INFORME DE INVESTIGACIÓN Nº 15 / 2012-2013
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INFORME DE INVESTIGACIÓN Nº 15 / 2012-2013 EVALUACIÓN DE POLÍTICAS PÚBLICAS: CONCEPTOS, TIPOS, CASOS COMPARATIVOS Y SEGUIMIENTO DE LA POLÍTICA DE ESTADO EN SALUD Milagros Joo, Claudio Magallanes y Alexis Perea Especialistas Parlamentarios Lima, 23 de julio de 2013 Área de Servicios de Investigación – DIDP Jr. Huallaga N.° 364 - Lima 1 Teléfono 311-7777 — Anexos 6195-6196
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INFORME DE INVESTIGACIÓN Nº 15 / 2012-2013
EVALUACIÓN DE POLÍTICAS PÚBLICAS: CONCEPTOS, TIPOS,
CASOS COMPARATIVOS Y SEGUIMIENTO DE LA POLÍTICA DE
ESTADO EN SALUD
Milagros Joo, Claudio Magallanes y Alexis Perea Especialistas Parlamentarios
Lima, 23 de julio de 2013
Área de Servicios de Investigación – DIDP
Jr. Huallaga N.° 364 - Lima 1 Teléfono 311-7777 — Anexos 6195-6196
1
Índice
Resumen Ejecutivo ........................................................................................................................ 2
Introducción .................................................................................................................................. 4
I. El concepto de política pública: definición y tipos ..................................................................... 5
II. El ciclo de las políticas públicas ................................................................................................. 9
III. La evaluación de las políticas públicas ................................................................................... 12
IV. Dos experiencias internacionales de evaluación de políticas públicas .................................. 18
V. La experiencia de seguimiento de la política de salud en el Perú .......................................... 21
5.1. Enfoque teórico y metodológico para el análisis de las políticas de Estado ........................ 21
5.2. Seguimiento a la décimo tercera política de Estado .......................................................... 23
Cuadro Nº 1 ................................................................................................................................. 26
Cuadro Nº 2 ................................................................................................................................. 28
Cuadro Nº 3 ................................................................................................................................. 30
Cuadro Nº 4 ................................................................................................................................. 31
Cuadro Nº 5 ................................................................................................................................. 32
5.3. Valoración de indicadores en la experiencia del Perú ........................................................ 38
Conclusiones ............................................................................................................................... 41
Referencias bibliográficas ........................................................................................................... 43
2
Resumen Ejecutivo
Aunque existen diversos conceptos sobre políticas públicas, ellas en general se
describen como un proceso que implica la formulación de objetivos, la toma de
decisiones y la implementación de acciones por parte del Estado con el fin de
solucionar los problemas que se consideran prioritarios en un momento determinado.
Por otro lado, involucra la intervención de distintos actores y recursos, tanto del
gobierno como de la sociedad civil; cuya participación es establecida en un marco
institucional específico. Por regla general estas políticas rigen áreas o sectores
específicos de la gestión pública, como son la educación, la salud, energía o el
ambiente. En esta investigación se mencionan distintos tipos de políticas públicas en
función de los objetivos, efectos o beneficios que ellas buscan alcanzar.
El ciclo de las políticas públicas distingue cinco fases que no necesariamente son
obligatorias ni secuenciales: identificación de un problema, formulación de soluciones
o acciones, toma de decisiones, implementación y evaluación. De manera que la etapa
de evaluación permite retroalimentar e introducir ajustes en las otras fases del ciclo.
En términos generales, la evaluación puede ser entendida como la recopilación y el
análisis sistemático de información que permite emitir juicios en relación al
funcionamiento de las políticas públicas con el fin de mejorar los programas y políticas
evaluadas, rendir cuentas e ilustrar acciones futuras Fundamentalmente la evaluación
busca que los resultados de las políticas en ejecución sirvan como fuente fundamental
de información para el mejoramiento del proceso o ciclo de las políticas públicas.
Se distinguen tipos distintos de evaluación de políticas públicas en función del actor
que la lleva a cabo (interna o externa), del momento en que se realiza (ex-ante o ex-
post) o cómo ella se enfoca en el contenido (evaluación de diseño, proceso, resultado
e impacto).
En Colombia existe una disposición constitucional que establece un sistema nacional
de evaluación de gestión y resultados de la administración pública “tanto en lo
relacionado con políticas como con proyectos de inversión”, que viene operando bajo
el acrónimo de SINERGIA. En el caso de España la Agencia Estatal de Evaluación de
las Políticas Públicas y la Calidad de los Servicios tiene entre otros varios objetivos,
promover la cultura de evaluación y de calidad de los servicios e impulsar su práctica
en la gestión pública.
En el caso del Perú, específicamente se presentan avances de seguimiento en la
política de salud (décimo tercera política del Acuerdo Nacional) tomando como base el
Plan Nacional Concertado de Salud (2006 – 2021). Este documento propuso como
una línea estratégica para realizar el monitoreo y evaluación de sus objetivos y metas,
incorporar en el sistema de información nacional de salud, los datos y procesos
necesarios para la vigilancia del comportamiento de los indicadores de cumplimiento
de objetivos y metas, además de establecer evaluaciones anuales por parte del
Ministerio de Salud en coordinación con los Gobiernos regionales y locales.
3
Mediante el empleo de data oficial publicada por el Instituto Nacional de Estadística e
Informática-INEI, el Ministerio de Salud-MINSA y el Banco Mundial, se presenta de
manera individualizada indicadores seleccionados, graficando los valores actualizados
para cada una de estas variables.
Entre los indicadores examinados durante los últimos años, se encuentran los
siguientes: tasa de incidencia de tétano neonatal, porcentaje de población infantil
inmunizada contra el sarampión, población con acceso a agua potable, prevalencia de
desnutrición crónica de menores de cinco años, población pobre con seguro de salud,
cobertura de control prenatal, parto institucional, gasto per-cápita en salud, entre otros.
De acuerdo a la información, el Perú ha mejorado su condición en la mayoría de
indicadores. Así los índices de condición sanitaria reflejados en la disminución de la
mortalidad materna, de la mortalidad infantil y de la desnutrición crónica infantil,
muestran una voluntad del Estado por el cambio, habiéndose alcanzado las metas
propuestas antes de lo previsto.
Sin embargo, se debe tener presente que los indicadores revisados corresponden a
una muestra del total, por esta razón si bien hay un avance en relación con la décimo
tercera política del Acuerdo Nacional “Acceso universal a los servicios de salud y a la
seguridad social”, aún falta mejorar varios aspectos para conseguir la totalidad de las
metas que forman parte de la política integral del Estado en materia de Salud.
4
Introducción
El presente informe de investigación constituye un material de trabajo preparado para
que sirva de referencia previa a la participación de congresistas en un seminario-taller
internacional sobre el mismo tema, habiendo sido solicitado por el despacho de la
Primera Vice-Presidencia de la Mesa Directiva del Congreso a cargo del Dr. Marco
Falconí Picardo.
Para preparar este material se han realizado búsquedas bibliográficas, tanto impresas
como digitales, nacionales e internacionales, con miras a alcanzar a los usuarios un
texto actualizado y didáctico, en cuyo propósito el esfuerzo de claridad y concisión es
siempre bienvenido. Se ha podido apreciar que el tema solicitado es de amplia
relevancia en apoyo tanto a las tareas legislativas de los congresistas, como muy
especialmente para fortalecer la función de control político del Congreso respecto a la
ejecución de políticas públicas.
El informe consta de tres primeras secciones (I, II y III) dedicadas a exponer, a partir
de la bibliografía examinada, los conceptos de política pública, el ciclo de las políticas
de Estado y los tipos de evaluación de dichas políticas de acuerdo a distintos criterios.
Estas secciones han sido trabajadas por el especialista parlamentario Alexis Perea.
En la sección IV del informe se hace una somera revisión de dos experiencias
internacionales de evaluación de políticas públicas, la del Sistema Nacional de
Evaluación de Gestión y Resultados (SINERGIA) en Colombia y la de la Agencia de
Evaluación y Calidad de España. Un resumen esquemático de ambas experiencias fue
encomendado a la especialista Milagros Joo.
En la sección V, se ha buscado ilustrar la evaluación de las políticas públicas con un
caso que puede llamarse emblemático, el seguimiento sistemático de la décimo
tercera Política de Estado del Acuerdo Nacional, por considerar que en esta política
hay información accesible así como progresos medibles. Se trata específicamente de
la Política de Estado denominada acceso universal a los servicios de salud y a la
seguridad social. Este componente fue trabajado por el especialista parlamentario
Claudio Magallanes.
Finalmente, el cuidado de la edición final y coordinación general del trabajo, han sido
asumidos como corresponde por el Jefe (e) del Área de Servicios de Investigación,
Gustavo Quiroz.
La experiencia de búsqueda y selección de información, de discusión e intercambio de
ideas, han hecho posible un informe que estimamos valioso y que el Área de Servicios
de Investigación confía será apreciado como útil por los miembros de la
representación nacional, asesores y público en general.
5
I. El concepto de política pública1: definición y tipos
El concepto de política pública proviene del término en inglés public policies, cuya
acepción se refiere a todas aquellas acciones del estado que implican alguna
orientación o estrategia para resolver problemas sociales2. Cabe distinguir aquí lo que
en inglés se entiende por politics de lo que significa el término policy (o policies en
plural). En el primer caso se trata del concepto de política en general, es decir la
política entendida como la lucha por el control del poder; mientras que en el segundo
caso se alude específicamente a la acción del gobierno3.
La noción de política pública es relativamente reciente y su origen se relaciona con el
estudio de la acción pública desarrollado por las ciencias políticas y administrativas
durante los años cincuenta y sesenta. Si bien en los inicios del análisis de las políticas
del estado se les consideraba variables dependientes de la actividad política (politics),
y por tanto resultado del propio sistema político; a comienzos de la década de los
ochentas nuevos enfoques las concebirán como un producto (policy) que tiene por
finalidad orientar y definir los aspectos programáticos de la acción gubernamental4.
En efecto, hoy en día las políticas públicas son identificadas como la actividad
concreta del estado que se manifiesta a través de la constitución de agendas
gubernamentales y el desarrollo de la gestión pública. En la literatura especializada se
pueden encontrar múltiples definiciones del concepto de política pública en este
sentido. Para Thomas Dye se refiere en concreto a lo que los gobiernos deciden hacer
o no hacer5.
Explicaciones más amplias del concepto lo definen como:
[…] Cursos de acción y flujos de información relacionados con un objetivo público
definido en forma democrática; los que son desarrollados por el sector público y,
frecuentemente, con la participación de la comunidad y el sector privado6.
1 En este informe el término de política pública es entendido como equivalente a lo que en el Perú conocemos como Política de Estado,
tal como se denomina a las comprendidas en el Acuerdo Nacional. 2 Cadenas, Hugo citando a Meny y Thoenig: “Un modelo de análisis para las políticas públicas”, Revista de Estudios Interdisciplinarios,
2006. Texto disponible en internet en: http://academia.edu/1327257/Un_modelo_de_analisis_para_las_politicas_publicas 3 Kauffer Michel, Edith F: “Las políticas públicas: algunos apuntes generales”. En Las políticas públicas y los compromisos de la
investigación. México, 2006. Texto disponible en internet en: http://cgpp.app.jalisco.gob.mx/images/ppapuntes.pdf 4 Reyes, Román: “Diccionario crítico de ciencias sociales. Terminología científico social”, 2009. Texto disponible en internet en:
http://pendientedemigracion.ucm.es/info/eurotheo/diccionario/index_b.html 5 Jaime, Fernando Martín y otros: Introducción al análisis de políticas públicas. 1ª. Ed. - Florencio Varela: Universidad Nacional Arturo
Jauretche. Argentina, 2013. Texto disponible en internet en: http://www.unaj.edu.ar/bibliounaj/index.php?option=com_phocadownload&view=category&id=28:libros&Itemid=158# 6 Lahera Parada, Eugenio: “Introducción a las políticas públicas”. Breviarios del Fondo de Cultura Económica. Chile, 2002.
