTAS

De acuerdo a los requerimientos de la Subdirección se establecen las siguientes técnicas y

herramientas que nos servirán para evaluar la situación actual de la organización:

1. Cuestionario basado en los 8 principios de la calidad

SSUUBBDDIIRREECCCCIIÓÓNN

DDEE MMÉÉDDIICCIINNAA

CCRRÍÍTTIICCAA

SSuubbddiirreeccttoorr

JJeeffeess ddee DDeeppaarrttaammeennttoo

PPeerrssoonnaall OOppeerraattiivvoo

Figura 29. Alcance

112233

2. Revisión documental

3. Entrevista con los responsables de los procesos

4. Observación directa

4.3.1 Cuestionario Basado en los 8 Principios de la Calidad

Para realizar el diagnóstico se empleó un cuestionario basado en los 8 principios de la calidad de

la norma ISO 9000:2000. (Ver anexo 1).

El cuestionario se aplico al siguiente personal:

1. 14 Médicos Adscritos

2. 5 Médicos Residentes

3. 5 Enfermeras

4. 2 Recepcionistas

5. 2 Secretarias

A través de la aplicación de este cuestionario se pretende conocer el nivel de calidad con el que

se proporciona el servicio así como el funcionamiento de las áreas de trabajo. El análisis de los

resultados se realizará basándose en la fórmula utilizada por el Banco de México45

.

a + b / 2 + c / 4 + d / 0 E= = X / No de encuestas = Y (100) Nº de preguntas

Donde a = Numero de respuestas más satisfactorias. Donde b = Numero de respuestas menos satisfactorias. Donde c = Numero de respuestas regular satisfactorias. Donde d = Numero de respuestas no satisfactorias. Donde e = Numero de eficiencia del factor.

El cuestionario está dividido de la siguiente forma. (Ver Tabla 7):

45

Klein Alfred W. El análisis factorial. Guía para estudios de economía. Editorial Nueva era.

112244

No. Pregunta

Principio

1-5 1. Enfoque al cliente

6-12 2. Liderazgo

13-20 3. Participación del Personal

21-27 4. Enfoque Basado en Procesos

28-33 5. Enfoque de Sistema para la Gestión

34-37 6. Mejora Continua

38-42 7. Toma de Decisiones

43-48 8. Relación Mutuamente Beneficiosa con el Proveedor

La ponderación se llevo a cabo mediante las siguientes respuestas:

Respuesta Ponderación Respuesta Ponderación

Siempre 100% Excelente 100%

Casi Siempre 75% Bueno 75%

A veces 25% Regular 25%

Nunca 0% Malo 0%

De acuerdo al número de cuestionarios aplicados (28), dichas respuestas se sumaron por

pregunta y principio, se aplico la fórmula del Banco de México, para obtener la eficiencia de cada

principio.

4.3.1.1 Resultados del Cuestionario de los 8 Principios

De acuerdo a los resultados obtenidos se muestra gráficamente la eficiencia por cada principio.

(Ver tabla 8 y Figura 30).

Principio % Eficiencia

1. Enfoque al Cliente 58%

2. Liderazgo 47%

3. Participación del personal 65%

4. Enfoque basado en proceso 53%

5. Enfoque de sistemas para la gestión 57%

6. Mejora Continua 57%

Tabla 7. División de Cuestionario de los Ocho Principios

112255

Principio % Eficiencia

7. Toma de decisiones 53%

8. Relación mutuamente beneficiosa con el proveedor 26%

De acuerdo a los porcentajes que se obtuvieron por cada principio, se evalúa la eficiencia de

acuerdo a los siguientes rangos:

De 75% a 100% Excelente

De 50% a 75% Bueno

De 25% a 50% Regular

De 0% a 25% Deficiente

Con base en los rangos antes mencionados se muestra el resultado para cada uno de los

principios. (Ver Tabla 9).

Principio %

Eficiencia Rango

1. Enfoque al Cliente 58% Bueno

2. Liderazgo 47% Regular

Tabla 8. Resultados del Cuestionario de los Ocho Principios

Figura 30. % Eficiencia del Cuestionario de los 8 Principios

112266

Principio %

Eficiencia Rango

3. Participación del personal 65% Bueno

4. Enfoque basado en proceso 53% Bueno

5. Enfoque de sistemas para la gestión 57% Bueno

6. Mejora Continua 57% Bueno

7. Toma de decisiones 53% Bueno

8. Relación mutuamente beneficiosa con el proveedor 26% Regular

Como se muestra en la figura anterior el desempeño del principio 3 Participación del Personal es

bueno siendo el más destacado por grado de involucramiento de cada persona en el desempeño

de sus actividades y apego a normas, referente a los demás principios su comportamiento es

estable finalmente los principios con un desempeño regular es:

2 Liderazgo: Identificando falta de involucramiento y motivación por parte de los jefes de

área.

8 Relación mutuamente beneficiosa con el proveedor: Identificando falta de

comunicación efectiva con los diferentes proveedores.

4.3.2 Revisión Documental

Con la finalidad de conocer la documentación con la que cuenta la Subdirección de Medicina

Crítica se realizo una lista de verificación incluyendo la documentación y registros que exige la

Norma ISO 9001:2000, esto nos ayuda a verificar la adecuada documentación de la Subdirección y

el conocimiento de la misma por parte del personal, así como aquellas observaciones que detonen

inconsistencias y puntos de mejora (Ver anexo 2).

A través de la supervisión se pretende conocer el nivel de control de la información con el que se

proporciona el servicio así como el funcionamiento de las áreas de trabajo.

4.3.2.1 Resultados de la Revisión Documental

El análisis de los resultados se realizará basándose en las siguientes indicaciones:

Tabla 9. Resultados del Cuestionario de los Ocho

Principios

112277

1. “C” significa Cumple y deberá ser tachada siempre y cuando la unidad cubra la totalidad

de la especificación del criterio (no se aceptan parcialidades);

2. “NC” significa No Cumple, y debe ser tachada cuando en forma parcial o total la unidad no

cubre la especificación del criterio;

3. “PM” debe ser tachada cuando la unidad cubra parcialmente con la especificación del

criterio.

La lista de verificación está dividida en cinco requisitos y en tres tipos de respuestas mencionadas

anteriormente. (Ver Tabla 10).

No. Pregunta

Requisito

1 - 18 4 Sistema de Gestión de la Calidad

19 – 29 5 Responsabilidad de la Dirección

30 – 39 6 Gestión de los Recursos

40 – 73 7 Realización del Producto

74 - 93 8. Medición, Análisis y Mejora

De acuerdo a los resultados obtenidos se muestra gráficamente la eficiencia por cada principio.

(Ver Tabla 11 y Figura 31).

Criterio % Cumplimiento

Cumple 32%

No cumple 36%

Puede mejorar 32%

Tabla 10. División de la Lista de Verificación

Tabla 11. Resultados de la Lista de Verificación

112288

De acuerdo a los porcentajes que se obtuvieron por cada requisito, se evalúa la eficiencia de

acuerdo a los siguientes rangos:


De 50% a 75% Bueno




requisitos. (Ver Tabla 12).

Criterio % Cumplimiento Rango

Cumple 32% Regular

No cumple 36% Regular

Puede mejorar 32% Regular

Durante la aplicación de esta técnica en la que se contemplan los requerimientos de la norma ISO

90001:2000, se pudo observar que la Subdirección cumple con un 32% de los lineamientos

establecidos por la misma, hay indicios de que un 32% se puede mejorar y adecuar conforme a lo

Tabla 12. Resultados de la lista de verificación

112299

establecido y finalmente un 36% que no cumple con los requisitos, es por ello que se debe

desarrollar la documentación requerida por la norma y aquella que sea necesaria en la

Subdirección para mejorar el desempeño de las áreas.

4.3.3 Entrevista a los Dueños de los Procesos

Para identificar el conocimiento que se tiene acerca de la norma ISO 9001:2000 y el grado de

involucramiento de los dueños de los procesos para trabajar con un Sistema de Gestión de la

Calidad se aplico una entrevista (Ver anexo 3) a las siguientes personas:

1. 3 Jefes de Departamento

A través de la aplicación de este cuestionario se pretende evaluar el nivel de conocimiento de

cada uno de los responsables de las áreas en cuestión, así como el funcionamiento de las mismas.

El análisis de los resultados se realizará basándose en la fórmula utilizada por el Banco de

México46

.

a + b / 2 + c / 4 + d / 0 E= = X / No de encuestas = Y (100) Nº de preguntas

Donde a = Numero de respuestas más satisfactorias. Donde b = Numero de respuestas menos satisfactorias. Donde c = Numero de respuestas regular satisfactorias. Donde d = Numero de respuestas no satisfactorias. Donde e = Numero de eficiencia del factor.

La entrevista está dividida de la siguiente forma. (Ver Tabla 13):

No. Pregunta

Requisito

1-5 4. Sistema de Gestión de la Calidad

6-10 5. Responsabilidad de la Dirección

11-14 6. Gestión de los recursos

15-25 7. Realización del Producto

26-32 8. Medición, análisis y mejora

46

Klein Alfred W. El análisis factorial. Guía para estudios de economía. Editorial Nueva era.

Tabla 13. División de la Entrevista con los Dueños de los

Procesos

113300

La ponderación se llevo a cabo mediante las siguientes respuestas:

Respuesta Ponderación

Siempre 100%

Casi Siempre 75%

A veces 25%

Nunca 0%

De acuerdo al número de entrevistas aplicadas (3), dichas respuestas se sumaron por pregunta y

requisito, se aplico la fórmula del Banco de México, para obtener la eficiencia de cada requisito.

4.3.3.1 Resultados de la Entrevista a los Dueños de los Procesos

De acuerdo a los resultados obtenidos se muestra gráficamente la eficiencia por cada requisito.


REQUISITO % EFICIENCIA

4. Sistema de Gestión de la Calidad 73%

5. Responsabilidad de la Dirección 77%

6. Gestión de los recursos 63%

7. Realización del Producto 55%

8. Medición, análisis y mejora 57%

Tabla 14. Resultados de la Entrevista con los Dueños de los Procesos

Figura 32. % Eficiencia de la Entrevista con los Dueños de los Procesos

113311

De acuerdo a los porcentajes que se obtuvieron por cada requisito, se evalúa la eficiencia de

acuerdo los siguientes rangos:


De 50% a 75% Bueno




principios. (Ver Tabla 15).

Requisito % Eficiencia Rango

4. Sistema de Gestión de la Calidad 73% Bueno

5. Responsabilidad de la Dirección 77% Excelente

6. Gestión de los recursos 63% Bueno

7. Realización del Producto 55% Bueno

8. Medición, análisis y mejora 57% Bueno

Como se muestra en la tabla anterior el desempeño del requisito 5 Responsabilidad de la Dirección

es excelente siendo el único que se encuentra en este parámetro y es porque la dirección esta

consiente de un cambio hacia la mejora de los procesos, optimización de los recursos y formas de

trabajo que faciliten el operar de las diferentes áreas.

Referente a los demás requisitos su comportamiento es bueno, observando que el requerimiento 7

Realización del Producto es el que tiene menor porcentaje de eficiencia, debido a la falta de

planificación de las actividades dentro de las áreas, comunicación con los proveedores y los

deficientes canales de comunicación con el cliente, es por ello que se debe documentar un

Sistema de Gestión de la Calidad que ayude a la Subdirección a eliminar las debilidades

encontradas en las áreas.

Tabla 15. Resultados de la Entrevista con los Dueños de

los Procesos

113322

4.3.4 Observación Directa

Para realizar ésta técnica se empleó una cedula de observación la cual contempla lo dispuesto en

la Ley General de Salud, sus Reglamentos y las Normas Oficiales Mexicanas (NOM).

(Ver anexo 4).

La cédula de observación fue aplicada a toda la Subdirección de Medicina Crítica, incluyendo los

tres departamentos, Urgencias, Terapia Intensiva y Neonatología.

A través de la aplicación de esta técnica se pretende conocer la forma de trabajo de la

Subdirección y cuál es el cumplimiento que se tiene con respecto a la Ley General de Salud, a sus

Reglamentos y Normas Oficinales Mexicanas.

4.3.4.1 Resultados de la Observación Directa

El análisis de los resultados se realizará basándose en las siguientes indicaciones:

1. “C” significa Cumple y deberá ser tachada siempre y cuando la unidad cubra la totalidad

de la especificación del criterio (no se aceptan parcialidades);

2. “NC” significa No Cumple, y debe ser tachada cuando en forma parcial o total la unidad no

cubre la especificación del criterio;

3. “NA” solo debe ser tachada cuando la especificación del criterio no sea aplicable a la

unidad por su complejidad o por el tipo de servicios que presta la misma.

La cedula de observación está dividida de la siguiente forma. (Ver Tabla 16).

Criterio

Indispensable

Necesarios

Convenientes

La evaluación deberá cumplir el 100% de los criterios ponderados como indispensables, por arriba

del 80% de los necesarios y más del 50% de los convenientes.

Tabla 16. División de la Cedula de Observación

113333

De acuerdo a los resultados obtenidos se muestra gráficamente el cumplimiento de cada criterio.


Criterio % Cumplimiento

Indispensable 100%

Necesarios 87%

Convenientes 75%

De acuerdo a los porcentajes que se obtuvieron por cada criterio, se muestra el resultado para

cada uno de los principios. (Ver Tabla 18).

Criterio % Cumplimiento Resultado

Indispensable 100% Cumple

Necesarios 87% Cumple

Convenientes 75% Cumple

Tabla 17. Resultados de la Cedula de Observación

Figura 33. % Eficiencia de la Cedula de Observación

Tabla 18. Resultados de la Cedula de Observación

113344

Durante la aplicación de esta técnica se observo que los criterios marcados como indispensables

se cumplieron al 100%, el estándar de cumplimiento para los necesarios es de 80% teniendo un

cumplimiento del 87% sobrepasando por 7% de acuerdo a lo marcado y finalmente los

convenientes que requieren de 50% obteniendo un cumplimiento de 75% sobrepasado por 25%, es

muy importante el cumplimiento de los criterios ya mencionados porque son los que influyen

directamente en las infraestructura y distribución del hospital para el desempeño de las actividades

de cada miembro de la organización.

EEll ggrraann sseeccrreettoo ddeell ééxxiittoo eess eessttaarr pprreeppaarraaddoo ccuuaannddoo lllleeggaa llaa

ooppoorrttuunniiddaadd

113355

CAPITULO V

DOCUMENTACIÓN DEL SGC

5.1 OBJETIVOS

Desarrollar la documentación del Sistema de Gestión de la Calidad de la Subdirección de

Medicina Crítica del INP basado en los resultados obtenidos en el diagnóstico con el fin de

estandarizar los procesos de la organización para brindar un servicio de calidad a los

pacientes.

La documentación debe cumplir con los requisitos de la norma NMX-CC-9001-IMNC-2001

Sistemas de Gestión de la Calidad – Requisitos y la norma NMX-CC-10013-IMNC-2002

Directrices para la documentación de Sistemas de Gestión de la Calidad, ya que nos

brindan la posibilidad de desarrollar todos los documentos que la organización requiere

para la estandarización de los procesos y actividades que se realizan en las áreas,

enfocándonos siempre en la satisfacción del cliente y en el desarrollo continuo de la

organización.

5.2 ALCANCE

La documentación se realizara para toda la Subdirección de Medicina Crítica que comprende los

departamentos de Urgencias, Terapia Intensiva y Neonatología así como el personal que está

directamente relacionada en la realización de los procesos, dentro del Instituto Nacional de

Pediatría.

5.3 MODELO DE LA DOCUMENTACIÓN

La estructura de la documentación utilizada en el Sistema de Gestión de la Calidad será descrita

de manera jerárquica, ya que esta estructura facilita la distribución, conservación y entendimiento

de la documentación. (Ver figura 34).

113366

5.3.1 Esquema del Proceso de Documentación

De acuerdo a la estructura documental requerida para desarrollar un Sistema de Gestión de la

Calidad a continuación se presenta de manera consecutiva los pasos necesarios para dicho

sistema. (Ver figura 35).

Nivel CNivel BNivel A

Manual de la Calidad

Procedimientos del Sistema de Gestión de la

Calidad

Instrucciones de trabajo

Planes de Calidad

Procedimientos Operativos

Registros

SSEENNSSIIBBIILLIIZZAACCIIÓÓNN

RR

EE

QQ

UU

EE

RR

II

MM

II

EE

NN

TT

OO

SS

II MM

PP

LL

EE

MM

EE

NN

TT

AA

CC

II

ÓÓ

NN

MM

EE

JJ

OO

RR

AA

CC

OO

NN

TT

II

NN

UU

AA

CCAAPPAACCIITTAACCIIÓÓNN

PP

HH

VV

AA

Figura 34. Modelo de la Documentación

PP

HH

VV

AA

PP

HH

VV

AA

113377

Paso 1

• Determinación de los tipos de documentos existentes en laorganización

Paso 2

• Definición de la política de calidad

• Definición de los objetivos de calidad

Paso 3

• Definir los requisitos de la documentación aplicable de acuerdoa la norma ISO 9001:2000

• Análisis de la documentación existente para determinar suutilidad.

Paso 4

• Definir al personal involucrado respecto a la preparación de la documentación y requisitos de la norma ISO 9001:2000.

Paso 5

• Solicitar y obtener fuentes adicionales de documentación o referencias para unidades operacionales.

Paso 6

• Identificación de los procesos de gestión de la organización

• Identificación de los procesos de recursos

• Identificación de los procesos básicos

113388

Paso 7

• Determinar la estructura y formato de los documentos delSGC

Paso 8

• Realizar diagramas de flujo que cubran los procesos dentrodel alcance del SGC

Paso 9

• Rediseño, elaboración y estructuración de los documentosque integraran el SGC

• Manual de Gestión de la Calidad

• Manual de Planeación de la Calidad

• Procedimientos Normativos

• Procedimientos Operativos

• Instrucciones de Trabajo

• Manual de Organización

Paso 10

• Determinación de los indicadores clave de medición de losprocesos documentados

Paso 11

• Integración total del SGC, asegurando el cumplimiento conlos lineamientos de la Norma ISO 9001:2000

Paso 12

• Revisión de la documentación del SGC para asegurar laclaridad, exactitud, adecuación y estructuración adecuada.

Figura 35. Esquema del Proceso de Documentación

139

5.4 CRONOGRAMA DE TRABAJO (Ver Tabla 19)

No. ACTIVIDAD AREA RESPONSABLE Mes Septiembre Octubre Nov

Semana 1 2 3 4 1 2 3 4 5 1 2

1 Sensibilización al personal de la Subdirección de Medicina Crítica Subdirección de Medicina

Crítica

Subdirector de Medicina Crítica

Jefes de Departamento

Plan

Real

2 Creación del comité de calidad involucrado en la gestión de la documentación

Subdirección de Medicina

Crítica



Plan

Real

3 Análisis de los tipos de documentos existentes en la organización para el desarrollo de la documentación

Comité de Calidad

Responsables de área / Consultor

Plan

Real

4 Definición de la política y objetivos de la calidad Subdirección de Medicina

Crítica

Subdirector de Medicina Crítica /

Consultor

Plan

Real

5 Definición de los requisitos de la documentación Comité de

Calidad Responsables de área / Consultor

Plan

Real

6 Identificación de los procesos de gestión, de recursos y básicos de la documentación

Comité de Calidad


Plan

Real

7 Determinación de la estructura y formato de los documentos del SGC

Comité de Calidad


Plan

Real

8 Realizar diagramas de flujo que cubran los procesos dentro del alcance del SGC

Comité de Calidad

Consultor Plan

Real

140

No.

ACTIVIDAD AREA RESPONSABLE

Mes Septiembre Octuber Nov

Semana 1 2 3 4 1 2 3 4 5 1 2

9 Elaboración del Manual de Gestión de la Calidad Comité de

Calidad Consultor

Plan

Real

10 Elaboración del Manual de Planeación de la Calidad

Comité de Calidad

Consultor Plan

Real

11 Elaboración de los Procedimientos Normativos Comité de

Calidad Consultor

Plan

Real

12 Elaboración de los Procedimientos Operativos Comité de

Calidad Consultor

Plan

Real

13 Elaboración de las Instrucciones de Trabajo Comité de

Calidad Consultor

Plan

Real

14 Elaboración del Manual de Organización Comité de

Calidad Consultor

Plan

Real

15 Integración total del SGC, asegurando el cumplimiento con los lineamientos de la Norma ISO 9001:2000

Comité de Calidad

Consultor Plan

Real

16 Revisión de la documentación del SGC para asegurar la claridad, exactitud, adecuación y estructuración adecuada

Subdirección de Medicina Crítica / Comité de calidad

Subdirector de Medicina Crítica / Responsables de área / Consultor

Plan

Real

Tabla 19. Cronograma de Trabajo

141

5.5 DOCUMENTACIÓN DE LA SUBDIRECCIÓN DE MEDICINA CRÍTICA

5.5.1 Manuales (Ver anexo 5)

Se desarrollarán los siguientes manuales:

1. Manual de Gestión de la Calidad

2. Manual de Planeación de la Calidad

3. Manual de Organización

5.5.2 Procedimientos Normativos. (Ver anexo 6)

Se desarrollarán los siguientes procedimientos:

4. Procedimiento de Control de Documentos

5. Procedimiento de Control de Registros

6. Procedimiento de Auditorías Internas

7. Procedimiento de Producto y Servicio no Conforme.

8. Procedimiento de Acciones Correctivas, Preventivas y de Mejora.

5.5.3 Procedimientos Operativos. (Ver anexo 7)

Se desarrollarán los siguientes procedimientos operativos:

1. Departamento de Urgencias

Asistencia Médica de Urgencias

Hospitalización de Urgencias

Transferencia de Sala de Choque a Terapia Intensiva o Neonatología

2. Departamento de Terapia Intensiva

Asistencia Médica de Terapia Intensiva

3. Departamento de Neonatología

Consulta de Neonatología

142

Hospitalización de Neonatología

Traslado de Pacientes a Neonatología

5.5.4 Instrucciones de Trabajo. (Ver anexo 8)

Se desarrollarán las siguientes instrucciones de trabajo:

1. Departamento de Urgencias

Acceso Intravenoso

Acceso venoso periférico

Colocación de línea arterial

Colocación de sonda vesical

Punción lumbar

Traslado de pacientes

2. Departamento de Terapia Intensiva

Aspiración endotraqueal

Desfibrilación y cardioversión

Lavado de manos

Nutrición parenteral

Periocardiocentesis percutanea

Sonda transpilorica

3. Departamento de Neonatología

Aplicación de surfactante

Cateterismo de vasos umbilicales

Exanguinotransfución

Intubación endotraqueal

Sondeo vesical

5.6 BENEFICIO DEL DESARROLLO DE LA DOCUMENTACIÓN DEL SISTEMA DE GESTIÓN

DE LA CALIDAD

Los beneficios que se obtienes al documentar el SGC en la Subdirección de Medicina Crítica son:

143

5.6.1 Beneficios Internos

1. Desarrollo de un programa intensivo para mejorar la operación de las actividades, a

través de su estandarización y control, teniendo como resultado la eficiencia de la

operación.

2. Adecuación, difusión, implantación y mantenimiento de la Política y Objetivos de

Calidad, determinando los indicadores clave de medición.

3. Asegurar a través de una estructura documental bien definida, que las tareas a realizar

y los objetivos a alcanzar, afectan la calidad en la atención al paciente y productividad

de la Subdirección.

4. Documentar la operación en un Sistema de Gestión de la Calidad que sea funcional y

acorde a los requerimientos de la Norma ISO 9001, versión 2000.

5. Documentar la forma de controlar los requerimientos del cliente.

6. Desarrollar los mecanismos de control para la planeación de la calidad.

7. Coordinar el desarrollo y actualización de procedimientos, así como de los diagramas

de Proceso, asegurando la participación del personal, para desarrollar un sistema

particular y adecuado a la Subdirección.

8. Actualización del procedimiento para el Control de los documentos del sistema.

9. Actualización del procedimiento que establezca la forma de conservación de los

registros y periodos de retención.

10. Establecimiento formal en el Manual de Gestión de la Calidad de los mecanismos de

comunicación interna.

144

11. Adecuar e implementar la Política de Calidad, que sea apropiada con las necesidades

del cliente y de la Subdirección, buscando que se dirija hacia un enfoque de mejora

continua.

12. Adecuar en coordinación con la Dirección y Responsables de área, los Objetivos de

Calidad y determinación de los indicadores de medición de resultados.

13. Contar con un Sistema de Gestión de la Calidad funcional acorde a las necesidades

de la Subdirección, que sirva como herramienta de estandarización de los procesos, la

mejora en la operación y en el servicio.

14. Asegurar a través del funcionamiento adecuado del Sistema de Gestión de la Calidad

una medición de indicadores clave.

15. Mediante el proceso de desarrollo e implantación del sistema, contar con personal

integrado cuya función sea la base de una cultura de calidad y servicio.

16. Generar mayor comunicación y coordinación en toda la Subdirección, que aumente la

eficiencia de las operaciones y la mejora sustancial en la calidad del servicio.

17. Asegurar que la institución se encuentre retroalimentada oportunamente y de manera

confiable sobre los resultados obtenidos en las diferentes áreas.

5.6.2 Beneficios Financieros y Económicos

La manera más eficaz y eficiente de reducir costos y de mejorarlos es implantando un Sistema de

Gestión de la Calidad, esta no se trata de recortar costos, sino de gestionarlos. La gestión de

costos implica supervisar los procesos operativos y de gestión para obtener un servicio de calidad

que nos ayude a reducir los costos o mantenerlos a niveles objetivos.

El Sistema de Gestión de la Calidad permite a la organización racionalizar, simplificar y normalizar

los procedimientos, eliminando trámites innecesarios que dificulten las relaciones de los clientes

con la institución. Escuchar al cliente, facilitar la presentación de quejas y reclamaciones y

preocuparse por orientar los servicios a sus necesidades.

145

La reducción de costos en la organización es el producto de diversas actividades que lleva a cabo

la alta dirección. En muchas empresas tratan de reducir los costos sólo mediante el recorte de

gastos; encontrándose entre las acciones típicas el despido de personal, la reestructuración y la

disminución de proveedores. Este tipo de actitudes provoca la interrupción del proceso de calidad

y da como resultado el deterioro de ésta.

La mejor manera de reducir los costos en la organización es mediante la detección, prevención y

eliminación sistemática del uso excesivo de recursos, para lo cual se ha diseñado un Sistema de

Gestión de la Calidad en el que se optimizan los tiempos y actividades del desarrollo de los

servicios, el involucramiento de la alta gerencia orientando a la organización hacia la mejora

continua, teniendo como resultado lo siguiente:

1. Una mayor rentabilidad y/o un mejor desempeño presupuestal

2. Un mayor retorno sobre la inversión

3. Una mayor competitividad

4. Mayores ingresos

5. Reducción de costos

6. Optimización de los recursos disponibles

7. Mayor retención y la lealtad de los clientes

5.7 COTIZACIÓN DE CONSULTORÍA ESPECIALIZADA EN SISTEMAS DE GESTIÓN DE LA CALIDAD (COMPITE)

De acuerdo a los requerimientos necesarios para la documentación del Sistema de Gestión de la

Calidad en la Subdirección de Medicina Crítica se cotizo el siguiente paquete de calidad en

Hospitales (Ver Tabla 20):

Paquete de Calidad en Hospitales

Tamaño de empresa

Costo de recuperación

Apoyo Federal

Pago empresa

IVA Importe total a

pagar

Micro 92,460.00 53,488.00 38,972.00 5,845.80 44,817.80

Pequeña 112,575.00 53,250.00 59,325.00 8,898.75 68,223.75

Mediana 137,275.00 47,360.00 89,915.00 13,487.25 103,402.25

Grande 194,275.00 0.00 194,275.00 29,141.25 223,416.25

146

Contenido Micro Pequeña Mediana Grande

Consultoría calidad 52,000.00 70,000.00 96,000.00 156,000.00

Estimado en horas 80 100 120 120

Capacitación: * 48,500.00 48,500.00 48,500.00

- Iniciación a la calidad

9,000.00 9,000.00 9,000.00 9,000.00

- Interpretación de la norma

22,500.00 22,500.00 22,500.00 22,500.00

- Auditorías internas 17,000.00 17,000.00 17,000.00 17,000.00

Costo a: 118,500.00 144,500.00 204,500.00

Neto después de descuento: 8% micro y 5% peq, med, gde

92,460.00 112,575.00 137,275.00 194,275.00

IVA: 13,869.00 16,886.25 20,591.25 29,141.25

Pago total: 106,329.00 129,461.25 157,866.25 223,416.25

a) Incluye Sistema de Gestión de Calidad ISO 9001:2000, Sistema de Gestión de Calidad en

Hospitales

b) El número de cursos será en función de los requerimientos del cliente.

c) Adicionalmente tiene que cubrirse el costo del diagnóstico a las tarifas establecida

Tabla 20. Paquete de Calidad en Hospitales

147

CONCLUSIONES

Con base a la información presentada en este proyecto se documentó un Sistema de Gestión de la

Calidad en la Subdirección de Medicina Crítica del Instituto Nacional de Pediatría el cual permite a

la organización mejorar la calidad de sus servicios enfocándose en tres vertientes:

1. Factores Internos

2. Factores Externos

3. Perspectiva Internacional (ISO)

De acuerdo a las necesidades de la organización la documentación del Sistema de Gestión de la

Calidad solucionará los principales problemas a los que se enfrenta la Subdirección de Medicina

Crítica como son:

Falta de Planeación: Derivado del diagnostico realizado en la Subdirección se identifica la falta de

planeación como un problema persistente detectado por el personal, por tal motivo se documenta

el Manual de Planeación de la Calidad en el que se desarrollan los diagramas de procesos, sus

puntos críticos, planes de calidad e indicadores, los cuales ayudaran a la alta dirección a tener una

mayor visión de los procesos y así poder hacer una adecuada planeación.

Estandarización de los Procesos: Para solventar este punto, se desarrollo el Manual de

Planeación de la Calidad que el contiene el Modelo de Identificación de Procesos, Diagramas de

Procesos, Planes de Calidad e Indicadores, así mismo se documentaron Procedimientos

Operativos e Instrucciones de Trabajo que le permitirán al personal realizar sus actividades de una

manera estandarizada.

Mejora en los Sistemas de Trabajo Actuales: Al desarrollar el Manual de Planeación de la

Calidad, los Procedimientos Operativos e Instrucciones de Trabajo se realiza una descripción

detallada de la operación de cada uno de los procesos de la Subdirección, esto conlleva a realizar

mejoras en los sistemas de trabajo proporcionadas por el personal, disminuyendo así duplicidad de

actividades, de tiempos y de materiales, así como mostrarle al personal de manera gráfica las

actividades a realizar de una manera eficaz y eficiente.

Mejorar la Toma de Acciones: Esta problemática será solucionada gracias al desarrollo del

Procedimiento Normativo Acciones Correctivas, Preventivas y de Mejora que establece la

metodología necesaria para la mejora continua del Sistema de Gestión de la Calidad, a través de la

148

generación y seguimiento de acciones correctivas, preventivas y/o de mejora, derivadas de una no

conformidad, una no conformidad potencial o una oportunidad de mejora dentro de la Subdirección.

Participación del Personal: Este factor es fundamental en el buen desarrollo del Sistema de

Gestión de la Calidad de la Subdirección, por lo que se desarrolló el Manual de Organización

donde se describen todas las actividades que el personal debe realizar, por otro lado la Alta

Dirección está comprometida a realizar lo mencionado en el requisito 6 “Gestión de los Recursos”

del Manual de Gestión de la Calidad para que así el personal se sienta motivado y realice su

trabajo con calidad y orientado siempre a la mejora continua.

Derivado de las problemáticas antes mencionados se determinó cual era la situación y el entorno

en el que se desenvolvía la Subdirección de Medicina Crítica documentando así un Sistema de

Gestión de la Calidad enfocado en cubrir las necesidades y carencias existentes en los diferentes

procesos de la organización enfocando los esfuerzos y recursos de la Subdirección en brindar un

servicio de primer nivel a los todos los usuarios.

149

BIBLIOGRAFÍA

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1996

Feigenbaum, Armand Vallin; Control Total de la Calidad 3ª Edición, México, Editorial

CECSA 1994

Humberto Cantú Delgado, Segunda Edición: Desarrollo de una Cultura de Calidad. 2002

Mc Graw Hill

ISO/TC 176/SC 2/N 544R2 Orientación Sobre el Concepto y Uso “Enfoque Basado en

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Juran, Joseph M; Control de Calidad, Editorial Mc Graw – Hill, 1998 4ª Edición.

Manuel Ma. Contreras, Primera Edición; Manual de Herramientas Básicas para la Mejora

Continua. 1996 Panorama

PROY-NMX-CC-024-IMNC-2005 Sistemas de Gestión de la Calidad – Directrices para las

Mejoras del Proceso en las Organizaciones de Servicios de Salud.

NMX-CC-9000-IMNC-2000 Fundamentos y Vocabulario

NMX-CC-9001-IMNC-2001 Sistemas de Gestión de la Calidad - Requisitos

NMX-CC-10005-IMNC-2005 Sistemas de Gestión de la Calidad – Directrices para Planes

de Calidad.

NMX-CC-10013-IMNC-2002 Directrices para la Documentación de Sistemas de Gestión de

la Calidad.

NMX-CC-19001-IMNC-2000 Sistemas de Gestión de la Calidad - Directrices para la

Auditoria

www.imnc.com

www.iso.org/iso/en/iso9000-14000

““LLaa ssaabbiidduurrííaa ssuupprreemmaa eess tteenneerr ssuueeññooss bbaassttaannttee ggrraannddeess ppaarraa

nnoo ppeerrddeerrllooss ddee vviissttaa ccuuaannddoo ssee ppeerrssiigguuee”” FFAAUULLKKEERR,, WWIILLLLIIAAMM

““LLaa ssaabbiidduurrííaa ccoonnssiissttee eenn ssaabbeerr ccuuááll eess eell ssiigguuiieennttee ppaassoo;; llaa

vviirrttuudd eenn lllleevvaarrlloo aa ccaabboo”” DDAAVVIIDD SSTTAARRRR JJOORRDDAANN

115500

ANEXO 1 “CUESTIONARIO BASADO EN LOS 8 PRINCIPIOS DE LA CALIDAD”

Área de procedencia: Fecha:

Instrucciones: Subraye la respuesta que considere más representativa de las condiciones o

funciones que se desarrollan en su entorno laboral con base al siguiente criterio. a = Respuestas más satisfactorias. b = Respuestas regular satisfactorias. c = Respuestas menos satisfactorias d = Respuestas no satisfactorias. Principio 1: Enfoque al cliente

1. ¿Considera que la Subdirección de Medicina Crítica conoce las necesidades del cliente?

a) Siempre b) Casi Siempre c) A veces d) Nunca 2. ¿Se toman en cuenta los requisitos del cliente en el desarrollo de las actividades de la

Subdirección?

a) Siempre b) Casi Siempre c) A veces d) Nunca

3. La realización de su servicio proporciona un valor agregado a sus clientes.


4. ¿Están definidos los requisitos para la prestación del servicio y son comunicados al cliente?

a) Siempre b) Casi Siempre c) A veces d) Nunca 5. Se cuenta con procesos documentados que ayuden a identificar las necesidades de sus

clientes

a) Siempre b) Casi Siempre c) A veces d) Nunca Principio 2: Liderazgo

6. El liderazgo ejercido en la Subdirección propicia el involucramiento del personal en el logro de

los objetivos


151

7. ¿Cómo evalúa la comunicación con su jefe inmediato?

a) Excelente b) Bueno c) Regular d) Malo 8. La organización lleva una relación beneficiosa con sus empleados.

a) Siempre b) Casi Siempre c) A veces d) Nunca 9. ¿Las instrucciones impartidas por su Jefe inmediato son entendidas y ejecutadas?

a) Siempre b) Casi Siempre c) A veces d) Nunca 10. ¿El trabajo que realiza dentro del área es supervisado por su Jefe inmediato?

a) Siempre b) Casi Siempre c) A veces d) Nunca 11. ¿Realiza juntas periódicas para conocer y evaluar el resultado de las áreas?

a) Siempre b) Casi Siempre c) A veces d) Nunca 12. ¿Su trabajo es reconocido por la Subdirección cuando afecta positivamente el cumplimiento

de los objetivos?

a) Siempre b) Casi Siempre c) A veces d) Nunca Principio 3 Participación del Personal

13. ¿Aporta en su trabajo diario conocimientos e ideas para alcanzar el logro de los objetivos de

la subdirección?

a) Siempre b) Casi Siempre c) A veces d) Nunca 14. ¿Cuando existen actividades fuera de su responsabilidad usted apoya al área por convicción?

a) Siempre b) Casi Siempre c) A veces d) Nunca 15. ¿Realiza acciones de mejora dentro del área para facilitar su trabajo?

a) Siempre b) Casi Siempre c) A veces d) Nunca 16. ¿Colabora constantemente en el logro de los objetivos de la Subdirección?


152

17. ¿Contribuye usted a que la Subdirección cumpla con su misión y visión?


18. ¿Lleva a cabo su trabajo de acuerdo a los procedimientos establecidos?

a) Siempre b) Casi Siempre c) A veces d) Nunca 19. ¿Propone a su Jefe inmediato nuevas formas de trabajo?

a) Siempre b) Casi Siempre c) A veces d) Nunca 20. ¿Propone a su Jefe inmediato soluciones a los problemas que se presenten en el área?

a) Siempre b) Casi Siempre c) A veces d) Nunca Principio 4 Enfoque basado en Proceso

21. ¿Identifica cuales son los procesos que se realizan en la Subdirección?

a) Siempre b) Casi Siempre c) A veces d) Nunca 22. ¿Identifica cuales son los clientes internos y externos dentro de su proceso?

a) Siempre b) Casi Siempre c) A veces d) Nunca 23. ¿Son identificados y cumplidos los requisitos del cliente?

a) Siempre b) Casi Siempre c) A veces d) Nunca 24. ¿Están definidos y documentados los criterios de aceptación del área?

a) Siempre b) Casi Siempre c) A veces d) Nunca 25. ¿Están definidas y documentadas sus funciones y responsabilidades de acuerdo a lo

procesos de la Subdirección?

a) Siempre b) Casi Siempre c) A veces d) Nunca 26. ¿Cuenta con procedimientos escritos para el desarrollo de las actividades en su área?

a) Siempre b) Casi Siempre c) A veces d) Nunca 27. ¿Los procesos de la Subdirección contemplan la mejora continua?


153

Principio 5 Enfoque de Sistema para la Gestión

28. ¿Considera importante realizar su trabajo con la ayuda de un Sistema de Calidad?

a) Siempre b) Casi Siempre c) A veces d) Nunca 29. ¿Conoce la política de calidad de la Subdirección y participa en el cumplimiento de la misma?

a) Siempre b) Casi Siempre c) A veces d) Nunca 30. ¿Considera que la Subdirección está preparada para documentar e implementar un Sistema

de Gestión de la Calidad?

a) Excelente b) Bueno c) Regular d) Malo 31. ¿Conoce como interactúa con las demás áreas de la Subdirección?

a) Siempre b) Casi Siempre c) A veces d) Nunca 32. ¿Existen esquemas de comunicación dentro de la organización?

a) Siempre b) Casi Siempre c) A veces d) Nunca 33. ¿Cómo considera la contribución de su trabajo con las demás procesos de organización?

a) Excelente b) Bueno c) Regular d) Malo Principio 6 Mejora Continua

34. ¿Recibe capacitación para realizar sus actividades de manera adecuada?

a) Siempre b) Casi Siempre c) A veces d) Nunca 35. ¿La Subdirección busca la mejora continua de manera constante?

a) Siempre b) Casi Siempre c) A veces d) Nunca 36. ¿Se evalúa constantemente el trabajo realizado en la Subdirección para emprender acciones

de mejora?


154

37. ¿Realizan reuniones periódicas para evaluar las mejores alternativas para desempeñar su trabajo? a) Siempre b) Casi Siempre c) A veces d) Nunca

Principio 7 Toma de decisiones

38. ¿Se considera su opinión en la toma de decisiones de la Subdirección?

a) Siempre b) Casi Siempre c) A veces d) Nunca 39. ¿Cuenta con reportes que permitan tomar decisiones con base en hechos?

a) Siempre b) Casi Siempre c) A veces d) Nunca 40. ¿Realiza juntas periódicas acerca de los resultados del área que permitan para una toma de

decisiones adecuada?

a) Siempre b) Casi Siempre c) A veces d) Nunca 41. ¿La toma de decisiones se toma con base en fuentes de información confiables?

a) Siempre b) Casi Siempre c) A veces d) Nunca 42. ¿Las decisiones de su Jefe inmediato son aceptadas en su totalidad?

a) Siempre b) Casi Siempre c) A veces d) Nunca Principio 8 Relación mutuamente beneficiosa con el Proveedor

43. ¿Existe algún proceso o método que ayude a evaluar continuamente a los proveedores?

a) Siempre b) Casi Siempre c) A veces d) Nunca 44. ¿Cómo considera la comunicación de la Subdirección con los proveedores?

a) Excelente b) Buena c) Regular d) Malo 45. ¿Cómo considera la calidad de los productos o servicio que los proveedores proporcionan a la

Subdirección?

a) Excelente b) Bueno c) Regular d) Malo 46. ¿Desarrolla formas de trabajo para mejorar el desempeño de los proveedores?


155

47. ¿Las formas de trabajo con los proveedores están debidamente documentadas y controladas? a) Siempre b) Casi Siempre c) A veces d) Nunca

48. ¿Realiza visitas constantes para valorar el desempeño de los proveedores?


Gracias por su colaboración.

““LLaa iinntteelliiggeenncciiaa ccoonnssiissttee nnoo ssóólloo eenn eell ccoonnoocciimmiieennttoo,, ssiinnoo

ttaammbbiiéénn eenn llaa ddeessttrreezzaa ddee aapplliiccaarr llooss ccoonnoocciimmiieennttooss eenn llaa

pprrááccttiiccaa”” AARRIISSTTOOTTEELLEESS

115566

ANEXO 2 “LISTA DE VERIFICACIÓN” Instrucciones: marque con una x el recuadro que represente las condiciones o lineamientos

solicitados por la norma, del entorno o actividad laboral con base al siguiente criterio. C = Cumple N/C = No cumple P/M = Puede mejorar

No. Pregunta C N/C P/M Observaciones

Requisito 4 Sistema de Gestión de la Calidad

1 ¿Están identificados todos los procesos que se realizan en la organización?

2 ¿Se cuenta con un documento que determine la secuencia e interacción de los procesos?

3 ¿Están determinados los criterios que aseguren que los procesos son eficaces?

4

¿Se asegura que la información y recursos necesarios para el apoyo de la operación están disponibles?

5

¿Existe un documento que contenga la Política y los Objetivos de Calidad de la organización?

6 ¿Cuenta con un Manual de Calidad?

7 ¿Cuenta con procedimientos para realizar su trabajo?

8 ¿Existe una descripción de la interacción de los procesos?

9 ¿Han identificado que requisitos de la norma son aplicables a su organización?

10 ¿Se ha documentado un procedimiento para el control de los documentos?

11 ¿Existe un documento maestro que indique el estado actual de revisión de los documentos?

12 ¿Cómo se asegura que los documentos utilizados sean los más actuales?

157


13

¿Cómo se controlan los documentos de origen externo y su uso dentro de la organización?

14 ¿Se cuenta con un procedimiento para el control de los registros de calidad?

15 ¿Están los registros debidamente clasificados, y son de fácil recuperación?

16

¿Se dispone de las condiciones adecuadas de almacenamiento para evitar el deterioro o daño de los registros?

17 ¿Se ha especificado un período de conservación para cada tipo de documento?

18

¿Existe un procedimiento para descartar los registros una vez finalizado su periodo de conservación?

Requisito 5 Responsabilidad de la Dirección

19

¿De qué manera se difunde la importancia de satisfacer los requisitos del cliente dentro de la organización?

20 ¿De qué manera se asegura la disponibilidad de los recursos?

21


22


23 ¿De qué manera se asegura la disponibilidad de los recursos?

24


25

¿Se ha comunicado donde está documentada la política y objetivos de calidad al personal?

26 ¿Se ha establecido la revisión de la Política y los Objetivos de Calidad para su continua adecuación?

158


27

¿Se han determinado los objetivos por área y/o departamento?

28

¿Se cuenta con objetivos específicos que sean coherentes con la política de calidad?

29

¿Se tienen definidas las responsabilidades del personal de la organización?

30

¿Se han definido el alcance de la autoridad y son comunicadas dentro de la organización?

31

¿Se cuenta con un representante de la dirección nombrado con responsabilidad y autoridad definidas en temas relacionados con la calidad?

32

¿La alta dirección se asegura de usar los canales adecuados para la comunicación dentro de su organización?

33

¿Conoce todo el personal de la organización los canales usados para la comunicación?

Requisito 6 Gestión de los recursos

34

¿Se cuenta con los recursos necesarios para el buen funcionamiento de las áreas?

