Hay muchas influencias hormonales en el perio-donto, con presentaciones clínicas y niveles de afec-tación muy variables. Los factores hormonales pri-marios analizados en este trabajo son los asociadoscon la diabetes mellitus y las hormonas esteroideassexuales femeninas.

Efectos de la diabetes mellitusen el periodonto

Diabetes mellitus es el término utilizado para des-cribir un grupo de trastornos metabólicos caracteri-zados por alteración de la tolerancia a la glucosa y delmetabolismo de los hidratos de carbono (5). La dia-betes se caracteriza por hiperglucemia (glucosa san-guínea elevada) como consecuencia de defectos en lasecreción de la hormona insulina, de la acción alte-rada de la insulina o de ambos. También se producenalteraciones del metabolismo de los lípidos y de lasproteínas. La hiperglucemia crónica se asocia con dis-función a largo plazo y lesión de numerosos órganos,con efectos acusados sobre ojos, riñones, corazón, ner-vios y vasos sanguíneos.

Es importante que el dentista y otros profesiona-les de la salud tengan un conocimiento profundode la diabetes, si no por otras razones, por su am-plia prevalencia. Más de 16 millones de estadouni-denses padecen la enfermedad (122). La prevalen-cia ha aumentado del 4,9 % en 1990 a casi el 7 % en1999 (123). Es decir, de cada 1000 pacientes de unaconsulta dental media, 70 son diabéticos. Desgra-ciadamente, el 40-50 % de los individuos con dia-betes desconocen su estado y permanecen sin diag-nosticar.

La prevalencia de diabetes varía con la raza. Alre-dedor del 6,2 % de los individuos de raza blanca la pa-decen, en comparación con el 8 % de los hispanos ycasi el 10 % de los negros. Cada año se diagnostican,aproximadamente, 800.000 casos nuevos, y la inci-dencia sigue aumentando (122). La incidencia cre-ciente de diabetes está fuertemente relacionada conel rápido aumento de la obesidad en Estados Unidos,cuya prevalencia ha pasado del 12 % en 1991 al 18,9 %en 1999 (121, 123). La obesidad está claramente aso-ciada a un aumento del riesgo de desarrollar diabetes(50, 153). A medida que se incrementan la prevalen-cia y la incidencia de diabetes, también lo hacen loscostes, tanto financieros como en morbilidad y mor-talidad. En 1997, los costes directos e indirectos aso-ciados con la diabetes se estimaron en 98.000 millo-nes de dólares (4). La diabetes es la séptimca causa demuerte en Estados Unidos, y es un factor principal deldesarrollo de hipertensión, embolia, enfermedad car-díaca, ceguera, insuficiencia renal y amputaciones.Con una prevalencia esperada del 9 % en 2025, el efectode la diabetes en la práctica de la odontología sólopuede aumentar en el futuro (6).

La clasificación más actual de la diabetes es la de laAmerican Diabetes Association de 2001 (5). Los tér-minos insulinodependiente y no insulino-dependien-te ya no se usan, ni los términos diabetes de inicio enel adulto, diabetes de inicio en la madurez o diabetesjuvenil. Las categorías de diagnóstico aceptadas ac-tualmente son diabetes de tipo 1, diabetes de tipo 2,tolerancia alterada a la glucosa, alteración de la glu-cosa en ayunas, diabetes gestacional y otros tipos es-pecíficos de diabetes, como las secundarias a enfer-medades del páncreas, tratamientos farmacológicos,endocrinopatías, infecciones trastornos genéticos (ta-

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Periodontology 2000 (Ed Esp), Vol. 7, 2004, 59-81

Influencias hormonales: efectosde la diabetes mellitus y las hormonassexuales esteroideas endógenasfemeninas en el periodontoBRIAN L. MEALEY Y ALAN J. MORITZ

Copyright © Blackwell Munksgaard

PERIODONTOLOGY 2000ISSN 0906-6713

Copyright © Grupo Ars XXI de Comunicación, S.A.

PERIODONTOLOGY 2000 (Ed Esp)ISSN 1695-1808

bla 1). La tolerancia alterada a la glucosa y la altera-ción de la glucosa en ayunas son los términos usadospara describir estados metabólicos intermedios queestán entre el metabolismo normal de la glucosa y lafranca diabetes.

La diabetes de tipo 1 generalmente en consecuen-cia de la destrucción autoinmune, mediada por célu-las, de las células β del páncreas productoras de insu-lina (tabla 2) (10). Habitualmente se encuentran unoo más marcadores de la destrucción autoinmune, comoanticuerpos contra las células de los islotes del pán-creas, la insulina, ácidoglutámico-descarboxilasa o latirosinfosfatasa IA-2/IA-2β (5). Las células pancreáti-cas son destruidas cuando individuos genéticamentepredispuestos se ven expuestos a factores desencade-nantes, como una infección vírica, que induce una res-puesta autoinmune. También hay formas idiopáticasde diabetes de tipo 1, en las que no se comprueba au-toinmunidad. Generalmente, el inicio de la diabetesde tipo 1 es brusco, su control puede ser difícil y, si nose controla bien, predispone a la cetoacidosis.

La diabetes de tipo 2 es el resultado de una resis-tencia a la insulina y una deficiencia relativa de insu-lina, no una falta absoluta de su producción, como esel caso de la diabetes de tipo 1 (tabla 2). No hay des-trucción de las células pancreáticas. El páncreas sigueproduciendo insulina, pero la resistencia de los tejidosa la insulina disminuye su actividad y capacidad parallevar a cabo el metabolismo de la glucosa en la célula(116). La mayoría de los pacientes con diabetes de tipo2 tiene sobrepeso, y la obesidad en sí misma a menudoconduce a una resistencia a la insulina (19). El iniciode la diabetes de tipo 2 es gradual; de hecho, suele per-manecer no diagnosticada durante bastante tiempo, amenudo años. La cetoacidosis es infrecuente en la dia-betes de tipo 2 y suele producirse asociada a estrés uotras enfermedades, como infecciones (196).

