El correcto uso de la encía artificial

Resumen

El tratamiento del sector anterior, de ambos maxilares con situaciones clínicas que presentan

reabsorción ósea moderada o severa, hace que el éxito sea difícil de alcanzar, incluso cuando

todos los parámetros establecidos para el diagnóstico y la planificación del tratamiento se

respetan y realizan, ya sea después de que el injerto de hueso y tejidos blandos se llevan a

cabo, junto al acondicionamiento de los tejidos blandos en una segunda fase quirúrgica, se

debe recurrir a elementos protéticos como la encía artificial.

El técnico dental debe tratar de restaurar protéticamente la anatomía que no puede ser

completamente reconstruida quirúrgicamente. La restauración definitiva, a pesar de los

esfuerzos del técnico en relación con los objetivos funcionales y estéticos, puede ser

considerado un fracaso, ya que se diferencia de los objetivos previamente determinados y las

expectativas del propio paciente. El fracaso en este campo no es técnico sino, de diagnóstico,

así como la respuesta biológica de los tejidos del huésped a los procedimientos quirúrgicos es

impredecible y no está totalmente tomada en cuenta.

. En muchos casos, las cirugías regenerativas no son la opción más correcta por razones

biológicas, teniendo en cuenta además del alto costo y largo tiempo de tratamiento. Por lo

tanto, el plan debe incluir encía artificial en la reconstrucción protética desde el inicio, cuando

así se lo determine

Desarrollo.

Diagnóstico y plan de tratamiento para la reconstrucción con encía artificial

• Examen clínico,

• Impresiones para modelos de estudio,

• Registro de oclusión

• Fotografías

Intraorales

1) blanco- dientes

2) rosa- encías

Extraorales

Frente y perfil

• Preveer la posibilidad de utilizar encía artificial

• Encerado de diagnóstico.

El encerado o enfilado de diagnóstico es fundamental, ya que ayuda a definir las indicaciones y

limitaciones de las técnicas quirúrgicas o procedimientos protéticos. Además, tiene varias

otras funciones:

(1) Proporciona datos que son necesarios para obtener radiografías precisas y guías

quirúrgicas.

(2) Sirve de matriz para la fabricación de una restauración provisional.

(3) Genera la posición y eje dentario; establece la continuidad de la encía artificial con la encía

propia del paciente y contorno del reborde.

(4) Determina el diseño del marco donde se coloca el material para conformar la encía

artificial, diferenciando el final de la cerámica cervical del diente y el inicio de la encía rosa.

Resumiendo, el encerado debe buscar la posición ideal de los dientes, sin hacer referencia de

la posición actual de la cresta alveolar. El correcto posicionamiento de los dientes y su

distancia a los tejidos blandos y así como el respeto por el diseño de las papilas, determina la

cantidad de tejido óseo perdido en 3D, en consecuencia nos marca las técnicas quirúrgicas a

realizar, las posibilidades de éxito como también el volumen y posicionamiento de la encía

artificial, determinando cual es la terapéutica de elección, que marque una suerte de

estabilidad estética predecible.

Esto se obtiene evitando los errores más comunes en este tipo de restauraciones protéticas,

que son:

a) Interfase visible entre encía natural y artificial en la zona estética.

b) Inadecuado perfil de emergencia que afecta el diseño de la encía artificial, situación visible

cuando los implantes no son correctamente colocados en sentido oclusogingival, ya que deben

ser instalados 3 o 4 mm. más apical que lo convencional.

c) Inadecuado posicionamiento del implante en sentido vestíbulo-lingüal, que no permita

acceder a los tornillos protéticos por lingüal, afectando la recuperabilidad de la estructura.

d) Colocación de mayor número de implantes, lo que haga imposible restaurarlos a todos.

e) Insuficiente análisis diagnóstico de la cresta ósea, que no permita recibir la encía artificial.

