INFORME DE EVALUACION DE GESTIÓN POR DEPENDENCIAS …...EVALUACIÓN DE GESTIÓN POR DEPENDENCIA...

HOSPITAL DE LOS PATIOS

MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD Código:FMCC01-08

EVALUACIÓN DE GESTIÓN POR DEPENDENCIA Versión: 01

FORMATO FECHA: 07/08/2013

INFORME DE EVALUACION DE GESTIÓN POR DEPENDENCIAS DE LA ESE

HOSPITAL LOCAL DEL MUNICIPIO DE LOS PATIOS POR PARTE DE LA

OFICINA DE CONTROL INTERNO

Dando cumplimiento a la Ley 909 de 2004, Decreto 1227 de 2005 Circular 4 de

2005 del Consejo Asesor.

VIGENCIA: 2015

Yasmin Stella Pérez Vargas

Jefe de Control Interno

Febrero, 12 de 2016





1. ENTIDAD: ESE HOSPITAL LOCAL DEL MUNICIPIO DE LOS PATIOS

2. SUBPROCESO A EVALUAR: CONSULTA EXTERNA

3. OBJETIVOS INSTITUCIONALES RELACIONADOS CON LA DEPENDENCIA:

1. Atención sin barreras en los servicios asistenciales

2. Garantizar la atención oportuna y pertinente a los usuarios que demanden los servicios

de consulta médica dando cumplimiento a los requisitos de ley, institucionales y del cliente

4. COMPROMISOS

ASOCIADOS AL

CUMPLIMIENTO DEL

OBJETIVO INSTITUCIONAL

5. MEDICIÓN DE COMPROMISOS

5.1. INDICADOR

5.2.

RESULTADO (%)

5.3. ANÁLISIS DEL

RESULTADOS

Realizar la atención de acuerdo

a la guía y protocolo de atención.

Observando racionalidad,

pertinencia y necesidad

requerida.

RIPS:

consultas atendidas

/Citas Programadas

55.218

consultas atendidas

59.183 citas programadas *100%= 93%

Se genera un porcentaje de cumplimiento del 93% en la oportunidad y atención de consulta externa; Se evidencia un porcentaje del 7% de la no atención de consulta médica asociado a la inasistencia de los pacientes o en su defecto ausencia o cancelación de agendas por parte de los médicos de forma extemporánea.





Brindar orientación, explicación

y direccionamiento al usuario de

las ordenes medicas generadas

N° de quejas presentadas

por insatisfacción en el servicio de consulta

externa.

7 quejas

presentadas por insatisfacción en

el servicio de consulta externa

Durante la vigencia se generaron 7 quejas por insatisfacción de los usuarios con respecto a la atención prestada en el servicio, dichas quejas fueron radicadas en la oficina de SIAU.

Brindar la atención oportuna del

servicio, cuando el usuario así lo

requiera.

Oportunidad

promedio en la atención de la

consulta médica (3 días)

4 días

De acuerdo a los resultados que arrojan los informes de SIAU en cuanto a los días promedio de asignación de citas de los diferentes médicos de la unidad básica y Hospital supera la oportunidad con un resultado del 4 días. Tomando en cuenta que se ofrece preferencia de los profesionales que se tienen contratados para dar cumplimiento a los derechos del usuario.





Hacer los registros pertinentes

en las historias clínicas y en los

respectivos formatos

implementados en la institución.

N° de HC con

adecuada pertinencia

85 historias clínicas con pertinencia

clínica 120 historias

clínicas auditadas

*100% = 71%

Refiere el gestor de calidad que posterior a la realización de la auditoria de historias clínicas se generó un porcentaje de pertinencia e idoneidad del contenido de la HC del 71%; Sin embargo resalta que el factor que definió fallas en el diligenciamiento de la Historia se debió a la no relación entre el diagnóstico clínico definido y las ayudas clínicas solicitadas (laboratorios clínicos, ecografías y rayos x entre otros).

Actualizar y socializar guías

clínicas del servicio

Guías clínicas socializadas/

Guías clínicas generadas y adoptadas

25 guías clínicas

socializadas 25 guías clínicas

generadas y adoptadas

*100% = 100%

Refiere el gestor de calidad que se llevó a cabo la socialización de 25 guías clínicas entre ellas ERA, IRA, Linfoma, Asma, Lumbalgia, entre otros a todo el recurso médico y de enfermería del área de consulta externa. Las cuales se encuentran adoptadas por resolución.





Medir el desempeño del proceso

de consulta externa a través de

los indicadores

Indicadores

evaluados/indicadores del

proceso

3 indicadores evaluados 6

indicadores del proceso * 100%

= 50%

Se dio aplicabilidad solo al 50% de los estándares que se encuentran definidos para el subproceso de consulta externa en la matriz de indicadores institucionales. Se recomienda que los indicadores de cada proceso estén acorde a los que se tienen definidos en el plan operativo de cada vigencia.

Implementar y ejecutar el

estándar de acreditación de la

gestión asistencial referente a la

divulgación de derechos y

deberes.