Los términos tolerancia alterada a la glucosa y al-teración de la glucosa en ayunas describen estadosmetabólicos que están entre la glucemia normal y ladiabetes. Muchas personas con tolerancia alterada ala glucosa tienen niveles de glucemia normales casi

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Tabla 1. Clasificación de la diabetes mellitusDiabetes de tipo 1 (antes diabetes insulinodependiente)Diabetes tipo 2 (antes diabetes no insulinodependiente)Diabetes gestacionalOtros tipos de diabetesDefectos genéticos de la función de las células Defectos genéticos en la acción de la insulina

Enfermedades o lesiones del páncreas Pancreatitis, neoplasias, fibrosis quística,traumatismo, pancreatectomía, otros

Infecciones Rubéola congénita, citomegalovirus, otros

Diabetes inducida por fármacos o productos químicos Glucocorticoides, hormona tiroidea, dilantina,tiazidas, otros

Endocrinopatías Acromegalia, síndrome de Cushing, glucagonoma,feocromocitoma, hipertiroidismo

Otros síndromes genéticos con diabetes asociada Síndrome de Down, corea de Huntington, distrofiamiotónica, otros

Tabla 2. Características de las diabetes de tipos 1 y 2Diabetes de tipo 1 Diabetes de tipo 2

Edad de inicio Generalmente < 30 años Generalmente en la edad adulta (prevalencia en jóvenesen aumento)

Predominio racial Blancos Negros, hispanos, indios americanos, naturales de lasislas del Pacífico

Antecedentes familiares Frecuentes Más frecuentes que en la de tipo 1

Morfotipo más común Delgados o constitución normal Obesos

Inicio de las Brusco Lentomanifestaciones clínicas

Fisiopatología Destrucción autoinmune Resistencia a la insulina, secreción alterada de la insulina,de las células aumento de producción de glucosa por el hígado

Producción de insulina Ninguna Disminuida, normal o elevada (depende del estadio de laendógena enfermedad)

Tendencia a la cetoacidosis Elevada Baja

Régimen de tratamiento habitual Insulina, dieta, ejercicio Dieta (pérdida de peso), ejercicio, fármacos orales, insulina

todo el tiempo y presentan hiperglucemia sólo trasuna sobrecarga elevada de glucosa (5). Los que tienenuna tolerancia a la glucosa en ayunas alterada pre-sentan niveles de glucemia elevados en ayunas, peropueden ser normales cuando toman alimentos. La to-lerancia alterada a la glucosa y la tolerancia alteradaa la glucosa en ayunas no se consideran entidades clí-nicas en sí mismas. En realidad, son factores de riesgopara el desarrollo de diabetes (24). Pueden conside-rarse estadios intermedios de todos los tipos de dia-betes. La producción endógena de insulina es normal,y permanece normal en la mayoría de los pacientes.Sin embargo, el 30-40 % de los pacientes con toleran-cia alterada a la glucosa y a la glucosa en ayunas de-sarrollan diabetes de tipo 2 dentro de los 10 años si-guientes al diagnóstico (116). En estos pacientes, laresistencia a la insulina se incrementa y su secreciónestá alterada. Finalmente, el paciente presenta signosfrancos de diabetes, clínicos y de laboratorio.

La intolerancia a la glucosa durante el embarazopude llevar a diabetes gestacional. Ésta suele desa-rrollarse durante el tercer trimestre del embarazo, peropuede presentarse antes. Al igual que la tolerancia al-terada a la glucosa, la alteración de glucosa en ayu-nas y la diabetes de tipo 2, la diabetes gestacional estámuy relacionada con la resistencia a la insulina (5). Seobserva un aumento de la prevalencia de diabetes ges-tacional en mujeres con antecedentes de diabetes, ma-yores de 25 años, obesas y pertenecientes a grupos ét-nicos con tasas de prevalencia elevadas de diabetesde tipo 2 (negros, hispanos e indios nativos america-nos) (40).

La diabetes puede asociarse también a varios de-fectos genéticos de la función de las células β pan-creáticas, o defectos de la acción de la insulina (ta-bla 1) (5). Lesiones o enfermedades del páncreaspueden inducir diabetes secundaria, al igual que al-gunas infecciones. La diabetes puede presentarsecomo consecuencia de otras enfermedades endocri-nas. Una de las más formas más comunes de diabe-tes secundaria se produce debido al uso de ciertos me-dicamentos, como los corticoides.

Complicaciones de la diabetes

La diabetes se ha asociado clásicamente con diver-sas complicaciones microvasculares y macrovasculares(tabla 3). Las complicaciones microvasculares de la re-tinopatía, la nefropatía y la neuropatía está específica-mente relacionadas con la diabetes, y el riesgo de en-fermedad macrovascular está muy aumentado en lospacientes diabéticos (5). Éstos tienen un riesgo nota-blemente aumentado de alteraciones de la vista o ce-guera, insuficiencia renal, amputación de miembros,embolia e infarto de miocardio (60, 84, 175, 176). La hi-perglucemia sostenida desempeña un papel esencialen el inicio y la progresión de estas complicaciones.

Las complicaciones macrovasculares están estre-chamente asociadas con el aumento habitual de laateroesclerosis en la diabetes (5, 116). La hipergluce-mia provoca alteraciones del metabolismo de los lípi-dos, así como de la glucosilación no enzimática deproteínas como el colágeno. Estos cambios producenuna alteración de la función de las membranas celu-lares y de las interacciones entre las células y entre és-tas y la matriz. Esto puede conducir al aumento delgrosor de la pared de los vasos y a la formación de ate-romas y microtrombos en los vasos grandes, y altera-ciones de la función de las células endoteliales y de lapermeabilidad vascular en la microcirculación.

La glucosilación de proteínas, lípidos y ácidos nu-cleicos en pacientes diabéticos conduce a la acumula-ción de estas proteínas glucosiladas en los pequeños va-sos sanguíneos de órganos distales, como la retina, losglomérulos y la región endoneural, y en las paredes delos grandes vasos sanguíneos (21, 201). Estas proteínasglucosiladas, conocidas como productos finales de laglucosilación avanzada (AGE), se forman en individuosdiabéticos y no diabéticos; sin embargo, su acumula-ción se ve muy aumentada en pacientes diabéticos conhiperglucemia sostenida. Como consecuencia de su acu-mulación, aumentan el grosor de la membrana basal enla retina y alrededor de los nervios, el grosor de la ma-triz mesangial en los glomérulos y el colágeno en losvasos más grandes. El efecto acumulativo es un estre-chamiento progresivo de la luz de los vasos y una dis-minución de la irrigación de los órganos afectados.

