Informe Tecnico Ebola en Ninos

Fecha de revisin: 27 de octubre de 2014

INFORME TCNICO DE CONSENSO DE SOCIEDADES CIENTFICAS SOBRE LA ENFERMEDAD POR VIRUS BOLA EN NIOS Sociedad Espaola de Infectologa Peditrica (SEIP)

Sociedad Espaola de Urgencias de Pediatra (SEUP)

Sociedad Espaola de Cuidados Intensivos Peditricos (SECIP)

Asociacin Espaola de Pediatra de Atencin Primaria (AEPap)

Sociedad Espaola de Pediatra Extrahospitalaria y Atencin Primaria (SEPEAP)

Asociacin Espaola de Pediatra (AEP)

Informe tcnico de consenso de sociedades cientficas sobre enfermedad por virus bola en nios 2

ndice

ndice .............................................................................................................................. 2

Objetivo del documento .................................................................................................. 3

Abordaje de la enfermedad por virus bola en nios desde el aspecto infeccioso ........ 4

Atencin al nio con sospecha de EVE en la Urgencia Peditrica ............................... 16

Atencin al nio con sospecha de EVE en cuidados intensivos peditricos ................ 20

Manejo de los nios sospechosos de caso de EVE por el pediatra de Atencin Primaria y manejo de los casos contactos que estn en observacin en domicilio ..... 30

Actuacin dirigida en caso en investigacin de EVE en Pediatra extrahospitalaria de Atencin Primaria ......................................................................................................... 35

Autores colaboradores de las sociedades peditricas participantes ............................ 37

Referencias ................................................................................................................... 38


Objetivo del documento

Este documento se elabora por encargo de la Asociacin Espaola de Pediatra como un Informe Tcnico para el abordaje de la enfermedad por virus bola en los nios (EVE), en un momento de gran alarma social. El documento se redacta y consensa entre las cinco sociedades peditricas pertenecientes a la Asociacin Espaola de Pediatra que, por su especializacin y dedicacin, estn ms directamente implicadas en el manejo de nios con EVE.

El objetivo de este documento es informar sobre la enfermedad por virus bola en la poblacin peditrica y sobre las medidas de proteccin que los pediatras deben de llevar a cabo durante el manejo de nios enfermos, infectados o con riesgo de infeccin en periodo de investigacin.

Por razones de agilidad se introducen los apartados evolutivos lgicos, sucesivos de la atencin correspondiente a cada especialidad:

SEIP: Epidemiologa, clnica, diagnstico y medidas de aislamiento.

SEUP: Atencin al nio con sospecha de EVE en la Urgencia Peditrica.

SECIP: Atencin al nio crtico con EVE en Cuidados Intensivos Peditricos.

AEPap: Manejo de los nios sospechosos de caso de EVE por el pediatra de Atencin Primaria y manejo de los casos contactos que estn en observacin en domicilio.

SEPEAP: Actuacin dirigida en caso en investigacin de EVE en Pediatra Extrahospitalaria de Atencin Primaria.

Este documento se escribe en un momento de gran preocupacin de la sociedad, cuando el brote de bola en frica ha traspasado a nuestro entorno en octubre de 2014. Pretende dilucidar los riesgos reales y como enfrentarse a ellos, y adquirir el suficiente conocimiento para tranquilizar a las familias de manera razonada y con informacin asequible para ellas. Se intenta, por tanto, hacer un documento tcnico base y recoger la informacin mejor documentada, as como hacer unas recomendaciones de prevencin para la poblacin y los profesionales en el abordaje de la infeccin en los nios, que estimamos mejor se ajustan al momento epidemiolgico y considerando la EVE como una amenaza global a tener presente para el futuro.

Este documento ha sido elaborado con los datos cientficos referidos a los brotes producidos en un medio demogrfico, social, cultural y sanitario muy distinto al nuestro y que han afectado a personas en condiciones muy diferentes a las de nuestra poblacin, por lo que pudiera ser necesario revisar algunos aspectos del mismo en funcin del comportamiento de la infeccin en nuestro medio. Por otra parte, la evolucin de la propia infeccin, su prevencin y tratamiento pueden incorporar cambios de actuacin significativos que lleven a actualizar el presente documento.

Este documento no pretende sustituir los publicados por las autoridades de los diferentes sistemas de salud, por lo que se recomienda a los profesionales la consulta de los mismos.


Abordaje de la enfermedad por virus bola en nios desde el aspecto infeccioso

El virus bola es un virus de la familia Filoviridae (filo significa hilo) con tres gneros: Marburgvirus, Cuevavirus y bolavirus. De ese ltimo se conocen 5 especies: E-Sudn, E-Bundibugyo, E-Tai-forest, E-Reston y bola-Zaire, este ltimo responsable del brote actual.

Se destruye por calor, durante una hora a 60 C o 5 minutos en ebullicin, y a pH cido. La cubierta lipdica lo hace muy sensible para ser destruido por los disolventes y detergentes, hipoclorito, geles hidroalcohlicos, desinfectantes fenlicos, rayos ultravioleta y gamma. Puede persistir entre 3 y 7 horas en el ambiente, aunque puede ser viable hasta 6 das en fluidos o materiales a temperatura ambiente. La refrigeracin o congelacin no inactiva estos virus. Cuando infecta a humanos se manifiesta predominantemente con fiebre y fenmenos hemorrgicos, por ello se incluye dentro de las fiebres hemorrgicas. No se conoce el reservorio del virus, pero parece que podra estar en los murcilagos africanos de la fruta (frugvoros) y en primates. Se ha documentado en perros de diferentes reas infectadas presencia de anticuerpos especficos frente a virus bola, (Gabn 2001), sin conocerse aun el impacto epidemiolgico.

Historia de la epidemia de virus bola En 1967, un virus proveniente de Uganda en una partida de monos llega a Alemania y Yugoslavia, infecta a 30 personas que desarrollaron fiebre hemorrgica en dos meses y siete fallecen (letalidad 23%). Se bautiza como virus Marburg, por la ciudad ms afectada. En 1975, un joven viajero que recorri Rhodesia muere en un hospital sudafricano vctima del virus Marburg. En 1976 se comunican dos focos simultneos: 318 personas con fiebre hemorrgica en Zaire letalidad 90% y 284 en Sudan letalidad del 70%; se confirma un virus hemorrgico distinto al Marburg y se bautiza virus bola en honor al ro que fluye hacia el oeste de la Repblica Democrtica (RD) del Congo.

Posteriormente se describen 7 brotes de EVE: 1977 en Sudn (cepa bola-Sudn: 34 casos / 22 fallecidos), 1994 en Gabn (cepa bola-Zaire: 52 casos / 31 fallecidos), 1995 en RD Congo (cepa bola-Zaire: 315 casos / 250 fallecidos), 2000 en Uganda (cepa bola-Zaire: 425 casos / 224 fallecidos), 2002 en RD Congo (cepa bola-Zaire: 143 casos / 128 fallecidos), 2007 en RD Congo (cepa bola-Zaire: 264 casos / 187 fallecidos), 2012 en RD Congo (cepa bola-Bundibugyo: 36 casos / 13 fallecidos).

El brote actual de EVE comienza con el caso cero en Guinea Conakry en diciembre de 2013. Un nia de 2 aos debuta con fiebre, vmitos, deposiciones oscuras y fallece a los 4 das; posteriormente su familia presenta un cuadro similar. En marzo de 2014, la OMS alerta de un brote EVE en Guinea Conakry y, posteriormente, se extiende el brote a Liberia, Sierra Leona, Senegal, estados de Lagos y Rivers en Nigeria y RD del Congo en la provincia de Ecuador.

El Instituto Pasteur de Lyon confirma que se trata de la cepa virus bola-Zaire. A fecha 15 de octubre de 2014 los datos de la OMS informan de un total de 8500 casos con 4400 fallecidos.


Patogenia de la enfermedad Los filovirus bola se encuentran entre los patgenos ms virulentos en humanos. Las diferencias en la gravedad de la enfermedad y la tasa de mortalidad en los brotes epidmicos en varias regiones estn asociadas con las diferencias biolgicas y antignicas entre las cepas del virus y, como en esta ocasin, a la densidad de poblacin donde se origine el brote.

El virus del bola infecta inicialmente a las clulas del sistema mononuclear fagoctico que, una vez activadas, liberan grandes cantidades de citoquinas, incluyendo TNF, lo que conduce a un aumento de la permeabilidad vascular contribuyendo al desarrollo de coagulacin intravascular diseminada (CID). Paralelamente tiene lugar una citolisis masiva con participacin renal, heptica y multiorgnica, que junto a la disfuncin inmune, la alteracin hidroelectroltica, la CID y la hemorragia intersticial desencadenan un cuadro similar a un shock sptico fulminante. La patogenia en nios podra diferir del adulto, pues se ha demostrando produccin endotelial de una sustancia (expresin de RANTES) que no se produce en adultos y que se asocia a mayor supervivencia; esto podra ser una diana teraputica para el futuro.

Clnica de la enfermedad por virus bola La EVE es una enfermedad hemorrgica febril. Tras contacto directo con mucosas o la exposicin percutnea a fluidos corporales infectados, el virus se disemina a travs de los ndulos linfticos y va hematgena hacia el hgado y el bazo. La clnica tpica de debut en adultos definida por la OMS es un sndrome gripal (fiebre sbita, debilidad intensa, dolores musculares, de cabeza y de garganta) asociado en 4-5 das a cuadro de inyeccin conjuntival con exantema maculopapular, vmitos, diarrea y, en algunos casos, hemorragias internas y externas. Los vmitos y las deposiciones pueden conducir a una deshidratacin grave con alteraciones hidroelectrolticas severas. En la segunda semana se asocia citolisis heptica severa que conlleva un dficit de factores de coagulacin, afectacin renal y fallo multiorgnico con coagulopata y muerte (tasa letalidad de todos los brotes entre 24 % y 90 %, el brote actual est en torno al 55%). Las manifestaciones de sangrado en esta fiebre hemorrgica son tardas y slo aparecen en el 16-20% de los nios, siendo lo habitual el sangrado gastrointestinal por afectacin difusa asociada a la coagulopata por afectacin heptica y fallo multiorgnico. Son muy escasas tambin las manifestaciones neurolgicas. En los casos no fatales el paciente mejora y se recupera entre 6 y 15 das despus del inicio de los sntomas. Los convalecientes pueden manifestar secuelas prolongadas con artralgias, uvetis, orquitis y trastornos psicosociales. No existe ninguna opcin aprobada profilctica (vacuna) o teraputica disponible, aunque en casos aislados de pacientes se han empleado tratamientos experimentales. En nios se han descrito sntomas iniciales inespecficos que difieren de los adultos, y aunque la fiebre suele describirse en la mayora de los nios alrededor del 87% de los casos suele asociarse inicialmente a astenia, prdida de apetito y tos, describindose en 2/3 de los casos a los 4-5 das nauseas, vmitos, diarrea, y con menor frecuencia: irritabilidad, cefalea, dolor abdominal y dolor de garganta. Alguna serie peditrica refiere menos porcentaje de hemorragias que los adultos y las sitan alrededor de un 16%. La situacin terminal se determina igual que en adultos por un shock con coagulopata, fallo renal y heptico, que conlleva fallo multiorgnico y muerte.