N° de usuarios encuestados,

los cuales afirman haber

recibido información de

deberes y derechos Total de usuarios

encuestados

1046 usuarios refieren haber

recibido información de

deberes y derechos

1373 usuarios

encuestados

*100% = 76.2 %

De acuerdo a los resultados obtenidos se evidencia que del 100% de usuarios encuestados el 76.2% refiere reconocen e identifican cuales son su deberes y derechos dentro de la ESE Hospital de Los Patios.





6. EVALUACIÓN DE LA OFICINA DE CONTROL INTERNO A LOS COMPROMISOS DE LA DEPENDENCIA:

El proceso de consulta externa presenta un nivel de cumplimiento SATISFACTORIO con un porcentaje del 69.3% correspondiente a los resultados que arrojan la aplicación de los indicadores establecidos para medir el alcance de los objetivos institucionales asociados al subproceso de consulta externa en la ESE Hospital de los patios.

En cuanto a la pertinencia en el diligenciamiento de la historia clínica por auditoria; se obtienen resultados favorables para lo que concierne a los registros de la admisión y de la atención; pero desfavorable según refiere el gestor de calidad con respecto a la pertinencia por parte del recurso médico en la solicitud de las ayudas diagnosticas en el registro incompleto de la anamnesis, examen físico y algunos parámetros de signos vitales, desencadenando a su vez la ausencia de registros al egreso y nulo el registro de recomendaciones y de educación. Por lo tanto se evidencia la no adherencia a las guías clínicas y al cumplimiento de los lineamientos de la norma que le aplique (resolución 1995 de 1999) en cuanto aspectos específicos tales como; el diligenciamiento de forma clara, legible, sin intercalaciones, sin siglas y folios en forma consecutiva.

Sin embargo es de anotar que dentro del proceso de consulta externa se evidenciaron avances en cuanto a la adopción y adherencia de guías y protocolos clínicos), apoyando al cumplimiento de los estándares de habilitación.

ESCALA DE CALIFICACION NO SATISFACTORIO 0 A 59% SATISFACTORIO 60 A 89% SOBRESALIENTE 90 A 100%





7. RECOMENDACIONES DE MEJORAMIENTO DE LA OFICINA DE CONTROL INTERNO:

Generar estrategias IEC para la socialización y evaluación permanente de la adherencia a las guías y protocolos por parte del equipo médico y el personal de enfermería. Ya que se evidencia poca participación del equipo médico en las capacitaciones que se dictan en la institución; y a su vez facilitar métodos de consulta permanente de los mismos, para cuando sean requeridos por el recurso humano involucrado en este proceso.

Intensificar y generar identificación de posibles eventos adversos o incidentes que puedan ocurrir en el proceso, que permita llevar a cabo su análisis y prevención.

Levantamiento y seguimiento permanente a los planes de mejoramiento generados.

8. FECHA: 12/febrero/2016

9. FIRMA:






2. SUBPROCESO A EVALUAR: URGENCIAS



2. Prestar servicios de atención inmediata con oportunidad, pertinencia. Con el menor riesgo,

en la atención a nuestros usuarios, a través del compromiso del personal y la utilización

óptima de los recursos.

4. COMPROMISOS

ASOCIADOS AL

CUMPLIMIENTO DEL



.1.

INDICADOR

5.2.

RESULTADO (%)

5.3. ANÁLISIS DEL

RESULTADOS

Atender al usuario según

clasificación TRIAGE y

protocolos de manejo de

urgencias.

Total de

Urgencias atendidas en menos de 30 min /Total de

Urgencias atendidas TRIAGE II

(80%)

1735 urgencias atendidas en menos de 30 min/ 2600 historias clínicas de ingresos por urgencias auditadas *100% =(66.7%)

Según el reporte generado al aplicar el indicador refiere que se da una atención para los triage I y II en menos de 30 minutos a un 66% de los pacientes que son atendidos en el servicio; Tomando en cuenta que el muestreo fue hecho al 10% (2600 pacientes) de los ingresos reportados por urgencias durante el 2015.





Adecuado diligenciamiento de

historias clínicas

N° de glosas generadas/ Facturas radicadas

118 glosas generadas en la vigencia 2015/ 1540 facturas

radicadas *100%= (76.6%)

Con respecto a la vigencia anterior se evidencia un incremento del 50% de las glosas generadas del servicio de urgencias asociado al diligenciamiento incompleto de las historias clínicas y ausencia de soportes que respalden la atención en el servicio. Sin embargo con base en la aplicación del indicador emite un resultado satisfactorio ya que es mucho mayor el # de facturas radicadas con respecto a las glosas generadas y a su vez algunas de ellas corresponden a los contratos capitados.

Satisfacción de los usuarios en

la atención prestada en el

servicio de urgencias.

# de quejas recibidas por insatisfacción en el servicio de urgencias

13 quejas radicadas durante la vigencia

(0%)

De las 13 quejas radicadas por SIAU se evidencia que se encuentran asociadas a la mala atención por parte del recurso médico y de enfermería y a su vez demora en la atención.

Realizar un efectivo proceso de

verificación de derechos, control

de ingreso de los pacientes y la

facturación del servicio

Facturación de

atención de urg./Pacientes

ingresados (100%)

26716 facturación de atención de

urgencias/31250 pacientes

ingresados al servicio*100% =

(85%)

De acuerdo al resultado obtenido se evidencia un cumplimiento del 85% con respecto a la facturación total del total de usuarios atendidos en el servicio de urgencias.