En el colágeno, los AGE provocan la formación depuentes transversales de colágeno que conducen a ma-cromoléculas de colágeno muy estables y resistentes ala degradación enzimática normal y al recambio tisu-lar (21, 125, 201). En la pared de los vasos sanguíneos,el colágeno modificado por los AGE se acumula, en-grosando la pared vascular y estrechando la luz. La for-mación de AGE se produce en las arterias centrales yperiféricas, y se cree que contribuye significativamentea las complicaciones macrovasculares de la diabetes.El colágeno de las paredes vasculares modificado por

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Tabla 3. Complicaciones clásicas de la diabetesmellitus

Retinopatía Ceguera

Nefropatía Insuficiencia renal

Neuropatía Sensorial

Enfermedad Autónomamacrovascular Enfermedad vascular periférica

Enfermedad cardiovascular(coronariopatía)

Enfermedad cerebrovascular (ictus)

Alteración de lacicatrización delas heridas

los AGE se combina de forma covalente con las lipo-proteínas de baja densidad circulantes, contribuyendoa la aterosclerosis. La modificación del colágeno por losAGE ocurre también en las membranas basales de lospequeños vasos sanguíneos. Una vez más el colágenomodificado por los AGE se acumula y aumenta el gro-sor de la membrana basal, alterando el transporte nor-mal homeostático a través de la membrana.

Los AGE tienen importantes efectos en la célula. Enla superficie de las células endoteliales, las neuronas,las células musculares lisas y los monocitos/macrófa-gos se ha identificado un receptor para los AGE, deno-minado RAGE (receptor para AGE) (164, 165, 202). Lahiperglucemia provoca en un aumento de la expresióndel receptor y de la interacción AGE-RAGE. El efecto enlas células endoteliales es un aumento en la permeabi-lidad vascular y la formación de trombos (42). Los AGEson quimiotácticos para los monocitos. Las interaccio-nes entre los AGE y el receptor RAGE en las membra-nas de los monocitos/macrófagos induce un aumentodel estrés oxidativo celular y activa el factor de trans-cripción NF-kB. Éste marca un cambio en el fenotipodel monocito/macrófago y determina un aumento dela producción de citocinas proinflamatorias, como lainterleucina 1 (IL-1) y el factor de necrosis tumoral, yde factores de crecimiento, como el factor de crecimientoderivado de las plaquetas y el factor de crecimiento si-milar a la insulina (82, 166, 200). Estas citocinas y fac-tores de crecimiento contribuyen al proceso de infla-mación crónica en la formación del ateroma.

Diabetes y enfermedades orales

La diabetes se ha asociado a varias complicacionesorales, como alteraciones en el flujo salival y a los cons-tituyentes de la saliva, aumento de incidencia de infec-ciones orales, boca ardiente, cambios en la cicatrizaciónde las heridas y aumento de la prevalencia y gravedadde la enfermedad periodontal. La xerostomía y el cre-cimiento de la glándula parótida pueden producirse enpersonas con diabetes y puede estar relacionados conel grado de control de la glucemia (31, 66, 173, 191). Laxerostomia puede asociarse a la sensación del síndromede boca ardiente. Las infecciones fúngicas, como lacandidiasis, son más frecuentes en las superficies mu-cosas desecadas, aunque los estudios sobre la inciden-cia de candidiasis en los diabéticos son contradictorios(49, 145). Guggenheimer y cols. (62) comunicaron queel 15,1 % de 405 pacientes diabéticos de tipo 1 teníancandidiasis, en comparación con sólo el 3,0 % de los 268controles sin diabetes mellitus. La prevalencia de Can-dida en las extensiones citológicas era del 23,0 % en lospacientes con diabetes mellitus y del 5,7 % en los queno tenían la enfermedad. El análisis de regresión mul-tifactorial constató que la presencia de hifas de Candidaestaba significativamente relacionada con un controldeficiente de la glucemia.

La influencia de la diabetes en la caries dental es untema controvertido. Algunos estudios han hallado unaumento de caries en la diabetes mellitus (74); sin em-bargo, otros han encontrado una incidencia similar oinferior de caries (182, 184). Algunos autores han pos-tulado que la disminución de la salivación o el au-mento de la concentración de glucosa en la saliva y enel fluido crevicular son responsables del aumento delriesgo de caries. No obstante, la mayoría de los diabé-ticos limitan su ingesta de hidratos de carbono fer-mentables, y esta dieta menos cariogénica puede dis-minuir el riesgo de caries. La neuropatía autónomia,una complicación de la diabetes mellitus, puede pro-vocar una alteración de la secreción salival (117). Mu-chos pacientes diabéticos tienen otras enfermedades,además de la diabetes, por las cuales toman medica-mentos, y muchos de ellos producen xerostomía comoefecto secundario. Por lo tanto, la xerostomía puedeno ser debida a la diabetes per se, sino a la medicaciónque el paciente recibe.

En estudios sobre pacientes con diabetes mellitusde tipo 2 e individuos no diabéticos de control, no sehallaron diferencias significativas en el flujo salival olos componentes orgánicos de la saliva (117). Tampocose observaron diferencias en la prevalencia de cariescoronales o radiculares (29). Los recuentos salivales delevaduras o de estreptococos o lactobacilos acidogé-nicos fueron también similares entre los grupos. Sinembargo, el efecto de las medicaciones inductoras dexerostomía en la tasa de flujo salival era mayor en losdiabéticos que en los pacientes de control.

Diabetes y enfermedades periodontales

La comprensión de las relaciones entre la diabetes ylas enfermedades periodontales es complicada debidoa la variabilidad en laslos parámetros diagnósticos uti-lizados para describir el estado metabólico en la po-blación de estudiada. Además, los diseños de los estu-dios difieren en cuanto a las poblaciones estudiadas, eluso o no de poblaciones de control y los parámetrosperiodontales utilizados para describir la situación clí-nica presente. Muchos estudios no han constadado re-laciones específicas entre los parámetros periodonta-les y la duración de la diabetes mellitus, la presenciade diversas complicaciones de la diabetes o el grado decontrol de la glucemia. Otros estudios, por el contra-rio, sí han hallado relaciones específicas. Debido a laausencia de homogeneidad en los diseños de los estu-dios, es difícil establecer conclusiones firmes.

