Memorándum

Para : Ing. Jose Arango Hernández Superintendente General de la Unidad (e).

De: Ing. Alejandro Fuentes Vera

Fecha: 15 de Septiembre del 2009.

Asunto: Informe Final de Investigación del Accidente Incapacitante N° 04 Sr. Filberto Perez Huarcaya, C. M. SERMINAS EIRL.

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TALLER DE ANÁLISIS DEL ACCIDENTE INCAPACITANTE Nº 04 – U.P. JULCANI

Adjunto el Informe del Taller de Análisis del Accidente Incapacitante Nº 04, con potencial de Pérdida Alto, ocurrido el día 14 del presente mes a horas 04:35 p.m. en el NV 460, Mina Acchilla, en la labor By Pass 784 E, con los siguientes participantes:iguientes participantes:

1. Jose Arango Hernández Superintendente General (e).2. Carlos Montes Moya Jefe de Geología (e).3. Cecílio Torres Castillo Jefe de Planta Concentradora (e).4. Hernando Saboya Robles Jefe de Programa de Seguridad. 5. Julio Ugarte Luna Jefe de Médio Ambiente.6. Domingo Urbano Secada Jefe de Mantenimiento General7. Gladys Valle Vergara Jefe de Relaciones Comunitárias8. Eduardo Gonzáles Casal Jefe de Hospital9. Raul Sotomayor Luque Jefe de Recursos Humanos10. Lili Zea Luna Jefe de Laboratório11. Felix Raymundo Huayani Jefe de Contabilidad (e).12. Andrés Huillcas Chocce Representante de los Trabajadores

INVITADOS1. Heider Montoya Espinoza Jefe de Mina Estela.2. Alan Carlos Romero. Ingeniero Residente C.M. SERMINAS (e).3. Edson Rodriguez Morales Ingeniero Jefe de Guardia C.M. SERMINAS.4. Luis Gomez Urquizo Jefe de Seguridad SERMINAS5. Walter Carhuamaca Sosa Ingeniero Residente C.M. EDEMINC.6. Victor Ramirez Choque Ingeniero Jefe de Guardia C.M. EDEMINC.7. Jesus Poma Lazo Ingeniero Residente C.M. COPSEM.8. Ciro Marcas Ñavincopa Ingeniero Jefe de Guardia C.M. COPSEM.9. Cesar Taipe Zevallos Representante SIB SERMINAS

DATOS DEL ACCIDENTADO NOMBRES Y APELLIDOS Filberto Perez Huarcaya

OCUPACION Ayudante Perforista

EDAD 26 años

ESTADO CIVIL CasadoGRADO DE INSTRUCCION Primaria Completa

PROCEDENCIA Anexo Tablapampa, Distrito de Ccochaccasa, Provincia de Angaraes, Departamento de Huancavelica

EXPERIENCIA EN LA UNIDAD 02 años

EXPERIENCIA TOTAL 02 años y 7 meses

EMPRESA ESPECIALIZADA C. M. SERMINAS EIRL

FECHA DEL ACCIDENTE 14 de Septiembre de 2009

HORA DEL ACCIDENTE 04:35 p.m. horas aproximadamente

LUGAR DEL ACCIDENTE By Pass 784 E, NV 460 Mina Acchilla.

TIPO DE ACCIDENTE Explosivos

TESTIGOS David Meza TaipeEmiliano Huacho Chancas

DIAGNOSTICO Fracturas Múltiples de Parrilla Costal Derecho.

DESCANSO MEDICO 30 Días

EQUIPO INVESTIGADOR Ing. Hernando Saboya Jefe del Programa de Seguridad. Ing. Alejandro Fuentes Jefe de Mina Acchilla Ing. Alan Carlos Romero Residente de C.M. SERMINAS Ing. Luis Gómez U. Jefe Seguridad C. M. SERMINAS Ing. Edson Rodriguez Ingeniero Jefe de Guardia C.M. SERMINAS Sr. Antonio Lázaro Supervisor Zona Manto C.M. SERMINAS Sr. Cesar Taipe Zevallos Representante SIB SERMINAS

I. CIRCUNSTANCIAS

Pre-evento

En horas de la mañana los señores Emiliano Huacho (Maestro Perforista) y Filberto Perez (Ayudante Perforista), reciben la orden de Limpiar el sub nivel (sección 3’ x 6’) perforar y disparar el mismo, perforar y disparar el BP 784 E (sección 8’ x 8’), que estaba limpio.Luego de eso los señores Emiliano Huacho y David Meza empiezan a cargar los treinta taladros del frente BP 784 E, terminan de cargar y chispean el frente y el sub nivel.

Evento

Siendo las 04:28 p.m. aproximadamente, el Sr. Emiliano Huacho (Maestro Perforista) chispea el frente y sub nivel cuando proceden a salir junto con David Meza (Técnico en Voladura), Emiliano Huacho se queda a asegurar la tubería en la alcayata y para eso busca un taco de madera y empieza a asegurarlo sin medir su tiempo, y salen rápidamente junto David Meza y con Filberto Perez (Ayudante Perforista – Accidentado), en momentos que estaban saliendo por la Gal 810 E (Filberto Perez adelante, en medio David Meza y al final Emiliano Huacho), Filberto Perez regresa sin razón alguna corriendo a la intersección del BP 784 E con la Gal 810 E, al volver hacia la zona donde se encontraban David Meza y Emiliano Huacho sale el disparo y le impacta la onda de choque y lo hace caer encina de la línea riel.

