Conceptos SMS

Introduccin a laGestin de la Seguridad Operacional Fuente: Curso SMS de la OACISistemas de Gestin de la Seguridad Operacional(Safety Management System - SMS

Mdulo N 2 Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS)*

ObjetivoAl finalizar, los participantes podrn describir las fortalezas y debilidades de los mtodos tradicionales para la gestin de la seguridad operacional y describir las nuevas perspectivas y mtodos para administrar la misma.


ContenidoConcepto de seguridadEl concepto de causalidad de los accidentes Modelo de Reason El accidente organizacional Errores y violaciones Cultura organizacional El estereotipo de la seguridadEl dilema gerencialNecesidad de una gestin de la seguridadEstrategias para la gestin de la seguridadEl imperativo del cambio Gestin de la seguridad Ocho pilares Cuatro responsabilidades para administrar la seguridad Puntos clave


Concepto de seguridadQu es la seguridad Cero accidentes (o incidentes serios)?Ausencia total de peligros o riesgos? Evitar errores El cumplimiento de los reglamentos? ?


Concepto de seguridadConsiderando (los puntos dbiles de la nocin de perfeccin)La eliminacin de todos los accidentes (e incidentes serios) es imposible. Las fallas seguirn ocurriendo, a pesar de los ms logrados esfuerzos de prevencin. No hay actividad humana o sistema diseado por el ser humano que est totalmente libre de riesgos y errores. Los riesgos y errores son aceptables en un sistema implcitamente seguro, siempre que estn bajo control.


Concepto de seguridad (Doc 9859)Seguridad operacional es el estado en que el riesgo de lesiones a las personas o daos a los bienes se reduce y se mantiene en un nivel aceptable, o por debajo del mismo, por medio de un proceso continuo de identificacin de peligros y gestin de riesgos.

Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS)*Mdulo N 2

Gestin de la Seguridad Operacional (con propsitos funerarios)Enfoque tradicional Prevencin de accidentesOrientado hacia las consecuencias (causas)Actos inseguros por personal operativoCulpa o castigo por no cumplir con los deberes de la seguridadSe concentra en los problemas de seguridad en cuestinIdentifica:


La investigacin de seguridad operacionalCon propsitos funerarios:Dejar atrs las prdidas sufridas.Reinstalar la confianza y la fe en el sistema.Reiniciar las actividades normales. Satisfacer las expectativas polticas.Para aumentar la confiabilidad en el sistema: Aprender acerca de las vulnerabilidades del sistema.Desarrollar estrategias para el cambio.Priorizar la inversin de los recursos.


Un concepto de causalidadFuente: James Reason


El accidente organizacionalPromulgacin de polticasPlanificacinComunicacin Asignacin de recursosSupervisin


El accidente organizacionalIdentificacin inadecuada de los peligros y de la gestin de riesgosNormalizacin de las desviaciones


El accidente organizacionalTecnologa Entrenamiento Reglamentos


El accidente organizacionalEstabilidad de la fuerza laboralCalificaciones y experienciaMoralCredibilidadErgonoma


El accidente organizacionalErroresViolaciones


El accidente organizacional


CulturaLa cultura rene a la gente como miembros de un grupo y da pautas de comportamiento en situaciones normales e inusuales. La cultura influye los valores, creencias y comportamientos que miembros de distintos grupos sociales comparten entre s.


NacionalTres culturasOrganizacionalProfesionalNacional


Tres diferentes culturasCultura nacional abarca el sistema de valores de cada nacin individualmente.Cultura organizacional o corporativa diferencia los valores y comportamientos de organizaciones especficas (Ejemplo: gobierno vs. organizaciones privadas). Cultura profesional diferencia los valores y comportamientos de grupos profesionales especficos (Ejemplo: pilotos, controladores, mecnicos, personal de aerdromos, etc.).Ningn emprendimiento humano est libre de influencias culturales.


Cultura organizacional o corporativaEstablece las pautas para un comportamiento aceptable en el lugar de trabajo, estableciendo normas y lmites. Provee un marco de referencia para la toma de decisin por parte de los gerentes y empleados.Esta es la manera como hacemos las cosas aqu y como hablamos acerca de cmo hacemos las cosas aqu.La cultura organizacional/corporativa establece, entre otros temas, los procedimientos y las prcticas de reporte por parte del personal operativo.