Hacer los registros pertinentes

en las historias clínicas y en los

respectivos formatos

implementados en la institución

N° de HC con adecuada pertinencia

0%

No se generó auditoria y revisión de historia clínica por parte de gestor de calidad durante toda la vigencia.

Implementar un sistema de

gestión de eventos adversos

N° de eventos registrados ya

analizados/ eventos

presentados

21 eventos

analizados /21 eventos

presentados

(100%)

Se realiza socialización de los eventos adversos presentados durante la vigencia en el servicio de urgencias reportados por el recurso humano de enfermería en el comité de seguridad del paciente. Posterior a su análisis se levanta acta y plan de mejoramiento.

Fortalecimiento del proceso de

referencia y contra referencia

N° de remisiones

aceptadas/N° de remisiones

generadas

0%

No se entregó resultado de dicho indicador

Ajustar y socializar guías clínicas

y procedimientos de urgencias.

N° de guías

clínicas y procedimiento

s socializados/N

° de guías clínicas

adaptadas

10 guías clínicas

y/o

procedimientos

socializados / 10

guías clínicas

adoptadas en la

ESE HLP*100%=

100%

Refiere el gestor de calidad que durante la vigencia se adoptaron y se socializaron vía correo electrónico el 100% de guías y/o procedimientos clínicos adoptados en la entidad.





Garantizar la seguridad jurídica y

patrimonial de la entidad y la

calidad en la atención de los

usuarios

N° de

demandas medico/legales radicadas por

fallas en la atención

prestada en el servicio de urgencias.

0 demandas durante la

vigencia (100%)

Asesor jurídico refiere que no se le entregan soportes de haber demandas en curso de la vigencia 2015

Se evalúa el estándar de acceso

en el servicio de urgencias de

acuerdo a las características de

los usuarios (atención

preferencial)

# de actividades

que identifique la

implementación de la política

de atención preferencial

0%

Aunque no genera un reporte especifico de actividades realizadas para dar cumplimiento a este indicador; sin embargo refiere la coordinadora del servicio que se realiza un filtro desde enfermería, de forma objetiva para brindar la atención prioritaria de niños y maternas, cuando se ha requerido, sin embargo no se cuenta con una herramienta que permita






El proceso de urgencias se presenta un nivel de cumplimiento del 53% calificado como NO SATISFACTORIO correspondiente a los resultados que arrojan la aplicación de los indicadores establecidos para medir el cumplimiento de los objetivos institucionales asociados al subproceso de urgencias.

No se generó auditoria por parte de gestor de calidad en la pertinencia y diligenciamiento de historia clínica, situación que es importante para medir la adherencia y aplicabilidad de las guía clínicas estandarizadas para la atención de los pacientes por parte del equipo médico y de enfermería.

Se mantiene el número de quejas del servicio con respecto a la vigencia anterior, recalcando la misma problemática en cuanto a la demora en la atención y mal trato por parte del grupo médico y de enfermería; siendo necesario levantar un plan de mejoramiento que evidencie las acciones de mejora para eliminar estas falencias.

Es de anotar que para esta vigencia se generaron el doble de glosas con respecto al año anterior (2014), evidenciando una baja gestión en la contestación y conciliación de glosas con las EPS-S de forma oportuna.

ESCALA DE CALIFICACION

NO SATISFACTORIO 0 A 59% SATISFACTORIO 60 A 89% SOBRESALIENTE 90 A 100%






Generar una herramienta que permita evaluar con mayor detenimiento los tiempos de espera para ser atendidos los pacientes en el servicio de urgencias.

Revisar por el equipo de coordinación médico y enfermería del área de urgencias las debilidades que se detectaron en esta evaluación al evidenciar el incumplimiento de las metas trazadas en esta vigencia para tomarlos en cuenta y desarrollarlos en sus planes operativos en miras de lograr el cumplimiento de los objetivos institucionales.

Trabajar en coordinación con el comité técnico científico y de calidad para fortalecer la identificación y gestión de eventos adversos, donde vaya de la mano con la evaluación pertinente y el seguimiento a través de planes de mejoramiento.

Realizar permanente socialización y comunicación al recurso humano médico, de enfermería de las actualizaciones generadas en las guías y protocolos manejados y adoptados para el servicio. Y a su vez les permita a los coordinadores del servicio evaluar la adherencia y adopción a las mismas.

Intensificar el seguimiento y la verificación de los soportes y la pertinencia adecuada en el diligenciamiento de la historia clínica antes de ser radicada la facturación de las atenciones prestadas en el servicio de urgencias.

Aplicar herramientas de registro que permitan evidenciar la seguridad del paciente como uno de los estándares principales de acreditación

8. FECHA: 15/02/2016

9. FIRMA:






2. SUBPROCESO A EVALUAR: PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN



2. Hacer promoción y prevención de las enfermedades de interés en salud pública a toda la

población para evitar que se enfermen o se compliquen las patologías existentes.

4. COMPROMISOS

ASOCIADOS AL

CUMPLIMIENTO DEL



5.1.