6
[…] Un conjunto conformado por uno o varios objetivos colectivos considerados
necesarios o deseables y por medios y acciones que son tratados, por lo menos
parcialmente, por una institución u organización gubernamental con la finalidad de
orientar el comportamiento de actores individuales o colectivos para modificar una
situación percibida como insatisfactoria o problemática7.
[...] Es la norma o conjunto de normas que existen sobre una determinada
problemática así como el conjunto de programas u objetivos que tiene el gobierno
en un campo concreto8.
[…] Una concatenación de actividades, decisiones o de medidas coherentes por lo
menos en su intención, y tomadas principalmente por los actores del sistema
político-administrativo de un país con la finalidad de resolver un problema colectivo.
Estas decisiones dan lugar a actos formalizados, de naturaleza más o menos
coercitiva, con el objetivo de modificar el comportamiento de “grupos que conforman
blancos”, los cuales se encuentran supuestamente en el origen del problema por
resolver9.
Las distintas definiciones presentadas mencionan determinados aspectos o
componentes que son comunes a toda política del estado. En principio, se refieren a
un proceso que implica la formulación de objetivos, la toma de decisiones y la
implementación de acciones por parte del gobierno o estado con el fin de solucionar
los problemas que se consideran prioritarios en un momento determinado. Por otro
lado, involucra la intervención de distintos actores y recursos, tanto del gobierno como
de la sociedad civil; cuya participación es establecida en un marco institucional
específico.
Asimismo, debido a que los problemas que enfrentan los gobiernos suelen presentarse
en ámbitos concretos de la realidad social, las posibles soluciones a desarrollar
requieren ser enfocadas en campos específicos de aplicación. Sobre este punto,
algunos autores coinciden en señalar que las políticas existen sólo en la medida en
que se señala su campo de acción y que, por tanto, no tiene sentido hablar de política
de un estado como tal sino que su objeto debe ser explícitamente enunciado10.
Por tal razón resulta frecuente que las políticas públicas sean denominadas
yuxtaponiéndoles los sectores a los que se dirige la intervención del estado, por
7 Roth Deubel, André-Noël: “Políticas públicas. Formulación, Implementación y Evaluación”. Ediciones Aurora. Colombia, 2002.
8 Ortegón Quiñones, Edgar citando a Joan Subirats en: “Fundamentos de planificación y política pública”. Presidencia del Consejo de
Ministros (PCM), Universidad de Alcalá – Instituto de Estudios Latinoamericanos (ELAT) y Programa de Cooperación Hispano–Peruano – Agencia Española de Cooperación Internacional para el Desarrollo (AECID). Perú, 2011. 9 Kauffer, Edith citando a Larrue, op cit.
10 Roth Deubel, André-Noël, op cit.
7
ejemplo política económica, política agraria, política sanitaria, política fiscal, etc. A su
vez, es posible encontrar delimitaciones relacionadas con objetivos aún más precisos
como ocurre en el caso de la política energética, que puede dividirse en subsectores o
la política educativa que puede ser subdivida en política universitaria, política de
educación primaria o secundaria.
A su vez, las políticas públicas pueden ser clasificadas en función a determinados
criterios relacionados con los objetivos, acciones y efectos que persiguen. En el
cuadro siguiente se muestra una tipología desarrollada sobre la base de tales
aspectos, sin embargo se debe tener en cuenta que las categorías establecidas no
son excluyentes entre sí, sino que más bien pueden encontrarse contenidas unas en
otras.
Tipos de Políticas Públicas
En relación a los objetivos y acciones que el gobierno decide realizar y a la manera en que éstas se van a ejecutar:
Políticas sustantiva. Se refieren a aquellas que se relacionan o les son inherentes a la acción del estado, es decir aquello que el gobierno decide realizar. Por ejemplo la construcción de autopistas o de escuelas, el abono de subsidios por desempleo, la prohibición de venta de alcohol a menores de edad.
Políticas procedimentales. Establecen reglas de distribución de poderes y generan procedimientos para la adopción de decisiones. Están orientadas a definir aspectos organizativos de la administración pública, como responsabilidades y funciones de los poderes o instituciones públicas. Asimismo, establecen los procesos o procedimientos para llevar a cabo determinadas actividades. Por ejemplo, las normas que establecen las relaciones entre niveles de gobierno, normas sobre descentralización, la normativa electoral, etc.
En relación a sus efectos sobre la sociedad y respecto de las relaciones entre los actores involucrados en su formación:
Políticas distributivas. Comprenden la distribución o asignación de nuevos privilegios, poderes o recursos dirigidos a individuos o grupos particulares de la población. Asimismo, no suponen detracción de recursos a actores o sectores específicos. Como ejemplos de políticas distributivas se pueden citar los subsidios, las exoneraciones, los permisos o autorizaciones para la construcción, etc.
Políticas regulatorias. Son aquellas mediante las cuales se imponen restricciones o limitaciones al comportamiento de los individuos y/o grupos. Se trata de reglas que buscan regir determinadas conductas o comportamientos bajo la amenaza de sanción directa, por ejemplo las normas de tránsito vehicular o las de orden público, regulación o control de las actividades de los agentes de determinado sector o mercado, entre otras.
Políticas autorregulatorias. Son propuestas por una organización o grupo como medio para limitar o autorregular sus propios intereses. Se diferencian del caso anterior, en razón de que la autorregulación aquí es defendida por el mismo grupo objetivo a fin de proteger sus intereses. Por ejemplo, los requisitos para la apertura de un establecimiento farmacéutico.
Políticas redistributivas. Constituyen un esfuerzo deliberado del gobierno para transferir recursos (riqueza, ingresos, propiedades o derechos) de unos grupos sociales, regiones o países a otros, es decir otorgan beneficios a unos grupos repercutiendo sobre los costes de otros. Se trata de políticas de redistribución de los ingresos de un grupo social hacia otro, por ejemplo los sistemas de seguridad social y sistema de pensiones, educación, sanidad, entro otras.
En función al tipo de beneficio que suponen para sus beneficiarios:
Políticas materiales. Estas políticas están dirigidas a la provisión de ventajas o desventajas tangibles, como por ejemplo un programa de becas para estudiantes universitarios.
Políticas simbólicas. A diferencia de las anteriores se trata de políticas que no tienen un impacto material directo sobre los individuos o grupos sociales, es decir asignan ventajas y desventajas no
8
tangibles. Por ejemplo, las campañas de lucha contra el racismo y la xenofobia. Fuente: Elaboración propia con información tomada de Delgado Godoy, Leticia: “Documentación sobre gerencia pública, del Subgrupo A2, Cuerpo Técnico, especialidad de Gestión Administrativa de la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha”, 2009. Texto disponible en internet en: http://empleopublico.jccm.es/empleopublico/c/document_library/get_file?uuid=49a4638b-b064-44a6-b640-97e52ea0da7c&groupId=10129
Con el fin de llevar a cabo las acciones dispuestas por el estado, las instituciones o
entidades que integran los distintos sectores disponen de un conjunto de instrumentos
mediante los cuales se busca obtener determinados resultados, es decir, para que se
produzcan cambios en la conducta de los ciudadanos. En la literatura especializada se
pueden encontrar diversas clasificaciones que por lo general mencionan aspectos que
tienen que ver con la formulación de normas jurídicas, la persuasión, la provisión de
servicios, los recursos financieros, entre otros.
Según André-Nöel Roth existen al menos seis tipos de herramientas o instrumentos de
intervención para llevar a cabo una política pública:
Instrumentos de las políticas públicas
Instrumentos prescriptivos Buscan modificar el comportamiento mediante la obligación o la autorización a través de mecanismos de sanción u otros medios coercitivos (jurídicos o administrativos).
Instrumentos incentivos Procuran inducir a una conducta mediante la recompensa, por ejemplo los subsidios.
Instrumentos materiales Se refieren a la provisión de bienes y servicios como pueden ser la educación o la salud.
2
Instrumentos de coordinación Las políticas públicas requieren de instrumentos de coordinación entre ellas, la planificación y los estudios de impacto son herramientas que se utilizan para este fin.
2
Instrumentos de organización y de procedimiento
Como complemento a las anteriores figuran los instrumentos de organización y de procedimiento, mediante los cuales se define el proceso formal o institucional de decisión y de administración.
2
Instrumentos de delegación o socios
Se refieren a los compromisos de colaboración con organizaciones privadas, no gubernamentales o paraestatales para la consecución de los objetivos de política pública.
Fuente: Elaboración propia con información tomada de Roth Deubel, André-Noël, op cit.
9
La utilización de los instrumentos de política pública persigue establecer o modificar el
comportamiento de las personas tanto en el ámbito privado como público y a nivel
individual y colectivo. La aplicación de cada una de estas herramientas puede tener
carácter complementario y en ese sentido pueden ser implementadas
simultáneamente.
Por otra parte, la aplicación de las políticas públicas requiere de la formulación e
implementación de programas y proyectos que permitan cumplir con los objetivos y
metas planteadas. A diferencia de las políticas que se refieren a procesos políticos y
sociales, los programas (o planes) son construcciones técnicas que tienen por objetivo
establecer los medios y prioridades de intervención, es decir, definir el marco
institucional y asignar los recursos. Los programas implican la intervención pública
directa sobre la realidad social y lo conforman un conjunto de proyectos que tienen
objetivos comunes. A su vez, éstos últimos pueden ser definidos como la unidad
mínima de asignación de recursos11.
II. El ciclo de las políticas públicas
El desarrollo de las políticas públicas o policy cycle supone una serie de etapas de
secuencias lógicas e interdependientes distinguibles entre sí. Este enfoque propuesto
por C.O Jones y desarrollado posteriormente por Meny y Thoenig, distingue cinco
fases en el proceso de desarrollo de una política pública: identificación de un
problema, formulación de soluciones o acciones, toma de decisiones, implementación
y evaluación.
11
Fernández Arroyo, Nicolás y Schejtman, Lorena: “Planificación de políticas, programas y proyectos sociales”. 1ª. Ed Fundación CIPECC y UNICEF. Buenos Aires. 2012.
10
El ciclo de las políticas públicas
Fase I
Identificación de un problema
Fase II
Formulación de soluciones o
acciones
Fase III
Toma de decisiones
Fase IV
Implementación
Fase V
Evaluación
Apreciación de los acontecimientos Definición de un problema Agregado de intereses Organización de las demandas Representación y acceso ante las autoridades públicas
Elaboración de respuestas Estudio de soluciones Adecuación de criterios
Creación de una coalición Legitimación de la política elegida
Ejecución Gestión y administración Producción de efectos
Reacciones a la acción Juicio sobre los efectos Expresión
Demanda de la acción política
Propuesta de una respuesta
Política efectiva de acción
Impacto sobre el terreno
Acción política o reajuste
Fuente: Roth Deubel, André-Noël citando a Meny y Thoenig, op cit. http://www.unicef.org/argentina/spanish/cippec_uni_planificacion.pdf
Según estos autores, si bien el esquema de proceso presentado muestra fases o
etapas, requiere ser entendido como un modelo ideal cuya secuencia puede ser
modificada e incluso alguna de sus fases omitida. Cabe señalar, que en la práctica las
etapas identificadas pueden superponerse y por ello su delimitación con fines
analíticos no implica una separación en la práctica.