Cultura de seguridadUna nocin de moda con potencial para percepciones errneas y malos entendidos.Una idealizacin, una abstraccin. Es la consecuencia de una serie de procesos organizacionales (es decir: un resultado).La cultura de la seguridad operacional no es un fin en si mismo, sino un medio para alcanzar los requisitos previos de una gestin esencial de seguridad operacional:Reporte de seguridad efectivo.


Reporte de seguridad efectivo Cinco caractersticas principales.InformacinLa gente tiene conocimiento de los factores humanos, tcnicos, organizacionales que determinan la seguridad operacional del sistema como un todo.FlexibilidadCuando enfrentan situaciones inusuales, la gente ejecuta procedimientos de reporte, adoptando una forma directa de reporte a fin de informar ms rpidamente el nivel de decisin apropiado.AprendizajeLa gente tiene la competencia para extraer conclusiones de los sistemas de informacin de seguridad operacional y la voluntad de poner en marcha las reformas necesarias.DisposicinLa gente est preparada para reportar sus errores y experiencias.ResponsabilidadLa gente est motivada (tambin recompensada) para proveer informacin esencial sobre la seguridad operacional. Sin embargo, la lnea que diferencia un comportamiento aceptable de un comportamiento inaceptable est claramente definida .Reporte de seguridad efectivo


Tres opcionesLas organizaciones y la gestin de la informacinPatolgica Esconde la informacinBurocrtica Restringe la informacinGenerativa Valoriza la informacinSource: Ron Westrum


Tres culturas organizacionales posibleOrganizacin conflictivaOrganizacin burocrticaOrganizacin confiableFuente: Ron Westrum


Entendiendo los errores operacionalesSe considera que el error humano es un factor que contribuye a la mayora de los eventos en la aviacin. An personal competente comete errores. Los errores deben ser aceptados como un componente normal en cualquier sistema donde los seres humanos interactan con la tecnologa.


Errores y seguridad Una relacin no linealEstadsticamente, se cometen millones de errores operativos antes que un evento grave ocurra


Lo esencial es invisible a los ojosCantidad de eventos


Los errores ...


Para combatirlos


El primer sistema industrial ultra-seguro Sistema frgil (Desde los aos 20 a los aos70)Gestin individual del riesgo y entrenamiento intensivoInvestigacin de accidentesSistema seguro (De los 70 a la mitad de los 90)Tecnologa y reglamentacionesInvestigacin de incidentesSistema ultra-seguro (Mitad de los 90 hacia adelante)Enfoque de gestin de la seguridad basado en principios de administracin de empresas.Recoleccin rutinaria y anlisis de datos operativos. Menos de un evento catastrfico por milln de ciclos de produccin


Porqu SM? Un sistema imperfecto


Navegar la deriva


Gestin de la seguridad reactivaInvestigacin de accidentes e incidentes serios.Basado en la nocin de esperar hasta que el sistema se rompa para arreglarlo.Es apropiada para: situaciones que involucran fallas de tecnologa.eventos inusuales. El valor del enfoque reactivo a la gestin de la seguridad depende de la profundidad con que se lleva a cabo la investigacin, ms all de las causas inmediatas e incluyendo todos los factores contribuyentes y las constataciones sobre los riesgos.


Gestin de la seguridad proactivaSistema de reportes mandatorios y voluntarios, auditoras y encuestas de seguridad.Basada en la nocin que las fallas del sistema pueden ser minimizadas:identificando los riesgos de seguridad existentes en el sistema antes que el sistema falle; ytomando las acciones necesarias para reducir los riesgos que afectan la seguridad.


Gestin de la seguridad predictivaSistemas de reporte confidenciales, anlisis de los datos de vuelo y vigilancia de operaciones normales. Basada en la nocin que la gestin de la seguridad se optimiza saliendo a buscar los problemas y no esperando que se produzcan.Bsqueda agresiva de la informacin de diferentes fuentes que puede revelar riesgos a la seguridad emergentes.


Estrategias Resumen


Estrategias Niveles de intervencin y herramientasNiveles deseables de gestin de la seguridad


Es cierto?


Realmente?


Cul es el objetivo primordial de una organizacin comercial?


