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Propuesta de Presupuesto Público 2016

Seguro Integral de Salud

Análisis de datos

Los hitos más importantes del Seguro Integral de Salud (SIS) son: su creación como Seguro

Materno Infantil en 1997 y posteriormente la creación del Seguro Escolar, la integración de los dos

seguros con la creación de la Unidad de Seguro Integral de Salud en 2001, la promulgación de la

Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud en 2009, la nueva configuración del SIS y la

extensión de cobertura que se establece con el D.L. 1163 que aprueba fortalecimiento del Seguro

Integral de Salud en 2013 y el D.L. 1164 que establece extensión de cobertura poblacional

(gestantes, menores de 5 años y población amazónica) también en 2013.

En el actual marco legal, el SIS es una de las Instituciones Administradoras de Fondos de

Aseguramiento en Salud (IAFAS), como EsSalud, la Sanidad de las Fuerzas Armadas y la Policía

Nacional y las IAFAS Privadas. El SIS financia las prestaciones de sus asegurados a través de las

Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPRESS) a cargo del Gobierno Nacional (MINSA),

los gobiernos regionales y los privados, para lo cual a lo largo de estos años se han realizado los

ajustes normativos correspondientes.

La diferencia substancial de la IAFAS SIS es que por excelencia financia el gasto variable de las

prestaciones de salud a nivel nacional para la población afiliada a sus regímenes de aseguramiento

(subsidiado y semicontributivo, este último se subdivide en SIS emprendedor, SIS Independiente y

SIS Microempresa). Cabe anotar que el nuevo marco legal le permite pagar todo el costo de

atención de manera integral cuando para atender los requerimientos de los asegurados la atención se

realiza en un establecimiento privado, dentro o fuera del territorio nacional.

Desde el 2004 se ha establecido un sostenido incremento de la población cubierta por el SIS: 14.9%

de la población nacional total en el año 2004, 15.4% en el 2006, 35,5% en el 2011 y 40.5% en el

20141.

Se registran 16,123,400 asegurados en el 2015 y se estima 16,032,683 en el 2016. Del total de

asegurados SIS en 2015, 9,428,601 son asegurados a nivel urbano (39.46% de la población urbana)

y 6,604,082 a nivel rural (90,99% de la población rural). El régimen contributivo cuenta con

452,515 afiliados activos (181,070 inactivos) al 02 de agosto de 2015, de los cuáles el SIS

Emprendedor capta 430,515, el SIS Independiente 18,616 afiliados y SIS Microempresa 3,744

afiliados.

Los diferentes criterios para definir los asegurados, la superposición de planes de aseguramiento

han determinado que exista una multiplicidad de poblaciones objetivo, así tenemos: Población

pobre extrema y no extrema, Nuevo régimen único simplificado (SIS emprendedor), Plan de salud

escolar (niños de inicial y primaria de escuelas públicas), Afiliación de niños de 0 a 5 años y a toda

madre gestante independientemente de su nivel socioeconómico si no cuenta con seguro, Población

amazónica, Población penitenciaria, Población sin Documento Nacional de Identificación (DNI),

Población en centros poblados focalizados geográficamente como pobres, así como Población

asegurada al régimen semi-subsidiado y semi-contributivo.

Los Convenios de Gestión entre el SIS y los gobiernos regionales, Instituto de Gestión de Servicios

de Salud (IGSS) e Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas (INEN) han contribuido a

1 Fuente: SIS, Tomado de ENAHO, para el año 2014 ENAHO al III Trimestre de ese año

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consolidar la Cápita como tipo de pago y de mejora de la oportunidad en el gasto, así como

reorientar los recursos por niveles de atención y establecer un primer sistema de evaluación de la

calidad del gasto.

En términos absolutos se ha incrementado las transferencias de fondos a los tres niveles de atención.

Desde el 2008 el incremento general de las transferencias ha sido de 2.6 veces, sin embargo para el

primer nivel de atención este incremento fue de 2.3 veces, para el segundo nivel de atención de 3.9

veces y para el tercer nivel de atención de 2.7 veces. Es así que hasta agosto del 2015 el 54% de los

fondos transferidos corresponden al primer nivel de atención (aproximadamente 588 millones de

nuevos soles), 18% al segundo nivel de atención (aproximadamente 195 millones de nuevos soles)

y 28% al tercer nivel de atención (300 millones de nuevos soles).

En términos absolutos se ha incrementado las atenciones en general a lo largo de estos años. Desde

el 2011 hasta este momento del 2015 el incremento general de las atenciones ha sido de 2.2 veces,

las atenciones preventivas se han incrementado tres veces y las atenciones recuperativas 1.6 veces.

