INJERTO DE

HUESO

Y

MEMBRANA

CON

IMPLANTE DENTAL

DR. ALBERTO MOLINA HERNANDEZ

GAMALIEL VARGAS CANO

ANDREA TEMPLOS ATZIN

ANTECEDENTES HISTORICOS

El concepto de Regeneracin Tisular Guiada (RTG) nace de la hiptesis originada por A.H. Melcher quien en

1976 sugiri que, dependiendo del fenotipo celular que repobl la superficie radicular despus de la ciruga

periodontal, se determinar el tipo de insercin que se formar; as, s las poblaciones celulares

seleccionadas son las residentes en el ligamento periodontal, se podr producir nuevo cemento, hueso

alveolar y ligamento periodontal.(2). numerosos estudios en animales de experimentacin han evidenciado

que existe diferente respuesta curativa cuando los distintos tejidos periodontales entran en contacto con la

superficie radicular. Diversos estudios, en modelos primates no humanos y perros Beagle, del equipo de

trabajo conformado por los investigadores T. Karring, S. Nyman y J. Lindhe, evaluaron la formacin de una

nueva insercin al exponersuperficiesradiculares tratadas a distintas poblaciones celulares peridentales,

clulas de hueso alveolar, clulas epiteliales y conectivas, y clulas procedentes del ligamento periodontal,

determinndose que el verdadero potencial regenerativo del aparato de insercin periodontal reside en las

clulas del ligamento periodontal(5).

El concepto de regeneracin periodontal es establecido y probado clnicamente en humanos por S. Nyman

en 1982.(7-8)

Este mismo equipo de trabajo, en 1982, fue el primero en aplicar la tcnica regenerativa de RTG en

humanos mediante la utilizacin de un filtro de acetato de celulosa (papel) millipore de laboratorio, el cual

fue interpuesto entre el colgajo mucoperistico y la superficie radicular tratada, con el objeto de promover

la selectiva repoblacin con clulas del ligamento periodontal, para facilitar el proceso regenerativo (10).

Esta fue la primera evidencia histolgica en humanos de regeneracin tisular en respuesta a la

RTG.Actualmente la evidencia cientfica del potencial regenerativo de la RTG en humanos est bien

documentada sobre la base de parmetros clnicos e histolgicos. Desde los primeros estudios humanos,

que usaron filtros millipore como barrera, el material de membrana ms comnmente utilizado es hecho de

polytetrafluoroetileno expandido (ePTFE), actualmente se dispone de una serie de materiales de membrana,

algunos reforzados con un armazn de titanio para facilitar la mantencin del espacio, y otros construidos

de materiales reabsorbibles mediante procesos fisiolgicos tisulares, permitiendo la eliminacin del segundo

acto quirrgico necesario para la remocin de las barreras no absorbibles de primera generacin. La

asociacin de barreras de membrana y materiales de injerto seo de diversa naturaleza es la base de la

mayora de las terapias regenerativas usadas hoy en da.

INTRODUCCION

La meta de la terapia periodontal consiste en proporcionar al paciente una denticin que funcione en salud

y confort a lo largo de su vida(9). En general, la terapia periodontal involucra dos componentes claramente

establecidos: el primero es la eliminacin de la infeccin periodontal, esto es la eliminacin y /o control de la

microflora periodontopatgena, induciendo cambios clnicos substancialmente Introduccin favorables en el

periodonto; y, en segundo lugar, revertir los defectos anatmicos persistentes resultantes de la periodontitis

activa , que representan la prdida de insercin clnica, la incrementada profundidad de sondaje y la prdida

sea evaluada radiogrficamente.(2) Las terapias periodontales regenerativas buscan eliminar estos

defectos periodontales mediante la regeneracin de las estructuras perdidas: hueso alveolar, cemento

radicular y ligamento periodontal.

QU ES LA REGENERACION OSEA Y DE MEMBRANA CON IMPLANTES?

