ACCIDENTE OFÍDICO

DAYANA BUSTOS GONZÁLEZPIEDAD LLERENA DIAZ

V SEMESTRE2P 2013

El accidente ofídico es causado por la mordedura de

serpientes que poseen e inoculan sustancias tóxicas, las cuales

lesionan los tejidos y provocan alteraciones fisiopatológicas en la

víctima.

DESCRIPCIÓN DEL EVENTO

En el mundo existen aproximadamente 3.000 especies de serpientes.

En Colombia se encuentran alrededor de 272, aproximadamente 47 son venenosas y se pueden encontrar por debajo de los 2.500 msnm.

DESCRIPCIÓN DEL EVENTO

Sólo se encuentra una especie marina Pelamis platurus exclusivamente en el Océano Pacífico.

Al año aprox. Se presentan 5.400.000 accidentes ofídicos.

En 50% se produce envenenamiento. En 2,5% se produce la muerte.

En Latinoamérica se estiman 150.000 accidentes ofídicos y la muerte de 5.000 personas.

En el 2010 se notificaron 3945 casos de accidentes ofídicos.

EPIDEMIOLOGÍA

37.30

35.40

10.90 OrinoquiaAmazoniaCosta atlanticaOccidenteCentro oriente

4.407.40

EPIDEMIOLOGÍA

Casos por 100 mil habitantes.

ANATOMIA DE LA SERPIENTE

El aparato venenoso característicos de las serpientes consta de:

Un par de glándulas venenosas ubicadas a ambos lados de la cabeza conectadas por medio de conductos.

Los dientes son colmillos grandes y móviles que se retraen hacia la parte superior de la cavidad bucal (reposo)

DIFERENCIAS ENTRE SEERPIENTES VENENOSAS Y NO VENENOSAS

La única característica inconfundible y que SIEMPRE esta presente en la serpientes venenosas y NUNCA en las no venenosas, es la presencia de foseta loreal.

CARACTERISTICAS DEL VENENO

Los venenos de serpiente son mezclas complejas de enzimas, polipéptidos de bajo peso molecular, iones metálicos y glucoproteínas. Algunos de los componentes nocivos son:• Hemorraginas: aumentan la permeabilidad vascular originando

hemorragias circunscritas y generalizadas.• Enzimas proteolíticas: producen necrosis de los tejidos, alteran

diversas fases de los mecanismos de la coagulación.

• Factores que deprimen al miocardio y reducen el

gasto cardiaco. • Neurotoxinas: actúan inhibiendo los impulsos en

los nervios periféricos.

Las especies de serpientes de importancia médica en Colombia están agrupadas en tres familias:

SERPIENTES ENCONTRADAS EN COLOMBIA

FAMILIA GENERO

Viperidae Bothrops ,Crotalus y Lachesis

Elapidae Micrurus y Pelamis

Colubridae Phylodryas, Clelia (cazadora negra) y Erythrolamprus (falsa coral).

ACCIDENTE OFÍDICO BOTHRÓPICO

Características: Presentan fosas termo receptoras localizadas entre los ojos y las fosas nasales, ojos pequeños, escamas cefálicas, colmillos móviles con conducto central y cola pequeña.

Familia: Viperidae

Subfamilia: Crotalinae

Género: Bothrops, Bothrocophias, Bothriechis, Bothriopsis y

Porthidium.

Nombres Comunes: Mapaná, Cuatro-Narices, Equis, Taya-equis, Jergón, Rabo de Chucha

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Efectos sistémicos: Colapso

cardiovascular,coagulopatía severa,

gingivorragia, epistaxis,

Hematemesis, hematuria u otras manifestacionesdependiendo del

órgano afectado por la hemorragia.

Efectos locales: dolor de intensidad variable, sangrado y edema progresivo que afecta la

extremidad inoculada, flictenas, equimosis, necrosis

tisular, linfangeítis y lifadenopatía regional.

ESTADO ASPECTOS CLÍNICOS

LEVE Dolor y edema local mínimo. No alteración de tiempos de coagulación (5 a 15 minutos). Ausencia de signos sistémicos.

MODERADO Edema progresivo y hemorragia local. Aumento de los tiempos de coagulación en un 50%.

SEVERO Edema local intenso y hemorragia, oliguria o anuria. Tiempos de coagulación muy prolongados (más del 75%) o sangre nocoagulable.