Es así que hasta agosto del 2015 el 56% de las atenciones corresponden a atenciones preventivas

(34,195,070 atenciones preventivas), 44% a las atenciones recuperativas (27,000,823 atenciones

recuperativas), favoreciendo así a la mejora de los indicadores sanitarios.

La modalidad de pago ha pasado de retrospectiva a prospectiva (se estima en base al desembolso

histórico lo que se va a gastar y se transfiere parte de este estimado), asimismo el mecanismo de

pago a cambiado de pago por producción tarifada a pago per cápita, en el que se privilegia las

actividades preventivo promocional, asimismo el pago por servicios prospectivo por liquidación a

través de los convenios preliquidados con las Unidades Ejecutoras de los establecimientos de II o

III nivel también permite adelantar el pago sobre atenciones a realizarse. Los ajustes de los

desembolsos efectuados se realizan periódicamente. Esto ha permitido que más del 90% de los

costos de operación del SIS se desembolsé por adelantado. Hemos pasado de pago por producción

con pago retrospectivo a pago per cápita y pago por servicios prospectivo con pre-liquidación,

permitiendo ganar eficacia en el financiamiento.

La ejecución presupuestal del SIS se ha incrementado progresivamente, en el 2004 fue de

296,131,842 de nuevos soles (280,610,561 de gastos de operación y 15,521,281 de gastos

administrativos), en el 2006 fue de 290,866,220 de nuevos soles (266,503,313 de gastos de

operación y 24,362,907 de gastos administrativos), en el 2011 fue de 563,258,208 de nuevos soles

(536,084,617 de gastos de operación y 27,173,591 de gastos administrativos) y en el 2015 hasta el

momento se ha ejecutado 1,427,918,851 de nuevos soles (1,387,235,850 de gastos de operación y

40,683,001 de gastos administrativos), manifestándose claramente un aumento sostenido los

últimos cuatro años. Cabe anotar que a pesar de estos incrementos sostenido por las necesidades

apremiantes de los asegurados anualmente dejan de ejecutarse entre un 3 a 5% del presupuesto

asignado, especialmente lo que corresponde al seguro semicontributivo.

En general sin embargo el proyecto de presupuesto del SIS para el 2016 es de 1,653,158,000, vale

decir 47,359,344 nuevos soles menos que el 2015. Aproximadamente 42 millones de nuevos soles

menos en gastos de operación.

La demanda global para este 2016 en un escenario optimista era de 2,888,806,814, lo que hace que

la demanda adicional en ese escenario optimista sea de 1,230,970,725 de los cuales 665,452,016

corresponden a compras de servicios a privados en lo que respecta al SIS, los que se realizan por la

no existencia o sobre saturación de los servicios públicos sobre todo de atenciones de morbilidad

complicadas como son Hemodiálisis, UCI neonatales, entre otras.

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En mayo 2015, el Ministerio de Salud ha publicado el “Estudio Financiero Actuarial del Seguro

Subsidiado, semisubsidiado y semicontributivo del Seguro Integral de Salud”, el cual nos refiere

que la actual prima promedio del gasto variable se encuentra alrededor de los 95 nuevos soles, pero

que refiere que debiera estar en 360 nuevos soles anuales.

El Estudio Financiero Actuarial del SIS nos reporta que per cápita del gasto en salud se ha

incrementado de 260 nuevos soles en el 2011 a 360 nuevos soles en el 2014, que todavía es bastante

inferior al per cápita de los asegurados de EsSalud lo que dificulta el intercambio prestacional.

Así mismo la actual gestión está incrementando las actividades de salud colectiva para prevenir las

enfermedades y el diagnóstico oportuno de estas a través de la salud comunitaria, sesiones de

aprendizaje a madres y apoderados de grupos vulnerables y que requieren ser atendidas en la

demanda adicional.

La inminente presencia del Fenómeno del Niño a fines del 2015 y hasta mediados del 2016 tendrá

un impacto importante en el perfil epidemiológico de la población peruana de las zonas afectadas y

por lo tanto en la población asegurada en el SIS. Esta condición no ha sido tomada en cuenta como

un presupuesto de contingencia en el Proyecto de Presupuesto 2016 del SIS.

Conclusiones

Existe una debilidad permanente en la afiliación de asegurados dada las diferentes modalidades

de aseguramiento y de la necesidad de mantenerla actualizada. El ajuste con RENIEC ha

contribuido a mejorar la base de datos de asegurados pero no es suficiente.

Todavía existe población asegurada SIS que no logra su atención por problemas administrativos

en la identificación de su condición de asegurado.