35

¿Se tiene evidencia de la capacitación del personal?

36

¿Cómo identifica el nivel de competencia y calificación del personal?

37

¿Está previsto un mecanismo que identifique las necesidades de actualización de conocimientos?

38 ¿Se cuenta con expedientes del personal?

39

¿Las personas externas a la organización acatan las políticas de seguridad e higiene del área?

159


40

¿Están consideradas las necesidades de equipos para la prestación del servicio?

41

¿Tiene la organización identificados los medios de apoyo (transporte y comunicación) para la prestación del servicio?

42

¿Se ha determinado como se identifica las necesidades de mantenimiento de los edificios, equipos y medios de apoyo?

43

¿Cuenta la organización con un método para evaluar el medio ambiente para lograr la conformidad del producto?

Requisito 7 Realización del producto

44

¿Se han establecido procesos, documentos y se proporcionan los recursos para la realización del producto?

45

¿Se han identificado para cada proceso los parámetros o características que deben controlarse?

46

¿Están establecidos los parámetros de aceptación del servicio?

47

¿Dispone de un documento para comprobar que los requisitos del cliente están bien definidos y que su empresa está capacitada para satisfacerlos?

48 ¿Están definidos los requisitos del servicio?

49 ¿Están definidos de forma clara los canales de comunicación con los clientes?

50

¿La organización se asegura de que los productos adquiridos cumplen con los requisitos de compra?

51 ¿Dispone de un sistema para evaluar a proveedores?

52 ¿Se tiene documentado la manera de evaluar a proveedores?

160


53

¿Cómo se obtienen los datos básicos de las instalaciones y de la capacidad de los proveedores?

54

¿Se tienen determinados los criterios de aprobación para los productos, servicios, equipos, procesos y procedimientos?

55 ¿Está el personal capacitado para la realización de evaluaciones de los productos, servicios, procesos y equipos adquiridos?

56 ¿Están implantadas acciones correctoras en caso de detectar productos no conforme?

57 ¿Ha identificado los procesos que requieren instrucciones de trabajo escritas?

58

¿Se han definido los procedimientos para que los equipos se manejen de manera adecuada?

59 ¿Existen procedimientos para llevar estudios sobre la capacidad del proceso?

60

¿Se ha establecido un procedimiento para la aprobación de los procesos antes de comenzar con el servicio?

61

¿Se han identificado para cada proceso los parámetros o características del servicio que han de controlarse?

62 ¿Se tiene evidencia de la validación del proceso y de la prestación del servicio?

63

¿Existen documentos para establecer una identidad única para cada producto o servicio?

64

¿Incluye el documento una indicación concreta del punto inicial donde se establece la identidad del servicio?

65 ¿Está documentado como se determina el alcance requerido de la trazabilidad?

66

¿Puede asegurarse que las marcas de identificación fijadas en los productos o servicios no se verán alteradas durante su uso o por otros factores tales como perdida de datos?

161


67

¿Están determinados como se asegura que la información enviada por el cliente está totalmente definida mediante requisitos, especificación u otro tipo de documentación?

68

¿Se lleva a cabo una revisión de la información para asegurar que está en conformidad con la especificación correspondiente?

69

¿Existen procedimientos eficaces, capaces de lograr la correcta identificación, trazabilidad, almacenaje y mantenimiento del material suministrado por el cliente?

70

¿Se tienen contempladas las acciones a tomar, cuando se detecta una no-conformidad en la información durante su fase de archivo o bien durante su procesamiento?

71

¿Aseguran la protección contra daños o deterioro del producto o servicio, todos los procedimientos utilizados para la manipulación y el almacenamiento de los materiales utilizados para la prestación del servicio?

72

¿Las condiciones ambientales son adecuadas para evitar el deterioro del material almacenado?

73

¿Incluyen los procedimientos directrices para los materiales perecederos?

74

¿Se adecua el marcado y etiquetado del producto o servicio a los requisitos de identificación y aislamiento durante el almacenamiento?

75

¿Se conoce el estado de calibración de todo el equipo de medición?

76

¿Se incluye en los registros de calibración la referencia adecuada a la normativa nacional e internacional?

77 ¿Se mantienen los registros de calibración?

162


78

¿Existe un sistema formal de retirar el equipo a intervalos de tiempo específicos para su calibración?

79

¿Se mantienen unas condiciones ambientales adecuadas para las actividades de medición y calibración?

Requisito 8. Medición, análisis y mejora

80

¿Está definido de qué manera se analiza la percepción del cliente del servicio proporcionado?

81

¿Está definido de qué manera se obtiene la información de la percepción del cliente acerca del servicio proporcionado?

82

¿Se llevan a cabo auditorías internas planificadas para verificar el buen funcionamiento del servicio?

83

¿Se han identificado los procesos que requieren técnicas estadísticas para el control de la calidad?

84

¿Se cuenta con personal formado adecuadamente en el uso de las técnicas estadísticas?

85

¿Se dispone de registros de controles estadísticos adecuados para la demostración de la conformidad de la calidad?

86

¿Existe un método de inspección del material recibido en la organización con el fin de revisar su conformidad con la especificación?

87

¿En caso de que el material recibido sea puesto en circulación sin una inspección previa, existe un proceso de certificación que permita la trazabilidad del producto, si se encontrase posteriormente que era defectuoso?

88

¿Se incluye en los planes del servicio unas fases o puntos concretos donde ha de llevarse a cabo la inspección durante la prestación?

163


89

¿Se ha designado la autoridad responsable de la conformidad final del servicio?

90

¿Existen procedimientos que delimiten la responsabilidad de identificar los productos no conformes?

91


92


93


94


95

¿Se ha designado la autoridad responsable de la conformidad final del servicio?

96


97


98


99


164


100


101 ¿Se ha designado la autoridad responsable de la conformidad final del servicio?

102


103 ¿Existe un procedimiento para la revisión de los productos no conformes?

104 ¿Está determinada la manera de analizar los datos derivados de la medición del servicio?

105 ¿Se cuenta con un método para medir la satisfacción del cliente?

106 ¿Existe un sistema para investigar las causas de la no conformidad?

107

¿Existen procedimientos de análisis de las tendencias del proceso que permitan llevar a cabo acciones correctivas antes de que se produzca producto no conforme?

108

¿Existen procedimientos de análisis de las tendencias del proceso que permitan llevar a cabo acciones preventivas antes de que se produzca producto no conforme?

109

¿Incluye el procedimiento acciones preventivas basadas en las quejas del cliente?

110

¿Se ha institucionalizado un sistema que verifique la implantación de las acciones preventivas y su eficacia para la reducción de las no conformidades?

111

¿Se cuenta con registros adecuados que muestren las acciones preventivas tomadas y los resultados alcanzados?

““EEll ééxxiittoo eess aapprreennddeerr aa iirr ddee ffrraaccaassoo eenn ffrraaccaassoo ssiinn ddeesseessppeerraarrssee””

WWIISSTTOONN CCHHUURRCCHHIILLLL

116655

ANEXO 3 “ENTREVISTA A LOS DUEÑOS DE LOS PROCESOS”

Nombre del entrevistado: Fecha:

Nombre del entrevistador:

Hora de Inicio: Hora de Término:

PREGUNTA OPCIONES COMENTARIOS

Requisito 4: Sistema de Gestión de la Calidad

1. ¿La Subdirección cuenta con un Manual de Calidad?

A B C D

2. ¿Identifica cuales son los procesos que se realizan en el área?

A B C D

3. ¿Existen procedimientos para la prestación del servicio en el área?

A B C D

4. ¿Cuenta con procedimientos que ayuden a controlar la documentación en el área?

A B C D

5. ¿Cuenta con procedimientos que ayuden a controlar los registro en el área?

A B C D

Requisito 5: Responsabilidad de la Dirección

6. ¿Cuenta con política de calidad de la Subdirección?

A B C D

7. ¿Cuenta con objetivos medibles en la planeación de sus actividades?

A B C D

166


8. ¿Realiza juntas periódicas para conocer y evaluar el resultado del área?

A B C D

9. ¿Se asegura la disponibilidad de los recursos para el cumplimiento de los objetivos?

A B C D

10. ¿Están definidos los requisitos del cliente que permitan proporcionar un servicio de manera adecuada?

A B C D

Requisito 6: Gestión de los recursos

11. ¿Cuenta con equipo y herramientas necesarias para la realización de su trabajo?

A B C D

12. ¿Se cuenta con descripciones y perfiles de puesto dentro de su área?

A B C D

13. ¿Cuenta con programas de capacitación? A B C D

14. ¿Se evalúa al personal a su cargo de manera constante?

A B C D

Requisito 7: Realización del producto

15. ¿Se planifica el desarrollo de las actividades de su área?

A B C D

16. ¿Maneja reportes para el control de su operación?

A B C D

167


17. ¿Están definidos los requisitos para la realización del servicio?

A B C D

18. ¿El área tiene la capacidad para cumplir con los requisitos de la prestación del servicio?

A B C D

19. ¿Se tienen definidos los canales de comunicación con el cliente?

A B C D

20. ¿El área cuenta con especificaciones para la solicitud o adquisición de los productos?

A B C D

21. ¿Establece inspecciones para asegurar que los productos solicitados o adquiridos cumplen con los requisitos?

A B C D

22. ¿Se cuenta con instrucciones de trabajo que permitan controlar la prestación del servicio?

A B C D

23. ¿Se tiene identificada la trazabilidad del servicio?

A B C D

24. ¿Son resguardados de manera adecuada la propiedad del cliente mientras este está bajo el control del área?

A B C D

25. ¿El área se asegura que los productos utilizados en la realización del servicio se almacenan de manera adecuada?

A B C D

Requisito 8: Medición, análisis y mejora

26. ¿Se evalúa la satisfacción de los usuarios? A B C D

168


27. ¿Tiene definidos indicadores de control en su área?

A B C D

28. ¿Se llevan a cabo acciones de mejora en el área?

A B C D

29. ¿Se llevan a cabo auditorías internas dentro del área que permitan verificar el buen funcionamiento de la misma?

A B C D

30. ¿Se identifica y controla el producto servicio no conforme dentro del área?

A B C D

31. ¿Es analizada la información de cada uno de sus procesos?

A B C D

32. ¿Se toman acciones correctivas o preventivas que permitan mejorar la prestación del servicio?

A B C D

Gracias por su colaboración.

““LLaass ppeerrssoonnaass nnoo ssoonn rreeccoorrddaaddaass ppoorr eell nnúúmmeerroo ddee vveecceess qquuee

ffrraaccaassaann,, ssiinnoo ppoorr eell nnúúmmeerroo ddee vveecceess qquuee ttiieenneenn ééxxiittoo”” TTHHOOMMAASS

AALLVVAA EEDDIISSOONN

116699

ANEXO 4 “CEDULA DE OBSERVACIÓN” La Cedula de Información contempla lo dispuesto en la Ley General de Salud y sus Reglamentos y en las Normas Oficiales Mexicanas (NOM). La evaluación deberá cumplir el 100% de los criterios ponderados como indispensables, por arriba del 80% de los necesarios y más del 50% de los convenientes. Instructivo de llenado de la Cedula de Observación

Cada bloque de criterios específicos, tiene siete columnas, en la primera “Lugar de verificación”, es el sitio propuesto para efectuar la verificación del criterio; la segunda “Especificación”, corresponde a la descripción del criterio; la tercera “Verificar” contiene las acciones o documentos que sirven de base para confirmar la especificación del criterio correspondiente; la cuarta “Ponderación” identifica la importancia que la Comisión para la Certificación, asignó a cada uno de los criterios, la quinta “C” significa Cumple y deberá ser tachada siempre y cuando la unidad cubra la totalidad de la especificación del criterio (no se aceptan parcialidades); la sexta “NC” significa No Cumple, y debe ser tachada cuando en forma parcial o total la unidad no cubre la especificación del criterio, por último la séptima “NA” solo debe ser tachada cuando la especificación del criterio no sea aplicable a la unidad por su complejidad o por el tipo de servicios que presta la misma.

1. ESTRUCTURA

1.1 Recursos Humanos

1.1.1 Contar permanentemente, 24 horas al día, 365 días al año, con un médico con certificado

de estudios de la especialidad o especialidades que atienda el hospital y con personal profesional de enfermería especializado, capacitados para la atención de urgencias.

Lugar de verificación

Especificación Verificar Ponderación C NC NA

Servicio de Urgencias

Existe un médico especialista capacitado para resolver urgencias médico-quirúrgicas presente en urgencias las 24 horas al día, 365 días al año.

El expediente del especialista para urgencias médico quirúrgicas avala su especialidad.

Firma del adscrito en los expedientes de urgencias de esa guardia y en otros 3 expedientes, tomados aleatoriamente, de meses pasados.

Indispensable

Departamento de Recursos Humanos

Existe al menos una enfermera titulada, capacitada en RCP avanzado / adultos, presente las 24 horas al día, 365 días al año en urgencias.

El expediente del personal de enfermería muestra que al menos una tiene título y certificación en RCP avanzado como mínimo.

Indispensable

170




Existe un rol de guardias de médicos adscritos y un registro de su cumplimiento

Solicitar el rol de guardias con programación anticipada con al menos un mes.

Revisar el cumplimiento de las guardias, programadas durante el último mes con las listas o tarjetas de asistencia.

Necesario

1.1.2 Tener personal, en la cantidad necesaria y con la calificación técnica idónea, para prestar

los servicios de hospitalización que ofrece, las 24 horas del día, los 365 días del año.




Definición por escrito, actualizada con menos de 12 meses, de la cantidad de personal del hospital, por servicio y por turno en el último año.

Solicitar el documento normativo que define y establece estándares de cantidad de personal por tipo y por área.

Conveniente


Se cumple con las cantidades establecidas por el hospital para el personal requerido en cada especialidad y/o subespecialidad.

Solicitar la plantilla actualizada del personal médico por especialidad y subespecialidad, paramédico y de servicios de apoyo, por servicio y por turno.

Verificar fecha de última actualización, debe ser menor a 12 meses.

Conveniente


Los médicos cuentan con la cédula profesional con validez oficial y el certificado vigente del consejo de la o las especialidades que practican dentro del hospital.

El expediente de los médicos especialistas y subespecialistas cuenta con la documentación probatoria de la especialidad y cédula profesional correspondiente o certificado del Consejo.

Necesario

171




Se acredita en cada caso la capacidad técnica del personal paramédico.

Solicitar el documento normativo donde se definen los perfiles mínimos para la contratación del personal médico, paramédico y de apoyo.

Verificar que se cumplen dichos perfiles en el 100% de los empleados.

Conveniente


En los servicios de mayor complejidad existe sólo personal de enfermería profesional y especializada.

Verificar que en las áreas de terapia intensiva, terapia intermedia, neonatos, en todos los turnos, existen solo enfermeras tituladas y con la especialidad que corresponde al área.

Necesario


El hospital cuenta con un programa de capacitación continua para su personal, propio o subrogado

Solicitar el programa correspondiente.

Verificar que se lleve a cabo el programa.

Conveniente

1.1.3 La unidad cuenta con el documento que contenga las políticas y normas internas que

establezcan las responsabilidades, derechos, obligaciones y sanciones a las que se somete todo el personal de la unidad y se encuentra autorizado por la máxima autoridad en la unidad y el personal lo conoce y aplica.




Se especifican claramente por escrito las responsabilidades y obligaciones del personal de salud, en cada uno de los procesos en los que interviene.

Esta especificación debe estar actualizada en los últimos dos años.

Necesario

172




Se encuentra por escrito un mecanismo claramente establecido o constituido, el cual tenga como objetivo principal analizar el comportamiento y apego del personal de la unidad al cumplimiento de las normas y reglamentos establecidos.

Se tiene evidencia por escrito del mecanismo.

Necesario

Departamento de Consulta y Salas de espera

El hospital cuenta con la carta de los Derechos Generales de los Pacientes, está ubicada en lugares visibles para el público.

Verificar en las áreas de acceso al público que la Carta de los Derechos Generales de los Pacientes este visible.

Indispensable

Departamento de Consulta y Salas de espera

El hospital cuenta con la carta de los Derechos Generales de los Médicos, está ubicada en lugares visibles para el público.

Verificar en las áreas de acceso al público que la Carta de los Derechos Generales de los Médicos, este visible.

Indispensable

173

1.2 Instalaciones Físicas

1.2.1 Contar con instalaciones adecuadas, en tamaño, cantidad y distribución, para atender

pacientes de la especialidad o especialidades o servicios que ofrezca el hospital.



El o los indicados en la especificación

En vestíbulo, recepción y salas de espera hay adecuada ventilación, limpieza, señalamientos, depósitos para basura municipal protegidos con bolsas plásticas negras o de color diferente al amarillo y rojo y áreas suficientes para que los pacientes y familiares permanezcan sentados y cómodos.

Observar que en: vestíbulo, recepción, salas de espera y sanitarios, tienen adecuada ventilación, limpieza, botes para basura municipal y en su caso señalamientos; en los sanitarios agua corriente jabón líquido y toallas desechables.

Las dimensiones de las áreas son suficientes para que los pacientes y familiares permanezcan sentados y cómodos.

Indispensable


Los pasillos y áreas comunes para uso de visitantes se encuentran limpios y cuentan con botes para basura, protegidos con bolsas plásticas negras o de color diferente al amarillo y rojo, destinados a la basura municipal, en aquellos sitios en que potencialmente se genera ésta.

Observar que los pasillos y áreas comunes se encuentran limpios.

Observar que los botes para basura municipal cuenten con bolsas de color negro o diferente al rojo y amarillo.

Verificar que no se encuentre en ellos material con residuos peligrosos biológico infecciosos.

Indispensable

174




Los pasillos y áreas comunes cuentan con los señalamientos necesarios para la adecuada circulación

Observar que los pasillos y áreas comunes cuentan con los señalamientos necesarios para la adecuada circulación.

Cada puerta tiene el nombre del servicio.

Los señalamientos de rutas de circulación son claros y visibles.

Conveniente

eas de Internamiento

En las áreas de internamiento hay facilidad de vigilancia desde la central de enfermería.

En las áreas de internamiento la central de enfermería se encuentra cercana a las camas que están bajo su responsabilidad.

No existen muebles o equipo que obstruyan el acceso rápido del personal de enfermería.

Conveniente

Áreas de Internamiento

La unidad de hospitalización del paciente cuenta con buena ventilación, un baño/regadera por cada seis camas, privacidad, accesibilidad, espacio para familiares y/o visitas.

Observar que la ventilación es buena, a través de ventanas o de aire acondicionado, no existen olores concentrados.

El baño o baños comunes se encuentran limpios y cercanos al área que atienden.

Cuentan con recipientes rojos rígidos herméticos para residuos peligrosos punzo cortantes, en su caso con bolsas de color rojo y/o amarillo translúcido.

Se depositan correctamente los residuos peligrosos biológico infecciosos, generados en su área.

Observar que los botes para basura cuenten con bolsas para basura municipal y no se encuentren en ellos residuos peligrosos biológico infecciosos.

La habitación cuenta con privacidad.

Existe espacio para familiares o visitas.

Indispensable

175




La central de enfermeras en cada servicio deberá contar con los siguientes puntos.

Cuentan con tarja y mesa de trabajo, jabón líquido área estéril para la preparación de soluciones intravenosas, alimentación parenteral, etc.

Cuentan con recipientes herméticos rojos rígidos herméticos para residuos peligrosos punzo cortantes, en su caso con bolsas de color rojo y/o amarillo translúcido.

Que los botes para basura municipal cuenten con bolsas y no se encuentren en ellos residuos peligrosos biológicos infecciosos.

Indispensable


La unidad de hospitalización del paciente cuenta con lavabo para médicos, por cada seis camas.

Los lavabos cuentan con agua corriente, jabón de pastilla ó despachador automático de jabón líquido desinfectante, o dispensador con alcohol gel y toallas desechables.

Indispensable


Los cuartos con camas de hospitalización en todo tipo de servicios deben contar con lo siguiente.

La posibilidad de adaptación de cortinas de aislamiento.

Los lavabos para médicos cuentan con agua corriente, jabón de pastilla o despachador automático de jabón líquido desinfectante o dispensador con alcohol gel y toallas desechables.

Recipientes rojos rígidos herméticos para residuos peligrosos punzo cortantes, en su caso con bolsas de color rojo y/o amarillo translúcido.

Indispensable

176



Urgencias o Admisión continua

En urgencias o admisión continua, se cumple con lo señalado en la NOM-197 SSA1-2000.

Verificar las instalaciones de urgencias, central de vehículos, recepción de pacientes, cubículos de valoración, de observación de curaciones y yesos y de hidratación, además de la sala de choque.


El área de enfermeras además dispondrá de baño de artesa cuando se brinde atención a pacientes neonatos y lactantes.

En caso de contar con urgencias pediátricas, deberá existir además un área para hidratación oral.

Cuentan con recipientes rojos rígidos herméticos para residuos peligrosos punzo cortantes.

Los botes para basura cuentan con bolsas de color rojo y/o amarillo translúcido.

Indispensable

Consulta Externa

Las instalaciones, distribución espacial y mobiliario del área de sala de espera de Consulta Externa siguen los lineamientos señalados en la NOM-178-SSA1-1998.

Los accesos deben ser directos, seguros, considerando lo necesario para personas discapacitadas.

Constatar la suficiencia de la sala de espera, así como de asientos cómodos, 6 por consultorio.

Verificar la existencia de servicios sanitarios en proporción a lo que requiere la demanda de pacientes y acompañantes, y que cuenten con jabón, toallas desechables y agua corriente

Existencia de módulo de recepción, información y/o citas.

Necesario

177



Consulta Externa

Los consultorios de medicina, deben contar con dos áreas, una para la entrevista del paciente y otra para la exploración física

Verificar que los consultorios cuenten con lo estipulado en el Apéndice Normativo “A” de la NOM-178 SSA1-1998


En caso de que realicen procedimientos que requieran el uso de punzocortantes, cuentan con recipientes rojos rígidos herméticos para residuos peligrosos.

Botes para basura con bolsas de color rojo y/o amarillo translúcido.

Indispensable

1.2.2 Contar con planta de emergencia para el suministro de energía eléctrica, por lo menos en

las áreas críticas: quirófano, terapia intensiva e intermedia, tococirugía, urgencias o admisión continua, neonatología, imagenogogía, laboratorios y elevadores para transferencia de pacientes.



Área de maquinaria

Se cuenta con planta eléctrica de emergencia en condiciones de funcionamiento.

Verificar con el personal de mantenimiento la existencia, funcionamiento y capacidad de la planta de emergencia para dotar de energía a los departamentos señalados.

Indispensable

Las áreas indicadas en la especificación

La planta eléctrica aporta energía como mínimo a: quirófano, terapia intensiva e intermedia tococirugía, urgencias, neonatología y laboratorios.

Verificar con el personal de mantenimiento el funcionamiento de la planta de emergencia en todas las áreas señaladas.

Indispensable

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Área de maquinaria

La planta eléctrica además aporta energía a elevadores para transferencia de pacientes.

Verificación física. Conveniente

Área de maquinaria

Se cuenta con bitácora de mantenimiento de la planta eléctrica automática de emergencia.

Verificar documento. Necesario

1.3 Equipamiento

1.3.1 De acuerdo a las especialidades que ofrece el establecimiento de atención médica, los

respectivos consultorios deberán cumplir con los requerimientos mínimos de equipo descritos en la NOM-197-SSA1-2000 y NOM-087-SEMARNAT-SSA1-2002 para cada una de éstas.

EQUIPO PONDERACIÓN C NC NA

Pediatría

Esfigmomanómetro con brazalete para infantes y escolares Indispensable

Estetoscopio de cápsula de campana o su equivalente tecnológico Indispensable

Estuche de diagnóstico Indispensable

Infantómetro (puede ser parte de la mesa de exploración) Indispensable

Báscula pesa bebé Indispensable

Báscula con estadímetro Indispensable

Negatoscopio Necesario

Recipientes herméticos rígidos rojos; bolsas de plástico translúcidas rojas y/o amarillas

Indispensable

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1.3.2 Contar con el mantenimiento preventivo y correctivo del equipo médico.



El o los servicios indicados en la especificación

Cada uno de los servicios de hospitalización, urgencias y terapia intensiva e intermedia, si existen, cuentan con los manuales de funcionamiento y especificaciones del equipo de su área.

Cada equipo tiene los manuales de funcionamiento y servicio entregados por el fabricante.

Necesario

El o los servicios indicados en la especificación

Se cuenta con bitácora de mantenimiento del equipo en cada servicio

Verificar existencia de documentos.

Necesario

1.3.3 El hospital debe contar con el equipo descrito en la NOM-197-SSA1-2000.


Requisitos mínimos a verificar del equipo para hospitales de acuerdo a la NOM 197-SSA1-2000 Y

NOM–087-SEMARNAT-SSA1-2002. Ponderación C NC NA

Urgencias

Báscula con estadímetro Necesario

Báscula pesa bebés Indispensable

Electrocardiógrafo de un canal Indispensable

Esfigmomanómetro Indispensable

Estetoscopio biauricular Indispensable

Estetoscopio de Pinard Indispensable

Estuche de diagnóstico con oftalmoscopio Indispensable

Urgencias

Lámpara de haz dirigible (Chicote) Necesaria

Negatoscopio Indispensable

Resucitador manual (balón, válvula y mascarilla) Indispensable

Sistema de intubación Indispensable

Sistema de inmovilización Indispensable


Indispensable

Sala de choque

Desfibrilador con monitor de un canal integrado al carro rojo

Indispensable

Estetoscopio Indispensable

Esfigmomanómetro Indispensable

Estuche de diagnóstico con oftalmoscopio Indispensable

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Requisitos mínimos a verificar del equipo para hospitales de acuerdo a la NOM 197-SSA1-2000 Y

NOM–087-SEMARNAT-SSA1-2002. Ponderación C NC NA


Indispensable

Hospitalización pediátrica

Báscula con estadímetro Indispensable

Báscula pesabebés Indispensable

Esfigmomanómetro con manguito infantil Indispensable

Estetoscopio biauricular Indispensable

Estuche de diagnóstico Indispensable

Incubadora Indispensable


Indispensable

Terapia Intensiva

Carro “rojo” completo. Desfibrilador Indispensable

Equipo de intubación endotraqueal completo (balón, válvula y mascarilla)

Indispensable

Equipos completos para cateterización nasogástrica, vesical y venosa

Indispensable

Marcapasos externos transitorio a demanda con dos cable catéteres

Indispensable

Respirador mecánico volumétrico Indispensable

Sistema de monitoreo de frecuencia cardiaca, electrocardiograma, oxímetro y presión arterial por método no invasivo y por excepción con técnica invasiva

Indispensable

Sistema para la aspiración por aparatos de succión portátiles o por un sistema general

Indispensable

Sistema para oxigenación de cada paciente Indispensable


Indispensable

1.4 Insumos

1.4.1 Contar con una farmacia propia o subrogada con los insumos y recursos suficientes para

atender las necesidades de hospitalización.



Farmacia

El hospital ha definido un inventario mínimo para la farmacia.

Solicitar la definición del inventario mínimo para farmacia.

Está actualizado al menos 6 meses antes.

Indispensable

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Farmacia La farmacia cumple con el inventario mínimo establecido.

Verificar la congruencia del inventario con los requerimientos de los servicios que presta el hospital con el movimiento de los últimos tres meses.

Indispensable

Subdirección o Jefatura de Enfermería

En caso de que el establecimiento no cuente con farmacia, deberá contar con un stock definido para los casos de urgencias.

Verificar el inventario y su congruencia con la demanda de servicios que presta el hospital y su movimiento de los últimos tres meses.

Indispensable

1.4.2 Manejar y controlar los medicamentos que sean o contengan estupefacientes o

psicotrópicos, de acuerdo con las disposiciones legales y administrativas aplicables.



Farmacia

El hospital asegura que la farmacia cumpla con la normatividad oficial vigente para la salud, para el manejo de psicotrópicos y estupefacientes.

Verificar la existencia del permiso para utilizar recetarios especiales con código de barras para prescribir psicotrópicos.

Verificar la existencia del permiso de libros de control de estupefacientes o psicotrópicos.

Verificar la existencia del permiso para compra y venta de estupefacientes o psicotrópicos, si están a la venta en la farmacia del hospital.

Indispensable

Farmacia, Hospitalización y Urgencias o Admisión Continua

Existe un responsable del control de estupefacientes y sustancias psicotrópicas en el establecimiento, según lo establece el Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios Médicos, en su artículo 224 Fracción V.

Verificar la existencia del documento y su vigencia.

Necesario

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Farmacia, Hospitalización y Urgencias o Admisión Continua

Existe un responsable del resguardo de los medicamentos controlados para las áreas de hospitalización donde se utilizan.

Solicitar el nombramiento del responsable.

Verificar que el personal conoce a los responsables de los medicamentos controlados.

Necesario

1.5 Expediente Clínico

1.5.1 Existen los documentos legales requeridos por la ley general de salud para el buen

funcionamiento y comunicación entre el hospital, la autoridad sanitaria y los pacientes.



Hospitalización

Existe un expediente clínico con formatos estructurados para cada uno de los tipos de notas médicas, de enfermería, solicitud de estudios de diagnóstico, historia clínica completa, descripción de procedimiento quirúrgico, resumen clínico y alta.

Verificar físicamente en archivo clínico y en hospitalización.

Indispensable

Hospitalización

En el expediente se archivan las cartas de consentimiento informado, firmadas por el paciente y/o familiar que autoriza la práctica de los procedimientos médico quirúrgicos conforme al artículo 80 del reglamento de la Ley General de Salud en materia de Prestación de Servicios de Atención Médica y la NOM-168-SSA1-1998.


Indispensable

Hospitalización El expediente clínico se resguarda durante un mínimo de 5 años.


Conveniente

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Hospitalización

El hospital cumple con la expedición de certificados de defunción y certificados de muerte fetal conforme al Artículo 91 del reglamento de la Ley General de Salud en materia de Prestación de Servicios de Atención Médica.


Necesario

Hospitalización

Toda receta que se emite dentro del hospital cumple con los requisitos señalados por el Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica, Artículo 64.


Cada receta debe contener: nombre y firma del médico, número de cédula profesional, fecha de expedición.

Indispensable

““EEll ffuuttuurroo ppeerrtteenneeccee aa qquuiieenneess ccrreeeenn eenn llaa bbeelllleezzaa ddee ssuuss ssuueeññooss””

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INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA SUBDIRECCIÓN DE MEDICINA CRÍTICA

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MANUAL DE GESTIÓN DE LA CALIDAD DE LA SUBDIRECCIÓN DE MEDICINA CRÍTICA

1. OBJETIVO

El presente manual tiene el propósito fundamental de establecer y describir los lineamientos del Sistema de Gestión de la Calidad basado en la norma internacional ISO 9001:2000 Sistemas de Gestión de la Calidad – Requisitos, y en su equivalente nacional NMX-CC-9001-IMNC-2000 para demostrar la capacidad de la Subdirección de Medicina Crítica y consistencia en la prestación del servicio. El presente Manual de Gestión de la Calidad establece:

El compromiso de la Subdirección de Medicina Crítica, es garantizar la calidad en la asistencia a la salud proporcionada a los usuarios del INP, a través de un proceso de mejora continua que satisfaga sus necesidades.

El alcance del SGC y la descripción de la interacción entre los procesos asociados con el cumplimiento de los requerimientos del SGC, establecidos en el Manual de Planeación de Calidad.

La naturaleza y extensión de la documentación, la cual está basada en el cumplimiento de los requerimientos de la norma ISO 9001:2000 para el logro de la satisfacción de los usuarios y la eficacia del proceso.

La Política de Calidad Institucional aplicada a la Subdirección de Medicina Crítica derivándose de ésta, Objetivos de Calidad específicos por la alta dirección.

Las bases documentadas para auditar al Sistema de Gestión de la Calidad (SGC).

2. ALCANCE

El presente Manual documenta el alcance del Sistema de Gestión de la Calidad para el proceso de “Asistencia a la Salud” proporcionado en Subdirección de Medicina Crítica.

En el alcance del SGC, los procesos y las áreas incluidas son:

Proceso Área

Asistencia a la Salud Urgencias Terapia Intensiva Neonatología

Los requisitos que se excluyen son: 7.3 Diseño y Desarrollo y 7.5.2 Validación de los procesos de la producción y de la prestación del servicio; la justificación de las exclusiones está en la descripción correspondiente al requisito del presente manual.


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3. REFERENCIAS Y LINEAMIENTOS

3.1 Referencias normativas

El SGC está basado en los lineamientos expresados en la Norma ISO 9001:2000 Sistemas de Gestión de la Calidad, Requisitos. Para el mejor entendimiento del presente manual, son aplicables los términos y definiciones de la norma internacional ISO 9000:2000 Sistemas de Gestión de la Calidad – Fundamentos y Vocabulario y en su equivalente nacional NMX-CC-9000-IMNC-2000. Para efectos de aplicación de auditorías internas de calidad se toma como base los requerimientos establecidos en el requisito 8.2.2 Auditorías Internas de la norma ISO 9001:2000 y como referencia, las directrices establecidas por la norma ISO 19011 Guía de Auditoría. 3.2 Lineamientos para el uso del Manual de Gestión de la Calidad

Las revisiones al Manual de Gestión de la Calidad se realizarán cada vez que exista alguna modificación a la norma ISO 9001:2000 aplicable, se adopten herramientas o controles al SGC, al proceso o al servicio como consecuencia de la implantación de una mejora continua. El Representante de la Dirección es responsable de asegurar que los cambios y/o actualizaciones realizadas a la documentación no afecten la integridad del SGC. El acceso a la información contenida en el presente Manual está disponible para cualquier miembro involucrado en el SGC de la Subdirección de Medicina Crítica así como a otras áreas del Instituto Nacional de Pediatría (INP) para su consulta. 4. SISTEMA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD

4.1 Requisitos Generales

La Subdirección de Medicina Crítica establece, documenta, implanta y mantiene un Sistema de Gestión de la Calidad, buscando mejorar su eficacia y eficiencia continuamente a través del cumplimiento de los requisitos de la Norma ISO-9001:2000 Sistemas de Gestión de la Calidad.- Requisitos. Asimismo, establece lo siguiente:

a) Identifica los procesos de gestión, gestión de recursos, de realización y de medición, análisis y mejora para el SGC y cómo se aplica a través de la Subdirección de Medicina Crítica. (Ver el Modelo de Identificación e interacción de Procesos contenido en el Manual de Planeación de la Calidad).

b) Determina la secuencia e interacción de los procesos identificados, integrados en el Manual de Planeación de la Calidad.

c) Determina criterios y métodos para asegurar que la operación de los procesos sea eficaz, identificando el control que debe ejercerse a través de las actividades críticas del proceso y su tratamiento descrito en los Planes de Calidad, contenidos en el Manual de Planeación de la Calidad, así como los indicadores de evaluación de los mismos.

d) Asegura la disponibilidad de los recursos e información necesarios para el apoyo de la operación y seguimiento de los procesos y considera en su presupuesto de egresos anual, aquellos costos de calidad que benefician el mantenimiento del Sistema de Gestión de la Calidad (ver 6.1 Provisión de Recursos del presente manual).


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e) Realiza el seguimiento, la medición y el análisis de los procesos como se indica en el 8.2.3 Seguimiento y medición de los procesos, 8.4 Análisis de datos del presente manual.

f) Implementa las acciones necesarias para alcanzar los resultados planificados, asegurando la mejora continua de los procesos de la Subdirección de Medicina Crítica de acuerdo con lo que se establece en el requisito 8.5.2 Acción Correctiva y 8.5.3 Acción Preventiva del presente manual.

g) La interacción entre los requisitos de la Norma ISO 9001:2000 y los puestos o funciones responsables involucradas.

La Subdirección de Medicina Crítica no cuenta con procesos externos que impacten la calidad del servicio. 4.2 Requisitos de la Documentación

4.2.1 Generalidades

La Subdirección de Medicina Crítica mantiene un SGC documentado, el cual está estructurado de la siguiente manera:

Documentación Nivel 1: Manual de Gestión de Calidad: Describe el Sistema de Gestión de

Calidad, la Política, los Objetivos de Calidad, las responsabilidades generales para con el sistema, y hace referencia a los procedimientos documentados.

Manual de planeación

Manual de organización

Documentación Nivel 2: Procedimientos: Describen las actividades que se realizan para

cumplir los requisitos de la Norma ISO 9001:2000 (NMX-CC-9001-IMNC-2000), definiendo las responsabilidades y las actividades para tal efecto.

Documentación Nivel 3: Instrucciones de Trabajo, documentación técnica y general: En

la que se detalla la manera de ejecutar actividades específicas que complementan a los procedimientos, así como actividades en donde su ausencia afectaría adversamente la calidad del servicio y en caso de así requerirse, de acuerdo con la naturaleza del proceso.

Documentación Nivel 4: Registros: Proporcionan la evidencia objetiva necesaria para

demostrar que el SGC está implantado y opera efectivamente.

La documentación del SGC de la Subdirección de Medicina Crítica, incluye: a) La declaración documentada de la Política y Objetivos de Calidad (ver 5.3 Política de Calidad y

5.4.1 Objetivos de Calidad del presente manual); b) Manual de Gestión de la Calidad: En él se define el alcance del Sistema de Gestión de la

Calidad, y la inclusión de todos los detalles y la justificación de cualquier exclusión;


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c) Los procedimientos documentados requeridos por la Norma ISO 9001:2000 (NMX-CC-9001-IMNC-2000) (ver Control de Documentos, Control de Registros, Auditorías Internas de la Calidad, Acciones Correctivas, Preventivas y de Mejora; Control del Servicio No Conforme);

d) Los documentos necesarios para la eficaz planeación, operación y control de los procesos y servicios que se ofrecen en la Subdirección de Medicina Crítica; y

e) Registros requeridos por la Norma ISO 9001: 2000 (NMX-CC-9001-IMNC-2000) y los requeridos por la Normatividad de la propia Subdirección de Medicina Crítica (ver la Lista Maestra de Registros de Calidad).

4.2.2 Manual de la Calidad

La Subdirección de Medicina Crítica establece y mantiene el presente Manual de Gestión de la Calidad, el cual incluye:

a) El alcance del SGC, incluyendo los detalles y justificaciones de cualquier exclusión, la identificación de los procesos necesarios para cumplir con los requerimientos del paciente están referidos en el punto 2 del presente manual;

b) Los procedimientos documentados establecidos para el SGC con respecto a los procesos identificados en la Subdirección de Medicina Crítica o referencia a los mismos; y

c) La identificación e interacción entre los procesos del SGC, documentado en el Manual de Planeación de la Calidad.

4.2.3 Control de los Documentos

Los documentos del SGC se controlan mediante el procedimiento Control de Documentos, la

responsabilidad en este apartado se realiza de manera centralizada por parte del Representante de la Dirección, quién asegura que:

a) Los documentos sean revisados y aprobados antes de su emisión por personal autorizado; b) En el procedimiento se describen las actividades necesarias para la revisión, actualización y

aprobación de los documentos en caso de ser modificados o creados; c) Se identifican los cambios mediante la Solicitud de Modificación o Creación de Documentos

y el estado de la revisión actual de los documentos en una Lista Maestra de Documentos Controlados.

Los cambios a los documentos son revisados y aprobados por los responsables definidos en el procedimiento aplicable, a menos que los procedimientos documentados modifiquen tales condiciones; los cambios en documentos como el Manual de Gestión de la Calidad, Manual de Planeación de la Calidad, los Procedimientos, Instrucciones de Trabajo o documentación técnica (en su caso) relacionados con el SGC se identifican con respecto a la última versión, dichos cambios son descritos en el control de cambios de cada documento.

d) Se asegura que la consulta de las versiones pertinentes de los documentos aplicables del SGC, se encuentren disponibles para la consulta de todo el personal involucrado (ver el procedimiento Control de Documentos);

e) La documentación generada para el SGC, en original y electrónico, es resguardada por el Representante de la Dirección.

f) El personal es responsable de consultar los documentos externos (Legislación y Normatividad Gubernamental, Reglamentos, etc.); y


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g) Se previene el uso no intencionado de documentos obsoletos, identificando con la leyenda de “Copia Obsoleta” el documento original y destruyendo las copias impresas distribuidas. Se

mantiene al menos la última versión con el fin de preservar el conocimiento previo a las versiones vigentes (ver el procedimiento Control de Documentos).

4.2.4 Control de los Registros

El SGC de la Subdirección de Medicina Crítica establece y mantiene el procedimiento Control de Registros, el cual define los controles necesarios para la identificación, el almacenamiento, la

protección, la recuperación, el tiempo de retención y la disposición de los registros, y de esa forma proporcionar evidencia de la conformidad con los requisitos de la Norma ISO 9001:2000 (NMX-CC-9001-IMNC-2000) y de la operación eficaz del SGC.

Los registros definidos para cada área se encuentran relacionados en la Lista Maestra de Registros de Calidad. Se asegura que los registros permanezcan legibles, fácilmente

identificables y recuperables para cualquier uso o consulta.

Asimismo, el Departamento de Informática, tiene definidos mecanismos para el respaldo y protección de la información electrónica de tal forma que se garantice su preservación, consistentes en realizar respaldos y actualizaciones a los servidores.

5. RESPONSABILIDAD DE LA DIRECCIÓN

5.1 Compromiso de la Dirección

La Subdirección de Medicina Crítica mantiene un compromiso con el desarrollo e implementación del SGC, así como con la mejora continua de su eficacia, y lo demuestra a través de seguimientos y toma de acciones oportunas: a) Comunicando continuamente a todo el personal la importancia de satisfacer los requisitos de

los usuarios y los requisitos legales o reglamentarios;

b) Estableciendo la Política de Calidad (ver requisito 5.3);

c) Estableciendo los Objetivos de Calidad (ver requisito 5.4);

d) Realizando las revisiones por la dirección semestralmente, con la finalidad de conocer el apego y cumplimiento a los requisitos que establece la norma; y

e) Asegurando la disponibilidad de recursos, a través del requisito 6.1 y 6.2. 5.2 Enfoque al Usuario

La Subdirección de Medicina Crítica se asegura de determinar y cumplir con los requisitos de los usuarios, con la finalidad de aumentar su nivel de satisfacción, a través de una asistencia a la salud con calidad técnica e interpersonal. Lo anterior se mide a través de la información que proporcionan los usuarios acerca del servicio recibido, con respecto a sus requerimientos (ver apartado 8.2.1 Satisfacción del Cliente).


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5.3 Política de Calidad.

La Subdirección de Medicina Crítica determina la Política de Calidad, siendo adecuada a la misión y visión del Instituto Nacional de Pediatría y afirma que es el medio para conducir al cumplimiento

de requisitos y mejora continua del SGC.

La Política de Calidad de la Subdirección de Medicina Crítica del Instituto Nacional de Pediatría es la siguiente:

“Comprometidos en programar, coordinar, integrar y evaluar la atención médica, de alta

especialidad que se otorgan en la Subdirección de Medicina Crítica mejorando continuamente los departamentos asignados, para que estos brinden con oportunidad,

equidad y eficiencia sus servicios”.

La Subdirección de Medicina Crítica contribuye al cumplimiento de dicha Política a través de la implantación de su Sistema de Gestión de la Calidad y asegura que:

a) Proporciona un marco de referencia para establecer y revisar los objetivos de calidad;

b) Es comunicada a todo el personal de la Subdirección de Medicina Crítica a través de diferentes medios; se cuenta con métodos para asegurar su entendimiento por parte del personal. Estos métodos y medios incluyen: impresos, inducción, capacitación, evaluaciones y seguimiento constante por parte de los responsables de cada área; y

c) Es revisada para su continua adecuación durante la Revisión por la Dirección al SGC (ver 5.6 del presente manual).

5.4 Planificación

5.4.1 Objetivos de Calidad

La Subdirección de Medicina Crítica establece los objetivos de calidad que son necesarios para cumplir con los requisitos del servicio, los cuales son medibles y coherentes con la Política de Calidad y se establecen en las funciones y niveles pertinentes. Los Objetivos de Calidad son los siguientes:

1. Disminuir los tiempos de espera.

2. Mantener el índice de infecciones nosocomiales en la Subdirección dentro del estándar.

Así mismo, se cuenta con indicadores que evalúan el cumplimiento a los objetivos de calidad, y se encuentran documentados en el Manual de Planeación de la Calidad en la tabla de correlación de indicadores. Al igual que la política, los objetivos de calidad son comunicados y difundidos a todo el personal a través de diferentes medios, de tal manera que el personal los comprenda y contribuya a su logro. Los objetivos de calidad son revisados periódicamente y durante la junta de Revisión por la Dirección.


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5.4.2 Planificación del Sistema de Gestión de la Calidad.

La planificación del SGC se desarrolla, basada en el proyecto anual de la Subdirección de Medicina Crítica, en el que se establecen las estrategias a seguir con el propósito de mantener y mejorar los resultados.

El cumplimiento a este Plan es revisado por la Subdirección para evaluar los avances y/o desviaciones presentadas, tomándose las acciones necesarias para corregir dichos incumplimientos y garantizar el logro de los proyectos establecidos.