INDICADOR

5.2.

RESULTADO (%)

5.3. ANÁLISIS DEL

RESULTADOS

Cumplimiento de metas de

acuerdo a las matrices de P y P

para cada actividad

CyD (Crecimiento y Desarrollo)

N° actividades realizadas / N°

actividades programadas

(80%)

16744 actividades

realizadas de PYP/18916 actividades

programadas de P y P *100% =

88.5%

De acuerdo a los resultados obtenidos se da un cumplimiento del 88.5% durante la vigencia 2015 en cuanto a la ejecución de los programas de promoción y prevención entre los cuales están: Control postparto (260 actividades), CyD de primera vez(1696 actividades), CyD de control (6010 actividades), Control del Joven (1780 actividades), Control del adulto (670 actividades), Agudeza visual (1086 actividades), Planificación familiar (1750 actividades), toma de citologías (3492 actividades)





Generación y resolución 4505

Cumplimiento mensual del informe 4505

100%

Se da un cumplimiento del 100%. Según define la coordinadora en encargo este compromiso se encuentra asociado al objetivo institucional para el cual se debe cumplir de manera mensual por parte del subproceso de promoción y prevención, generándose evidencia de manera magnética y vía correo electrónico a la oficina de Sistemas de Tecnología e información.

Aplicación de las guías de

manejo de Crecimiento y

Desarrollo

N° historias

evaluadas con adherencia a

la guía / N° HC auditadas

0%

Desde la gestión de calidad no se generó auditoria para evaluar la adherencia de las guías clínicas para los programas de Promoción y prevención.

Cobertura de atención por

enfermería para control de

gestantes.

N° de

controles realizados en

el /N° de controles

programados

6.678 Controles realizados/7.200

controles programados

anual x100%.= (93 %) en

cumplimiento al compromiso de

atención por enfermería a gestantes.

Se da un cumplimiento del 93% con respecto a los controles de gestantes realizados por enfermería.





Dar cumplimiento al

requerimiento de coberturas de

vacunación del 95%

Nivel de

cumplimiento de cobertura

en vacunación

< de 1 año de edad= %

>de 1 año de edad: 861 niños

de un año vacunados. 982 niños de un año a vacunar. = 87.6%

RN= %

De acuerdo al reporte enviado en cuanto a la cobertura en vacunación para la vigencia 2015 se refleja un cumplimiento del 87.6% no alcanzado la meta propuesta del 95%

Contar con una adecuada área

de lactancia materna y sala

rehidratación oral

Sitio de lactancia

habilitada y adecuación de

sala de rehidratación

oral

50%

Se da un cumplimiento del 50% ya que Refiere la gestora asistencial que actualmente se cuenta con el sitio habilitado de lactancia materna exclusiva, pero que la sala de rehidratación oral, por cuestiones de mejoras de infraestructura y espacio se debió quitar temporalmente.

Capacitar al personal auxiliar de

enfermería en la toma de

citología, debidamente

certificado

Nº personal

capacitado y

certificado

/nº de personal

auxiliar

7 auxiliares de

capacitados y

certificados/8

auxiliares de

enfermería

x100% =

87.5%

Se da un cumplimiento del 87.5% en cuanto a la certificación y capacitación de las auxiliares de enfermería en la toma de citologías.





Fortalecer las brigadas de salud

extramurales incluyendo la

atención Médica (visita

domiciliaria).

Brigadas extramurales efectuadas /

brigadas Programadas

# de visitas de

atención

domiciliaria

realizadas /#

de visitas

de atención

domiciliaria

programadas

x100

24 brigadas extramurales/ 24

brigadas programadas x 100% = 100%

45 visitas domiciliarias

realizadas / 45 visitas

domiciliarias solicitadas y

programadas x 100% = (100%)

Se dio un cumplimiento del 100% en cuanto a la ejecución de las brigadas extramurales programadas y la atención a las visitas domiciliarias solicitadas por parte de la comunidad y usuarios en particular.

Fortalecer y acreditarnos en la

estrategia IAMI Cumplimiento de

los 10 pasos definidos por

UNICEF para acreditaron como

institución amiga de la mujer y la

infancia

# de pasos

cumplidos en

IAMI/# de

pasos

definidos para

acreditación

100%

Se dio cumplimiento del 100% ya que durante esta vigencia fue otorgada a la ESE HLP la certificación como la única Institución Amiga de la mujer y la infancia por parte de UNICEF e IDS (Instituto Dptal de Salud)





Capacitar a grupos comunitarios

de apoyo.

Numero de capacitaciones realizadas/ número de capacitaciones programadas

Capacitaciones realizadas según cronograma/Capacitaciones programadas según cronograma RESULTADO: 4 Capacitaciones realizadas/ 4 Capacitaciones Programadas= (100%)

Según los resultados obtenidos se dio cumplimiento del 100% con respecto a las capacitaciones programadas para los cuidadores de niños entre 0 y 5 años del municipio de los patios. Y a su vez las capacitaciones dictadas a las madres comunitarias.






Se evidencia un cumplimiento del 80% del subproceso en general manteniéndose en un nivel satisfactorio con respecto a la vigencia anterior, demostrando según los resultados aportados que se obtuvieron cumplimientos parciales en cada una de las metas trazadas.