La regeneracin sea y de membrana es un procedimiento quirrgico mediante el cual el clnico dental va a

tratar de repoblar porciones de hueso ya perdidas, esto se da generalmente en pacientes que tienen

compromiso periodontal, perdida prematura de rganos dentarios, traumatismos, etc.

Este consta de colocar parte de hueso hialino o bovino junto con una membrana la cual va a sujetar la

porcin de hueso que se coloca previamente y despus suturar; esto para posteriormente colocar la

prtesis.

QU ES UN IMPLANTE DENTAL?

Un implante dental no es otra cosa que una prtesis colocada por medio de aditamentos que va a ser

colocada dentro de una porcin de hueso previamente tratada. Este va a variar segn los requerimientos del

paciente.

INDICACIONES PARA UN ROG

Si bien la ROG es una terapia en la mayora de los casos exitosa, no quiere decir que la podemos emplear en

cualquier caso. Por lo que la seleccin de pacientes es de suma importancia para obtener un resultado

exitoso. (1)

Los resultados ms favorables han sido observados en pacientes sistmicamente sanos, no fumadores, y

quienes demuestran un excelente control de placa. Estos parmetros de pronstico general juegan un papel

fundamental en el xito del caso. Existen tambin los parmetros de pronstico individual que debemos

considerar. Dentro de estos parmetros estn condiciones dentales que pueden favorecer la utilizacin de la

tcnica de ROG, como lo son:

a) Fracturas radiculares,

b) Tratamiento endo-dontal fallido,

c) Enfermedad periodontal avanzada.

En los 3 casos antes mencionados la colocacin inmediata de un implante dental se puede realizar, sin

embargo se deben respetar 4 pre-requisitos:

1. Despus de la extraccin, el alvolo debe presentar suficientes paredes seas para facilitar la ROG.

2. El alvolo pos extraccin debe estar libre de toda patologa.

3. El tejido gingival restante debe proveer cobertura completa del implante colocado.

4. Apical al pice del alvolo, debe existir una buena cantidad de hueso sano que permita obtener

estabilidad primaria del implante al momento de ser colocado.(10)

INDICACIONES

1. Aumento de reborde alveolar

2. Con la colocacin simultnea de implantes en alvolos pos extraccin inmediata.

3. Defectos en dehiscencia.

4. Con la colocacin de implantes en alvolos pos extraccin no inmediata (11)

CARACTERISTICAS QUE DEBEN CUMPLIR LAS MEMBRANAS

1. La membrana debe ser construida con materiales biocompatibles.

2. La membrana debe poseer propiedades oclusivas para prevenir que el tejido conectivo fibroso no entre al

espacio cubierto por la membrana, al mismo tiempo que proteja a la herida contra una invasin bacteriana

si se llega a exponer la membrana.

3. La membrana debe ser capaz de proveer un espacio suficiente en el cual el tejido seo neoformado pueda

crecer y la regeneracin se pueda dar.

4. La membrana debe tener la capacidad de integracin con los tejidos vecinos para lograr una integracin

tisular adecuada que permita facilitar la regeneracin.

5. La membrana debe ser clnicamente manejable.(1)

En la actualidad podemos encontrar en el mercado dos tipos de membrana:

1. No Absorbibles: este tipo de membranas son colocadas durante la fase quirrgica para evitar el

desprendimiento del hueso que se esta regenerando, sin embargo, estas deben retirarse despus

de 4-6 meses posteriores a la ciruga. Estas deben ser capaces de lograr integracin celular, tener

zonas oclusivas, capaz de lograr un espacio, clnicamente de fcil manejo.(10)

2. Absorbibles: estas cuentan con una ventaja por sobre las no reabsorbibles, ya que estas no

requieren de una segunda fase quirrgica, favorecen a la integracin tisular, evitan el riesgo de

exposicin de la membrana por lo que el riesgo de infecciones reducen potencialmente, no son

toxicas, no antignico, capacidad para mantener el espacio, maleabilidad, adaptacin a la forma del

defecto, resistencia a la colonizacin bacteriana e integracin tisular.