La diabetes se ha asociado a un aumento en la pre-valencia y la intensidad de la gingivitis. Gusberti y cols.(63) estudiaron a niños con diabetes mellitus de tipo1. Antes de la pubertad, la incidencia y la gravedad dela inflamación gingival son mayores en los niños condiabetes mellitus mal controlada que en los niños biencontrolados. Durante la pubertad hay un incremento

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general de la gingivitis, independientemente de la glu-cemia. Cianciola y cols. (26) confirmaron un aumentode gingivitis en niños con diabetes mellitus de tipo 1después de los 11 años en comparación con controlesno diabéticos. En otros estudios, los niños con diabe-tes mellitus mal controlada tenían mayores niveles deinflamación gingival que los pacientes bien controla-dos, con independencia de los niveles de placa (48, 78).La mejoría en el control de la diabetes se asoció a unadisminución de los signos de inflamación gingival (78,161). DePommereau y cols. (36) hallaron un porcen-taje significativamente mayor de sitios con gingivitisen niños diabéticos (48%) que en niños de control nodiabéticos (26%) con niveles de placa similares, aun-que la gingivitis no se relacionó con el control de laglucemia en los niños diabéticos. En general no se en-contró pérdida de inserción en ningún grupo.

Por el contrario, Firalti y cols. (47) no hallaron un au-mento de la inflamación gingival en niños diabéticos,pero sí un aumento de profundidad de sondaje y depérdida de inserción clínica, en comparación con in-dividuos de control sin diabetes mellitus, emparejadospor edad y sexo. Se observó una relación positiva en-tre la pérdida de inserción clínica y la duración de ladiabetes, con una mayor prevalencia y gravedad de laenfermedad en niños con diabetes mellitus de largaevolución. Otros autores tampoco constataron un au-mento de la gingivitis con la diabetes mellitus (162, 163).

En adultos con diabetes de tipo 1 considerados comoun solo grupo, Ervasti y cols. (41) tampoco encontra-ron diferencias significativas en la inflamación gingi-val en comparación con individuos sin diabetes decontrol. No obstante, cuando los pacientes con dia-betes se estratificaron de acuerdo con su nivel de con-trol de la glucemia, se constató que el sangrado erasignificativamente mayor en los pacientes mal con-trolados. Por el contrario, los pacientes bien contro-lados tenían menos sangrado que los individuos decontrol no diabéticos. En general, el número de pun-tos sangrantes disminuía a medida que mejoraba elcontrol de la glucemia. Guthmiller y cols. (65) comu-nicaron una mayor inflamación gingival en mujeresembarazadas con diabetes de tipo 1 que en las no dia-béticas. Cutler y cols. (33) observaron mayor inflama-ción gingival en adultos con diabetes de tipo 2 que enlos controles no diabéticos, con el mayor nivel de in-flamación en los pacientes con mal control de la dia-betes. Aunque Mientras la inflamación gingival eramayor en los adultos con diabetes que en los contro-les no diabéticos, Bridges y cols. (20) no hallaron unarelación entre la gingivitis y el nivel de control de laglucemia. Estos estudios muestran que la presenciade diabetes mellitus a menudo, pero no siempre, seasocia a un aumento de la inflamación gingival; másaún, el nivel de control de la glucemia puede tener unpapel en la respuesta gingival a la placa bacteriana enmuchos individuos.

La relación entre la diabetes y la periodontitis se haestudiado extensamente, y se ve complicada por losmismos factores que los estudios sobre gingivitis. Enun meticuloso metaanálisis sobre esta relación, Pa-papanou (142) concluyó que la mayoría de los estu-dios constataban una condición periodontal más graveen los adultos diabéticos que en los no diabéticos. Es-tos estudios, que comprendían más de 3.500 adultoscon diabetes de tipo 2, demostraban claramente unaasociación significativa entre periodontitis y diabetes.

En individuos más jóvenes, la diabetes se ha asociadoa un riesgo aumentado de periodontitis. En un grupode 263 pacientes con diabetes mellitus de tipo 2, que secompararon con 59 hermanos no diabéticos y 149 con-troles sin lazos familiares, Cianciola y cols., (26) no ob-servaron periodontitis entre los individuos con diabe-tes mellitus menores de 12 años. Entre los 13 y los 18años, sin embargo, el 13,6 % tenía periodontitis. Los in-dividuos de 19 a 32 años tenían una prevalencia del39 %. No se halló periodontitis en los hermanos no dia-béticos de los pacientes con diabetes mellitus, pero síuna prevalencia del 2,5 % en los controles no familia-res. Los pacientes con diabetes mellitus y periodontitistenían una diabetes de mayor duración que los diabé-ticos sin periodontitis. No todos los estudios de niñoscon diabetes han constatado un aumento del riesgo deperiodontitis. Sbordone y cols. (162, 163), en estudiostransversales y longitudinales, no encontraron diferen-cias en cuanto a profundidad de sondaje o nivel de in-serción entre los niños con diabetes de tipo 1 y sus her-manos sin diabetes.

Estudios epidemiológicos en adultos muestran confrecuencia un aumento en la extensión y gravedad dela periodontitis en los individuos diabéticos (12,39,169, 186). En los indios pima de Arizona, la poblacióncon la mayor prevalencia de diabetes de tipo 2 delmundo, la prevalencia de pérdida de inserción y dehueso alveolar era mayor en los individuos con dia-betes mellitus que en los controles en todos los gru-pos de edad (39, 169). Estas diferencias eran más acu-sadas en los individuos más jóvenes. Además, lagravedad de la periodontitis era mayor en los pacien-tes con diabetes mellitus, con mayor pérdida ósea yde inserción clínica. Una vez más, las diferencias enla gravedad de la enfermedad eran más acusadas enlos más jóvenes. Los individuos diabéticos de 15-34años tenían aproximadamente el doble de pérdida me-dia de inserción y de hueso que los no diabéticos dela misma edad. En un análisis de riesgo multifacto-rial, los diabéticos tenían un riesgo 2,8-3,4 veces ma-yor de periodontitis, que los no diabéticos, tras ajus-tar por el efecto de las variables de confusión comoedad, sexo e higiene bucodental. Los factores de riesgode periodontitis más significativos fueron la edad, lapresencia de cálculo y la presencia de diabetes melli-tus de tipo 2. Estudios transversales de menor tamañohan confirmado, por lo general, el mayor riesgo de

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pérdida de inserción y de hueso en los adultos condiabetes mellitus (20, 30, 33, 65, 126, 189).