CLASIFICACIÓN DE LAS MANIFESTACIONES SEGÚN LA SEVERIDAD

1. Remitir al servicio de Urgencias de 2º ó 3º nivel para monitorización mínimo por 24 horas.

2. Oximetría y monitoreo cardíaco.

TRATAMIENTO

3. Solicitar:Tiempos de Protrombina (12-15 seg)Parcial de Tromboplastina (20-40 seg)Coagulación (Lee-White)Niveles de Fibrinógeno (200 a 400 mg/dL)Productos de degradación del Fibrinógeno (PDF)Parcial de orina y pruebas de función renal.

TRATAMIENTO

4. Profilaxis con Penicilina Cristalina (Clindamicina ó Metronidazol en pacientes alérgicos a penicilina) para cubrir anaerobios y Amikacina para cubrir gérmenes Gram negativos.

5. Analgesia con Acetaminofén, Dipirona o Tramadol. Contraindicados los AINES.

7. Limpieza de la herida con agua y jabón o bactericida de superficie (Hexaclorofeno ó Yodo-polivinil-pirrolidona)

6. Profilaxis antitetánica.

TRATAMIENTO

8. Intubación Orotraqueal si hay insuficiencia respiratoria.

9. SAO Polivalente (con actividad neutralizante para venenos de serpientes de la subfamilia Crotalinae)Disuelto en 300 ml de SSN. Infundir en 30 minutosLeve: 4 ampollas de suero antiofídico.Moderado: 6 a 8 ampollas de suero antiofídico.Grave: 10 a 12 ampollas de suero antiofídico.

Familia: Viperidæ, Subfamilia: CrotalinæGénero: LachesisNombres Comunes: Guascama, Martiguaja, Rieca, Verrugosa, Surucucú (Lachesis acrochorda, L. muta).

Características: se caracteriza por presentar una cabeza ovoide con cuello bien delimitado, escamas cónicas y cola con formación cornea aguda. Pueden alcanzar hasta los 4 m de longitud.

Distribución: L. acrochorda en el litoral Pacífico, valles bajos de los ríos Cauca y Magdalena. L. muta en la Amazonia, Orinoquia y Llanos Orientales.

ACCIDENTE LACHÉSICO

Manifestaciones locales:dolor de intensidad variable, sangrado y edema progresivo que afecta la extremidad inoculada, flictenas, equimosis, necrosis tisular y lifadenopatía regional.

Manifestaciones sistémicas:Alteraciones de la coagulación. Se presenta una acción neurotóxica que ocasiona un síndrome de excitación vagal manifestado por bradicardia, sudoración, náuseas, vómito, hipotensión, cólico abdominal intenso y diarrea.

CUADRO CLÍNICO

ESTADIOS ASPECTOS CLINICOS PARACLINICOS

ESTADO I (LEVE)

Dolor y edema local mínimo. Ausencia de signos sistémicos.

Pruebas de coagulación normales. TP: 12-15 seg. TTP: 20-40 seg

ESTADO II(MODERADO)

Edema progresivo y hemorragia local. Bradicardia e hipotensión.

Pruebas de coagulación prolongadas.Fibrinógeno disminuido 100-300 mg%.

ESTADO III(GRAVE)

Necrosis local y hemorragia, Bloqueo A-V llegando a asistolia, choque mixto, oliguria o anuria.

Tiempos de coagulación muy prolongados.Fibrinógeno menor de 100 mg o consumo total.

CLASIFICACIÓN DE LAS MANIFESTACIONES SEGÚN LA SEVERIDAD

1. Remitir al 3º ó 4º nivel para monitorización hemodinámica y renal en Unidad de Cuidado Crítico mínimo por 48 horas.

2. Oximetría.

3. Solicitar tiempos de coagulación, fibrinógeno, parcial de orina y pruebas de función renal.

4. Profilaxis con Penicilina Cristalina (Clindamicina ó Metronidazol en pacientes alérgicos a Penicilina) para cubrir anaerobios y Amikacina (Ciprofloxacina en caso de falla renal) para cubrir gérmenes Gram negativos.