Trasmisin e infecciosidad El virus bola se introdujo a la poblacin humana mediante el contacto con rganos, sangre, secreciones u otros lquidos corporales de animales infectados. Se transmite


entre personas slo cuando han aparecido los sntomas, es decir, los infectados asintomticos no transmiten la enfermedad. El periodo de incubacin oscila entre 2 y 21 das despus de la infeccin, aunque en el brote actual, en el 90% de los pacientes, el periodo de incubacin ha sido menor de 15 das.

La transmisin se produce por:

Contacto directo (la piel ntegra puede actuar como vehculo de transmisin), a travs de las mucosas o de soluciones de continuidad de la piel, con fluidos y secreciones de enfermo: sangre, vmitos, orina, heces, saliva, semen, y por la leche materna. La leche materna queda libre de virus dos meses despus de recuperada la madre de la enfermedad. En caso madre sospechosa de EVE lactando se debe retirar la lactancia materna, debido al riesgo de contraer esta grave enfermedad. Se ha detectado presencia de virus en la leche materna 15 das despus del inicio de la enfermedad y puede persistir dos meses tras la recuperacin, incluso cuando la determinacin viral en sangre se ha negativizado. No se recomienda por tanto, tampoco, volver a amamantar al nio en nuestro medio por una madre que se haya recuperado de bola.

Atencin sanitaria a un caso confirmado o manejo de sus muestras sin el EPI apropiado (o con incidencias en la utilizacin del EPI) (enfermeros, personal de laboratorio, de enfermera, de ambulancia, mdicos y otro personal).

Por contacto indirecto con superficies o materiales contaminados por fluidos procedentes de una persona infectada que no hayan sido descontaminados.

Desde personas infectadas vivas o al manipular los fluidos de fallecidos.

Por semen. Se ha descrito virus hasta 80 das despus de aparecer la infeccin y 7 semanas tras la recuperacin clnica.

Es posible la transmisin a travs de aerosoles generados mediante, aspiracin, intubacin etc. de un paciente sintomtico y por ello deben minimizarse estas intervenciones

Transmisin vertical materno-fetal: desde una madre infectada intratero a travs de la placenta durante la gestacin al feto y en el momento del parto al neonato.

Contacto directo con murcilagos, roedores o primates, su sangre, fluidos corporales o su cadver o con carne de caza no cocinada en/de un rea afectada.

El virus bola no se transmite por va inhalatoria ni por agua ni por alimentos. A mayor carga viral, como ocurre en los pacientes terminales con sangrado, la infecciosidad y el riesgo de contagio son mayores. El inicio de la transmisibilidad est relacionado pues con la viremia y con la aparicin de los primeros sntomas. Los pacientes asintomticos no transmiten la infeccin y la transmisibilidad se incrementa a medida que evoluciona la enfermedad. Los nios tienen el mismo riesgo que los adultos de infectarse, aunque posiblemente una menor incidencia de enfermedad. En algunos brotes se debe atribuir a que los nios suelen ser retirados del contacto cercano con los enfermos, salvo los menores de 5 aos que viven en estrecho contacto con la madre. Una vez contrada la enfermedad, la letalidad se superpone a la de los adultos, pero factores como la malnutricin o enfermedad crnica pueden aumentar la tasa de letalidad en nios.


La transmisin se intensifica en reas urbanas densamente pobladas, en relacin con el incremento de actividades sociales y comerciales. Este hecho justifica que el brote actual, a pesar de que es ms baja su infectividad determinada por el parmetro R0 = Nmero de casos que se contagian de un caso ndice mientras est virmico, y que se estima R0= 2, menor comparada con otros brotes previos de bola (R0= 2,6-2,8) sin embargo es mayor el nmero de casos infectados porque se ha producido en una zona urbana muy poblada.

El periodo de transmisibilidad de la enfermedad est en relacin con la presencia de sntomas, de forma que los pacientes son contagiosos mientras el virus est presente en la sangre y las secreciones. Los pacientes infectados que estn asintomticos no transmiten la enfermedad, y el contacto casual en sitios pblicos con gente que no aparenta estar enferma no transmite el bola.

Presentan riesgo de exposicin e infeccin tanto los trabajadores sanitarios, aproximadamente el 5% del total de infectados en el brote actual, como los familiares de pacientes con EVE. El riesgo de infeccin con el virus del bola es bajo, a menos que haya existido una exposicin directa a fluidos corporales de personas o animales, vivas o muertas.

El virus sobrevive entre 3-7 horas en el ambiente, pero en ropa o materiales manchados con sangre o fluidos corporales puede ser viable hasta 6 das. Se destruye fcilmente con jabn, leja, gel hidroalcohlico y altas temperaturas o desecacin. Existe un riesgo de transmisin de EVE en instalaciones sanitarias a travs de utensilios o material contaminado si no se lleva a cabo correctamente la desinfeccin.

Letalidad En la enfermedad por virus bola, segn los distintos brotes la letalidad ha variado entre el 24-89%, siendo de un 54,9% en el brote actual en frica. El tiempo medio entre el inicio de sntomas y la defuncin es de 7 das, y entre el inicio de sntomas y la recuperacin es de 15 das. La recuperacin depende de la atencin clnica de soporte y de la respuesta inmunitaria del paciente. Los que se recuperan de la infeccin desarrollan anticuerpos que duran al menos 10 aos.

Una situacin de altsima letalidad tanto para la madre como para el neonato es la de la gestante infectada, con tasas de mortalidad maternas cercanas al 95%, siendo lo habitual abortos en primer y segundo trimestre y partos prematuros con mortinatos en el ltimo trimestre, con mortalidad de neonato tambin cercana al 95%. Hay que hacer la salvedad de que estos datos proceden de pases en vas de desarrollo y que posiblemente otras enfermedades concomitantes como malaria, VIH, etc. pueden contribuir a la elevada mortalidad.

Definicin de casos Se debe sospechar bola inicialmente ante un nio o adolescente con fiebre que ha visitado las reas afectadas en los 21 das anteriores del inicio de los sntomas (la OMS y el ECDC han modificado los pases de la epidemia a 21 de octubre 2014: Guinea Conakry, Liberia, Sierra Leona y provincia de Ecuador en RD Congo: http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/ebola_marburg_fevers/EVDcasedefinition/Pages/Ebola-affected-areas.aspx) o que ha estado en contacto con un caso en investigacin o confirmado o con sus fluidos corporales o muestras biolgicas. Se hace la salvedad de que en algunas ocasiones los nios, sobre todo lactantes, pueden no presentar fiebre inicialmente, bien por toma pautada de antitrmicos o por la peculiar fisiopatologa de los nios en el debut de las enfermedades infecciosas.


Criterio clnico (*) Paciente que cumple la siguiente condicin: Fiebre alta (mayor de 37,7 C) y alguno de los siguientes:

Dolor de cabeza.

Dolor articular y muscular. Debilidad.

Dolor de estmago.

Diarrea.

Vmitos.

Falta de apetito.

Sangrado anormal.

Al cuarto o quinto da de la enfermedad pueden presentarse tambin:

Fallo renal y heptico.

Exantema mculopapular.

Hemorragias masivas internas o externas.

Una persona que muri de manera repentina y sin otra causa que lo explique. (*) El criterio clnico puede diferir en nios, especialmente en los sntomas iniciales:

Fiebre o febrcula (principal signo).

Astenia y anorexia

Tos

Nauseas y vmitos

Diarrea

Irritabilidad

Cefalea

Odinofagia

Sangrado anormal.

Para valorar la fiebre, se deber preguntar siempre si est tomando antitrmicos, si est en situacin de inmunodepresin o cualquier otra situacin que pueda afectar a la temperatura corporal, como en el caso de los nios, ancianos, etc. En los lactantes, especialmente en los menores de 3 meses, no existe correlacin entre la fiebre y la gravedad de la infeccin y adems la clnica puede ser muy inespecfica, por lo que la fiebre puede no ser evidente y se deben valorar como criterio clnico los sntomas y signos de afectacin sistmica. Criterio de laboratorio

Deteccin de cido nucleico viral en muestra clnica.


Criterio epidemiolgico: Al menos uno de los siguientes antecedentes de posibles exposiciones durante los 21 das previos al inicio de sntomas:

Estancia en una de las reas donde ha habido transmisin de EVE: Guinea Conakry, Liberia, Sierra Leona, Repblica Democrtica del Congo (Provincia Ecuador). Actualizado a 20 de octubre 2014 y disponible en: http://www.cdc.gov/vhf/ebola/outbreaks/2014-west-africa/distribution-map.html, http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/ebola_marburg_fevers/EVDcasedefinition/Pages/Ebola-affected-areas.aspx.

Contacto con un caso (en investigacin o confirmado) o con sus fluidos corporales/muestras biolgicas. En el caso de los lactantes, investigar si ha recibido lactancia materna de caso confirmado (tanto de madre enferma como convaleciente) o en investigacin.

Protocolo de actuacin y medidas preventivas El objetivo es garantizar la deteccin y el diagnstico precoz de un posible caso de EVE con el fin de adoptar inmediatamente las medidas de control adecuadas. La definicin de caso y las medidas a seguir estn basadas en clasificar al paciente:

Clasificacin de los casos:

o Caso en investigacin: Paciente que cumple el criterio clnico y epidemiolgico, pendiente de resultados. Se incluye aqu el nio con PCR negativa, pero en el que no han transcurrido 3 das desde el debut de los sntomas.

o Caso confirmado: Caso confirmado por laboratorio con PCR positiva de virus bola

o Caso descartado: No se confirma la infeccin tras PCR negativa. Se descarta la causa de infeccin por virus bola debido al juicio clnico junto a la investigacin epidemiolgica y los datos de laboratorio o porque se confirma otro agente infeccioso que explica el caso. Si la muestra se obtuvo antes de los tres das desde el inicio de los sntomas y se obtiene un resultado negativo, deber tomarse una segunda muestra. Se resume la clasificacin de los casos en la tabla 1.

