7/24/2019 Informe de SMS

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NOTA DE ESTUDIO N 1

EL ACCIDENTE EN EL AEROPUERTO DE LA CIUDAD DE ANYTOWN

INTRODUCCION

Desde los inicios de la aviacin como transporte masivo de personas a principios de la dcada del 50, la

seguridad operacional evoluciono tambin, con el fin de garantizar la confiabilidad del transporte areo. Estamejora continua exigi la utilizacin de mtodos, tcnicas y modelos para profundizar el enfoue de lasinvestigaciones sobre incidentes o accidentes areos, con el fin de realimentar de nueva informacin losactivos de los procesos de la organizacin.

En el presente informe, tiene como objetivo utilizar el modelo del !"ueso #uizo$ para analizar el accidente enel aeropuerto de la ciudad de %nyto&n. Este modelo, desarrollado por el profesor 'ames (eason propone uetodos los accidentes incluyen una combinacin de condiciones activas y latentes.

El contenido ue se presenta es la realizacin de una investigacin a partir de la perspectiva del accidenteinstitucional siguiendo el orden jer)ruico ue plantea el modelo de (eason.*

+. os procesos de la organizacin

+.+ as condiciones del lugar del trabajo +.- as condiciones latentes

+.+.+ allas activas +.-.+ as defensas

/ara ello se analiz el caso del !%ccidente en el %eropuerto de la ciudad de %nyto&n$, donde primeramente seidentific todo auel proceso, condicin u accin ue de manera directa o indirecta contribuyeron a dar lugaral accidente. /osteriormente se clasificaron estos procesos, condiciones u acciones a fin de encasillarlos enuna determinada fase del modelo del "ueso #uizo. on toda esta informacin de entrada, el euipo debatisobre las defensas del sistema ue fueron vulneradas y cu)les deber1an a2adirse para mejorar la seguridadoperacional del sistema. inalmente se presenta las conclusiones del caso.

DESARROLLO DEL TEMA

Modelo del Queso Suizo.

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Desarrollado por el profesor 'ames (eason, ilustra ue los accidentes implican violaciones sucesivas dem3ltiples defensas del sistema, dado ue el modelo del "ueso suizo sostiene ue los sistemas complejos,como los de la aviacin, est)n muy bien protegidos con capas de defensas, las fallas en un solo punto raravez traen consecuencias en dic4os sistemas, son las consecuencias atrasadas de decisiones tomadas en losniveles m)s altos del sistema, las ue pueden permanecer latentes 4asta ue sus efectos o potencial deda2os se activen bajo circunstancias operacionales espec1ficas.

/ara la correcta comprensin del caso del accidente en el aeropuerto de la ciudad de %nyto&n, definimos lostrminos tcnicos utilizados en dic4o informe.

irreactor* %eronave dotada de dos motores.

Estratos* 6ube caracterizada por capas 4orizontales con base uniforme, en oposicin a las nubes

convectivas ue son tan altas como anc4as.

6D* 6on directional beacon, en espa2ol radiofaro no direccional. Env1a se2ales de forma

autom)tica y continua como ayuda a la navegacin area.

%proximaciones visuales* #e refiere a un acercamiento en fase de aterrizaje, en condiciones

meteorolgicas favorables y manteniendo un contacto visual con el terreno.

/ista contaminada* En aeron)utica se refiere a la condicin ue representa cuando la superficie se

encuentra con agua estancada, agua nieve, nieve 43meda y nieva seca.

Despac4ador de 7uelo* Encargado de supervisar las operaciones y todo lo necesario para ue un

avin pueda despegar.

imitaciones de performance* ondiciones m)ximas y m1nimas en las ue la aeronave puede operar

en condiciones seguras.

8anual de 7uelo* 8anual ue contiene todos los procedimientos aprobados por el explotador de la

aeronave.

9idroplaneo* enmeno en la ue el avin, en la operacin de aterrizaje, a una determinada

velocidad toca la pista la cual est) cubierta de agua produciendo ue las llantas dejen de girar y se

deslicen perdiendo traccin y control de la aeronave por parte del piloto.

Descripcin de la metodolog1a del modelo del "ueso #uizo*

Procesos de l Or!"izci#"$Estos representan actividades en las cuales cualuier organizacin tiene un grado razonable de controldirecto. Entre los ejemplos t1picos se incluyen la elaboracin de pol1ticas, planificacin, comunicacin,asignacin de recursos y supervisin. #in duda, los dos procesos institucionales fundamentalesrelacionados con la seguridad operacional son la asignacin de recursos y la comunicacin. asdesventajas o deficiencias en estos procesos institucionales representan un ambiente propicio para crearun camino doble 4acia el fracaso.