Además de los estudios transversales, las investiga-ciones longitudinales han constatado un aumento deriesgo de destrucción periodontal progresiva en laspersonas diabéticas. En un estudio a 2 años (183), losindios pima con diabetes de tipo 2 tenían un riesgosignificativamente mayor de pérdida progresiva dehueso que los no diabéticos, con un cociente de pro-babilidades (odds ratio) de 4,2. Cuando se compara-ron con individuos no diabéticos de edades similares,el mayor riesgo de pérdida de hueso se encontró enlos individuos con diabetes menores de 34 años.

La relación entre el control metabólico de la diabe-tes y la enfermedad periodontal no está clara, aunquemuchos estudios han comunicado una asociación en-tre la glucemia mal controlada y el aumento de des-trucción periodontal (137). Algunos diabéticos concontrol deficiente de la diabetes desarrollan una des-trucción periodontal extensa, mientras que otros no.Por el contrario, muchos diabéticos bien controladostienen una salud periodontal excelente, mientras queotros desarrollan periodontitis. Asi pues, la enferme-dad periodontal es similar a las complicaciones clási-cas de la diabetes, con una heterogeneidad significa-tiva tanto en el inicio como en la progresión de lascomplicaciones en la población afectada.

En un estudio de 2-3 años, Seppala y cols. (167) ha-llaron que la diabetes mal controlada se acompañabade mayor pérdida de hueso alveolar y de inserción quela diabetes bien controlada. Tervonen y Oliver (186)comunicaron que el control deficiente de la diabetesdurante los 2-5 años previos se asociaba a una preva-lencia significativamente mayor de bolsas profundasy pérdida de inserción avanzada que en los pacientescon buen control de la glucemia. Esta tendencia hasido confirmada por otros autores. En un estudio de71 diabéticos de tipo 1 con una duración media de ladiabetes de 16,5 años, los pacientes con mal controlde la glucemia tenían más pérdida de inserción y dehueso interproximal que los individuos bien contro-lados (157). En la misma población de pacientes en laque Ervasti y cols. (41) hallaron un aumento de la gin-givitis en los pacientes mal controlados con respectoa los bien controlados, Tervonen y Knuuttila (185) tam-bién constataron un aumento de la prevalencia de bol-sas más profundas a medida que empeoraba el con-trol metabólico.

En los estudios longitudinales realizados en los in-dios pima, el control deficiente de la glucemia en ladiabetes de tipo 2 se asoció a un riesgo significativa-mente aumentado de pérdida progresiva de hueso encomparación con individuos con mejor control me-tabólico (183). Los diabéticos mal controlados teníantambién un riesgo significativamente aumentado depérdida progresiva de hueso, con un cociente de pro-babilidades de 11,4 en comparación con los contro-

les no diabéticos. Por el contrario, los diabéticos biencontrolados no tenían un riesgo significativamente au-mentado. Por lo tanto, el control metabólico de la dia-betes puede ser una variable importante tanto en elinicio como en la progresión de la enfermedad perio-dontal, presentando los pacientes bien controlados unriesgo similar al de los individuos sin diabetes.

Algunos estudios han hallado escasa relación entreel control de la glucemia y la extensión y gravedad dela periodontitis, mientras que otros no han constatadorelación alguna. Tervonen y cols. (189) observaron unatendencia a una mayor prevalencia de pérdida de huesoalveolar a medida que empeoraba el control de la glu-cemia. El porcentaje medio de sitios con > 15 % de pér-dida de hueso iba del 28 % en los pacientes con dia-betes de tipo 1 bien controlada, al 44 % en los pacientesmal controlados. Sin embargo, las diferencias no al-canzaron significación estadística, tal vez debido al pe-queño tamaño de la población estudiada. Bridges ycols. (20) hallaron mayores profundidades y más in-flamación gingival, sangrado al sondaje y perdida deinserción en 118 individuos con diabetes mellitus com-parados con 115 controles emparejados por edad, peroel nivel de control de la glucemia en los pacientes condiabetes mellitus no se relacionó con los parámetrosperiodontales medidos. Algunos estudios no encon-traron pruebas de una relación entre el control de laglucemia y el estado periodontal (14, 160). Es impor-tante señalar que la prevalencia y la gravedad de la en-fermedad periodontal varían mucho en la poblaciónno diabética, al igual que en la población con diabe-tes mellitus. La presencia de enfermedad periodontalen algunos diabéticos puede relacionarse más con otrosfactores de riesgo de periodontitis, como mala higienebucodental y tabaco, más que con la mera presenciade diabetes.

Mecanismos de interacción

A lo largo de los años, se han investigado muchosmecanismos potenciales por los cuales la diabetes po-dría afectar al periodonto (tabla 4). Estos mecanismospueden explicar las alteraciones en la expresión, el ini-cio y la progresión de la enfermedad periodontal quehan observado numerosos autores en individuos condiabetes.

Alteraciones en la microflora subgingivaly el fluido crevicular gingival

Estudios pioneros demostraron un cambio en la mi-croflora de los animales en los que se inducía diabe-tes químicamente (115), consistente en un aumentode la profundidad de la bolsa periodontal y un pre-dominio de gramnegativos e hifas. En individuos jó-venes con diabetes mellitus de tipo 1, Mashimo y cols.(111) comunicaron un aumento en las proporcionesde especies de Capnocytophaga, mientras las especies

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de Fusobacterium y Bacteroides permanecían en ni-veles bajos. Sastrowijoto y cols. (160) hallaron una pre-valencia elevada de Capnocytophaga en pacientes condiabetes de tipo 1, pero la proporción de microorga-nismos era baja tanto en sitios enfermos como sanos.Asimismo, hallaron una elevada proporción de Prevo-tella intermedia en los sitios enfermos, pero este or-ganismo se encontró a menudo también en sitios sa-nos. Otros estudios no han podido demostrar unaumento de Capnocytophaga en pacientes con dia-betes mellitus (105, 214).