TECNICA QUIRUGICA:

Diseo de la incisin: Las incisiones para el levantamiento del colgajo para tcnicas de RTG ms utilizadas

son la surcular y las de bisel interno a nivel de la cresta sea o subcrestalmente, dependiendo del grosor del

tejido gingival. El colgajo tiene que ser de grosor adecuado y poseer base suficiente para asegurar la

irrigacin sangunea y prevenir su necrosis. Levantamiento del colgajo: El colgajo mucoperistico (de grosor

total) debe reflejarse sobrepasando el lmite mucogingival. Incisiones liberadoras de descarga vertical

pueden utilizarse a discrecin del profesional, dependiendo del acceso logrado al sitio operatorio. La papila

interdental debe preservarse para asegurar la mxima proteccin de la membrana. Los colgajos que son

traumatizados o inapropiadamente levantados, pueden necrosarse, exponiendo la barrera al medio oral,

favorecindose su infeccin y el consecutivo fracaso del procedimiento. Manejo de la superficie radicular:

Debe realizarse un minucioso destartraje y pulido radicular mediante el uso de instrumentos de mano,

snicos o ultrasnicos. El acondicionamiento qumico de la superficie dentaria es un asunto controversial,

una amplia variedad de agentes se han utilizado para detoxificar y decalcificar la superficie radicular.68 -70

En general, aunque estos tratamientos no causan dao a los tejidos dentarios, la mayora de los estudios en

humanos muestran poco o ningn adicional beneficio con la aplicacin de estos procedimientos; algunos

estudios han mostrado regeneracin, pero sin significancia clnica.68-70 Injertos seos: Los procedimientos

de RTG pueden ser realizados con o sin la asociacin de materiales de injerto seo. No existe informacin

concluyente respecto a los beneficios regenerativos del uso de materiales de injerto en combinacin a los

procedimientos de RTG, la mayora de ellos acta como osteoconductores al brindar el andamiaje para el

crecimiento seo, por lo que su uso se justifica principalmente sobre la base del favorecimiento de la

provisin del espacio tisular para la regeneracin. Antecedentes osteoinductivos y osteognicos, slo son

asociados a los injertos alognicos de hueso liofilizado y a los autoinjertos respectivamente.3 Si un injerto

seo es utilizado, se recomienda la presutura de la barrera para permitir la fcil colocacin del material de

injerto e impedir su prdida total o parcial y/o su desplazamiento al posicionar y asegurar la membrana.57

Factores polipeptdicos de crecimiento y de adhesin: La literatura cientfica proporciona datos suficientes

que demuestran los beneficios regenerativos del uso de factores de adhesin y de crecimiento y de factores

de diferenciacin en el uso clnico en combinacin a las terapias de RTG.57 Actualmente, sta es un rea de

amplia investigacin y se espera en un futuro prximo el desarrollo de dispositivos asociados a factores con

accin selectiva que potencien la capacidad regenerativa de las poblaciones celulares involucradas en el

proceso. Posicionamiento de la membrana: La barrera debe cubrir completamente el defecto periodontal a

tratar, se describe que los lmites de la barrera deben abarcar por ms de tres milmetros los lmites del

hueso alveolar remanente en todas direcciones. Los bordes aguzados deben ser eliminados o ellos podran

provocar la perforacin o fenestracin del colgajo. El collar de exclusin epitelial debe quedar en relacin

ntima con la superficie dentaria. Fijaciones de Titanio: Algunas barreras, especialmente las diseadas para

procedimientos de aumento del reborde alveolar, deben ser ancladas mediante fijaciones. Pernos y agujas

de titanio son ejemplos de algunos dispositivos para estabilizar las membranas y los colgajos, ellos a la vez