La Subdirección de Medicina Crítica:

a) Realiza la planificación con el fin de cumplir los requisitos citados en 4.1 del presente manual,

así como los objetivos de calidad y los indicadores de procesos; y

b) Se mantiene la integridad del SGC cuando se planifican e implantan cambios a éste. 5.5 Responsabilidad, Autoridad y Comunicación.

5.5.1 Responsabilidad y Autoridad.

La Alta Dirección (Subdirección de Medicina Crítica y Dirección General) establece la responsabilidad y autoridad del personal involucrado en el SGC a través de los Organigramas, Descripciones y Perfiles de Puestos; así como en los procedimientos que lo integran, los cuales son comunicados y difundidos al personal involucrado (ver Manual de Organización).

Para efectos del SGC, la Matriz de Responsabilidades, descrita en el punto 9 de este manual, establece los responsables directos de dar cumplimiento a los requisitos de la Norma ISO 9001:2000.

5.5.2 Representante de la Dirección

El Jefe del Departamento de Urgencias es designado por la Alta Dirección como Representante de la Dirección quien, con independencia de otras actividades, tiene la responsabilidad y autoridad para:

a) Asegurar en conjunto con la Subdirección de Medicina Crítica que se establecen, implementan

y mantienen los procesos necesarios para el SGC; b) Informar a la Alta Dirección sobre el desempeño del SGC y de cualquier necesidad de mejora;

así como de las necesidades de recursos para su óptimo funcionamiento; y c) Asegurar que se promueva la toma de conciencia de satisfacer los requisitos del usuario, con

todos los niveles establecidos en la Subdirección de Medicina Crítica.


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5.5.3 Comunicación Interna

La Alta Dirección asegura una comunicación interna apropiada a través de diversos medios como son: reuniones periódicas donde se revisan los resultados de los objetivos de calidad e indicadores de proceso; reuniones informativas para conocer los resultados del nivel de satisfacción de los usuarios, quejas, avances de las acciones correctivas generadas por auditorías internas o externas, o cualquier otra información importante considerando la eficacia del SGC; así mismo existen otros medios de comunicación interna como son los tableros, folletos impresos, gacetas y correo electrónico. 5.6 Revisión por la Dirección

5.6.1 Generalidades

La Alta Dirección a fin de asegurarse de la conveniencia, adecuación y eficacia continua del SGC, establece semestralmente o antes, cuando así se requiera, la revisión al mismo, evaluando las oportunidades de mejora y la identificación de cambios al SGC, así como el monitoreo del cumplimiento de la Política y los Objetivos de Calidad.

5.6.2 Información para la Revisión

Para realizar la junta, el Representante de la Dirección notifica previamente, por lo menos con dos semanas de anticipación, a los involucrados por medio de la Agenda que incluye la fecha, duración, los participantes y la información que deberá presentar cada uno de ellos para su revisión. La información para la Revisión por la Dirección, incluye:

a) El estado y resultado de las evaluaciones de la Política y los Objetivos de Calidad;

b) Resultados de auditorías internas y externas;

c) Retroalimentación de los Usuarios;

d) Desempeño de los procesos y conformidad del servicio, a través de los indicadores de medición.

e) Estado de las acciones correctivas y preventivas;

f) Acciones de seguimiento y de revisiones previas por la Dirección;

g) Cambios que podrían afectar al SGC;

h) Recomendaciones para la mejora; y

i) Otro tipo de información requerida.

5.6.3 Resultados de la Revisión.

Los resultados obtenidos en la Revisión por la Dirección se registran en la Minuta, incluyendo las acciones y decisiones relacionadas con la mejora del SGC y los procesos, la mejora del servicio con relación a los requisitos del usuario y la necesidad de recursos, considerando el desarrollo y seguimiento de planes de acción.


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Se mantienen los registros de las juntas de Revisión por la Dirección, como evidencia de su cumplimiento y de las acciones que se generan de dichas revisiones, los responsables de su conservación y seguimiento son el Subdirector de Medicina Crítica y el Representante de la Dirección.

6. GESTIÓN DE LOS RECURSOS

6.1 Provisión de Recursos.

El Director de Administración elabora anualmente en conjunto con el Subdirector de Medicina Crítica el anteproyecto de presupuesto, para envío a la Dirección General de Programación, Organización y Presupuesto de la Secretaría de Salud, asegurando los recursos necesarios para:

Infraestructura para el crecimiento o remodelación y mantenimiento de las áreas de asistencia a la salud.

Gastos de operación. Capacitación. Gastos del Sistema de Gestión de la Calidad. Gastos de implementación de nuevos proyectos.

La determinación de la asignación de los recursos se realiza para: a) Implementar y mantener el Sistema de Gestión de la Calidad y mejorar continuamente su

eficacia. b) Aumentar la satisfacción del usuario mediante el cumplimiento de sus requisitos con base en la

Normatividad Vigente. La identificación de recursos puede ser a través de la detección de las necesidades, como resultado de Revisiones por la Dirección, juntas de trabajo, revisión y análisis de los indicadores de objetivos de calidad y del proceso. La Dirección de Administración, una vez aprobado el presupuesto, informa a la Subdirección de Medicina Crítica para iniciar con la adjudicación de bienes y servicios requeridos. 6.2 Recursos Humanos

6.2.1 Generalidades

La Subdirección de Medicina Crítica en coordinación con la Dirección de Enseñanza y la Dirección de Administración, aseguran que el personal contratado tiene la competencia necesaria, con base en la educación, formación, habilidades y experiencia apropiadas.

6.2.2 Competencia, toma de Conciencia y Formación.

Para el personal se determinan y documentan; Descripciones y Perfiles de Puesto (ver Manual de Organización), la competencia se basa en la evaluación de 4 factores:

EDUCACIÓN: Nivel académico. EXPERIENCIA: Tiempo en el que ha permanecido desempeñando las funciones requeridas por su

puesto.


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HABILIDADES: Aplicación práctica de un conocimiento y establecidas en el apartado de

“competencias”. FORMACIÓN (otros conocimientos requeridos): Todos aquellos temas que el puesto requiere

conocer de acuerdo a las actividades desempeñadas, en el caso del personal médico se da a través de actualizaciones. Se mantienen evidencias de las Evaluaciones de la Competencia, del personal que afecta directamente la calidad de la asistencia médica, así como los expedientes correspondientes resguardados por la Dirección de Enseñanza, referentes a la educación (constancias de estudios, certificados u otros), experiencia (currículum, antigüedad, etc.), formación (diplomas de cursos o actualizaciones) y habilidades (como estudios o resultados). La Dirección de Enseñanza y la Dirección de Administración, difunden las actualizaciones o cursos para el personal enfocado a la salud. La toma de conciencia se promueve a través de la información relevante del Sistema de Gestión de la Calidad que se transmite por medio de los mecanismos de comunicación interna establecidos por la Subdirección y el Representante de la Dirección, para que el personal sea consciente de la relevancia e impacto de las actividades que realiza, en los resultados positivos o negativos, en los aspectos de la calidad. 6.3 Infraestructura El INP determina, mantiene y proporciona la infraestructura necesaria para lograr la conformidad con los requisitos del servicio. Para asegurar la continua adecuación de la infraestructura se considera lo siguiente:

a) Edificios con instalaciones, espacios de trabajo y servicios necesarios para la asistencia a la salud;

b) Equipo médico y electromecánico, al cual se le proporciona mantenimiento preventivo y correctivo a través de la Dirección de Administración y el servicio de Electromedicina, conforme programación; y

c) La determinación de los servicios de apoyo como lo es el mantenimiento al equipo de computo, realizado por el Departamento de Informática para asegurar que se encuentre en buenas condiciones y con un adecuado funcionamiento, por otro lado es la Dirección de Administración quien proporciona mantenimiento correctivo y preventivo a las Ambulancias requeridas para el traslado de pacientes.

6.4 Ambiente de Trabajo.

En la Subdirección de Medicina Crítica se determina y gestiona el ambiente de trabajo necesario para lograr la conformidad con los requisitos del servicio. De forma anual recibe y analiza los resultados relacionados con la evaluación del ambiente laboral, estos resultados son obtenidos de la aplicación anual de un cuestionario del ambiente laboral, es una herramienta que permite medir la satisfacción del personal que trabaja en la Subdirección mediante un diagnóstico objetivo.

Por otra parte, la Subdirección de Medicina Crítica lleva a cabo actividades relacionadas con el Manejo de Residuos Biológicos – Infecciosos, desde los puntos donde se generan los residuos hasta su confinamiento temporal, siguiendo las rutas de evacuación establecidas. Para el retiro de los Residuos Biológicos Infecciosos, el servicio es subcontratado con una empresa especialista en el servicio. El área de Medio Ambiente Hospitalario, perteneciente al Departamento de Desarrollo


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Institucional, realiza revisiones a las áreas para asegurar el cumplimiento de la normatividad correspondiente, además de conservar la evidencia de estas revisiones. Asimismo, se cuenta con un Programa Interno de Protección Civil, en casos de desastre; dicho Programa es establecido por el área de Protección Civil y el Comité de Protección Civil, quienes son responsables de monitorear el cumplimiento a través de simulacros y supervisión en casos reales.

7. REALIZACIÓN DEL PRODUCTO

7.1 Planificación de la Realización del Servicio

En la Subdirección de Medicina Crítica la planificación de los procesos está sustentada en el diagrama de proceso y en los planes de calidad, documentados en el Manual de Planeación de la Calidad, que permite asegurar que la realización del servicio es coherente con los requisitos de los otros procesos del Sistema de Gestión de la Calidad. La planificación del servicio contempla, cuando es apropiado, lo siguiente:

a) Los objetivos de la calidad y los requisitos del servicio (asistencia a la salud) que se proporciona a los pacientes (ver 7.2 procesos relacionados con el cliente);

b) La necesidad de establecer procesos, documentos y de proporcionar recursos específicos para el servicio;

c) Las actividades requeridas de revisión, verificación, validación y seguimiento para el servicio así como los criterios de aceptación del mismo; y

d) Los registros necesarios para proporcionar evidencia de que los procesos de realización y el servicio resultante cumple con los requisitos.

El resultado de la planificación se encuentra definido en los diagramas de proceso, Planes de Calidad, procedimientos, instrucciones de trabajo y registros, los cuales proporcionan la evidencia de la realización de la planificación del servicio.

7.2 Procesos Relacionados con el Usuario.

7.2.1 Determinación de los Requisitos Relacionados con el Servicio.

La Subdirección de Medicina Crítica establece lo siguiente: a) El usuario no establece los requisitos del servicio, es la Subdirección de Medicina Crítica quien

determina los requisitos para otorgar el servicio. La asistencia a la salud se otorga a pacientes que ameriten una asistencia médica de tercer nivel y no sea derechohabiente de otra institución de salud, o bien, venga referido de otra institución, en un rango de edad de 0 a menos de 18 años sin distinción de raza, religión, género, condición económica o ideológica. En el caso del Departamento de urgencias, los usuarios son valorados para identificar si ameritan una asistencia médica inmediata, que pusiera en riesgo la vida o la integridad de algún órgano del paciente.

b) Los requisitos no establecidos por los usuarios pero necesarios para la asistencia a la salud o para el uso previsto, cuando es conocido;

c) Los requisitos legales y reglamentarios, relacionados con la asistencia a la salud, referenciada en los procedimientos, cuando es aplicable;


119955

d) Requisitos enfocados a la atención determinados por la Subdirección de Medicina Crítica.

7.2.2 Revisión de los Requisitos Relacionados con el Servicio.

Las diferentes áreas revisan que los usuarios cumplan con los requisitos necesarios para ser atendidos para lo cual cuenta con la infraestructura, materiales y personal especializado, y se asegura de que: a) Los requisitos para prestar el servicio están definidos y documentados; b) Están resueltas las diferencias existentes entre los requisitos documentados y los expresados

hacia el usuario, mediante la información que se proporciona al paciente o tutor durante el servicio, de forma escrita y verbal; y

c) Una vez aceptado el usuario como paciente, en la Subdirección de Medicina Crítica tiene la capacidad para proporcionar la asistencia a la salud requerida.

Se mantienen registros de los resultados de la revisión y de las acciones originadas por la misma, en el expediente clínico. Se le informa al paciente y/o familiares las complicaciones que se pueden presentar y se cuenta con registros que demuestran el consentimiento de familiares para llevar a cabo la asistencia requerida, así mismo el personal médico les manifiesta el diagnóstico, tratamiento e indicaciones médicas a seguir.

En caso de que lleguen a cambiarse los requisitos del servicio, la Subdirección de Medicina Crítica conjuntamente con el área involucrada se asegura que la documentación correspondiente se actualice, y que el personal correspondiente sea informado de los cambios a los requisitos.

7.2.3 Comunicación con el Usuario

Dentro de la Subdirección de Medicina Crítica se establecen las siguientes disposiciones para la comunicación con los usuarios: a) Se proporciona a los familiares y/o pacientes toda la información necesaria para la realización

de la asistencia a la salud durante el proceso de prestación del servicio, de forma personal, a través de notificaciones por escrito o en su caso, vía telefónica;

b) La atención de solicitudes de asistencia a la salud, incluyendo reprogramaciones del servicio, se realizan a través de atención personal a familiares y/o pacientes;

c) La retroalimentación de familiares y/o pacientes, incluyendo sus quejas, las cuales pueden obtenerse por medio de la aplicación de las encuestas para medir la satisfacción de los usuarios o a través del buzón de quejas y sugerencias, mismas que son canalizadas a la Subdirección de Medicina Crítica para la atención y seguimiento correspondiente.

Adicionalmente se cuentan con diferentes medios informativos, tales como pizarrones informativos, carteles y folletos donde se presenta información sobre los servicios proporcionados y requisitos, dirigidos a familiares y/o pacientes y demás personal que asiste a la Subdirección.


119966

7.3 Diseño y Desarrollo

Debido a que el alcance del Sistema de Gestión de la Calidad en la Subdirección de Medicina Crítica se enfoca únicamente a la asistencia a la salud, se declara que no es aplicable el requisito 7.3 Diseño y desarrollo de la Norma ISO 9001:2000 (NMX-CC-9001-IMNC-2000).

7.4 Compras

7.4.1 Proceso de Compras

La Subdirección de Medicina Crítica no realiza compras de manera directa, sino que otras áreas del Instituto Nacional de Pediatría proveen los productos y servicios necesarios para la prestación de la asistencia a la salud. Los productos y servicios que tienen un impacto en la misma son los siguientes:

Recursos Materiales o Servicios Área que provee

Servicios auxiliares de tratamiento y diagnóstico

Subdirección de Servicios Auxiliares de Diagnóstico y Tratamiento (SADYTRA)

Materiales y medicamentos

Dirección de Administración

Mantenimiento a equipos médicos

Esterilización de instrumental quirúrgico

Lavandería

Abastecimiento de mezclas de medicamentos para nutrición parenteral

Asistencia a la salud a pacientes mediante Residentes

Dirección de Enseñanza

Asistencia a la salud a pacientes mediante Especialidades

Dirección Medica

La Dirección de Administración, SADYTRA, Dirección Médica y Dirección de Enseñanza son consideradas como proveedores preestablecidos, por tal motivo no son seleccionados. La Subdirección de Medicina Crítica se asegura de que los productos y servicios antes mencionados cumplan con los requisitos especificados, así mismo evalúa a los proveedores en función de su capacidad para suministrar los productos o servicios de acuerdo a los requisitos necesarios para la asistencia a la salud. Para la Dirección de Administración y SADYTRA se realiza una evaluación por tipo de producto o servicio suministrado, generando un Reporte de incidencias siempre que los productos o

servicios no cumplan con los requisitos especificados, y mensualmente se retroalimenta a través de una Evaluación de Proveedores. La Dirección de Enseñanza es evaluada mediante la

calificación asignada a cada Residente por el desempeño mostrado en la asistencia médica proporcionada. La Subdirección de Medicina Crítica mantiene registros de los resultados de las evaluaciones a proveedores y de cualquier acción necesaria.


119977

7.4.2 Información para las Compras

La información de los productos o servicios describe sus características, incluyendo lo siguiente cuando es apropiado: a) Requisitos para la aprobación del producto o servicio, procedimientos, procesos y equipos; b) Requisitos para la calificación del personal; y c) Requisitos del Sistema de Gestión de la Calidad. La Subdirección de Medicina Crítica se asegura de adecuar los requisitos de compra especificados antes de comunicarlos a sus proveedores.

7.4.3 Verificación del Producto Comprado

La Subdirección de Medicina Crítica verifica el producto comprado a través del documento Control de Almacén proporcionado por la Dirección de Medicina, en el cual se establecen las actividades que intervienen durante la recepción de los productos solicitados, así como las actividades necesarias para verificar y asegurar el cumplimiento de los requisitos especificados. En relación al servicio de asistencia médica que es realizada por Médicos Residentes, es verificada por Médicos Adscritos durante la prestación del servicio, para asegurar que dicha asistencia cumpla con los requisitos establecidos de acuerdo a disposiciones planificadas. Actualmente, en el Sistema de Gestión de la Calidad, se establece que no es necesario llevar a cabo verificaciones del producto o servicio en las instalaciones del proveedor, sin embargo, cuando así lo requiera se definirán las disposiciones para la verificación pretendida y el método para la liberación del producto y/o servicio.

7.5 Producción y Prestación del Servicio

7.5.1 Control de la Prestación del Servicio.

En el SGC se determina la planificación y prestación del servicio bajo condiciones controladas, definidas en los planes de calidad, procedimientos e instrucciones de trabajo correspondientes. Estas condiciones controladas incluyen:

a) La disponibilidad de información que describe las características del servicio, considerando que para la asistencia a la salud el personal involucrado debe conocer la información contenida en el expediente clínico;

b) La disponibilidad de procedimientos, instrucciones de trabajo, guías clínicas y/o manuales técnicos en las áreas cercanas a su uso;

c) El uso de equipo apropiado;

d) La disponibilidad y uso de dispositivos de seguimiento y medición, ver requisito 7.6 de este manual;

e) La implantación de mecanismos de seguimiento y medición para asegurar el cumplimiento de la prestación del servicio de acuerdo a lo planificado; y

f) La implantación de actividades para la autorización de egresos hospitalarios y altas de pacientes.


119988

7.5.2 Validación de los Procesos de la Producción y de la Prestación del Servicio.

Debido a que la asistencia a la salud se puede verificar durante la prestación del servicio mediante actividades de seguimiento y medición, se declara que en el Sistema de Gestión de la Calidad no es aplicable el requisito 7.5.2. Validación de los procesos de la producción y de la prestación del servicio de la Norma ISO 9001:2000 (NMX-CC-9001-IMNC-2000).

7.5.3 Identificación y Trazabilidad

Se cuenta con medios de identificación del servicio desde el primer contacto con el paciente, durante la prestación del servicio y hasta el final del mismo. La identificación del servicio para el paciente es a través del número de expediente clínico, es un número consecutivo y se encuentra anotado tanto en el expediente como en los registros generados durante el servicio. En el caso del servicio de urgencias la identificación es con un número de folio temporal. Otro mecanismo de identificación es mediante el nombre del paciente, mismo que también es anotado en los registros generados durante el servicio. La identificación del estado que guarda la asistencia a la salud proporcionada al paciente, con respecto a los requisitos de seguimiento y medición, se concentra en el expediente clínico, que contiene las firmas de los médicos tratantes en cada registro resultado de la asistencia a la salud y con el cual se puede conocer la historia del servicio.

7.5.4 Propiedad del Usuario

La Subdirección de Medicina Crítica cuida los bienes o componentes suministrados por los familiares para ser utilizados durante la asistencia a la salud del paciente. Cualquier bien o componente suministrado por el usuario, si se deteriora o se considera inadecuado para su uso, es registrado y comunicado a los familiares.

7.5.5 Preservación del producto.

Los materiales y medicamentos para la asistencia a la salud, son preservados por la Dirección de Administración. El Departamento de Urgencias y de Terapia Intensiva cuenta con un subalmacén, en donde los medicamentos y materiales son identificados, manipulados y almacenados hasta ser entregados a las áreas médicas para su utilización.

7.6 Control de los instrumentos de seguimiento y de medición.

Para brindar la asistencia a la salud se cuenta con equipos considerados como dispositivos de seguimiento y medición necesarios para proporcionar el servicio conforme a los requisitos determinados. Los equipos se clasifican en equipos de soporte de vida, equipos de tratamiento y equipos de diagnóstico.


119999

Cuando es necesario asegurar la validez de los resultados durante la prestación del servicio, se asegura de que el equipo de medición se calibre o verifique a intervalos especificados, se ajuste o reajuste, se identifique para determinar el estado de calibración, se proteja contra ajustes, daños o deterioro mediante la Subdirección de Servicios Generales, quien es proveedor de este servicio. La Subdirección de Servicios Generales es quien mantiene los registros de los resultados de la calibración y la verificación.

8. MEDICIÓN, ANÁLISIS Y MEJORA

8.1 Generalidades.

La Subdirección de Medicina Crítica mantiene documentos que aseguran la planeación e implantación de los procesos de seguimiento, medición, análisis y mejora. Estos documentos incluyen planes de calidad, procedimientos, programas, reportes, estadísticas y registros donde se determinan los métodos aplicables y el alcance de su utilización que demuestran: a) La conformidad del servicio; b) Que se asegura la conformidad del Sistema de Gestión de la Calidad; y c) Que se mejora continuamente la eficacia del Sistema de Gestión de la Calidad. 8.2 Seguimiento y Medición

8.2.1 Satisfacción del Usuario

Se tiene establecido que para la obtención de información relativa a la percepción del usuario, con respecto al cumplimiento de los requisitos especificados y el nivel de satisfacción, se aplican de manera periódica encuestas de opinión. Los resultados obtenidos se presentan en las Juntas de Revisión por la Dirección y en los medios de comunicación establecidos por la Subdirección de Medicina Crítica.

8.2.2 Auditoría Interna

En la Subdirección de Medicina Crítica se cuenta con un procedimiento documentado para llevar a cabo Auditorías Internas de Calidad con la finalidad de determinar si el Sistema de Gestión de la Calidad es conforme con las disposiciones planificadas, con los requisitos de la norma mexicana (NMX-9001-IMNC-2000) y con los propios requisitos del Sistema de Gestión de la Calidad establecidos, se ha implementado y se mantiene de manera eficaz. En el procedimiento de Auditorías Internas se establecen las actividades para la planeación y

programación de las Auditorías Internas de Calidad, tomando en consideración realizar por lo menos una auditoria total al Sistema de Gestión de la Calidad anualmente, así mismo se considera el estado y la importancia de los procesos, las áreas a auditar y los resultados de auditorías previas. Además, se definen los criterios de auditoría, el alcance de la misma, su frecuencia y metodología para la aplicación de las mismas.


220000

Dicho procedimiento hace referencia a la imparcialidad y objetividad en la selección de auditores internos, auditor líder y realización de la auditoria; así mismo, muestra el método para comunicar los resultados obtenidos para la toma de acciones oportunas definiendo los registros de calidad que resultan de la auditoria. Una vez que se informan los resultados de la auditoria, los responsables de las áreas auditadas toman acciones sin demora injustificada para eliminar las no conformidades detectadas y sus causas, tomando como referencia el procedimiento de Acciones correctivas, preventivas y de mejora. Las actividades de seguimiento incluyen la verificación de las acciones tomadas y el

informe de los resultados de la verificación.

8.2.3 Seguimiento y Medición de los Procesos

Cada proceso que constituye el SGC de la Subdirección de Medicina Crítica, cuenta con indicadores de medición para asegurar un buen desempeño (ver Manual de Planeación de la Calidad). Para cada indicador se ha fijado una meta, la cual es actualizada conforme se requiera

con base a la tendencia del mismo, los resultados se presentan en el Informe de Resultados, son revisados en las juntas mensuales, donde se determinan las acciones a realizar según sea conveniente, para asegurar la conformidad del producto y servicio. La capacidad para alcanzar los resultados planificados en cada uno de los procesos se demuestra a través del seguimiento y medición de los mismos. 8.2.4 Seguimiento y medición del servicio.

Durante la ejecución de la prestación del servicio en la Subdirección de Medicina Crítica se mide y realiza un seguimiento del cumplimiento de los requisitos comprometidos y de las características del servicio de acuerdo con las disposiciones planificadas que se establecen en los Planes de Calidad, Procedimientos e Instrucciones de Trabajo, en los cuales se define cómo se verifica el cumplimiento de los requisitos del mismo. 8.3 Control de servicio no conforme En la Subdirección de Medicina Crítica se cuenta con el procedimiento documentado de Control de Servicio No Conforme para asegurar que los servicios que no cumplan con los requisitos, así como los manifestados por el paciente a través de una queja, se identifican y controlan para prevenir su continuidad. Los controles, las responsabilidades y autoridad relacionados con el tratamiento del servicio no conforme están establecidos en el procedimiento Control de Servicio No Conforme.

El Sistema de Gestión de la Calidad establece que los servicios no conformes se controlan mediante una o más de las siguientes maneras: a) Tomando acciones para eliminar la no conformidad detectada; b) Autorizando su uso, liberación o aceptación bajo instrucción de la Subdirección de Medicina

Crítica; y c) Tomando acciones para impedir la entrega. En el Departamento de evaluación y calidad y en el Órgano interno de Control, se mantienen registros de las reclamaciones (naturaleza de las no conformidades) hechas por los usuarios y las acciones tomadas posteriormente. La Subdirección de Medicina Crítica es informada de los servicios no conformes que se presentan durante el desarrollo de los procesos de prestación del servicio en las Juntas mensuales de resultados.


220011

Se establece que en caso de corregir un servicio no conforme, debe someterse a una nueva verificación para demostrar su conformidad con los requisitos. En el documento de referencia se tienen definidas las acciones que se desarrollan en caso de existir un servicio no conforme después de su entrega, respecto a los efectos reales o potenciales de la no conformidad. 8.4 Análisis de datos

Parte fundamental en el Sistema de Gestión de la Calidad de la Subdirección de Medicina Crítica lo representa el análisis de datos, los responsables de proceso llevan a cabo el análisis, de forma mensual, como parte importante para demostrar la idoneidad, eficacia y eficiencia, así como para evaluar dónde es posible realizar la mejora continua del sistema. Esto incluye los datos generados del resultado del seguimiento y medición, así como de otras fuentes pertinentes. Dentro de este requerimiento se considera todos aquellos que se generan durante el control, medición, seguimiento a los procesos y las acciones tomadas para la implantación y mantenimiento del Sistema de Gestión de la Calidad. El análisis de datos proporciona información sobre:

La satisfacción del paciente.

La conformidad con los requisitos del servicio.

Las características y tendencias de los procesos, incluyendo las oportunidades para llevar a cabo acciones preventivas.

8.5 Mejora

8.5.1 Mejora Continua

En la Subdirección de Medicina Crítica la mejora continua del Sistema de Gestión de la Calidad inicia con los resultados de la revisión de la dirección al sistema e incluye el uso de la política de calidad, objetivos de calidad, los resultados de las auditorias, el análisis de datos y las acciones correctivas y preventivas. Se mantienen registros que demuestran las acciones tomadas.

8.5.2 Acción Correctiva

En la Subdirección de Medicina Crítica se cuenta con un procedimiento documentado que establece el método para definir las acciones correctivas para eliminar la causa de no conformidades con objeto de prevenir que vuelva a ocurrir. El procedimiento de Acciones correctivas, preventivas y de mejora establece la manera de:

a) Revisar las no conformidades (incluyendo quejas de los pacientes). b) Determinar las causas de no conformidades. c) Evaluar la necesidad de adoptar acciones para asegurar que las no conformidades no vuelvan

a ocurrir. d) Determinar e implantar las acciones necesarias. e) Registrar los resultados de las acciones tomadas, asegurando que estas son apropiadas a los

efectos de las no conformidades detectadas.


220022

f) Revisar las acciones correctivas tomadas. 8.5.3 Acción Preventiva La Subdirección de Medicina Crítica mantiene un procedimiento documentado de Acciones correctivas, preventivas y de mejora, el cual establece el método para determinar las acciones

para eliminar las causas de no conformidades potenciales para prevenir su ocurrencia. Asegurando que las acciones preventivas son apropiadas a los efectos de los problemas potenciales, es decir, las acciones preventivas deben ser acordes a la magnitud del problema. Dentro de este procedimiento se definen los requisitos para: a) Determinar las no conformidades potenciales y sus causas; b) Evaluar la necesidad de actuar para prevenir la ocurrencia de no conformidades; c) Determinar e implantar las acciones necesarias; d) Registrar los resultados de las acciones tomadas; y e) Revisar las acciones preventivas tomadas.


220033

9. GLOSARIO

Término Definición

Acción Preventiva Acción tomada para eliminar la causa de una no conformidad potencial u otra situación potencialmente indeseable.

Acción Correctiva Acción tomada para eliminar la causa de una no conformidad detectada u otra situación indeseable.

Ambiente de Trabajo Conjunto de condiciones bajo las cuales se realiza el trabajo.

Gestión de la Calidad Actividades coordinadas para dirigir y controlas una organización en lo relativo a la calidad.

Auditoria Proceso sistemático, independiente y documentado para obtener evidencias de la auditoria y evaluaras de manera objetiva con el fin de determinar el grado de cumplimiento del Sistema de Gestión de la Calidad con los requisitos de la norma (ISO -9001:2000 NMX-CC-9001-IMNC-2000 Sistema de Gestión de la Calidad.

Auditado Organización que es auditada

Auditor Persona con la competencia para llevar a cabo una auditoria.

Calidad Grado en el que un conjunto de características inherentes cumple con los requisitos.

Característica de la Calidad Característica inherente de un servicio, proceso o sistema relacionada con un requisito.

Control de la Calidad Parte de la gestión de la calidad orientada al cumplimiento de los requisitos de la calidad.

Usuario Paciente que recibe la asistencia a la salud, y/o familiares del mismo.

Conformidad Cumplimiento de un requisito

Competencia Habilidad demostrada para aplicar conocimientos y aptitudes.

Documento Información y su medio de soporte. Ej. Registro, Procedimiento, norma, etc. El medio de soporte puede ser papel, disco electrónico.

Eficacia Extensión en la que se realizan las actividades planificadas y se alcanzan los resultados planificados.

Eficiencia Relación entre el resultado alcanzado y los recursos utilizados.


220044


Estructura de la Organización

Disposición de responsabilidades, autoridades y relaciones entre el personal.

Evidencia Objetiva Datos que respaldan la existencia o veracidad de algo.

Evidencia de la Auditoria Registros, declaraciones de hechos o cualquier otra información que son pertinentes para el conjunto de políticas, procedimientos o requisitos utilizados como referencia y que son verificables.

Gestión Actividades coordinadas para dirigir y controlar una organización.

Infraestructura Sistema de instalaciones, equipos y servicios necesarios para el funcionamiento de una organización.

Manual de la Calidad Documento que especifica el Sistema de Gestión de Calidad de una organización.

Mejora Continua Actividad recurrente para aumentar la capacidad para cumplir los requisitos.

No conformidad Incumplimiento de un requisito

Objetivo de la Calidad Algo ambicionado, o pretendido, relacionado con la calidad.

Política de la Calidad Intenciones globales y orientación de una organización relativas a la calidad tal como se expresan formalmente por la alta dirección.

Plan de la Calidad Documento que especifica qué procedimientos y recursos asociados deben aplicarse, quién debe aplicarlos y cuándo deben aplicarse a un proyecto, proceso, servicio o contrato específico.

Planificación de la Calidad Parte de la gestión de la calidad enfocada al establecimiento de los objetivos de la calidad y a la especificación de los procesos operativos necesarios y de los recursos relacionados para cumplir los objetivos de la calidad.

Procedimiento Forma especificada para llevar a cabo una actividad o un proceso.

Proceso Conjunto de actividades mutuamente relacionadas o que interactúan, las cuales transforman elementos de entrada en resultados.

Servicio Resultado de un proceso.

Proveedor Organización o persona que proporciona un servicio.

Requisito Necesidad o expectativa establecida, generalmente implícita u obligatoria.


220055


Registro Documento que presenta resultados obtenidos o proporciona evidencia de actividades desempeñadas.

Revisión Actividad emprendida para asegurar la conveniencia, adecuación y eficacia del tema objeto de la revisión, para alcanzar unos objetivos establecidos.

Satisfacción del usuario Percepción del usuario sobre el grado en que se han cumplido sus requisitos.

Sistema Conjunto de elementos mutuamente relacionados o que interactúan.

Sistema de Gestión Sistema para establecer la política y los objetivos y para lograr dichos objetivos.

Sistema de Gestión de la Calidad

Sistema de Gestión para dirigir y controlar una organización con respecto a la calidad.

Trazabilidad Capacidad para seguir la historia, la aplicación o la localización de todo aquello que está bajo consideración.

Verificación Confirmación mediante la aportación de evidencia objetiva de que se han cumplido los requisitos especificados.

10. CONTROL DE CAMBIOS

Revisión Fecha Motivo del cambio

0 Octubre 2008 Creación del Sistema de Gestión de la Calidad.

““LLooss ssuueeññooss yy llaa ppeerrsseevveerraanncciiaa ssoonn uunnaa ppooddeerroossaa ccoommbbiinnaacciióónn””

WWIILLLLIIAAMM LLOONNGGGGOOOODD


220066

MANUAL DE PLANEACIÓN DE LA CALIDAD DE LA SUBDIRECCIÓN DE MEDICINA CRÍTICA

1. INTRODUCCIÓN

La Subdirección de Medicina Crítica del Instituto Nacional de Pediatría establece como parte del mejoramiento continuo de la calidad, el presente manual, en el cual se muestra los procesos de control, básicos y de soporte que integran el Sistema de Gestión de la Calidad, el diagrama de proceso de la asistencia a la salud, planes de calidad e indicadores de medición. El diagrama de proceso, es un mapeo que muestra las rutas de las principales operaciones, en éste se identifican las áreas involucradas, su grado de participación, los puntos críticos o de control en los que es necesario realizar una inspección o verificación, así como la interacción con otros procesos. De los puntos críticos o de control identificados en los diagramas de proceso se deriva el plan de calidad, en donde se establece de forma específica las características a controlar y criterios de aceptación en cada una de las actividades, así como las acciones ante situaciones no conformes, con la finalidad de corregir las desviaciones inmediatamente. Correlación de los Indicadores con el Sistema de Gestión de la Calidad, donde se presenta un resumen de los indicadores que darán seguimiento al sistema, a fin de medir su eficiencia y eficacia. Por último este manual presenta un resumen de los indicadores que darán seguimiento al Sistema de Gestión de la Calidad, a fin de medir su eficacia.

2. OBJETIVO

El propósito de este documento es asegurar y mantener la calidad del servicio de Asistencia a la Salud proporcionado por la Subdirección de Medicina Crítica en el Instituto Nacional de Pediatría, mediante la identificación de los procesos y de sus indicadores, con el fin de medir la eficacia de éstos. Describir las actividades relativas a la planificación y gestión de la calidad en la Asistencia Médica a través del modelo de identificación de procesos y del diagrama de proceso general del servicio, identificando la interacción entre las áreas que intervienen en el SGC.

3. ALCANCE

Los fines enunciados en el Manual del Planeación de la Calidad y las acciones necesarias para alcanzarlos, se implantan y operan en la Subdirección de Medicina Crítica con el fin de asegurar la calidad del servicio prestado a los usuarios.


220077

4. ENFOQUE DE PROCESOS

a) Modelo de Identificación de proceso

IINNSSTTIITTUUTTOO NNAACCIIOONNAALL DDEE PPEEDDIIAATTRRÍÍAA SSUUBBDDIIRREECCCCIIÓÓNN DDEE MMEEDDIICCIINNAA CCRRÍÍTTIICCAA

220088

5. PLANEACIÓN DE LA CALIDAD

a) Diagrama de Proceso de la Subdirección de Medicina Crítica


209


210


211


212

b) Planes de Calidad

PLANEACIÓN VERIFICACIÓN ACCIÓN

No. ACTIVIDAD A

INSPECCIONAR CARACTERÍSTICA

A CONTROLAR CRITERIO DE ACEPTACIÓN

FRECUENCIA DOCUMENTO

DE REFERENCIA

REGISTRO RESPONSABLE DEL CONTROL

PLAN DE REACCIÓN

Asistencia médica de urgencias

1

Valoración

inicial de

pacientes

Revisión del paciente:

- Apariencia

- Respiración

- Hidratación

- Temperatura

- Inmunológico

- Circulación

Padecimiento que ponga en riesgo la vida o función de un órgano del paciente.

Cada solicitud de valoración


Hoja de valoración

inicial

(M-5-2-04-a)

Medico Adscrito/ Médico

Residente

Da de alta del paciente

Envía al paciente

a consulta externa

Indica al usuario que acuda a otra

Institución Médica

2

Consulta

externa de

urgencias


- Valoración inicial

- Cuestionamiento a paciente sobre su situación actual.

- Exploración física

Padecimiento que ponga en riesgo la

vida o función de un órgano del paciente

Cada consulta de urgencias


Hoja de valoración

inicial (M-5-2-04-b)

Médico Residente

Receta a paciente y de requerirse lo

envía a consulta externa Indica

que acuda a otra Institución

Médica


213


No. ACTIVIDAD A




DE REFERENCIA


PLAN DE REACCIÓN

3

Evaluación del

estado del

paciente


- Exámen físico

- Historia clínica

- Apariencia

- Vía aérea

- Respiración

- Circulación

Estabilidad del paciente

Cada paciente prehospitalizado


Evaluación inicial

(M-5-2-06 a-d)

Notas de evolución

(M-0-03-a-b)

Médico Adscrito/ Medico

Residente

Solicita hospitalización

del paciente en la especialidad

correspondiente

Indica al usuario que acuda a otra


Asistencia Médica en Terapia Intensiva

23

Valoración de

pacientes

para ingreso Terapia Intensiva

Revisión del paciente: - Respiratoria - Hemodinámica - Neurología - Renal - Hepática - Hemato-oncológica - Endocrinológica

Padecimiento que ponga en riesgo la vida del paciente

Cada que se realice

interconsulta

Asistencia Médica Terapia

Intensiva

Control de pacientes

(M-5-1-03-a-b)

Notas de evolución

(M-0-03 a-b)

Medico Adscrito / Médico

Residente

Da recomendaciones médicas en notas

de evolución e indica al Médico

tratante la justificación de no ingreso a Terapia

Intensiva

24 Evaluación clínica del paciente

Estabilidad del paciente

Mejoría en comparación con el estado de salud de ingreso, así como

que el padecimiento no ponga en riesgo

la vida paciente

Diaria Asistencia

Médica Terapia Intensiva

Notas de evolución

(M-0-03a-b) Medico Adscrito

Continúa con tratamiento


214


No. ACTIVIDAD A




DE REFERENCIA


PLAN DE REACCIÓN

Asistencia Médica en Neonatología

6 Análisis del

Resumen Clínico del paciente

Admisión de pacientes en neonatología

Pacientes de 0 a 28 días de edad con

diagnóstico de padecimiento

neonatal de alta especialidad

Cada que sea solicitada la atención de

tercer nivel por otro hospital

Traslado de pacientes de

otros hospitales a Neonatología

Resumen Clínico

Médico Adscrito

Asistencia al hospital de

procedencia del paciente

Indica al

solicitante que acuda a otra


12 Explora la

gravedad clínica del paciente

Revisión del paciente

El traslado del paciente a

Neonatología no comprometa su

vida

Traslados de pacientes a

Neonatología

Traslado de pacientes de

otros hospitales a Neonatología

Solicitud de Traslado

Neonatal (M-5-3-01)

Médico Adscrito

Realización del traslado del

paciente al INP

Es denegado el traslado del

paciente

13 Evaluación del

estado del paciente

Mejoría del paciente

Mejoría del paciente:

- Respuesta efectiva al tratamiento

- Sin infecciones o complicaciones

- Mejora en condición clínica

Paso de visita diaria

Ingreso y Egreso

Hospitalario

Notas de Evolución (M-0-

03-a-b) Médico Adscrito

Modificar tratamiento hasta que el paciente

presente mejoría para su alta


215

6. CORRELACIÓN DE LOS INDICADORES CON EL SISTEMA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD

a) Indicadores de la medición de los Objetivos de Calidad

Objetivos Proceso Área Indicador Periodo Unidad de

Medida Forma de obtenerlo

Disminuir tiempos de espera en el

servicio Asistencia a la salud

Urgencias Cumplimiento en tiempo de respuesta para la asistencia

a la salud Mensual %

(Total de pacientes valorados en tiempo / Total de pacientes

valorados) * 100

Neonatología (Ingresos realizados en tiempo / Total de ingresos realizados)

* 100

Urgencias Tiempo promedio de espera Mensual Min. – Hrs. Tiempo total de espera / No.

De pacientes atendidos

Mantener el índice de infecciones nosocomiales

dentro del estandar

- Urgencias

- Neonatología - Terapia

Intensiva

Tasa de incidencias de infecciones nosocomiales

Mensual % (No. De pacientes con

infecciones nosocomiales / No. De pacientes atendidos) * 100


216

b) Indicadores de medición de los procesos

Procesos de control

Proceso Indicador Periodo Unidad de Medida Forma de obtenerlo

Auditorías internas Cumplimiento al programa de

auditorías internas Semestral

%

(Procesos auditados / Procesos programados) * 100

Acciones correctivas y preventivas

Cumplimiento al cierre de acciones

Mensual (Acciones cerradas en el periodo / Total de

acciones por cerrar en el periodo) * 100




““SSii eell hhoommbbrree ffuueessee ccoonnssttaannttee sseerrííaa ppeerrffeeccttoo”” SSHHAAKKEESSPPEEAARREE


221177

MANUAL DE ORGANIZACIÓN DE LA SUBDIRECCIÓN DE

MEDICINA CRÍTICA

Organigrama de la Subdirección de Medicina Crítica


Jefe de Departamento de

Urgencias

Jefe de Departamento de Terapia Intensiva

Jefe de Departamento Neonatología

Apoyo Administrativo en

Salud

IINNSSTTIITTUUTTOO NNAACCIIOONNAALL DDEE PPEEDDIIAATTRRÍÍAA

SSUUBBDDIIRREECCCCIIÓÓNN DDEE MMEEDDIICCIINNAA CCRRÍÍTTIICCAA

218

Descripciones y Perfiles de Puestos

Nombre del puesto: Subdirector de Medicina Crítica Área: Subdirección de Medicina Crítica.

Nombre del puesto al que reporta directamente (Jefe inmediato):

Director Médico.

Nombre del puesto(s) que le reportan Directamente

Departamento de Urgencias Departamento de Terapia Intensiva Departamento de Neonatología Médicos Adscritos de Medicina Crítica Apoyo Administrativo en Salud

Objetivo del puesto

Programar, coordinar, integrar y evaluar las líneas de investigación, enseñanza y atención médica

de alta especialidad que se otorgan por medio de los departamentos y/o servicios asignados al área, para promover que estos sean brindados con oportunidad, equidad y eficiencia, a fin de

coadyuvar al logro de objetivos del Instituto.

Funciones del puesto

Coordinar y supervisar las actividades de los diferentes Departamentos de la Subdirección, en sus áreas médica, técnica y administrativa.

Supervisar el buen funcionamiento de los Jefes de Departamento, y el desempeño de los Médicos Adscritos correspondientes por medio de la información verbal, así como de los informes de actividad mensual de cada uno de ellos.

Supervisar, a través de los Jefes de Departamento el correcto funcionamiento del equipo médico del Instituto.

Diseñar, vigilar y supervisar el cumplimiento de las líneas prioritarias de los protocolos de investigación, en el ámbito de su competencia.

Vigilar y supervisar el cumplimiento de los programas académicos para el personal médico, técnico y paramédico de los diferentes Departamentos de la Subdirección.

Promover y coadyuvar en la implementación de: cursos, seminarios y talleres en las diferentes especialidades pediátricas del área a su cargo.

Supervisar y evaluar las actividades para la atención médica de los departamentos y servicios de la subdirección, para que la prestación de servicios sea con calidad y oportunidad.

Evaluar la calidad de la atención médica y paramédica de los diferentes Departamentos y/o Servicios del área a su cargo.

Promover el desarrollo humano y científico del personal adscrito a la subdirección, basado en las normas de ética y valores humanos.



219

Elaborar el programa operativo anual de la subdirección, definiendo objetivos y metas, considerando los recursos asignados.

Coordinar y colaborar en las relaciones intra y extra institucionales que permiten la participación profesional en el aspecto humano, asistencial, académico y de investigación de los Departamentos y Servicios que la integran.

Elaborar los manuales administrativos de la subdirección.

Gestionar, Verificar y apoyar desde el punto de vista técnico, en los procesos de selección, adquisición y mantenimiento de equipo médico y recursos materiales. Así como en la selección y reclutamiento de personal.

Colaborar con la Dirección Médica del Instituto en programas específicos del ramo de su competencia.

Coordinar las actividades de asistencia, enseñanza e investigación de los Departamentos dependientes a la Subdirección.