Una vez recuperado el paciente con enfermedad por virus bola se requerirn dos muestras negativas, con un intervalo de al menos 48 horas, para dar el alta al paciente.


Tabla 1. Clasificacin de los estadios clnico-epidemiolgico de los casos. Clnica Epidemiologa PCR PCR 72h

Caso Confirmado

+ + + Centro de referencia

+

Caso en Investigacin

+ + Pendiente Aislamiento y contacto 061

+ + - Pendiente

Contacto de Alto riesgo

- + Realizar si aparecen fiebre u otra clnica

Aislamiento 21 das, a valorar tipo

y supervisin

Contacto de Bajo riesgo

- + Realizar si aparecen fiebre u otra clnica

Aislamiento 21 das, a valorar tipo

y supervisin

Medidas de aislamiento El nio caso en investigacin de posible EVE debe ser aislado inmediatamente en una habitacin individual previamente preparada, deseablemente con bao, manteniendo la puerta cerrada con acceso restringido con el menor personal posible, slo el esencial para la atencin y cuidado del paciente. El nio permanecer con un solo acompaante al que se proporcionar un equipo de proteccin (bata desechable de manga larga, guantes y mascarilla quirrgica). Si el menor es capaz, debe llevar bata, guantes y mascarilla quirrgica. Se restringir el acceso al rea del menor al personal necesario para la atencin del mismo.

El profesional sanitario que lo atienda deber ponerse el equipo de proteccin personal que constar de, al menos, bata de manga larga impermeable, mascarilla quirrgica, proteccin ocular y doble guante, y realizar la historia al paciente. Se objetiva la temperatura y se realiza la historia clnica, que incluir como mnimo los sntomas, los datos del viaje (pas de procedencia, itinerario y fecha de llegada a Espaa), fecha de inicio de sntomas y si ha estado en contacto con personas sospechosas o confirmadas de EVE.

Si despus de la valoracin inicial del paciente se considera un paciente de alto riesgo de transmisin por los sntomas que presenta (p.ej. hemorragias, vmitos, diarrea) se adoptarn las medidas completas de proteccin (doble guante, gorro o capucha, calzas impermeables y protector respiratorio FFP2/3 si hay riesgo de generacin de aerosoles). Si se confirma la sospecha de bola se notificar inmediatamente a travs del coordinador de urgencias o jefe de hospital a Salud Pblica, llamando al 061, para instaurar inmediatamente las medidas de aislamiento estricto y recibir las instrucciones pertinentes. Todo el personal en contacto con el nio debe incorporar ya el equipo de proteccin personal (EPI) antes de la extraccin y tambin debe proporcionarse al familiar acompaante.


Los equipos de proteccin EPI, constan de: mono impermeable, dobles guantes sellados, gorro, doble calza sellada, gafas, esclavina, mascarilla FFP2/3 y careta de metacrilato si hay riesgo de generacin de aerosoles y posiblemente siempre en caso de nios pequeos.

Al paciente se le tomar una muestra de sangre para su envo al Centro Nacional de Microbiologa (CNM) de Majadahonda para descartar virus bola o, si est previsto en otras comunidades autnomas, a sus laboratorios referentes. El epidemilogo contactar con el laboratorio del CNM y el envo se realizar desde el hospital, con la empresa de transporte de muestras que se tenga concertada.

Siempre previa autorizacin por Salud Pblica, se trasladara el paciente al hospital de referencia, o bien a la planta de hospitalizacin en habitacin aislada habilitada en el Centro. Se har una valoracin individualizada, debiendo minimizar las exploraciones diagnsticas. No est permitido en hospitales donde no se va a tratar al paciente de forma permanente hacer ningn tipo de anlisis ni otra exploracin (radiolgica o similar) hasta que se descarte bola.

En el hospital definitivo de aislamiento, se recomienda descartar siempre paludismo mediante el test rpido de antigenemia (la mitad de los pacientes con bola presentan adems malaria). La realizacin de gota gruesa o frotis se desaconseja, pues pueden generar aerosoles. Se debe evitar realizar otras pruebas diagnsticas.

S el resultado de la PCR fuese negativo para bola y no hubiesen transcurrido tres das desde el comienzo de los sntomas, deber repetirse la toma una vez superados los 3 das, contados desde el inicio de sntomas, permaneciendo el paciente en el hospital de origen o en el de referencia segn cada rea como caso en investigacin.

S la PCR es negativa y han pasado mas de tres das se interpreta como no infectado y se remite, de acuerdo con Salud Pblica, a su domicilio donde debe permanecer vigilado 21 das despus del contacto con el enfermo. Si hubiese situacin de riesgo epidemiolgico elevada es posible plantear realizar una segunda prueba diagnstica y realizar los tratamientos oportunos de la patologa que haya originado el cuadro febril (malaria, GEA, neumona).

Se debe iniciar simultneamente, siempre a travs de Salud Pblica, el estudio y aislamiento de los posibles contactos (hospitalizados o en domicilio segn el caso), que deber mantenerse al menos 21 das despus de finalizada la convivencia.

El paciente con EVE, tras la convalecencia y recuperacin, requiere confirmar dos PCR negativas separadas 48 horas antes del alta.

Deben establecerse en cada centro medidas rigurosas de proteccin del personal sanitario que trate a los nios con sospecha de EVE. Se debe disponer de un espacio fsico con aislamiento estricto y con exclusas de entrada y salida. La adopcin de los equipos EPI y el entrenamiento apropiado tanto para ponerlos como, lo ms peligroso, para el momento de la retirada, son de extraordinaria importancia para evitar el contagio.

La normativa de acompaantes del nio con sospecha o EVE establece que solo uno de los padres puede permanecer con el paciente, siempre que adopten la proteccin EPI y permanezcan el tiempo establecido. Dado que el EPI protocolizado para el bola tiene un uso limitado a 40-60 minutos, se puede plantear el empleo de otras medidas de aislamiento como las tiendas (habitaciones con burbujas plsticas de aislamiento). El acompaante debe ser considerado como contacto de alto riesgo, al efecto de


tomar las medidas de proteccin y aislamiento oportunas en los momentos en que no est acompaando al enfermo. Se adiestrar en la forma de ponerse y quitarse el equipo EPI. Se vigilaran posibles sntomas relacionados con EVE, considerndose contactos en investigacin. Se entregar termmetro al acompaante para vigilar su temperatura frecuentemente. Si el acompaante comienza con sntomas, debe permanecer en la habitacin hasta adecuacin de su situacin y previsin de PCR. En el caso de los nios es muy posible que exista en el entorno familiar o escolar contactos muy ntimos que puedan requerir aislamiento domiciliario u hospitalario vigilado. Por ello, en la zona destinada a aislamiento debe haber las habitaciones de aislamiento suficientes como para poder acoger a varias personas de forma simultnea. Se debe utilizar instrumental mdico y sanitario de bioseguridad de uso exclusivo, preferentemente desechable, o si es reutilizable aplicar las tcnicas de esterilizacin adecuadas. En caso de viaje reciente en avin debe realizarse el estudio de contactos de acuerdo a las guas del ECDC para la valoracin del riesgo de enfermedades transmisibles en aeronaves. Se proceder a identificar a las siguientes personas que han compartido el vuelo con el caso ndice:

Viajeros o tripulacin que haya tenido un contacto directo corporal con el caso.

Viajeros sentados en un radio de +1/-1 asiento (en todas direcciones). Si estaba sentado en el asiento del pasillo, se identificar a los tres pasajeros sentados al otro lado del pasillo, en la misma fila y en la de delante y atrs.

La tripulacin que haya atendido el rea donde estaba sentado el caso ndice.

El personal de limpieza encargado de esta tarea en el rea donde estaba sentado el caso ndice, si dichas tareas fueron realizadas sin el equipo de proteccin individual adecuado.

Se les informar de la sospecha, se recoger la informacin para establecer contacto individual con ellos. Una vez se conozcan los resultados de laboratorio se les informar de stos y, en caso de ser positivos, se establecer el seguimiento de contactos correspondiente. A estos contactos se les considerar como contactos de alto riesgo.

Secuencia de proteccin y retirada de equipos EPI Deben utilizarse para cualquier procedimiento que pueda conllevar contacto con sangre u otros fluidos, secreciones o excreciones del paciente (caso en investigacin o confirmado), o produccin de aerosoles (Orden ESS/1451/2013 de 29 de julio, por la que se establecen disposiciones para la prevencin de lesiones causadas por instrumentos cortantes y punzantes en el sector sanitario y hospitalario).

Elementos barrera

Mascarilla quirrgica (si se est a menos de un metro del paciente o para realizar cualquier procedimiento).

Doble guante: preferiblemente nitrilo (estril si el procedimiento clnico lo exige).


Bata desechable de manga larga que cubra la ropa o equivalente (que ser impermeable en caso de riesgo de contacto con sangre o fluidos corporales o riesgo de salpicaduras), preferiblemente con apertura posterior.

Dobles calzas (que sern impermeables hasta la rodilla en caso de riesgo de contacto con sangre o fluidos corporales o riesgo de salpicaduras).

Protector ocular: cuando exista riesgo de exposicin a sangre o lquidos corporales, mscara facial o gafas (con proteccin lateral cuando deban protegerse de aerosoles).

Gorro o caperuza, cuando exista riesgo de exposicin a sangre o fluidos.

Estos elementos deben estar disponibles en los centros sanitarios a los que puedan llegar pacientes sospechosos de Enfermedad por Virus de bola.

Secuencia de colocacin/retirada del equipo de proteccin individual

La secuencia que se traslada debe ser objeto del correspondiente ajuste a los integrantes del EPI establecidos para cada caso. Es necesario realizar la higiene de las manos antes de ponerse el EPI, inmediatamente despus de la retirada de guantes y despus de quitarse todos los elementos del EPI. No es descartable que en un futuro se pueda modificar el orden en la incorporacin o retirada de los EPI. Se expone aqu la que est aprobada y vigente en el momento de escribir el documento, que est acorde con la normativa del CDC y con la ltima actualizacin del Ministerio de Sanidad del 20 de Octubre 2014.