Los conceptos anteriormente citados hacen que :

La Tomografía computarizada y la guía radiográfica creado a partir del enfilado o encerado de

diagnóstico son herramientas imprescindibles que con un software de simulación en tres

dimensiones (3D) determina las posiciones y el número de implantes necesarios.

Las posiciones en la arcada, el número de implantes, su inclinación y profundidad son

específicos para que la restauración protética gingival pueda ser determinada y exitosa

Cuando menos implantes se colocan, el arco es más fácil de restaurar. Esto permite un menor

número de pilares y más pónticos. Mientras los principios biomecánicos no son puestos en

peligro, limitar el número de implantes da al ceramista mayor flexibilidad en el desarrollo de la

anatomía gingival artificial y optimiza la Higiene.

La colocación del implante lejos de la línea media y el sector anterior, libre para restaurar con

pónticos, favorece la estética y fundamentalmente la fonación, pues puede generar una

“premaxilar cerámica”, que cumpla con las necesidades funcionales del paciente.

La inclinación de los implantes siempre debe ser planificada para facilitar el acceso del tornillo

lingual para permitir la fabricación de una prótesis atornillada. La prótesis atornillada proveerá

mejor control del perfil de emergencia, el material estético puede comenzar a aplicarse desde

la cabeza de los implantes, lo que permite el ceramista desarrollar este perfil a través de la

extensión transmucosa durante el proceso de fabricación y prueba de la prótesis. Una prótesis

cementada convencional es más compleja pues depende del pilar, dejando casi sin espacio al

ceramista para cambiar la interfaz entre lo natural y la encía artificial. Otra razón clave para

planificar una prótesis atornillada es el mantenimiento. El acceso a la higiene, y la reparación a

veces son necesarias. La recuperabilidad de la restauración permite tanto al clínico como al

técnico realizar las reparaciones necesarias fuera de la boca.

La profundidad de los implantes es un factor crítico para la obtención de una restauración sana

y estética. En una restauración de implantes convencionales, el implante debe ser colocado de

2 a 3 mm apical al límite cervical de la corona. Para una restauración gingival artificial, el

implante debe ser colocado 3 mm más allá del límite apical de la encía artificial propuesta.

Cuanto mayor sea el tejido horizontal perdido, más profundo el implante debe ser colocado

por el cirujano para restaurar un perfil gingival armonioso, lo que permite que el ángulo de la

encía artificial con respecto al plano oclusal sea de 30 o 45º evitando la retención de alimentos

y dando buena movilidad al labio superior

Factores a tener en cuenta

1- Estética quirúrgica, de tejidos duros y blandos en la zona del implante

2- Estética Dentaria: Determina la zona de restauración dentaria mas encía artificial

3- Estética facial: Analizar la estructura protética en el entorno facial

Conceptos Quirúrgicos

Para afianzar el concepto y aunque sea redundante, la colocación del implante debe ser

precisa. La guía quirúrgica dará el eje del implante y la profundidad de la colocación. Desde el

punto de vista quirúrgico, es preferible colocar los implantes más profundo en el hueso, con

acceso a tornillo lingual, y con la mayor cantidad de pónticos (basado en principios

biomecánicos) en lugar de múltiples pilares adyacentes, este concepto quirúrgico es muy

diferente al habitual.

Siguiendo la misma filosofía quirúrgica mencionada el reborde necesita ser restaurado más en

sentido horizontal que vertical. En contraste a las clásicos objetivos de la mayoría de los

implantes que buscan restablecer el apoyo interproximal vertical para la papila, la reducción o

la remodelación ósea a menudo es necesaria con la encía artificial para crear una cresta plana

entre los implantes. Esto ayudará para crear una relación estética y adecuada entre la cresta

natural y la pónticos, por ende modificar nuestros conceptos quirúrgicos clásicos es

fundamental para aplicar este recurso protético

Conceptos Protéticos

El ceramista debe comprender los principios básicos clínicos de la prótesis implantoasistida, los

componentes de la sonrisa, la clasificación de la reabsorción ósea alveolar y los principios de la

estética del color rosa como contorno, color y textura. Es importante la búsqueda de

referencias anatómicas. La investigación morfológica a través de fotos, viejos modelos, así

como los dientes existentes y los contornos de encías de las áreas adyacentes son estándares

similares a los requeridos en los principios de estética dentogingival, para obtener los mejores

resultados en este sentido.