- Fase de identificación del problema. Es la primera etapa del proceso que
consiste en identificar claramente la situación que se describe como
problemática. Corresponde en esta fase determinar cuáles son las dimensiones
del problema, a quienes está afectando, en qué medida los está afectando y
cuál sería la evolución de esta situación de no efectuarse intervención alguna.
Evidentemente, no todos los problemas que se presentan en la realidad
generan la formación de una política pública y por ello su materialización
requiere de un actor individual o colectivo que se plantee la cuestión. La
implementación de una política pública requiere, por lo tanto, que la situación
identificada como problemática por los distintos actores sociales y políticos
haya sido incorporada en la agenda del sistema político (agenda setting).
- Fase de formulación de soluciones o acciones. Luego de la identificación del
problema y de su incorporación en la agenda gubernamental, corresponde la
etapa de formulación de políticas o el desarrollo de los posibles cursos de
acción. En esta parte del proceso la administración gubernamental procura
11
disponer de un mejor nivel de conocimiento del problema y se especifican las
alternativas, propuestas u opciones que se consideren más aceptables y
pertinentes para hacer frente al problema. Asimismo, supone el establecimiento
de metas y objetivos, la detección y generación de alternativas que permitan
cumplir con tales objetivos, la valoración y comparación de alternativas y la
selección de una opción o combinación de ellas. Finalmente, la decisión
adoptada requiere de una declaración explícita o compromiso de ejecución de
la política pública.
- Fase de toma de decisiones. Es la etapa de legitimación de la política pública
donde se decide el curso de acción gubernamental. Para que una política sea
considerada como pública requiere haber sido generada por las instituciones
de gobierno, es decir de una autoridad investida de poder público. En este
punto los actores e instituciones de gobierno autorizados para tomar la decisión
examinan las opciones de política pública con el objetivo de adoptar la más
viable y pertinente.
- Fase de implementación: Corresponde a la aplicación o puesta en práctica de
la política pública. Esta etapa implica la planificación y organización del
aparato administrativo gubernamental y de los recursos humanos, financieros,
materiales y tecnológicos destinados a alcanzar los objetivos establecidos por
la política pública12. Según Delgado Godoy [… es la secuencia programada de
acciones, de la que forman parte muchos actores y muchas operaciones,
dirigida a producir con unos medios específicos los resultados esperados. Es
un proceso de gran complejidad porque: por una parte, interviene una multitud
de actores, cada uno de los cuales tiene sus propias perspectivas, actitudes e
intereses, y cuyo grado de compromiso con los objetivos del proceso puede
variar; por otra, hay una multitud de “puntos de decisión” (cada vez que se
requiere un acto de acuerdo para que el programa siga adelante) y de “puntos
muertos” (cada vez que se requiere que un actor por separado dé su
aprobación)]13.
- Fase de evaluación. En esta etapa los actores sociales y políticos evalúan la
solución adoptada con el fin de resolver el problema, así como los impactos
causados por su implementación. A partir de la medición de los resultados o
12
Díaz, Cristina: “El ciclo de las políticas pública locales: Notas para su abordaje y reconstrucción”. Rosario, 1997. Texto disponible en internet en: http://www.bdp.org.ar/facultad/catedras/cp/analisispp/D%EDaz,%20C.pdf 13
Delgado Godoy, Leticia, op cit.
12
consecuencias producidas por la política pública sobre el comportamiento de
los distintos actores y en particular en relación al problema, se decide si se
reinicia el ciclo reajustando la propuesta o se suprime su ejecución. La
medición implica valoraciones respecto a los efectos de la política
implementada (cumplimiento de compromisos, metas de gestión, resultados de
impacto, rentabilidad social, entre otros).
Si bien cada una de las fases antes descritas anteriormente puede ser objeto de un
desarrollo mucho más amplio que explique al detalle su contenido, para los efectos del
presente informe se desarrollará con mayor detalle la parte que corresponde a la etapa
o fase de evaluación.
III. La evaluación de las políticas públicas
De manera general, la etapa de evaluación puede ser entendida como la recopilación
y el análisis sistemático de información que permite emitir juicios en relación al
funcionamiento de las políticas públicas con el fin de mejorar los programas y políticas
evaluadas, rendir cuentas e ilustrar acciones futuras (la unidad de acción pública
objeto de evaluación suele ser el programa.)14. Pero fundamentalmente la evaluación
busca que los resultados de las políticas en ejecución sirvan como fuente fundamental
de información para el mejoramiento del proceso (policy cycle), el cual se estructura
más a partir de modificaciones que respecto de la implementación de políticas
totalmente nuevas.
Existen múltiples definiciones de evaluación de políticas públicas desarrolladas por la
literatura especializada que difieren en relación al énfasis que se atribuya a los
distintos elementos que componen el concepto. A continuación, se muestran algunas
de las acepciones que se han ensayado sobre dicho concepto:
[…] En términos generales, la evaluación consiste en un esfuerzo técnico y
sistemático por obtener información fidedigna acerca del comportamiento presente,
pasado o futuro de cierta y determinada actividad externa. Se trata de conocer, al
margen de percepciones subjetivas, los efectos derivados de una determinada
acción15
.
14
Bañón I Martinez, Rafael: “La evaluación de la acción y de las políticas públicas”. Editorial Ediciones Díaz Santos, España, 2003. Texto disponible en internet en: http://books.google.com.pe/books?id=9QE4SRJV-HUC&printsec=frontcover&dq=ba%C3%B1on+martinez&hl=es&sa=X&ei=no_UUdS-EpXe4AOztoG4BQ&ved=0CC8Q6wEwAA#v=onepage&q=ba%C3%B1on%20martinez&f=false 15
Oelckers Camus, Osvaldo: “Aspectos esenciales de la evaluación de proyectos y de control parlamentario de las normas con rango de ley”. Revista de Derecho de la Universidad Católica de Valparaíso. Chile, 1998. Texto disponible en internet en:
13
[…] Es posible considerar a la evaluación como una investigación aplicada, de
tendencia interdisciplinaria, realizada mediante la aplicación de un método
sistemático, cuyo objetivo es conocer, explicar y valorar una realidad, así como
aportar elementos al proceso de toma de decisiones, que permitan mejorar los
efectos de la actividad evaluada16
.
[…] Es el análisis objetivo y científico de los efectos a corto y largo plazo de las
políticas, tanto sobre los grupos sociales o situaciones para los cuales se diseñó la
política como sobre la sociedad en general, y el análisis del ratio de costes actuales
y futuros sobre cualquiera de los beneficios identificados17
.
Sobre la base de estos enunciados es posible decir, tal como señala Osvaldo
Feinstein, que la evaluación de una política pública tiene básicamente dos propósitos o
funciones principales: (i) aprender de la experiencia para mejorar el diseño e
implementación de las políticas públicas (incluyendo a los programas y proyectos) y (ii)
rendir cuentas a los ciudadanos y/o a quienes aportaron los recursos para su
ejecución e incluso, en determinados casos, a las entidades o poderes públicos como
el Parlamento18.
El propósito de aprendizaje y mejora supone la utilización de la experiencia para
extraer lecciones que permitan tener una idea clara de lo que está funcionando bien y
de las situaciones en las que se presentaron fallas o distorsiones, así como los
factores que determinaron los éxitos y fracasos de la política implementada. En la
aplicación de políticas públicas existe siempre incertidumbre respecto del logro parcial
o total de los objetivos y metas propuestas, por ello resulta necesario verificar el grado
de cumplimiento de los mismos. Esto último permite mejorar las intervenciones futuras
en términos de eficacia y eficiencia, lo que conlleva a su vez a una mejor utilización de
los recursos, así como la probabilidad de alcanzar mayores efectos positivos que
negativos19.
Por otra parte, la evaluación tiene por objetivo servir como instrumento para la
rendición de cuentas sobre la gestión y resultados de una política o programa, cuya
aplicación debe considerar los distintos niveles de responsabilidad involucrados.
http://webcache.googleusercontent.com/search?q=cache:uxPu555yYTEJ:www.rdpucv.cl/index.php/rderecho/article/download/427/400+Oelckers+Camus+aspectos+esenciales+de+la+evaluaci%C3%B3n+rango+ley&cd=1&hl=es&ct=clnk&gl=pe 16
Cardozo Brum, Myriam: “La evaluación de políticas y programas públicos. El caso de los programas de desarrollo social en México”. Coeditores H. Cámara de Diputados, LIX Legislatura y Miguel Angel Porrúa, México, 2006. 17
Cirera, Ana y Veléz, Carmen citando a Thomas Dye (1995) en “Guía para la evaluación de políticas públicas”. Dirección y edición Osuna, José Luis y Márquez Carolina, Instituto de Desarrollo de Regional de Andalucía, España (IDR). Texto disponible en internet en: http://www.clad.org/siare_isis/innotend/evaluacion/manualeval.pdf 18
Feinstein, Osvaldo: “Evaluación pragmática de políticas públicas”, En Revistas ICE (Información Comercial Española) Evaluación de políticas públicas, mayo – junio 2007. Secretaría de Estado de Comercio, España, 2007. Texto disponible en internet en: http://www.revistasice.com/CachePdf/ICE_836_19-31__0B24D3C2A65D74BACC7ADCC22F6A471E.pdf 19
Ibidem.
14
Rafael Bañón citando a Evert Vedung señala cuatro perspectivas distintas en relación
a la responsabilidad o rendición de cuentas: (i) la perspectiva política, donde la
evaluación es vista como un instrumento clave para que los representantes políticos
comprueben que la administración está ejecutando lo asignado, (ii) la perspectiva
técnico-organizativa, asume la evaluación como instrumento para que directivos de los
organismos públicos se informen sobre el cumplimiento de las tareas asignadas a sus
subordinados, (iii) el punto de vista de los ciudadanos, implica la evaluación como
fuente de valoración para los ciudadanos en relación al cumplimiento por parte de los
políticos elegidos y para la rendición de cuentas en las próximas elecciones y (iv) la
perspectiva del cliente, que asume la evaluación como fuente de información respecto
de la calidad y distribución equitativa de los servicios prestados20.
Sobre la base de los distintos enfoques propuestos se han desarrollado diversas
clasificaciones de evaluaciones de política pública. En el siguiente cuadro se muestra
una tipología que distingue entre las clases de evaluación más relevantes, para lo cual
se ha tenido en consideración aspectos tales como: el agente que realiza la
evaluación, la función que cumple la evaluación, la perspectiva temporal y el
contenido.
Tipos de evaluación
Diferenciación
Tipos
Descripción
Actor
Interna
Realizada por personal adscrito a la entidad gestora, los evaluadores
internos deben tener los conocimientos necesarios para emprender la
evaluación.
Externa
Realizada por personal externo que puede contar con el conocimiento
especializado necesario.
Mixta
Realizada por un equipo mixto, puede beneficiarse de los aspectos
positivos de las dos tipologías de equipos de evaluación expuestos
anteriormente.
Función
Sumativa
Evaluación de desempeño, generalmente se realiza durante la etapa de
implementación y puede ser complementaria a la evaluación formativa.
Formativa
Se realiza al final de la intervención para medir los resultados, suele
estar orientada a la toma de decisiones para la reorientación de una
política pública.
Momento
Ex – ante
Se realiza antes de ejecutar una política pública con el objetivo de
analizar su adecuación a las necesidades planteadas y las posibilidades
de éxito.
Intermedia Se realiza a “medio camino” en el período de ejecución de una
20
Bañón I Martinez, Rafael. Op. Cit.
15
intervención para obtener una foto fija de cómo se está desarrollando y
qué está consiguiendo el programa en el medio plazo.
Ex – post
Se realiza finalizada la ejecución del programa y sirve para emitir un
juicio sobre los éxitos conseguidos y los fracasos incurridos.