Se deberán fortalecer las estrategias de demanda inducida para llevar al 100% de cumplimiento de todos los programas de promoción y prevención que se ofertan al interior de la ESE Hospital Local de Los Patios.

ESCALA DE CALIFICACION

NO SATISFACTORIO 0 A 59% SATISFACTORIO 60 A 89% SOBRESALIENTE 90 A 100%






Dar aplicabilidad permanente a la estrategia IAMI, y realizar seguimientos periódicos para que no decaigan ningunas de sus fases.

La coordinadora del subproceso deberá generar seguimientos trimestrales a las metas aquí consignadas para evitar incumplimientos al finalizar la vigencia evitando contratiempos para la entrega oportuna a la oficina de control interno de los resultados de los indicadores aquí consignados.

Se recomienda trabajar mancomunadamente con la comunidad para priorizar y capacitar permanentemente en los programas de promoción y prevención con los que se cuenta en la institución.


9. FIRMA:






2. SUBPROCESO A EVALUAR: ARCHIVO CLINICO-TICS


1. Mejorar la capacidad resolutiva de la ESE, generando la sistematización de las historias clínicas.

2. Garantizar la protección, conservación e integridad de las historias clínicas, de acuerdo a las normas establecidas.

4. COMPROMISOS

ASOCIADOS AL

CUMPLIMIENTO DEL



5.1.

INDICADOR

5.2.

RESULTADO (%)

5.3. ANÁLISIS DEL

RESULTADOS

Adecuar de equipos de cómputo,

software y capacitación del

recurso humano para una mejor

y ágil atención del usuario para

asignación de citas médicas y

búsqueda de Historias Clínicas.

N° de puntos de red

instalados / N° de puntos de

red solicitados (80%)

9 puntos de red instalados/ 9 puntos de red solicitados*

100%= (100%)

De acuerdo al resultado obtenido, se cumple con el 100% de la instalación de los puntos de red requeridos en la ESE HLP.





Oportunidad en la asignación de

citas médicas y odontológicas

Citas asignadas en menos de 72 horas / Total

de citas asignadas

(90%)

56.709 citas asignadas en menos de 72

horas / 59.183 total de citas asignadas *100% =

(96%)

A partir de la aplicación del indicador se evidencia un cumplimiento del 96% en la oportunidad y asignación de citas médicas y/o odontológicas. Es importante recalcar que estos datos fueron tomados del informe de calidad 2193.

Búsqueda activa de historias

clínicas y archivar cuando

corresponda de los anexos

pertinentes (exámenes

paraclínicos). Evitando que se

extravíen las historias al

momento de la atención médica

Historias Clínicas

extraviadas reportadas por

las partes interesadas.

Se reportan 18 quejas por perdida de

historias clínicas

(0%)

Se evidencia falencias en el procedimiento de búsqueda y archivo permanente de las historias clínicas de los pacientes que asisten a la ESE HLP. Así mismo se hace referencia que no se encuentran reportadas todas las perdidas y extravíos que se generan en los diferentes archivos clínicos, ya que en ocasiones se hace una búsqueda inmediata de las solicitudes que se generan en el día a día.





Implementar los videos

institucionales en los televisores

de la ESE HLMP.

Número de

televisores

intervenidos /

total de

Televisores

5 tv intervenidos / 5 tv instalados en las diferentes

IPSs *100% = (100%)

Se dio un

cumplimiento del

100% en la instalación

de programas

educativos en los

televisores que se

encuentran en las

EPS.

Hacer revisión y socialización de

procedimientos del proceso.

Proceso

Gestión

Información

mejorada

Se generó revisión y ajuste del manual de archivo clínico

Se realizaron los

ajustes pertinentes al

manual de archivo

clínico, previo a la

visita de habilitación

de entidad

departamental de

vigilancia y control.





Elaborar y hacer seguimiento a

matriz de informes de la ESE

HLMP.

Presentación

de Informes en

los plazos

establecidos y

la publicación

de los mismos,

para aquellos

que aplique.

219 informes enviados en las fechas correspondientes durante la vigencia / 643 informes planeados para enviar *100% = 33%

Según el resultado reportado solo el 33% de los informes generados fueron notificaron al correo institucional, el cual se encuentra asignado ([email protected]) para la recepción de informes que se generan mes a mes de forma interna y externa según lo solicitado por los entes de control. Po tal razón se generó un bajo cumplimiento y Se recomienda por parte de los líderes de procesos asumir este lineamiento porque aunque se esté cumpliendo con él envió de los informes, no se están notificando y la matriz de informes queda desactualizada; se estaría afectando el resultado de este indicador.





Evaluar las herramientas de

comunicación con la comunidad,

usuarios y pacientes.

Herramientas

de

comunicación

implementada

s y Evaluadas.

Se implementaron

tres herramientas de comunicación :

talleres comunitarios, pagina web en

permanente actualización y

carteleras informativas.

(50%)

De acuerdo a este

indicador se evidencia

que se tiene un

cumplimiento parcial

de este indicador, ya

que aunque se cuenta

con herramientas de

comunicación

implementada, no se

han generado las

evaluaciones

pertinentes para

evidenciar su

efectividad.