Mantener el control de la información actualizada, veraz y oportuna en el ámbito de su competencia, y proporcionar los informes que le sean requeridos de su área.

Participar, conocer y aplicar activamente en los aspectos relacionados al Sistema de Gestión de la Calidad.

Dar seguimiento y cumplimiento a las acciones correctivas y preventivas generadas en el área.

Comunicación Interna con otras áreas de la Institución

Nombre del Área Para que asunto

Dirección General. Asuntos referentes a las áreas sustantivas de atención médica: Neonatología, Terapia Intensiva y Urgencias. Juntas efectivas de trabajo.

Dirección Médica Asuntos referentes a las áreas sustantivas de atención médica: Neonatología, Terapia Intensiva y Urgencias. Juntas efectivas de trabajo.

Dirección de Enseñanza. Formación de recursos humanos, cursos monográficos de las diferentes áreas pertenecientes a la Subdirección. Solicitud de aulas y asuntos relacionados a Residentes. Impartición de Cátedras.

Dirección de Investigación. Promover, impulsar y proyectar protocolos de investigación. Foros y Congresos.

Dirección de Administración. Adquisición de material y equipo para las áreas pertenecientes a la Subdirección. Mantenimiento de equipo e inmueble para las áreas pertenecientes a la Subdirección. Adquisición de medicamentos y material de curación para las áreas pertenecientes a la Subdirección.

Dirección de Planeación Coordinación y análisis de los sucesos de las áreas que permitan determinar acciones correctivas, preventivas y de mejora. Dar información estadística que permita conocer el comportamiento de los Departamento pertenecientes a la Subdirección.



220

Comunicación con personas u organizaciones externas al INP

¿Con quién? Para que asunto

Otras Instituciones de Salud y Sociedades Médicas

Educación médica continua Participación en congresos Transferencias hospitalarias

1. Escolaridad requerida para el puesto descrito anteriormente:

Licenciatura en Medicina General

2. Especialidad:

Médico Pediatra con Subespecialidad en Urgencias Pediátricas ó Neonatología ó Terapia Intensiva.

3. Género

Indistinto

4. Edad mínima requerida:

40 Años

5. Conocimientos adicionales requeridos para el puesto:

Manejo de PC

Idioma Ingles 90%

Habilidades Gerenciales

Administración Hospitalaria

Curso de ATLS (Apoyo Avanzado en Trauma)

Curso de PALS (Apoyo Vital Avanzado Pediátrico)

Curso de ACLS (Apoyo Vital Avanzado Cardiaco)

Curso de APLS (Curso de urgencias pediátricas)

Curso de NALS (Apoyo Vital Avanzado Neonatal)

Curso en Medicina de Desastres

Diplomado o Maestría en Investigación

Deseable conocimiento en enseñanza

6. Habilidades

Liderazgo Responsabilidad Capacidad de Análisis y Solución de Problemas Comunicación

Manejo del Personal Actitud de Servicio Trabajo en Equipo y Bajo Presión Tolerancia a la frustración Asertivo

7. Experiencia

5 años como Médico Adscrito en Urgencias, Terapia Intensiva o Neonatología.



221


Nombre del puesto: Apoyo Administrativo en Salud Área: Subdirección de Medicina Crítica



Nombre del puesto(s) que le reportan Directamente:

N/A

Objetivo del puesto

Realizar labores secretariales y administrativas para brindar atención oportuna y eficaz al

departamento, así como colaborar en la correcta aplicación de las normas establecidas en el Instituto.


Recibir, elaborar, registrar y archivar la documentación intrahospitalaria y extrahospitalaria.

Organizar actividades de trabajo teórico rutinario y especiales encomendados por el jefe inmediato.

Preparar informes sobre los avances y resultados de los trabajos encomendados en fechas programadas.

Transcribir los resúmenes de historia clínica solicitados por los familiares de los pacientes, cuando lo indique su Jefe inmediato.

Realizar informes mensuales de los departamentos que integran la Subdirección.

Apoyar al área de enfermería en trámites administrativos cuando lo indique su Jefe inmediato.

Realizar y controlar el record vacacional y permisos de los Médicos Adscritos del Departamento dependientes de la Subdirección de Medicina Crítica.

Realizar minutas de las reuniones que se realicen dentro de la Subdirección de Medicina Crítica.

Participar en la logística de cursos y congresos de la Subdirección o los Departamento cuando lo indique su Jefe inmediato.

Informar, aclarar, orientar en forma personal y vía telefónica sobre los servicios de la Subdirección de Medicina Crítica.

Solicitar el abastecimiento de materias y/o accesorios de oficina y papelería, que se requieran.

Reportar desperfectos en los equipos de oficina, de cómputo, médicos y mobiliario.

Apoyar y coordinar las actividades secretariales de los diferentes departamentos de la Subdirección de Medicina Crítica.



222



Dirección General Entrega y Recepción de documentos relacionados con el Departamento o Servicio

Dirección de Médica Entrega del informe mensual del Departamento, Recepción de interconsulltas, estudios y procedimientos de los pacientes

Dirección de Investigación Correspondencia relacionada con protocolos de investigación.

Dirección de Administración Solicitar los recursos materiales necesarios para la actividad asistencial del Departamento o Servicio. Solicitar los medicamentos necesarios para el Departamento o Servicio. Solicitar el mantenimiento preventivo y correctivo del activo fijo perteneciente al departamento.


Solicitar las necesidades de soporte, asesoría y apoyo en informática.

Dirección de Enseñanza Comunicación en asuntos de docencia y calificaciones de Médicos Residentes.



Academia Mexicana de Pediatría.

Coordinar en conjunto la participación en cursos organizados por dicha asociación con los médicos del departamento.

Consejo Mexicano de Certificación en Pediatría, A.C.

Certificaciones y recertificaciones del Subdirector de Medicina Crítica.

Otros Hospitales. Para atender las solicitudes de transferencias de pacientes mediante el programa de referencia y contrarreferencia, así como congresos y exposición de trabajos.

Proveedores de servicios y equipos médicos.

Apoyar en la programación del Programa Operativo Anual donde se proporcionan cotizaciones o solicitudes para la adquisición de servicios o equipos médicos.


Carrera Comercial o Preparatoria

2. Especialidad:

Secretariado con computación



223

3. Género

Indistinto


25 Años


Manejo de PC (Word, Power Point, Outlook y bases de datos como Excel, Lotus, Access).

Deseable Taquigrafía.

Ortografía.

Redacción.

Manejo de equipo de oficina

Deseable Archivonomía

Idioma Ingles básico

6. Habilidades

Actitud de Servicio Comunicación

Deseos de superación Responsabilidad

Adaptable a los cambios Iniciativa

Trabajo bajo presión

7. Experiencia

3 años realizando actividades secretariales en jefaturas.



224

ORGANIGRAMA DEL DEPARTAMENTO DE URGENCIAS

Jefe del Departamento de Urgencias

Medico Adscrito de Urgencias

Apoyo Administrativo

en Salud



225


Nombre del puesto: Jefe del Departamento de Urgencias Área: Departamento de Urgencias




Médicos Adscritos Secretaria

Objetivo del puesto

Gestionar los aspectos administrativos, asistenciales, académicos y de investigación del departamento y con ello orientar las acciones del personal del área.


Planear y organizar las actividades de asistencia médica, docencia e investigación en el departamento con los recursos asignados.

Supervisar la atención que se otorga a los pacientes que cumpla con las normas aplicables al instituto asegurando una atención médica oportuna, integral y eficiente.

Informar a su inmediato superior sobre las desviaciones de los procedimientos de las normas técnicas para la toma de acciones.

Llevar a cabo el sistema de referencia y contrareferencia de pacientes e interconsultas con otras especialidades del instituto.

Informar mensualmente a las autoridades correspondientes del instituto las actividades realizadas y los resultados obtenidos en el Departamento.

Ejercer actividades en el campo de la salud pediátrica, proporcionando servicios, diagnósticos tempranos y tratamientos oportunos.

Supervisar que los tratamientos y sus resultados se lleven a cabo en forma correcta y en el tiempo estimado.

Identificar las necesidades operativas del área médica a fin de proveer, gestionar y satisfacerlas oportunamente.

Implementar acciones preventivas, correctivas y de mejora en el departamento, previo análisis de situaciones y resultados.

Atender quejas de los usuarios y del personal médico y/o administrativo.

Ejercer las actividades docentes asignadas.

Participar en distintos comités de la institución.

Fomentar la capacitación y desarrollo de los recursos humanos a su cargo.



226


Conocer, difundir e implantar las normas institucionales así como coordinar su correcta aplicación.

Cumplir con las comisiones que le sean designadas así como entrevistas, juntas o reuniones requeridas.

Conocer y aplicar la política y objetivos de calidad.

Participar activamente en los aspectos relacionados al Sistema de Gestión de la Calidad.

Realizar trámites administrativos sobre el adecuado abasto de los diferentes insumos como son: medicamentos, material de curación, equipo médico. equipo de oficina y papelería.

Coordinar, fomentar y participar en proyectos de Investigación.



Dirección General

Juntas efectivas de trabajo.

Dirección de Medicina Asistencia integral medica, realización de estudios de laboratorio y/o gabinete, entrega de informes mensuales del Departamento y sesiones académicas.

Dirección de Investigación Promover, impulsar y proyectar protocolos de investigación.

Dirección de Enseñanza Proporcionar y desarrollar recursos humanos para la asistencia médica. Impartición de cátedras.

Dirección de Administración Gestionar los recursos materiales necesarios para la actividad asistencial del Departamento. Solicitar y gestionar los medicamentos necesarios para el Departamento. Coordinar el mantenimiento preventivo y correctivo del activo fijo perteneciente al Departamento.

Dirección de Planeación Solicitar las necesidades de soporte, asesoría y apoyo en informática. Coordinación y análisis de los sucesos de las áreas que permitan determinar acciones correctivas, preventivas y de mejora. Dar información estadística que permita conocer el comportamiento del Departamento.



227




Educación médica continua Participación en congresos Transferencias hospitalarias

Sistema Integral de Urgencias Medicas

Coordinación de disposición de recursos físicos y humanos en los diferentes servicios de urgencias del área metropolitana



2. Especialidad:

Médico Pediatra con Subespecialidad en Urgencias Pediátricas y Terapia Intensiva.

3. Género

Indistinto


35 años


Manejo de PC

Idioma Ingles 90%


Deseable Administración Hospitalaria







Conocimientos y/o experiencia en Investigación y enseñanza



228

6. Habilidades

Liderazgo Comunicación

Actitud de Servicio Capacidad de Análisis y Solución de Problemas

Tolerancia a la frustración Relaciones Humanas

Toma de decisiones Trabajo bajo presión

Manejo de personal Asertivo

Conciliador Proactivo

Capacidad de Negociación

7. Experiencia

5 años como Médico Adscrito en Urgencias.



229


Nombre del puesto: Apoyo Administrativo en Salud (Urgencias) Área: Departamento de Urgencias


Jefe de Departamento de Urgencias


N/A

Objetivo del puesto

Realizar labores secretariales y administrativas para brindar atención oportuna y eficaz al departamento, así como colaborar en la correcta aplicación de las normas establecidas en el Instituto.





Transcribir los resúmenes de historia clínica solicitados por los familiares de los pacientes.

Realizar informes mensuales de los servicios que integran el departamento.

Apoyar al área de enfermería en trámites administrativos.

Realizar y controlar el record vacacional y permisos de los Médicos Adscritos del Departamento o Servicio.

Llevar el control de la rotación de los Médicos Residentes.

Llevar el control de calificaciones de Médicos Residentes.

Realizar minutas de las reuniones que se realicen dentro del Departamento o Servicio.

Participar en la logística de cursos y congresos del Departamento o Servicio.

Colocar material didáctico para cursos.

Informar, aclarar, orientar en forma personal y vía telefónica sobre los servicios del Departamento o Servicio.


Reportar desperfectos en los equipos de oficina, de cómputo, médicos, infraestructura y mobiliario.

Apoyar a la Subdirección de Medicina Crítica cuando se requiera.

Apoyar al Jefe de Departamento y a los Médicos Adscritos en labores administrativas.



230















Certificaciones y recertificaciones del personal médico adscrito.

Otros Hospitales. Para atender las solicitudes de valoraciones, transferencias de pacientes mediante el programa de referencia y contrarreferencia, así como congresos y exposición de trabajos.



2. Especialidad:


3. Género

Indistinto



231


20 Años




Ortografía.

Redacción.



6. Habilidades





7. Experiencia

1 año realizando actividades secretariales.



232


Nombre del puesto: Medico Adscrito de Urgencias Área: Departamento de Urgencias




N/A

Objetivo del puesto

Proporcionar asistencia médica integral al paciente con calidad, eficiencia y eficacia, así como realizar investigación y docencia.


Valorar y determinar los diagnósticos, procedimientos, y tratamientos médicos del paciente.

Supervisar el correcto llenado del folio de urgencias o en su caso expediente clínico de cada paciente, así como las notas de evolución firmando en cada una de ellas de conformidad.

Informar a los familiares del estado clínico del paciente, así como los diagnósticos, posibles pronósticos, procedimientos, y tratamientos.

Entrenar y supervisar las actividades de los médicos residentes y personal de enfermería.

Solicitar, interpretar y analizar los estudios de laboratorio y/o gabinetes.

Revisar en el expediente clínico las indicaciones de todos los pacientes que se ingresen al Departamento así como firmar de conformidad en los mismos.

Supervisar el correcto llenado de la nota de egreso de cada paciente que se encuentre en su área, firmando las notas de egreso.

Supervisar las interconsultas de todos los pacientes que se encuentren en el área.

Supervisar el egreso de todos los pacientes del departamento firmando de conformidad el egreso del paciente.

Autorizar el ingreso y egreso hospitalario del paciente

Reportar las faltas de materiales e insumos al Jefe inmediato.

Reportar las fallas detectadas del equipo utilizado en el servicio.

Participar en la toma de decisiones respecto a la indicación y la realización de procedimientos invasivos.

Hacer las valoraciones de pacientes referidos de otras instituciones de salud.

Participar en labores docentes

Coordinar las actividades finales de los programas sectoriales de acción y de apoyo, establecidos para el tercer nivel de atención del sector salud.



233


Coordinar y participaren las sesiones de enseñanza del departamento de urgencias, como sería la de revisión de casos, discusión de la sesión anatomo-clínica, sesiones bibliográficas y sesiones de morbi-letalidad, que se llevan a cabo en el departamento de urgencias.

Realizar y supervisar protocolo de investigación clínica.

Participación en comités dentro del Instituto.

Coordinar las actividades y los procedimientos de los servicios auxiliares, para el diagnóstico y tratamiento de los programas de atención médica y aquellos de este tipo que sean requeridos para los programas de salud pública.

Realizar, supervisar y en su caso informar a su inmediato superior sobre las desviaciones de los procedimientos de las normas técnicas.

Cumplir y hacer cumplir las disposiciones técnicas, administrativas, jurídicas y legales, establecidas para garantizar la salud individual y colectiva, con justicia e igualdad social de la población.

Aplicar las políticas de bioseguridad establecidas en el servicio.

Coordinar la distribución de pacientes a los Médicos Residentes que se encuentren rotando en el área.

Retroalimentar al Médico responsable la evolución del paciente al término de turno, estipulando posibles diagnósticos, tratamiento y plan a seguir.

Asistencia a cursos de actualización y educación médica continúa.

Reportar las actividades realizadas en el Departamento o servicio.

Reportar aquellas incidencias de disciplina que se presenten con personal del Departamento o de cualquier área del Instituto.





Dirección de Médica Asistencia integral medica, realización de estudios de laboratorio y/o gabinete y sesiones académicas.

Dirección de Investigación Realizar protocolos de investigación.


Solicitar las necesidades de soporte, asesoría y apoyo en informática Análisis de los sucesos de las áreas que permitan determinar acciones correctivas, preventivas y de mejora. Dar información estadística que permita conocer el comportamiento del Departamento.

Dirección de Enseñanza Impartición de cátedras. Proporcionar y desarrollar recursos humanos para la asistencia médica



234



Otras Instituciones Hospitalarias e Interdisciplinarias

Solicitud de valoraciones, interconsultas o trasferencias, mediante el programa de referencia y contrarreferencia, así como congresos y exposición de trabajos. Proyectos de Investigación conjuntos.

Sistema Integral de Urgencias Medicas

Coordinación de disposición de recursos físicos y humanos en los diferentes servicios de urgencias del área metropolitana

Diferentes colegios y asociaciones médicas en México y en el Extranjero

Impartir cursos, talleres, seminarios y conferencias. Asistencia a cursos de capacitación.



2. Especialidad:

Médico Pediatra con Subespecialidad en Urgencias Pediátricas y Terapia Intensiva.

3. Género

Indistinto


29 años


Manejo de PC

Idioma Ingles 90%






Curso de Medicina de Desastres

Conocimientos en Investigación



235

6. Habilidades








7. Experiencia

La experiencia adquirida en la Subespecialidad en Urgencias Pediátricas o Terapia Intensiva



236

ORGANIGRAMA DEL DEPARTAMENTO DE TERAPIA INTENSIVA

Jefe del Departamento de Terapia Intensiva

Medico Adscrito de Terapia Intensiva

Apoyo Administrativo en

Salud



237


Nombre del puesto: Jefe de Departamento de Terapia Intensiva Área: Departamento de Terapia Intensiva





Objetivo del puesto




Supervisar la atención que se otorga a los pacientes que cumpla con las normas aplicables al Instituto asegurando una atención médica oportuna, integral y eficiente.


Informar mensualmente a las autoridades correspondientes del Instituto las actividades realizadas y los resultados obtenidos en el Departamento.



Identificar las necesidades operativas del área médica a fin de proveer, gestionar y satisfacerlas oportunamente




Participar en distintos comités de la Institución.




238


Informar de las incidencias, días económicos, incapacidades y vacaciones del personal a su cargo a la Subdirección de Medicina Crítica, Subdirección de administración y Desarrollo de Personal.








Dirección General


Dirección de Medicina Asistencia integral medica, realización de estudios de laboratorio y/o gabinete, entrega de informes mensuales del Departamento y sesiones académicas.







239




Educación médica continua y participación en congresos.



2. Especialidad:

Médico Pediatra con Subespecialidad en Medicina del enfermo pediátrico en estado crítico avalado por el Consejo Mexicano de Terapia Intensiva Pediátrica.

3. Género

Indistinto


35 años


Manejo de PC

Idioma Ingles 90%


Deseable Administración Hospitalaria



Deseable Curso de ACLS (Apoyo Vital Avanzado Cardiaco)


Conocimientos y/o experiencia en Investigación y enseñanza


6. Habilidades








7. Experiencia

5 años como Médico Adscrito en Terapia Intensiva Pediátrica



240


Nombre del puesto: Apoyo Administrativo en Salud (Terapia Intensiva) Área: Departamento de Terapia Intensiva


Jefe de Departamento de Terapia Intensiva


N/A

Objetivo del puesto








Llevar el control y registro de las interconsultas solicitadas al departamento o servicio por las áreas médicas del Instituto.











Apoyar a la Subdirección de Medicina Crítica cuando se requiera.

Apoyar al Jefe de Departamento y a los Médicos Adscritos en labores administrativas.



241













Certificaciones y recertificaciones del personal Médico Adscrito.

Otros Hospitales. Atender las solicitudes de transferencias de pacientes mediante el programa de referencia y contrarreferencia, así como congresos y exposición de trabajos.





2. Especialidad:


3. Género

Indistinto



242


20 Años




Ortografía.

Redacción.



6. Habilidades





7. Experiencia




243


Nombre del puesto: Medico Adscrito de Terapia Intensiva Área: Departamento de Terapia Intensiva


Jefe de Departamento Terapia Intensiva


N/A

Objetivo del puesto




Actualizar el expediente clínico del paciente con las notas médicas en las Notas de Evolución y firmar de conformidad.

Realizar un paso de visita diario con los residentes que se encuentren rotando en dicha área donde se discutirán posibles diagnósticos y estado actual del paciente.



Solicitar, interpretar y analizar los estudios de laboratorio, gabinetes.

Revisar en el expediente clínico las indicaciones de todos los pacientes que se ingresen al Departamento así como firmar de conformidad en los mismos.

Supervisar el egreso y el correcto llenado de las notas de egreso de cada paciente que se encuentre en el área, firmando las notas de egreso.

Supervisar que se realicen las interconsultas solicitadas.

Autorizar el ingreso y egreso de los pacientes.

Reportar las faltas de materiales e insumos al Jefe de Departamento.

Reportar al Jefe del Departamento las fallas detectadas al equipo de cómputo y médico utilizado en el Departamento.


Participar en labores docentes.

Coordinar las actividades y los procedimientos de los servicios auxiliares, para el diagnóstico y tratamiento de los programas de atención médica y aquellos de este tipo que sean requeridos para los programas de salud pública.

Realizar, supervisar y en su caso informar a su inmediato superior sobre las desviaciones de los procedimientos de las normas técnicas.



244



Aplicar las políticas de bioseguridad establecidas en el servicio.

Coordinar la distribución de pacientes a los médicos residentes que se encuentren rotando en el servicio.

Retroalimentar al médico responsable la evolución del paciente al término de turno, estipulando posibles diagnósticos, tratamiento y plan a seguir.


Reportar al Jefe del Departamento las actividades realizadas en el Departamento.

Participar en los casos y discusión de la sesión anatomo-clínica, sesiones bibliográficas y sesiones de morbi-letalidad, que se lleven a cabo en el departamento y en la Subdirección.



Reportar aquellas incidencias de disciplina que se presenten con personal del Departamento o de cualquier área del Instituto.








Solicitar las necesidades de soporte, asesoría y apoyo en informática Análisis de los sucesos de las áreas que permitan determinar acciones correctivas, preventivas y de mejora. Dar información estadística que permita conocer el comportamiento del Departamento o Servicio.





Proyectos de Investigación conjuntos, Educación médica continua y participación en congresos.



245



2. Especialidad:

Médico Pediatra con Subespecialidad en Medicina del enfermo pediátrico en estado crítico avalado por el Consejo Mexicano de Terapia Intensiva Pediátrica.

3. Género

Indistinto


29 años


Manejo de PC

Idioma Ingles 90% (Lectura)



Deseable Curso de ACLS (Apoyo Vital Avanzado Cardiaco)



6. Habilidades








7. Experiencia

La experiencia adquirida en la Subespecialidad en Medicina del enfermo pediátrico en estado crítico avalado por el Consejo Mexicano de Terapia Intensiva Pediátrica.



246

ORGANIGRAMA DEL DEPARTAMENTO DE NEONATOLOGÍA

Jefe del Departamento

de Neonatología

Medico Adscrito de Neonatología

Apoyo Administrativo

en Salud



247


Nombre del puesto: Jefe de Departamento de Neonatología Área: Departamento de Neonatología





Objetivo del puesto




Supervisar la atención que se otorga a los pacientes que cumpla con las normas aplicables al Instituto asegurando una atención médica oportuna, integral y eficiente.


Informar mensualmente a las autoridades correspondientes del Instituto las actividades realizadas y los resultados obtenidos en el Departamento.



Identificar las necesidades operativas del área médica a fin de proveer, gestionar y satisfacerlas oportunamente




Participar en distintos comités de la Institución.


Llevar a cabo el sistema de referencia y contra –referencia de pacientes e ínter consultas con otras especialidades del Instituto.



248







Coordinar, fomentar y participar en proyectos de Investigación.

Realizar paso de visita a los pacientes en conjunto con los Médicos Adscritos, Médicos Residentes y Enfermeras del servicio.



Dirección General


Dirección de Medicina Asistencia integral médica, realización de estudios de laboratorio y/o gabinete, entrega de informes mensuales del Departamento y sesiones académicas.







249




Educación médica continua, participación en congresos, transferencias hospitalarias, Interconsultas Hospitalarias.



2. Especialidad:

Médico Pediatra con subespecialidad en Neonatología certificado por el Consejo Mexicano de Certificación en pediatría, capitulo de Neonatología.

3. Género

Indistinto


35 años


Manejo de PC

Idioma Ingles 90%


Curso de Estabilización en el Recién Nacido


6. Habilidades








7. Experiencia

Mínimo 5 años como Médico en el campo de Neonatología



250


Nombre del puesto: Apoyo Administrativo en Salud Área: Departamento de Neonatología


Jefe del Departamento


N/A

Objetivo del puesto








Llevar el control y registro de las interconsultas solicitadas al departamento o servicio por las áreas médicas del Instituto.





Participar en congresos de salud de carácter nacional.









251















Certificaciones y recertificaciones del personal médico adscrito.

Otros Hospitales. Para atender las solicitudes de valoraciones, transferencias de pacientes mediante el programa de referencia y contrarreferencia, así como congresos y exposición de trabajos.



2. Especialidad:


3. Género

Indistinto



252


20 Años




Ortografía.

Redacción.



6. Habilidades





7. Experiencia




253


Nombre del puesto: Medico Adscrito (Neonatología) Área: Departamento de Neonatología


Jefe de Departamento de Neonatología


N/A

Objetivo del puesto




Actualizar el expediente clínico del paciente con las notas médicas en las Notas de Evolución y firmar de conformidad.

Realizar un paso de visita diario con los residentes que se encuentren rotando en dicha área donde se discutirán posibles diagnósticos y estado actual del paciente.



Solicitar, interpretar y analizar los estudios de laboratorio, gabinetes.

Revisar en el expediente clínico las indicaciones de todos los pacientes que se ingresen al servicio.

Supervisar el egreso y el correcto llenado de las notas de egreso de cada paciente que se encuentre en el área, firmando las notas de egreso.

Supervisar que se realicen las interconsultas solicitadas.

Autorizar el ingreso y egreso hospitalario del paciente

Reportar las faltas de materiales e insumos al Jefe inmediato.

Reportar las fallas detectadas del equipo utilizado en el servicio.


Hacer las valoraciones de pacientes referidos de otras instituciones de salud.

Participar en labores docentes

Coordinar las actividades finales de los programas sectoriales de acción y de apoyo, establecidos para el tercer nivel de atención del sector salud.




254


Aplicar las políticas de bioseguridad establecidas en el Departamento.

Coordinar la distribución de pacientes a los Médicos Residentes que se encuentren rotando en el Departamento.

Retroalimentar al Médico responsable la evolución del paciente al término de turno, estipulando posibles diagnósticos, tratamiento y plan a seguir.

Participación del programa de seguro popular.


Reportar las actividades realizadas en el Departamento al Jefe inmediato.

Supervisar el buen uso y cuidado de los equipos propiedad del Instituto, reportando cualquier incidencia al Jefe de Departamento.

Reportar aquellas incidencias de disciplina que se presenten con personal del Departamento o de cualquier área del Instituto al Jefe inmediato.

Participar en los casos y discusión de la sesión anatomo-clínica, sesiones bibliográficas y sesiones de morbi-letalidad, que se lleven a cabo en el departamento y la subdirección.










Solicitar las necesidades de soporte, asesoría y apoyo en informática Análisis de los sucesos de las áreas que permitan determinar acciones correctivas, preventivas y de mejora. Dar información estadística que permita conocer el comportamiento del Departamento o Servicio.




255



Otras Instituciones Hospitalarias e Interdisciplinarias

Educación médica continua, participación en congresos, transferencias hospitalarias, Interconsultas Hospitalarias. Proyectos de Investigación conjuntos.

Diferentes colegios y asociaciones médicas en México y en el Extranjero

Impartir cursos, talleres, seminarios y conferencias. Asistencia a cursos de capacitación.



2. Especialidad:

Médico Pediatra con subespecialidad en Neonatología certificado por el Consejo Mexicano de Certificación en pediatría, capitulo de Neonatología.

3. Género

Indistinto


29 años


Manejo de PC

Idioma Ingles 90%


Curso de Estabilización en el Recién Nacido


6. Habilidades








7. Experiencia

Experiencia adquirida en la subespecialidad en Neonatología certificado por el Consejo Mexicano de Certificación en pediatría.



256



0 Noviembre 2008 Creación del Sistema de Gestión de la Calidad.

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225577

PROCEDIMIENTOS NORMATIVOS

PROCEDIMIENTO DE CONTROL DE DOCUMENTOS

1. Propósito

Establecer el método por el cual son controlados, emitidos, distribuidos y modificados los documentos que forman parte del Sistema de Gestión de la Calidad, garantizando que se utiliza la versión vigente. 2. Alcance

Aplica a todos los documentos controlados dados de alta en el Sistema de Gestión de Calidad de la Subdirección de Medicina Crítica.

3. Políticas de operación

El Representante de la Dirección y el Coordinador del Control de Documentos deberán vigilar la correcta aplicación del presente procedimiento para asegurar el correcto funcionamiento del Sistema de Gestión de la Calidad.

El Coordinador del Control de Documentos deberá definir, actualizar y controlar la Lista Maestra de Documentos Controlados, realizar los cambios a los documentos Normativos y asegurar los cambios a los procedimientos operativos, así como su distribución en las áreas.

Los responsables de las áreas deberán identificar la necesidad de crear, modificar o dar de baja documentos del Sistema de Gestión de Calidad.

Los responsables de las áreas deberán asegurar que se controla, actualiza y difunden todos los documentos que estén dados de alta en el Sistema de Gestión de la Calidad.

Todo el personal deberá revisar los documentos dados de alta en el Sistema de Gestión de la Calidad y seguir el presente procedimiento para realizar cambios.

No se deberá reproducir los documentos del Sistema de Gestión de la Calidad sin previa autorización para asegurar el control de documentos y su actualización.

Toda modificación o creación de documentos del Sistema de Gestión de la Calidad (Manual

de Calidad, Procedimientos, Instrucciones de Trabajo, Formatos, Organigramas, Descripciones de Puesto y Manuales dados de alta en el sistema), se deberá llevar a cabo a través de la Solicitud de Modificación o Creación de Documentos.

El control de los documentos de origen externo se llevará a cabo a través de la Lista Maestra de Documentos Controlados y la Lista de Distribución.

4. Documentos de referencia

- Norma NMX-CC-9001-IMNC-2000. Sistema de Gestión de Calidad: Requisitos. - Norma NMX-CC-9000-IMNC-2000. Sistemas de Gestión de la Calidad-Fundamentos y vocabulario. (Definiciones). - Manual de Gestión de la Calidad.



258

5. Descripción de actividades

Actividad Responsable

5.1 Establece los documentos a controlar en la Lista Maestra de Documentos Controlados, la cual conserva en su poder para cualquier

consulta.

Coordinador del Control de Documento

5.2 Modifica la Lista Maestra de Documentos Controlados si ocurre

alguna de las siguientes situaciones:

Inclusión de un documento controlado.

Eliminación de un documento controlado.

Modificación en su contenido o estructura del documento.

5.3 Identifica la necesidad de crear un documento, modificar uno existente o eliminarlo, ésta se propone mediante la Solicitud de Modificación o Creación de Documentos, dicha solicitud es

presentada al responsable de la función que se afecta por el documento en cuestión.

Personal involucrado en el SGC

5.4 Recibe y analiza la solicitud ¿Acepta solicitud? NO: Notifica de manera verbal al solicitante la razón por la cual no se acepta la modificación y destruye la Solicitud de Modificación o Creación de Documentos.

SI: Turna la solicitud al Coordinador de Control de Documentos.

Responsable del área.

5.5 Analiza en coordinación con el Representante de la Dirección la propuesta de modificación, elaboración o baja para aprobarla o rechazarla. ¿Aprueba solicitud? NO: Notifica de manera verbal al responsable del área la razón por la cual no se acepta la solicitud y destruye la Solicitud de Modificación o Creación de Documentos. SI: Valida solicitud en coordinación del Representante de la Dirección y asigna número de folio.


5.6 Coordina con el responsable de elaborar, modificar o dar de baja el documento de acuerdo a la solicitud, para llevarla a cabo.


5.7 Turna el documento a los responsables de revisar y aprobar, una vez elaborado el documento para que se evalúe el contenido y funcionalidad.

Persona responsable de elaborar el documento.

5.8 Verifica que el contenido del documento sea funcional y congruente con lo declarado en el Manual de Calidad y/o los procedimientos. ¿Es funcional? No: solicita su corrección al responsable de elaborar el documento. Sí: envía al Coordinador del Control de Documentos para revisión.

Responsable del área.



259


5.9 Verifica que el contenido del documento cumpla con los criterios de elaboración de documentos (nombre, fecha de revisión, no. de revisión, firmantes y número total de hojas del documento, si aplica) garantizando así el cumplimiento de los requerimientos de la Norma ISO 9001: 2000 NMX-CC-9001-IMNC-2000 Sistemas de Gestión de Calidad- Requisitos y el Manual de Gestión de la Calidad.

¿El documento cumple con los requisitos establecidos? NO: turna a la persona que lo elaboró o que incorporó la modificación para su corrección, revisándose nuevamente. SI: Aprueba el documento y se procede a la firma del mismo (Elaboró, Revisó y Aprobó).


5.10 Asegura que antes de la distribución de cualquier documento, se registre correctamente en la Lista Maestra de Documentos Controlados Coordinador del

Control de Documento 5.11 Conserva el original firmado y mantiene un respaldo de la documentación del Sistema de Gestión de la Calidad, en medio electrónico y lo actualiza cada vez que haya una creación o modificación.

5.11 Solicita al Jefe de Departamento de Informática que actualice en INTERNET el documento modificado o ingrese el nuevo documento y la Lista Maestra de Documentos Controlados, para que sea consultado

por el personal.


5.12 Controla los documentos en función de la Lista de Distribución (cuando sea necesario generar copias controladas). Estas copias se

controlarán a través del sello con la leyenda “Copia Controlada”. Los documentos impresos del Internet se consideran documentos no controlados y por lo tanto no se controla su distribución y actualización.


5.13 Archiva los documentos originales en las carpetas correspondientes y resguarda respaldo en medio electrónico.


5.14 Asegura que los documentos dados de alta en el Sistema de Gestión de la Calidad sean controlados


Termina Procedimiento

6. Definiciones Documento Controlado: Cualquier documento que por su relevancia puede, en cualquier

momento dado, afectar la calidad o poner en riesgo la calidad y el cumplimiento de los requisitos especificados; por lo tanto, debe ejercerse sobre él un control estricto de las versiones y copias que se emitan. Documento No Controlado: Es aquel que no necesita un control estricto de las versiones y copias

que se emiten, pero que deben identificarse. Documento obsoleto: Es aquel que derivado de un cambio o emisión pierde su vigencia. Legible: Que se permita su clara lectura.



260

7. Control de cambios



8. Anexos

N/A 9. Formatos

Solicitud de Creación o Modificación de Documentos



261

Solicitud de Creación o Modificación de Documentos

DESCRIPCIÓN DEL DOCUMENTO:

Título:

Área:

MOTIVO: CAMBIO CREACIÓN BAJA

DESCRIPCIÓN DEL CAMBIO:

Dice:

Debe decir:

SOLICITANTE:

Nombre: Firma:

Puesto: Fecha:

RESPONSABLE DE ÁREA:

Nombre: Fecha:

Firma: APRUEBA:

RECHAZA:

REPRESENTANTE DE LA DIRECCIÓN:

Nombre: Fecha:

Firma: APRUEBA:

RECHAZA:

MOTIVO (SÓLO EN CASO DE RECHAZO DE MODIFICACIÓN)

Para ser llenado por Representante de la Dirección

FOLIO No:

FECHA:



262

PROCEDIMIENTO DE CONTROL DE REGISTROS

1. Propósito

Establecer las directrices para mantener evidencia objetiva del funcionamiento efectivo del Sistema de Gestión de la Calidad a través de identificar, archivar, conservar y disponer de los registros de calidad. 2. Alcance

Aplica a todos los registros de calidad dados de alta en el Sistema de Gestión de la Calidad del Subdirección de Medicina Crítica. 3. Políticas de operación

Los Responsables de las áreas emisoras de los registros deben controlar y conservar los registros de calidad del Sistema de Gestión de la Calidad, vigilar que su resguardo sea en forma ordenada, evitando tachaduras o enmendaduras, así como cumplir con los lineamientos establecidos en este procedimiento. El Coordinador del Control de Documentos debe mantener y actualizar la Lista Maestra de Registros de Calidad, así como vigilar que el resguardo de los registros sea en forma ordenada sin enmendaduras o tachaduras. Todo el personal de la Subdirección de Medicina Crítica deberá cumplir los lineamientos descritos en el presente manual, así como conservar y resguardar los registros. Los registros deberán ser claros, legibles, sin roturas, enmendaduras o ser utilizados como borrador. Los registros que se encuentran en medios electrónicos deberán ser respaldados periódicamente por el responsable de su generación y resguardo. El Coordinador del Control de documentos deberá establecer el tiempo de retención y la disposición del registro de calidad en la Lista Maestra de Registros de Calidad. 4. Documentos de referencia

- Norma NMX-CC-9001-IMNC-2000. Sistema de Gestión de Calidad: Requisitos. - Norma NMX-CC-9000-IMNC-2000. Sistemas de Gestión de la Calidad-Fundamentos y vocabulario. (Definiciones). - Manual de Gestión de la Calidad.



263



5.1 Definen e indican cuales son los registros de calidad a controlar, basados en los documentos del Sistema de Gestión de la Calidad, los incluyen en la Lista Maestra de Registros de Calidad, donde se indica su código, el nombre del registro, el responsable de su custodia, tipo de registro (electrónico o papel), forma de archivo, periodo de conservación, disposición final y número de revisión.


5.2 Envían una copia controlada a cada responsable, una vez validada la Lista Maestra de Registros de Calidad.

5.3 Recopila los registros que se generan en su área, de acuerdo con lo siguiente: Tratándose de registros diarios, los generadores de estos los entregan al término del día al responsable del archivo de los registros o a la persona designada por él; en caso de registros eventuales o con una mayor periodicidad se entregan al término de su periodo.

Responsable del registro

5.4 Archiva los registros que se han elaborado, en anaqueles y/o muebles de archivo que se encuentran ubicados en las áreas de trabajo, según se requiera, en condiciones tales que se asegure su conservación y prevenga su deterioro. Para permitir que los registros sean fácilmente recuperables en los anaqueles y/o muebles de archivo se mantienen carpetas o fólders identificados con el nombre del registro que guardan, según se requiera.


5.5 Requiere integrar un registro (nuevo), modificar o dar de baja uno ya existente, elabora la Solicitud de Modificación o Creación de Documentos siguiendo los lineamientos establecidos en el procedimiento Control de Documentos.


5.6 Ingresa el nuevo registro al Sistema Gestión de la Calidad dándolo de alta en la Lista Maestra de Registros de Calidad indicando, entre otros, al responsable de la custodia del mismo. NOTA: El ingreso a la Lista Maestra de Registros de Calidad se hace cambiando el número de revisión del registro en caso de que ya existiera, en caso contrario se emite con revisión 0 (cero).

5.7 Destruye o envía al archivo muerto, de acuerdo a lo definido en la Lista Maestra de Registros de Calidad una vez que los registros de calidad cumplieron su periodo mínimo de retención.


5.8 Asegura que los registros dados de alta en el Sistema de Gestión de la Calidad sean controlados.


Termina Procedimiento



264

6. Definiciones

Registro: Documento que presenta resultados obtenidos o proporciona evidencia de actividades

desempeñadas. Legible: Que se permita su clara lectura.




8. Anexos

N/A 9. Formatos

Lista Maestra de Registros de Calidad



265

LISTA MAESTRA DE REGISTROS DE CALIDAD

NNOOMMBBRREE DDEELL RREEGGIISSTTRROO

TT IIPPOO DDEE

RREEGGIISSTTRROO** FFOORRMMAA DDEE

AARRCCHHIIVVOO

RREESSPPOONNSSAABBLLEE

DDEE

RREESSGGUUAARRDDOO

PPEERRIIOODDOO DDEE

CCOONNSSEERRVVAACCIIÓÓNN DDIISSPPOOSSIICCIIÓÓNN

FFIINNAALL

RREEVVIISSIIÓÓNN

00 11 22 33 44 EE II

E: Electrónico I: Impreso



266

CONTROL DE SERVICIO NO CONFORME 1. Propósito

Establecer los lineamientos para la identificación y control de servicios o productos no conformes, para asegurar la correcta prestación de la Asistencia a la Salud. 2. Alcance

Aplica a todos los Departamentos de la Subdirección de Medicina Crítica donde el resultado del proceso tenga como consecuencia un Servicio o Producto No Conforme.


N/A 4. Documentos de referencia

- Manual de Gestión de la Calidad - Procedimiento Acciones Correctivas, Preventivas y de Mejora 5. Descripción de actividades


5.1 Un Servicio no Conforme o potencial puede manifestarse por las siguientes causas: a) Una reclamación formal de un paciente o familiar relacionada con la

Prestación del Servicio en la Asistencia a la Salud. b) Las complicaciones médicas detectadas durante el proceso de Asistencia

a la Salud imputable al tratamiento. c) Las infecciones imputables al tratamiento detectadas durante el proceso.

Todo el personal involucrado en el

SGC

5.2 Un Producto no Conforme o potencial puede manifestarse de las siguiente manera: a) Recibir producto que no cumpla con las normas de calidad especificadas por el proveedor o las indicadas en el Receta para Medicamentos de Control Interno (M-0-21), Vale de Salida de Almacén General (A-3-0-06),

según sea el caso b) Que el producto sea obsoleto por la fecha de caducidad.

Todo el personal involucrado en el

SGC

5.3 Elabora Reporte de Servicio o Producto No Conforme y Notifica al

personal involucrado del Departamento correspondiente del servicio no conforme (problema) para que proceda a tomar la acción necesaria, se de seguimiento y asegurar que no se presente nuevamente.

Personal que identifica el

Servicio o Producto No Conforme



267


5.4 Verifica la existencia de producto no conforme (lote), lo separa, notifica y entrega Producto no Conforme al Encargado del almacén.

5.5 Identificado el Producto No Conforme se procede a clasificarlos dependiendo la causa:

Producto que no cumple con las especificaciones requeridas.

Producto rechazado por sellos violados.

Producto con empaques rotos.

Producto con contenido fuera de especificación.

Producto rechazado por caducidad.

Encargado del Almacén

5.6 Coloca en el área asignada (Producto No Conforme) previamente identificado

5.7 Reportan de manera mensual al Representante de la Dirección los

Servicios ó Productos No Conformes y las acciones tomadas durante ese periodo y envían para su análisis.


5.8 Determina si es necesario generar una acción correctiva o preventiva, de acuerdo al análisis del problema presentado, como se indica en el Procedimiento Acciones Correctivas, Preventivas y de Mejora.


5.9 Recibe del Órgano Interno de Control las reclamaciones formales por parte del paciente, analiza la información y verifica que la causa sea realmente atribuible al personal que proporcionó la Asistencia a la Salud, para ello revisa que los datos sean correctos, solicitando más evidencia (cuando sea necesario) como soporte a la imputación de la no conformidad. ¿Procede la reclamación del paciente o familiar? Sí: Ejecuta actividad 5.3 No: Rechaza la reclamación y notifica al paciente las razones por las que

no procede.


5.10 Solicita autorización al Subdirector de Medicina Crítica para la devolución ó destrucción del medicamento o material de consumo, así como para los medicamentos con caducidad reciente para su aceptación e integración en el inventario ó si es rechazado para gestionar su destrucción previa.

Encargado del almacén

Término de Procedimiento

6. Definiciones: Producto No Conforme: Incumplimiento en los criterios de aceptación indicados en el Plan de

Calidad. No conformidad potencial del servicio: Servicio ó Producto que está en riesgo de convertirse en

un problema que puede provocar una queja o insatisfacción del cliente.






268

8. Anexos

N/A

9. Formatos

Reporte de Producto o Servicio no Conforme



269

Reporte de Servicio o Producto No Conforme

ELABORO: FECHA:

SERVICIO PRODUCTO

No Fecha de

Recepción

Forma de

Detección Desviación Acción a Tomar

Área

Responsable Observaciones



270

PROCEDIMIENTO DE AUDITORIAS INTERNAS

1. Propósito

Establecer los lineamientos para llevar a cabo a intervalos programados, Auditorías Internas de Calidad para determinar si el Sistema de Gestión de la Calidad es conforme con las disposiciones planificadas, con los requisitos de la norma y con los requisitos del mismo sistema establecidos por la Subdirección, así mismo si se ha implantado y se mantiene de manera eficaz. 2. Alcance

Aplica a todos los procesos referentes al Sistema de Gestión de la Calidad de la Subdirección de Medicina Crítica. 3. Políticas de operación

Las responsabilidades de este procedimiento están determinadas de la siguiente manera: Del Representante de la Dirección:

a) Proporcionar los recursos y facilidades necesarias para la ejecución de las auditorías internas de calidad, así como verificar y monitorear las acciones tomadas hasta asegurar la eliminación de las no conformidades.

Del Líder Auditor:

a) Establecer el Plan Anual de Auditorías Internas para todas las áreas involucradas en el Sistema de Gestión de Calidad.

b) Coordinar las auditorías y apoyar al Equipo de Auditores Internos. c) Tomar decisiones finales con respecto a la conducción de la Auditoría y cualquier

observación al respecto. d) Desarrollar y reportar a la Dirección los resultados derivados de las Auditorías Internas.

