Clínica integral del adulto

Seminario Prótesis Fija

Dr. Avendaño

FACTORES A CONSIDERAR EN LA ELECCIÓN DEL TIPO DE REHABILITACIÓN PROTÉSICA EN EL DESDENTADO PARCIAL

Soporte Óseo

Número de dientes a reemplazar

Cargas Oclusales que recibirán dientes pilares

Presencia de enfermedad periodontal

Remanente Coronario

Relación Corono-Radicular

Número de raíces y configuración radicular

Inclinación Dentaria

Movilidad

Relación con piezas vecinas

Espacio para rehabilitar

Contactos Oclusales y guías de desoclusión

FACTORES A CONSIDERAR EN LA ELECCIÓN DEL TIPO DE MATERIAL A UTILIZAR EN LA REHABILITACIÓN PROTÉSICA EN EL DESDENTADO PARCIAL

Resistencia Estructural del material

Estética del material

Posición del diente en la arcada

ELEMENTOS QUE COMPONEN LAS ESTRUCTURAS DE PRÓTESIS FIJA

- Prótesis Fija Unitaria Perno-Muñón: Simple o Complejo Casquete Metálico o libre de metal: Con collerete y salientes de apuntalamiento Cerámica

- Prótesis Fija Plural Inserciones: Coronas periféricas completas, parciales, restauraciones intracoronarias, retenedores

adhesivos Intermediarios: En silla de montar, en media silla de montar, higiénico, puntiforme, oval, lomo o

falda. Conectores: Rígidos y semirígidos

EXÁMENES CLÍNICOS Y COMPLEMENTARIOS PARA EL DIAGNÓSTICO Y PLANIFICACIÓN DE REHABILITACIÓN EN BASE A PRÓTESIS FIJA.

- Fotografías intra y extraorales- Análisis Estético- Radiografía Periapical Total- Modelos de estudios montados en Céntrica- Encerado Diagnóstico

ELEMENTOS A EVALUAR DEL DIENTE PILAR DE PRÓTESIS FIJA.

- Estado Pulpar- Soporte Óseo Alveolar - Salud Periodontal- Remanente Coronario- Movilidad- Posición en la arcada- Relación Corono-Radicular- Configuración Radicular

ETAPAS PRECLÍNICAS Y CLÍNICAS EN LA EJECUCIÓN DE LAS PREPARACIONES PARA PRÓTESIS FIJA

Etapas Pre-Clínicas:

- Elaboración de historia clínica: Anamnesis y Exámen Clínico - Toma de fotografías intra y extraorales- Toma de modelos de estudio- Toma de registro intermaxilar- Exámen Funcional- Análisis oclusal estático y dinámico - Encerado Diagnóstico- Diagnóstico General y Particular del diente pilar- Plan de tratamiento

Etapas Clínicas:

- Desobturación Parcial de Conducto y provisionalización

- Preparación del canal y pre- tallado para impresión de Sistema Perno-Muñón- Impresión para Sistema Perno-Muñón- Prueba y Cementación de Sistema Perno-Muñón- Tallado de Sistema Perno-Muñón. Rebasado de provisional.- Impresión para Casquete- Prueba de Casquete- Prueba de Porcelana- Prueba de Porcelana Glaseada- Cementación Prótesis Fija- Controles

PRINCIPIOS DE TALLADO Y SUS APLICACIONES CLÍNICAS.

1. Preservación de estructura dentaria: Tallar de la forma más consevadora posible2. Solidez Estructural: Desgastar solamente lo necesario para conservar solidez del diente pilar3. Retención y estabuilidad: Permite que la prótesis pueda soportar las fuerzas laterales y de desalojo

a lo largo del eje de inserción.4. Perfección de los márgenes: Permite determinar con exactitud los límites de la preparación5. Protección del periodonto: El diseño protésico y las características de la preparación tienen que

estar pensadas para no dañar el complejo protésico periodontal.

TIPOS DE TERMINACIONES CERVICALES, INDICACIONES Y FRESAS

Tipo Indicación Fresas

Bisel u hombro inclinado En Prótesis Fija metal cerámica o cerámica que llegue hasta el mismo punto del metal por estética

Hombro Recto En línea de terminación muy visible. Proporciona grosor para material. Ajuste en porcelana

Tronco-Cónica de extremo plano.