Dar aplicabilidad a la Estrategia

Gobierno en Línea.

Fases

Implementada

s

(50%)

Se generan avances

específicos y mínimos

dentro de cada uno de

los ejes que hacen

parte del plan de GEL,

con un avance del 50

%






El proceso de Gestión de Tics asociado a archivo clínico, presenta un promedio de cumplimiento del 66% de su ejecución dentro de la vigencia 2015 calificándose como SATISFACTORIO de acuerdo a los objetivos institucionales enmarcados en nuestra razón de ser.

Dentro de las fortalezas se encuentra la implementación del módulo de PQRSD y de asignación de citas mediante página web para la interacción con el usuario estipulados en los lineamientos trazados en el manual de Información y de Comunicaciones, además se generaron las actualizaciones necesarias del manual de archivo clínico y su respectiva socialización al recurso humano del Proceso Gestión.

Como gran debilidad detectada en este proceso se evidencia la perdida y extravió permanente de las historias clínicas superando la cantidad que se generó en la vigencia 2014.







Hacer rastreos mensuales por parte de la Gestora de Tics del cumplimiento idóneo de las actividades asignadas a cada uno de los auxiliares administrativos de archivo clínico.

Verificación de la veracidad y efectividad del uso del módulo de PQRSD

Velar por el cumplimiento y efectividad de la implementación de la Estrategia Gobierno en Línea, generándose avances significativos de cada eje durante cada vigencia.

8. FECHA: 12/02/2016

9. FIRMA:





1. ENTIDAD: ESE HOSPITAL LOCAL

DEL MUNICIPIO DE LOS PATIOS

2. DEPENDENCIA A EVALUAR: SUBDIRECCIÓN

ADMINISTRATIVA Y FINANCIERA

3. OBJETIVOS INSTITUCIONALES RELACIONADOS CON LA DEPENDENCIA: 1. Controlar y verificar el cumplimiento del presupuesto y los diferentes procedimientos de la gestión financiera y contable. 2. Austeridad en el gasto y cumplimiento de obligaciones. 3. Pago oportuno de salarios al recurso humano. 4.Pagos anticipados de pasivos de vigencias futuras 5.Recuperar el margen de utilidad para adelantar inversiones 6. Alcanzar un nivel eficiente en el riesgo fiscal y financiero. 7. Equilibrio presupuestal por recaudo. 8. Mejorar continuamente la calidad. 9.Garantizar efectividad en el talento humano

4. COMPROMISOS

ASOCIADOS AL

CUMPLIMIENTO DEL



5.1.

INDICADOR

5.2.

RESULTADO (%)

5.3. ANÁLISIS DEL

RESULTADOS

Eficiencia administrativa y

financiera en el recaudo por la

venta de servicios con las EPS.

Ingresos operativos anuales > Gastos y Costos

operativos

5’149.000.000

ingresos operativos durante la vigencia >

1´760.000.000 gastos y costos

operativos (100%)

Según el resultado reportado se evidencia una eficiencia administrativa ya que los gastos generados durante la vigencia no superaron los ingresos operativos que se obtuvieron, generando un efectivo balance financiero.





Realizar cobro persuasivo a

través de circularización de

cartera

# de entidades oficiadas / # de entidades con

cartera superior a 360

días

46 entidades/63 entidades*100%

= 73%

El 73% de las entidades han sido oficiadas y notificadas sobre la deuda de cartera que tienen con la ESE HLMP. Cabe resaltar que persiste la misma cartera de la vigencia 2014, y quedo en proceso jurídico para conciliación y recuperación de cartera.

Renegociación de deudas con

bancos para bajar el interés,

Pago prioritario de deudas

Interés pagos/pasivos

financieros

100%

No se tuvieron deudas con entidades bancarias durante la vigencia. Persiste cero riesgo fiscal y financiero.

Se generan políticas del no

aumento de precios de los

insumos que se compran a los

proveedores y la aplicación de

descuentos a favor de la ESE

por pronto pago

N° de contratos donde se

aplica el dcto x pronto

pago/Total de contratos de

bienes y suministros

7 contratos con descuento de

pronto pago del 4 y 5 %/9

contratos de bienes y

suministros *100% = (77.7%)

De los 9 contratos generados para el suministro de insumos y bienes solo dos no poseen descuentos por pronto pago, ya que la adquisición de estos insumos no se da de forma permanente sino aleatoriamente. (trimestral o bimensual)





Priorizar el pago oportuno de las

obligaciones laborales.

Deuda por gastos de

obligaciones laborales

0 Deudas por

gastos de obligaciones

laborales (100%)

Durante la vigencia se generaron los pagos por obligaciones laborales máximo los 5 primeros días del mes siguiente a presentarse las cuentas de cobro en el área de financiera por concepto de los servicios prestados a la entidad mes a mes. Respaldado por los informes de supervisión de cumplimiento.

Radicación de la totalidad de las

facturas generadas

Radicación de

facturas

Se generó un cumplimiento del

90% de la radicación de las

facturación generadas durante la vigencia

Sin embargo cabe resaltar que se evidencia que por parte de las EPS se encuentra dificultad para recibir la facturación y para el caso de FOSYGA existe plazo de generar la radicación a corte mayo 2016.