La técnica de impresión pasa a ser muy importante aquí pues es necesario que la misma

reproduzca precisamente el tejido blando que acogerá la encía artificial y el póntico. Si el

acondicionamiento de los tejidos se realizará con la restauración provisoria, este perfil

emergente debe ser perfectamente copiado.

Los provisorios son un paso importante en el proceso de planificación de la restauración con

porcelana rosa. Representan una segunda oportunidad para el profesional de poner a prueba

el diseño (la primera fue el encerado diagnóstico). Idealmente, el acondicionamiento y la

remodelación de encías deben realizarse durante esta etapa.

Los provisionales juegan varios papeles en el proceso de tratamiento. Son usadas para probar

la unión entre la encía natural y la artificial chequeando así la interfase, para asegurar que el

borde de la encía artificial quede escondida más allá del perímetro del labio durante la

máxima sonrisa. La fonética también debe ser lograda en esta etapa, asi como también los

procedimientos de higiene y mantenimiento de cara al futuro para darle predictabilidad a la

estructura protética.

El perfil de emergencia es importante en una restauración con encía artificial porque difiere

sustancialmente de la restauración convencional. Los técnicos deben crear encía artificial que

reproduzca las características del tejido perdido y esconda el aspecto antiestético del paciente.

La meta es producir un contorno bucal con la transición de la encía artificial para asemejarse a

la natural antes de la pérdida de piezas dentales. La encía artificial debe emerger del implante

y crear un ángulo agudo después de cruzar sobre el área transmucosa, que ayudará a combinar

la brecha entre los tejidos blandos naturales y artificiales.

La restauración artificial gingival o sea la papila puede tener tres tipos de diseño

1- Completamente artificial, cuando se presenta la ausencia total de ésta entre dos

coronas.

2- Mitad natural y mitad artificial si la papila junto a una corona está ligeramente

reabsorbida. En este caso el perfil de la restauración debe ser

Proporcional para compartir el espacio interproximal entre la papila artificial de la restauración

protética y la papila natural del área dentada proximal, situación muy complicada desde el

punto de vista clínico, para compatibilizar color y forma, como así también la creación. Del

espacio para la correcta higiene en el caso de un desdentado parcial

Hay tres pasos constructivos en los que se debe prestar suma atención, en este tipo de

tratamiento restaurador:

1- La primera fase de la encía artificial, para observar línea de continuidad entre lo

natural y lo artificial.

2- La segunda fase de la cerámica, es la formación de los ejes dentarios (antes de finalizar

la encía rosa), anatomía dentaria, dimensión vertical y espacio interdental.

3- La tercera fase de la cerámica, es la verificación de la cerámica de la encía rosa.

Relación diente-encía y ubicación de la papila

El retoque final de la encía artificial se realiza en boca. Empleando una fina fresa de diamante,

el margen de la encía artificial puede recortarse para combinar con la encía natural, cuando la

forma y surcos del tejido natural es mayor (doble).La superficie en contacto con la encía debe

ser abrillantada, pulida y libre de concavidades. Se recomienda una superficie llana u oval para

las áreas en contacto con el tejido natural.

Existen dos materiales para construir la encía artificial y tres técnicas

Composite. Indicaciones.

Este material es la elección por muchas razones :

Preserva las propiedades físicas de la restauración con porcelana fundida sobre metal,

La forma, tono y textura de la estética del color rosa pueden ser controladas

facilita la reparación y el mantenimiento,

Los resultados son previsibles.