Hombro recto con bisel Tronco-Cónica de extremo plano y fresa torpedo

Filo de Cuchillo En casos en que el remanente sea muy escaso para tallar o en dientes con poco espacio para la cerámica

Fresa Aguja tronco-cónica

Chamfer Profundo (1,2 a 1,5 mm) En Prótesis Fija metal cerámica o Tronco-Cónica de extremo

nucleo fortalecido redondeado de 3 mm

Chamfer Simple (0,5 a 0,7 mm) En Prótesis Fija metal cerámica en que se indica collerete metálico por falta de espacio para poner cerámica

Tronco-Cónica de extremo redondeado Chamfer de 1 mm

PREPARACIONES BIOLÓGICAS VITALES Y EN DIENTES TRATADOS ENDODÓNTICAMENTE.

Deben cumplir los mismos requisitos de tallado, la diferencia primordial radica en que en las primeras, se debe proteger el complejo pulpo-dentinario a través de cuidados operatorios que disminuyan el daño pulpar.

Cuidados Operatorios para preparaciones biológicas vitales:

- Uso de alta velocidad en todo momento- Abundante refrigeración- Fresado intermitente- Baja presión de fresado- Uso de fresas nuevas- Evitar desecasiión de la dentina- Respeto por los contornos anatómicos y forma del órgano pulpar

MANEJO DE TEJIDOS BLANDOS Y PROVISIONALES

El manejo de tejidos blandos es muy importante para la mantención de la salud periodontal y la reproducción fiel de los márgenes de la preparación.

Es importante la separación gingival al momento de la toma de impresiones. Los métodos de separación gingival pueden ser del tipo quirúrgicos o conservadores

Quirúrgicos:

- Electrocirugía: Para gingivecomías en caso de hiperplasias gingivales

- Curetaje Gingival Rotatorio: Corresponde a la eliminación de tejido gingival con instrumento rotatorio durante el tallado de la terminación cervical.

Conservadores:

- Uso de hilos separadores: Método reversible de separación gingival que permite separar la encía de la terminación cervical y es de mucha utilidad durante la toma de impresión. Pueden o no estar medicados

Para mantener los tejidos periodontales en buen estado, es necesaria la elaboración de provisionales bien ajustados y correctamente pulidos para evitar la acumulación de placa bacteriana en los márgenes de la preparación y la consecuente inflamación de los tejidos periodontales.

Requisitos que debe cumplir un provisional

- Otorgar protección pulpar.

- Dar estabilidad posicional a la pieza dentaria.

- Otorgar función oclusal.

- Devolver o mantener los contornos fisiológicos normales.

- Tener correcta terminación y contorno cervical que no altere los tejidos blandos.

- Respetar los perfiles de emergencia coronario.

- Presentar estabilidad y retención.

- Estética

Tipos de provisionales según confección

- Directa: Se realiza directamente en boca del paciente con acrílico de autocurado Carillas acrílicas a partir de dientes de stock. Coronas de policarbonato.

Provisional a partir de un bloque a acrílico. Uso de matrices de alginato o silicona. Provisional sobre modelo de estudio

- Indirecta: El provisional se confecciona en el laboratorio y se ajusta o adapta en boca.. Utilización de modelo articulado y estampado plástico Uso de resinas termopolimerizables: se hace un encerado, el cual se lleva a mufla, la cual se rellena

con resina termopolimerizable.

MANEJO DE TIPOS DE MATERIALES DE IMPRESIÓN E INDICACIONES DE CADA UNO.

Alginatos: Uso restringido a situaciones clínicas que no requieren una gran reproducción de detalles, tales como modelos de estudio, modelos antagonistas o chequeo de paralelismo de muñones

Siliconas por Condensación: Para confección de modelos de trabajo, dada su adecuada reproducción de detalles y estabilidad dimensional. Presenta como desventaja la liberación de alcohol etílico durante la polimericación, el cual es responsable de alteraciones en la estabilidad dimensional del material. No deben vaciarse antes de los 10 minutos luego de polimerizado el material debido a la recuperación elástica del material, y no más de 30 minutos debido a la evaporación de alcohol

Siliconas por Adición: Para confección de modelos de trabajo. Tienen mejores propiedades que las siliconas por condensación, en cuanto a la reproducción de detalles y estabilidad dimensional, presentando además mayor rigidez. Tienen la ventaja de no liberar subproductos que alteran la estabilidad dimensional del material, pero liberan hidrógeno que puede producir burbujas en el vaciado. Sin embargo este fenómeno se controla agregando platino a la silicona. El vaciado debe realizarse dentro de los 75 minutos luego de retirada la impresión.