De hecho, la mayoría de los estudios refieren muypocas diferencias en la microflora subgingival de lossitios con periodontitis de los individuos con diabetesmellitus comparados con sitios similares con perio-dontitis en individuos sin diabetes mellitus (63, 162,163, 192, 214). Cuando compararon a niños con dia-betes mellitus de tipo 1 con sus hermanos no diabéti-cos, Sbordone y cols. (162,. 163) no encontraron dife-rencias significativas en los patógenos subgingivales.Un estudio mostró un aumento de la prevalencia dePorphyromonas gingivalis en individuos con diabetesde tipo 1, comparados con los controles no diabéticos(192). Los pacientes con diabetes de tipo 2 con perio-dontitis tienen una microflora muy similar a la de lospacientes periodontales no diabéticos, aunque Zam-bon y cols. (214) hallaron un serotipo diferente de P.gingivalis en los diabéticos. En estos pacientes, el gradode control de la glucemia no parece que altere la florasubgingival. En individuos con diabetes de tipo 1 seobservaron especies similares en los mal controladosy los bien controlados y no se detectaron cambios almejorar el control de la glucemia mediante tratamientointensivo con insulina (160, 161). Algo similar ocurrióen individuos con diabetes mellitus de tipo 2 (187). Enconjunto, puede concluirse que las diferencias en laexpresión de la enfermedad periodontal observadas amenudo en individuos con diabetes no pueden expli-carse simplemente por diferencias en los microorga-nimos patógenos periodontales.

El aumento de la glucemia en la diabetes se acom-paña de un aumento en los niveles de glucosa delfluido crevicular gingival (46, 83). Nishimura y cols.

(134) constataron una disminución de la quimiotaxisde los fibroblastos del ligamento periodontal en res-puesta al factor de crecimiento derivado de las pla-quetas cultivado en un ambiente hiperglucémico,comparado con condiciones normoglucémicas. Losniveles elevados de glucosa en el fluido crevicular gin-gival de los individuos con diabetes pueden, por lotanto, afectar adversamente la cicatrización de las he-ridas del periodonto y la respuesta local del huéspedal ataque microbiano.

Metabolismo del colágeno, productos finalesde la glucosilación avanzada y cicatrizaciónde las heridas

Los cambios en la síntesis del colágeno, su madu-ración y recambio son frecuentes en la diabetes melli-tus. Como el periodonto se compone principalmentede colágeno, estos cambios en el metabolismo del co-lágeno pueden propiciar alteraciones en la cicatriza-ción de las heridas y en el inicio y progresión de la en-fermedad periodontal. Los fibroblastos de la piel y laencía de los animales diabéticos produceproducencantidades reducidas de colágeno y glucosaminoglu-canos (205, 209). La tasa de producción de colágenopuede restaurarse mediante la administración de in-sulina para normalizar los niveles de glucosa en san-gre (151). Además de disminuir la síntesis, el colágenode nueva formación es susceptible de degradación porla colagenasa, una metaloproteinasa de la matriz queestá aumentada en los tejidos de los diabéticos, inclu-yendo el periodonto (56, 58, 152, 156, 172). La princi-pal fuente de colagenasa en el fluido crevicular gingi-val de los pacientes diabéticos la constituyen, al pare-cer, los neutrófilos (172). Un mayor porcentaje de estacolagenasa se encuentra en forma activa en los pa-cientes con diabetes que en los no diabéticos (172).

El uso de tetraciclinas disminuye la producción decolagenasaágenas (58, 113) . Esto se consigue a travésde mecanismos que son independientes de las propie-dades antimicrobianas de estos agentes. Las tetracicli-nas en dosis bajas y las tetraciclinas modificadas quí-micamente, que no tienen efecto antimicrobiano, han

Influencias hormonales en el periodonto

65

Tabla 4. Mecanismos de interacción de la diabetes mellitus y el periodontoCambios en el medio subgingival Alteración de la microflora

Cambios en la composición del fluido crevicular

Alteración de la homeostasia de los tejidos Disminución de la producción de colágenoy la cicatrización de las heridas Aumento de la actividad de las metaloproteinasas de la matriz

Acumulación de los productos finales de la glucosilación avanzadaDisminución del recambio tisular

Cambios en la respuesta inmunoinflamatoria del huésped Disminución de la quimiotaxis, la adherencia y la fagocitosis de los polimorfonucleares

Elevada respuesta de citocinas proinflamatorias de losmonocitos/macrófagos

Aumento del estrés oxidativo de los tejidos

demostrado disminuir significativamente la produc-ción de colagenasa y la degradación del colágeno (13,59, 61). Aunque las tetracilinas modificadas química-mente no están aún disponibles para uso sistemático,tetracilinas como la doxiciclina, la minociclina y el clor-hidrato se tetraciclina se han utilizado desde hace años.Actualmente se dispone también de la doxiciclina endosis bajas, aunque no se ha publicado sobre su usoen pacientes diabéticos (23). Debido a su efecto anti-colagenolítico, las tetraciclinas y las tetraciclinas mo-dificadas químicamente tienen posibles beneficios enla inhibición del inicio y progresión de la periodonti-tis, la artritis y la osteoporosis, entre otras afecciones(61). Como la producción de colagenasa está aumen-tada en la diabetes mellitus, estos fármacos pueden te-ner efectos beneficiosos al normalizar el metabolismodel colágeno y la cicatrización de las heridas.

Además de la producción disminuida de colágenoy del aumento de la actividad de la colagenasa, el me-tabolismo del colágeno está alterado por la acumula-ción de AGE en el periodonto. Los cambios que afec-tan a los vasos sanguíneos del glomérulo y la retinaocurren también en el periodonto, y estos cambios es-tán relacionados con la formación de AGE. En los dia-béticos puede verse un aumento de grosor de la mem-brana basal de células endoteliales de los capilaresgingivales y de las paredes de los pequeños vasos san-guíneos (51, 98, 168). Este engrosamiento puede alte-rar el intercambio de oxígeno y productos de desechometabólicos a través de la membrana basal. Schmidty cols. (166) demostraron un aumento del doble de laproducción de AGE en el periodonto de los pacientescon diabetes mellitus, comparados con los no diabé-ticos. También se aprecia un aumento del estrés oxi-dativo en los tejidos diabéticos, el cual se ha postu-lado como posible mecanismo responsable de laslesiones vasculares ampliamente extendidas asocia-das a la diabetes. La formación de AGE estimula tam-bién la proliferación de células en el músculo liso ar-terial, aumentando el grosor de las paredes de los vasosy disminuyendo su luz.