Actualizar matriz de riesgos para

el proceso de gestión de

ambiente financiera y talento

humano.

Identificación y socialización de mapa de

riesgos

0%

Durante esta vigencia no se generó actualización de los riesgos detectados e identificados en la gestión financiera y de talento humano

Caracterización de los procesos

de gestión financiera y gestión

del talento humano de acuerdo a

lo definido en el mapa de

procesos

Procesos y

procedimientos definidos y

documentados

50%

Se encuentran debidamente caracterizados los procesos y procedimientos pero no se encuentran debidamente identificados e implementados dentro del área.





Mantenimiento y fortalecimiento

de los puestos de salud de la

ESE HLMP

IPS satélites adecuadas y

reestructuradas

Se generó mantenimiento y fortalecimiento del 100% en

este indicador

Se dio cumplimiento del 100% en el mantenimiento y fortalecimiento de las IPS satélites para dar cumplimiento a lo requerido por parte del ente de vigilancia y control se debió generar los arreglos necesarios para cumplir con los estándares de habilitación

Realizar ajustes al manual de

funciones

Actualizar el manual de funciones

100%

Se generaron las actualizaciones requeridas durante la vigencia 2014 y se emitió acto administrativo para su adopción y aprobación y se dio cumplimiento su implementación para ser tomado como medio de referencia para los nombramientos que se llevaron a cabo a finales de la vigencia 2015.





Aplicar el plan de mantenimiento

preventivo y correctivo de

equipos eléctricos, de cómputo y

biomédico

Plan de

mantenimiento vigencia 2015

ejecutado

111

mantenimientos

programados y

ejecutados

durante la

vigencia/ 117

mantenimientos

programados

para la vigencia

*100 = 95%

De acuerdo al

resultado obtenido se

genera un

cumplimiento del 94%

de las actividades

programadas de

mantenimiento de la

infraestructura de la

ESE HLP, según

informe de actividades

mensuales generadas

por el Gestor de

Ambiente Físico y el

recurso humano de

mantenimiento del

GAF y personal de

apoyo.






De acuerdo a los resultados obtenidos de los compromisos que fueron evaluados para el área de Subdirección Administrativa y Financiera durante la vigencia 2015 se logró un nivel de cumplimiento de 88.5%, calificándose como SATISFACTORIO para persistiendo y manteniendo una buena gestión desde la vigencia 2014.

Se tomó en cuenta la actualización del manual de funciones de la ESE HLMP donde fueron incorporadas las funciones específicas para ser tenidas en cuenta Dichas modificaciones fueron aprobadas por la junta directiva mediante acto administrativo.

El área de almacén y la gestión de ambiente físico presentaron la ejecución del plan de mantenimiento 2015 el cual se le dio un buen cumplimiento y ejecución apoyando la adopción e implementación de los estándares de habilitación.






7. RECOMENDACIONES DE MEJORAMIENTO DE LA OFICINA DE CONTROL

INTERNO:

Se debe intensificar el cumplimiento y seguimiento permanente de las políticas institucionales de recuperación y conciliación de cartera de las vigencias anteriores y la implementación de las estrategias para la austeridad del gasto.

Dar cumplimiento al reporte efectivo de los informes que se generan desde cada subproceso para alimentar de forma permanente la matriz de informes que se generan desde cada dependencia.

Formular para la vigencia 2016 la adecuación y construcción del área administrativa de la ESE Hospital local de Los Patios.

Se evidencia falencias en cuanto al fortalecimiento e implementación de las políticas de desarrollo y gestión del talento humano siendo un componente esencial del módulo de planeación y gestión del MECI 2014 de la ESE HLP.

8. FECHA: 12-febrero-2016

9.RESPONSABLE DE LA EVALUACIÓN:






2. DEPENDENCIA A EVALUAR:

SANEAMIENTO AMBIENTAL

3.OBJETIVOS INSTITUCIONALES RELACIONADOS CON LA DEPENDENCIA:

1. Establecer procedimientos de trabajo seguro para las actividades encaminadas hacia una correcta clasificación, desactivación, transporte y disposición final de los residuos hospitalarios producidos por el Hospital de los patios, como Institución prestadora de servicios de salud de primer nivel de complejidad.

2. Planear, estandarizar y ejecutar las actividades relacionadas con la política ambiental de la institución de tal forma que se cumpla con la adecuada prestación de los servicios de salud con calidez, seguridad del paciente y humanización; garantizando la reducción de los factores de riesgos biológico.

4. COMPROMISOS

ASOCIADOS AL

CUMPLIMIENTO DEL



5.1.

INDICADOR

5.2.

RESULTADO (%)

5.3. ANÁLISIS DEL

RESULTADOS

Fortalecer y actualizar el

programa de gestión integral

residuos hospitalarios y

similares (PGIRHS)para cada

IPS

# de

programas elaborados de GIRHS /# de

IPS con planes implementados y adoptados

4 planes de

gestión integral de residuos hospitalarios

4 IPS con planes

implementados y actualizados.

*100% = (100%)

Se dio cumplimiento del 100% en cuanto a la implementación y adopción de los 4 planes de gestión integral de residuos hospitalarios.