Las siliconas pueden presentarse en diferentes consistencias: pesada, liviana y mediana. Las dos primeras son las utilizadas en la confección de prótesis fija, usándose la liviana como material con mayor reproducción de detalles. Existe una presentación de estas siliconas en forma de pistolas, que permite la dosificación más precisa del material, menor acumulación de burbujas debido a la ausencia de espatulado y mejor limpieza del procedimiento.

En cuanto a la estabilidad dimensional y la reproducción de detalles, las siliconas por adición son los materiales de elección. Las siliconas por adición son el material de elección en el paciente periodontalmente disminuido, debido a su alta resistencia al desgarro y también porque al aumentar el grosor del material de masilla, dando un mayor espacio ente la cubeta y los dientes , se controla dureza y se controla la flexibilidad.

RECOMENDACIONES COSMÉTICAS APLICABLES A LAS SOLUCIONES TERAPÉUTICAS.

Para lograr una mejor estética, se pueden realizar caracterizaciones para armonizar las prótesis con los dientes naturales

Para esto se pueden realizar

- Cambios de color, forma, textura y contorno- Efectos en dientes del sector anterosuperior

Existen determinados casos clínicos, en los cuales se requiere enmascarar el tamaño mesio-distal o cervico-oclusal de la prótesis con el fin de asemejarlo a los dientes naturales, para esto existen diversas técnicas aplicables, como:

Ensanchamiento Estrechamiento Acortamiento Alargamiento

Para Corregir apiñamiento (el resultado es limitado), aumentar espacio en póntico estrecho, mejorar proporciones dentarias, correcciones de coronas clínicas elongadas tras cirugía periodontal o de implantes.

Para Cerrar diastemas, reducir espacios en pónticos grandes, controlar proporciones dentarias.

Para ocultar asimetría de los incisivos centrales superiores. pónticos largos.

Para ocultar asimetría de los centrales superiores, corrección de un central superior corto que no puede alargarse quirúrgicamente

Desplazar las líneas ángulo lateralmente

• Aplanar contorno vestibular

• Destacar la textura y el brillo con líneas y rebordes.

• Disminuir las troneras gingivales

• Desplazar hacia vestibular los contactos proximales.

• Desplazar líneas ángulo medialmente.

• Aumentar convexidad del contorno vestibular

• Destacar textura y brillo con líneas y rebordes verticales.

• Desplazar lingualmente los contactos proximales.

• Aumentar troneras vestibulares

• Ensombrecer caras proximales con tintes extrínsecos.

• Acentuar prominencia de la convexidad cervical.

• Desplazar la convexidad cervical coronalmente.

• Acentuar la inclinación hacia abajo del tercio incisal.

• Acentuar la unión amelocementaria.

• Destacar la textura y el brillo con líneas y rebordes horizontales

• Aplanar convexidad cervical.

• Desplazar convexidad cervical apicalmente.

• Destacar textura y brillo con líneas anguladas y crear rebordes verticales.

• Aclarar cara cervical.

ALTERNATIVAS DE CEMENTACIÓN

La elección de un adecuado agente cementante es fundamental para el éxito en prótesis fija, para mantener la salud periodontal y proteger el remanente biológico. Su elección está determinada según las características de las restauraciones a cementar y de las condiciones de los tejidos biológicos que serán tratados.

Vidrio Ionómero Fosfato de Zinc Resina Vidrio Ionómero Modificado con Resina

Indicaciones:

Cementación de SPM

Cementación de coronas metálicas, metal cerámica y libres de metal

Cementación de coronas metal cerámica y libres de metal. Carillas y Onlay

Cementación de coronas metálicas, metal cerámica y libres de metal

Ventajas:

- Adhesión Química al diente

- Liberación de flúor

- Bajo Espesor de película

- Buena fluidez- Tiempo de

trabajo adecuado

- Buena resistencia a compresión y tracción

Ventajas:

- Bajo Espesor de película

- Retención mecánica

- Buena resistencia a compresión y tracción

Ventajas:

- Mayor viscodidad

- Buena resistencia a compresión y tracción

- Insolubles- Unión adhesiva

micromecánica

Ventajas:

- Liberación de flúor

- Adhesión química al diente

- Mayor estabilidad dimensional que VI convencionales

- Facil de usar y tiempo de trabajo adecuado

Desventajas:

- Ph Inicial bajo- Intolerante a

humedad- Expansión

higroscópica

Desventajas:

- Alta acidez inicial

- Sensibilidad post-operatoria

- Soluble

Desventajas:

- Difícil manipulación

- Alto costo- Afinidad con

placa bacteriana- Sensibilidad

post-operatoria

Desventajas:

- Resistencia a la compresión moderada