PONERSE EL EPI antes de entrar en la habitacin:

1. Calzas fijarlas

2. Guante (primer par)

3. Mono hasta la cintura

4. Segundas calzas fijadas

5. Guantes (segundo par). Fijado a la manga de la bata o mono.

6. Mono completo

7. Mascarilla quirrgica o respirador FFP2

8. Subir capucha del mono

9. Gafas protectoras

10. Pantalla facial

QUITARSE EL EPI

Retirar el EPI cuidadosamente para evitar la contaminacin/inoculacin de uno mismo y minimizar la contaminacin del ambiente. Desechar los componentes del equipo de forma adecuada (contenedores/bolsas de residuos sanitarios del grupo III); debe efectuarse quedando la superficie interna al exterior (dar la vuelta) y siempre en direccin hacia el suelo y desde detrs hacia delante.


1. Retirar las calzas, eliminarlas.

2. Retirar los guantes, par exterior, eliminarlos

Salir y cerrar la puerta del box de aislamiento, pasar a la exclusa de sucio. Hacer desinfeccin de manos (solucin desinfectante).

3. Retirar la bata y eliminarla.

4. Retirar el gorro o caperuza, agarrndolo desde fuera y desde detrs hacia delante y eliminarlo.

5. Retirar el protector ocular agarrndolo por la parte que ha quedado colocada detrs de la cabeza. Eliminarlo o, si es reutilizable, depositarlo en el contenedor designado para su descontaminacin.

6. Retirar las calzas internas, eliminarlas.

7. Retirar la mascarilla o el protector respiratorio amarrndolo por la parte posterior de las bandas elsticas. No tocar la parte frontal.

8. Retirar los guantes, par interior, eliminarlos.

9. Realizar la higiene de manos con solucin antisptica.

La higiene de manos debe realizarse entre cada uno de los pasos y siempre que se considere necesaria.

Estudio de contactos Ante un nio que cumpla criterios de caso en investigacin se debe identificar y registrar todo el personal laboral y familiares que hayan entrado en contacto con el paciente durante su estancia en Urgencias. El registro del personal laboral se derivar al Servicio de Salud Laboral de cada centro para su control. Se consideran los distintos tipos de contacto segn el riesgo, como se detalla en Tabla 2.


Tabla 2. Tipos de contacto segn el riesgo de exposicin.

Exposicin de alto riesgo Exposicin de bajo riesgo

Contacto cercano (< 1 metro), sin EPI apropiado (o con incidencias en la utilizacin del EPI), con un caso confirmado que estuviera tosiendo, vomitando, sangrando o que tuviera diarrea.

Personal que, usando adecuadamente y sin incidencias el EPI, ha tenido contacto directo con un caso confirmado, con sus fluidos corporales o con cualquier otro material potencialmente contaminado en el transcurso de la atencin sanitaria

Contacto directo con ropas, ropa de cama o fmites contaminados con sangre, orina o fluidos de un caso confirmado, sin el EPI apropiado (o con incidencias en la utilizacin del EPI).

Persona que ha compartido espacios fsicos cerrados en los que pueda haber fmites con restos biolgicos de un caso confirmado, y que no cumpla criterios de contacto de alto riesgo (p.ej. asientos en sala de espera, la misma consulta, la misma ambulancia,...).

Herida percutnea (por ejemplo, con una aguja) o exposicin de las mucosas a fluidos corporales, tejidos, o muestras de laboratorio de un caso confirmado.

Atencin sanitaria a un caso confirmado o manejo de sus muestras sin el EPI apropiado (o con incidencias en la utilizacin del EPI) (enfermeros, personal de laboratorio, de enfermera, de ambulancia, mdicos y otro personal).

Amamantamiento con leche de mujer enferma, convaleciente o que es caso en investigacin.

Relaciones sexuales sin uso de preservativo con un caso confirmado en las semanas posteriores a su recuperacin.

Contacto con el cadver de una persona fallecida por EVE o con ropa o fmites del cadver, sin el EPI apropiado (o con incidencias en la utilizacin del EPI).

Contacto directo con murcilagos, roedores o primates, su sangre, fluidos corporales o su cadver o con carne de caza no cocinada en/de un rea afectada.

En cualquier caso, los contactos de alto y bajo riesgo sern validados por el responsable de Salud Pblica, quien tambin establecer el manejo y seguimiento de los mismos.

Medidas de control del medio ambiente El personal del hospital de limpieza y los manipuladores de ropa deben usar el EPI adecuado al manipular o limpiar el material o superficies potencialmente contaminadas. Las superficies, los objetos o equipos contaminados deben ser desinfectados. La ropa contaminada debe ser colocada en doble bolsa con cierre hermtico o en el contenedor de bioseguridad para ser incinerada o seguir los protocolos de seguridad elaborados por el hospital.


Diagnstico y datos de laboratorio El papel del microbilogo en los hospitales es esencial para reforzar no slo el diagnstico, sino la vigilancia y el control de esta enfermedad. El diagnstico de eleccin se basa en la deteccin de la viremia mediante la deteccin de RNA circulante por PCR en tiempo real, con una alta sensibilidad y especificidad. La muestra en el laboratorio se inactiva con un agente que desnaturaliza las protenas sin destruir el RNA viral, perdiendo as su infectividad.

Se utilizan 2 pruebas comercializadas con una misma diana, la RNA polimerasa:

- Test especfico para virus bola-Zaire - Test genrico de filovirus bola-Zaire/Marburg

El resultado de la PCR para virus EVE se obtiene en aproximadamente 4 horas, aunque se confirma posteriormente en el CNM de Majadahonda del Instituto de Salud Carlos III, donde se realiza test comercial para filovirus Ebola y Marburg y, adems, 3 PCR para virus bola propias.

Los resultados de laboratorio muestran habitualmente: anemia, leucopenia con linfocitosis y trombopenia. Suele asociarse una elevacin de las enzimas hepticas. Puede asociarse deshidratacin con alteraciones inicas. En la fase inicial no se acompaa de alteraciones en la coagulacin, que suele aparecer a partir de la segunda semana de la enfermedad, pudiendo evolucionar hacia un fracaso renal y heptico y posteriormente fallo orgnico masivo.

Atencin al nio con sospecha de EVE en la Urgencia Peditrica

Ante la identificacin inicial de un nio con sospecha EVE en Urgencias, ya sea por el personal administrativo o por el personal de enfermera de triaje tras la realizacin de la encuesta bsica clnico-epidemiolgica (estancia en los ltimos 21 das en una de las reas de transmisin local del virus o ha estado en contacto directo con un caso confirmado de EVE y que presenta fiebre constatada o referida por los padres), se realizarn los siguientes pasos:

Informar al Jefe de Guardia/Coordinador de Enfermera.

Indicar al acompaante que ponga una mascarilla quirrgica al paciente y acompaarlos inmediatamente al box de aislamiento definido con anterioridad por cada centro, evitando el contacto con los otros pacientes de la sala de espera. La persona que los acompae se pondr previamente guantes, mascarilla quirrgica y deber mantener la distancia mnima de seguridad de 1 metro. La puerta del box deber permanecer cerrada y debidamente sealizada, y en su interior debe haber el mnimo instrumental posible que se detalla en la Tabla 3. Si el paciente acude con varios acompaantes, al menos uno de ellos permanecer con l en el box, debindose colocar tambin una mascarilla quirrgica. La ubicacin inicial de los dems acompaantes depender de diversos factores a decidir segn el lugar de atencin (presencia de clnica, espacios disponibles).


Tabla 3.- Material del box de aislamiento

Adems del material necesario para la gestin de los residuos que se generen, el box de aislamiento debera disponer del siguiente material:

Camilla con sbana desechable, silla para el familiar, botella de agua y vasos.

Telfono y nmero de telfono anotado para ponerse en contacto con el personal sanitario en caso que sea necesario.

Mascarilla quirrgica para el paciente y el familiar, para cualquier traslado.

Bateas desechables y todos aquellos utensilios indispensables para sus necesidades como pauelos de papel, vaso de agua, etc., que estarn al alcance del paciente.

Material fungible, gasas, guantes.

Dispensador de solucin hidroalcohlica para la higiene de manos.

Contenedores con tapa con apertura con pedal y bolsas para la eliminacin adecuada de residuos biolgicos (sangre, heces, vmito, orina), ropa y vajilla.

Vajilla y ropa de cama desechables.

El Jefe de Guardia designar, segn protocolo especfico interno, al personal

sanitario mdico y de enfermera encargado de la evaluacin inmediata del paciente. El personal asignado deber entrar en el box con guantes, mascarilla quirrgica y bata impermeable y, manteniendo la distancia de seguridad, realizar la entrevista al acompaante y evaluar el estado general del paciente. Si se confirma que el paciente cumple criterios clnicos y epidemiolgicos de sospecha de EVE (tabla 4), se comunicar al Jefe de Guardia, quien de forma urgente lo notificar al Servicio de Salud Pblica de la Comunidad Autnoma correspondiente para la toma de decisin de activacin del Protocolo de sospecha de EVE. En caso contrario, el paciente se considera un caso descartado y se remitir a la sala de espera para ser visitado en Urgencias segn circuito habitual.

En caso que el Servicio de Salud Pblica confirme la activacin del protocolo por caso sospechoso de EVE, el paciente y su acompaante permanecern en el box hasta su traslado en el menor tiempo posible a la zona asignada para el su tratamiento y control o al hospital de referencia designado por las Comunidad Autnoma correspondiente, donde se iniciarn las pruebas diagnsticas y el tratamiento de soporte. En caso de familia conflictiva se avisar al personal de Seguridad.

Si el paciente est estable, el personal sanitario que lo evala en el box de Urgencias deber evitar el contacto con el mismo, as como con sus fluidos corporales, y no se realizar ninguna extraccin sangunea. Desechar el material de aislamiento dentro del box y, tras un lavado manos estndar, saldr del box, no siendo necesario otras medidas de higiene. Si durante la entrevista ha habido un posible contacto con secreciones del paciente se contactar con las Autoridades Sanitarias pertinentes. Se informar al paciente y al acompaante que se les mantendr aislados en el Box hasta el traslado y se les facilitar un sistema de comunicacin con el personal sanitario en caso de necesidad. Segn la clnica referida por el paciente debe valorarse la indicacin de tratamiento sintomtico,


que facilitaremos al acompaante para su administracin: paracetamol o morfina para la fiebre y el dolor (evitar AINES), suero oral (aun en ausencia de signos de deshidratacin), ondansetrn (en caso de nuseas y vmitos repetidos).