La acumulación de AGE provoca un aumento de lospuentes transvasales de colágeno, que reducen la so-lubilidad del colágeno y su tasa de recambio (12, 125,201). La actividad incrementada de la colagenasa enla diabetes mellitus conduce a una mayor degrada-ción del colágeno de nueva formación, más soluble.A la vez, la acumulación de AGE causa un aumentode los puentes transversales del colágeno maduro. Elefecto neto es un predominio de colágeno modificadopor los AGE, más viejo y con muchos puentes. En loscapilares, esta acumulación de colágeno con muchospuentes transversales en la membrana basal aumentasu grosor (52, 98, 168). Estos hechos acontecimientospueden tener un papel en la alteración de la respuestatisular a los patógenos periodontales, que se traduceen mayor gravedad y progresión de la periodontitis.

Cambios en la respuestainmunoinflamatoria del huésped

Dadas las escasas diferencias significativas en la mi-croflora de los pacientes con diabetes mellitus, la aten-ción se ha dirigido a las diferencias en la respuesta in-munoinflamatoria del huésped al ataque bacteriano,como posible explicación del aumento de la preva-lencia y la gravedad de la periodontitis que a menu-do se aprecia en los diabéticos. Los leucocitos poli-morfonucleares tienen un papel significativo en elmantenimiento de la salud periodontal frente a los mi-croorganismos patógenos periodontales. Numerososestudios han constatado una disminución de las fun-ciones de los polimorfonucleares, entre ellas de laquimiotaxis, la adherencia y la fagoritosis en los pa-cientes con diabetes mellitus (68, 91, 107, 114). Los pa-cientes diabéticos con periodontitis grave presentanuna intensa reducción de la quimiotaxis de los poli-morfonucleares en comparación con los pacientes dia-béticos con periodontitis leve o moderada (18, 106,107). También se ha constatado una disminución dela quimiotaxis de los polimorfonucleares en los her-manos no diabéticos de los niños diabéticos, lo quesugiere que este defecto tiene un componente gené-tico (91). La quimiotaxis puede mejorar en los que lle-van un mejor control de la glicemia (57, 91). Los de-fectos que afectan a los leucocitos polimorfonucleares,primera línea de defensa frente a los agentes micro-bianos subgingivales, pueden ser responsables de unaumento de la destrucción significativa de los tejidos.Se ha demostrado que la función de los leucocitos po-limorfonucleares es normal en muchos individuos condiabetes. Oliver y cols. (136) incluso han sugerido unahiperrespuesta o un aumento del número de leucoci-tos polimorfonucleares en el surco gingival de los dia-béticos mal controlados, como indican los elevados ni-veles de la enzima β-glucuronidasa derivada de losleucocitos polimorfonucleares.

Además de los leucocitos polimorfonucleares, otralínea celular criticacrítica en la respuesta inmunoin-flamatoria periodontal a los patógenos es la línea delos monocitos/macrófagos. Los estudios sugieren quemuchos pacientes diabéticos presentan un fenotipomonocito/macrófago hiper-sensible, responsable deque la estimulación por los antígenos bacterianoscomo los polisacáridos provoque un aumento des-mesurado de la producción de citocinas (135). Salvi ycols. (158) han demostrado un aumento significativoen la producción de citocinas proinflamatorias, comoel factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α), por los mo-nocitos de los pacientes con diabetes mellitus. Cuandoson estimulados por los lipopolisacáridos de P. gingi-valis, los monocitos del diabético produccen 24-32 ve-ces más TNF-α que los monocitos de no diabéticos.La producción de prostaglandina E2 e interleucina-(IL) 1β es también significativamente mayor en los in-

Mealey y Moritz

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dividuos con diabetes mellitus que en los no diabéti-cos (159). En los diabéticos con periodontitis, los ni-veles de prostaglandina E2 y de IL-1β eran el fluido delsurco gingival son significativamente más elevadosque en los individuos no diabéticos con similar gradode destrucción periodontal.

No todos los diabéticos tienen un fenotipo mono-cito/macrófago hiper-sensible, y es probable queexista un componente genético en este fenómeno(135). La formación de AGE desempeña un papel cru-cial en la estimulación de la línea celular mono-cito/macrófago. La acumulación de AGE en el perio-donto estimula la migración de monocitos. Una vezen el tejido, los AGE interaccionan con los receptorespara los AGE (RAGE) situados en la superficie celularde los monocitos (164, 165). Esta interacción AGE-RAGE determina la inmovilización de los monocitoslocalmente. Entonces, la interacción AGE-RAGE in-duce un cambio en el fenotipo del monocito, estimu-lando a la célula y aumentando significativamente laproducción de citocinas proinflamatorias, lo que po-dría explicar el aumento de la producción de TNF-α,prostaglandina E2 e IL-1β constadado en el fluido cre-vicular de los diabéticos con periodontitis (159). Estainteracción aumenta también el estrés oxidativo enlos tejidos, lo que conduce a la destrucción tisular(166). Es interesante señalar que en los modelos ani-males de diabetes mellitus, el bloqueo de los RAGEdisminuye los niveles de las citocinas proinflamato-rias TNF-α e IL-6 en los tejidos gingivales, los nivelesde metaloproteinasas de la matriz destructoras de lostejidos, la acumulación de AGE en los tejidos perio-dontales y la pérdida de hueso alveolar en respuestaa la P. gingivalis (89).

Estas alteraciones en la respuesta inmunoinflama-toria del huésped sugieren que la función disminuidade los leucocitos polimorfonucleares en algunos indi-viduos con diabetes mellitus puede impedir una eli-minación efectiva de bacterias y productos bacteria-nos. La persistencia del ataque bacteriano seencontrará con una respuesta monocito/macrófagoelevada, lo que dará lugar a resultará en un aumentode destrucción tisular.