Contenido
Diseño
Analiza y valora el diseño y conceptualización del programa
(racionalidad y coherencia de la intervención).
Proceso
Valora el alcance de objetivos inmediatos (eficacia) y analiza el coste en
términos de tiempo y recursos (eficiencia).
Resultados
Valora la ejecución práctica y gestión de las políticas.
Impactos Analiza y valora los efectos generales y a largo plazo de la intervención.
Fuente: Tomado de la Guía de Evaluación de Políticas Públicas del Gobierno Vasco. Plan de Innovación Pública, s/f. En Portal de los servicios de la Administración Pública Vasca. Disponible en internet en: http://www.euskadi.net/contenidos/noticia/coordinacion/es_evaluaci/adjuntos/guia_evaluacion_gv_pip.pdf
En efecto, en la práctica la evaluación puede ser asumida o asignada su ejecución a
distintos actores, cumplir distintas funciones o finalidades, ser efectuada en distintos
momentos del desarrollo de una política pública y estar dirigida a evaluar distintos
aspectos de la misma.
- En relación al actor que ejecuta la evaluación. Las políticas públicas pueden
ser evaluadas internamente por el propio organismo responsable del programa
público, es decir por el personal encargado de gestionarlo y ejecutarlo. Efectuar
la evaluación interna presenta ventajas derivadas del mayor grado de
familiarización que pueden tener los evaluadores internos frente a los externos,
como por ejemplo el mayor conocimiento de la política o programa, la
disponibilidad de información y de sus mecanismos de gestión y ejecución. Por
otra parte, la evaluación externa es realizada por personas u organizaciones
ajenas a quienes desarrollan la actividad evaluada y tiene como ventaja
comparativa niveles más altos de objetividad e independencia. La evaluación
externa puede ser intergubernamental (efectuada por una institución pública) o
independiente (desarrollada por centros de investigación, organizaciones no
gubernamentales, etc.) 21.
En algunos casos puede darse un esfuerzo conjunto entre uno y otro tipo de
evaluación, es decir una evaluación mixta. En este caso se trata de la creación
de equipos conformados tanto por evaluadores internos como externos, a fin
de contar con las ventajas comparativas de ambos tipos de evaluación22.
21
Portal de los servicios de la Administración Pública Vasca, op cit. 22
Ibidem.
16
- En relación a la función que cumple la evaluación. La evaluación sumativa,
también denominada de balance o conclusiva, tiene por objeto examinar los
resultados finales de un plan, política o programa aplicado, en comparación
con los objetivos planeados o los resultados obtenidos en otras intervenciones
similares. Este tipo de evaluación es un instrumento de gestión que sirve para
decidir si la política pública debe proseguir con o sin ajustes. A diferencia del
caso anterior, la evaluación formativa o correctora consiste en el seguimiento
continuo de la política pública en ejecución con el fin de detectar a tiempo la
ocurrencia de dificultades para tratar de resolverlas, es decir para mejorar el
objeto evaluado23.
- Según el momento en que se evalúa. La evaluación ex – ante se realiza antes
de ejecutar la política pública (plan o programa) y tiene por objetivo analizar su
adecuación en cuanto al cumplimiento de los objetivos planteados y a sus
posibilidades de éxito. Aquí se revisa la funcionalidad de los mecanismos de
gestión y seguimiento, la coherencia de las acciones programadas, el impacto
previsible del programa, así como su eficiencia en términos de costos y
beneficios (sociales y económicos). La evaluación ex – post se ejecuta una vez
culminada la intervención y tiene por objetivo examinar si la política o programa
tuvo éxito en cuanto al cumplimiento de los objetivos y metas establecidas, el
grado de adecuación y pertinencia de la estrategia diseñada y los mecanismos
de gestión y seguimiento, así como su eficacia y eficiencia24.
La evaluación intermedia se efectúa en plena ejecución de la política pública y
tiene por objetivo obtener información para introducir mejoras en el diseño y
ejecución de las mismas. En este caso se evalúa la validez de la intervención
en proceso, la pertinencia de los objetivos planteados y la calidad del sistema
de gestión y seguimiento de la política pública o programa. Este tipo de
evaluación comprende la recopilación de datos para conocer el
comportamiento del programa, actividad que es denominada también
seguimiento. Cabe aquí distinguir lo que se debe entender como evaluación de
lo que corresponde a la definición de seguimiento. Según señala Rafael Bañón
Martinez:
[… ] En general, el seguimiento es una actividad relacionada con la gestión de los
programas y acciones a evaluar, que se hace, además, de forma interna, permanente y
23
Cardoso Brum, Myriam, op cit. 24
Ibidem.
17
continua, y que no implica enjuiciamiento sistemático. Una buena definición de
seguimiento es la que ofrece la Agencia Noruega de Desarrollo: “Supervisión continua y
periódica de la ejecución física de un proyecto para asegurar que los insumos,
actividades, resultados y supuestos están desarrollándose de acuerdo con lo
planificado” (NORAD, 1997: 133). Es decir, se trata de una actividad que sirve para ir
comprobando que el programa va cumpliendo los objetivos, el calendario y los recursos
previamente establecidos. Significa la generación de retroalimentación sobre el proceso
de ejecución y los posibles problemas que durante el mismo puedan darse, así como la
supervisión de la asignación de recursos y la producción de las actividades o servicios
correspondientes. Sin embargo, la evaluación no sólo analiza, sino que también juzga
globalmente, centrándose no sólo en el proceso de ejecución de las acciones, sino
también en su diseño y en sus resultados, pudiendo ser, además, una actividad interna
o externa. La evaluación significa una reflexión más global y profunda y que va más allá
del seguimiento25
.
- Según el contenido de la evaluación. En primer lugar figura la evaluación de
diseño o conceptual que, como su definición indica, tiene por objetivo el
análisis del diseño mismo de la política pública o programa, es decir su
racionalidad y coherencia (se evalúa la pertinencia del diagnóstico
socioeconómico realizado, el establecimiento de objetivos bien definidos y
medibles, la correspondencia del modelo de intervención diseñado en relación
con el problema y con otras políticas). Por otra parte, la evaluación de procesos
examina la puesta en marcha de las políticas públicas, es decir mide la manera
en la que se gestiona y ejecuta el programa. A través de este tipo de
evaluación se analiza la capacidad de un organismo en relación con la
ejecución, seguimiento y evaluación de los programas, así como el grado de
implicación de sus gestores26.
También en relación al contenido figuran la evaluación de resultados y la evaluación
de impacto, las cuales tienen por objetivo conocer hasta qué punto se están
consiguiendo los objetivos de política o programa (criterio de eficacia) y a qué coste se
consiguen (criterio de eficiencia). La evaluación de resultados centra la atención en los
objetivos más inmediatos y directos de la política pública, es decir analiza los efectos
sobre los beneficiarios o usuarios del programa. La evaluación de impacto se enfoca
en los efectos o consecuencias más generales del programa, por ejemplo en el
crecimiento del Producto Bruto Interno (PBI), en la distribución de la renta, en la
estructura productiva, etc.27.
25
Bañón I Martinez, Rafael, op cit. 26
Portal de los servicios de la Administración Pública Vasca, op cit. 27
Ibidem.
18
IV. Dos experiencias internacionales de evaluación de políticas públicas
En algunas experiencias internacionales recientes se puede apreciar que la evaluación
de las políticas públicas se enfrenta a complejidades e incertidumbres que les impone
la característica actual de la acción pública en el proceso de globalización, sumada a
las exigencias particulares de cada país. Por tanto, la evaluación de las políticas
públicas es una necesidad y una oportunidad para identificar a los programas que
están funcionando bien, analizar aspectos que pueden ser mejorados e identificar
otros que no responden a los objetivos propuestos, con el objeto de optimizar la acción
del gobierno y rendir cuentas a la ciudadanía.
Se puede entender la evaluación de las políticas públicas como un proceso en el cual
se emplean técnicas científicas, se efectúa una recopilación sistemática de
información sobre un grupo de variables y se promueva la participación de los
diferentes actores sociales; todo lo cual se plasma en el diseño, los sistemas de
gestión, seguimiento, evaluación de resultados e impactos de la ejecución de las
mismas. Como se menciona en la ley española, “La Agencia de Evaluación es un
proyecto de largo recorrido que pretende favorecer todos estos extremos, al impulsar
un sistema público de evaluación en España, que promueva simultáneamente mejoras
en la transparencia y en el conocimiento de la eficiencia y calidad de los servicios
públicos”.
Es este sentido, los Estados tienen el interés de evaluar sus políticas públicas y siendo
que la evaluación de estas es un proceso, crean organismos especializados. Es el
caso de Colombia y España, que cuentan en instancias del Ejecutivo con entidades
especializadas que asumen el seguimiento y evaluación de dichas políticas. En el
siguiente cuadro se resumen de manera esquemática las entidades responsables, la
base legal, objetivos, instrumentos, fases y criterios de selección de las políticas
públicas sujetas a evaluación.
19
Cuadro Comparativo de Sistemas de Evaluación de
Políticas Públicas en Colombia y España
COMPONENTES
COLOMBIA
ESPAÑA
Entidad Responsable
SINERGIA: Es el Sistema Nacional de Evaluación de Gestión y Resultados. Desarrolla las evaluaciones mediante un proceso sistemático denominado “Evaluaciones Efectivas” en el marco del cual se adelantan subprocesos técnicos para seleccionar, diseñar, ejecutar, difundir y aplicar los resultados de las evaluaciones
Agencia Estatal de Evaluación de las Políticas Públicas y la Calidad de los Servicios Es un organismo público de los regulados en la Ley 28/2006, de 18 de julio, de Agencias estatales para la mejora de los servicios públicos. Es la primera de las establecidas por dicha Ley, de acuerdo con un nuevo modelo de gestión pública en línea con los principios de gobernanza de la Unión Europea: responsabilidad, eficiencia, participación, apertura y coherencia.
Base Legal Artículo 343 Constitución Nacional Ley 152 de 1994 Resolución 063 del Conpes 1994 Documento Conpes 2688 Documento Conpes 2790 Documento Conpes 3294 Documento Conpes 3515 Documento Conpes 3595
Conpes(Consejo Nacional de Política Económica y Social, Departamento Nacional de Planeación).
Ley de Agencias Estatales Estatuto de la Agencia Marco General para la Mejora de la Calidad Modificación del artículo 6.2 del Estatuto de la agencia Estructura orgánica básica del Ministerio de Hacienda y Administraciones Públicas Código Ético
Objetivo
Generar información respecto a las características de las políticas públicas que permita la mejora de las intervenciones del Estado.
-Promover la cultura de evaluación y de calidad de los servicios e impulsar su práctica en la gestión pública. -Elaborar y proponer metodologías, realizar actividades de acreditación y certificación -Realizar trabajos de evaluación y análisis de políticas y programas públicos. -Fomentar la mejora de la calidad de los servicios públicos como compromiso con la ciudadanía. -Analizar, a efectos de la realización del Informe previsto en el apartado 3 de la Disposición adicional primera de la Ley de Agencias Estatales. -Prestar un servicio eficaz, eficiente y de calidad, en un marco donde se equilibren la responsabilidad por la gestión y la autonomía y flexibilidad de la misma.
Instrumentos
-Una aplicación Web en donde se recoge la información asociada a: - La agenda anual de evaluaciones (en curso) -El inventario Nacional de las evaluaciones adelantadas desde el 2004 (evaluaciones finalizadas) -La oferta de evaluadores(directorio de evaluadores) -Un esquema estándar de difusión de los resultados de las evaluaciones - Un esquema estándar de asesorías técnicas a los diferentes actores
-Guías metodológicas -Informes -Los materiales y documentación técnica que la AEVAL viene poniendo a disposición de las Administraciones Públicas.