La entrega de servicios requiere un equilibrio constante entre:Objetivos de Produccin (manteniendo las operaciones regulares durante un proyecto de construccin de una pista, por ejemplo), y Objetivos de Seguridad (manteniendo los mrgenes de seguridad existentes de las operaciones de aerdromo durante el proyecto de construccin de la pista)Esto origina un dilema potencial para la gerencia. El equilibrio constante


Gestin de la seguridad Razn de serPara alcanzar los objetivos de produccin, la administracin de cualquier organizacin de aviacin requiere la gestin de diferentes procesos empresariales.La gestin de la seguridad es uno de tales procesos empresariales. La gestin de la seguridad es una funcin tan esencial como lo es la gestin financiera, la funcin de los recursos humanos, etc.Esto genera un potencial dilema gerencial.


El dilema gerencial


El dilema gerencial


El dilema gerencial


Construyendo la seguridad operacional resiliente Espacio de seguridadEspacio de violacionesEspacio de violaciones excepcionales


Los riesgos en materia de seguridad son consecuencia de las actividades relacionadas con la entrega de los productos y/o servicios.Gestin de la Seguridad Operacional: Un anlisis constante de los recursos y los objetivos de la organizacin permite:Una asignacin equilibrada y realista de los recursos entre los objetivos de protection y produccin;El apoyo a las necesidades de la organizacin. aplicando principios de la gestin de negocios


El espacio de seguridad operacional


El imperativo del cambioA medida que continua creciendo la actividad global y complejidad de la aviacin, los mtodos tradicionales para controlar los riesgos de seguridad a un nivel aceptable se vuelven cada menos eficaces y eficientes. Son necesarios mtodos alternativos para entender y administrar los riesgos de seguridad que estn en evolucin.


El cambio de guardiaTradicional Investigacin de accidentes e incidentes seriosEl sistema de aviacin funciona, la mayor parte del tiempo, conforme a las especificaciones de diseo (desempeo terico).Basado en el cumplimiento de normas.Orientado hacia las consecuencias.En evolucin Gestin de la seguridadEl sistema de aviacin no funciona, la mayor parte del tiempo, conforme a las especificaciones de diseo (deriva prctica).Basado en el desempeo. Orientado hacia los procesos.


Gestin de la seguridad Ocho pilaresCompromiso de la alta direccin en la gestin de la seguridad.Reporte efectivo de informacin de la seguridad. Vigilancia permanente a travs de sistemas que obtienen, analizan y comparten datos de seguridad operacional de las operaciones normales.


Gestin de la seguridad Ocho pilaresInvestigacin de los eventos que afectan la seguridad con el objetivo de identificar las deficiencias sistmicas de seguridad en vez de asignar culpas. Compartir las lecciones de seguridad adquiridas y las mejores practicas a travs de un activo intercambio de informacin de seguridad.Integracin del entrenamiento de seguridad (incluyendo Factores Humanos) para el personal operativo.


Gestin de la seguridad Ocho pilaresImplementacin efectiva de los procedimientos estandarizados (SOPs), incluyendo el uso de lista de verificacin y aleccionamientos (briefings).Mejora continua del nivel general de la seguridad.


Responsabilidades por la gestin de la seguridadEstas responsabilidades estn distribuidas en cuatro reas bsicas:Definicin de las polticas y procedimientos relacionados con la seguridad.Asignacin de los recursos para las actividades de gestin de la seguridad. Incorporacin de las mejores prcticas de la industria.Incorporacin de las reglamentaciones que gobiernan la seguridad de la aviacin civil.


ResumiendoGestin de la seguridadIncluye toda la operacinEnfoque en los procesos (Diferencia clara entre los procesos y sus consecuencias)Basado en los datos (Monitoreo constante)Estrictamente documentadoMejora gradual en vez de cambios drsticosPlanificacin estratgica en vez de actividades desconectadas.


ResumiendoLa gestin de la seguridad requiere recursos.La asignacin de recursos es una funcin de la direccin.La direccin tiene la autoridad y la responsabilidad de administrar los riesgos en una organizacin.


Puntos claveEl accidente organizacional.2.Errores y violaciones.3.Cultura organizacional y reporte efectivo de seguridad4.La gestin de la informacin de la seguridad5.El dilema de las dos Ps6.El espacio de seguridad operacional7.Porque un SMS? Un sistema ultra-seguro, pero imperfecto.8.Los mtodos de gestin de la seguridad y su eficacia.9.El cambio de guardia.10.Los ocho pilares y las cuatro responsabilidades bsicas de gestin de la seguridad.

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