Velar por el control de roedores

y demás animales dentro de la

institución y la aplicación de

medidas establecidas por el

grupo administrativo de gestión

ambiental y sanitaria.

# de

actividades ejecutadas/#

de actividades programadas

3 actividades de fumigación ejecutadas

3 actividades de

fumigación programadas

*100% = (100%)

Se da un cumplimiento del 100% realizando las tres actividades de fumigación que se programaron durante la vigencia (mayo, agosto y noviembre) en las 4 IPS de la ESE HLP como lo certifica el equipo de apoyo de vigilancia del instituto departamental de salud

Hacer seguimiento a los

procedimientos y resultados del

lavado de tanques de agua en

cada una de las IPS.

# de lavado de

tanques de agua/ # de

lavados programados para cada una

de las IPS (90%)

tomando en cuenta la

periodicidad establecida en

el PGIRH

2 lavados realizados durante la vigencia

8 lavados programados

según protocolos de

PGIRH de las 4 IPS (2 lavados x

año) *100% = (25%)

No se da cumplimiento a este indicador ya que no se cumplió con el cronograma establecido dentro del Plan de Gestión Integral de Residuos Hospitalarios de la realización de 2 lavados por IPS. Así mismo se refiere que para el caso del once de noviembre se hizo adquisición de un tanque plástico para realizar el cambio requerido por esta IPS.

Supervisar y dar cumplimiento, a

las normas de bioseguridad,

disposición de desechos

hospitalarios, , y demás normas

Adoptadas por la institución para

la aplicación del PGIRH.

# de auditorías realizadas en la vigencia/ # de auditorías programadas en la vigencia

3 actividades de auditoria

realizadas por el técnico de

saneamiento ambiental

12 auditorías programadas

para la vigencia *100% = (25%)

No se da cumplimiento a este indicador, con respecto a la verificación y auditoria permanente por parte del técnico de saneamiento ambiental al recurso humano de servicios generales y mantenimiento.





Socializar y capacitar al recurso

humano en general de la ESE

HLMP de la adopción del PGIRH

y el PIGA, realizando una

comunicando permanente de la

política ambiental establecida.

# de capacitaciones realizadas al recurso humano/ # de capacitaciones programadas

2 capacitaciones

realizadas

4 capacitaciones programadas

durante la vigencia. *100%

= (50%)

Se da un cumplimiento parcial del 50% de las capacitaciones que fueron programadas durante la vigencia para el recurso humano de servicios generales y mantenimiento.






Para el subproceso de Saneamiento ambiental se obtiene un porcentaje de cumplimiento 60% calificándose como SATISFACTORIO, sin embargo se evidencian debilidades en el seguimiento permanente a la implementación del PGIRHS y el PIGA desde cada IPS, al no realizar supervisiones y visitas de inspección en la adherencia a los programas por parte del técnico de saneamiento ambiental.

Así mismo persiste al igual que en la vigencia anterior incumplimiento con los cronogramas establecidos para el lavado de tanques y de capacitaciones donde se involucre mínimamente a un representante por cada dependencia tanto asistencial como administrativa para socializar de qué manera se hace el correcto desecho de los residuos hospitalarios.






7. RECOMENDACIONES DE MEJORAMIENTO DE LA OFICINA DE CONTROL

INTERNO:

Desde la vigencia 2014 se propuso que el técnico de saneamiento ambiental socialice y presente al gestor de ambiente físico y gerencia los respectivos cronogramas de trabajo con respecto a : capacitaciones, lavado de tanques, control de vectores y animales; situación que se evidencia claramente que no se dio cumplimiento durante esta vigencia, y es de total importancia que esto se lleve a cabo, ya que no se cuenta con una planeación eficiente para evidenciar la adopción de un plan de gestión integral de residuos hospitalarios y similares.

De la misma manera se requiere que se dé cumplimiento con lo dispuesto en el PGIRHS donde define un seguimiento y supervisión mensual de aplicación de las normas de bioseguridad, la clasificación de los residuos hospitalarios, y reconocimiento de política ambiental por parte de cada líder y equipo de trabajo de los procesos asistenciales y administrativos. Sin embargo el técnico de saneamiento ambiental refiere que hará supervisiones bimensuales por lo tanto se recomienda realizar dichos ajustes y actualizaciones en el documento respectivo.

Realizar la verificación aleatoria en cuanto al pesaje de los residuos hospitalarios, para aportar los datos correspondientes al informe RH1 por parte del líder de gestión ambiental; evidenciando el bueno uso de las balanzas automáticas adquiridas durante esta vigencia.

Crear estrategias de comunicación y herramientas necesarias para incentivar al recurso humano en cuanto al ahorro y buen uso de los recursos naturales.






9.RESPONSABLE DE LA EVALUACIÓN:

INFORME DE EVALUACION DE GESTIÓN POR DEPENDENCIAS …...EVALUACIÓN DE GESTIÓN POR DEPENDENCIA...

Documents

Transcript of INFORME DE EVALUACION DE GESTIÓN POR DEPENDENCIAS …...EVALUACIÓN DE GESTIÓN POR DEPENDENCIA...