20
https://sinergia.dnp.gov.co/portaldnp/default.aspx
http://www.aeval.es/es/index.html
responsables del desarrollo de evaluaciones - Una estructura que permita el financiamiento completo de una Agenda Nacional de evaluaciones estratégicas. - Un conjunto de guías técnicas y procedimentales que definirán las líneas conceptuales y de funcionamiento del sistema. -Un esquema estándar de promoción a la demanda por evaluaciones y la oferta de evaluadores
Fases para el desarrollo de evaluaciones efectivas
-Seleccionar la Política a evaluar. -Diseñar la estrategia de evaluación. -Gestionar la contratación de la evaluación. -Supervisar la ejecución de la evaluación.
-Se inicia con la firma del Contrato de Gestión que regula la actividad de la Agencia y las relaciones recíprocas entre la misma y la Administración General del Estado, en su período de aplicación, que es de cuatro años. -El Consejo Rector aprueba el Plan de Acción del año en curso en el marco del Contrato de Gestión y sobre la base de los recursos disponibles. -El Plan de Trabajo de la Agencia, integrado en el Plan de Acción Anual, incluye las evaluaciones de los programas y políticas públicas encargadas por el Consejo de Ministros. -El Informe general de actividad y las cuentas anuales deben ser publicados en su página web y un resumen en el Boletín Oficial del Estado (BOE).
Criterios de selección de las políticas sujetas a evaluación:
Se realiza en consideración a un conjunto de criterios que se citan a continuación: -La cantidad de recursos públicos involucrados. -El tamaño y características de la población afectada. -La importancia para el sector de la política. -El carácter innovador de la política -El potencial de aplicación y replicabilidad de las lecciones derivadas de la evaluación.
Se realizara siguiendo el Plan de Trabajo que determinará el alcance de cada una de las evaluaciones, los plazos para su ejecución y la unidad administrativa, de la propia Agencia de Evaluación y Calidad o de otros organismos, responsable de su ejecución. Una vez aprobados dichos programas y políticas públicas por el Consejo de Ministros, el Plan de Trabajo se publicará en el Boletín Oficial del Estado.
Evaluaciones Recientes
-Proceso de Certificación de Competencias Laborales Impacto e informe de recomendaciones. Elaborado por Unión Temporal Econometria SEI. https://sinergia.dnp.gov.co/Sinergia/Archivos/4214793c-617d-4953-8051-0ca3c3626582/INFORME_FINAL_EVAL_CERTIFICACION_COMPETENCIAS_LABORALES.pdf -Proceso de Consulta Previa Operaciones y Resultados Interior y Justicia Economía Urbana 2012 https://sinergia.dnp.gov.co/Sinergia/Archivos/0993b2cd-6911-4f7e-94cd-4c1cc6b7e5c5/Ficha%20Resumen%20Evaluaci%C3%B3n%20Consultas%20Previa.pdf
-Evaluación de los Programas de Selección y Formación de la Escuela De Administración Regional de Castilla-La mancha E33/2011. Evaluación de los Programas de Selección y Formación de la Escuela de Administración Regional de Castilla-La Mancha -Evaluación de la Calidad del servicio prestado por la Ventanilla Única para el Comercio Exterior de Canarias. E32/2011. Evaluación de la Calidad del servicio prestado por la Ventanilla Única para el Comercio Exterior de Canarias (VEXCAN)
21
V. La experiencia de seguimiento de la política de salud en el Perú
En esta sección se resumirán la experiencia nacional de seguimiento a la
Política de Estado en salud, y asimismo se contextualizará dicha experiencia
en el marco conceptual y metodológico planteado por un grupo de trabajo del
Acuerdo Nacional.
El Acuerdo Nacional (2002) en sus inicios aprobó 31 Políticas de Estado, las
cuales constituyen el marco orientador para la definición de los objetivos,
políticas y metas a nivel del Estado Peruano. Cada una de estas políticas ha
sido agrupada en cuatro objetivos macro o ejes temáticos28 29.
(i) Democracia y Estado de derecho; (ii) Equidad y justicia social; (iii) Competitividad del país; y (iv) Estado eficiente, transparente y descentralizado.
El presente acápite se ubica dentro del Objetivo II, Equidad y Justicia Social,
el cual comprende siete políticas de Estado, focalizándose en la décimo
tercera:
10. Reducción de la pobreza
11. Promoción de la igualdad de oportunidades sin discriminación.
12. Acceso universal a una educación gratuita de calidad y promoción y
defensa de la cultura y el deporte
13. Acceso universal a los servicios de salud y a la seguridad social
14. Acceso al empleo digno y productivo
15. Promoción de la seguridad alimentaria y la nutrición
16. Fortalecimiento de la familia, protección y promoción de la niñez, la
adolescencia y la juventud
5.1. Enfoque teórico y metodológico para el análisis de las políticas de Estado
Los criterios y metodología que se detallan a continuación corresponden al
análisis presentado en el informe elaborado por el Grupo de Trabajo
conformado para el Seguimiento a las Políticas de Estado del Acuerdo
Nacional (2006 – 2008).
En un primer momento, este grupo revisó las matrices correspondientes a
cada una de las siete políticas que forman parte del Objetivo II, identificando
en total 97 políticas específicas y 299 indicadores, luego tomando como
referencia informes previos, se decidió priorizar para el seguimiento la
28
Plan Nacional Concertado de Salud, Ministerio de Salud 2007. 29
Objetivo II Equidad y Justicia Social. Informe de Seguimiento 2006 – 2008. Grupo de Trabajo del Acuerdo Nacional
22
Décima Política: Reducción de la Pobreza, debido a que se le considera una
política troncal que articula las otras seis políticas30.
Posteriormente con la finalidad de organizar el seguimiento de la política, se
identifica un enfoque y una metodología que permita diseñar un sistema de
seguimiento ágil, eficaz y proactivo. Se definió el desarrollo humano como
enfoque estratégico y el ciclo vital como un criterio para la selección de
indicadores (Cuadro Nº 1).
Otro esfuerzo para evaluar las Políticas de Estado, pero referido
específicamente al ámbito de Salud (décimo tercera política) fue abordado en
el Plan Nacional Concertado de Salud (2006 – 2021). Este documento se
sostiene en los compromisos que el Estado ha asumido en materia de salud,
con los Objetivos de Desarrollo del Milenio, y con las prioridades de salud que
fueron determinadas en el Acuerdo Nacional.
Este Plan propuso como una línea estratégica para realizar el monitoreo y
evaluación de sus objetivos y metas, incorporar en el sistema de información
nacional de salud, los datos y procesos necesarios para la vigilancia del
comportamiento de los indicadores de cumplimiento de objetivos y metas,
además de establecer evaluaciones anuales por parte del Ministerio de Salud
en coordinación con los Gobiernos regionales y locales31.
En este sentido, el año 2011 la Comisión Sectorial de evaluación del Plan
Nacional Concertado de Salud conformó la Subcomisión de Evaluación de
Metas y Estrategias, la misma que a su vez constituyó tres grupos de trabajo
encargados de determinar el logro de los objetivos, clasificados como
sanitarios (estado situacional de la salud de la población), sistema de salud
(aseguramiento, calidad de servicios, financiamiento, entre otros) y
determinantes (pobreza, educación, medio ambiente, etc.). Esta subcomisión
elaboró una matriz de recolección de información tanto de metas como de las
estrategias, estableciéndose responsabilidades según el objetivo32.
A manera de precisión, se observa que ambos grupos, el de seguimiento del
Acuerdo Nacional y el de evaluación del Plan Nacional Concertado de Salud,
emplearon una metodología que compartió algunos criterios comunes, como
son la selección de indicadores relevantes para el seguimiento de una
determinada política de Estado. Cada indicador debe estar correlacionado
con un objetivo o meta específica de dicha política, además debe tener como
característica ser mensurable y en algunos casos poder ser clasificado por
grupos de edades y/o por segmentos urbano y rural.
La evaluación de una política de Estado es una actividad bastante compleja,
por ello en muchos casos lo que se viene realizando es su seguimiento o
monitoreo, lo cual se puede centrar en una política específica que norma
algunos de los compromisos del Estado. En este sentido, es importante citar
30 Ibídem 31
Ibídem 32
Informe de Evaluación del Plan Nacional Concertado de Salud 2007 – 2011. Consejo Nacional de Salud, Ministerio de Salud 2012.
23
el Informe Defensorial Nº 161 (2013) donde se presenta una investigación
sobre la supervisión de la política del aseguramiento universal en salud, con
la finalidad de precisar aquellos aspectos normativos y de diseño que pueden
dificultar el acceso a los servicios de salud para la población. La metodología
empleada consistió en realizar reuniones con representantes de las
instituciones directamente involucradas (Ministerio de Salud, Seguro Integral
de Salud, Superintendencia Nacional de Aseguramiento Universal en Salud,
EsSalud, Red Nacional de Pacientes). Esta actividad fue complementada con
la supervisión a los hospitales del Ministerio de Salud, de los gobiernos
regionales y del Seguro Social de Salud (EsSalud), a efectos de evaluar las
condiciones de atención de cara a la implementación de la política de
aseguramiento33.
La Defensoría del Pueblo sostiene que la falta de financiamiento, la débil
rectoría, la falta de recursos para la infraestructura, equipamiento e insumos,
la carencia del personal asistencial, así como la falta de la calidad de los
servicios de salud, constituyen la base de los problemas del sistema sanitario
en el país y como tales deben ser abordados para alcanzar el acceso a los
servicios de salud de toda la población. Por esta razón, es de vital
importancia y necesidad conocer el estado del sistema sanitario e identificar
los problemas que lo afectan, pues su organización no es aislada con
respecto de la exclusión en salud, sino que constituye un elemento
determinante de ella34.
De todo lo antes expuesto se deduce la relevancia que cobre cada vez más
realizar un adecuado análisis, seguimiento y/o evaluación de las políticas
públicas. Estas acciones deben tener como finalidad definir los avances,
metas e impactos que logra una determinada política sobre la población
objetivo, y de esta manera brindar a las respectivas entidades del Estado los
insumos indispensable para poder consensuar y gestionar las medidas
correctivas en caso estas sean necesarias.
5.2. Seguimiento a la décimo tercera política de Estado
En el presente contexto, entiéndase por seguimiento a la actividad de
monitoreo del progreso de los elementos de una política o programa con el fin
de obtener datos sobre su marcha en base a un sistema de indicadores. Es
de naturaleza descriptiva y de carácter informativo, pero un elemento muy útil
para la evaluación35.
De acuerdo con el enfoque teórico y metodológico sobre seguimiento de
políticas de Estado desarrollado en tres documentos como son: Informe de
Seguimiento 2006-2008 Objetivo II Equidad y Justicia Social, Informe de
33 Informe Defensorial Nº 161. Camino al Aseguramiento Universal en Salud (AUS): resultados de la supervisión nacional a hospitales.
2013. Defensoría del Pueblo 34 Ibídem 35 Fundamentos de Evaluación de Políticas Públicas, 2010. Ministerio de Política Territorial y Administración Pública, España.
24
Evaluación del Plan Nacional Concertado de Salud 2007 – 2011 y el Plan
Bicentenario: Perú hacia el 2021; se describe una aplicación para el
seguimiento de la décimo tercera política del Acuerdo Nacional “Acceso
universal a los servicios de salud y a la seguridad social”.
Tomando como referencia la bibliografía antes citada, se identifica y prioriza
indicadores que permitan describir el grado de avance de algunas de las
políticas, objetivos y/o metas enmarcadas dentro de esta Política de Estado.