TRATAMIENTO

6. Limpieza de la herida con agua y jabón o bactericida de superficie (Hexaclorofeno o Yodopolivinil- pirrolidona).

7. Intubación orotraqueal si hay insuficiencia respiratoria.

9. Atropina en caso de bradicardia con compromiso hemodinámico.

5. Profilaxis antitetánica previa neutralización del veneno con pruebas de coagulación normales.

8. Suero antiofídico polivalente. Disueltas en 250 cc de SSN. Infundir en 30 minutos

Leve: 8 ampollas Moderado: 10 a 12 ampollas Grave: 20 a 25 ampollas

TRATAMIENTO

Familia: ViperidæSubfamilia: CrotalinæGénero: CrotalusEspecie: Crotalus durissus cumanensis.Nombre Común: Serpiente de Cascabel.

Distribución: Se localiza en la cuenca del rio magdalena, la costa atlántica y los Llanos Orientales.

Características: posee dibujo romboidal café rodeado por franjas blancas y cola terminada en cascabel.

ACCIDENTE CROTÁLICO

Manifestaciones locales: Dolor, edema y sangrado. Hay parestesia local o regional. Se observa ligero eritema.

Efectos Sistémicos: Midriasis paralítica, diplopía, ptosis palpebral, disartria, fasciculaciones musculares, fascies de Rosenfeld, signo de “cuello roto”, debilidad muscular, insuficiencia respiratoria, falla renal aguda por mioglobinuria secundaria a rabdomiolisis.

CUADRO CLÍNICO

Veneno Neurotóxico

ESTADIOS ASPECTOS CLINICOS PARACLINICOS

ESTADO I (LEVE)

Dolores local leves, lipotimias, mareos, visión borrosa, fotofobia. Edema leve. Orina ligeramente coloreada.

Pruebas de coagulación, Fibrinógeno, plaquetas, valores séricos de CK M:0,5 - 1,0 mg/dL H:0,7 - 1,2 mg/dL; LDH (105 - 333 UI/l) normales.

ESTADO II(MODERADO)

Dolor y edema moderados en el miembro; náusea, vómitos parestesias, mialgias,, ptosis palpebral. Diplopía, visión borrosa, ceguera temporal, oftalmoplejía. Fascies de Rosenfeld, mioglobinuria.

Pruebas de coagulación prolongadas. Fibrinógeno disminuido entre 100 a 140 mg Valores séricos de CK, LDH elevados.

ESTADO III(GRAVE)

Manifestaciones del estadio II pero mas acentuado.Parálisis flácida generalizada, dificultad para la deglución, sialorrea.

Pruebas de coagulación: tiempos indefinidos. Fibrinógeno disminuido entre 40 a 60 mgs .Plaquetas disminuidas. Valores séricos de CK, LDH elevados.

CLASIFICACIÓN DE LAS MANIFESTACIONES SEGÚN LA SEVERIDAD

1. Remitir al 3º ó 4º nivel para monitorización neurológica y renal en Unidad de Cuidado Crítico mínimo por 48 horas.

2. Oximetría.

3. Hoja neurológica estricta

4. Gases arteriales según compromiso respiratorio y/o renal.

5. Si hay evidencia de insuficiencia respiratoria inminente, practicar intubación orotraqueal e iniciar ventilación asistida.

TRATAMIENTO

6. Solicitar niveles séricos de Creatino- fosfoquinasa, Aspartato y Alanino-transferasas (Transaminasas GOT y GPT) GPT - H: 8 a 35 UI/L M: de 6 a 25 UI/L.GOT - H: de 8 a 30 UI/L. M: de 6 a 25 UI/L.,Ionograma, tiempos de coagulación, parcial de orina y pruebas de función renal.

7. Profilaxis con Penicilina Cristalina (Clindamicina ó Metronidazol en pacientes alérgicos a Penicilina) para cubrir anaerobios y Amikacina (Ciprofloxacina en caso de falla renal) para cubrir gérmenes Gram negativos.

8. Analgesia con Acetaminofén, Dipirona o Tramadol. Contraindicados los AINES.

TRATAMIENTO

9. Profilaxis antitetánica previa neutralización del veneno con pruebas de coagulación normales.

10. Limpieza de la herida con agua y jabón o bactericida de superficie (Hexaclorofeno o Yodopolivinil- pirrolidona)

TRATAMIENTO

11. Suero antiofídico polivalente. Disueltas en 250 cc de SSN. Infundir en 30 minutos

Leve: 8 ampollas Moderado: 12 ampollas Grave: 20 ampollas

Familia: ElapidæGéneros: Micrurus y LeptomicrurusNombres Comunes: Cabeza de Chocho, Coral, Coralillo, Mata-gatos, Rabo de Ají, Rabo de Candela.