pueden favorecer la creacin y mantencin de un espacio regenerativo de mayores dimensiones. Sutura de

la barrera: La sutura de la membrana permite la estabilizacin de la herida. Debido a que sta se sita de

preferencia a nivel subgingival, debe cumplir con los requerimientos de resistencia y b iocompatibilidad

como todos los materiales de uso en regeneracin periodontal. La tcnica de sutura vara dependiendo del

diseo y la naturaleza de la membrana utilizada, pero en general se recomienda su presutura cuando se usa

en combinacin a materiales de injerto seo. Sutura del colgajo: El colgajo debe ser suturado con una

tensin suave para asegurar el cierre interproximal y prevenir la exposicin al medio oral del dispositivo. El

colgajo debe cubrir completamente la membrana para prevenir la infeccin del material. Nuevamente se

recomienda la presutura cuando se usa la RTG en combinacin a materiales de injerto seo; primero el

colgajo es suturado manteniendo los nudos sin cerrar para permitir la retraccin del pao quirrgico, luego

se presutura la membrana, luego se aplica el material de injerto para seguir con el reposicionamiento y

fijacin de la membrana y del colgajo, tensando suavemente los puntos de sutura gingivales. La racionalidad

de esta tcnica es facilitar el rpido cierre del colgajo despus de colocar el injerto para minimizar su prdida

y desplazamiento. Cemento periodontal: No existe evidencia cientfica de las ventajas del uso de dressing

periodontal en los procedimientos de RTG, por otro lado, algunos antecedentes de acumulacin bacteriana

y mayor riesgo de infeccin del lecho quirrgico han sido descritos. En algunas situaciones, el clnico puede

decidir su utilizacin, fundamentada en el mayor confort del paciente, principalmente en zonas susceptibles

de hipersensibilidad dentinaria por reseciones gingivales. Tratamiento postoperativo: Los cuidados

postoperativos son crticos en el xito de los procedimientos de RTG. Visitas semanales son deseables para

controlar la estabilidad de la herida, la acumulacin de placa bacteriana y reforzar la instruccin de higiene

oral. Existen algunos antecedentes de los beneficios de la prescripcin del uso de geles de gluconato de

clorhexidina y metronidazol de aplicacin tpica, o el uso de antibiticos de administracin sistmica, para

suprimir la placa bacteriana subgingival y prevenir la infeccin postoperatoria. Amoxicilina en tabletas de

200 mgr., 1 cada 24 horas, y la combinacin de amoxicilina en tabletas de 500 mgr. y metronidazol en

tabletas de 250 mgr., 1 cada 8 hrs., son de eleccin frecuente. Remocin de la barrera: Las barreras no

reabsorbibles son eliminadas despus de seis a ocho semanas. Debido a la estructura porosa de algunos

dispositivos el tejido blando puede penetrar y adherirse firmemente, en estos casos es necesario levantar un

pequeo colgajo para disecar la membrana de los tejidos adyacentes, esto puede permitir al clnico realizar

observaciones directas del resultado regenerativo. Las membranas no porosas pueden ser removidas

fcilmente sin la necesidad de un levantamiento de colgajo. Una de las ventajas de las membranas

absorbibles es que no se necesita de este segundo procedimiento quirrgico. Evaluacin de los resultados:

La evaluacin de los resultados regenerativos se realiza clnicamente, siendo los mtodos de eleccin la

profundidad de sondaje, la medicin del nivel de insercin clnico y las evaluaciones radiogrficas, cada uno

de ellos con las limitaciones que fueron ya previamente analizadas. (1)

Contraindicaciones

1. Lesiones de furca clase II mesial y distal de molares maxilares.

2. Lesiones de furca clase III.

3. Lesiones de furca en premolares.

4. Prdida sea horizontal.

5. Defectos intraseos de una pared sea.

Si bien el proceso de injerto de hueso y membrana con implantes dentales es una tcnica quirrgica

innovadora, no es sugerida para todos los pacientes, ya que deben cumplir con ciertos requisitos que todo

clnico dental principalmente los especialistas en esta rea deben prestar ms cuidado y no dejar pasar por

altotodos los puntos anteriormente mencionados.