Los criterios empleados para la selección de indicadores son: (a) Ciclo vital
de desarrollo humano, (b) grupos de riesgo, y (c) existencia de fuente de
información. Así por ejemplo, una de las variables de mayor utilidad para
analizar el acceso a servicios de salud sobre la supervivencia infantil es la
atención en el parto. A nivel mundial se considera a la atención en el parto
como uno de los mecanismos más eficaces para reducir los índices de
mortalidad perinatal e infantil a través de la disminución de problemas no
detectados a tiempo36.
Un aspecto a tener en consideración en este tipo de análisis, es que los
indicadores de salud en el Perú están estrechamente influenciados por
factores como la ubicación geográfica, la situación económica, los niveles de
urbanización o la pertenencia a grupos étnico-culturales. Sin embargo, es
posible estandarizar algunos índices para poder monitorear el avance en la
implementación y desarrollo de determinadas políticas o planes con objetivos
macro a nivel nacional.
Por otro lado, un referente importante para analizar la implementación de una
Política de Estado, también está relacionada a la producción de leyes y
planes o lineamientos de política estratégica, en este caso específico se
presta especial interés a los orientados a fortalecer el logro de los objetivos
considerados dentro de la política “Acceso universal a los servicios de salud y
a la seguridad social”. En este sentido, es pertinente la selección y
enumeración de algún marco normativo y estratégico orientado al logro de las
metas propuestas (Cuadro Nº 2).
Según la documentación consultada, para realizar el análisis integral de una
Política de Estado es necesario identificar y evaluar de manera desagregada
cada lineamiento de política que la integran (Cuadro Nº 3). Cada uno de ellos
se orienta al logro del objetivo político central, y a partir de su análisis se
podrá realizar un mejor seguimiento de los alcances en materia de Acceso a
Salud y Aseguramiento, como ejes principales de la presente política.
Cada lineamiento de política puede ser monitoreado a través de una serie de
indicadores cuantitativos y/o cualitativos. En este informe, a manera de caso
práctico de operacionalización, se presenta el análisis de algunas de estas
políticas con sus respectivos indicadores (Cuadro Nº 4). La descripción de la
evolución de indicadores representativos permite hacer un mejor seguimiento
de las políticas, y por ende determinar su avance en relación con metas
36
Acceso a Servicios de Salud y Mortalidad Infantil en el Perú, 2001. Consorcio de Investigación Económica y Social (CIES) / Grupo de
Análisis para el Desarrollo (GRADE).
25
previamente establecidas. Es preciso indicar que lo descrito en la etapa de
seguimiento de una Política de Estado constituye una herramienta básica e
indispensable para su posterior evaluación.
Mediante el empleo de data oficial publicada por el Instituto Nacional de
Estadística e Informática-INEI, el Ministerio de Salud-MINSA y el Banco
Mundial, se presenta de manera individualizada los indicadores
seleccionados, graficando los valores actualizados para cada una de estas
variables (Cuadro Nº 5). Finalmente, se describe el estado situacional en
materia de resultados de los objetivos estipulados por la decimo tercera
política “Acceso universal a los servicios de salud y a la seguridad social”. Sin
embargo, se debe precisar que los indicadores presentados no corresponden
a la totalidad de los involucrados en estas políticas, por ende no es posible
brindar un resultado que se generalice a todo el Sistema de Salud, pero el
modelo serviría de marco referencial para posteriores evaluaciones a las
políticas públicas.
26
Cuadro Nº 1
ENFOQUE METODOLÓGICO PARA EL ANÁLISIS DE POLÍTICAS DE ESTADO DEL ACUERDO NACIONAL
ETAPA ENFOQUE Y/O CRITERIOS ACCIONES A REALIZAR
01 Desarrollo Humano como Enfoque Estratégico Poner a la persona humana como centro de las políticas públicas. Incorporar y articular las diferentes dimensiones necesarias para su realización: económica, social, ambiental e institucional. Según este enfoque, la política económica tiene como objetivo el bienestar de las personas y no solo ni principalmente el equilibrio macroeconómico y de las cuentas fiscales. El enfoque de desarrollo humano requiere operacionalizar y articular las variables e indicadores apropiados para su medición.
02 Ciclo Vital como Criterio de Organización del Seguimiento de las Políticas de Equidad y Justicia Social
Organizar el seguimiento de acuerdo con las etapas del ciclo vital, así por ejemplo se puede trabajar con el siguiente esquema: • Infancia y niñez (0-11 años) • Adolescencia (12-17 años) • Juventud (18-29 años) • Adultez (30-59 años) • Segunda adultez (adultos mayores) (60 años o más)
Identificar algunos aspectos especialmente importantes que deberían llevar a priorizar acciones específicas en cada etapa del ciclo vital. La organización del seguimiento en torno al ciclo vital no implica que se dejaran de considerar otros parámetros: sexo, grupos poblacionales (familia, comunidad), situación económica y territorio (urbano y rural).
03 Construcción de la Matriz de Seguimiento Construir una matriz de indicadores y fichas con las especificaciones técnicas correspondientes a cada indicador. Para la selección de los indicadores revisar, además de las políticas de Estado, otros documentos como:
27
ETAPA ENFOQUE Y/O CRITERIOS ACCIONES A REALIZAR
a) Documentos del Acuerdo Nacional (informes de seguimiento, matrices de políticas de Estado) b) Los indicadores priorizados en los Planes Nacionales Concertados posteriores a la suscripción del Acuerdo Nacional, entre otros.
04 Proceso de Selección de Indicadores Trabajar con 2 tipos de indicadores:
• Indicadores de impacto, relacionados con la calidad de vida de las personas, que constituyen el resultado final de las políticas de Estado.
• Indicadores de la oferta del Estado, es decir, los productos y servicios públicos necesarios
para la mejora de las condiciones de vida (resultados intermedios) y que deberían orientar las prioridades en materia de asignación presupuestal.
Un criterio adicional para la selección de indicadores fue la existencia de una fuente de información claramente definida que produzca reportes periódicos. Esto llevó a establecer una distinción entre los indicadores a los que se ha realizado el seguimiento en esta oportunidad y aquellos que podrán ser analizados una vez que existan fuentes de información disponible.
Fuente: Objetivo II Equidad y Justicia Social-Informe de Seguimiento 2006 – 2008 Elaborado por: Área de Servicios de Investigación
28
Cuadro Nº 2
DOCUMENTOS DE LINEAMIENTO POLÍTICO Y NORMATIVO CON REPERCUSIÓN EN LA DECIMO TERCERA POLÍTICA DE ESTADO “ACCESO UNIVERSAL A LOS SERVICIOS DE SALUD Y A LA SEGURIDAD SOCIAL”
AÑO DOCUMENTO NORMATIVO OBJETIVO
2012 Decreto Supremo Nº 009-2012-SA Declaran de interés nacional la atención integral del cáncer y mejoramiento de acceso a los servicios oncológicos en el Perú y dictan otras medidas “Plan Esperanza”
III. FINALIDAD
La finalidad del presente plan es contribuir a disminuir la mortalidad y morbilidad por cáncer, mediante el mejoramiento del acceso a la oferta de servicios de salud oncológica. Estos incluyen servicios de promoción, prevención, diagnostico temprano, diagnostico definitivo, estadiaje, tratamiento y cuidado paliativo a nivel nacional, en forma progresiva de acuerdo al desarrollo tecnológico y a la disponibilidad de recursos.
2011 Decreto Supremo N° 017-2011-SA Creación del Programa Nacional “Sistema de Atención Móvil de Urgencia-SAMU”
…) Con la finalidad de implementar un conjunto de mecanismos y procedimientos articulados de atención de , urgencias y emergencias médicas y promover en el conjunto de la población y de las entidades prestadoras de salud, la prevención de enfermedades y muertes evitables, mediante la atención pre-hospitalaria y la coordinación integral con las unidades de urgencias de los establecimientos de salud de los diferentes niveles de atención y complejidad en que se encuentra organizado el Sistema da Salud; en especial en zonas urbanas con mayor exposición a eventos de riesgo y en zonas rurales con alta dispersión de oferta de establecimientos de salud; (…
Decreto Supremo N° 054-2011/PCM Plan Bicentenario: El Perú hacia el 2021
El Plan Bicentenario: El Perú hacia el 2021 es un plan de largo plazo que contiene las políticas nacionales de desarrollo que deberá seguir el Perú en los próximos diez años. En este documento se definen seis ejes estratégicos: (i) derechos fundamentales y dignidad de las personas; (ii) oportunidades y acceso a los servicios; (iii) Estado y gobernabilidad; (iv) economía, competitividad y empleo; (v) desarrollo regional e infraestructura y (vi) recursos naturales y ambiente.
Resolución Ministerial N° 208-2011/MINSA Lineamientos de gestión de la estrategia sanitaria nacional de alimentación y nutrición saludable
1.- FINALIDAD
Contribuir a la mejora del estado nutricional de la población, a partir de la orientación para el desarrollo de intervenciones efectivas y articuladas en los diferentes niveles de gobierno en salud, para que éstos diseñen, implementen, evalúen las intervenciones efectivas articulando los recursos y responsabilidades de los diferentes sectores púbicos y la sociedad civil.
2010 Decreto Supremo 034-2010-SA Aprueban Mecanismos conducentes a la afiliación obligatoria del Aseguramiento Universal
Articulo 1ª La presente norma tiene como objeto establecer los mecanismos conducentes a la afiliación obligatoria del Aseguramiento Universal en Salud, así como para la progresividad de su implementación, con miras a la incorporación bajo su ámbito de protección, de toda la población residente en el territorio nacional, sin ninguna discriminación en todas las etapas de su vida.
Decreto Supremo N° 010-2010-SA Plan Estratégico Multisectorial de la respuesta Nacional a la
3. Objetivo Disminuir progresiva y sostenidamente la incidencia y morbimortalidad por
tuberculosis así como sus repercusiones sociales y económicas, de manera que para el año
29
AÑO DOCUMENTO NORMATIVO OBJETIVO
Tuberculosis 2010 - 2019 2019 alcancemos una incidencia de tuberculosis pulmonar por frotis positiva menor de 40 casos por 100,000 habitantes.
2009 Ley Nº 29344 Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud
Articulo 1ª La presente ley tiene el objeto de establecer el marco normativo del
aseguramiento universal en salud, a fin de garantizar el derecho pleno y progresivo de toda persona a la seguridad social en salud, así como normar el acceso y las funciones de regulación, financiamiento, prestación y supervisión del aseguramiento.
Resolución Ministerial N° 207-2009/MINSA Plan Estratégico Nacional para la Reducción de la Mortalidad Materna y Perinatal 2009-2015
I.FINALIDAD.- Tiene por finalidad contribuir a modificar sustancialmente en el país los
indicadores negativos relacionados a la muerte en mujeres por embarazo, parto y puerperio, y de los perinatos, especialmente de los sectores menos favorecidos de la población nacional.
2007 Resolución Ministerial N° 589-2007/MINSA Plan Nacional Concertado en Salud
El presente Plan Nacional Concertado de Salud, elaborado en un amplio proceso participativo con todas lasregiones del país define un horizonte de trabajo que fija los objetivos y metas de salud en el mediano y largo plazo para el 2007 - 2020, ordenando y optimizando los roles de todos los actores del sistema. Enmarcado en los objetivos del Milenio, el Acuerdo Nacional y el Consenso de Partidos Políticos en Salud, contribuirá efectivamente a alcanzar el mundo saludable y seguro que todos los peruanos aspiran.
2002 Ley N° 27783 Ley de Bases de la Descentralización
Articulo 3º.- Finalidad
La descentralización tiene como finalidad el desarrollo integral, armónico y sostenible del país, mediante la separación de competencias y funciones, y el equilibrado ejercicio de poder por los tres niveles de gobierno, en beneficio de la población.