Post-Evento

Ocurrido el accidente, los señores Emiliano Huacho (Maestro Perforista) y David Meza (Técnico en Voladura), proceden a auxiliarlo y le preguntan porque retorno a la zona de disparo y Filberto Perez contesta que volvió a recoger el adaptador de Split set que había olvidado, mencionando que si lo perdía se lo iban a descontar; luego lo evacuan a Superficie donde se comunican con el Hospital de Julcani.

II. CAUSAS DEL ACCIDENTE

A. Causas Inmediatas

1. Acto Subestandar:

CI 09 Ubicación Incorrecta: El Ayudante Perforista no debió de regresar a la zona de proyección del disparo del BP 784 E.

2. Condición Subestandar:

CI 24 Peligros de Incendio o Explosión: Se había chispeado el BP 784 E.

B. Causas Básicas

1. Factores de Trabajo

CB 8.6 Planificación o Programación Inadecuada del Trabajo: La supervisión (Técnico en Voladura) no supo establecer el nivel de riesgo que tenía el personal ante el disparo.CB 2.6 Mal Discernimiento, Incapacidad / dificultad para elegir la opción correcta:El Técnico en Voladura y el maestro no supieron evaluar el riesgo al hacer otra actividad después del chispeo.CB 15 Abuso:La administración de la C.M. SERMINAS, al abusar en tema de descuentos a su personal de manera injustificada.

III. CONCLUSIONES

1. El accidente era previsible.2. El accidente ocurrió por realizar otras actividades después del chispeo.3. El accidente ocurrió por que el trabajador no realizo una correcta evaluación del riesgo

producto de la presión ante un descuento.4. El accidente ocurrió por falta de Liderazgo por parte del Técnico de Voladura.

IV. MEDIDAS CORRECTIVAS

1. Retroalimentación a todo el Personal de Mina en el tema de “Peligros Antes – Durante y Después de la Voladura de Rocas”. (CI 09 – CI 24 – CB 2.6)Responsable : Jefe de MinasPlazo : Inmediato.

2. Programar Charlas de Seguridad dirigido al comportamiento Humano. (CB 2.6)Responsable : Jefe de MinasPlazo : 22 y 23 de Septiembre.

3. Llevar a cabo una reunión con la Gerencia de la Contrata Minera SERMINAS. (CB 15)Responsable : Jefe de Minas y Jefe de Recursos HumanosPlazo : 21 de Septiembre.

4. Capacitación a toda la Supervisión de Mina en Funciones y Responsabilidades.(CB 8.6)Responsable : Jefe de Minas.

Plazo : 17 Septiembre de 2009.

ANÁLISIS DE LOS 5 POR QUÉ

1. ¿Por qué se accidento el Sr. Filberto Perez?Porque fue impactado por la onda de choque del disparo.

2. ¿Por qué fue impactado por la onda de choque del disparo?Porque regreso a la zona de disparo.

3. ¿Por qué regreso a la zona de disparo?Porque fue a recoger el adaptador de Split Set.

4. ¿Por qué fue a recoger el adaptador de Split Set?Porque tenia miedo que se lo descontaran si se perdía.

5. ¿Por qué tenía miedo que se le pudiese descontar?Porque en manifestación expresa del encargado de la C.M. SERMINAS, expreso que

ante perdida iba haber descuentos personales, las cuales se han evidenciado a la fecha.

1. ¿Por qué se accidento el Sr. Filberto Perez?Porque fue impactado por la onda de choque del disparo.

2. ¿Por qué fue impactado por la onda de choque del disparo?Porque regreso a la zona de disparo.

3. ¿Por qué regreso a la zona de disparo?Porque no controlaron el tiempo de consumo de la guía lenta del carmex.

4. ¿Por qué no controlaron el tiempo de consumo de la guía lenta del carmex?Porque se dedicaron a hacer otras actividades después del chispeo.

5. ¿Por qué se dedicaron a hacer otras actividades después del chispeo?Porque no supieron hacer una correcta evaluación del Peligro.

ANEXOS

FOTOGRAFIAS: RECONSTRUCCIÓN DE LOS HECHOS

Foto 01. Momentos en los que salían antes del disparo.

Foto 02. Momentos en los que regresa Filberto Perez a la zona de disparo.

Filberto Perez (Accidentado)

David Meza (Técnico en Voladura)

Emiliano Huaco (Maestro)

Filberto Perez, regresando (Accidentado)

Filberto Perez, volviendo y cuando le impacta la onda de choque.

Foto 03. Momentos en los que Filberto Perez vuelve y le impacta la onda de choque del disparo.

Foto 04. Momentos en los que Filberto Perez cae al piso.

CROQUISNV 460 MINA ACCHILLA BP 784 E

ZONA DE ACCIDENTE

1S

3E 4E5E

6E1SE

2SE 3ASE

4SE

5SE5ASE

4AE5W