Del Equipo de Auditores Interno:

a) Elaborar las Listas de Verificación contemplando aspectos relacionados con la norma aplicable y la estructura del Sistema de Gestión de la Calidad.

b) Llevar a cabo revisiones documentales antes de la ejecución de cada Auditoría. c) Dar seguimiento a los planes de acción emitidos por el personal auditado hasta el cierre y

eliminación de las No Conformidades detectadas. Del personal auditado:

a) Permitir la ejecución de las Auditorías internas de calidad, colaborar en las mismas a través del aporte de evidencia objetiva y realizar las acciones preventivas y correctivas que sean necesarias para eliminar las no conformidades reales y potenciales que pudieran derivarse.



271


- Norma NMX-CC-9001-IMNC-2000. Sistemas de Gestión de la Calidad- Requisitos. - Norma NMX-CC-9000-IMNC-2000 Sistemas de Gestión de la Calidad-Fundamentos y

Vocabulario (Definiciones). - Norma NMX-CC-SAA-19011-IMNC-2002 Directrices para la Auditoría de los Sistemas de

Gestión de la Calidad y/o ambiental. - Manual de la Calidad. - Procedimiento de Acciones Correctivas, Preventivas y de Mejora.



5.1 Identifica a personas de las diferentes áreas para ser posibles candidatos a auditor interno, de acuerdo al perfil (Ver Anexo 1). Los candidatos a auditores deben tener el entrenamiento necesario y suficiente que asegure su competencia en las habilidades requeridas para efectuar y administrar auditorías. El entrenamiento incluye el conocimiento y comprensión de la Norma ISO 9001:2000 y haber participado como observador en una auditoría interna o externa (este último no aplica para los auditores que participan en la auditoría número uno).

Representante de la

Dirección

5.2 Organiza un Taller de Formación de Auditores Internos de acuerdo a lo establecido dentro de la Norma ISO 19011-2002 Directrices para la Auditoría de los Sistemas de Gestión de la Calidad y/o Ambiental, el cual debe ser tomado por los candidatos a auditores. Solamente podrán ser auditores internos aquellos que en función de los resultados y el desarrollo del curso hayan mostrado el mejor desempeño. El número de auditores depende de la complejidad de la operación y la frecuencia de las revisiones al Sistema de Gestión de la Calidad. NOTA: La evaluación de los candidatos a Auditores Internos consistirá

en un examen teórico y en un ejercicio práctico denominado Auditoria Cero.


5.3 El líder auditor deberá: tener experiencia de por lo menos 1 año en la Institución, tener una autoridad de por lo menos jefatura, haber tomado un curso de ISO 9001:2000, obtener una calificación mínima de 9 en el Taller de Formación de Auditores Internos, contar con carrera terminada (titulado o pasante) y que, a criterio del Representante de la Dirección, esté comprometido con el Sistema de Gestión de la Calidad. Finalmente, se entregan los nombramientos formalizando el grupo de auditores internos, validado por la Alta Dirección.


5.4 Planea y elabora el Plan de Auditorías Internas de Calidad, estas

actividades están en función de aspectos tales como:

Estado e importancia del proceso.

Resultados de auditorías anteriores tanto internas como externas.

Reportes de Acciones Correctivas y Preventivas derivados del sistema o de auditorías internas y externas.

Líder Auditor



272


Cuando por alguna razón una auditoría ya programada se tenga que reprogramar debe modificarse el Plan de Auditorías Internas de Calidad y avisar a los involucrados por medio del Programa de Auditoría Interna.

5.5 Elabora el Programa de Auditoría Interna, el cuál debe darse a

conocer al auditado y los auditores 5 días hábiles antes de realizarse, entregándoles una copia del mismo; el programa debe ser flexible para permitir cambios durante la ejecución de la auditoría, el programa debe incluir: a) Objetivo y alcance de la auditoría. b) Identificación del Líder Auditor y del auditor responsable de auditar

cada proceso y/o requerimiento. c) Fecha y hora de la auditoría y el itinerario a seguir. d) Fecha, hora y lugar de realización de la junta de apertura y cierre.

Se verifica que los auditores no auditen su propio trabajo.

Líder Auditor

5.6 Preparan Listas de Verificación para los procesos y elementos que les corresponden auditar a cada uno de ellos, de acuerdo al Programa de Auditoría Interna, utilizando como referencia la Norma ISO

9001:2000, el Manual de Calidad, Manual de Planeación de la Calidad y los procedimientos e instrucciones de trabajo aplicables según el caso.

Equipo Auditor y Líder Auditor

5.7 Realizan la junta de apertura de acuerdo a lo establecido en el Programa de Auditoría Interna, con el fin de dar a conocer el objetivo,

alcance de la auditoría, establecer la forma de trabajo y los canales de comunicación, confirmar que los recursos y facilidades necesarias para el Equipo Auditor estén disponibles, confirmar la hora y fecha para la reunión de cierre y para reuniones intermedias del equipo auditor y aclarar cualquier duda o detalle confuso para la realización de la Auditoría. Todos los asistentes firman una lista de asistencia como evidencia misma que es archivada por el Líder Auditor.

Equipo Auditor y Líder

Auditor

5.8 Ejecutan la auditoría teniendo como base las Listas de Verificación,

previamente elaboradas por ellos, para la actividad auditada específicamente, sin embargo los auditores pueden incluir preguntas adicionales para que estos cuenten con los elementos suficientes para realizar sus conclusiones. Las evidencias son recopiladas a través de entrevistas, examen de documentos y observación de actividades y condiciones del área involucrada. Cuando alguna no conformidad detectada requiera de una acción correctiva inmediata, el Líder Auditor debe comunicarlo por escrito y a la brevedad al responsable del área auditada para que se aplique.


5.9 Efectúan una reunión previa, a la junta de cierre de auditoría, al concluir el proceso de auditoría, para intercambiar opiniones y asegurarse que las no conformidades y observaciones estén identificadas de manera clara y concisa para su posterior integración en el reporte para la toma de acciones.



273


5.10 Evalúan los resultados de la auditoría interna, dentro de la Lista de Verificación, aplicando los siguientes criterios establecidos. Ver Anexo 2 y 3.


5.11 Efectúan la reunión de cierre de auditoría en la cual participa el Líder Auditor, el Equipo de Auditores y las personas responsables de los departamentos o áreas auditadas. El objetivo de ésta reunión es presentar, por parte del Líder Auditor, los comentarios generales de los hallazgos de la auditoría. NOTA: En el Reporte de Auditoría Interna es donde se presentan los

hallazgos encontrados al responsable del área auditada, asegurando que se comprendan claramente los resultados de la misma.

Equipo Auditor, Líder Auditor y responsable

del área auditada

5.12 Elaboran el Reporte de Auditoría Interna bajo la dirección del

Líder Auditor, sobre la base de los hallazgos que se obtienen de las Listas de Verificación, considerando los criterios ya mencionados y lo

entregan como máximo en 5 días hábiles al Líder Auditor a partir de la junta de cierre. El Líder Auditor entrega a los responsables de las áreas auditadas una copia del reporte donde se muestran los resultados obtenidos. Las no conformidades detectadas deben documentarse de acuerdo al procedimiento Acciones Correctivas, Preventivas y de Mejora.


5.13 Analiza las no conformidades documentadas por los auditores, con el propósito de determinar las causas. Además debe contestar el Reporte de Auditoría Interna, estableciendo la Solicitud de Acción

para la eliminación del hallazgo.

Responsable del Área Auditada

5.14 Verifican la implantación de las acciones de acuerdo al procedimiento de Acciones Correctivas, Preventivas y de Mejora, el

Líder Auditor reporta al Representante de la Dirección el estado de las acciones.

Grupo de Auditores y Líder Auditor

5.15 Archiva y conserva los documentos originales y los resultados de las auditorías internas de calidad los cuales son presentados a la Alta Dirección para su revisión (ver Manual de Calidad).

Líder Auditor


6. Definiciones

Auditado: Institución y/o departamento que es auditado. Auditor: Persona con la competencia para llevar a cabo una auditoría. Auditor Líder: Persona asignada para dirigir una Auditoría. Auditoría: Proceso sistemático, independiente y documentado para obtener evidencias de la

auditoría y evaluarlas de manera objetiva con el fin de determinar la extensión en que se cumplen los criterios de auditoría.

NOTA: Las auditorías internas, denominadas en algunos casos como auditorías de primer

parte, se realizan por, o en nombre de, la propia Institución, para fines internos y puede constituir la base para la auto declaración de conformidad de una Institución.



274

Conformidad: Es el cumplimiento de un requisito especificado en el Sistema de Gestión de la

Calidad. Criterios de la auditoría: Conjunto de políticas, procedimientos o requisitos utilizados como

referencia. Equipo Auditor: Uno o más auditores que llevan a cabo una auditoría. Evidencia de la Auditoría: Registros, declaraciones de hechos o cualquier otra información que

son pertinentes para los criterios de la auditoría y que son verificables. NOTA: La evidencia de la auditoría puede ser cualitativa o cuantitativa.

Hallazgos de la Auditoría: Resultados de la evaluación de la evidencia de la auditoría recopilada

frente a los criterios de auditoría. No conformidad: Es el incumplimiento de un requisito. Plan auditoría: Conjunto de una o más auditorías planificadas para un periodo de tiempo

determinado y dirigidas hacia un propósito específico. Programa de Auditoría: Conjunto de una o más Auditorías planificadas para un período de

tiempo determinado y dirigidas hacia un propósito específico. Registro: Información que provee evidencia objetiva de las actividades ejecutadas o

resultados obtenidos. 7. Control de cambios



8. Anexos

Anexo 1

Perfil del Auditor Interno

Pertenecer a la Institución.

Estudios mínimos de preparatoria o su equivalente.

Contar con mínimo 6 meses en la Institución o con experiencia en Sistema de Gestión de la Calidad (de preferencia).

Asistencia al taller de Formación de Auditores

Aprobación de la evaluación que se aplica al término (calificación mínima aprobatoria de 8)

Contar con las siguientes habilidades: a) Ético, es decir, imparcial, sincero, honesto y discreto; b) De mentalidad abierta, es decir, dispuesto a considerar ideas o puntos de vista alternativos; c) Diplomático, es decir, con tacto en las relaciones con las personas; d) Observador, es decir, activamente consciente del entorno físico y las actividades; e) Perceptivo, es decir, instintivamente consciente y capaz de entender las situaciones; f) Versátil, es decir, se adapta fácilmente a diferentes situaciones; g) Tenaz, es decir, persistente, orientado hacia el logro de los objetivos; h) Decidido, es decir, alcanza conclusiones oportunas basadas en el análisis y razonamiento

lógicos; y i) Seguro de sí mismo, es decir, actúa y funciona de forma independiente a la vez que se

relaciona eficazmente con otros



275

Anexo 2

Criterios de Evaluación de Práctica (Auditoria Cero).

Criterios Objetivos Puntuación

Revisión de los Registros

Verificar la implantación de registros del Sistema de Gestión de la Calidad.

25%

Entrevistas Obtener información para identificar el grado de

involucramiento y conocimiento del personal respecto a la operación y al Sistema.

25%

Observación Identificar evidencia objetiva que proporcione

fundamentos para sustentar los hallazgos encontrados dentro de la Auditoria.

25%

Retroalimentación positiva y negativa

Proporcionar información sobre cómo se percibe el desempeño del Auditor.

25%

TOTAL 100%

Anexo 3

Criterios de Evaluación de Resultados de Auditoría M = No conformidad Mayor m = No conformidad menor C = Cumple O = Observación No Conformidad Mayor, se aplica cuando existe ausencia o incumplimiento total de uno de los

requerimientos de la Norma, ya sea que no esté documentado o que esté documentado y no se lleve a cabo, o bien, cuando existe un número de incumplimientos menores contra un mismos requerimiento, el cual nos dará como resultado la falla en el proceso, sistema o ponga en riesgo la calidad del servicio. No conformidad menor, se aplica cuando el requerimiento se cumple, sin embargo existen

inconsistencias menores las cuales no darán como resultado la falla del proceso, sistema o ponga en riesgo la calidad del servicio. Cumple, se aplica cuando el requerimiento está cubierto a través de la documentación y está

implantado efectivamente o no se detecta ningún incumplimiento. Observación: Es una sugerencia o mejora para el sistema.

9. Formatos

Evaluación de Auditores Internos

Lista de Verificación

Plan de Auditorías Internas de Calidad

Programa de Auditoría Interna

Reporte de Auditoría Interna



276

EVALUACIÓN DE AUDITORES INTERNOS

DATOS DEL EVALUADO

NOMBRE:

PUESTO EN AUDITORIA: ÁREA:

FORMACIÓN

ESCOLARIDAD

Seminario de Interpretación de la norma ISO 9001:2000 y Elaboración de Documento

(Calificación mínima aprobatoria de 80 puntos)

Formación de auditores internos (cal. Min. Aprob.

De 80 puntos)

Curso de Liderazgo

NNoo..

AAuuddiittoorrííaa PPuunnttuuaalliiddaadd IImmppaarrcciiaall AAccttiittuudd HHaabbiilliiddaadd

ddee

ccoommuunniiccaarr

CCuummpplliimmiieennttoo

ddee ttaarreeaass OObbsseerrvvaaddoorr TTeennaazz

CCAALLIIFFIICCAACCIIÓÓNN

E = EXCELENTE B = BUENO R = REGULAR M = MALO



277

AAuuddiittoorrííaa NNoo.. FFeecchhaa Proceso

RReeqquueerriimmiieennttoo ÁÁrreeaa AAuuddiittaaddaa

DDooccuummeennttoo ((ss)) CCóóddiiggoo NNoo.. ddee

RReevviissiióónn

Auditor (es):

Puesto (s) Auditado (s):

NN°° PPRREEGGUUNNTTAASS MM mm CC OO NNOOTTAA DDEELL EEVVAALLUUAADDOORR

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

M = No Conformidad Mayor m= No Conformidad menor C= Cumple O= Observación



278

LISTA DE VERIFICACIÓN

Año

Revisión No.: Fecha de Revisión:

PROCESO ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGS SEP OCT NOV DIC

P

E

P

E

P

E

P

E

P

E

P

E

P

E

P

E

P

E

P

E

P

E

P

E

PROGRAMADO EJECUTADO REPROGRAMADO

LÍDER AUDITOR REPRESENTANTE DE LA DIRECCIÓN ALTA DIRECCIÓN

4.1, 4.2.1, 4.2.2, 4.2.3, 4.2.4,

5.3, 5.4.1, 5.4.2, 5.5.3, 6.4,

8.1, 8.2.3, 8.4, 8.5

MESREQUERIMIENTO DE LA

NORMA

Diseño de Sistemas en Informática

(Mantenimiento Correctivo y Preventivo a

equipos de computo).

Adquisiciónes.4.2.3, 4.2.4, 7.4.1, 7.4.2,

7.4.3, 5.3, 5.4.1, 8.2.3, 8.4,

8.5

6.2.2

4.2.3, 4.2.4, 5.3, 5.4.1, 5.5.1,

6.3, 8.2.3, 8.4, 8.5

PLAN DE AUDITORÍAS INTERNAS DE CALIDAD

7.5.1

5.2, 6.3,7.2.1,7.2.2,7.3,7.6

4.2.3, 4.2.4, 5.3, 5.4.1, 8.2.2,

8.2.3, 8.4, 8.5

5

Mecanismos de Control

Auditorías Internas.

Revisión de la Dirección, Política de calidad,

Objetivos de calidad

Prestación del Servicio.

Planeación y desarrollo del Diseño.

Soporte (reclutamiento, selección, contratación

y formación del personal)



279

Proceso Requisito Documento

de referencia

Departamento o función a

auditar Auditor Fecha Lugar

Horario (de a

)

PROGRAMA DE AUDITORÍA INTERNA

Fecha: Auditoría No: Página de

DATOS GENERALES

OBJETIVO: Determinar el nivel de implantación del Sistema de Gestión de Calidad en la Subdirección de Medicina Crítica y verificar el cumplimiento con los requisitos de la Norma ISO 9001:2000.

ALCANCE:

ÁREAS AUDITADAS:

AUDITOR LÍDER:

AUDITORES INTERNOS:

OBSERVACIONES:

JUNTA DE APERTURA JUNTA DE CIERRE

FECHA: HORARIO: FECHA: HORARIO:

LUGAR: LUGAR:



280

REPORTE DE AUDITORÍA INTERNA

Fecha:

Auditoría No.:

Pág. de

DATOS GENERALES

Fecha de inicio: Fecha de

término:

Objetivo:

Alcance:

Sitios auditados:

Documentos de referencia:

Equipo de auditoría:

Proceso Requeri-miento

Hallazgos Calificación Códig

o

Elabora Aprueba

_____________________________ ____________________________ Líder Auditor Representante de la Dirección



281

PROCEDIMIENTO DE ACCIONES CORRECTIVAS, PREVENTIVAS Y DE MEJORA

1. Propósito

Establecer la metodología necesaria para la mejora continua del Sistema de Gestión de la Calidad, a través de la generación y seguimiento de acciones correctivas, preventivas y/o de mejora, derivadas de una no conformidad, una no conformidad potencial o una oportunidad de mejora dentro de la Subdirección. 2. Alcance

Aplica a todas los procesos relacionados con el Sistema de Gestión de la Calidad de la Subdirección de Medicina Crítica en los que es necesario implementar acciones correctivas, preventivas o de mejora.


El plazo máximo que tiene el responsable de la Acción para entregar la Solicitud de Acción con el plan de trabajo, al Representante de la Dirección, es de 5 días hábiles después de haberla recibido.

Las responsabilidades de este procedimiento están determinadas de la siguiente manera: Representante de la Dirección

a) Analizar, rechazar o autorizar las acciones correctivas, preventivas y de mejora, que se generen en la Subdirección.

b) Asignar a la o las personas necesarias (Responsables de la acción), para solventar las acciones correctivas, preventivas y de mejora.

c) Dar seguimiento de las acciones correctivas, preventivas y de mejora, hasta el cierre de las mismas.

d) Verificar la efectividad de las acciones correctivas, preventivas y de mejora. e) Resguardar la evidencia del cierre de las acciones correctivas, preventivas y de mejora. f) Controlar el status de las acciones y notificarlo oportunamente para la toma de decisiones

sobre las aquellas pendientes de solución. Personal Involucrado en el SGC de la Subdirección

a) Detectar y proponer la necesidad de generar acciones correctivas, preventivas y de mejora. b) Notificar al Responsable del área cuando se detecte una No Conformidad real o potencial en

los servicios y/o actividades en el Sistema de Gestión de la Calidad.

Responsables de la Acción

a) Asegurar la generación, implantación y efectividad de acciones correctivas, preventivas y de mejora.

Auditor Líder:

a) Asignar al responsable para la implantación de las acciones correctivas, preventivas y de mejora.

b) Reportar mensualmente al Representante de la Dirección el avance de las acciones derivadas de las auditorías internas, hasta el cierre de las mismas.



282

4. Documentos de referencia Código Documento

Norma NMX-CC-9001-IMNC-2000. Sistemas de Gestión de la Calidad- Requisitos. Norma NMX-CC-9000-IMNC-2000 Sistemas de Gestión de la Calidad-Fundamentos y Vocabulario (Definiciones) Norma NMX-CC-SAA-19011-IMNC-2002 Directrices para la Auditoría de los Sistemas de Gestión de la Calidad y/o ambiental Manual de la Calidad. Auditorías Internas 5. Descripción de actividades


5.1 Identifica no conformidades reales o potenciales que afecten el desempeño satisfactorio del servicio, del proceso o del Sistema de Gestión de la Calidad, u oportunidades de aspectos dentro de la operación susceptible de mejora. La generación de Acciones correctivas o preventivas pueden

derivarse de las siguientes fuentes de información:

Retroalimentación o quejas de los clientes;

Desempeño insatisfactorio del proceso o de las operaciones en general;

Resultados de las auditorías internas y externas al Sistema de Gestión de la Calidad;

Análisis de datos e indicadores (cuando la información indique una tendencia desfavorable);

Registros de servicios no conformes; Juntas de Revisión de la Dirección; y Análisis de fallas reales o potenciales del Sistema de Gestión de la Calidad.

Personal involucrado

en el SGC

5.2 La generación de Acciones de mejora pueden surgir cuando:

Es posible mejorar el proceso de la realización del servicio a través de eliminar, simplificar o integrar operaciones para demostrar mejores resultados en los indicadores de medición de los objetivos de calidad y de los procesos establecidos en el SGC, o en la optimización de los recursos económicos o materiales.

Nota: Cuando se requieran integrar nuevos equipos o cambios en

infraestructura que mejoren el desempeño del proceso y la atención del servicio al cliente.

Personal involucrado

en el SGC

5.3 Elabora la Solicitud de Acción, registrando la información en dicho

formato, registrando el origen de la acción y describiendo claramente el problema u oportunidad de mejora, teniendo como apoyo las siguientes preguntas:




283


¿Cuál es el problema? y ¿En qué esta afectando?

¿Qué se puede mejorar? y ¿Qué beneficios representa?

¿Quién o qué áreas están involucradas?

¿Qué impactos económicos o materiales representa para el SGC?

El propósito es reunir y organizar toda la información relevante que ayude a definir el problema u oportunidad de mejora.

5.4 Turna la Solicitud de Acción al Representante de la Dirección para su evaluación, previa revisión y autorización de su jefe inmediato.


5.5 Recibe la Solicitud de Acción y evalúa su viabilidad, determinando

que la acción no es procedente cuando:

El planteamiento descrito no tiene relación con el Sistema de Gestión de la Calidad.

El planteamiento descrito se contrapone a políticas internas o externas adoptadas por la institución.

Valida que no existe ningún problema real o potencial o que no es una oportunidad de mejora.

Valida que existe una acción correctiva, preventiva o de mejora abierta relacionada con lo descrito en la Solicitud de Acción.

¿Autoriza la solicitud? Sí. Continúa con la actividad No. 5.7 No. Continúa con la siguiente actividad.


5.6 Envía un agradecimiento al personal que detectó la No Conformidad Real / Potencial o la situación de mejora y le notifica la causa de la no procedencia, máximo en 5 días hábiles después de recibir la solicitud. Registra el motivo de la no procedencia en la Solicitud de Acción.


5.7 Informa a las áreas involucradas para una próxima reunión, con el objeto de asignar en conjunto al o los responsables de establecer e implementar las acciones. Para esta asignación se debe tomar en cuenta:

Su grado de relación o responsabilidad con el problema o la acción de mejora;

Su autoridad organizacional de acuerdo a la magnitud de la acción (la suficiente para resolver la no conformidad real o potencial o establecer una acción de mejora); y

Los conocimientos y habilidades que posea.




284


5.8 Libera la Solicitud de Acción máximo en 5 días hábiles, le asigna un

número consecutivo y la entrega al Responsable designado para su establecimiento e implementación. De igual forma envía un agradecimiento al personal que detectó la No Conformidad Real / Potencial o la situación de mejora y le notifica la autorización de la “Solicitud de Acción”, así como los responsables de su ejecución.


5.9 En caso de ser acción correctiva puede ser necesaria la definición e implantación de acciones contenedoras con el fin de aislar temporalmente la no conformidad mientras se implementan y verifican acciones de solución permanente. Para lo cual, debe analizar, identificar y registrar en conjunto con las personas involucradas, las acciones contenedoras que sean viables y que cumplan con el fin mencionado, registrándolas para su seguimiento en la Solicitud de Acción.

Responsable de la acción

5.10 Analiza, identifica y registra en conjunto con las personas involucradas, la causa raíz del problema real o potencial, o los beneficios de la acción de mejora y posteriormente determinan las actividades necesarias para eliminar la no conformidad o para lograr los objetivos de la mejora, estableciendo también las fechas de ejecución de acuerdo a la naturaleza de las actividades a realizar. Dicha información debe registrarse en la Solicitud de Acción.

Nota: En el caso de que se requiera utilizar alguna metodología para la solución de problemas o de mejora ver Anexo 1 de este procedimiento.


5.11 Define y registra el plan de trabajo a seguir de la Solicitud de Acción y la envía al Representante de la Dirección para su revisión.


5.12 Revisa la Solicitud de Acción verificando que se hayan

determinado las causas del problema real o potencial, que las actividades propuestas sean acordes a la magnitud del problema, orientadas a corregirlo y prevenirlo o a lograr el objetivo de la mejora; así mismo que se hayan establecido tiempos de inicio y cierre de las acciones. En caso contrario solicita la modificación.


5.13 Registra en el Reporte de Seguimiento a Acciones los datos generales de la Solicitud de Acción y la fecha planeada de cierre.

5.14 Lleva a cabo las actividades propuestas en la Solicitud de Acción junto con el personal involucrado.

Responsable de la Acción

5.15 Da seguimiento periódico a la acción hasta su cierre, para asegurar que se realiza en tiempo y forma, solicitando al Responsable de la Acción la evidencia documental que así lo demuestre y registrando dicha




285


información en la Solicitud de Acción.

En el caso de que el Responsable de la acción solicite una reprogramación del plan de acción, estas podrán ser autorizadas siempre y cuando exista una causa justificada y deberá registrarse en el misma Solicitud de Acción.

5.16 Evalúa la efectividad de la acción, una vez cerrada, validando que se haya eliminado la causa raíz del problema o que se haya generado el beneficio esperado, según lo indicado en la Solicitud de Acción.

5.17 Una vez que ha comprobado a través de evidencia objetiva la efectividad de las acciones, anota la fecha de cierre, su nombre y firma en la Solicitud de Acción. Representante de la

Dirección 5.18 Registra el cierre de la acción en el Reporte de Seguimiento a Acciones.

5.19 Entrega mensualmente, a la alta Dirección, el Reporte de Seguimiento a Acciones actualizado para la toma de decisiones sobre

aquellas acciones pendientes de solución.


5.20 Para las acciones derivadas de la Auditoría Interna, es el Auditor Líder quien reporta mensualmente a la dirección el avance de las acciones, hasta su cierre, con el Reporte de Seguimiento a Acciones y

es también el encargado de asignar al responsable para la implantación de éstas acciones.

Auditor Líder


6. Definiciones:

Acción Correctiva: Acción tomada para eliminar la causa de una no conformidad detectada u otra

situación indeseable. NOTA 1: Puede haber más de una causa para una no conformidad

NOTA 2: La acción correctiva se toma para prevenir que algo vuelva a producirse mientras que la acción preventiva se toma para prevenir que algo suceda. NOTA 3: Existe diferencia entre corrección y acción correctiva. NOTA 4: Mientras estén abiertas las solicitudes de acción conservan el original los responsables asignados y el Representante de la Dirección conserva una copia.

Corrección: Acción tomada para eliminar una no conformidad detectada.

NOTA 1: Una corrección puede realizarse junto con una acción correctiva. NOTA 2: Una acción puede ser por ejemplo un reproceso o una reclasificación.

No conformidad: Incumplimiento de un requisito. Acción Preventiva: Acción tomada para eliminar la causa de una no conformidad potencial u otra

situación potencialmente indeseable. Mejora Continua: Actividad recurrente para aumentar la capacidad para cumplir los requisitos. Requisito: Necesidad o expectativa establecida, generalmente implícita u obligatoria.

NOTA 1: Generalmente implícita significa que es habitual o una práctica común de la Institución, sus pacientes y otras partes interesadas que la necesidad o expectativa bajo consideración esté implícita. NOTA 2: Puede utilizarse calificativos para identificar un tipo específico de requisitos, por ejemplo, requisito de un Servicio, requisito de la gestión de calidad, requisito del paciente. NOTA 3: Un requisito específico es aquel que se declara, por ejemplo en un documento.



286

NOTA 4: Los requisitos pueden ser generados por las diferentes partes interesadas. 7. Control de Cambios



8. Anexos

Anexo 1.

METODOLOGÍA PARA LA SOLUCIÓN DE PROBLEMAS O LA MEJORA

PASO 1 FORMACIÓN DEL EQUIPO El responsable asignado (Líder), forma un equipo de miembros de la organización con los conocimientos y habilidades suficientes para solucionar el problema o establecer las actividades para la mejora. El número de miembros de un equipo depende de la magnitud del problema, pero se recomienda que los equipos tengan un número mínimo de 2 miembros. Los roles que asumen los miembros de un equipo son: LIDER: Es el portavoz del equipo, coordina las actividades y reporta los resultados obtenidos. La

persona responsable a quien se le asignó la solución del problema o mejora asume este rol. INTEGRANTES: Participan en el análisis del problema o mejora, la toma de decisiones y cumplen

las asignaciones que se les encomienden. El responsable asignado (Líder) convoca a reuniones del equipo, según se requiera durante las distintas etapas de la solución del problema o mejora con la finalidad de que exista retroalimentación entre los miembros del equipo, se revisen los avances, se tomen decisiones y se establezcan responsabilidades. PASO 2 DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA O SITUACIÓN PARA LA MEJORA El equipo, especifica el problema (no conformidad real o potencial) o mejora, procurando contestar a las preguntas: “Qué”, “Dónde”, “Cuánto”, “Cuándo” y ”Qué alcance”?. El propósito es reunir toda la información relevante que ayude a describir y entender el problema. PASO 3 ACCIONES CONTENEDORAS El equipo, define e implementa acciones contenedoras con el fin de aislar temporalmente la no conformidad mientras se implementan y verifican acciones de solución permanente.

Nota: Generalmente durante la implantación de acciones preventivas o de mejora no se requiere realizar esta actividad. PASO 4 DEFINICIÓN DE LAS CAUSAS RAÍZ El equipo, identifica todas las causas posibles de la no conformidad evitando confundirlas con los síntomas del problema. De las causas posibles, analiza, selecciona y enlista las causas raíz ponderando su porcentaje de contribución al problema.



287

En el caso de las acciones preventivas y de mejora, analizan las consecuencias de no tomar las acciones así como las ventajas y desventajas. PASO 5 SELECCIÓN E IMPLEMENTACIÓN DE LAS ACTIVIDADES PARA LAS ACCIONES El equipo, define las actividades necesarias y apropiadas para resolver el problema, prevenirlo o llevar a cabo la mejora. En el caso de las acciones correctivas se debe verificar que sé este atacando la causa raíz determinada, verificando que las acciones seleccionadas no produzcan efectos colaterales indeseables.

El equipo, implementa las acciones designando a cada actividad él (los) responsable (s) de su ejecución, así como la fecha de cumplimiento de las mismas. De acuerdo al alcance de las acciones, se efectúan los cambios necesarios en el Sistema de Gestión de la Calidad y de ser necesario se establecen mecanismos de control adicionales para asegurar su permanencia.

PASO 6 VERIFICACIÓN DE LA EFECTIVIDAD DE LAS ACCIONES El equipo define y ejecuta actividades de seguimiento en el corto, mediano y largo plazo, a las acciones correctivas o preventivas implantadas para verificar su efectividad.



288

9. Formatos

Solicitud de Acción

SSOOLLIICCIITTUUDD DDEE AACCCCIIÓÓNN Tipo de acción

requerida: Correctiva Preventiva De mejora

No.:

Detectado Por:

Puesto:

Fecha de Emisión: Jefe Inmediato:

FFuueennttee ddee llaa NNoo CCoonnffoorrmmiiddaadd oo AAcccciióónn ddee MMeejjoorraa

Proceso Auditoría Interna Quejas o sugerencia del cliente

Producto / Servicio Auditoría Externa Revisión del SGC por la Dirección

Otro (especifique):

DDeessccrriippcciióónn ddeell PPrroobblleemmaa uu OOppoorrttuunniiddaadd ddee MMeejjoorraa

CCoommeennttaarriiooss uu OObbsseerrvvaacciioonneess

Fecha de Autorización del Representante de la Dirección:

MMoottiivvooss ddee llaa nnoo pprroocceeddeenncciiaa ((RReepprreesseennttaannttee ddee llaa DDiirreecccciióónn))

NNoommbbrree PPuueessttoo

Responsable de la Acción:

Personal Involucrado:

Fecha de Recibido:



289

DDeetteerrmmiinnaacciióónn ddee llaa ccaauussaa rraaíízz ((aacccciioonneess ccoorrrreeccttiivvaass oo pprreevveennttiivvaass)) oo bbeenneeffiicciiooss ((aacccciioonneess

ddee mmeejjoorraa))

Indique tipo de análisis de causas utilizado ((aanneexxaarr eevviiddeenncciiaa))::

AAcccciióónn CCoonntteenneeddoorraa TTeemmppoorraall ((EEnn ccaassoo ddee sseerr nneecceessaarriioo,, ssoolloo ppaarraa aacccciioonneess ccoorrrreeccttiivvaass))

NNoo.. AAccttiivviiddaaddeess eessppeecciiffiiccaass ((EEnn ccaassoo ddee sseerr aacccciióónn

ccoorrrreeccttiivvaa ddeeffiinniirr aaccttiivviiddaaddeess pprreevveennttiivvaass)) RReessppoonnssaabbllee

FFeecchhaa

CCoommpprroommiissoo

DDeessccrriippcciióónn ddeell sseegguuiimmiieennttoo::

Actividad No.

Fecha Resultados del seguimiento Realizó el seguimiento

Validó la efectividad de la acción al cierre

NNoommbbrree FFiirrmmaa FFeecchhaa

Representante de la Dirección o Líder Auditor:

Responsable del Seguimiento:

Responsable de la Acción:

““LLaa ggrraann mmeettaa ddee llaa eedduuccaacciióónn nnoo eess eell ccoonnoocciimmiieennttoo,, ssiinnoo llaa aacccciióónn””

HHEERRBBEERRTT SSPPEENNCCEERR



229900

PROCEDIMIENTOS OPERATIVOS

ASISTENCIA MÉDICA DE URGENCIAS

1. Propósito

Dar atención inmediata a pacientes que presentan un padecimiento que pone en peligro la vida o la función de algún órgano o sistema, así como aquellos que no presenten un padecimiento de urgencias, pero que requieran atención en ese momento, con el fin de evitar que ese padecimiento pueda evolucionar a una urgencia médica. 2. Alcance

Departamento de Urgencias (Valoración, Consulta Externa Urgencias y Prehospitalización). 3. Políticas de operación

Todos los ingresos que reciba el Instituto deberán quedar registrados en la fecha que sean recibidos.

La valoración se deberá otorgar en menos de 10 minutos de que el paciente solicita la atención, y esta no tendrá costo alguno.

Todo paciente que solicita atención de urgencias deberá ser valorado a través de los Médicos del área de valoración y Consulta Externa del Departamento de Urgencias.

La atención se dará las 24 horas de todos los días del año.

La consulta de primer contacto otorgada a los pacientes, generara una receta médica, aunque su seguimiento se deberá hacer dependiendo del padecimiento en una unidad de primer nivel, hospital de segundo nivel, o bien, se canalizara a la Consulta Externa de Pediatría.

En caso de que el Médico Adscrito y/o Médico Residente consideren que el paciente prehospitalizado requiere ser evaluado por otro Departamento y/o Servicio del Instituto, se solicitará a través de una interconsulta vía telefónica.

Los pacientes atendidos en el área de Prehospitalización no podrán estar más de 24 horas, por lo cual se evaluará su egreso dependiendo de su evolución y condiciones clínicas ya sea a su domicilio, ingreso a diferentes Departamentos o Servicios del instituto o bien referencia a hospitales de 2º o 3º nivel de atención, dependiendo de la condición del paciente y la disponibilidad de camas en el hospital.

Todos los estudios de laboratorio y/o gabinete (incluye banco de sangre) deberán estar requisitados debidamente así como contar con la firma de conformidad del Médico Adscrito. En el caso de las guardias el responsable de firmar será el Médico Residente de mayor jerarquía. Cuando se requieran de procedimientos invasivos que puedan alterar la salud del paciente, se

deberá de llenar la Carta de consentimiento bajo información (M-0-30 a-b), misma que se

entrega al familiar para su firma.

En caso necesario el Médico tratante del paciente pedirá la participación del familiar o responsable del mismo para otorgar tratamiento Médico, indicando de manera sencilla en qué consistirá su participación.



291

Siempre que el estado del paciente lo permita, deberá recabarse a su ingreso la Carta de Consentimiento Bajo Información (M-0-30 a-b) firmada por el familiar o tutor del paciente para practicarle, con fines de diagnóstico terapéuticos, los procedimientos Médico quirúrgicos necesarios de acuerdo al padecimiento de que se trate, debiendo informarle claramente al amiliar o tutor el tipo de documento que se le presenta para su firma. Esta autorización inicial no excluye la necesidad de recabar después la correspondiente a cada procedimiento que entrañe un alto riesgo para el paciente. Ver Reglamento de la ley general de salud en materia de prestación de servicios de atención médica, Art. 80.

En caso de urgencia o cuando el paciente se encuentre en estado de incapacidad transitoria o rmanente, la Carta de Consentimiento Bajo Información (M-0-30 a-b) a que se refiere la

política anterior, será autorizada por el familiar más cercano en vínculo que acompañe al paciente, o en su caso, por su tutor o representante legal, una vez informado del carácter de la autorización. Reglamento de la ley general de salud en materia de prestación de servicios de atención médica, Art. 81.

Cuando no sea posible obtener la autorización por incapacidad del paciente y ausencia de las personas a que se refiere la política que antecede, el Médico Tratante con previa valoración del caso y con el acuerdo de por lo menos dos Médicos Adscritos llevarán a cabo el procedimiento terapéutico que el caso requiera, dejando constancia por escrito, en el expediente clínico. Reglamento de la ley general de salud en materia de prestación de servicios de atención médica, Art. 81.

En caso de que se solicite el alta voluntaria por responsabilidad tutelar, el Médico tratante del paciente será el encargado de informar al familiar o tutor que el Instituto y el personal Médico no tendrá ninguna responsabilidad a partir del alta del paciente, así como de su seguimiento fuera de la Institución. Elaborará el formato del Alta Voluntaria (M-4-1-21) solicitando la firma

de conformidad del familiar o tutor. En caso de que el paciente se encuentre en estado crítico o inestable deberá solicitar la responsiva médica correspondiente. En caso de que el familiar o tutor del paciente se niegue a firmar el Alta Voluntaria (M-4-1-21) o se vaya del INP son autorización del Médico tratante se realizará una nota explicatoria en las Notas de Evolución (M-0-03 a-b) con firma del Médico Adscrito, del Médico Residente y del personal de Enfermería.

El Departamento de Urgencias será responsable de elaborar la Notificación Médico Legal (M-0-16) cuando se presenten lesiones que pongan en riesgo la vida o la función de un órgano o

aparato, o bien si las lesiones son presumiblemente vinculados con un hecho ilícito en coordinación con el Departamento de Trabajo Social.

El Departamento de Urgencias clasificara las lesiones o padecimiento presumiblemente vinculado con un hecho ilícito en siete tipos: 1. Lesiones que tardan en sanar menos de 15 días 2. Lesiones que tardan en sanar más de 15 días y menos de 60 días. 3. Lesiones que tardan en sanar más de 60 días. 4. Cuando dejen cicatriz permanentemente notable en la cara. 5. Cuando disminuyan alguna facultad o el normal funcionamiento de un órgano o un

miembro. 6. Si producen la perdida de cualquier función orgánica, de un miembro, de un órgano o de

una facultad, o causen una enfermedad incurable o una deformidad incorregible. 7. Cuando pongan en peligro la vida.

En caso de fallecimiento del paciente: – El Médico tratante da alta por fallecimiento y consigna la nota en Notas de Evolución (M-0-

03 a-b), indica a la Enfermera de Urgencias que requisite el Aviso de Alta (M-0-1-02) en original y 2 copias y el Aviso de Defunción (M-0-1-01).

– Informa al familiar o responsable del fallecimiento del paciente. – La Enfermera de Urgencias recibe Expediente Clínico y requisita Aviso de Alta (M-0-1-02) y

Aviso de Defunción (M-0-1-01), que entrega a la recepcionista del área.

– Entrega el cadáver al Departamento de anatomía patológica.



292

Cuando el paciente vaya a ser enviado al SEMEFO el Médico adscrito será responsable de realizar un resumen clínico con las condiciones del paciente el cual será entregado a Trabajo Social de Urgencias. El personal de Enfermería será el encargado de llevar el cadáver al Departamento de anatomía patológica.


a) Marco normativo

NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clínico.

NOM-087-ECOL-SSA1-2002 Protección Ambiental – Salud Ambiental – Residuos Peligrosos Biológico Infecciosos – Clasificación y especificaciones de manejo.

NOM-003-SSA-1993 Para la disposición de sangres humana y sus componentes con fines terapéuticos.

NOM-157-SSA1-1996 Salud Ambiental. Protección y seguridad radiológica en el diagnóstico Médico con rayos X.

NOM-197-SSA1-2000 Establece los requisitos mínimos de infraestructura y equipamiento de hospitales generales y consultorios de atención médica especializada.

NOM-026-SSA2-1998 Para la vigilancia epidemiológica, prevención y control de las infecciones nosocomiales.

NOM-131-SSA1-1995 Bienes y servicios - Alimentos para lactantes y niños de corta edad - Disposiciones y especificaciones sanitarias y nutrimentales.

NOM-008-SSA2-1993 Control de la nutrición, crecimiento y desarrollo del niño y del adolescente - Criterios y procedimientos para la prestación de servicios.

Código penal para el Distrito Federal.

Ley General de Salud y su Reglamento.

Ley de los Institutos Nacionales de Salud.

Ley sobre el Sistema Nacional de Asistencia Social.

Ley de la Comisión Nacional de los Derechos Humanos.

Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica.

b) Sistema de Gestión de la Calidad

Procedimientos “Hospitalización de Urgencias”

Instrucciones de Trabajo aplicables al Departamento de Urgencias.



293



5.1 Solicita atención médica en la Recepción de Urgencias.

Usuario

5.2 Solicita datos generales del paciente al familiar o tutor y registra en el Sistema Electrónico de Urgencias Registro de pacientes de urgencias, envía información al Médico de valoración por sistema electrónico.

Recepcionista de Urgencias

5.3 Recibe el registro de pacientes de urgencias, por sistema electrónico, llama al paciente de acuerdo a su turno, valora su condición de gravedad clínica, interroga, explora y llena Hoja de Valoración Inicial (M-5-2-04 a-b) por sistema electrónico. ¿El paciente presenta un padecimiento que amerita atención en el Departamento de Urgencias? No: Informa al familiar o responsable y lo refiere a la unidad médica que le corresponda, egresa al paciente. Completa, imprime, firma la Hoja de Valoración Inicial (M-5-2-04 a-b) y entrega a la Recepcionista de

Urgencias para su archivo. Si: Informa al familiar o responsable del paciente a que área de

Urgencias será canalizado e indica que acuda a Recepción de Urgencias para solicitar Consulta Externa de Urgencias o Evaluación Inicial (M-5-2-06 a-d) (Folio) de Prehospitalización dependiendo del caso:

a) En caso de ser un padecimiento que no sea de urgencia pero que requiera atención en ese momento se canaliza a la Consulta Externa de Urgencias.

b) En caso de ser un padecimiento que pone en peligro la vida o la

función de algún órgano o sistema del paciente pasa a Prehospitalización.

Imprime, firma y envía Hoja de Valoración Inicial (M-5-2-04 a-b) a la

Recepcionista de Urgencias e indica a que área de Urgencias será canalizado el paciente. Pasa a la siguiente actividad.

Médico Residente o Médico Adscrito de

Urgencias

5.4 Recibe al familiar o responsable del paciente y los envía a la caja de Urgencias para realizar el pago correspondiente.


5.5 Acepta del familiar o responsable del paciente el Recibo de Pago, y

realiza lo siguiente de acuerdo al área de envió del paciente: a) Consulta Externa Urgencias: Anota el número del Recibo de Pago en

la parte superior de la Hoja de Valoración Inicial (M-5-2-04 a-b), la

envía al Medico de Consulta Externa Urgencias e informa al familiar o responsable del paciente que pase a la sala de espera. Pasa a la actividad 5.6.


Urgencias



294


b) Prehospitalización: Entrega al familiar o responsable del paciente la Evaluación Inicial (M-5-2-06 a-d) (Folio) e indica que deberá

entregarla al Médico responsable de la prehospitalización. Pasa a la actividad 5.9.

CONSULTA EXTERNA URGENCIAS

5.6 Recibe Hoja de Valoración Inicial (M-5-2-04 a-b), ratifica en el

sistema electrónico el pago efectuado por el familiar o responsable, llama al paciente de acuerdo a su turno, explora y proporciona consulta médica. ¿Presenta un padecimiento que ponga en peligro la vida o la función de algún órgano? No: Elabora Receta Médica (M-0-23), la entrega al familiar o responsable

del paciente, y recomienda acudir a: a) Domicilio. b) Informa al familiar o tutor que debe solicitar ficha de primera vez en la

Consulta externa pediatría para continuar con la atención médica. c) Informa que debe acudir a una unidad de primer nivel u Hospital de

segundo nivel para continuar con la atención médica. Nota: Al finalizar la consulta requisita la Hoja de Valoración Inicial (M-5-2-04 a-b), imprime, firma y entrega a la Recepcionista de Urgencias para

su archivo. Si: Informa al familiar o responsable del paciente que será canalizado al

área de Prehospitalización y envía a la Recepción de Urgencias para solicitar la Evaluación Inicial (M-5-2-06 a-d) (Folio). Imprime, firma y envía Hoja de Valoración Inicial (M-5-2-04 a-b) a la Recepcionista de

Urgencias e indica que el paciente será canalizado al área de Urgencias Prehospitalización. Pasa a la siguiente actividad.