Co"dicio"es l%e"%es$%u1 se incluyen deficiencias en el dise2o de los euipos, procedimientos de operacin est)ndar

incompletos o incorrectos y deficiencias de capacitacin. as condiciones latentes pueden clasificarse endos grandes grupos. El primero es la identificacin de peligros y gestin de riesgos de la seguridadoperacional :peligros ue no se mantienen bajo control, si no ue uedan libres en el sistema paraactivarse finalmente mediante activadores operacionales;. El segundo grupo se conoce comonormalizacin de irregularidades :se2ala contextos operacionales donde la excepcin se convierte en lanorma;, en este caso, la asignacin de recursos es extremadamente errnea. omo consecuencia de lacarencia de recursos, la 3nica forma en ue el personal de operaciones, ue es directamenteresponsable del rendimiento real de las actividades de produccin, pueda lograr exitosamente estasactividades, es al adoptar atajos ue impliuen la infraccin constante de las normas y losprocedimientos.

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Ls co"dicio"es del lu!r del %r&'o$as condiciones del lugar de trabajo son factores ue influyen directamente en la eficiencia de laspersonas en los lugares de trabajo de la aviacin. as condiciones del lugar de trabajo son principalmenteintuitivas, ya ue todas las personas con experiencia operacional las 4an experimentado en diversosgrados, adem)s, estas incluyen la estabilidad de la fuerza de trabajo, las calificaciones y la experiencia, lamoral, la credibilidad administrativa y los factores de ergonom1a tradicionales, como iluminacin,

calefaccin y enfriamiento.

Ls de(e"ss$En la aviacin se agrupan en tres grandes )reas* tecnolog1a, capacitacin y reglamentos. as defensasson com3nmente la 3ltima red de seguridad operacional para contener las condiciones latentes, as1 comotambin, las consecuencias de los lapsos en el desempe2o 4umano. a mayor1a de las estrategias demitigacin, ue van en contra de los riesgos de seguridad operacional se basan en el fortalecimiento delas defensas existentes o en el desarrollo de nuevas defensas.

)lls c%i*s$as fallas activas pueden considerarse errores o infracciones. a diferencia entre un error y una infraccines el componente motivacional. /or ejemplo una persona ue trata de 4acer lo mejor posible para cumpliruna tarea, siguiendo las normas y los procedimientos seg3n la capacitacin ue 4a recibido, pero ue nologra cumplir el objetivo de la tarea actual, comete un error.

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Defensas ue debieron 4aber existido*d. mplementacin de reuisitos, ue comprueben la experiencia previa de la tripulacin de

vuelo, tanto en el tipo de aeronave pilotada como en el 4istorial de 4orarios de vuelo y rutasvoladas, antes de ser designados a una nueva ruta.

f. apacitaciones para la tripulacin en el uso de manual de vuelo.

g. 8ejoramiento de la infraestructura del aeropuerto de la ciudad de %nyto&n.4. Entrenamiento de la tripulacin en simuladores de vuelo, en condiciones adversas.

5. allas activas*

a. Despac4ador de vuelo no informo a tripulacin de la aeronave ue podr1an utilizar una pistacontaminada en %nyto&n y no examinaron las limitaciones de performance de aterrizaje.

b. omandante omiti consultar los gr)ficos de performance del manual de vuelo para ladistancia de aterrizaje correcta en pista mojada.

c. /rimer oficial no efectu llamados necesarios durante aproximacin.d. %gente de la compa21a en %nyto&n no notifico al despac4ador de la base ue 4ab1a llovido

fuertemente.e. omandante vol la aproximacin con una velocidad aerodin)mica en exceso.

CONCLUSIONES

En definitiva se comprob, mediante el estudio del informe de investigacin del accidente en el

aeropuerto de la ciudad de %nyto&n, ue es necesario investigar m)s all) de las fallas activas oacciones peligrosas de los operadores, en este caso los errores y violaciones ue cometi latripulacin de vuelo y el personal de apoyo en tierra de la empresa area. Es importante optar por unenfoue de investigacin m)s amplio ue busue posibles factores en los procedimientos y mtodosoperacionales de la compa21a, autoridad aeron)utica y de uien competa 4acerlo. #olo de esamanera se podr) observar ue todas las acciones de otros participantes de la l1nea de operacionesfueron igual de peligrosas e influyeron en la performance de la tripulacin de vuelo, con el finespec1fico de buscar los peligros ue ya existen en el sistema para evitar ue contribuyan consucesos futuros.