Ley Nº 27656 Ley de Creación del Fondo Intangible Solidario de Salud
Articulo 1ª .- Objeto de la Ley
Crease el Fondo Intangible Solidario de Salud (FISSAL) destinando únicamente a favorecer el acceso a prestaciones de salud de calidad de la población excluida de las mismas. Los recursos complementan el financiamiento del Seguro Integral de Salud. Los recursos del Fondo Intangible Solidario de Salud podrán ser destinados a infraestructura o equipamiento, solamente en el caso de que el Seguro Integral de Salud haya alcanzado la totalidad de su meta de cobertura de salud.
Ley Nº 27657 Ley del Ministerio de Salud
Articulo 1ª.- Del Objetivo de la ley
La presente Ley comprende el ámbito, competencia, finalidad y organización del Ministerio de Salud, así como de sus organismos públicos descentralizados y órganos desconcentrados.
Elaborado por: Área de Servicio de Investigación
30
Cuadro Nº 3
LINEAMIENTOS COMPRENDIDOS EN LA DECIMO TERCERA POLÍTICA DE ESTADO “ACCESO UNIVERSAL A LOS SERVICIOS DE SALUD Y A LA SEGURIDAD SOCIAL”
OBJETIVO LINEAMIENTOS DE POLÍTICA
Asegurar las condiciones para un acceso universal a la salud en forma gratuita, continua, oportuna y de calidad, con prioridad en las zonas de concentración de pobreza y en las poblaciones más vulnerables. Promover la participación ciudadana en la gestión y evaluación de los servicios públicos de salud.
(a) Potenciará la promoción de la salud, la prevención y control de enfermedades transmisibles y crónico-
degenerativas.
(b) Promoverá la prevención y el control de enfermedades mentales y de los problemas de drogadicción.
(c) Ampliará el acceso al agua potable y al saneamiento básico y controlará los principales contaminantes
ambientales.
(d) Desarrollará un plan integral de control de las principales enfermedades emergentes y re-emergentes, de
acuerdo con las necesidades de cada región.
(e) Promoverá hábitos de vida saludables.
(f) Ampliará y descentralizará los servicios de salud, especialmente en las áreas más pobres del país,
priorizándolos hacia las madres, niños, adultos mayores y discapacitados.
(g) Fortalecerá las redes sociales en salud, para lo cual garantizará y facilitará la participación ciudadana y
comunitaria en el diseño, seguimiento, evaluación y control de las políticas de salud, en concordancia con los planes locales y regionales correspondientes.
(h) Promoverá la maternidad saludable y ofrecerá servicios de planificación familiar, con libre elección de los
métodos y sin coerción.
(i) Promoverá el acceso gratuito y masivo de la población a los servicios públicos de salud y la participación
regulada y complementaria del sector privado.
(j) Promoverá el acceso universal a la seguridad social y fortalecerá un fondo de salud para atender a la población
que no es asistida por los sistemas de seguridad social existentes.
k) Desarrollará políticas de salud ocupacionales, extendiendo las mismas a la seguridad social.
(l) Incrementará progresivamente el porcentaje del presupuesto del sector salud.
(m) Desarrollará una política intensa y sostenida de capacitación oportuna y adecuada de los recursos humanos
involucrados en las acciones de salud para asegurar la calidad y calidez de la atención a la población.
(n) Promoverá la investigación biomédica y operativa, así como la investigación y el uso de la medicina natural y
tradicional.
o) Restablecerá la autonomía del Seguro Social.
Fuente: Matrices de Políticas de Estado. Acuerdo Nacional. Elaborado por: Área de Servicio de Investigación
31
Cuadro Nº 4
INDICADORES RELEVANTES SELECCIONADOS PARA EL SEGUIMIENTO DE LA DECIMO TERCERA POLÍTICA DE ESTADO “ACCESO UNIVERSAL A LOS SERVICIOS DE SALUD Y A LA SEGURIDAD SOCIAL”
LINEAMIENTOS DE POLÍTICA INDICADORES SELECCIONADOS META PROPUESTA
AL 2011
(a) Potenciará la promoción de la salud, la prevención y
control de enfermedades transmisibles y crónico-degenerativas.
Tasa de incidencia de tétano neonatal por 1,000 nacidos vivos. 1/1000 nacidos vivos
Porcentaje de la población menor de un año inmunizada por vacuna antisarampionosa.
100%
(c) Ampliará el acceso al agua potable y al saneamiento
básico y controlará los principales contaminantes ambientales.
Población con acceso a agua potable/población total. SD*
(f) Ampliará y descentralizará los servicios de salud,
especialmente en las áreas más pobres del país, priorizándolos hacia las madres, niños, adultos mayores y discapacitados.
Prevalencia de desnutrición crónica en menores de cinco años. Reducir al 20%
Población pobre con seguro de salud SD*
Población total afiliada a cualquier seguro de salud 80%
Tasa de mortalidad infantil. 20 por cada 100,000
nacidos vivos
Tasa de mortalidad materna. 100 por cada 100,000
nacidos vivos
(h) Promoverá la maternidad saludable y ofrecerá servicios
de planificación familiar, con libre elección de los métodos y sin coerción.
Cobertura de control prenatal adecuado. 50%
Parto institucional 70% en zonas rurales
Porcentaje de población en edad reproductiva debidamente informada de los métodos de planificación familiar.
100%
(l) Incrementará progresivamente el porcentaje del
presupuesto del sector salud. Gasto per cápita en salud. SD*
Fuente: Matrices de Políticas de Estado. Acuerdo Nacional.
Evaluación del Plan Nacional Concertado en Salud 2007-2011 Elaborado por: Área de Servicio de Investigación * SD: sin dato
32
Cuadro Nº 5
MATRIZ DE INDICADORES PRIORIZADOS PARA EL SEGUIMIENTO DE LA DECIMO TERCERA POLÍTICA DE ESTADO “ACCESO UNIVERSAL A LOS SERVICIOS DE SALUD Y A LA SEGURIDAD SOCIAL”
INDICADOR DEFINICIÓN FUENTE DE
VERIFICACIÓN INFORMACIÓN ESTADISTICA
Tasa de mortalidad infantil
Probabilidad de morir durante el primer año de vida. Las tasas de mortalidad se expresan por mil nacidos vivos
ENCUESTA DEMOGRAFICA Y DE SALUD FAMILIAR – ENDES 2012 Instituto Nacional de Estadística e Informática
Tasa de mortalidad infantil Año 2009: 20 Año 2012: 17
Fuente: ENDES 2012 Elaborado por: Área de Servicio de Investigación
Tasa de mortalidad materna
La tasa de mortalidad materna es la cantidad de mujeres que mueren durante el embarazo y el parto por cada 100.000 nacidos vivos.
ENCUESTA DEMOGRAFICA Y DE SALUD FAMILIAR – ENDES 2012 Instituto Nacional de Estadística e Informática
Tasa de mortalidad materna Periodo 1990-1996: 265 Periodo 2004-2010: 93
Fuente: ENDES 2012 Elaborado por: Área de Servicio de Investigación
15
16
17
18
19
20
2009 2012
20
17
Mortalidad infantil
2009
2012
0
50
100
150
200
250
300
1990-1996 2004-2010
265
93
Mortalidad materna
33
INDICADOR DEFINICIÓN FUENTE DE
VERIFICACIÓN INFORMACIÓN ESTADISTICA
Control prenatal adecuado
Porcentaje de mujeres embarazadas que reciben atención por personal de salud hasta antes del momento del parto
ENCUESTA DEMOGRAFICA Y DE SALUD FAMILIAR – ENDES 2012 Instituto Nacional de Estadística e Informática
Control prenatal por personal médico Año 2009: 94.5 Año 2012: 98.4
Fuente: ENDES 2012 Elaborado por: Área de Servicio de Investigación
Cobertura de parto institucionalizado
Porcentaje de mujeres embarazadas que recibieron atención médica en un establecimiento de salud al momento del parto.
ENCUESTA DEMOGRAFICA Y DE SALUD FAMILIAR – ENDES 2012 Instituto Nacional de Estadística e Informática
Partos institucionalizados (en servicios de salud) por área de residencia
Fuente: ENDES 2012 Elaborado por: Área de Servicio de Investigación
2009
Urbana: 93.4 % Rural: 59.0 %
2012 Urbana: 95.7 % Rural: 68.6 %
92
94
96
98
100
2009 2012
94.5
98.4
% de mujeres con control prenatal por personal de salud
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Urbana Rural
93.4
59.0
95.7
68.6
2009
2012
34
INDICADOR DEFINICIÓN FUENTE DE
VERIFICACIÓN INFORMACIÓN ESTADISTICA
Tasa de incidencia de tétano neonatal
Cantidad acumulada de casos de tétano por cada 1000 niños nacidos vivos
ANÁLISIS DE LA SITUACIÓN DE SALUD DEL PERÚ – ASIS 2010 Dirección General de Epidemiologia – MINSA
ENCUESTA DEMOGRAFICA Y DE SALUD FAMILIAR – ENDES 2012 Instituto Nacional de Estadística e Informática
El tétanos neonatal habría dejado de ser un problema de salud pública para el país, siempre y cuando se garantice las coberturas de vacunación. Año 1995: 94 casos Año 2009: 1 solo caso
% de mujeres que recibieron alguna dosis de vacuna antitetánica Año 2009: 54.0 % Año 2012: 56.1%
% de mujeres cuyo parto más reciente fue protegido contra el tétano alcanzó el 82,1 % (2012).
Fuente: ENDES 2012 Elaborado por: Área de Servicio de Investigación
Porcentaje de población menor de un año inmunizada por vacuna antisarampionosa
Cobertura de vacunación entre la población infantil protegida contra el sarampión
ENCUESTA DEMOGRAFICA Y DE SALUD FAMILIAR – ENDES 2012 Instituto Nacional de Estadística e Informática
Cobertura de vacunación Año 2009: 76.1 % Año 2012: 89.5 %
% de niños con vacunación completa (DPT, Polio, Antisarampionosa) Año 2009: 51.4 % Año 2012: 73.9 %
Fuente: ENDES 2012 Elaborado por: Área de Servicio de Investigación
53.0
53.5
54.0
54.5
55.0
55.5
56.0
2009 2012
54.1
56.0
% de mujeres que recibieron vacuna antitetanica
65
70
75
80
85
90
2009 2012
76.1
89.5
% de niños con vacunación antisarampionosa
35
INDICADOR DEFINICIÓN FUENTE DE
VERIFICACIÓN INFORMACIÓN ESTADISTICA
Población con acceso a agua potable/población total
Cantidad de hogares que acceden a servicio de agua potable en sus domicilios
EVOLUCIÓN DE LA POBREZA MONETARIA 2007-2012 Instituto Nacional de Estadística e Informática
Acceso a agua por red publica
Fuente: EVOLUCIÓN DE LA POBREZA MONETARIA 2007-2012 Elaborado por: Área de Servicio de Investigación
Hogares pobres Año 2011: 54.8 % Año 2012: 65.0 %
Hogares pobres extremos Año 2011: 38.6 % Año 2012: 52.0 %
Prevalencia de la desnutrición crónica en menores de cinco años
La desnutrición crónica es un indicador del desarrollo del país y su disminución muestra la mejora de la capacidad física, intelectual, emocional y social de las niñas y niños. Se determina al comparar la talla de la niña o niño con la esperada para su edad y sexo.