La fabricación de encías con composite es también una de las razones principales para

planear la estructura como atornillada; cualquier clase de reparación o incluso un

reemplazo completo pueden realizarse en el futuro sin interferir con las coronas de

cerámica.

Cerámica. Indicaciones.

Cuando la restauración no pueda ser planeada como atornillada debido a problemas

anatómicos y de angulación, por tanto necesita ser cementada en forma definitiva.

En caso que la restauracion se haya previsto sobre pilares de diente natural que serán

cementadas de forma definitiva.

Cuando la cantidad total de encía requerida es muy pequeña, por ejemplo, una parte

de una papila, es simplemente más sencillo añadir cerámica rosa mientras se realizan

las coronas.

Cuando la cantidad de encía artificial requerida es muy grande, para llevar la línea de

transición fuera de la zona estética, se recomienda el empleo de cerámica.

Híbrida. Indicaciones.

El núcleo principal del rosa se realiza en cerámica y una superposición de composite

facilita la previsión estética con el máximo control.

La interfase de tejido blando y la mesoestructura se hace en cerámica rosa facilitando la

biocompatibilidad subgingival. El composite rosa es el único posicionado supragingivalmente,

para fusionarse con la interfase estética.

Caso Clínico 1: Protesis Cementada

Reconstrucción TAC 3D con guía quirúrgica.

Caso Clínico 1: Protesis Cementada

Reconstrucción TAC 3D con guía quirúrgica.

Elevación de seno maxilar derecho Biooss P.R.P Bioguide.Elevación de seno maxilar derecho Biooss P.R.P Bioguide.

Elevación de seno maxilar izquierdo Biooss P.R.P Bioguide.Elevación de seno maxilar izquierdo Biooss P.R.P Bioguide.

Instalación de mesoestructura. Emergentes colados a medida.Instalación de mesoestructura. Emergentes colados a medida.

Supraestructura cementada. Supraestructura cementada.

Cementado de la supraestructura. Cementado de la supraestructura.

Vista oclusal. Vista oclusal.

Vista oclusal y radiológica preoperatoria.

Caso Clínico 2. Prótesis atornillada.

Vista oclusal y radiológica preoperatoria.

Caso Clínico 2. Prótesis atornillada.

Injertos de hueso bovino Biooss en ambos senos maxilares. Injertos de hueso bovino Biooss en ambos senos maxilares.

6 meses después, colocación de ocho implantes Mr 3i Osseotite rectos. 6 meses después, colocación de ocho implantes Mr 3i Osseotite rectos.

Mesoestructura. Dos medias barras con tornillos linguales. Mesoestructura. Dos medias barras con tornillos linguales.

Supraestructura. Esqueleto metálico entero atornillado. Supraestructura. Esqueleto metálico entero atornillado.

Prueba de mesoestructura. Dos barras atornilladas. Prueba de mesoestructura. Dos barras atornilladas.

Prueba de supraestructura. Atornilladas. Prueba de supraestructura. Atornilladas.

Vista de la supraestructura ceramizada. Vista de la supraestructura ceramizada.

Instalación de la supraestructura. Instalación de la supraestructura.

Vista oclusal y vestibular. Vista oclusal y vestibular.

Aspecto facial. Aspecto facial.

Conclusión

Restaurar un defecto estético en el sector anterior es sin duda nuestro mayor desafío.

La utilización de encía artificial marca una nueva forma de pensar para todo el equipo

rehabilitador, (cirujano, protesista y técnico dental). El diagnostico y la planificación son

elementos imprescindibles para la aplicación de estas técnica, pues los implantes desde su

colocación deben ser concebidos para este sistema restaurador. El paciente debe conocer la

aplicación de esta restauración antes de iniciar su tratamiento, en tres pilares fundamentales

que lo soportan, disminución de pasos y riesgos quirúrgicos, pues no se busca crecimiento

óseo vertical de la cresta sino horizontal; gran predictibilidad estética; menor cantidad de

pasos clínicos.