Existe una brecha reconocida por el Seguro Integral de Salud en la cápita del gasto de salud de

cerca de 260 nuevos soles por afiliado. La población aumenta pero el presupuesto se estanca

(disminución de 47 millones de nuevos soles), en contra de los esfuerzos por la inclusión social

de la actual gestión en estos últimos cuatro años.

Existe una mejora en la asignación de fondos por nivel de atención de manera absoluta, pero se

está privilegiando poco a poco la asignación de fondos al segundo y tercer nivel de atención en

desmedro del primer nivel de atención, a pesar de los importantes efectos en el largo plazo para

la salud de la población asegurada.

Ha mejorado la oportunidad de las transferencias producto de la cápita y el pago por servicios

prospectivo por liquidación en el marco de los Convenios de Gestión.

Los Convenios de Gestión entre el SIS y los gobiernos regionales y el IGSS está reorientando el

énfasis a las actividades preventivas promocionales y a la mejora de los indicadores sanitarios.

Existe un sostenido incremento de actividades preventivo promocionales.

El aseguramiento de la población rural del país está en cerca del 90% de la población rural y el

cerca del 40% de la población urbana.

El gasto administrativo del SIS es sumamente bajo en relación a sus gastos de operación. No se

realizan gastos de inversión.

Existe una ejecución presupuestal que varía entre el 95 a 97% de la fondos asignados al SIS.

El gasto per cápita en salud de la población que se atiene en el MINSA es de 360 nuevos soles

en promedio.

La demanda global del SIS para el 2016 es de 2,888,806,814 nuevos soles, de los cuales el MEF

está atendiendo 1,657,836,089 nuevos soles (estamos reduciendo en cerca de 50 millones de

nuevos soles a pesar de haber estado incrementándose 300 millones de nuevos soles cada año),

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quedando como demanda adicional 1,230,970,725, de los cuales 665,452,016 corresponden a

compras de servicios a privados en lo que respecta al SIS.

No ha sido tomado en cuenta como contingencia el impacto del Fenómeno del niño en el

Proyecto de Presupuesto 2016 del SIS.

Recomendaciones

Es necesario mejorar las bases de datos de los asegurados del SIS, que contribuya a facilitar su

atención y realizar los análisis actuariales y financieros. Asignando los recursos económicos

necesarios e involucrando a las entidades responsables de todo este proceso, SIS y IAFAS.

Producto del inminente impacto de la crisis económica que se pronostica debemos asegurar que

la población que posiblemente migre a condición de pobreza y pobreza extrema sea

rápidamente protegida por el SIS.

Mejorar los procedimientos de determinación de la condición del asegurado para que las

barreras administrativas no incidan en los derechos de atención de los asegurados SIS. Bastaría

que el asegurado presente su DNI y los servicios deberían inmediatamente determinar

correctamente su condición de aseguramiento.

El incremento del presupuesto del SIS y su repercusión en el percápita en salud facilitará el

intercambio prestacional entre ESSalud y el MINSA, que en la actualidad es una modalidad de

atención poco aprovechada.

Debe mejorarse los Convenios de Gestión SIS con Gobiernos Regionales, para seguir

mejorando la asignación de fondos para el primer y segundo nivel de atención y las actividades

preventivo promocionales. Específicamente hay que mejorar el componente de evaluación del

cumplimiento de la meta física y la calidad del gasto.

Hay que seguir vigilando la relación entre gasto administrativo y el gasto operativo del SIS,

manteniendo la eficiencia de la actual relación.

Hay que tomar las medidas normativas y de gestión pertinentes que permita que la ejecución

presupuestal asignadas a los gobiernos regionales por parte del SIS sean del 100%.

Hay que implementar los alcances de la ley de financiamiento del SIS, ya que el estudio

actuarial está concluido, facilitando así el acceso a los usuarios que se establece en la Ley

29414 de derechos en salud. En ese sentido también implementar los mecanismos de

participación ciudadana para mejorar el acceso a los servicios interviniendo en sus diferentes

procesos.

Es imperioso atender demanda adicional global del presupuesto 2016, toda vez que todavía

existe una brecha de 260 nuevos soles percápita. Las medidas anticíclicas ante las crisis

económicas deben considerar la manutención del recurso humano, elemento central para

mantener la capacidad de competitividad del país.

Hay que transparentar los mecanismos de pago de los 665,452,016 corresponden a compras de

servicios a privados en lo que respecta al SIS que se encuentra en las demandas adicionales.

Hay que considerar un presupuesto adicional para atender contingencia del impacto del

Fenómeno del niño en el Proyecto de Presupuesto 2016 del SIS.