Tabla 4. Cuestionario breve de valoracin clnica inicial casos sospechosos EVE A ) Criterios Epidemiolgicos: 1.- Procedencia del paciente (estancia en los ltimos 21 das) - Guinea Conakry s /no - Liberia s / no - Sierra Leona s /no - Repblica Democrtica del Congo s /no

Otros destinos: especificar pas y en caso de duda consultar. Una lista actualizada de las reas afectadas se puede encontrar en la siguiente direccin: http://www.ecdc.europa.eu/en/healthtopics/ebola_marburg_fevers/EVDcasedefinition/Pages/Ebola-affected-areas.aspx

2.- Contacto de riesgo (ltimos 21 das) Ha tenido contacto con alguna persona enferma de EVE? s / no B) Criterios Clnicos: 3.- Tiene fiebre? (ltimos 21 das) - Superior a 37,7C termometrada s / no Fecha inicio fiebre: - Sensacin febril no termometrada s / no Fecha inicio: 4.- Manifestaciones clnicas: - Cefalea - Hipo - Deterioro del estado general - Dolor abdominal - Mialgias - Vmitos - Odinofagia - Diarrea 5.- Manifestaciones hemorrgicas: - Exantema (rash) - Hematemesis - Petequias - Melenas - Epistaxis - Metrorragias - Hemoptisis - Otras hemorragias -->Activacin protocolo sospecha riesgo EVE: Siempre necesario combinar criterios epidemiolgicos + criterios clnicos:

C. epidemiolgicos: Un s a cualquiera de las preguntas 1 y 2 C. clnicos: Un s en la pregunta 3 + un s en dos de las preguntas 4

o un s en alguna de las preguntas 5 En caso de cumplir criterios epidemiolgicos y clnicos o en casos de duda debe contactarse con el Servicio de Salud Pblica de la Comunidad Autnoma que es el encargado de la toma de decisin de activacin del Protocolo de sospecha de EVE.


Si el paciente est inestable o, por alguna circunstancia, debemos aproximarnos a menos de 1 metro de distancia del mismo, el personal deber salir a colocarse el equipo de proteccin individual (EPI) adems de adoptar las medidas de proteccin estndar y volver a entrar. Se actuar en consecuencia priorizando la deteccin de datos de inicio de shock que requieran intervencin precoz, limitando al mnimo imprescindible las actuaciones mdicas y de enfermera, y teniendo muy en cuenta el riesgo/beneficio en cualquiera de las medidas a realizar. No se explorar el rea ORL. En caso de utilizacin de los EPI, es obligatorio que haya un mnimo de 2 personas que atiendan al paciente, una o dos directamente y otra de apoyo.

Se contactar con el Servicio de Emergencias Mdicas o las autoridades sanitarias segn protocolo interno para la coordinacin del traslado del paciente al hospital de referencia. Es esperable que el tiempo de espera hasta el traslado no supere las 2 horas. El traslado desde el box de aislamiento de Urgencias hasta la ambulancia especficamente acondicionada se realizar por el camino menos transitado posible. El personal de seguridad ayudar a mantener libres los espacios para garantizar que se mantenga la distancia de seguridad con los otros pacientes o personal sanitario. El paciente deber llevar puesta la mascarilla quirrgica durante el traslado desde el box a la ambulancia y durante el transporte al hospital receptor. El traslado se deber realizar con una ambulancia especialmente preparada para trasladar enfermos que requieran aislamiento de contacto, con la cabina del conductor fsicamente separada de la parte medicalizada.

Tras el traslado del paciente se proceder a la desinfeccin del box de acuerdo con el protocolo de limpieza especfico vigente. El personal de limpieza encargado deber colocarse el EPI antes de entrar en el box.

Estudio de contactos en la Urgencia peditrica

Ante un caso que cumpla criterios de caso en investigacin se debe identificar y registrar todo el personal laboral y familiares que hayan entrado en contacto con l durante su estancia en Urgencias. El registro del personal laboral se derivar al Servicio de Salud Laboral de cada centro para su control. Los tipos de contacto segn riesgo se han detallado previamente en la tabla 2.


Atencin al nio con sospecha de EVE en cuidados intensivos peditricos

La informacin bibliogrfica disponible actualmente sobre las particularidades de la infeccin por virus bola cepa Zaire en el brote epidmico actual, iniciado en frica occidental, en la infancia es escasa y, ms an, cuando se trata de cuidados intensivos aplicados a nios. Por tanto, la mayora de las recomendaciones se basan en informaciones globales sobre el brote actual y brotes previos, extrapolando datos de pacientes adultos, apoyndose en recomendaciones y consensos de expertos as como en informacin y conocimientos sobre los cuidados especficos de intensivos peditricos que pueden requerir estos pacientes. Dado el carcter evolutivo de los datos de la actual epidemia, de las medidas y tratamientos administrados, as como de las recomendaciones establecidas, stas pueden cambiar a la luz de los nuevos conocimientos y evidencias existentes.

Generalidades Con el fin de garantizar una asistencia eficiente a este tipo de enfermos, es necesario que los servicios de Medicina Intensiva Peditrica colaboren de forma activa y se integren en los equipos que se constituyan al efecto en los distintos hospitales.

Independientemente de lo que las peculiaridades de cada centro exijan, conviene que los protocolos que se elaboren sean coherentes con las directrices que se dicten desde el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad y desde las consejeras de sanidad de las distintas comunidades autnomas.

Lugar de la atencin Con el fin de evitar al mximo la movilizacin de estos enfermos, se recomienda que el personal especializado de Medicina Intensiva se desplace a la zona del hospital que se haya designado como rea de atencin a este tipo de pacientes. Es preciso asegurarse de que tanto la habitacin, como el rea de aislamiento en esa zona, tenga el espacio, la infraestructura, la ventilacin, las zonas de circulacin y los equipos necesarios para el manejo adecuado de un paciente crtico peditrico y que permita la circulacin de profesionales y equipos sin riesgo de transmisin. Un aspecto importante es separar los circuitos limpios o no contaminados de los contaminados o posiblemente contaminados, para evitar una contaminacin cruzada de aqullos.

Todo ello supone el cumplimiento de los requisitos mnimos de tomas disponibles de oxgeno, aire y vaco, renovacin de aire que cumpla los requerimientos de UCI, temperatura, seguridad elctrica, luz y puntos de lavado exigibles para un paciente crtico.

Es imprescindible resaltar que la presin negativa es de gran importancia para reducir la transmisin de la enfermedad durante los procedimientos respiratorios que generan aerosolizacin (medicacin nebulizada, intubacin endotraqueal, aspiracin de secreciones nasotraqueales, ventilacin no invasiva con presin positiva, ventilacin con bolsa y mascarilla, broncoscopia, oxigenoterapia humidificada y mascarillas no recirculables). Por ello, para la atencin de los nios crticos con EVE en la UCI se requiere que est dotada de presin negativa, con filtro HEPA y un manmetro que muestre el valor de presin negativa existente.

Si dichos cuidados se prestan en la habitacin del paciente, sta deber ser lo suficientemente amplia para que pueda contener equipos especializados (equipo de monitorizacin, respirador, mquina de hemofiltracin, etc.) o cualquier otro material


necesario en el caso de que el paciente requiera cuidados crticos, adems de permitir la circulacin del personal necesario para su atencin, que deber ir uniformado con los equipos adecuados de proteccin personal (EPI).

El nio pequeo o el lactante requieren estar acompaados de un adulto. Sin embargo, los EPI recomendados por el Ministerio de Sanidad solo permiten una tolerancia mxima de 40-60 minutos, lo que hace muy dificultoso el cuidado del nio, que puede requerir el cuidado de mltiples sanitarios. Es recomendable valorar la utilizacin de otros sistemas de aislamiento, como es el caso de las tiendas (burbujas plsticas de aislamiento).

Si en alguna ocasin se tuviera que prestar asistencia en una unidad de crticos a un paciente con EVE, la zona destinada para ello debe estar suficientemente aislada del resto de la Unidad, con antesala o exclusa previa, dotada con ventilacin con presin negativa y con circuito de acceso y circulacin separado, con zona limpia y presumiblemente contaminada separada, segn protocolo.

Profesionales y equipo asistencial que atiende al paciente Es necesario restringir la presencia de personal no esencial en las zonas dnde se vaya a prestar atencin intensiva a estos enfermos. La restriccin debe ser mxima cuando se vayan a realizar maniobras de riesgo elevado.

El personal designado ha de trabajar de forma exclusiva en el rea de asistencia de estos pacientes, evitando moverlo a otras reas clnicas mientras dure el brote.

Si la situacin lo permite, la asistencia a este tipo de enfermos ha de ser realizada por un equipo especfico de personal, especialmente entrenado y preferentemente voluntario, que tendr que recibir una formacin y entrenamiento completos acerca de la enfermedad, su diagnstico, las posibilidades de tratamiento disponibles y, especialmente, el manejo de los Equipos de Proteccin Individual (EPI) y las precauciones a utilizar en cada una de las situaciones que puedan presentarse. Se debe maximizar la protocolizacin y el entrenamiento de los procedimientos a realizar, para garantizar su eficacia y seguridad, as como su supervisin.

Conviene asegurarse de que la dotacin, tanto de personal como de material, sea la adecuada para una correcta asistencia a los pacientes, garantizando la mxima seguridad del personal sanitario implicado. En cuanto al nmero de sanitarios que presten atencin al nio, como norma deben ser el mnimo imprescindible para garantizar la realizacin de las maniobras necesarias con seguridad minimizando las personas expuestas al riesgo de contagio.

Equipos de proteccin individual necesarios El Equipo de Proteccin Individual (EPI) ideal ha de ser, adems de seguro, suficientemente confortable como para permitir una utilizacin prolongada y la correcta realizacin de las maniobras diagnsticas o teraputicas que pueda precisar el paciente.

El tiempo estimado de uso del EPI puede estar sobre 45 minutos (sin incluir el periodo de puesta y retirada), dependiendo de la tolerancia individual y del tipo de EPI utilizado. Si se prevn permanencias prolongadas de los sanitarios en el box, y durante los procedimientos que generen aerosolizacin, es recomendable el uso de trajes de estancia prolongada con ventilacin autnoma con los filtros de aire correspondientes.