Urgencias

5.7 Recibe al familiar o responsable del paciente y los envía a la caja de Urgencias para realizar el pago correspondiente.


5.8 Acepta del familiar o responsable del paciente el recibo de pago, y entrega la Evaluación Inicial (M-5-2-06 a-d) (Folio) e indica que deberá

entregarla al Médico encargado de la Prehospitalización. Pasa a la siguiente actividad.

PREHOSPITALIZACIÓN

5.9 Recibe al paciente referido del área de Valoración o Consulta Externa de Urgencias así como la Evaluación Inicial (M-5-2-06 a-d) (Folio) del

familiar o tutor. Interroga y diagnostica al paciente, registrando las observaciones en la Evaluación Inicial (M-5-2-06 a-d) (Folio) y en las Notas de Evolución (M-0-03 a-b) y captura en el sistema electrónico.


Urgencias



295


Nota: En caso necesario consultar las Instrucciones de Trabajo del

Departamento de Urgencias.

5.10 Determina según observaciones lo siguiente: ¿El paciente requiere estudios de laboratorio y/o gabinete? No: Anota las indicaciones médicas para el tratamiento del paciente en Notas de Evolución (M-0-03-a-b). Pasa a la actividad 5.14.

Si: Anota las indicaciones médicas en Notas de Evolución (M-0-03-a-b),

solicita y requisita los estudios de Laboratorio y/o Gabinete que el paciente requiera. Captura en el sistema electrónico los estudios a realizar. Pasa a la siguiente actividad.


Urgencias

5.11 Solicita a la Enfermera la toma de los estudios de laboratorio y/o gabinete o su asistencia para la toma de los mismos. Realiza la toma de estudios de laboratorio y/o gabinete o asiste al Médico. Nota: En caso necesario consultar las Instrucciones de Trabajo del

Departamento de Urgencias.

Médico Residente o Médico Adscrito y/o

Enfermera de Urgencias

5.12 Envía por tubo neumático y/o con el Mensajero asignado al Departamento de Urgencias los estudios de laboratorio con las solicitudes firmadas. En el caso de estudios de gabinete lleva al paciente al área correspondiente acompañado por la Enfermera de Urgencias.

Médico Residente y/o Enfermera de

Urgencias

5.13 Recibe resultados de los estudios laboratorio y/o gabinete y deja constancia en Notas de Evolución (M-0-03-a-b)


Urgencias

5.14 Requisita la Hoja de Información Clínica de Enfermería (M-0-1-04 a-b) o la Hoja de Cuidados Intensivos (M-5-1-05 a-b) dependiendo de la

gravedad clínica del paciente y archiva en la carpeta portaexpediente del paciente. Nota: Dependiendo del padecimiento del paciente y de su condición clínica se requisitarán los siguientes formatos: Cuidados de Enfermería (A-08-12), Solicitud de Formula y/o Dietas (A-4-1-08), Hoja de Registro de Transfusiones de Sangre y/o Componentes (A-14-36), Control de Hemodiálisis (M-1-4-06-a-b), Hoja de Diálisis Peritoneal (A-13-08-08), Control de Signos Vitales (A-08-53), Hoja para Control de Peso Diario (A-08-50), Hoja de Control del Enfermo Diabético (A-08-74), Hoja de la Enfermera para Paciente Quirúrgico (A-08-08), Hoja de Balance Hídrico (M-0-26-a-b).




296


5.15 Atiende al paciente de acuerdo a las indicaciones del Médico tratante. Anota en la libreta de Prehospitalización los datos del paciente

y reporta al Médico las condiciones clínicas.


5.16 Realiza monitoreo y determina la condición clínica del paciente que registra en el sistema electrónico. ¿El paciente presenta mejoría? No: El paciente puede ser tratado de la siguiente manera: a) Modifica tratamiento Médico y registra en Notas de Evolución (M-0-

03-a-b). Regresa a la actividad 5.10.

b) Ingreso a hospitalización de subespecialidad. Solicita interconsulta vía telefónica al Departamento o Servicio correspondiente según padecimiento.

c) Ingreso a hospitalización en la Sala de Urgencias: Notifica al Médico responsable de la sala y a la Jefa de Enfermeras de la necesidad de ingresar al paciente. Ver procedimiento de Hospitalización de Urgencias.

d) Traslada a hospital de segundo o tercer nivel siempre y cuando no se comprometa la vida del paciente. Ver instrucción de trabajo de Traslado de pacientes a hospitales periféricos.

Si: El paciente puede ser tratado de la siguiente manera: a) El paciente es dado de alta y envía a su domicilio, elabora Receta

Médica (M-0-23) que se entrega al familiar o tutor del paciente e

indica recomendaciones. b) Consulta Externa Pediatría: Cita al paciente al día siguiente a las 7:00

a.m. en Urgencias, el Médico tratante o la Enfermera de Urgencias lo presenta con el Jefe de Departamento de Consulta Externa o Médicos adscritos para su seguimiento.

Traslado al hospital de segundo o tercer nivel siempre para el seguimiento del paciente. Ver instrucción de trabajo de Traslado a hospitales periféricos.


Urgencias

5.17 Realiza las anotaciones finales en Notas de Evolución (M-0-03 a-b), y notifica a la Enfermera de Urgencias del alta del paciente. Registra

en el sistema electrónico el diagnóstico del paciente de acuerdo al CIE 10, estudios de laboratorio y gabinete, interconsultas así como procedimientos Médicos realizados.


Urgencias

5.18 Envía al familiar o responsable del paciente con la Orden de pago de servicio (A-2-2-11) en original y copia para que realice el pago

correspondiente del servicio médico otorgado.

Enfermera de

Urgencias 5.19 Recibe el comprobante de pago y anexa en la copia de la Orden de pago de servicio (A-2-2-11). Recibe indicaciones del Médico tratante del

destino del paciente.



297


5.20 Realiza Informe Mensual de Urgencias en original y cuatro copias

que se distribuyen como sigue: original a Archivo Clínico, 1ª copia a Subdirección de Medicina Crítica, 2da copia a Dirección de Medicina 3ra copia a la dirección de Planeación y 4ta para su archivo.

Jefe de Departamento Urgencias

Término del Procedimiento


Revisión Fecha Motivo del Cambio

0 Octubre 2008 Creación del Sistema de Gestión de la Calidad



298

HOSPITALIZACIÓN DE URGENCIAS

1. Propósito

Otorgar la atención médica oportuna, de calidad, con eficiencia y seguridad a los pacientes que requieran o se encuentren hospitalizados en el Departamento de Urgencias por presentar padecimientos que pongan en peligro la vida o la función de un órgano del paciente. 2. Alcance

Aplica al área de Hospitalización del Departamento de Urgencias.


El Jefe del Departamento, los Médicos Adscritos y Jefe de la guardia, serán los únicos autorizados para asignar cama.

El Jefe del Departamento será el responsable de vigilar que los diagnósticos y tratamientos brindados en un paciente sean consistentes con los protocolos clínicos, desarrollados, adaptados o adoptados por el Instituto basados en la evidencia o guías clínicas.

Los ingresos se realizarán los 365 días del año las 24 horas del día.

Siempre deberá recabarse al ingreso del paciente la Carta de Consentimiento Bajo Información (M-0-30 a-b) firmada por el familiar o tutor del paciente para practicarle, con fines

de diagnóstico terapéuticos, los procedimientos médico quirúrgicos necesarios de acuerdo al padecimiento de que se trate, debiendo informarle claramente al familiar o tutor el tipo de documento que se le presenta para su firma. Esta autorización inicial no excluye la necesidad de recabar después la correspondiente a cada procedimiento que entrañe un alto riesgo para el paciente. Ver Reglamento de la ley general de salud en materia de prestación de servicios de atención médica, Art. 80.

Cuando no sea posible obtener la autorización por incapacidad del paciente y ausencia de las personas a que se refiere la política que antecede, el Médicos Tratante con previa valoración del caso y con el acuerdo de por lo menos dos Médicos Adscritos llevarán a cabo el procedimiento terapéutico que el caso requiera, dejando constancia por escrito, en el expediente clínico. Reglamento de la ley general de salud en materia de prestación de servicios de atención médica, Art. 81.

Todo el personal médico y paramédico deberá llevar a cabo el procedimiento de lavado de manos antes y después del manejo y/o exploración del paciente. El personal del Departamento será el responsable de verificar la existencia y buen uso de los métodos de asepsia (jabón, desinfectantes, alcohol en gel, guantes y mascarillas) y que se depositen correctamente los residuos biológicos infecciosos.

Diariamente se realizarán paso de visita, de lunes a viernes por el Jefe del Departamento y/o el Médico Adscrito correspondiente y los Residentes de Pediatría. Los sábados, domingos y días festivos estarán a cargo de los Médicos Adscritos o Jefe de la Guardia, Médicos Residentes, y personal de Enfermería.

Todo paciente hospitalizado, deberá tener nota diaria en las Notas de Evolución (M-0-03 a-b)

escrita a máquina debidamente redactada, legible y sin abreviaturas, las cuales serán supervisada y firmadas por un Médico Adscrito o por el Médico Residente encargado de la sala de Hospitalización de Urgencias.

A todo cambio en la evolución del paciente que comprometa su vida, se realizará una Notas de Evolución (M-0-03 a-b) adicional donde se describirá claramente las condiciones del paciente, misma que se anexará al expediente clínico.



299

El Médico tratante de Urgencias será responsable de informar diariamente al familiar o tutor del paciente las condiciones clínicas del mismo y solicitará la firma de conformidad en la Libreta de Informes. Durante las guardias o los fines de semana el responsable será el Médico

Residente o Médico Adscrito. En el caso de que el paciente pertenezca a cualquier Departamento o Servicio del Instituto el Médico de la subespecialidad y el Médico tratante de Urgencias serán los responsables de realizar dicha actividad.

Todo paciente grave que amerite estudios de gabinete, deberá ser acompañado por la Enfermera y el Médico Residente de Urgencias.

En casos urgentes, se localizará al familiar a través del Departamento de Trabajo Social para notificarle el estado de salud del paciente.

A todo paciente transferido al Departamento de Terapia Intensiva, el Médico tratante de Urgencias deberá conseguir cama censable en el Departamento o Servicio que corresponda según el padecimiento del paciente.

Todo paciente que ingrese a Hospitalización de Urgencias se le deberá realizar o actualizar la Historia Clínica (M-4-2-03-a) correspondiente, misma que se integrará al expediente clínico

con firma de visto bueno del Médico Adscrito o por el Médico Residente encargado de la Sala de Hospitalización de Urgencias.

En caso de que se solicite el alta voluntaria por responsabilidad tutelar, el Médico tratante del paciente será el encargado de informar al familiar o tutor que el Instituto y el personal médico no tendrá ninguna responsabilidad a partir del alta del paciente, así como de su seguimiento fuera de la Institución. Elaborará el formato del Alta Voluntaria (M-4-1-21) solicitando la firma

de conformidad del familiar o tutor. En caso de que el paciente se encuentre en estado crítico o inestable deberá solicitar la responsiva médica correspondiente. En caso de que el familiar o tutor del paciente se niegue a firmar el Alta Voluntaria (M-4-1-21) o se vaya del INP sin autorización del Médico tratante se realizará una nota explicatoria en las Notas de Evolución (M-0-03 a-b) con firma del Médico Adscrito, del Médico Residente y del personal de Enfermería.

Los pacientes hospitalizados en el Departamento de Urgencias que deben internarse en las diferentes especialidades tendrán prioridad para su ingreso sobre los pacientes de Consulta Externa, por lo que la asignación de camas por el especialista deberá ser antes de las 10:00 hrs.

En caso de fallecimiento del paciente, el Médico tratante, Adscrito o Jefe de Guardia respectivamente, deberá solicitar al familiar o tutor la autorización para realizar la autopsia.

Todos los estudios de laboratorio y/o gabinete (incluye banco de sangre) deberán ser requisitados debidamente, así como contar con la firma de conformidad del Médico Adscrito o el Jefe de Guardia según sea el caso.

En caso de que el Médico Adscrito y/o Médico Residente consideren que el paciente requiere ser evaluado por otro Departamento y/o Servicio del Instituto, se solicitará a través del formato Solicitud de Interconsulta (M-0-05).

El Departamento de Urgencias será responsable de elaborar la Notificación Médico Legal (M-0-16) cuando se presenten lesiones que pongan en riesgo la vida o la función de un órgano o

aparato, o bien si las lesiones son presumiblemente vinculados con un hecho ilícito en coordinación con el Departamento de Trabajo Social.

El Departamento de Urgencias clasificara las lesiones o padecimiento presumiblemente vinculado con un hecho ilícito en siete tipos: 1. Lesiones que tardan en sanar menos de 15 días 2. Lesiones que tardan en sanar más de 15 días y menos de 60 días. 3. Lesiones que tardan en sanar más de 60 días. 4. Cuando dejen cicatriz permanentemente notable en la cara. 5. Cuando disminuyan alguna facultad o el normal funcionamiento de un órgano o un

miembro. 6. Si producen la perdida de cualquier función orgánica, de un miembro, de un órgano o de

una facultad, o causen una enfermedad incurable o una deformidad incorregible.



300

7. Cuando pongan en peligro la vida.






Cuando el paciente vaya a ser enviado al SEMEFO el Médico Tratante será responsable de realizar un resumen clínico con las condiciones del paciente el cual será entregado a Trabajo Social de Urgencias. El personal de Enfermería será el encargado de llevar el cadáver al Departamento de anatomía patológica.


a) Marco normativo




NOM-157-SSA1-1996 Salud Ambiental. Protección y seguridad radiológica en el diagnóstico médico con rayos X.








Ley sobre el Sistema Nacional de Asistencia Social. b) Sistema de Gestión de la Calidad

Procedimiento “Asistencia Médica de Terapia Intensiva”.

Instrucciones de Trabajo del Departamento de Urgencias.



301



5.1 Recibe solicitud verbal del ingreso de pacientes a Hospitalización de Urgencias por parte del Médico tratante en la Prehospitalización de Urgencias.

Médico Residente o Médico Adscrito de Hospitalización de

Urgencias

5.2 Verifica físicamente y pregunta a la Jefa de Enfermeras el estatus de ocupación de la Sala de Hospitalización de Urgencias. ¿Existe disponibilidad de cama o cuna en Hospitalización de Urgencias? No: Informa al Médico tratante de la Prehospitalización para que estabilice al paciente. Ver procedimiento de Asistencia Médica de Urgencias. Si: Asigna número de cama e informa al Médico tratante. Pasa a la

siguiente actividad.

5.3 Recibe el número de la cama asignada, informa al familiar o tutor del ingreso a Hospitalización, requisita Orden de Ingreso Hospitalario (M-0-24) en original y 4 copias y Carta de Consentimiento Bajo Información para Ingreso Hospitalario (M-0-36 a-b), entrega al familiar

o responsable y envía a Trabajo Social de Urgencias para realizar los trámites correspondientes.

Médico Residente o Médico Adscrito de Prehospitalización

5.4 Informa a la Enfermera de Prehospitalización la transferencia del paciente a Hospitalización de Urgencias e indica el número de cama asignada para que realice la transferencia del mismo.

Médico Residente o Médico Adscrito de Prehospitalización

5.5 Recibe indicaciones y realiza la transferencia a Hospitalización de Urgencias entregando al paciente con su folio, indicaciones y estudios de laboratorio y/o gabinete a la Jefa de Enfermeras de Hospitalización de Urgencias.

Enfermera de Prehospitalización

5.6 Recibe al paciente y la documentación, verifica y registra en la Libreta de Admisión y en el Kárdex (A 08-12,13) el Nombre completo

del paciente, No. de Expediente Clínico, edad, sexo, y número de cama, entrega paciente a la Enfermera de Hospitalización de Urgencias. Nota: En cuanto el familiar termine con el trámite del ingreso hospitalario

entregará el expediente clínico a la Jefa de Enfermeras de Hospitalización de Urgencias.

Jefa de Enfermeras de Hospitalización de

Urgencias.

5.7 Recibe al paciente, registra peso, talla y signos vitales en la Hoja de Cuidados Intensivos (M-5-1-05 a-b) e integra al Expediente Clínico.

Nota: Dependiendo del padecimiento del paciente y de su condición clínica se requisitarán los siguientes formatos: Cuidados de Enfermería (A-08-12), Solicitud de Formula y/o Dietas (A-4-1-08), Hoja de Registro de Transfusiones de Sangre y/o Componentes (A-14-36), Control de Hemodiálisis (M-1-4-06-a-b), Hoja de Diálisis Peritoneal (A-13-08-08), Control de Signos Vitales (A-08-53), Hoja para Control de Peso Diario (A-08-50), Hoja de Control del Enfermo Diabético (A-08-74), Hoja de la Enfermera para Paciente Quirúrgico (A-08-08), Hoja de Balance Hídrico (M-0-26-a-b).

Enfermera de Hospitalización de

Urgencias



302


5.8 Informa al Médico Adscrito o Médico Residente de Hospitalización de Urgencias del ingreso del paciente. Nota: En cuando se cuente con la placa adesógrafa se etiqueta el

número de cama asignada y la coloca en el control de enfermería para realizar cualquier trámite necesario.


Urgencias

5.9 Recibe información verbal de la Enfermera de Hospitalización de Urgencias acerca del ingreso del paciente, revisa el Expediente Clínico, explora y estabiliza al paciente. Elabora nota de ingreso hospitalario en las Notas de Evolución (M-0-03 a-b).


Urgencias

5.11 Determina según observaciones lo siguiente y registra las indicaciones medicas para el tratamiento en Notas de Evolución (M-0-03-a-b):

¿El paciente requiere estudios de laboratorio y/o gabinete? No: Pasa a la actividad 5.15. Si: Solicita y requisita los estudios de Laboratorio y/o Gabinete que el

paciente requiera.


Urgencias

5.12 Asiste al Médico en la toma de estudios de laboratorio. En el caso de estudios de gabinete lleva al paciente al área correspondiente acompañada por un Médico Residente en caso de que el paciente se encuentre grave o inestable.


Urgencias

5.13 Envía por tubo neumático y/o con el Mensajero asignado al Departamento de Urgencias los estudios de laboratorio con las solicitudes firmadas.

Médico Residente de Hospitalización de

Urgencias

5.14 Recibe resultados de los estudios laboratorio y/o gabinete y deja constancia en Notas de Evolución (M-0-03-a-b).


Urgencias

5.15 Atiende al paciente de acuerdo a las indicaciones del Médico tratante y reporta las condiciones clínicas del paciente, así mismo realiza las anotaciones pertinentes en Hoja de Cuidados Intensivos (M-5-1-05 a-b). Ver Instrucciones de Trabajo de Enfermería de Urgencias.

Nota: Dependiendo del padecimiento del paciente y de su condición clínica se requisitarán los siguientes formatos: Cuidados de Enfermería (A-08-12), Solicitud de Formula y/o Dietas (A-4-1-08), Hoja de Registro de Transfusiones de Sangre y/o Componentes (A-14-36), Control de Hemodiálisis (M-1-4-06-a-b), Hoja de Diálisis Peritoneal (A-13-08-08), Control de Signos Vitales (A-08-53), Hoja para Control de Peso Diario (A-08-50), Hoja de Control del Enfermo Diabético (A-08-74), Hoja de la Enfermera para paciente quirúrgico (A-08-08), Hoja de Balance Hídrico (M-0-26-a-b).


Urgencias



303


5.16 Realiza monitoreo (en caso necesario consultar Instrucciones de Trabajo del Departamento de Urgencias), evalúa condición clínica del paciente, examina los resultados de los estudios de laboratorio y/o gabinete, registra la evolución en Notas de Evolución (M-0-03 a-b) y

determina lo siguiente: ¿El paciente presenta mejoría? No: El paciente puede ser tratado de la siguiente manera: a) Modifica tratamiento médico y registra en Notas de Evolución (M-0-

03-a-b). Regresa a la actividad 5.11. b) Ingreso a Terapia Intensiva: Requisita Solicitud de Interconsulta

(M-0-05) para realizar la transferencia del paciente. Ver Procedimiento de Asistencia Médica en Terapia Intensiva.

Si: El paciente puede ser tratado de la siguiente manera: a) Por Mejoría o Curación: Requisita Receta Médica (M-0-23) e informa

al familiar o responsable del alta del paciente e indica recomendaciones. Pasa a la actividad 5.17.

b) Hospitalización de Subespecialidad: Solicita interconsulta al Departamento o Servicio correspondiente. Consigna nota de alta y la transferencia del paciente en Notas de evolución (M-0-03 a-b).

c) Traslado a otra institución hospitalaria siempre y cuando no se comprometa la vida del paciente. Ver instrucción de trabajo de Traslado a hospitales periféricos. Pasa a la siguiente actividad.


Urgencias

5.17 Realiza la Nota de Alta en las Notas de Evolución (M-0-03 a-b) e integra al Expediente Clínico y la Hoja de Egreso Hospitalario (M-0-28 a-b) en original y 2 copias, la original y la 1ª copia la integra al

Expediente Clínico, la 2ª se la entrega al familiar y notifica a la Enfermera de Hospitalización de Urgencias del alta del paciente.


Urgencias 5.18 Indica a la Enfermera de Hospitalización de Urgencias que elabore el Aviso de Alta (M-0-1-02) e informa al familiar o responsable del

paciente que realice el pago de la atención médica.

5.19 Recibe del familiar o responsable del paciente la copia de Recibo de Caja (A-2-2-27) y Aviso de Salida (M-4-1-36) los cuales anexan al

Expediente Clínico y turna el Expediente Clínico al Departamento de Archivo Clínico.


Urgencias

5.20 Anota el egreso del paciente en la libreta de ingresos y egresos de Hospitalización de Urgencias.


Urgencias

5.21 Recibe Expediente Clínico de la Enfermera de Hospitalización de Urgencias, firma de recibido en la Libreta de Censo y archiva.

Archivo Clínico



304


5.22 Realiza el egreso del paciente. Nota: En caso de que el paciente requiera consulta de subespecialidad el Médico Residente tramita el Carnet de Citas (M-0-32-a-b-c-d) e

informa al familiar que debe asistir a la subespecialidad correspondiente para que le asignen la fecha de la cita.


Urgencias

5.23 Realiza Informe Mensual del Departamento de Urgencias en

original y cuatro copias que se distribuyen como sigue: original a Archivo Clínico, 1ª copia a Subdirección de Medicina Crítica, 2da copia a Dirección de Medicina 3ra copia a la dirección de Planeación y 4ta para su archivo.

Jefe de Departamento Urgencias







305

TRANSFERENCIA DE PACIENTES DE SALA DE CHOQUE A TERAPIA INTENSIVA O NEONATOLOGÍA

1. Propósito

Brindar atención oportuna, eficaz y con calidad a los pacientes gravemente enfermos, que requieren ingreso a la Unidad de Terapia Intensiva o al Departamento de Neonatología, evitando así una estancia prolongada en la Sala de Choque del Departamento de Urgencias, con la finalidad de disminuir la tardanza en el ingreso de los pacientes en un tiempo no mayor de dos horas.

2. Alcance



Si el paciente requiere de ingreso al Departamento de Terapia Intensiva o Neonatología, se deberá llevar a cabo la transferencia del paciente en un lapso no mayor a dos horas, siempre y cuando la disponibilidad de camas, de personal y las condiciones del paciente lo permita.

Si la inestabilidad del paciente no permite su movilización se mantendrá en la Sala de Choque, bajo vigilancia y tratamiento adecuado hasta que pueda ingresar al Departamento de Terapia Intensiva o Neonatología.

Es indispensable que en el formato de Control de Tiempo de Traslado de Sala de Choque (M-5-0-01), se especifique la causa del retraso de ingreso al Departamento de Terapia Intensiva o Neonatología.

El registro de Control de Tiempo de Traslado de Sala de Choque (M-5-0-01), será entregado

al finalizar el turno matutino de lunes a viernes por el Médico Adscrito y al término de la guardia por el Médico Residente asignado y el fin de semana el lunes siguiente, todos en la Jefatura del Departamento de Urgencias.

El Médico del Departamento de Urgencias y la Enfermera, deberán acompañar al paciente durante la transferencia al Departamento de Terapia Intensiva o Neonatología y verificar la hora de recepción anotada en las libretas correspondientes y que esto correlacione con el formato de Control de Tiempo de Traslado de Sala de Choque (M-5-0-01).

El Médico Adscrito del Departamento de Urgencias debe solicitar cama censable para el paciente trasladado a Terapia Intensiva, al Departamento o Servicio correspondiente de acuerdo al padecimiento.







a) Marco normativo




306











Ley de la Comisión Nacional de los Derechos Humanos. b) Sistema de Gestión de la Calidad

Procedimiento de “Asistencia Médica en Terapia Intensiva”.

Procedimiento de “Hospitalización de Neonatología”.

Procedimiento de “Hospitalización de Urgencias”.

Instrucciones de Trabajo del Departamento de Urgencias. 5. Descripción de actividades


5.1 Recibe al paciente en la Sala de Choque, evalúa condiciones clínicas del paciente grave, se estabiliza y solicita interconsulta vía telefónica al Departamento de Terapia Intensiva o Neonatología. Nota: En caso necesario el Médico podrá consultar las Instrucciones de

Trabajo del Departamento de Urgencias.

Médico Adscrito y Médico Residente de

Urgencias

5.2 Asiste al Médico tratante en la estabilización del paciente críticamente enfermo.


5.3 Acude a la sala de choque del Departamento de Urgencias, valora al paciente y revisa las Notas de Evolución (M-0-03 a-b) incluidas en la Evaluación Inicial (M-5-2-06 a-d) (Folio) o en el Expediente Clínico

cuando se tenga. ¿Requiere ingreso al Departamento?

No: Continúa el manejo por el Departamento de Urgencias, notifica

verbalmente al Médico de Urgencias y requisita el motivo del rechazo del ingreso del paciente en las Notas de Evolución (M-0-03 a-b).

Médico Adscrito y/o Médico Residente de Terapia Intensiva o

Neonatología



307


El Médico tratante del Departamento de Urgencias realizará el ingreso del paciente a la sala de hospitalización de Urgencias. Ver procedimiento de Hospitalización de Urgencias. Si: Notifica verbalmente al Médico de Urgencias que el paciente será

tratado en el Departamento de Terapia Intensiva o Neonatología. Pasa a la siguiente actividad.

5.4 Informa a la Jefa de Enfermeras de Terapia Intensiva o Neonatología del ingreso del paciente para que informe número de cama disponible para el paciente.

Médico Adscrito y/o Médico Residente de Terapia Intensiva o

Neonatología

5.5 Recibe notificación verbal de asignación de cama por parte del Médico del Departamento de Terapia Intensiva o Neonatología.

Médico Adscrito y Enfermera de

Urgencias

5.6 Requisita en original y copia el Control de Tiempo de Traslado de Sala de Choque (M-5-0-01), original para archivo del Departamento de

Urgencias y la copia para el Departamento correspondiente.

Médico Residente de Urgencias

5.7 Registra en la libreta de sala de choque, el nombre completo del paciente, la hora de recepción y egreso así como el número de Expediente Clínico o Folio de Urgencias dependiendo del caso.


5.8 Transfiere al paciente al Departamento de Terapia Intensiva o Neonatología, con las Notas de Evolución (M-0-03 a-b) incluidas en la Evaluación Inicial (M-5-2-06 a-d) (Folio) o el Expediente Clínico dependiendo del caso y el Control de Tiempo de Traslado de Sala de Choque (M-5-0-01).

Médico Adscrito y Enfermera de

Urgencias

5.9 Recibe al paciente, las Notas de Evolución (M-0-03 a-b) incluidas en la Evaluación Inicial (M-5-2-06 a-d) (Folio) o el Expediente Clínico dependiendo del caso y el Control de Tiempo de Traslado de Sala de Choque (M-5-0-01).

Médico Adscrito y/o Médico Residente /

Enfermera de Terapia Intensiva o

Neonatología

5.10 Registra en la libreta de ingreso el nombre completo del paciente, número de Expediente Clínico o Folio de Urgencias, dependiendo del caso, así como la hora de recepción.

Enfermera de Terapia Intensiva o

Neonatología

5.11 Coteja, ratifica y firma, Control de Tiempo de Traslado de Sala de Choque (M-5-0-01) y la libreta de ingreso.

Médico Adscrito o Médico Residente de Terapia Intensiva o

Neonatología

5.12 Inicia el manejo del paciente por el Departamento tratante. Ver Procedimiento de Asistencia Médica en Terapia Intensiva u Hospitalización en Neonatología.

Departamento de Terapia Intensiva o

Neonatología



308


5.13 Elabora en original y copia el Informe Mensual de los pacientes que fueron transferidos de la sala de choque a la Terapia Intensiva o a Neonatología y lo turna mediante oficio a la Subdirección de Medicina Crítica misma que se queda con el original y la copia se archiva después de recabar el sello de recibido.








309

ASISTENCIA MÉDICA EN TERAPIA INTENSIVA 1. Propósito

Otorgar atención medica de calidad a los pacientes hospitalizados críticamente enfermos.

2. Alcance

Departamento de Terapia Intensiva.


Ingresarán al Departamento de Terapia Intensiva todos los pacientes de 0 a 18 años de edad con un padecimiento que ponga en peligro la vida o la función de algún órgano o sistema.

El Jefe del Departamento, los Médicos Adscritos y los Médicos Residentes de Terapia Intensiva, serán los únicos autorizados para asignar cama no censable.

El Departamento o Servicio que transfiere al paciente al Departamento de Terapia Intensiva deberá de conservar la cama censable y esta no se podrá asignar a ningún otro paciente.

En el caso de no aceptar un ingreso por falta de cama (no censable), el Médico de Terapia Intensiva que realiza la interconsulta deberá establecer un plan de tratamiento, que se llevará a cabo por sus Médicos tratantes en el Departamento o Servicio correspondiente. Se consignará en Notas de Evolución (M-0-03 a-b) y se anexará al Expediente Clínico del

paciente.

Para el internamiento del paciente, este deberá ser acompañado por el Médico Adscrito o Médico Residente del Departamento o Servicio que lo transfiere, personal de Enfermería y expediente clínico.

A todo paciente que se ingrese al Departamento de Terapia Intensiva, se le deberá requisitar el Control de pacientes (M-5-1-03 a-b), el cual se deberá archivar como mínimo 2 años, así como la Hoja de cuidados intensivos ( M-5-1-05 a-b) misma que se integra al expediente

clínico al egresar al paciente. Diariamente se realizarán visitas hospitalarias de 8:00 a 10:30 hrs. por el Médico Adscrito correspondiente, los Médicos Residentes de Terapia Intensiva, los Residentes de Pediatría y de Cirugía en rotación, Jefe de Enfermeras y la Trabajadora Social del Departamento. Sábados, domingos y días festivos estará a cargo del Médico Adscrito y/o los Médicos Residentes de Terapia Intensiva.

El Médico Adscrito y/o el Médico Residente del Departamento o Servicio de procedencia, deberá asistir al Departamento de Terapia Intensiva para evaluar la evolución del paciente en conjunto con los Médicos Adscritos de este Departamento.

A todo paciente que se le practiquen procedimientos Médico-Quirúrgicos, el Médico que efectuará el procedimiento deberá requisitar la Carta de consentimiento bajo información (M-0-30 a-b) como mínimo en los eventos que señala la NOM-168-SSA1-1998, del expediente

clínico.

Todo familiar del paciente ingresado al Departamento de Terapia Intensiva, será canalizado al Departamento de Trabajo Social, para recibir orientación en relación al funcionamiento del Departamento. Se le otorgará el tríptico de “Cruzada por la Calidad” para su información, por parte del personal de Relaciones Hospitalarias.



310

Diariamente el Médico Adscrito y/o el Médico Residente de Terapia Intensiva deberá informar al familiar o responsable del paciente sobre su estado de salud, esto se realizará en el horario de visita. Los informes otorgados al familiar en el turno matutino quedaran registrados en la Libreta de Informes.

Los pacientes que deban ser transferidos de Quirófano a Terapia Intensiva se programará su ingreso de acuerdo a la lista de intervenciones quirúrgicas enviada por el Departamento de Anestesiología con un mínimo de 12 horas de anticipación y deberá ser solicitada por el Médico Tratante o Médico Residente Quirúrgico al Médico Adscrito o Médico Residente de Terapia Intensiva; en el caso de que no exista disponibilidad de camas en el Departamento se deberá notificar inmediatamente al Médico Cirujano.

Para el internamiento del paciente operado, este debe ser acompañado por el Cirujano y Anestesiólogo responsables además del expediente clínico el cual deberá contener las indicaciones quirúrgicas.

Todos los estudios de laboratorio (incluye banco de sangre) y/o gabinete, deberán estar debidamente requisitados y firmados de conformidad por el Médico Adscrito. En el caso de las guardias el responsable de firmar será el Médico Adscrito y/o Médico Residente de mayor jerarquía.

Todo paciente, deberá tener una nota diaria en las Notas de Evolución (M-0-03 a-b) escrita a máquina o letra de molde debidamente redactada, legible y sin abreviaturas; será supervisada y autorizada por el Médico Adscrito y el fin de semana por el Médico Adscrito o Médico Residente de mayor jerarquía. Así mismo diariamente se consignará una nota de guardia en el Expediente Clínico del paciente.

El egreso hospitalario lo decidirá el Médico Adscrito de Terapia Intensiva cuando el paciente esté estable o sea irrecuperable y continuará su tratamiento médico hospitalario por el Departamento o Servicio correspondiente. Se le avisará del egreso al Médico tratante del Departamento o Servicio de procedencia.

En caso de fallecimiento es responsabilidad del Médico Adscrito y/o Médico Residente de Terapia Intensiva y del Médico Adscrito y/o Médico Residente tratante del Departamento o Servicio de procedencia solicitar al familiar o tutor, la autorización para realizar la autopsia de ley.

En caso de que el Médico Adscrito consideren que el paciente requiere ser evaluado por otro Departamento y/o Servicio del Instituto se solicitara a través del formato Solicitud de Interconsulta (M-0-05).

En caso de que se solicite el alta voluntaria por responsabilidad tutelar, el Médico tratante del paciente será el encargado de informar al familiar o tutor que el Instituto y el personal médico no tendrá ninguna responsabilidad a partir del alta del paciente, ni de su seguimiento fuera de la Institución, así mismo elabora el formato del Alta Voluntaria (M-4-1-21) solicitando la firma de

conformidad del familiar o responsable del paciente así como la responsiva médica correspondiente.

En el caso de no aceptar un ingreso por falta de cama (no censable) el Médico tratante del Departamento o Servicio solicitante se mantendrá en contacto con los Médicos de Terapia Intensiva para su pronto ingreso.

Al egreso de cada paciente el personal de Enfermería será responsable de efectuar la limpieza del equipo médico utilizado, el cambio de ropa de cama y solicitar al servicio de limpieza el aseo de las camas y área, informando si el paciente egresado fue infecto-contagioso para realizar la limpieza pertinente, con el fin de dar atención inmediata a los pacientes pendientes de ingreso.


03 a-b), requisita Aviso de Alta (M-0-1-02) en original y 2 copias que entrega con el Expediente Clínico a la Enfermera de Terapia Intensiva e indica requisitar Aviso de Defunción (M-0-1-01).



311

– Informará al familiar o responsable el fallecimiento del paciente. – La Enfermera de Terapia Intensiva recibe Expediente Clínico y requisita Aviso de

Defunción (M-0-1-01), que entrega a la recepcionista del piso.



a) Marco normativo















312



5.1 Recibe Solicitud de Interconsulta (M-0-05), signa de recibido en la

copia, turna original al Médico Adscrito responsable de interconsultas y registra en bitácora. Nota: Para el caso de la sala de choque del Departamento de Urgencias

la solicitud de interconsulta se realizará vía telefónica.

Médico Adscrito, Médico Residente o

Secretaria de Terapia Intensiva

5.2 Acude al Departamento y/o Servicio correspondiente, revisa el expediente clínico y valora al paciente. ¿Amerita manejo de Terapia Intensiva? No: Continúa el manejo por el Departamento y/o Servicio correspondiente, escribe nota médica en Notas de Evolución (M-0-03 a-b) del Expediente Clínico.

Si: Informa al Médico del Departamento y/o Servicio correspondiente que

el paciente debe ser transferido a Terapia Intensiva y notifica el número de cama no censable, escribe nota médica en Notas de Evolución (M-0-03 a-b) anotando fecha y hora de aceptación.

Nota: En el caso de no aceptar un ingreso por falta de cama (no

censable), se establecerá un plan de tratamiento, que se llevara a cabo por el Médico Tratante del paciente en el Departamento y/o Servicio correspondiente. Se consignara en Notas de Evolución (M-0-03 a-b-) y

anexa al expediente clínico del paciente.

Médico Adscrito y/o Médico Residente de

Terapia Intensiva

5.3 Notifica al Jefe de Enfermeras de Terapia Intensiva del ingreso del paciente.

Enfermera de Terapia Intensiva

5.4 Recibe al paciente, expediente clínico y placa adresógrafa. Registra al paciente en el kárdex correspondiente, en la libreta de ingreso y egreso anotando la hora de ingreso y el número de cama no censable asignada en la placa adresógrafa.

5.5 Requisita Hoja de Cuidados Intensivos (M-5-1-05 a-b), la integra al

expediente clínico e informa del ingreso al Médico Adscrito y/o Médico Residente. Nota: Según lo requiera la patología del paciente se requisitará la Hoja de registro de transfusiones de sangre y/o componentes (A-14-36), Hoja de diálisis peritoneal (A-13-08-08), Hoja de la Enfermera para paciente quirúrgico (A-08-08) y la Hoja de control del enfermo diabético (A-08-74).




313


5.6 Revisa, explora y estabiliza al paciente de sus constantes vitales, elabora nota de ingreso en las Notas de Evolución (M-0-03 a-b), los

integra al expediente clínico y establece un diagnóstico probable. Nota: Según lo requiera la patología del paciente, requisita Control de Pacientes (M-5-1-03 a-b), Hoja de Valoración Neurológica (M-5-1-06 a-b) y Hoja de Valoración Hemodinámica (M-5-1-07). En caso

necesario podrá consultar las Instrucciones de Trabajo del Departamento de Terapia Intensiva.


Terapia Intensiva

5.7 Determina según observaciones lo siguiente: ¿Requiere estudios de laboratorio y/o gabinete? No: Anota las indicaciones médicas para su manejo hospitalario en Notas de Evolución (M-0-03 a-b). Pasa a la actividad 5.12. Sí: Solicita, requisita y firma los estudios de laboratorio y gabinete que el

paciente requiera de acuerdo a su diagnóstico. Pasa a la siguiente actividad.


Terapia Intensiva

5.8 Anota las indicaciones médicas para el tratamiento del paciente en Notas de Evolución (M-0-03-a-b) y solicita a la Enfermera que realice la

toma de los estudios de laboratorio y/o gabinete o su asistencia para la toma de los mismos.

Médico Residente de Terapia Intensiva

5.9 Toma estudios de laboratorio y/o asiste al Médico en la toma de los mismos.


5.10 Envía por tubo neumático o entrega al mensajero de Terapia Intensiva los productos sanguíneos con sus solicitudes firmadas. En el caso de estudios de gabinete lleva al paciente al área correspondiente acompañada por la Enfermera de Terapia Intensiva.

Médico Residente de Terapia Intensiva

5.11 Recibe resultados de los estudios laboratorio y/o gabinete, deja constancia en Notas de Evolución (M-0-03-a-b).

5.12 Brinda atención clínica al paciente de acuerdo a las instrucciones del Médico tratante.


5.13 Realiza monitoreo y determina la condición clínica del paciente. Consigna la Evolución en Notas de Evolución (M-0-03-a-b) del

expediente clínico. ¿El paciente presenta mejoría?

Médico Adscrito o Médico Residente de

Terapia Intensiva



314


No: El paciente puede ser tratado de la siguiente manera:

a) Modifica tratamiento médico y realiza paso de visita diaria, actualiza la Evolución del paciente en Notas de Evolución (M-0-03 a-b).

Regresa a la actividad 5.7. b) Decide egreso por ser paciente terminal e irrecuperable (decisión

tomada en conjunto con Médico tratante) e informa al Jefe de Enfermería de Terapia Intensiva. Pasa a la actividad 5.14.

Si: El paciente es dado de alta y canalizado a los siguientes destinos:

a) Departamento o Servicio de procedencia: Consigna el egreso en Notas de Evolución (M-0-03 a-b) del expediente e informa al Jefe

de Enfermería de Terapia Intensiva. Pasa a la actividad 5.14. b) Departamento o Servicio diferente al de su procedencia: Consigna

nota de alta en Notas de Evolución (M-0-03 a-b) del expediente

clínico, informa al Médico tratante del paciente y al Jefe de Enfermería de Terapia Intensiva. Pasa a la actividad 5.14.

5.14 Informa al Jefe de Enfermeras del Departamento o Servicio correspondiente del alta del paciente.

Jefe de Enfermeras de Terapia Intensiva

5.15 Acude al Departamento de Terapia Intensiva por el paciente.

Enfermera del Departamento

5.16 Entrega al paciente a la Enfermera del Departamento y/o Servicio correspondiente así como la placa adresógrafa y el Expediente Clínico. Anota en la libreta de ingreso y egreso el egreso del paciente.


5.17 Recibe originales de la Solicitud de Interconsulta, elabora el 25 de cada mes informe mensual del número de interconsultas, así como de los ingresos y egresos, en original y cuatro copias, la original al Departamento de Archivo Clínico, 1ª copia a la Dirección Médica, 2ª copia a la Subdirección de Medicina Critica, 3ª copia a la Dirección de Planeación y la 4ª copia se archiva, después de recabar los sellos de recibido de las áreas mencionadas.








315

CONSULTA DE NEONATOLOGÍA

1. Propósito

Otorgar la atención médica a los pacientes egresados de la Hospitalización de Neonatología con la finalidad de darles el tratamiento y seguimiento con eficiencia y calidad.

2. Alcance

Aplica al Departamento de Neonatología


Se atenderá a todo paciente egresado de la Hospitalización de Neonatología.

El Jefe de Departamento será el responsable de difundir al personal, la Instrucción de trabajo de lavado de manos y del correcto manejo de los residuos biológico infecciosos.

El Jefe de Departamento será el responsable de vigilar que los diagnósticos y tratamientos instalados en un paciente sean consistentes con los protocolos clínicos, así como las indicaciones de la medicina basada en evidencias o guías clínicas desarrolladas, adaptadas o adoptadas por el Instituto, mismas que deberán plasmarse en el Expediente Clínico.

El Expediente Clínico del paciente deberá ser devuelto por la Enfermera Asignada al Departamento o Servicio, al Área de Bioestadística y Archivo Clínico, debidamente ordenado al momento de finalizar la consulta para ser archivado.


a) Marco normativo












Procedimiento de Hospitalización de Neonatología



316



5.1 Verifica la agenda de citas de Médico para conocer el número de pacientes que asistirán a la consulta de Neonatología.

Enfermera de Consulta

de Neonatología

5.2 Solicita el préstamo de los Expedientes Clínicos de los pacientes citados al Departamento de Archivo Clínico mediante Vale por expediente clínico.

5.3 Recibe del Departamento de Archivo Clínico los Expedientes Clínicos de los pacientes citados, y Relación de Expedientes, asimismo verifica

contra la agenda de citas del médico correspondiente.

5.4 Recibe al paciente con su familiar o responsable el día de su cita, así como copia del Recibo de Caja y Carnet de Citas (M-0-32 a-b).

Nota: En caso de al paciente se le hayan solicitado previamente estudios

de laboratorio y/o gabinete la Enfermera solicitará el comprobante de pago que anexará al Carnet de Citas (M-0-32 a-b) del paciente.

5.5 Indica al familiar o responsable que pase al consultorio asignado a la somatometría y que espere su turno. Nota: En caso necesario consultar Instrucciones de Trabajo de Enfermería de Neonatología.

Enfermera de Consulta de Neonatología

5.6 Realiza somatometria, registra resultados en tarjeta de consulta y los entrega al Médico Adscrito correspondiente así como el Informe Diario del Médico (M-0-02), para su requisición.