CONCLUSIN

Durante las ltimas dcadas la prctica odontolgica ha tenido avances sumamente importantes en cuanto

a tcnicas para elaborar prtesis dentales as como materiales para elaborar los mismos; una de las tcnicas

ms actuales es la regeneracin sea guiada con implantologa dental.

Este procedimiento es un procedimiento quirrgico restaurativo el cual consiste en hacer mediante una

tcnica quirrgica la regeneracin de las estructura del soporte dental, as como restaurar por medio de

prtesis rganos dentarios perdido a causa de enfermedades crnicas degenerativas del soporte dental,

procesos infecciosos en dichas estructuras o bien por traumas dentales.

Aunque esta es una tcnica nueva y en la mayora de los casos un procedimiento exitoso no quiere decir que

todos los pacientes van a ser candidatos para estos procedimientos. Siempre debemos recordar hacer una

buena historia clnica que nos guie de la manera ms adecuada para poder hacer un mejor diagnstico y que

este nos de las pautas para un tratamiento con mayor xito.

Si el diagnostico nos lleva a poder realizar una tcnica quirrgica como la regeneracin sea guiada(injerto

de hueso y membrana con implantologa) recordemos que posterior a la ciruga el paciente debe estas bajo

vigilancia mdica hasta colocar la prtesis coronal y no dejar de vigilar al paciente, y vigilarlo por lo menos

cada 6 meses. Esto para alargar el tiempo de vida tanto para la prtesis como para los implantes y as

descartar rechazo del implante

BIBLIOGRAFIA

1.- Regeneracin Tisular Guiada. Una Visin Actualizada; Dr. Rolando Vernal Astudillo.Universidad de Chile,

Facultad de Odontologa. Departamento de Odontologa Conservadora, Area de Periodoncia,

Departamento de Ciencias Fsicas y Qumicas, Area de Bioestructura.

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hygiene on long-term stability. J Clin Periodontol 1994; 21: 606-10

3.- Cortellini P, Pini-Prato G, Tonetti MS. Periodontal regeneration

4.- Isidor F.,Karring T.,Nyman S., Lindhe J. The significance of coronal growth of periodontal ligament tissue

for new attachment formation. J Clin Periodontol 1986;13:145-50

5.- Karring AH., Nyman S., Lindhe J. Healing following implantation of periodontitis affected rootsinto bone

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6.- Karring T.,Isidor F.,Nyman S., Lindhe J.Newattachment formation on teeth with a reduced but healthy

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7.- Nyman S., Karring T., Lindhe J., Plantn S. Healing following implantation of periodontitis affected roots

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8.- Nyman S., Lindhe J., Karring T., Rylander H. New attachment following surgical treatment of human

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9.- Garrett S. Periodontalregeneration around natural teeth. Ann Periodontol 1996;1(1): 621 -66.

10.-journal of periodontology; Asystematicreviewofgraft materialsandbiologicalagents

forperiodontalintraosseous defects

11.- Caffesse R, Mota L, Morrison E. The rationale for periodontal theraphy. Periodontology 2000. 1995; 9: 7-

13.of human intrabone defects: I Clinical measures. JPeriodontol 1993; 64: 254.

INDICE

Portada..1

Antecedentes histricos2

Introduccin3

Desarrollo4

Qu es un injerto de hueso y membrana?...................................................................................... ...5

Qu es un implante?.........................................................................................................................5

Indicaciones para un ROG..6

Caractersticas de las membranas.7

Tcnica quirrgica8-9

Contraindicaciones......10

Bibliografa..11

Bibliografia..12