Se deben tener las precauciones y los equipos de proteccin adecuados para la realizacin de maniobras de alto riesgo, como las que puedan generar aerosoles, en paciente con enfermedad grave que pueden tener una carga viral elevada. Esto puede suponer elevar las exigencias en cuanto a tipo de EPI utilizado, protocolizacin, entrenamiento especfico y supervisin.

En el caso de pacientes de cuidados intensivos presumiblemente graves, con alta carga viral, alta probabilidad sangrado y de precisar maniobras que generen aerosoles, el EPI debe proporcionar una proteccin muy elevada. Por tanto, se recomienda introducir en dicha proteccin mascarilla FFP2/3 asegurando un buen sellado en la cara o trajes con ventilacin autnoma con filtros de aire adecuados y cobertura impermeable de toda la superficie de piel y mucosas sin que quede ninguna zona al descubierto. Ello supone la utilizacin de buzo o mono de manga larga que cubra hasta los pies o proteccin equivalente, calzado o calzas impermeables que cubran por encima del mono o buzo, guantes dobles que cubran por encima de la manga, y gorro o capucha o yelmo con gafas o pantalla facial que, junto a la mascarilla, no dejen superficie facial o del cuello al descubierto. Pueden ser preferibles las capuchas con pantalla facial completa integrada para evitar el riesgo de que con las gafas quede parte de la superficie facial sin cubrir.

Es deseable, para evitar la contaminacin en la manipulacin y desinfeccin del EPI, que sea, en la medida de lo posible, desechable.

Se debe realizar una estricta higiene de manos antes y despus del contacto con el paciente o de su entorno, ante cualquier sospecha de contaminacin y antes de poner y despus de retirar el EPI.

En algunos protocolos, como el del CDC de 20 de Octubre de 2014, se aconseja la desinfeccin adicional del EPI antes de quitrselo si est visiblemente contaminado o es previsible que lo est, as como la desinfeccin de los guantes ante cualquier contaminacin o contacto con los fluidos del paciente. Adems, dicha desinfeccin de los guantes se incluye en el protocolo de retirada del EPI, en cada paso despus de retirar cada parte del equipo.

Cualquier procedimiento que pueda conllevar contacto con sangre u otros fluidos, secreciones o excreciones del paciente, as como produccin de aerosoles, debe realizarse bajo estrictas condiciones de proteccin.

La puesta y retirada de los EPI de cualquier trabajador que vaya a entrar en contacto con el paciente o sus fluidos ser realizada siempre bajo supervisin y, si es necesario, con ayuda. Los supervisores de la puesta y retirada del EPI deben estar debidamente entrenados y asegurar que toda la secuencia, paso por paso se realiza adecuadamente.

Equipamiento necesario para terapias crticas El equipamiento necesario ser el habitual para este tipo de pacientes, teniendo en cuenta que se utilizar para el propio paciente sin ser compartido con otros.

Este equipamiento incluye, aunque no se limita a, el siguiente:

- Cama, cuna trmica o incubadora, segn la edad y necesidad, que cumpla los requerimientos de UCI.

- Monitor multiparamtrico con todos los accesorios necesarios.

- Respirador apto para todo el rango de edad peditrica.


- Bombas de perfusin endovenosa.

- Carro de paro y desfibrilador.

- Bomba de hemofiltracin endovenosa.

- Equipo de ecografa porttil.

- Equipo porttil de Radiologa.

Se debe utilizar instrumental mdico y sanitario de bioseguridad de uso exclusivo, preferentemente desechable, o si es reutilizable aplicar las tcnicas de esterilizacin adecuadas.

Los equipos, instrumental, vajilla etc., utilizados por el paciente se desinfectarn adecuadamente inmediatamente despus de su uso si son reutilizables o se desecharn siguiendo la gestin adecuada de los residuos. Los residuos de los casos confirmados se tratarn como residuos sanitarios del Grupo III.

Criterios de activacin del equipo de UCIP En el caso de necesidad de tratamiento activo en UCI, se valorar previamente el beneficio de su aplicacin al paciente, en funcin del riesgo que asumira el equipo asistencial. Cuando se considere menor el beneficio que el riesgo de su aplicacin, se considerar la posibilidad de limitacin del tratamiento de soporte vital. Cuando sea posible se consultar con el Comit de tica Asistencial.

Las situaciones que requieren la participacin de los servicios de Medicina Intensiva Peditrica en el manejo de un paciente con infeccin por virus bola se pueden resumir en las siguientes:

- Dificultad de la va area o manejo de secreciones respiratorias que condicione insuficiencia respiratoria, con igual valoracin que cualquier otra causa de insuficiencia respiratoria.

- Insuficiencia respiratoria aguda progresiva: taquipnea > 2 DS para la edad, SpO2< 92% con FiO2 0,4, o necesidad de ventilacin mecnica.

- Hipotensin (PAS y/o PAM < 2DS para la edad en mm de Hg o cada de PAS 30% de su valor habitual), taquicardia o hipoperfusin tisular severa que no remontan con una adecuada expansin de volumen, o necesidad de utilizacin de vasopresores o inotrpicos.

- Disfuncin renal: incremento de creatinina plasmtica 2 veces, disminucin del filtrado glomerular renal > 50 % del valor inicial, diuresis < 0,5 ml/kg/h por 24h o anuria durante 8 horas o alteraciones electrolticas graves.

- Escala de coma de Glasgow 12 o necesidad de utilizacin de analgesia-sedacin que condicione una disminucin importante del estado de conciencia.

- Ditesis hemorrgica sintomtica.

En el paciente peditrico, los valores elevados de enzimas hepticas, de creatinina y la existencia de fallo renal y hematolgico se han asociado con un peor pronstico. Adems, la mortalidad en edades inferiores a 5 aos parece ser superior que en el resto de rango peditrico.


En los lugares donde un equipo de transporte peditrico especfico se activa para que se encargue del traslado de los nios sospechosos o enfermos de EVE, o en los que un especialista de Pediatra se incorpore al equipo de traslado, se debern seguir de forma estricta, adems de las recomendaciones generales, las recomendaciones especficas sobre traslado en ambulancia o aeronave elaboradas por el propio Ministerio de Sanidad.

Medidas de tratamiento y soporte de rganos y sistemas Tras el contacto directo de mucosas o piel no intacta con fluidos corporales infectados, el virus se disemina a travs de los ndulos linfticos y va hematgena hacia el hgado y el bazo. Inicialmente los sntomas son inespecficos (fiebre, fatiga y mialgias) pero, posteriormente, es caracterstico el desarrollo de sntomas gastrointestinales como anorexia, nuseas y dolor abdominal, seguido de vmitos y diarrea que conducen a una deshidratacin grave con alteraciones electrolticas severas, hipoperfusin y estado de shock. La hemorragia de esta fiebre hemorrgica es una manifestacin tarda (16-20% de los nios), frecuentemente en forma de sangrado gastrointestinal, si bien puede aparecer a cualquier nivel, agravada por la coagulopata, la afectacin heptica y renal y el fallo multiorgnico. Aunque pueda haber semejanzas entre la infeccin por bola y la sepsis bacteriana, en la que se desencadena una respuesta inflamatoria sistmica, por las evidencias actuales parece que la incidencia de sndrome de fuga capilar es menor que en la sepsis, as como el compromiso de la oxigenacin o ventilacin. Tampoco la afectacin neurolgica es una manifestacin prominente. Hallazgos frecuentes de laboratorio en fases iniciales son: acidosis metablica con hiperlactacidemia, diselectrolitemias (especialmente hipopotasemia, frecuentemente < 2 mEq/L), aumento de transaminasas y disfuncin renal.

Por tanto, el tratamiento fundamental de pacientes con bola es la prevencin agresiva de la deplecin de volumen intravascular, la correccin de las alteraciones electrolticas y la prevencin de las complicaciones del shock y de la disfuncin multiorgnica. As, el tratamiento de pacientes con fiebre hemorrgica es un tratamiento de soporte de todos los rganos y sistemas. Por lo tanto, no difiere del manejo de cualquier otro paciente en estado crtico en cuanto a los aspectos generales, aunque se deben hacer una serie de consideraciones debido a la necesidad de extremar las medidas de prevencin de la transmisin de la enfermedad, minimizando las maniobras invasivas, las maniobras que generan aerosoles y el contacto con los fluidos orgnicos del enfermo.

Monitorizacin y diagnstico 1. La monitorizacin debe ser preferentemente no invasiva. Se debera utilizar la

ecografa (exclusiva para el paciente) como gua de los parmetros hemodinmicos y como principal herramienta diagnstica.

2. Todo el material, as como los sistemas utilizados, en la medida de lo posible, deberan ser desechables y, tras su uso, depositarse en los contenedores apropiados para su deshecho. Ello incluye sistemas y sondas de monitorizacin, electrodos, pulsioximetra, capnografa, manguito de presin no invasiva, BIS, etc.

3. Si no es estrictamente necesario, no se canalizarn vas venosas centrales por el riesgo aumentado de sangrado del paciente y de contaminacin. Valorar la utilizacin de la va intrasea en la reanimacin inicial si existe una necesidad urgente de acceso vascular. Canalizar dos vas perifricas de forma precoz, en funcin del estado clnico, de la dificultad y del riesgo de contaminacin.


4. En funcin del estado clnico del paciente, en el caso de pacientes con accesos perifricos difciles y poco seguros, como en los lactantes, se deber valorar el riesgo de canalizar una va central (probablemente mejor si es una va central de acceso perifrico), frente al beneficio de tener un acceso vascular seguro que evite tener que realizar mltiples intentos de canalizacin perifrica. Dada la complejidad de actuacin con el EPI protocolizado y la dificultad inherente de la canalizacin vascular en nios pequeos o con patologa previa, el procedimiento se debera protocolizar para minimizar el riesgo asociado al mismo.

5. Disminuir al mnimo imprescindible las determinaciones analticas, incluso las ms sencillas (glucemias capilares, etc.).

6. Se considerar el elevado riesgo de transmisin de esta enfermedad a la hora de indicar procedimientos diagnsticos o teraputicos que generen aerosolizacin y se extremarn las medidas protocolizadas de seguridad.

7. No se debe trasladar al paciente para ninguna prueba diagnstica fuera de la unidad de aislamiento, salvo que se considere imprescindible. Se evitar la realizacin de radiografas de trax rutinarias, a fin de minimizar el riesgo de exposicin de otros profesionales no estrictamente asistenciales.