ENCUESTA DEMOGRAFICA Y DE SALUD FAMILIAR – ENDES 2012 Instituto Nacional de Estadística e Informática
% de Población infantil afectada por desnutrición crónica
Fuente: ENDES 2012 Elaborado por: Área de Servicio de Investigación
A Nivel Nacional Año 2009: 23.8 % Año 2012: 18.1 %
Por Área de Residencia (2012) Urbana: 10.5 % Rural: 31.9 %
0
10
20
30
40
50
60
70
Pobres Extremadamentepobres
54.8
38.6
65.0
52.0
2011
2012
0
5
10
15
20
25
2009 2012
23.8
18.1
% de población infantil con desnutrición crónica
36
INDICADOR DEFINICIÓN FUENTE DE
VERIFICACIÓN INFORMACIÓN ESTADISTICA
Cobertura de atención a poblaciones en condiciones de pobreza y extrema pobreza
Porcentaje de población pobre y extremadamente pobre con acceso a seguro de salud
EVOLUCIÓN DE LA POBREZA MONETARIA 2007-2012 Instituto Nacional de Estadística e Informática
Acceso al seguro de salud
Fuente: EVOLUCIÓN DE LA POBREZA MONETARIA 2007-2012 Elaborado por: Área de Servicio de Investigación
Hogares pobres Año 2011: 71.5 % Año 2012: 65.2 %
Hogares pobres extremos Año 2011: 82.0 % Año 2012: 75.0 %
Porcentaje de la población total afiliada a algún tipo de seguro de salud
CONDICIONES DE VIDA EN EL PERU - 2013 Instituto Nacional de Estadística e Informática
% de la población total afiliada Año 2009: 60.5 % Año 2011: 64.5 %
Fuente: CONDICIONES DE VIDA EN EL PERU 2013 Elaborado por: Área de Servicio de Investigación
0
20
40
60
80
100
Pobres Extremadamentepobres
71.5
82.0
65.2
75.0
2011
2012
58
60
62
64
66
2009 2011
60.5
64.5
% Población afiliada a seguro de salud
37
INDICADOR DEFINICIÓN FUENTE DE
VERIFICACIÓN INFORMACIÓN ESTADISTICA
Porcentaje de población en edad reproductiva debidamente informada de los métodos de planificación familiar
Porcentaje de mujeres en edad fértil que conoce y/o usa algún método anticonceptivo
ENCUESTA DEMOGRAFICA Y DE SALUD FAMILIAR – ENDES 2012 Instituto Nacional de Estadística e Informática
Planificación familiar
Fuente: ENDES 2012 Elaborado por: Área de Servicio de Investigación
% de mujeres que conocen algún método anticonceptivo Año 2009: 99.3 % Año 2012: 99.9 %
% de mujeres en unión conyugal que usan algún método anticonceptivo Año 2009: 75.5 % Año 2012: 73.2 %
Gasto per cápita en salud
Gastos en salud públicos y privados, como proporción de la población total. Abarca la prestación de servicios de salud, las actividades de planificación familiar, las actividades de nutrición y la asistencia de emergencia designadas para la salud.
ESTADISTICAS MUNDIALES EN SALUD Banco Mundial
Gasto per cápita en salud (US$) Año 2008: 256 Año 2011: 289
Fuente: BANCO MUNDIAL Elaborado por: Área de Servicio de Investigación
Elaborado por: Área de Servicio de Investigación
99.0
99.2
99.4
99.6
99.8
100.0
2009 2012
99.3
99.9
% de mujeres que conocen algún método anticonceptivo
230
240
250
260
270
280
290
2008 2011
256.0
289.0
Gasto per cápita en salud (US$)
38
5.3. Valoración de indicadores en la experiencia del Perú
De conformidad con la descripción de los indicadores recopilados de las
bases de datos consultadas, el Perú ha mejorado su condición en la
mayoría de ellos, observándose específicamente una recuperación en el
sector Salud. Así los índices de condición sanitaria reflejados en la
disminución de la mortalidad materna, de la mortalidad infantil y de la
desnutrición crónica infantil, muestran una voluntad del Estado por el
cambio. En los últimos años se ha evidenciado una reducción sostenible
de la mortalidad materna e infantil, habiéndose alcanzado la meta
propuesta antes de lo previsto. Para el cumplimiento de las metas
mencionadas, se informa haber realizado acciones como: promover el
Programa Estratégico Materno Neonatal de Presupuesto por Resultados,
fortalecimiento de la capacidad resolutiva de los establecimientos de salud,
entre otros.
Del análisis se desprende que otros dos indicadores que están
íntimamente relacionados con la mortalidad infantil y la mortalidad
materna, corresponden al control prenatal y al parto institucionalizado,
estos dos han presentado un importante avance positivo a la fecha, lo cual
se relaciona con la mejoría de ciertos aspectos de las políticas y
programas estratégicos orientados a mejorar la calidad de atención en
salud de las madres gestantes y su progenie, principalmente durante sus
primeros años de vida. En el caso de las poblaciones rurales, si bien se
registra una mejoría en lo que respecta a la atención del parto por personal
de salud, aun esta cifra no alcanza la meta de 70% que fuera programada
para el 2011; hasta el 2012 se reporta haber llegado al 68.6 %, por ello se
debe mejorar la atención de mujeres provenientes de las zonas rurales, y
de esta manera lograr una mayor inclusión por parte de las políticas
asistenciales.
Otras dos variables consideradas están referidas a los resultados de los
programas de inmunizaciones y de planificación familiar, cuyos indicadores
cuantificables responden al porcentaje de niños vacunados y la cantidad
de mujeres con conocimiento de métodos anticonceptivos,
39
respectivamente. En el primer caso, por ejemplo el porcentaje de niños con
vacuna antisarampionosa llega en promedio al 90%, sin embargo la meta a
alcanzar es del 100%; por este motivo se debe planificar medidas
necesarias para hacer más eficiente este programa y alcanzar la meta
propuesta. Otra variable relacionada con la cobertura de inmunizaciones,
pero en este caso de madres gestantes, es el referido a la incidencia de
tétano neonatal, el cual habría dejado de ser un problema de salud pública
para el país, habiéndose reportado un solo caso el 2009, esto podrá
sostenerse siempre y cuando se mantengan las políticas y planes
preventivos en materia de salud pública. Por otro parte, en relación a los
programas de planificación familiar, se reporta que aproximadamente el
100% de la población femenina en edad fértil tendría conocimiento de
algún método anticonceptivo, y que el 74% de mujeres en unión harían uso
de los mismos, lo cual refleja un avance importante en esta estrategia
sanitaria.
Un indicador directamente relacionado con la presente Política de Estado
es el referido a la cobertura de atención en salud, el cual se puede
cuantificar a través del seguimiento de variables como porcentaje de
población afiliada y con acceso a seguros de salud (por nivel de pobreza).
Si bien el porcentaje de población total afiliada se ha ido incrementando de
manera sostenida, este valor aun no alcanza la meta propuesta, que para
el 2011 debía ser del 80%, y en la actualidad se encuentra únicamente en
el 65%. Si esto se analiza por estrato de pobreza se observa que no
habido mayor variación hasta el año pasado con respecto al anterior,
registrándose un leve descenso en el acceso a seguros de salud tanto
entre la población pobre (65%) y la extremadamente pobre (75%). Debido
a lo antes descrito, sería necesario implementar y/o mejorar las estrategias
en los lineamientos de política y programas de salud con la finalidad de
poder incrementar estos valores, y llegar a cubrir al 100% de la población,
principalmente a las familias en extrema pobreza.
Un aspecto referido al saneamiento básico estrechamente relacionado con
la calidad de vida y estado sanitario de la población corresponde al
indicador de acceso de agua potable. Este indicador a su vez se ha
clasificado en relación a los índices de pobreza (hogares pobres y
40
extremadamente pobres), registrando en ambos casos un incremento
significativo en la cantidad de hogares que acceden al suministro de agua
por el sistema de red pública, hecho que redundaría sobre la disminución
del riesgo de incidencia de algunas enfermedades infecciosas en la
población (enfermedades diarreica, entre otras), principalmente en los
niños que son considerados el grupo más vulnerable.
Otro indicador importante para evaluar el avance en ciertos aspectos de la
Política de Estado es el referido al gasto público que se invierte en salud.
El crecimiento del gasto per cápita en salud que impulsa la demanda de
servicios se ha incrementado constantemente en los últimos años a nivel
mundial. Según cifras del Banco Mundial, el gasto per cápita en salud en
América Latina es en promedio US$ 730 dólares. En el caso de Perú,
también se ha incrementado de manera paulatina (US$ 289), pero aún
falta mucho para alcanzar el promedio de gasto reportado para
Latinoamérica, y por ende cumplir de manera más sostenida con los
objetivos de las políticas orientadas a mejorar la calidad de vida de la
población.
De manera general, se observa un balance relativamente positivo en
relación con el cumplimiento de algunos de los compromisos de las
políticas de salud. El seguimiento de los indicadores propuestos muestra
que el país ha dado pasos importantes en algunos aspectos claves y su
tendencia es favorable. Sin embargo, se debe tener presente que los
indicadores revisados corresponden a una muestra del total, por esta razón
si bien hay un avance en relación con la décimo tercera política del
Acuerdo Nacional “Acceso universal a los servicios de salud y a la
seguridad social”, aún falta mejorar varios aspectos para conseguir la
totalidad de las metas que forman parte de la política integral del Estado en
materia de Salud.
41
Conclusiones
La noción de política pública está relacionada con la actividad concreta del
estado que se manifiesta a través de la constitución de agendas
gubernamentales y el desarrollo mismo de la gestión pública. Dicho
concepto ha sido definido como un proceso que involucra la formulación de
objetivos, la toma de decisiones y la implementación de acciones orientadas
a solucionar los problemas que el gobierno y la sociedad en general
consideran prioritarios.
La implementación de políticas públicas requiere la intervención de distintos
actores y recursos, tanto del gobierno como de la sociedad civil; así como
instrumentos mediante los cuales se busca producir cambios en las
conductas de los ciudadanos. Los instrumentos de política pública buscan
orientar o modificar comportamientos de individuos o grupos a través de la
formulación de normas jurídicas, la persuasión, la provisión de servicios, la
asignación de recursos financieros, entre otros.
En el proceso de desarrollo de una política pública es posible identificar al
menos cinco fases: identificación del problema, formulación de soluciones,
toma de decisiones, implementación y evaluación. La evaluación de una
política pública tiene como objetivo obtener conocimientos para mejorar el
diseño y proceso (policy cycle) de las mismas a partir de la experiencia, así
como la rendición de cuentas frente a la administración pública y a los
ciudadanos. Entre los tipos de evaluación más relevantes figuran la
evaluación externa e interna, la evaluación ex – ante y ex – post, la
evaluación de impacto, entre otras.
En relación a la experiencia peruana en salud, un aspecto importante
destacado en la metodología propuesta es asumir como criterio para la
selección de indicadores el ciclo vital, así se priorizan algunos indicadores
que sean relevantes para un seguimiento de acuerdo con la etapa del ciclo
42
vital de la persona. Por ejemplo, se puede destacar indicadores como
mortalidad infantil, desnutrición crónica, cobertura de inmunizaciones (etapa
de infancia y/o niñez). Esto se complementa con indicadores de oferta del
Estado (programas de planificación familiar, acceso al agua potable, etc.).
Este análisis permite articular, en base al desarrollo y bienestar de la
persona, el grado de avance de una determinada Política de Estado y en
caso necesario permitir incorporar mejoras o ajustes en las políticas
específicas por grupo etario.
El enfoque antes citado puede ser aplicado para el seguimiento de las
Políticas de Estado del Acuerdo Nacional, así se empleó para monitorear la
evolución de algunos indicadores propios de la décimo tercera política
“Acceso universal a los servicios de salud y a la seguridad social”. Debido al
carácter ilustrativo y referencial del presente informe, no se puede brindar
una conclusión definitiva e integral para esta política, pero si se demuestra
que la metodología es de aplicabilidad para realizar la evaluación de una
determinada política pública.
43
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45
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