5.7 Llama al paciente e inicia la consulta. Analiza el expediente clínico del paciente, los Estudios de Laboratorio y/o Gabinete (según sea el caso), interroga al familiar o responsable sobre la evolución del paciente y determina lo siguiente:

¿El paciente presenta mejoría? No: Otorga Prescripción Médica con Receta Médica (M-0-23) y anota próxima cita en el Carnet de citas (M-0-32 a-b), así como en la Agenda

de Citas del Médico. Regresa a la actividad 5.1. Si: Informa al familiar o responsable del paciente del egreso del paciente, registra el egreso en el Carnet de citas (M-0-32 a-b) y en el Expediente

Clínico. Brinda recomendaciones para el cuidado del paciente al familiar o responsable y da por terminada la consulta.


Neonatología

5.8 Recopila los expedientes clínicos de los pacientes atendidos así como el Informe Diario del Médico (M-0-02) en el consultorio para que la Enfermera de la consulta los recoja al finalizar las consultas.


Neonatología



317


5.9 Recopila los Expedientes Clínicos y el Informe Diario del Médico (M-0-02) y entrega al encargado de Archivo clínico.

Enfermera de Consulta de Neonatología

5.7 Recibe original de la relación de expedientes y la copia del Informe Diario del Médico (M-0-02) para que el día 25 de cada mes realice

corte del número de consultas impartidas, elabora informe mensual en original y tres copias que envía por medio de oficio de la siguiente manera:

1) Original Departamento de Archivo Clínico. 2) 1ra .Copia Dirección Médica. 3) 2da.Copia Subdirección de Medicina Crítica. 4) 3era. Copia Archivo en el Departamento. 5)

Jefe de Departamento de Neonatología







318

HOSPITALIZACIÓN DE NEONATOLOGÍA

1. Propósito

Diagnosticar y tratar a recién nacidos con padecimientos agudos o crónicos que requieran atención médica especializada. 2. Alcance

Aplica al Departamento de Neonatología.


El ingreso de los neonatos podrá ser por traslado de otra institución o admitido a través del Departamento de Urgencias.

El Jefe de Departamento y/ o los Médicos Adscritos, así como el jefe de guardia de Neonatología, serán los únicos autorizados para asignar cama.

En el Departamento de Neonatología será aceptado todo paciente de 0 a 28 días de edad con diagnóstico de padecimiento neonatal de alta especialidad.

Diariamente se realizarán visitas hospitalarias y durante la guardia. Éstas deberán ser realizadas de lunes a viernes por el Jefe del Departamento y/o el Médico Adscrito correspondiente, los Residentes de Pediatría, la Jefa de Enfermeras y la Trabajadora Social del Servicio. Los sábados, domingos y días festivos estarán a cargo de los Médicos Residentes, Jefe de la Guardia y Adscritos en donde aplique y personal de enfermería.

Diariamente el Médico responsable del paciente, deberá informar al familiar y/o responsable sobre el estado de salud del mismo registrando en la Hoja de Información y Firmas.

El Jefe del Departamento será el responsable de vigilar que los diagnósticos y tratamientos brindados a un paciente sean consistentes con los protocolos clínicos, así como de las indicaciones de la medicina basada en evidencias o guías clínicas desarrolladas, adaptadas o adoptadas por el Instituto, mismas que deberán plasmarse en el Expediente Clínico.

Los egresos se realizarán preferentemente de 10 a 12 hrs. y deberán estar autorizados por el Médico Adscrito tratante.

En caso de fallecimiento en el Departamento de Neonatología, el Médico responsable deberá solicitar al familiar y/o responsable, la autorización para realizarle la autopsia de ley.

Todos los formatos requeridos para llevar a cabo cualquier trámite Médico administrativo o estudios, deberán ser debidamente requisitados, junto con las copias correspondientes.

Si el familiar o responsable del paciente solicita alta voluntaria, el Médico tratante, Adscrito o Residente será el responsable de realizar en el expediente clínico la nota de Alta Voluntaria de acuerdo a los establecido en la Norma Oficial Mexicana NOM 168 SSA-1-1998 Del Expediente Clínico en la que describirá claramente el riesgo y complicaciones del egreso al paciente. En la misma hará constar que la institución y el personal Médico se deslinda de toda responsabilidad al egreso y evolución del paciente. Nota que llevará al calce la firma del familiar o responsable, del Médico que la elaboró y dos testigos. En casos especiales se requerirá de la responsiva médica.



319

Será responsabilidad del Médico Adscrito del Departamento y/o Servicio que egrese al paciente, programar la primera cita de revisión y las citas subsecuentes por el tiempo que se estime necesario.

Todas aquellas personas que requieran ingresar al Departamento de Neonatología, deberán con carácter de obligatoriedad, lavarse las Manos y colocarse la Bata.

Cuando al paciente se le practiquen procedimientos médico-quirúrgicos con fines diagnósticos y terapéuticos el Médico responsable requisitara la Carta de Consentimiento Bajo Información (M-0-30 a-b), así como de recabar la firma del familiar y/o responsable del paciente en la misma y la de dos testigos como lo establece la Nom-168-SSA1-1998, del Expediente Clínico.

En caso de fallecimiento del paciente: o El Médico tratante da alta por fallecimiento y consigna la nota en Notas de

Evolución (M-0-03 a-b), indica a la Enfermera de Neonatología que requisite el Aviso de Alta (M-0-1-02) en original y 2 copias y el Aviso de Defunción (M-0-1-01).

o Informa al familiar o responsable del fallecimiento del paciente. o La Enfermera de Neonatología recibe Expediente Clínico y requisita Aviso de Alta

(M-0-1-02) y Aviso de Defunción (M-0-1-01), que entrega a la recepcionista del

área. o Entrega el cadáver al Departamento de anatomía patológica.


a) Marco normativo
















320


Procedimiento de Traslado de pacientes de otros hospitales a Neonatología.

Instrucciones de Trabajo del Departamento de Neonatología. 5. Descripción de actividades


5.1 Recibe pacientes por las siguientes vías:

a) Traslado de pacientes. Ver procedimiento de Traslado de pacientes de otros hospitales a Neonatología. Pasa a la

actividad 5.3. b) Departamento de Urgencias: Recibe Solicitud de Interconsulta

(M-0-05) por parte del Médico Adscrito de Urgencias. Pasa a la

siguiente actividad.

Jefe del

Departamento, Médico Adscrito o Médico

Residente de Neonatología

5.2 Acude al Departamento de Urgencias, explora y evalúa la condición del paciente. ¿El paciente requiere ser ingresado a Neonatología? No: Informa al Médico de Urgencias, sugiere tratamiento y anota en Notas de Evolución (M-0-03 a-b). Si: Autoriza ingreso al Departamento de Neonatología, informa al Médico

de Urgencias y verifica disponibilidad de cuna. ¿Existe disponibilidad de cuna en el Departamento? No: Informa al Médico tratante de Urgencias para programar el ingreso a

la brevedad posible. Si: Asigna número de cama e informa a la Jefa de Enfermeras del

Departamento del ingreso del paciente.


Neonatología

5.3 Ingresa al paciente al Departamento de Neonatología para su atención médica, informa a los Médicos del Departamento de las condiciones clínicas del paciente.


Neonatología

5.4 Requisita Orden de Ingreso Hospitalario (M-0-24), Historia Clínica (M-4-2-03-a), Carta de Consentimiento Bajo Información para Ingreso Hospitalario (M-0-36 a-b) y solicita firma de conformidad al familiar o

tutor del paciente.

Médico Residente de Neonatología

5.5 Informa al familiar o responsable del paciente que acuda a la Consulta Externa de Pediatría para realizar el trámite administrativo del ingreso del paciente al INP con la Orden de Ingreso Hospitalario (M-0-24).

Nota: En el caso de que el ingreso del paciente sea en el turno

vespertino, nocturno o guardias el trámite administrativo para el ingreso hospitalario del paciente lo realizará Trabajo Social de Urgencias.

Jefa de Enfermeras de Neonatología



321


5.6. Recibe del familiar o responsable del paciente Orden de Ingreso Hospitalario (M-0-24) aprobada así como la placa adesógrafa del Servicio de Relaciones Hospitalarias, verifica y registra en la Libreta de Admisión y en la hoja de Cuidados de Enfermería (Kárdex) (A 08-12,13), nombre completo del paciente, No. de Expediente Clínico, edad,

sexo, y número de cama, entrega paciente a la Enfermera de Neonatología.

Jefa de Enfermeras de

Neonatología

5.7 Recibe al paciente, registra peso, talla y signos vitales en la Hoja de Cuidados Intensivos (M-5-1-05 a-b) e integra al Expediente Clínico.

Nota: Dependiendo del padecimiento del paciente y de su condición clínica se requisitarán los siguientes formatos: Cuidados de Enfermería (A-08-12), Solicitud de Formula y/o Dietas (A-4-1-08), Hoja de Registro de Transfusiones de Sangre y/o Componentes (A-14-36), Control de Hemodiálisis (M-1-4-06-a-b), Hoja de Diálisis Peritoneal (A-13-08-08), Control de Signos Vitales (A-08-53), Hoja para Control de Peso Diario (A-08-50), Hoja de Control del Enfermo Diabético (A-08-74), Hoja de la Enfermera para Paciente Quirúrgico (A-08-08), Hoja de Balance Hídrico (M-0-26-a-b).

Enfermera de Neonatología

5.8 Etiqueta en la placa adesógrafa el número de cuna asignada y la coloca en el control de enfermería para cualquier trámite que se requiera.


5.9 Requisita Solicitud de Fórmulas y/o Dietas (A-4-1-08), envía al Banco de Leche, y requisita la Hoja de Cuidados Intensivos (M-5-1-05 a-b). Informa del ingreso del paciente al Médico Adscrito o Médico

Residente.

5.10 Recibe información verbal sobre el ingreso del paciente, lo explora y elabora nota de ingreso hospitalario en las Notas de Evolución (M-0-03 a-b), así como Edad Gestacional, Incremento de Peso y Hoja de procedimientos.

Médico Adscrito y/o Médico Residente

5.11 Determina según observaciones lo siguiente y registra las indicaciones medicas para el tratamiento en Notas de Evolución (M-0-03-a-b):

¿El paciente requiere estudios de laboratorio y/o gabinete? No: Pasa a la actividad 5.14. Si: Solicita a la Enfermera su asistencia para toma de estudios de

laboratorio y/o gabinete. Nota: En caso necesario el Médico podrá consultar las Instrucciones de

Trabajo aplicables al Departamento de Neonatología.



322


5.12 Asiste al Médico en la toma de estudios de laboratorio y entrega al Mensajero asignado al Departamento. En el caso de estudios de gabinete lleva al paciente al área correspondiente acompañada por un Médico Residente en caso de que el paciente se encuentre grave o inestable.


5.13 Recibe resultados de los estudios laboratorio y/o gabinete y deja constancia en Notas de Evolución (M-0-03-a-b).


5.14 Atiende al paciente de acuerdo a las indicaciones del Médico tratante (de ser necesario consultar las Instrucciones de Trabajo de Enfermería de Neonatología) y reporta las condiciones clínicas del paciente, así mismo realiza las anotaciones pertinentes en Hoja de Cuidados Intensivos (M-5-1-05 a-b). Nota: Dependiendo del padecimiento del paciente y de su condición clínica se requisitarán los siguientes formatos: Cuidados de Enfermería (A-08-12), Solicitud de Formula y/o Dietas (A-4-1-08), Hoja de Registro de Transfusiones de Sangre y/o Componentes (A-14-36), Control de Hemodiálisis (M-1-4-06-a-b), Hoja de Diálisis Peritoneal (A-13-08-08), Control de Signos Vitales (A-08-53), Hoja para Control de Peso Diario (A-08-50), Hoja de Control del Enfermo Diabético (A-08-74), Hoja de la Enfermera para paciente quirúrgico (A-08-08), Hoja de Balance Hídrico (M-0-26-a-b).


5.15 Realiza monitoreo en el paso de visita diaria, evalúa condición clínica del paciente, examina los resultados de los estudios de laboratorio y/o gabinete, registra la evolución en Notas de Evolución (M-0-03 a-b) y determina lo siguiente:

¿El paciente presenta mejoría? No: El paciente puede ser tratado de la siguiente manera: a) Modifica tratamiento médico y registra en Notas de Evolución (M-0-

03-a-b). Regresa a la actividad 5.11.

Si: El paciente puede ser tratado de la siguiente manera: a) Por Mejoría o Curación: Requisita Receta Médica (M-0-23) e informa

al familiar o responsable del alta del paciente e indica recomendaciones.

b) Seguimiento en la Consulta de Especialidad: El paciente es referido a la Consulta de Neonatología, entrega Carnet de citas con la primera fecha de consulta. Ver procedimiento de Consulta de Neonatología.


5.16 Realiza la Nota de Alta en las Notas de Evolución (M-0-03 a-b) e integra al Expediente Clínico y la Hoja de Egreso Hospitalario (M-0-28 a-b) en original y 2 copias, la original y la 1ª copia la integra al Expediente

Clínico, la 2ª se la entrega al familiar y notifica a la Enfermera de Neonatología del alta del paciente.




323


5.17 Indica a la Enfermera de Neonatología que elabore el Aviso de Alta (M-0-1-02) e informa al familiar o responsable del paciente que realice el

pago de la atención médica.

5.18 Elabora Aviso de Alta (M-0-1-02) e informa vía telefónica a la

recepcionista.


5.19 Recibe del familiar o responsable del paciente la copia de Recibo de Caja (A-2-2-27) y Aviso de Salida (M-4-1-36) los cuales anexan al

Expediente Clínico y turna el Expediente Clínico al Departamento de Archivo Clínico.

5.20 Anota el egreso del paciente en la libreta de ingresos y egresos de Hospitalización de Neonatología.

5.21 Recibe Expediente Clínico de la Enfermera de Neonatología, firma de recibido en la Libreta de Censo y archiva.

Archivo Clínico

5.22 Realiza el egreso del paciente y da indicaciones finales al familiar o responsable del paciente acerca de los cuidados que se deben brindar después de la hospitalización.


5.23 Realiza Informe Mensual de Hospitalización en original y cuatro copias que se distribuyen como sigue: original a Archivo Clínico, 1ª copia a Subdirección de Medicina Crítica, 2da copia a Dirección de Medicina 3ra copia a la Dirección de Planeación y 4ta para su archivo.

Jefe de Departamento Neonatología

FIN DEL PROCEDIMIENTO






324

TRASLADO DE PACIENTES DE OTROS HOSPITALES A NEONATOLOGÍA

1. Propósito

Atender solicitudes de traslado de pacientes de otras Instituciones Médicas al Instituto Nacional de Pediatría, para diagnosticar y tratar a recién nacidos con padecimientos agudos o crónicos que requieran atención médico quirúrgica especializada. 2. Alcance

Aplica al Departamento de Neonatología.


En Neonatología serán aceptados todos aquellos pacientes de 0 a 28 días de edad con diagnóstico de padecimiento neonatal de alta especialidad.

El traslado de los pacientes al Departamento de Neonatología solo se realizará en el turno matutino y vespertino.

Será responsabilidad del Hospital solicitante realizar el traslado del paciente al INP si este no se encuentra dentro del Distrito Federal, el traslado será autorizado por el Jefe del Departamento o Médico Adscrito de Neonatología vía telefónica de acuerdo al padecimiento del paciente.

Sólo será autorizado el traslado del paciente a esta Institución cuando no se ponga en riesgo la vida del mismo.

Será responsabilidad del INP previo al traslado preparar el equipo y contar con personal, material y medio de transporte adecuado, siempre y cuando el paciente se encuentre dentro del Distrito Federal.

Será responsabilidad del Médico Residente que lleve a cabo el traslado elaborara las Notas de Evolución (M-0-03 a-b) que incluyan los motivos del traslado, la evolución

médica previa del sitio en donde se encuentra el paciente, anexando los estudios de laboratorio y gabinete efectuados, las impresiones diagnósticas, tratamientos y complicaciones que hubiesen ocurrido durante el traslado. Dicha nota deberá ir firmada por el Médico.

La Enfermera de Neonatología será la encargada de realizar las anotaciones pertinentes ocurridas durante el traslado en la Hoja de Información Clínica de Enfermería (M-0-1-04 a-b).

Será requisito indispensable para el traslado del paciente al INP que se encuentre presente el padre o tutor para la responsiva, autorización y toma de decisiones.


a) Marco normativo







325











Procedimiento de Hospitalización de Neonatología. 5. Descripción de actividades


5.1 Recibe solicitud de servicio personalmente, por correo electrónico o vía telefónica del Médico de otra Institución hospitalaria o del familiar o responsable del paciente que requiere atención de tercer nivel y registra en la Libreta de Solicitud de Traslados.

Nota: El Departamento de Trabajo Social puede recibir la petición del

traslado de un paciente. Informará al solicitante que se comunique con el Médico.

Jefe del Departamento, Médico

Adscrito o Médico Residente

5.2 Verifica físicamente y pregunta a la Jefa de Enfermeras el estatus de ocupación de las camas en el Departamento de Neonatología. ¿Existe disponibilidad de cama en el Departamento? No: Rechaza al paciente explicando la falta de espacio físico e informa que tanto el solicitante como el Departamento de Neonatología estarán en comunicación para intentar el traslado del paciente posteriormente. Registra en la Libreta de Solicitud de Traslados.

Si: Informa al solicitante del servicio que envíe por fax o correo electrónico el resumen clínico del paciente y Solicitud de traslado de recién nacido.



5.3 Recibe resumen clínico del paciente y Solicitud de traslado de recién nacido. Verifica que el paciente cuente con los siguientes

requisitos: a) Edad menor de 28 días de vida extrauterina.





326


b) Paciente nacido a término gravemente enfermo pero recuperable. c) Prematuros o con desnutrición intrauterina con peso menor de 1,500

gr. al nacer. d) Neonatos con ventilación mecánica. e) Malformaciones congénitas mayores. f) Urgencias quirúrgicas. g) Tumores h) Errores Innatos del metabolismo i) Intoxicaciones.

¿El paciente cumple con alguna de los requisitos del Departamento de Neonatología para su ingreso? No: Informa al solicitante del servicio el motivo por el cual el paciente no

es aceptado en el Departamento de Neonatología. Si: Informa al solicitante del servicio que el equipo de traslado acudirá a

valorar al paciente. Pasa a la siguiente actividad.

5.4 Asigna al Médico Residente y a la Enfermera de Neonatología que realizarán el traslado del paciente.



5.5 Avisa a la Trabajadora Social asignada a Neonatología acerca del traslado del paciente para que se realice la solicitud de la ambulancia.

5.6 Informa a Transportes del traslado del paciente, requisita Autorización salida de Vehículos (M-4-1-27), solicita firma del Médico

solicitante y entrega el formato al Área de transportes.

Trabajo Social

5.7 Revisa el maletín de traslado y en caso necesario suministra el material y medicamentos faltantes.


5.8 Recibe notificación vía telefónica de Trabajo Social del arribo de la ambulancia

Médico Residente y/o Enfermera de Neonatología

5.9 Asiste al hospital donde se encuentra el paciente. Explora al paciente y valora su condición de gravedad clínica y determina lo siguiente: ¿El traslado compromete la vida del paciente? No: Entrega al familiar o tutor del paciente la Solicitud de Traslado Neonatal (M-5-3-01) para su llenado y autorización. Pasa a la siguiente

actividad. Si: Informa al Médico solicitante del servicio que el traslado es denegado

debido a las condiciones clínicas del paciente.

Médico Residente y Enfermera de Neonatología



327


Nota: En caso de que el paciente sea estabilizado por el hospital

solicitante se podrá programar el ingreso al INP dependiendo de la disponibilidad de camas. Regresa a la actividad 5.2.

5.11 Coloca al paciente en la incubadora. La Enfermera de Neonatología controla signos vitales, y registra en Hoja de Cuidados Intensivos (M-5-1-05 a-b). Se realiza el traslado.


5.12 Realiza el traslado del paciente al Instituto, controlando los signos vitales del paciente, la Enfermera registra cualquier incidencia en la Hoja de Cuidados Intensivos (M-5-1-05 a-b). Conecta con el procedimiento de Hospitalización de Neonatología






““EEll ppoorrvveenniirr ppeerrtteenneeccee aa llooss iinnnnoovvaaddoorreess”” AANNDDRRÉÉ GGIIDDEE



332288

INSTRUCCIONES DE TRABAJO

ACCESO VENOSO PERIFÉRICO

1. Propósito

La colocación de un acceso venoso periférico se utiliza para la administración de líquidos, administración de productos sanguíneos, corrección de anormalidades de electrolitos, administración de medicamentos, nutrición parenteral y para toma de productos sanguíneos para exámenes diagnósticos. 2. Alcance

Departamento de urgencias. 3. Herramientas o materiales:

Torniquete Torundas o gasas Alcohol o solución de yodo Guantes Aguja o catéter sobre aguja (tipo Rochester), dependiendo de la edad. Cuadro 1 Solución glucosada al 5% o solución de NaCl 0.9%, 500 mL. Equipo de venoclisis Jeringas de 3 , 5 y 10 cc Soporte para fijación (varios tamaños) Micropore de 2.5 cm. Tela adhesiva 2.5 cm. Tijeras



4.1 Selecciona el sitio dependiendo de la edad y condiciones del paciente. En condiciones de urgencias se elegirá la vena periférica de mayor calibre distante de donde se aplican los esfuerzos de resucitación. Los sitios más comúnmente usados en el paciente pediátrico son región dorsal de la mano, antebrazo, piernas y pie.

Médico Adscrito ó Médico Residente de

Urgencias

4.2 Se coloca en una posición adecuada y sujeta al paciente o la extremidad y lo coloca en una superficie firme antes de realizar la punción venosa. Ver anexo 1.

4.3 Realiza una adecuada antisepsia de la región, en niños con sensibilidad al yodo, es preferible utilizar alcohol. Nota: Si es necesario rasure el sitio.



329


4.4 Se colocar guantes de látex de exploración, estos pueden o no ser estériles.

4.5 Aplica un torniquete en la región proximal la vena, lo más cerca posible de la punción. Selecciona el segmento distendido de la vena y fije la piel para estabilizar la vena.

4.6 Introduce la aguja o el catéter con el bisel hacia arriba a través de la piel 0.5 cm. debajo de la vena con un ángulo de 20 a 30 grados, y ajusta el ángulo de 10 a 15 grados antes de puncionar la vena. Avanza lentamente hasta que un flujo de sangre aparezca en la cámara del catéter. En los vasos muy pequeños o con mala perfusión el “flujo de sangre” en la cámara puede ser mínimo o estar retardado. Espere un momento para determinar sin la punción venosa ha sido exitosa. Ver anexo 2.

Médico Adscrito ó Médico Residente de

Urgencias

4.7 Después de obtener el flujo de sangre en la cámara del catéter, avanza lentamente solo unos milímetros el estilete, posteriormente lo mantiene estable y avanza el catéter dentro de la vena y retira el estilete.

4.8 Retira el torniquete.

4.9 Coloca el equipo de venoclisis al catéter, y administra un flujo de solución para comprobar la permeabilidad.

4.10 Fija el catéter con micropore o tela adhesiva y posteriormente coloca un soporte de fijación en la extremidad para evitar que está se mueva. Ver anexos 3 y 4.

Fin de la Instrucción de Trabajo

5. Registros de Calidad

Notas de Evolución (M-0-03 a-b) 6. Anexos

Anexo 1

Selección de Punción lumbar

En el caso de que se requiera realizar la punción venosa para exámenes sanguíneos, esté puede ser de dos maneras:

Realizar la punción venosa con una aguja con una jeringa, en este caso se aspirará gentilmente el émbolo de la jeringa, para obtener un flujo de sangre dentro de la jeringa, la cantidad dependerá de los tipos de exámenes que se realizarán. En el caso de que sea una muestra de sangre para hemocultivo, esté procedimiento se debe realizar con técnica estéril, es decir el personal que realice la punción venosa debe vestirse con gorro, cubreboca, bata y guantes estériles. La asepsia de la piel que se puncionará será con una solución de yodo.



330

Realizar la punción venosa sólo con aguja, y al obtener el flujo de sangre, se procederá a colocar el o los tubos para recolectar la sangre en ellos.

Anexo 2

Recomendaciones de agujas o catéteres venosos.

Edades Peso (Kg) Tamaño apropiado de Agujas / Catéter (gauge)

Recién nacido – 6 meses 7 meses – 3 años 4 – 8 años 9 – 12 años Mayores de 12 años

– 8.0 8.0 – 15.0 15.0 – 28.0 28.0 – 45.0

> 45

22 a 27 21 a 24 20 a 23 18 a 22 16 a 22

Anexo 3 Contraindicaciones

En realidad no existen contraindicaciones absolutas para realizar una punción venosa periférica. Las contraindicaciones relativas y precauciones son las siguientes:

Celulitis sobre la vena

Lesión proximal de la vena

Fracturas inestables en la región proximal al sitio de la punción venosa.

Se debe considerar lesión u oclusión de la vena proximal en trauma abdominal grave o fracturas pélvicas

Evitar punción de venas profundas en niños con coagulopatías sin corrección.

Evitar colocar catéteres en las venas del cuello en lactantes con dificultad respiratoria o lesiones intracraneales

Anexo 4

Complicaciones

Inflamación o flebitis: Lesión de la íntima de la vena por movimiento, irritación química por

medicamentos, líquidos hiperosmolares, duración mayor de 72 horas. Se puede prevenir manteniendo una adecuada fijación para evitar el movimiento, colocar una extensión de la línea venosa para evitar manipulación, revisar continuamente el sitio, y cambiar el sitio cada 48 a 72 horas. Infección del sitio: Este se puede evitar al preparar adecuadamente el sitio de la punción venosa

con técnica aséptica, mantenerlo seco, colocar recubrimientos o protecciones estériles en el sitio y cambiar el catéter venoso periférico cada 48 a 72 horas. Infiltración y lesión o necrosis del tejido: Se puede evitar utilizando el tamaño de catéter

adecuado, diluir los medicamentos y líquidos hiperosmolares apropiadamente, vigilar el sitio estrechamente de manera continúa. Hematoma o sangrado: Tener extremo cuidado y vigilancia del sitio en pacientes con una

coagulopatía conocida y evitar punciones venosas profundas en estos pacientes, retirar el torniquete antes de manipular la aguja, aplicar presión directa después de retirar el catéter o la aguja.



331

Necrosis por presión, parálisis de nervios periféricos, alteración de la circulación periférica, deformidades por posición: Evitar envolver las extremidades con cinta adhesiva completamente;

colocar almohadillas en todas las articulaciones; evaluar continuamente la circulación y el estado neurovascular de todas las extremidades sujetas o inmovilizadas. Trombosis: Esta se presenta más frecuentemente en la punción de venas profundas. Se debe

utilizar el tamaño apropiado de catéteres para prevenir lesión de la íntima; cambiar los sitios del catéter frecuentemente; infundir soluciones con heparina cuando se coloquen líneas en venas profundas. Tromboembolismo pulmonar: Esta se presenta por embolización del coágulo por manipulación o

forzar una infusión en líneas obstruidas con coágulos. Embolismo aéreo: Esto de debe al paso de aire a la circulación, por lo cual se deben purgar de

aire tanto el catéter como la línea venosa antes de iniciar la infusión de líquidos. Embolismo de un fragmento del catéter: Se puede presentar por un defecto del catéter o ruptura

inadvertida de este durante la inserción o manipulación. Se debe probar la integridad y permeabilidad del catéter antes de usarlo; nunca reinsertar el estilete al catéter una vez retirado. Sobrecarga de líquidos / alteraciones de electrolitos: Este riesgo se diminuye utilizando

bombas de infusión, cambios en el control de volumen y / o utilizando micro goteros.






332

PUNCIÓN LUMBAR 1. Propósito

El examen del líquido cefalorraquídeo (LCR), se realiza con el propósito de obtener información que es relevante para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades específicas. Muchas condiciones urgentes que ponen en peligro la vida requieren una evaluación inmediata del LCR. Ciertas condiciones pueden resultar peligrosas al realizar una punción lumbar; este procedimiento debe hacerse posterior a un adecuado examen neurológico del paciente con lo cual se evaluarán los beneficios de este procedimiento. 2. Alcance

Departamento de Urgencias. 3. Herramientas o materiales:

Lidocaína al 1%. (10 mg/ml) Aguja de calibre 25 para anestesia local. Jeringas de 3 y 5 ml. Agujas espinales de calibre 20 a 22 y de 1 ½ pulgadas para neonatos, lactantes y

niños pequeños, y de 2 ½ pulgadas para niños grandes y adolescentes. Gasas estériles. Guantes estériles. Bata estéril. Gorro y cubrebocas. Campos estériles. Vaso para antiséptico. 3 a 4 tubos estériles. Manómetro con llave de 3 vías



4.1 Coloca al paciente en posición, localiza el sitio de la punción; el espacio intervertebral de L3-L4 (eje que pasa por el borde superior de las crestas ilíacas), ya que las raíces terminales de la médula espinal se localizan a nivel de L3 y el riesgo de lesión es mínimo.

Médico Adscrito o


4.2 Realiza asepsia y antisepsia enérgica de la región con una solución de yodo-povidone, inicia en el sitio de la punción en forma circular hasta un área de 10-15 cm., repite esto en tres ocasiones, y posteriormente coloca un campo estéril.

PACIENTES MAYORES DE 1 AÑO

4.3 Se recomienda en los pacientes mayores de 1 año, la administración de anestesia local con Lidocaína simple al 1% con una dosis máxima de 4-5 mg/kg., misma que inicia en forma intradérmica en el sitio de la punción.


Urgencias



333


4.6 Posteriormente avanza la aguja dentro del espacio deseado inyectando el anestésico, tiene cuidado de no inyectar dentro de un vaso sanguíneo o del canal espinal.

4.7 Asegura que el estilete se encuentre colocado dentro de la aguja, con el objeto de prevenir implantación de tejido epidérmico.

4.8 La aguja la sostiene en el centro de su dedo índice y pulgar. Introduce la aguja con el bisel hacia arriba para prevenir la sección de fibras durales y disminuir el riesgo de salida de LCR una vez que este procedimiento se haya realizado.


Urgencias

4.9 Con la aguja perpendicular al plano vertical, avanza a través de la piel hacia las estructuras profundas hasta encontrar una resistencia ligera, lo cual es a nivel del ligamento espinoso. Esta resistencia continúa hasta que la aguja penetra a la dura madre, en este momento siente un “pop”, sensación causada por el cambio de resistencia, lo cual indica que la aguja se encuentra en el espacio subaracnoideo, por lo que se retira el estilete. Ver anexo 1.

4.10 Si no se obtiene LCR, rota la aguja 90º hacia cada lado para prevenir una posible obstrucción, tiene cuidado para no ocasionar una punción traumática. Nota: Si aún con este procedimiento no se obtiene LCR, se tendrá que

volver a colocar el estilete y avanzar la aguja uno o dos milímetros hacia delante y volver a verificar. La profundidad de la punción puede determinarse usando la fórmula siguiente: Profundidad de la PL = 0.77 cm. + 2.56 (m2 de superficie corporal).

PACIENTES MAYORES DE 2 AÑOs

4.11 Es recomendable en los pacientes mayores de 2 años, la medición de la presión inicial del LCR, para lo cual se coloca una llave de tres vías sobre la aguja y se conecta al manómetro, para posteriormente abrir la llave e iniciar la medición de la presión. Se debe tomar en cuenta que puede existir una fluctuación de la presión del LCR con los ciclos cardiacos y respiratorios. Con el paciente en decúbito lateral la presión normal del LCR es de 50 a 200 mm de H2O. Hay que recordar que la presión puede estar artificialmente elevada en el paciente que no se encuentra relajado ni tranquilo. Así mismo esta no tiene valor en el paciente que se encuentra sentado. Es importante tomar la presión final al terminar el procedimiento. Nota: En caso de que la presión inicial sea mayor de 200 mm de H2O,

este procedimiento deberá ser terminado de inmediato y no se deberá extraer más del líquido que se encuentre en el manómetro, el cual se deberá mandar analizar. Ver anexo 6.

Médico Adscrito o


4.12 Después de obtener la presión inicial, el LCR se recolecta en frascos estériles. Ver anexos 2 y 3.



334


Nota: La cantidad límite de LCR a recolectar en el prematuro o en el

recién nacido de termino es de 2 ml, mientras que en los niños mayores pueden recolectarse LCR en forma segura de 3 a 6 ml.

4.13 Una vez completada la recolección del LCR, se coloca de nuevo el estilete y retira la aguja.

4.14 Coloca un vendaje compresivo sobre el sitio de la punción, y el paciente deberá mantenerse en reposo, y si es posible en posición prona durante 3 a 4 horas, valorando la presencia de cualquier alteración neurológica (cefalea, vómito, alteración del estado de alerta, etc.) y administrando una adecuada cantidad de líquidos. Ver anexos 4 y 5. Nota: Es importante comentar que el apoyo de la sedación es

indispensable cuando se requiere de la medición de la presión del LCR o bien cuando es imposible lograr una adecuada posición para la realización del procedimiento, lo cual puede obtenerse con la administración de Midazolam de 0.1 a 0.3 mg / kg. Sublingual o intranasal de 10 a 20 minutos antes del procedimiento o bien de 0.05 a 0.1 mg / kg. Intravenoso 5 minutos antes del procedimiento, sin olvidar mantener el control de la vía aérea, la respiración y el adecuado estado circulatorio, además de una monitorización estrecha de la oxigenación.




Anexo 1 Técnica

En todo paciente que se realice una punción lumbar, se deberá vigilar de manera estrecha la vía aérea, ya que al colocarlo en la posición adecuada y sujetarlo, puede obstruirse, sobre todo si se trata de un recién nacido o lactante. Por esta razón se recomienda que en estos pacientes se realice el procedimiento es posición sedente y en los pacientes de mayor edad en decúbito lateral. Una vez elegida la posición, se debe administrar oxígeno al paciente a razón de 3 a 5 litros pon minuto. Es importante monitorizar al paciente con un oxímetro de pulso durante el procedimiento, para evaluar su oxigenación, en especial en los pacientes críticamente enfermos. Acceso en decúbito lateral: El eje cráneo espinal del paciente deberá estar paralelo al plano de

la mesa de exploración, teniendo al paciente con las rodillas flexionadas, así como el torso, evitando una flexión excesiva del cuello. Se deben localizar las crestas ilíacas, imaginando un plano transverso entre los dos puntos que intersectan a la espina, que es aproximadamente el espacio entre L3 y L4.



335

Acceso en sedestación: Se debe contar con un asistente para sostener al paciente sobre la mesa

de exploración, con las rodillas y el tronco flexionados. El asistente deberá sujetar el codo y la rodilla derecha del paciente con su mano izquierda y el codo y la rodilla izquierda del paciente con su mano derecha (Fig. 2). En pacientes mayores, está técnica deberá realizarse de manera voluntaria, sentándose el paciente en la orilla de la mesa de exploración con la espalda flexionada y los antebrazos descansados sobre las rodillas. Un asistente estabilizará la posición del paciente para mantenerlo alineado durante todo el procedimiento. Aquí el eje cráneoespinal estará perpendicular al plano de la mesa y el eje de las crestas ilíacas paralelo a la mesa.

Anexo 2 Punción lumbar traumática.

En caso de que al obtener LCR, éste se encuentre con rasgos de sangre; se colectará en frascos diferentes hasta que éste se haga más claro, el último se enviará para citoquímico y los primeros frascos para cultivos (Prueba de los tres tubos). Aunque una punción lumbar sea traumática, se podrá valorar el LCR con ciertas reservas, al realizar la corrección de leucocitos y proteínas de la siguiente manera: 1. 1000 eritrocitos/mm

3 elevan 1-2 leucocitos/mm

3.

2. El número de leucocitos introducidos/mm3

= [(leucocitos periféricos) x (eritrocitos en LCR)] / eritrocitos periféricos

3. 1000 eritrocitos/mm3 en LCR eleva las proteínas de 1 a 1.5 mg/dl.

Se debe buscar la mejor forma de realizar una punción lumbar, siendo fundamental una adecuada participación del ayudante, sin embargo hay que tomar en cuenta, que aún en las mejores condiciones, una punción lumbar puede resultar traumática en más del 20%.

Anexo 3

Punción lumbar hemorrágica.

Cuando lo obtenido en la punción lumbar el totalmente contenido hemorrágico o bien no existe aclaramiento en la prueba de los tres tubos, se deberá observar inmediatamente la muestra al microscopio para determinar el porcentaje de crenocitos, lo cual nos hablaría de la presencia de una hemorragia subaracnoidea. Se enviará una muestra para cultivo.


Absolutas

Pacientes con signos y síntomas de hipertensión intracraneana severa,* (presencia de

papiledema, disminución de los pulsos venosos en fondo de ojo), datos de focalización, o de deterioro rostro caudal o bien de una TAC de cráneo con desviación de la línea media.

Pacientes con coagulopatía severa con evidencia de sangrado activo. **

Infecciones de los tejidos blandos sobre la región donde se realizará la punción lumbar.



336

Relativas

Pacientes con inestabilidad hemodinámica, insuficiencia respiratoria. En el momento que

estás alteraciones se encuentren controladas, se podrá realizar el procedimiento.

Pacientes con alteraciones de la coagulación que pueda responder al manejo con hemoderivados, posterior a lo cual se pueda realizar el procedimiento.

* Es importante aclarar que en caso de tener datos de hipertensión intracraneana severa, debe

realizarse una TAC de cráneo con fines diagnósticos de la causa de la hipertensión intracraneana, y no para evaluar si se realiza una punción lumbar. ** Por otro lado no es necesario tomar pruebas de coagulación a todos los pacientes que se les

realizará una punción lumbar; si existen datos de sangrado activo, el procedimiento está contraindicado inicialmente en pacientes con coagulopatías conocidas.

Anexo 5 Complicaciones

El dolor en el sitio de la punción es el efecto adverso más común en los pacientes que se realiza una punción lumbar.

La cefalea posterior a la punción ocurre más comúnmente en adultos u niños mayores de 10 años.

Otras complicaciones incluyen vómito, parálisis temporal, tumores epidermoides, hematomas epidurales, subdurales o hemorragia subaracnoidea, además de deterioro neurológico y respiratorio agudo.

El riesgo de parálisis es extraordinariamente raro.

Para prevenir los tumores epidermoides, se deberá realizar la punción lumbar con un estilete colocado dentro de la aguja.

La posición y la manipulación de los recién nacidos y lactantes menores durante la punción lumbar puede resultar en apnea o hipoxemia y deterioro clínico, sin embargo estas complicaciones pueden disminuirse al evitar una excesiva flexión del cuello, administrando oxígeno al paciente durante el procedimiento y utilizando la posición de sedestación.

La herniación cerebral puede ocurrir si se realiza la punción lumbar en paciente con datos de hipertensión intracraneana severa, lo cual es una contraindicación, además de que al realizarse la medición de la presión durante el procedimiento, esta se encontraría elevada con lo cual se suspendería el procedimiento inmediatamente.

La incidencia de infecciones posterior al realizar una punción lumbar es extraordinariamente baja.

Anexo 6 Análisis del Líquido Cefalorraquídeo

El estudio del LCR debe incluir, análisis citoquímico, cuenta y tipo celular, nivel de glucosa y de proteínas, se debe enviar a tinción de Gram y a cultivos, lo cual es útil en el diagnóstico, es recomendable guardar un frasco con 2 ml. De LCR en el refrigerador para estudios especiales (tabla 1). Es importante obtener el nivel sérico de glucosa antes de realizar la punción lumbar, para determinar la relación de glucosa sérico con la del LCR.



337

Tabla 1. Manifestaciones del LCR en infecciones comunes de SNC.

Condición Leucocitos/mm3

Proteínas mg/dl

Glucosa Tinción Gram

Presión Inicial

Normal < 6 células de linfocitos y monocitos

< 45 60-70% del nivel de la glucosa en

sangre

Negativo 50-200 mmH2O

Meningitis Bacteriana

Aguda

100-10,000; predomina PMN

50-100 < 40 mg/dl 0 < 50% de la glucosa en

sangre

Positivo en un 80%

Elevada

Meningitis Bacteriana

parcialmente tratada

10-100 PMN o predominio de

linfocitos

50-100 < 40 mg/dl Positivo o negativo

Elevada

Meningitis viral 20-1000; en etapa inicial predomina

PMN, pero es típico linfocitos

Normal o ligeramente

elevada; usualmente

< 100

Normal Negativo Normal o Ligeramente

elevada

Meningitis tuberculosa

20-500 predominio linfocitos

50-200 < 40 mg/dl Negativo Elevada






338

TRASLADO DE PACIENTES A HOSPITALES PERIFERICOS 1. Propósito

Referir a los pacientes a otras Instituciones Médicas dependiendo de la complejidad del padecimiento, para ser atendidos en los diferentes niveles de atención. 2. Alcance

Departamento de Urgencias. 3. Herramientas o materiales:

N/A 4. Descripción de actividades


4.1 Valora la condición clínica del paciente y determina que debe de ser referido a una Unidad Hospitalaria Periférica. Ver procedimiento de Atención Médica de Urgencias.

Médico Adscrito y


4.2 Requisita la Solicitud de Envío de Pacientes (M-4-1-29 a-b) y la

envía a la Trabajadora Social de Urgencias.

4.3 Envía al familiar o responsable del paciente al Departamento de Trabajo Social de Urgencias para realizar los trámites correspondientes, explicándole las razones del traslado.

4.4 Recibe notificación vía telefónica de la Trabajadora Social del nombre de la Institución hospitalaria que recibirá al paciente.

4.5 Avisa a la enfermera de urgencias del traslado del paciente.

4.6 Prepara al paciente, el material y medicamentos necesarios para el traslado y acompaña al Médico en el traslado.


4.7 Acompaña al paciente a su traslado, llevando consigo la documentación necesaria para su atención médica.

Médico Adscrito o Residente y Enfermera

4.8 Entrega al paciente al Médico tratante de la Institución médica de referencia así como la documentación del mismo. Médico Adscrito o

Residente y Enfermera

4.9 Solicita firma de conformidad al Médico tratante de la Institución médica de referencia en la copia de la Solicitud de Envío de Pacientes (M-4-1-29 a-b).



339


4.10 Entrega la copia de la Solicitud de Envío de Pacientes (M-4-1-29 a-

b) firmada por el Médico de la otra Institución a la Trabajadora Social de Urgencias para que se realicen los trámites conducentes.



Solicitud de Envío de Pacientes (M-4-1-29 a-b) 6. Anexos

N/A






340

DESFIBRILACIÓN Y CARDIOVERSIÓN 1. Propósito

Identificar y tratar una arritmia potencialmente letal y recuperar así el correcto funcionamiento cardíaco 2. Alcance

Departamento de Terapia intensiva. 3. Herramientas o materiales:

Desfibrilador: condensador de energía.

Interfase del electrodo: permite el paso de corriente a través de la piel ya sea en forma de gel o pasta conductora o con gasas empapadas en suero salino.

Nota: Es necesario previo a la desfibrilación realizar las actividades citadas en el Anexo 1. 4. Descripción de actividades


4.1 En el caso de la CV, consigue un acceso venoso periférico previo y sedar al paciente con agentes de acción corta como midazolam (0.1-0.2 mg/Kg.).

Médico Residente

4.2 Añade un analgésico como el fentanilo. Nota: En el caso de la DF no es preciso lo anterior ya que el paciente se

encuentra en situación de PCR y en éste caso no se debe perder tiempo en conseguir un acceso venoso sino que lo primero es realizar la descarga eléctrica y a partir de aquí seguir el algoritmo de PCR en caso de FV o TVSP ( Ver anexo 2).

Médico Residente

4.3 Monitoriza al paciente, siendo lo más práctico utilizar el desfibrilador, ya sea con las palas o con electrodos, y aún más importante seleccionar en el desfibrilador el tipo de monitorización (palas, DI, DII). Las palas son muy rápidas y útiles de entrada, pero impiden realizar simultáneamente masaje cardíaco (en el caso de la FV) por lo que se recomienda monitorizar con electrodos en cuanto sea posible. (Ver anexo 3).

Médico Residente

4.4 Elige el tipo de palas según la edad o peso del paciente: palas pequeñas de elección en niños menores de 1 año o menores de 10 Kg., y a partir de aquí se utilizan las palas de adultos.

4.5 Escoge la descarga que puede realizar en modo sincrónico ó asincrónico ya sea para cardioversión o desfibrilación respectivamente. Médico Residente

4.6 Aplica gel conductor en las palas o coloca gasas empapadas con suero fisiológico evitando que contacten entre ellas.



341


4.7 Escoge la carga a administrar (0.5-1 J/Kg. en cardioversión ó 2-4J/Kg. en desfibrilación).

4.8 Coloca las palas en tórax del paciente: la forma habitual es colocar una pala en 4º-5º espacio intercostal de la línea medio axilar izquierda (ápex) y la segunda pala en 2º-3º espacio intercostal paraesternal derecho (infraclavicular). Nota: es menos frecuente, y de elección, en caso de utilizar palas de

adultos en niños pequeños, es colocar las palas en el tórax una anterior y otra posterior. En caso de Cardioversión, asegúrese que el dispositivo de sincronización este encendido.