8. No se recomienda la realizacin de anlisis o exploraciones complementarias en los centros sanitarios donde no se va a realizar el tratamiento del paciente.

9. Conviene tener previsto que todos los equipos de diagnstico o tratamiento (radiologa, dilisis, etc.) que se introduzcan en el rea de aislamiento no podrn ser usados libremente en otros pacientes.

Medicacin inicial Como norma general, siempre que sea posible, para evitar el riesgo de contagio asociado a la manipulacin de la sangre del paciente, se recomienda administrar medicacin y rehidratacin oral o enteral. Sin embargo, en los pacientes graves o con intolerancia digestiva puede ser necesario establecer un acceso venoso para poder realizar un tratamiento eficaz. En cuanto a la eleccin del frmaco adecuado debe tenerse en cuenta, adems de las consideraciones habituales, optar por un frmaco con una posologa que minimice el nmero de accesos a la va venosa.

El tratamiento de soporte y sintomtico de estos pacientes suele incluir:

- Sueros o soluciones de rehidratacin.

- Antitrmicos y analgsicos: metamizol magnsico o paracetamol, evitando los antiinflamatorios no esteroideos como el cido acetilsaliclico, ya que por su efecto sobre la agregacin plaquetaria pueden favorecer el sangrado (16-20% de los nios presentan manifestaciones hemorrgicas).

- Probablemente se deba evitar administrar paracetamol si existe afectacin heptica (frecuente en nios).

- Pueden tambin requerir analgsicos mayores y necesitar administracin de mrficos.

- Sedantes o ansiolticos: como benzodiacepinas (p.ej. cloracepato).


- Si se requiere realizar procedimientos con alto riesgo de contagio, en pacientes agitados o confusos, es conveniente previamente realizar una sedoanalgesia adecuada para mejorar el confort del paciente y minimizar el riesgo de infeccin.

- Frmacos para la profilaxis de lcera gastroduonenal (p.ej. omeprazol).

- Antiemticos (p.ej. ondansetron).

- Antibiticos de amplio espectro segn la sospecha diagnstica. En funcin del riesgo epidemiolgico, el estado clnico y la sintomatologa presentada se realizar una cobertura antimicrobiana emprica que cubra otros microorganismos que puedan ser responsables del cuadro clnico presentado. En el caso tpico de paciente proveniente del rea de riesgo en el oeste de frica, en la cobertura emprica inicial se recomienda cubrir la malaria y la fiebre tifoidea. Aproximadamente la mitad de los casos en investigacin en Espaa tenan malaria, por lo que se debera descartar mediante de un test de diagnstico rpido. Tambin puede existir una sobreinfeccin bacteriana a partir de una traslocacin bacteriana a nivel intestinal en pacientes con afectacin gastrointestinal severa.

Tratamiento antimicrobiano emprico inicial (paciente procedente de rea de brote epidmico en frica): Derivados de artemisina o Atovacuona/proguanil

o Artesunato i.v. o quinina asociada a clindamicina o doxiciclina (en > 8 aos)

(si intolerancia oral o malaria complicada). + Ceftriaxona: 50-100 mg/Kg/da IV (mx. 2 gr.) o cefixima (v. oral) + Levofloxacino: (recogido por algunos protocolos de tratamiento emprico en nios):

Lactantes > 6meses y nios 5 aos: 10mg/Kg cada 24 horas

Hidratacin y reposicin hidroelectroltica La infeccin condiciona vmitos y diarreas muy importantes, as como rechazo del alimento por lo que es prioritario realizar una rehidratacin de forma precoz.

- Rehidratacin oral: es preferible a la endovenosa si el paciente es capaz de ingerir lquidos. Si no es as, puede intentarse la rehidratacin por sonda nasogstrica.

- Endovenosa: indicada en caso de intolerancia oral o deshidratacin severa.

Es muy importante mantener una normalidad hidroelectroltica, pero realizando los mnimos controles analticos invasivos que sea posible. La diarrea puede condicionar hipopotasemias importantes.

Soporte respiratorio El aparato respiratorio no es el rgano ms frecuentemente afectado por el virus bola, aunque puede ser afectado durante el tratamiento de soporte por la sobrecarga de volumen o producirse una lesin pulmonar aguda relacionada con las transfusiones


(TRALI). Puede llegar a ocurrir que algn paciente precise soporte ventilatorio, especialmente en estadios avanzados de la enfermedad grave.

Si el paciente por su estado clnico requiere intubacin y ventilacin mecnica, por el elevado riesgo que puede suponer para el personal sanitario, hay que valorar la necesidad y el beneficio real de la misma, frente al riesgo de contagio.

La transmisin del virus no es area, pero las gotas formadas a partir de secreciones respiratorias s pueden facilitarla, por lo que, en caso de que haya que instaurar un soporte de este tipo, deben extremarse las medidas de prevencin y minimizar todas las medidas que puedan producir aerosoles. Los procedimientos respiratorios que generan aerosolizacin son: medicacin nebulizada, intubacin endotraqueal, aspiracin de secreciones nasotraqueales, presin no invasva con presin positiva, ventilacin con bolsa y mascarilla, broncoscopia, oxigenoterapia humidificada y mascarillas no recirculables. Debe considerarse el riesgo de transmisin de la enfermedad durante estos procedimientos a la hora de indicar el soporte ventilatorio del paciente.

En estos casos es aconsejable:

1. Como norma general, es preciso evitar el empleo de cualquier dispositivo o maniobra que pueda facilitar la formacin de aerosoles.

2. La oxigenoterapia puede realizarse de forma habitual sin humidificacin para evitar el riesgo de generacin de aerosoles. Se evitar el uso de nebulizadores.

3. El control de la oxigenacin se realizar mediante pulsioximetra. Se limitar el control gasomtrico al imprescindible.

4. En caso de que el paciente requiera ventilacin mecnica, se aconseja no usar ventilacin no invasiva para evitar generacin de aerosoles.

5. Ventilacin mecnica:

La intubacin y la ventilacin mecnica debera ser evitada, en la medida de lo posible, por el elevado riesgo de transmisin de la enfermedad incluso con el uso de trajes adecuados de mxima proteccin.

Previo a la intubacin el equipo de intensivos peditricos debera ponderar el potencial beneficio para el paciente de la ventilacin mecnica frente al elevado riesgo de transmisin de la enfermedad.

Si se decide su instauracin se debe usar una secuencia de induccin rpida de sedacin para minimizar el uso de la bolsa resucitadora autohinchable (tambin debe ponerse un filtro a la salida espiratoria).

La ventilacin mecnica debera realizarse extremando las precauciones para minimizar la aerosolizacin utilizando filtros HEPA en el asa espiratoria, tubo endotraqueal con neumotaponamiento (baln), sistemas de humidificacin pasiva (intercambiadores de calor y humedad o nariz artificial, sin utilizar sistemas de humidificacin activa) y sistemas de aspiracin cerrada.

Debera realizarse en una habitacin con presin negativa y monitor del nivel de presin, filtrando con filtros HEPA el 99,9% de las partculas menores de 0,3 micras y con una tasa mnima de renovacin de 10 renovaciones por hora.

El uso de ventilacin mecnica supone un riesgo permanente de aerosolizacin por lo que el personal sanitario debera llevar un equipo que


ofrezca el mximo nivel de proteccin y extremar los cuidados durante la retirada del equipo de proteccin que podra haberse contaminado en su totalidad. El ajuste de las gafas y mascarillas con la cara debera ser cuidadosamente chequeado antes de entrar en la habitacin.

Los riesgos de aerosolizacin durante el uso de la ventilacin mecnica son: - Prdida de presin del neumotaponamiento del tubo endotraqueal. - Desconexin accidental de la pieza en Y o de cualquier tubo o conexin

del circuito del respirador. - Desconexin del sistema de aspiracin cerrada. - Extubacin accidental. - Desconexin accidental o recambio peridico del filtro del asa

espiratoria. - Desconexin accidental o recambio peridico de humidificador pasivo.

6. En caso de necesidad de traslado de un paciente en ventilacin, deber colocarse un filtro antimicrobiano en la salida espiratoria para evitar la difusin de gotas.

7. Debern evitarse estrategias de oxigenacin que conlleven gran riesgo de contagio con fluidos como la oxigenacin extracorprea (ECMO).

8. Conviene evitar todas aquellas maniobras teraputicas que requieran la intervencin de mucho personal (decbito prono, etc.), valorando siempre el riesgo/beneficio de dichas maniobras.

9. Todo el material empleado para la terapia respiratoria deber ser manejado segn el protocolo de limpieza y desinfeccin del hospital para estos casos.

Soporte circulatorio El shock que suelen presentar estos pacientes es generalmente hipovolmico, por deshidratacin o sangrado, aunque tambin puede haber un componente sptico o mixto. El fallo hemodinmico es frecuente y suele asociarse a hiperlactacidemia.

1. Habitualmente se tratar con expansin de volumen y se valorar la administracin de drogas vasoactivas si no hay una respuesta adecuada a dicha expansin. Tambin se deber vigilar la aparicin de signos de sobrecarga circulatoria.

2. Debe realizarse segn los protocolos habituales del tratamiento del shock, con las salvedades sobre monitorizacin que se han expresado anteriormente.

3. No se realizarn maniobras de resucitacin cardiopulmonar avanzada, excepto que se prevea una respuesta satisfactoria rpida.

Soporte renal Si es necesario, el sondaje vesical y la medicin de la diuresis se realizarn con las mximas medidas de seguridad y siguiendo los protocolos del hospital. Una alternativa menos invasiva es la utilizacin de un colector urinario.

En fases avanzadas es comn la insuficiencia renal. En caso de requerir tcnicas de remplazo renal (por criterios clnicos y analticos) la decisin de emplear modalidades continuas o intermitentes se tomar de forma individualizada, evaluando la tasa de manipulacin, y por tanto de riesgo de contagio, la infraestructura disponible y la necesidad de que intervenga nuevo personal no adscrito a la Unidad. En cualquier caso, debe utilizarse un equipo de dilisis exclusivo para el paciente.


Soporte de otros rganos - En caso de necesidad de soporte transfusional, si no es posible realizar pruebas

cruzadas con bioseguridad, se aportar sangre grupo 0 Rh negativo. Las cifras de hemoglobina no suelen descender de forma marcada, por lo que se realizar la transfusin slo cuando sea estrictamente necesario, segn la situacin clnica del paciente.