Características: cabeza pequeña, grades escamas, colmillos cortos anteriores, ojos pequeños y bandas de colores (blanco, negro, amarillo) que rodean su cuerpo.

Distribución: en todas las regiones del país incluyendo la Isla Gorgona en el Pacífico. Son nocturnas, se ocultan bajo la hojarasca y prefieren los ambientes húmedos.

ACCIDENTE ELAPÍDICO O MICRÚRICO

Efectos Sistémicos: Náuseas, vómito, euforia, confusión, diplopía, ptosis palpebral, disartria, fasciculaciones musculares, debilidad muscular, insuficiencia respiratoria y muerte en 6 horas sin tratamiento.

Efectos Locales:Dolor, rubor e inflamación ausentes o mínimos, parestesias locales.

Por los riesgos de insuficiencia respiratoria aguda, estos casos deben ser considerados como potencialmente graves.

CUADRO CLÍNICO

Veneno Neurotóxico

ESTADIOS ASPECTOS CLINICOS PARACLINICOS

Exámenes paraclínicos normales.

ESTADO IMareos, adormecimiento en el sitio de la mordedura, dolor leve, náusea, vómito y cefalea.

ESTADO II

Las manifestaciones del estado I y sensación de cansancio muscular, astenia. Ptosis palpebral leve.

ESTADO III

Ptosis palpebral, disfonía o afonía, sialorrea, boca entreabierta, fascies neurotóxica de Rosenfeld, parálisis motora flácida generalizada, hiporreflexia osteotendinosa, disnea, sensación de opresión en el cuello y cianosis. Relajación de esfínteres.

CLASIFICACIÓN DE LAS MANIFESTACIONES SEGÚN LA SEVERIDAD

1. Remitir al 3º ó 4º nivel para monitorización neurológica y renal en Unidad de Cuidado Crítico mínimo por 48 horas.

2. Oximetría.

3. Hoja neurológica estricta

4. Si hay evidencia de insuficiencia respiratoria inminente, practicar intubación orotraqueal e iniciar ventilación asistida.

5. Solicitar gases arteriales, ionograma, parcial de orina y pruebas de función renal.

TRATAMIENTO

6. Profilaxis con Penicilina Cristalina (Clindamicina o Metronidazol en pacientes alérgicos a Penicilina) para cubrir anaerobios y Amikacina (Ciprofloxacina en caso de falla renal) para cubrir gérmenes Gram negativos.

7. Profilaxis antitetánica.

8. Profilaxis antitrombótica con Heparina S-C y en miembros inferiores con vendajes elásticos, terapia de rehabilitación física.

9. Limpieza de la herida con agua y jabón o bactericida de superficie (Hexaclorofeno o Yodo-polivinil-pirrolidona).

TRATAMIENTO

10. Neostigmine 0.05 mg/k en niños y 0.5 mg en adultos IV.

TRATAMIENTO

11. Suero antielapídico. Disueltas en 300 ml de SSN. Infundir en 30 minutos.

Leve:10 ampollasModerado:10 ampollas Grave: 15 a 20 ampollas

• Tratar de capturar la serpiente (viva o muerta), llevarla a la instalación de salud para identificarla y saber qué antídoto usar.

• Tranquilizar a la víctima, ponerla en reposo y evitar que camine.• Quitar la ropa y las joyas que aprisionen la zona de la

mordedura.• Lavar con abundante agua limpia y jabón el sitio de la herida.

• Los venenos de elápidos que son neurotóxicos y se circunscriben por medio de presión-inmovilización, en la que se envuelve la extremidad completa con un vendaje y después se inmoviliza.

PARA RECORDAR…

• Oxígeno con o sin soporte ventilatorio según sea necesario.• Obtener 2 vías venosas camino al hospital o antes si la

distancia es muy prolongada.• Traslado del paciente a un centro asistencial adecuado que

cuente con medios de apoyo (para vías respiratorias,

respiración y circulación) y la aplicación del antiveneno.

PARA RECORDAR…

• Succión mecánica del veneno.• Torniquete• Seccionar o enfriar el sitio de la mordedura• Dar a la victima bebidas alcohólicas.• Evitar los remedios tradicionales.

¡LO QUE NO SE DEBE HACER!

GRACIAS!!