Médico Residente

4.9 Carga el desfibrilador, ya sea accionando el botón de las palas o del desfibrilador.

Médico Residente

4.10 Avisa a todo el personal de que se separen del paciente y confirmarlo visualmente, y se asegura de que persiste el ritmo a revertir. Ver anexo 5.

4.11 Acciona simultáneamente los 2 botones de descarga de ambas palas.

4.12 Confirma si la descarga ha sido o no efectiva. Si esta ha sido efectiva debe producirse una línea isoeléctrica en el trazado ECG y/o movimiento músculo-esquelético torácico. Nota: En caso de no modificarse el trazado de base se debe sospechar

que no ha habido descarga y hay que revisar la técnica.

Médico Residente

4.13 Observa el ritmo resultante tras la descarga eléctrica y determina: a) Si el ritmo de base se ha modificado pero sin llegar a la asistolia (línea isoeléctrica) debemos pensar en que la dosis ha sido insuficiente y repetir la técnica doblando la dosis. b) Si se consigue la asistolia pero reaparece la FV hay que seguir el algoritmo de RCP en caso de FV / TVSP (ver algoritmo 1). c) Si hay asistolia y aparece un nuevo ritmo cardíaco, comprueba si este es eficaz buscando pulsos y si es así continua con el soporte hemodinámica preciso (volumen, drogas inotrópicas, corrección acidosis). Si el nuevo ritmo no se acompaña de latido eficaz y no hay pulso nos encontramos ante una disociación electromecánica y hay que seguir su algoritmo de RCP. Nota: Para ver de forma más resumida estas actividades, pase a Anexo

4




342



Anexo 1 Previo a la desfribrilación

Pero además habría que tener:

un acceso venoso periférico.

material para asegurar una vía aérea permeable y oxigenoterapia.

fármacos sedantes/analgésicos y sus antagonistas en CV.

fármacos para una RCP avanzada (adrenalina, lidocaina, amiodarona)

Monitorización del paciente, además de pulsioximetría y tensión arterial si es posible en la CV.

Anexo 2

Algoritmo de Ritmo sin Pulso

Ritmo sin Pulso

•Algoritmo SBV: Continuar RCP

•Dar oxígeno cuando este disponible

•Colocar monitor/desfibrilador cuando

este disponible

¿Ritmo que puede

ceder a descarga?

FV / TV Asistolia /

AESP

Dar 1 Descarga

Manual: 2 J/Kg

DAE: >1 año de edad

Use el sistema pediátrico si

esta disponible

para 1 a 8 años de edad

Reanude RCP inmediatamente


Administre Epinefrina

IV/IO: 0.01 mg/Kg

(1:10 000: 0.1 mL/Kg)

Endotraqueal: 0.1 mg/Kg

(1:1000: 0.1 mL/Kg)

Repita cada 3 a 5 minutos

¿Puede ceder a

descarga?

¿Puede ceder a

descarga?

Continúe RCP mientras el desfibrilador

está cargando

Dar 1 Descarga: Manual: 4 J/Kg



IV/IO: 0.01 mg/Kg

(1:10 000: 0.1 mL/Kg)


(1:1000: 0.1 mL/Kg)


- Si hay asistolia, vaya al cuadro

10.

- Si hay actividad eléctrica, revise

el pulso. Si no hay pulso, vaya al

cuadro 10.

- Si el pulso está presente, inicie

cuidados postresucitación.

Ir al

Cuadro

4

SI NO

NO

SINO

SI

¿Puede ceder a

descarga?

Continúe RCP mientras el desfibrilador está

cargando

Dar 1 Descarga

Manual: 4 J/Kg



Considerar Antiarrítmicos

Amiodarona 5 mg/Kg IV/IO o

Lidocaína 1 mg/Kg IV/IO

Considerar Magnesio 25 a 50 mg/Kg IV/IO, máximo

2 g Para Torsades de pointes

Después de 5 ciclos de RCP ir al cuadro 5.

SI

NO

2

5

4

3

6

7

8

9

1011

12

12

11

13

Dar 5 ciclos de RCP*



Ritmo sin Pulso

•Algoritmo SBV: Continuar RCP

•Dar oxígeno cuando este disponible

•Colocar monitor/desfibrilador cuando

este disponible

¿Ritmo que puede

ceder a descarga?

¿Ritmo que puede

ceder a descarga?

FV / TV Asistolia /

AESP

Dar 1 Descarga

Manual: 2 J/Kg


Use el sistema pediátrico si

esta disponible

para 1 a 8 años de edad




IV/IO: 0.01 mg/Kg

(1:10 000: 0.1 mL/Kg)


(1:1000: 0.1 mL/Kg)


¿Puede ceder a

descarga?

¿Puede ceder a

descarga?

¿Puede ceder a

descarga?

¿Puede ceder a

descarga?

Continúe RCP mientras el desfibrilador

está cargando

Dar 1 Descarga: Manual: 4 J/Kg



IV/IO: 0.01 mg/Kg

(1:10 000: 0.1 mL/Kg)


(1:1000: 0.1 mL/Kg)


- Si hay asistolia, vaya al cuadro

10.

- Si hay actividad eléctrica, revise

el pulso. Si no hay pulso, vaya al

cuadro 10.

- Si el pulso está presente, inicie

cuidados postresucitación.

Ir al

Cuadro

4

SI NO

NO

SINO

SI

¿Puede ceder a

descarga?

¿Puede ceder a

descarga?

Continúe RCP mientras el desfibrilador está

cargando

Dar 1 Descarga

Manual: 4 J/Kg



Considerar Antiarrítmicos

Amiodarona 5 mg/Kg IV/IO o

Lidocaína 1 mg/Kg IV/IO

Considerar Magnesio 25 a 50 mg/Kg IV/IO, máximo

2 g Para Torsades de pointes

Después de 5 ciclos de RCP ir al cuadro 5.

SI

NO

2

5

4

3

6

7

8

9

1011

12

12

11

13






343

* Durante RCP Compresiones rápidas y fuertes (100/min): Rote al que realiza las compresiones cada 2

minutos, con la revisión del ritmo. Asegure reexpansión completa del tórax: Investigue y trate los posibles factores que pueden

contribuir al paro:

Hipovolemia

Hipoxia

Ion Hidrógeno (Acidosis)

Hipo / hiperkalemia

Hipoglucemia

Hipotermia

Tóxicos

Taponamiento cardiaco

Neumotórax a Tensión

Trombosis (coronaria o pulmonar)

Trauma Minimice las interrupciones en las compresiones torácicas: Un ciclo de RCP: 15 compresiones

por 2 respiraciones; 5 ciclos (1 a 2 minutos). Evite la hiperventilación. Asegure la vía aérea y confirme su colocación. Después de que la vía aérea avanzada sea colocada. Dar compresiones torácicas continuas sin pausas para respiraciones. Dar 8 a 10 respiraciones por minuto. Revise el ritmo cada 2 minutos.

Algoritmo de Taquicardia

8

TAQUICARDIA

Con pulso o con Pobre Perfusión

-Evalúe y de soporte de ABC como se

requiera.

- Administre oxígeno

- Coloque un monitor / desfibrilador

Evalúe la duración del

QRS

Evalúe el ritmo con un

ECG o monitor de 12

derivaciones.

Posible taquicardia

ventricular

Probable Taquicardia Sinusal

- Historia compatible con una

causa conocida.

- Onda P presente y normal

- R – R variable; P – R

constante

- Lactantes: frecuencia <220

lpm

- Niños: frecuencia <180 lpm

Cardioversión Sincronizada

- 0.5 a 1 J/Kg; si no es efectiva,

aumentar a 2 J/Kg.

- Sedar si es posible pero no

retrasar la cardioversión

- Puede intentar Adenosina si

esto no retrasa la cardioversión

eléctrica

Investigar y tratar la causa

Consulte a un experto

Amiodarona 5 mg/Kg IV en 20

a 60 minutos ó

Procainamida 15 mg/Kg IV en

30 a 60 minutos.

No administre rutinariamente

amiodarona y procainamida

juntas.

Si cuenta con un acceso

vascular:

Administre Adenosina 0.1 mg/Kg

(primera dosis máxima 6 mg) por

un bolo rápido.

Puede duplicar la primera dosis y

administrarla en una ocasión

(segunda dosis máxima 12 mg).

ó

Cardioversión Sincronizada:

0.5 a 1 J/Kg; si no es efectiva,

aumente a 2 J/Kg.

Utilice sedación si es posible,

pero no retrase la cardioversión.

2

54

3

6

7

9

10

11

QRS angosto

(≤ 0.08 seg)

QRS ancho

(> 0.08 seg)

Probable Taquicardia

Supraventricular

- Historia vaga o no específica

- Onda P ausente o anormal

- FC no variable

- Historia de cambios de ritmo

abruptos

- Lactantes: frecuencia >220

lpm

- Niños: frecuencia >180 lpm

Considerar maniobras vagales

(No retrasar)

1

8

TAQUICARDIA

Con pulso o con Pobre Perfusión

-Evalúe y de soporte de ABC como se

requiera.

- Administre oxígeno

- Coloque un monitor / desfibrilador


QRS


QRS

Evalúe el ritmo con un

ECG o monitor de 12

derivaciones.

Posible taquicardia

ventricular

Probable Taquicardia Sinusal

- Historia compatible con una

causa conocida.

- Onda P presente y normal

- R – R variable; P – R

constante

- Lactantes: frecuencia <220

lpm

- Niños: frecuencia <180 lpm

Cardioversión Sincronizada

- 0.5 a 1 J/Kg; si no es efectiva,

aumentar a 2 J/Kg.

- Sedar si es posible pero no

retrasar la cardioversión

- Puede intentar Adenosina si

esto no retrasa la cardioversión

eléctrica

Investigar y tratar la causa

Consulte a un experto

Amiodarona 5 mg/Kg IV en 20

a 60 minutos ó

Procainamida 15 mg/Kg IV en

30 a 60 minutos.

No administre rutinariamente

amiodarona y procainamida

juntas.

Si cuenta con un acceso

vascular:

Administre Adenosina 0.1 mg/Kg

(primera dosis máxima 6 mg) por

un bolo rápido.

Puede duplicar la primera dosis y

administrarla en una ocasión

(segunda dosis máxima 12 mg).

ó

Cardioversión Sincronizada:

0.5 a 1 J/Kg; si no es efectiva,

aumente a 2 J/Kg.

Utilice sedación si es posible,

pero no retrase la cardioversión.

2

54

3

6

7

9

10

11

QRS angosto

(≤ 0.08 seg)

QRS ancho

(> 0.08 seg)

Probable Taquicardia

Supraventricular

- Historia vaga o no específica

- Onda P ausente o anormal

- FC no variable

- Historia de cambios de ritmo

abruptos

- Lactantes: frecuencia >220

lpm

- Niños: frecuencia >180 lpm

Considerar maniobras vagales

(No retrasar)

1



344

Durante la Evaluación Tratar los posibles factores contribuyentes:

Asegure y verifique la vía aérea y un acceso vascular cuando sea posible

Hipovolemia

Hipoxia

Ion Hidrógeno (Acidosis)

Hipo / hiperkalemia

Hipoglucemia

Hipotermia

Tóxicos

Taponamiento cardiaco

Neumotórax a Tensión

Trombosis (coronaria o pulmonar)

Trauma

Considere consultar a un experto

Preparar para la cardioversión

Anexo 3

Desfibrilador

Anexo 4 TÉCNICA

Lubricar las palas del desfibrilador con pasta conductora o compresas/gasas empapadas en suero salino, evitando que contacten entre sí.

Poner el mando en asincrónico en el caso de la DF ó en sincrónico en caso de CV.

Cargar el desfibrilador a 2-4 J/Kg. en DF ó 0’5-1 J/Kg. en la CV.

Colocar las palas presionadas contra el tórax:

Una infraclavicular derecha

Otra en ápex

Avisar a todo el personal que se separe del paciente y comprobar de nuevo que persiste la FV o TVSP.

Apretar simultáneamente los botones de ambas palas

Comprobar que se ha producido la descarga (movimiento esquelético ó línea isoeléctrica).

Comprobar si se ha modificado el ritmo del ECG y si el niño ha recuperado el pulso.



345

Anexo 5 COMPLICACIONES

En el paciente se puede encontrar con:

Hipoventilación o hipoxia secundaria a la sedación en caso CV.

Quemaduras superficiales (raramente profundas) si no se aplica gel conductor o si se aplica de forma no apropiada

Daño miocárdico en forma de arritmias cardíacas:

Arritmias inducidas tras la descarga eléctrica: como bradicardia, bloqueo AV, asistolia, TV o FV. En este caso la FV responde bien habitualmente a una descarga asincrónica

Si hay isquemia miocárdica: bradicardia o BAV que necesitan marcapasos externo.

En el personal sanitario el riego de descarga accidental se produce si se contacta directamente con el paciente o con superficies conductoras cercanas a éste como la cama, electrodos, monitor y otras piezas metálicas conectadas al enfermo, y su incidencia se estima entorno a 1/1700 procedimientos. Se presentan quemaduras y arritmias cardíacas inducidas.






346

LAVADO DE MANOS

1. Propósito

Reducir la diseminación y transmisión de infecciones nosocomiales en el ámbito hospitalario. 2. Alcance

Todas las personas que ingresen a hospitalización en el Instituto Nacional de Pediatría. 3. Herramientas o materiales:

Lavabo con agua corriente.

Jabón de pastilla o líquido antiséptico.

Toallas desechables. 4. Descripción de actividades


4.1 Retira anillos, reloj y pulseras.

Médico Adscrito, Médico Residente y

Enfermera

4.2 Moja y enjabone sus manos con 3 a 5 ml de jabón.

4.3 Frota con fuerza las manos durante 15 a 30 segundos, inicia por las palmas, dorso, espacios interdigitales y finalmente muñecas.

4.4 Enjuaga perfectamente siguiendo los pasos anteriores para eliminar completamente los residuos de jabón. Ver anexo 1

4.5 Seca con 2 toallas desechables, de los dedos hacia las muñecas

4.6 Cierra la llave del agua con la toalla que secó las manos.

4.7 Deposita la toalla de papel húmeda en el contenedor de la basura municipal.



N/A



347

6. Anexos

Anexo 1






348

NUTRICIÓN PARENTERAL

1. Propósito

Administrar macro y micro nutrimentos por vía intravenosa en pacientes en los cuales está contra indicado administrar nutrición vía oral o enteral.

2. Alcance

Departamento de Terapia Intensiva. 3. Herramientas o materiales:

Equipo de cómputo.

Software diseñado para formulación de nutrición parenteral.

Plicometro

Cinta métrica.

Infatómetro.

Estadímetro.



4.1 Establece la indicación para administrar la nutrición parenteral total en el paciente críticamente enfermo.

Medico Adscrito y/o Médico Residente de Terapia Intensiva

4.2 Realiza la Evaluación Nutricia inicial (M-5-1-01 a-b), calcula los requerimientos, en base a tolerancia, condiciones metabólicas y patología del paciente.


4.3 Requisita Hoja de Cálculo de Alimentación Parenteral (M-5-1-02 a-b), y Alimentación Parenteral (M-5-1-04).

Medico Adscrito de Terapia Intensiva y/o

Enfermera asignada al área de soporte

nutricio especializado de Terapia Intensiva

4.4 Registra y transmite vía electrónica al proveedor (Centro de Mezclas), las formulaciones parenterales calculadas. Imprime la hoja Registro de Nutriciones AP solicitadas y capturadas por el sistema, para la recepción de las nutriciones parenterales.




349


4.5 Recibe mezclas de nutrición parenteral del proveedor, coteja con el Registro de Nutriciones AP recibidas el contenido de las nutriciones y verifica que la entrega este completa. Tanto el proveedor como la Enfermera anotan nombre firma, fecha, hora y clave en el Registro de Nutriciones AP recibidas, misma que es resguardada en el Departamento de Terapia Intensiva. Almacena en refrigeración las mezclas.



4.6 Recibe del proveedor la hoja Registro de envió y Recibo de Nutrición Parenteral en original y dos copias.

4.7 Solicita al proveedor que anote en ambas hojas su nombre, firma, hora y fecha así mismo la Enfermera deberá realizar la misma actividad.

4.8 Resguarda copia del Registro de Envió y Recibo de Nutrición Parenteral y entrega al proveedor original y copia.



4.9 Registra y envía por sistema electrónico al centro de costo del Instituto Nacional de Pediatría la lista de pacientes que recibieron nutrición parenteral.

4.10 Sella y requisita los requerimientos calculados de la nutrición parenteral en las Notas de Evolución (M-0-03 a-b).



4.11 Revisa el sello y los requisitos anotados en las Notas de Evolución (M-0-03 a-b) por la Enfermera y firma de consentimiento.

Médico Adscrito de Terapia Intensiva

4.12 Administra vía intravenosa al paciente la mezcla parenteral. Enfermera de Terapia Intensiva responsable

del paciente.

4.13 Realiza visita médica diaria al paciente, evalúa condición clínica y registra la evolución en Notas de Evolución (M-0-03 a-b) (sello correspondiente). ¿El paciente requiere seguir con nutrición parenteral? No: Inicia alimentación enteral, continúa el tratamiento y registra en Notas de Evolución (M-0-03 a-b). Si: Adecua en caso necesario la formulación parenteral de acuerdo al estado metabólico del paciente. Registra las modificaciones en las Notas de Evolución (M-0-03 a-b) (sello correspondiente). Regresa a la actividad 5.2.1.


Terapia Intensiva

4.14 Informa al Jefe del Departamento de Terapia Intensiva el día 25 de cada mes el número de nutriciones parenterales administradas a los pacientes críticamente enfermos.

Enfermera asignada al área de Soporte

Nutricio de Terapia Intensiva



350


4.15 Elabora el día 25 de cada mes Informe Mensual de Nutriciones Parenterales en original y cuatro copias que distribuye de la siguiente manera: Original al Departamento de Archivo Clínico, 1ª copia a la Dirección Médica, 2ª copia a la Subdirección de Medicina Crítica, la 3ª a Planeación y la 4ª se archiva después de recabar los sellos de recibido de las áreas mencionadas.




Evaluación Nutricia inicial (M-5-1-01 a-b).

Hoja de Cálculo de Alimentación Parenteral (M-5-1-02 a-b).

Alimentación Parenteral (M-5-1-04).

Registro de Nutriciones AP.

Registro de envió y recibo de Nutrición Parenteral.

Notas de Evolución (M-0-03 a-b).

Informe Mensual de Nutriciones Parenterales. 6. Anexos

N/A 7. Control de Cambios





351

PERICARDIOCENTESIS PERCUTANEA 1. Propósito

Identificar y tratar una arritmia potencialmente letal y recuperar así el correcto funcionamiento cardíaco 2. Alcance

Departamento de Terapia intensiva. 3. Herramientas o materiales:

- Torundas de gasa estéril 4x4 - Solución de yodo - Guantes, bata, cubrebocas y gorro estériles - Lidocaína al 1% - Angiocatéter de calibre 16 o 18 de 2 pulgadas (5cm) o aguja para corazón o

raquianestesia de 12-18cm y calibre 16-18 cm (bisel corto) - Jeringas de 10 y 50 ml - Llaves de 3 vías - Tubos (catéteres) IV - Frascos-ampúla para muestras y tubos de cultivo - Balón, mascarilla,oxígeno, monitor, oxímetro de pulso, aparato automatizado para medir la

tensión arterial - Carrito con material para urgencias cardiovasculares - Expansores volumétricos - Pinzas de ¨cocodrilo¨ estériles - Guía estéril flexible



4.1 Coloca al menor en decúbito dorsal o en circunstancias óptimas con la mitad superior del cuerpo elevada a 30-45 grados (de esta manera el corazón se acerca más a la pared anterior del tórax).

Medico Adscrito o Médico Residente

4.2 Coloca acceso IV y el monitor cardíaco (EKG).

4.3 Si hay estabilidad hemodinámica y no hay deterioro respiratorio, considera la práctica de premedicación / sedación consciente. La premedicación con atropina es útil para evitar la respuesta vasovagal.

4.4 Prepara con técnica aséptica y coloca campos estériles en toda la zona xifoidea inferior y epigástrica.

4.5 Anestesia la zona con xilocaína al 1%.



352


4.6 Dispone de una llave de 3 vías, se unirá la jeringa al orificio central. Se une al angiocatéter o la aguja de raquianestesia a la llave y se colocan pinzas de cocodrilo al cubo de la aguja.

4.7 Una vez puncionada la piel vigila el trazo del EKG al unir el cordón estéril que viene de la aguja pericárdica a la derivación V del electrocardiógrafo.

4.8 Con aspiración suave poco a poco introduce el catéter en un ángulo de 45 grados respecto al plano coronal, por debajo del borde costal izquierdo junto al apéndice xifoides, en dirección del plano parasagital medio clavicular izquierdo (algunos prefieren la orientación hacia el hombro izquierdo, la zona media escapular izquierda o el hombro derecho).


4.9 Percibe la resistencia del pericardio y un tronido leve cuando la aguja lo punciona. Se observará el monitor EKG en busca de cambios en el trazo, como elevación del segmento ST al entrar en contacto la aguja con el epicardio ventricular; también se advierte elevación del segmento PR al entrar en contacto con el epicardio auricular.

4.10 Con aspiración suave introduce la aguja en sentido perpendicular a la pared del tórax, sobre el borde superior de la quinta costilla y junto al borde esternal. Cuando la aguja esta en un plano profundo al arco costal se reorienta hacia el hombro izquierdo. Puede percibirse la resistencia del pericardio y un tronido pequeño cuando lo punciona la aguja. Se observará el trazo del EKG.

4.11 Al aspirar el líquido en el interior de la jeringa, une las pinzas hemostáticas a la aguja en la superficie de la piel, para evitar la penetración excesiva y accidental.

4.12 Extrae el volumen deseado de líquido y envía al laboratorio para las pruebas necesarias: cultivos en busca de bacterias, virus y hongos, recuentos celular total y diferencial, nivel de glucosa y proteínas, DHL, tinción de gram y amilasa.


4.13 Extrae la aguja y coloca un apósito estéril.

4.14 Realiza la radiografía de tórax y el electrocardiograma después de la pericardiocentesis y 6 horas posteriores a la misma.

4.15 Sigue vigilando y monitorizando al paciente. Registra en Notas de Evolución (M-0-03 a-b).




353



Anexo 1

Imágenes referentes a la Pericardiocentesis Percutanea






354

APLICACIÓN DE SURFACTANTE 1. Propósito

Está indicado para profilaxis y tratamiento de rescate temprano y tardío del síndrome de dificultad respiratoria (SDR) (enfermedad de membrana hialina) en recién nacidos prematuros. Esto reduce significativamente la incidencia de SDR, la mortalidad por SDR y las complicaciones debidas a fuga de aire. Aquí en el Instituto Nacional de Pediatría en el Departamento de Neonatología se utiliza en la modalidad de RESCATE para tratar recién nacidos prematuros con SDR confirmado por antecedente clínico, radiografía de tórax y gasometría (arterial) y que requieren ventilación mecánica, hay que administrar el surfactante de ser posible en las primeras 24 horas de vida pero al ser hospital de referencia se ha considerado su uso hasta las 36 horas de vida siempre y cuando el jefe de servicio esté de acuerdo junto con el equipo médico. 2. Alcance

Departamento de Neonatología. 3. Herramientas o materiales:

Cubre bocas

Guantes estériles.

Cánula endotraqueal.

Surfactante bovino o porcino

Jeringas de 3 y 5 ml

Dosis de surfactante según tipo: - Natural bovino (survanta): 100 mg/kg (4 ml/Kg/dosis) precalentar a medio ambiente, aplicar sin agitar. - Natural porcino (curosurf) 200mg/kg para la dosis inicial y 100 mg/kg en subsecuentes, precalentar a medio ambiente y aplicar sin agitar.



4.1 Realice lavado de manos con técnica quirúrgica.


4.2 Coloque guantes y cubrebocas.

4.3 Administrar el surfactante a través de la cánula observando la correcta saturación de hemoglobina transcutánea y sin que se presente reflujo de surfactante. Ver anexo 1, 2 y 3.

4.4 Coloque al paciente en decúbito dorsal en trendelemburg y con la cabeza a la derecha.

4.5 Aplique 1/3 de la dosis en decúbito dorsal con la cabeza en posición neutra, el siguiente tercio girando la cabeza hacia la derecha y el último tercio girando la cabeza a la izquierda.



355


Nota: En caso de deterioro sin recuperación se debe suspender la

aplicación. Hay que evitar la aspiración de la cánula endotraqueal en las siguientes dos horas posteriores a la administración.

4.6 Registra en Notas de Evolución (M-0-03 a-b) la aplicación de surfactante practicada al neonato.




Anexo 1

Criterios de aplicación (primera dosis):

Edad menor a 24horas de vida (La decisión de su aplicación fuera de este tiempo habrá que considerarse con el jefe del servicio y el equipo médico).

Radiografía de tórax compatible con enfermedad de membrana hialina.

Necesidad de asistencia ventilatoria fase III con FIO2 > 40 % para lograr una PaO2 > 60 mmHg.

Catéter arterial (umbilical o arterioclisis) para monitorización gasométrica y monitor de saturación transcutánea de oxigeno.

Gradiente arterioalveolar < 0.22. Criterios de reaplicación (dosis subsecuentes)

Las dosis siguientes se administran cada 6 horas, si cumple los siguientes criterios:

Ventilación mecánica, con FIO2 > 40% para mantener PaO2 > 50 %

Presión media de la vía aérea ≥ 6

Radiografía de tórax sin barotrauma, con datos de SDR, verificando la adecuada posición de la cánula endotraqueal.

Se recomienda administrar no más de dos dosis subsecuentes


Malformaciones congénitas mayores

Enfermedades que interfieran con la función Cardiopulmonar (hidrops fetal, TORCH, derrame pleural etc.)

Conocimiento o sospecha de enfermedad cromosómica incompatible con la vida (trisomía 13, 18, anencefalia, etc.)



356

Anexo 3 Precauciones

El surfactante es sólo para uso intratraqueal, este puede afectar rápidamente la oxigenación y la complianza pulmonar; por lo tanto su uso debe restringirse a instilaciones clínicas supervisadas con la disponibilidad de médico a la cuna del paciente experimentado en intubación orotraqueal, manejo de ventiladores y cuidado general en recién nacidos prematuros. Hay que realizar la monitorización con gasometrías arteriales o transcutáneas de oxígeno y bióxido de carbono. La aspiración endotraqueal no debe realizarse en los minutos siguientes a la aplicación de surfactante, a menos que se presenten datos de obstrucción de vías aéreas.



0 Octubre 2008

Creación del Sistema de Gestión de la Calidad



357

CATETERISMO DE VASOS UMBILICALES EN EL NEONATO 1. Propósito

Dar atención médica a pacientes que requieran de una vía central para medir la presión venosa central, gases arteriales, monitoreo continuo de la presión sanguínea arterial, exanguinotransfusión por una vía y por dos vías. 2. Alcance


Compresas de campo estériles

Cinta métrica

Porta agujas

Tijeras de sutura

Pinza hemostática (mosco)

Pinza de disección fina (allis)

Llave de tres vías

Catéter para arteria y vena umbilical radiopaco (3.5, 5 french)

Cinta adhesiva (micropore)

Suturas de seda 000

Gasas

Soluciones antisépticas

Guantes

Bata estéril

Jeringa de 10 ml

Solución isotónica

Aguja calibre 22.

Lentes.



358



4.1 Coloca al paciente en posición supina y enrolle un paño alrededor de ambas piernas del paciente de manera sutil y fíjelo en la cama.

Nota: Esto estabiliza al paciente para realizar el cateterismo y permite la observación de los pies para descartar el vasoespasmo. Ver anexo 1.

Médico Adscrito y Médico Residente

4.2 Llena una jeringa de 10 ml con solución para purgar el catéter y asea el área del cordón con solución antiséptica.

4.3 Coloque los campos estériles alrededor del cordón umbilical, dejando la cabeza y los pies expuestos para vigilancia de vasoespasmo o signos de sufrimiento durante el cateterismo.

4.4 Amarre una porción de cinta umbilical alrededor de la base del mismo lo suficientemente apretada para minimizar la pérdida de sangre, pero permitiendo que el catéter pase con facilidad a través del vaso. Ver anexo 1 y 2.

4.5 Corte el excedente del cordón umbilical con bisturí, dejando un muñón de un centímetro. Nota: El bisturí permite por lo general un corte más amplio, de manera

que los vasos se observan mejor. Hay usualmente dos arterias umbilicales y una vena umbilical. Las arterias son más pequeñas y se ubican por lo común a las horas 4 y 7.

4.6 Tome el hemostato curvo y asegure el extremo del cordón umbilical manteniéndolo hacia arriba. Use la pinza de disección fina para abrir y dilatar la arteria y/o vena umbilical realizando los siguientes pasos: 1. Coloque un brazo de la pinza en el vaso. 2. Utilice ambos brazos para dilatar suavemente y retirar en caso

necesario los trombos. Una vez que esté lo suficientemente dilatada, inserte el catéter. Ver anexo 3.

4.7 Realice aspiración para verificar el retorno de sangre ya que esta colocado el catéter.

Médico Adscrito y Médico Residente

4.8 Obtenga una radiografía toracoabdominal requisitando el formato correspondiente para verificar la posición del catéter.

4.9 Realice una sutura circular corrediza para fijas los catéteres.

4.10 Registra en Notas de Evolución (M-0-03 a-b) el cateterismo de

vasos umbilicales en el neonato.



Notas de Evolución (M-0-03 a-b)



359

6. Anexos

Anexo 1

Complicaciones

Infecciones: Puede prevenirse mediante el uso de técnica estrictamente estéril; no se debe

realizar ningún intento de introducir más el catéter una vez que ha sido colocado y suturado en su posición. Accidentes vasculares: Puede ocurrir trombosis o infarto; el vasoespasmo lleva en ocasiones a la

pérdida de una extremidad, hipertensión a largo plazo causada por estenosis de la arteria renal debido a una ubicación inapropiada del catéter cercano a las arterias renales. Hemorragia: Cuando el catéter se desconecta de algún punto de fijación, por lo que estos deben

verificarse constantemente. Si ocurre una hemorragia, puede ser necesario reemplazar el volumen sanguíneo.

Perforación de los vasos: El catéter nunca debe ser forzado su introducción; si no avanza con

facilidad, se debe intentar el uso de otro vaso. Si ocurre una perforación, puede requerirse una intervención quirúrgica urgente.

Anexo 2 Precauciones

Duración de la canalización: el tiempo mínimo necesario, hasta un máximo de 5-7 días.

Los hijos de madre diabética tienen alto riesgo de trombosis; es mas frecuente cuanto más prolongada sea la canalización. Vigilar presión arterial, función renal, pulsos femorales o presencia de trombos al lavar la vía. Si se sospecha espasmo arterial/trombosis (“blanqueamiento de la pierna”), calentar con gasas o balsas tibias la extremidad contralateral durante 10 min. Si esto no es eficaz hay que retirar el catéter. Si pese a la retirada persisten signos de isquemia, valorar vasodilatadores, heparinización o fibrinolíticos. Las extracciones como la infusión de fármacos, soluciones de lavado, etc. Deben realizarse lentamente para evitar oscilaciones de la presión arterial y del flujo sanguíneo cerebral En catéteres de doble luz:

Luz distal: goteo base heparinizado, calcio, hemoderivados y medicación. Luz proximal: drogas en perfusión continua que sean necesarias. Mantenimiento de la vía: Perfusión de soluciones (SG 5%, SSF) heparinizadas (1 U/ ml) a una velocidad de 0.1cc/h. Retiro del catéter:

Parar la perfusión.

Soltar los puntos que fijan el catéter al cordón.

Retirar lentamente el catéter hasta que queden dentro 2-3 cm. Esperar en esta posición 2 minutos para que haga espasmo la arteria; continuar retirando después.

Hemostasia por compresión (gasa, pinza); en algunos casos es preciso dar un punto a la arteria.

Enviar la punta del catéter a cultivo.



360

Control ecográfico abdominal tras retirada del catéter.

Anexo 3 Colocación del cateter

El catéter arterial puede ser colocado de dos posiciones distintas.

Posición baja, la punta del catéter se ubica por debajo del nivel L3; en la posición alta, el catéter se ubica por encima del diafragma, a nivel T6 a T9.

La longitud puede obtenerse de la tabla de mediciones del catéter umbilical.

Otro método para determinar la longitud necesaria para una cateterización baja es medir dos tercios de la distancia entre el cordón umbilical y el punto medio de la clavícula.

El catéter venoso debe estar colocado en la aurícula derecha, por lo que se debe de consultar la siguiente tabla:

Distancia del

hombro a cicatriz umbilical (Cm)

Inserción de catéter (cm)

Posición baja catéter arterial

Posición alta catéter arterial

Catéter venoso

9 5.0 9.0 5.7

10 5.5 10.5 6.5

11 6.3 11.5 7.2

12 7.0 13.0 8.0

13 7.8 14.0 8.5

14 8.5 15.0 9.5

15 9.3 16.5 10.0

16 10.0 17.5 10.5

17 11.0 19.0 11.5

18 12.0 20.0 12.5 7. Control de cambios





361

EXANGUINOTRANSFUSIÓN 1. Propósito

Realizar la exanguinotransfusión con el fin de ser utilizada para controlar distintas patologías (Ver anexo 1), mejorando así el estado clínico del paciente. 2. Alcance


Cuna de calor radiante.

Equipo para sostén y reanimación respiratorios (p. ej; oxígeno, dispositivo de aspiración). Este equipo y las medicaciones empleadas para la reanimación deben estar al alcance inmediato.

Equipo para monitorear la frecuencia cardiaca.

Equipo para monitorear la presión arterial.

Equipo para monitorear la frecuencia respiratoria.

Equipo para monitorear la temperatura.

Equipo para monitorear la PaO2, la PaCO2 y la SaO2.

Equipo para cateterismo de la arteria umbilical y de la vena umbilical.

Bandeja de exanguinotransfusión descartable.

Sonda nasogástrica para evacuar el estómago.

Sangre.



Exanguinotransfusión por una vía

4.1 Se coloca al recién nacido en decúbito. La sujeción debe ser firme pero no ajustada, así mismo se colocará el monitor de signos vitales.


4.2 Introduzca una sonda nasogástrica para evacuar el estómago y déjela colocada para mantener la descompresión gástrica y prevenir la regurgitación y la aspiración de jugo gástrico. Es necesario tener en cuenta todas las complicaciones pertinentes. Ver Anexo 2.

4.3 Realice lavado de manos, colóquese una bata y guantes estériles.

4.4 Realice el cateterismo de la vena umbilical. Nota: Si se va a efectuar un intercambio por dos vías también habrá que

colocar un catéter en la arteria umbilical y confirmar su posición por radiografía.

4.5 Tenga preparada la unidad de sangre considerando lo siguiente: a) Controlar los tipos de sangre del donante y del recién nacido. b) Controlar la temperatura de la sangre y los procedimientos de

calentamiento.



362


c) Controlar el hematócrito. Se debe agitar la sangre con regularidad para mantener un hematócrito constante.

4.6 Conecte la bolsa de sangre al sistema y a las llaves de tres vías.

4.7 Establece el volumen de cada alícuota. Ver Anexo 3. Nota: En el caso de que los cambios de volumen durante el intercambio

simple pudieran provocar o agravar una insuficiencia miocárdica (p. ej; hidropesía fetal). Realiza una exanguinotransfusión por dos vías. Pasa a la actividad 4.9

4.8 Registra en Notas de Evolución (M-0-03 a-b) la

exanguineotransfusión por una vía practicada al neonato.

Exanguinotransfusión por 2 vías

4.9 Realiza la exanguinotransfusión por 2 vías haciendo infusiones a través de la vena umbilical y extracciónes a través de la arteria umbilical. Nota: Es necesario tener en cuenta todas las complicaciones pertinentes. Ver Anexo 2.


4.10 Conecte la unidad de sangre al equipo para infusión y a las llaves de tres vías unidas al catéter de la vena umbilical. (Continua…) Nota: Si el catéter va a quedar colocado después de la

exanguinotransfusión (por lo general, para monitorear la presión venosa central) se debe introducir hasta arriba del diafragma y confirmar su posición mediante una radiografía de tórax requisitando el formato correspondiente.

4.11 Conecte los circuitos y las llaves de tres vías al catéter de la arteria umbilical y a una bolsa plástica estéril para descartar la sangre extraída. Nota: Si se está practicando intercambio isovolumétrico debido a

insuficiencia cardiaca la presión venosa central se puede determinar a través del catéter de la vena umbilical; se lo debe introducir hasta arriba del diafragma, en la vena cava inferior. En el caso de requerir Exanguinotransfusión parcial o Exanguinotransfusión parcial isovolumétrica Ver Anexo 4. En caso de requerir algún procedimiento adicional Ver anexo 5.


4.12 Registra en Notas de Evolución (M-0-03 a-b) la

exanguineotransfusión por dos vías practicada al neonato.

FIN DE LA INSTRUCCIÓN DE TRABAJO


Notas de Evolución (M-0-03 a-b)



363

6. Anexos

Anexo 1

Indicaciones Hiperbilirrubinemia. Las exanguinotransfusiones se practican en recién nacidos con

hiperbilirrubinemia de cualquier etiología cuando el nivel sérico de bilirrubina puede alcanzar o superar un nivel que los expone a toxicidad del sistema nervioso central (p. ej; kernicterus) de no mediar tratamiento. Por lo general se recomienda exanguinotransfusión de 2 volemias a lo largo de 50-70 minutos para eliminar y reducir la bilirrubina sérica. La eficiencia de la eliminación de bilirrubina sérica aumenta en los procedimientos más lentos debido a la equilibración de la bilirrubina extravascular e intravascular. Enfermedad hemolítica del recién nacido. Esta enfermedad obedece a la destrucción de los

glóbulos rojos fetales por anticuerpos maternos adquiridos de manera pasiva. La exanguinotransfusión ayuda a eliminar glóbulos rojos revestidos de anticuerpos, lo que prolonga la supervivencia intravascular de estas células. También elimina bilirrubina potencialmente tóxica secundaria a una mayor carga de bilirrubina resultante de la destrucción de los glóbulos rojos y aporta volumen plasmático y albúmina para la unión con la bilirrubina. Cuando la destrucción de los glóbulos rojos es rápida pueden ser necesarias exanguinotransfusiones de 2 volemias reiteradas. Coagulación intravascular diseminada (CID) de múltiples causas. Se prefiere una

exanguinotransfusión de 2 volemias, pero según el estado del recién nacido enfermo, cualquiera de los métodos de intercambio puede ayudar a aportar los factores de la coagulación requeridos y a reducir la etiología de base de la coagulación anormal. En los casos menos severos de CID puede bastar la reposición de los factores de la coagulación por transfusión de plasma fresco congelado (10-15 mL/kg). Trastornos metabólicos que causan acidosis severa (p. ej; aminoaciduria con hiperamoniemia

asociada). Los intercambios parciales suelen ser aceptables. La diálisis peritoneal también puede ser útil para tratar algunos trastornos metabólicos progresivos. Policitemia. Lo mejor suele ser indicar una exanguinotransfusión parcial con solución fisiológica.

También se puede emplear fracción proteica del plasma (p. ej; Plasmanate) o albúmina al 5% en solución fisiológica; sin embargo, se prefiere la solución fisiológica porque reduce tanto la policitemia como la hiperviscosidad de la volemia circulante del recién nacido. La fracción proteica del plasma o la albúmina al 5% pueden no modificar la viscosidad pese a la reducción de la masa eritrocitaria circulante. Anemia severa (normovolémica o hipervolémica) que provoca insuficiencia cardíaca, como en la

hidropesía fetal, es tratada en forma óptima con una exanguinotransfusión parcial utilizando glóbulos rojos desplamatizados.

Anexo 2 Complicaciones

Infección. Se ha comunicado bacteriemia (habitualmente secundaria a Staphylococcus y/o

Klebsiella), hepatitis, infección por citomedalovirus, paludismo y síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA).



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Complicaciones vasculares. Puede sobrevenir embolia de un coágulo o gaseosa,

arterioespasmo de los miembros inferiores e infarto de órganos importantes. Coagulopatías. Las coagulopatías se pueden deber a trombocitopenia o a disminución de los factores de la coagulación. Las plaquetas pueden descender en más del 50% después de una exanguinotransfusión de 2 volemias. Alteraciones electrolíticas. Puede haber hiperpotasemia e hipocalcemia.

Hipoglucemia. La hipoglucemia es especialmente probable en recién nacidos de madres

diabéticas y en los que presentan eritroblastosis fetal. Acidosis metabólica. La acidosis metabólica secundaria a sangre de donante almacenada

(debido a la carga ácida) es menos frecuente en la sangre conservada en citrato-fosfato-dextrosa (CPD). Alcalosis metabólica. Puede sobrevenir alcalosis metabólica debido a un retraso en la depuración

hepática del conservador citrato de la sangre donada. Enterocolitis necrosante. Se ha sugerido un mayor incidencia de enterocolitis necrosante

después de efectuar una exanguinotransfusión. Por está razón se debe retirar en catéter de la vena umbilical después del procedimiento a menos que sea necesario monitorear la presión venosa central. Asimismo, recomendamos no indicar alimentación durante por lo menos 24 horas para observar al recién nacido y detectar un posible íleo posintercambio.

Anexo 3

Alícuotas utilizadas habitualmente en la exanguinotransfusión neonatal

Peso del recién nacido Alícuota (Ml)

Más de 3 kg 20

2-3 kg 15

1-2 kg 10

850 g-1kg 5

Menos de 850 g 1-3

Anexo 4

Exanguinotransfusión simple

La volemia normal en un recién nacido de término es de 80 mL/kg. En un recién nacido que pesa 2 kg la volemia sería de 160 mL. En una exanguinotransfusión de 2 volemias se intercambia el doble de este volumen. Por lo tanto la cantidad de sangre necesaria para un recién nacido de 2 kg sería de 320 mL. Se deben tomar en cuenta el bajo peso de nacimiento y la volemia de los recién nacidos extremadamente prematuros (puede ser de hasta 95 Ml/kg) al calcular los volúmenes de intercambio. Hay que permitir que el banco de sangre cuente con un tiempo adecuado para la tipificación y la compatibilización de la sangre. Durante este período el nivel de bilirrubina del recién nacido aumentará y este aumento debe ser tenido en cuenta al solicitar la sangre. La exanguinotransfusión debe ser efectuada en un ámbito de terapia intensiva.



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1. Exanguinotransfusión parcial

Una exanguinotransfusión parcial se efectúa de la misma manera que una exanguinotransfusión de 2 volemias. Si el intercambio parcial es por policitemia (usando solución fisiológica u otro derivado hemático) o anemia (glóbulos rojos desplazmatizados), se puede aplicar la siguiente fórmula para determinar el volumen de la transfusión:

2. Exanguinotransfusión parcial isovolumétrica con glóbulos rojos desplasmatizados: es

el mejor procedimiento en caos severo de hidropesía fetal.

Anexo 5. Procedimientos Auxiliares

Estudios de laboratorio. Se debe extraer sangre para estudios de laboratorio antes y después de

la exanguinotransfusión.

Estudios sanguíneos bioquímicos: calcio total, sodio, potasio cloruro, pH, PaCO2,

estado ácido-base, bicarbonato y glucosa sérica.

Estudios hematológicos: hemoglobina, hematocrito, recuento de plaquetas, recuento

leucocitario y fórmula leucocitaria. El banco de sangre a menudo solicita sangre para retipificación y compatibilización después de la exanguinotransfusión con el fin de veri ficar la tipificación y volver a efectuar las pruebas de compatibilidad y para estudiar reacciones transfusionales si es necesario.

Se recomienda efectuar hemocultivo después de la exanguinotransfusión (controvertido).

Monitorización de glucosa semicuantitativa cada 100 ml. Administración de gluconato de calcio. El buffer citrato fija el calcio y disminuye transitoriamente

los niveles de calcio ionizado. El tratamiento de una presunta hipocalcemia en pacientes que reciben transfusiones es controvertido. Algunos médicos administran de rutina 1 – 2 mL de gluconato de calcio al 10% en infusión lenta después de cada 100 mL de sangre de donante intercambiada. Otros sostienen que este tratamiento no ejerce efectos terapéuticos a menos que se demuestre hipocalcemia por medio de un ECG que revele una modificación del intervalo QT.

Fototerapia. La fototerapia se inicia o se reanuda después de la exanguinotransfusión en los

trastornos asociados con un alto nivel de bilirrubina. Monitoreo de los niveles séricos de bilirrubina. Es preciso continuar monitoreando lo niveles

séricos de bilirrubina posexanguinotransfusión a las 4 y 6 horas y luego cada 6 horas. Es esperable un rebote de los niveles de bilirrubina después de la transfusión. Reinstalación de medicamentos. Los pacientes que recibían antibióticos o anticonvulsivantes

deberán volver a ser medicados. A menos que el estado cardíaco se esté deteriorando o que los niveles séricos de digoxina sean demasiado bajos, no se debe volver a medicar a los pacientes que reciben digoxina. 7. Control de cambios



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