- Tambin puede ser necesario administrar plaquetas, plasma o factores de coagulacin si tienen trombopenia o coagulopata severa en presencia de sangrado activo.

- El sangrado, cuando aparece, aunque puede ser a cualquier nivel, suele ser en forma de hemorragia gastrointestinal.

- Deben evitarse tcnicas de reemplazo heptico extracorpreo, aunque el dao heptico es muy frecuente.

- Debe extremarse el cuidado de la piel (vesculas hemorrgicas, puntos de puncin, escaras, edemas, etc.) para evitar la transmisin a travs de estos fluidos orgnicos.

- Debe evaluarse la posibilidad de administrar esteroides, dada la incidencia de necrosis suprarrenal en estos pacientes.

Otros cuidados de los pacientes - La utilizacin de colchones de aire, con cambios posturales programados, puede

disminuir la necesidad de intervencin del personal para realizarlos. Se debe asegurar su adecuada proteccin, limpieza y desinfeccin o desecharlos.

- La ropa de vestir y de cama del enfermo no debe ser manipulada ni aireada para evitar la emisin de aerosoles.

- La higiene de boca se realiza slo cuando sea necesario, evitando el contacto o la salpicadura con fluidos.

- Es importante realizar una adecuada nutricin de forma precoz. Si no es posible por va oral, se realizar por va enteral a travs de SNG. La nutricin enteral puede administrarse de forma estndar con los equipos habituales de alimentacin.

- Para la eliminacin de vmitos o heces se utilizarn elementos desechables, teniendo previsto la posibilidad de usar, en caso necesario, polvos espesantes que produzcan la solidificacin de los mismos. A continuacin, se depositarn en los contenedores de residuos biolgicos correspondientes para su deshecho.

- Cuando la bolsa de orina de un paciente sondado est llena, se proceder al pinzado de la misma y, con la mxima asepsia, a su desconexin de la sonda. Se depositar ntegramente en el contenedor adecuado y se sustituir por otra bolsa nueva.

- El soporte psicolgico del paciente y de su familia puede ser fundamental, dada la letalidad de la enfermedad y la ansiedad que produce, en un entorno de mxima proteccin que dificulta la comunicacin y el apoyo social.

Control de la infeccin durante los procedimientos especiales Como norma general, se intentarn reducir al mnimo imprescindible los procedimientos de alto riesgo de contaminacin, valorando siempre el beneficio real para el paciente frente al riesgo de aparicin de un caso secundario entre el personal


que lo realiza. Este mayor riesgo para el personal puede venir derivado del propio procedimiento, de la cantidad de personal necesario para realizarlo o de la necesidad de desplazamiento del paciente.

Estos procedimientos pueden ser las broncoscopias, endoscopias digestivas, pruebas de imagen, terapias de reemplazo renal, necropsias, etc.

En principio las normas generales seran las siguientes:

Reducir estos procedimientos al mnimo imprescindible, planteando alternativas de menor riesgo.

Realizar los procedimientos que se pueda en la propia habitacin de aislamiento del paciente con presin negativa.

Reducir al mnimo imprescindibles las personas expuestas.

Garantizar al mximo el cumplimiento de las normas de proteccin para evitar la contaminacin durante los mismos.

Realizar los procedimientos de desinfeccin necesarios para evitar una infeccin cruzada.

Manejo de los nios sospechosos de caso de EVE por el pediatra de Atencin Primaria y manejo de los casos contactos que estn en observacin en domicilio

Las consultas de Atencin Primaria (AP), son, junto con los servicios de Urgencias hospitalarios y extrahospitalarios el primer punto de contacto de los ciudadanos con el sistema de salud, donde consultan inicialmente y reciben la primera atencin y el primer consejo. Sin embargo, y a diferencia de estos servicios, en AP se mantiene una continuidad en la asistencia prestada y un seguimiento tanto de los pacientes como de sus procesos. Los profesionales de AP conocen no solo a los pacientes sino tambin su entorno familiar y social y tienen datos acerca de la capacidad mostrada por las familias para reconocer signos y sntomas de los nios y cumplir las recomendaciones indicadas. En AP tambin se pueden realizar actividades preventivas respecto a desplazamientos a lugares de riesgo y conductas saludables.

En la atencin a pacientes y respecto a la infeccin por virus bola los profesionales de AP pueden intervenir en tres momentos: atencin en la primera consulta, seguimiento de pacientes en observacin y consejo sobre actividades preventivas.

Atencin en la primera consulta. Pueden darse varias posibilidades:

El paciente cumple el criterio clnico y no el epidemiolgico: se trata de un caso no sospechoso, se ofrecera asistencia convencional.

El paciente cumple el criterio clnico y el epidemiolgico: pasa a ser caso en investigacin. Se procede al aislamiento y se consulta con Salud Pblica a travs del 061 (consultar protocolos de cada comunidad autnoma) que activar el dispositivo para trasladar al paciente al centro de referencia para confirmar (PCR)


o descartar (2 PCR negativas en 72 horas). Se vigilar durante 21 das de todas formas, segn se detalla en la primera parte de este documento.

El paciente no presenta clnica pero s criterio epidemiolgico de alto riesgo (ver tabla 2). Se contactar con Salud Pblica a travs del 061 (consultar protocolos de cada comunidad autnoma) para valorar tipo de aislamiento durante 21 das a contar desde la ltima exposicin, en domicilio bajo supervisin o ingreso hospitalario. Durante ese tiempo debe mantenerse vigilancia y, si se produjera inicio de sntomas, se convertira en caso en investigacin.

El paciente no presenta clnica, pero s criterio epidemiolgico de bajo riesgo (ver tabla 2): se debe contactar con Salud Pblica a travs del 061 (consultar protocolos de cada comunidad autnoma) para valorar tipo de aislamiento durante 21 das a contar desde la ltima exposicin, en domicilio o ingreso y establecer supervisin. Durante ese tiempo debe mantenerse vigilancia y si se produjera inicio de sntomas se convierte en caso en investigacin.

En caso de consulta telefnica, no presencial, se actuar de igual forma. El profesional de AP no realizar la asistencia en el domicilio, hasta que Salud Pblica a travs del 061 haya descartado el caso como sospechoso.

Preguntas clave al historiar a cualquier paciente en la consulta de AP:

- Existencia de fiebre y antecedente de toma de antitrmicos, estado de inmunodepresin y cualquier otra circunstancia que pudiera afectar el registro de la temperatura

- Presencia de sntomas. Remitimos al apartado correspondiente, haciendo hincapi en la posible inespecificidad de sntomas (irritabilidad, malestar impreciso, falta de apetito) sobre todo en los nios ms pequeos y fases iniciales.

- Estancia en zona de riesgo, contacto con caso en investigacin o confirmado o sus fluidos o muestras (ver tabla 2) incluyendo lactancia materna siendo la madre caso confirmado, convaleciente o en investigacin.

Problemas especficos en Pediatra de AP Teniendo en cuenta que los criterios clnicos son inespecficos y no discriminan la EVE de otros procesos febriles tan frecuentes en nios, el establecimiento del criterio epidemiolgico es esencial para sospechar EVE en este grupo de edad ante cualquier cuadro infeccioso. Es decir, el primer problema es la valoracin del riesgo real de los posibles contactos referidos. Las vas de transmisin son conocidas pero, salvo en el caso de viaje a zona de riesgo, pueden existir dudas e incertidumbres sobre el momento y el tipo concreto de exposicin que ha sufrido el paciente. Segn los protocolos distribuidos por los servicios de salud la evaluacin definitiva del riesgo en base a la que se activa la alerta depende de un servicio centralizado. Es preciso que el personal que lo atiende est familiarizado con el paciente peditrico y sus peculiaridades.

El segundo problema es considerar la posible variacin y variabilidad de la clnica en nios, que es menos especfica, que puede ser menos expresada y que puede estar enmascarada por la administracin de frmacos que modifiquen su expresin (antitrmicos). La informacin est mediatizada por la que suministran sus acompaantes, que pueden no aportar datos objetivos (por ejemplo sobre medicin de la fiebre, prctica habitual en ciertos colectivos), no fiables por administracin previa


de frmacos o ser subestimados o sobrevalorados. Es posible que una queja concreta pueda manifestarse como irritabilidad o malestar segn la edad y capacidad de expresin del paciente y que se nos refiera segn la perciba la familia. En base a estas peculiaridades es preciso flexibilizar los criterios que constan en los protocolos.

Los nios acuden a los centros habitualmente acompaados. Si por los datos de la historia el paciente peditrico se clasificara como caso en investigacin, sus acompaantes, casi con toda probabilidad y debido al estrecho contacto que mantienen con ellos, pasarn a ser considerados como mnimo como contactos de alto riesgo y debe descartarse que sean tambin casos en investigacin.

Seguimiento de pacientes en observacin Una vez establecido por el responsable de Salud Pblica el grado de exposicin del paciente, de alto o bajo riesgo, sera conveniente informar a los profesionales responsables de su atencin en el centro de salud y valorar conjuntamente el tipo de control a seguir y la necesidad de supervisin del mismo. La vigilancia, consistente en medicin de la temperatura dos veces al da y aparicin de sntomas, puede estar dificultada por problemas con el idioma, costumbres o hbitos.

Durante el periodo de observacin del paciente debe evitarse la administracin de vacunas, para obviar que los sntomas producidos por una eventual reaccin vacunal pudieran interferir con la vigilancia de sntomas atribuibles a EVE. Tampoco deberan someterse durante este periodo a exploraciones y procedimientos instrumentales o quirrgicos demorables.

Si la persona en seguimiento se tratara de una madre lactante, condicin que debe ser activamente investigada, debe suspenderse la lactancia materna hasta descartar la infeccin asegurando otras alternativas para la alimentacin del lactante. En caso de madres que han superado la enfermedad, debido al largo tiempo de excrecin de virus en la leche, la lactancia no deber reanudarse.

Dado el desconocimiento del significado que puede tener la infeccin de algunas especies animales en la epidemiologa de la infeccin por virus bola, debe preguntarse a los pacientes en vigilancia (catalogados como contactos) sobre la existencia de mascotas e informar sobre este dato a los responsables de Salud Pblica. Tras realizar el diagnstico de caso confirmado o en investigacin es muy importante determinar con qu personas han tenido contacto, determinar su situacin de riesgo y establecer seguimiento de las mismas.

Prevencin de situaciones de riesgo Desde AP se c

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