Respuesta de los pacientes diabéticosal tratamiento periodontal

Los clínicos han de afrontar con frecuencia el tra-tamiento de enfermedades periodontales en pacien-tes con diabetes mellitus. El interrogante que se plan-tea es ¿responden bien los pacientes diabéticos altratamiento periodontal? En un estudio bien contro-lado realizado en diabéticos con enfermedad perio-dontal entre moderada y avanzada, el raspado y ali-sado radicular produjo cambios clínicos similares alos obtenidos en individuos no diabéticos con nivelessimilares de enfermedad periodontal (25). Por el con-

trario, los pacientes con diabetes mellitus peor con-trolada a menudo tienen una respuesta menos favo-rable al tratamiento que aquellos con diabetes biencontrolada. Tervonen y cols. (188) refirieron que la res-puesta inicial al raspado y alisado radicular era buenaen la diabetes mellitus, pero que la incidencia de re-currencia de la enfermedad en los 12 meses siguien-tes era mayor en los diabéticos mal controlados queen los pacientes bien o moderadamente controlados.Westfelt y cols. (206) realizaron una evaluación longi-tudinal del tratamiento periodontal, que consistió enraspado y alisado, cirugía mediante colgajo de Wid-man modificado y mantenimiento regular, en pa-cientes diabéticos y no diabéticos, con periodontitisentre moderada y avanzada. En la evaluación a los 5años, los pacientes diabéticos tenían un porcentaje si-milar de sitios con ganancia o pérdida de inserciónque los controles, así como un porcentaje similar desitios con niveles de inserción estables. En la mayoríade los diabéticos de este estudio, la glucemia se ha-llaba bien o moderadamente controlada. Estos datosindican que en individuos con diabetes bien contro-lada, la respuesta al tratamiento periodontal no di-fiere de la de los pacientes no diabéticos, pero que lospacientes mal controlados podrían tener una res-puesta menos favorable.

Se dispone de pocos datos sobre la respuesta a losimplantes en diabéticos. Los estudios en animaleshan sugerido un menor contacto hueso-implante enlos diabéticos (132, 180, 181). En estos estudios, losanimales tenían niveles de glucosa extremadamenteelevados. En una serie prospectiva de 89 casos enhombres con diabetes de tipo 2, se siguieron 178 im-plantes durante 5 años después de su colocación(138). El hallazgo de una tasa de supervivencia deestos implantes del 90 % llevó a los autores a con-cluir que la terapia de implantes es una opción via-ble en la diabetes mellitus de tipo 2. En un gran es-tudio multicéntrico de 255 implantes en pacientescon diabetes mellitus de tipo 2 que se compararoncon 2.632 implantes en pacientes no diabéticos, latasa de fracaso fue del 7,8 % en los diabéticos y del6,8 % en los no diabéticos (127). Los implantes se si-guieron como mínimo durante 36 meses después desu colocación. La diferencia en la tasa de fracasosfue estadísticamente significativa, pero el valor de pde 0,0498, en el límite de la significación, llevó a losautores a concluir que la influencia de la diabetesde tipo 2 en el fracaso de los implantes era sólo li-geramente significativa. En este estudio no se pro-porcionaban datos sobre el control de la glucemiade los pacientes diabéticos.

Conclusiones

La diabetes mellitus es un factor de riesgo de lasenfermedades periodontales. Al igual que otras com-

Influencias hormonales en el periodonto

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plicaciones de la diabetes, el estado periodontal pre-senta una heterogeneidad significativa en la pobla-ción diabética. Así como muchos diabéticos presen-tan mínimas complicaciones del tipo de la retinopatía,la nefropatía y la neuropatía, muchos tienen un pe-riodonto sano. Sin embargo, otros muestran una clarapropensión a la inflamación gingival y un aumentodel riesgo de periodontitis destructiva, igual que pue-den tener otras complicaciones de la diabetes. Estoes particularmente cierto en los diabéticos con con-trol deficiente de la glucemia. Además, hay mecanis-mos biológicos claros y verosimiles para explicar elmodo en que la diabetes afecta al periodonto, inclu-yendo cambios en la respuesta inmunoinflamatoriadel huésped, y en la homeostasia de los tejidos. Mu-chos de los cambios periodontales observados en dia-béticos son un reflejo de cambios similares en otrosórganos distales del organismo, como la retina y elglomérulo. La evidencia científica apoya el conceptode que la periodontitis es realmente la sexta compli-cación de la diabetes.

Efectos de las hormonas sexualesfemeninas esteroideas en el periodonto

La clasificación actualmente aceptada de la enfer-medad periodontal reconoce la influencia de las hor-monas sexuales femeninas esteroideas sobre el pe-riodonto. Estos efectos consisten sobre todo en ma-nifestaciones gingivales (tabla 5) (9). Dentro de laamplia categoría de enfermedades gingivales induci-das por la placa dental que son modificadas por fac-tores sistémicos se incluyen las asociadas con el sis-tema endocrino, que se clasifican como gingivitisasociadas a la pubertad, el ciclo menstrual o el em-barazo. El granuloma piógeno o tumor del embarazoes una lesión reactiva, también incluida dentro de laenfermedad gingival asociada al embarazo. Dado quesituaciones bien diferenciadas relacionadas con lashormonas, como la menstruación y el embarazo, pro-

ducen manifestaciones endocrinotrópicas visibles enlos tejidos gingivales, es comprensible que se han re-alizado estas observaciones específicas del sexo fe-menino.

La respuesta gingival exagerada durante el emba-razo se describió por primera vez en el siglo XIX (37,146) y, desde entonces, sucesivos datos permitieronestablecer que mecanismos multifactoriales relacio-nados con el sistema endocrino intervienen en la ho-meostasia del periodonto. Las hormonas sexuales fe-meninas esteroideas no son ni necesarias ni suficientespara producir cambios gingivales por sí mismas. Sinembargo, pueden alterar la respuesta de los tejidos ala placa microbiana y contribuir, e indirectamente con-tribuir a la enfermedad periodontal (55). En los si-guientes apartados se revisan y analizan diversos fac-tores e influencias relacionados con las hormonassexuales femeninas esteroideas y el periodonto de lamujer, de la pubertad hasta la menopausia. La tera-pia de sustitución hormonal y la osteoporosis no seabordarán aquí, ya que se tratan en otro capítulo deeste volumen.

Fisiología y producción de las hormonassexuales femeninas esteroideas

Aunque los andrógenos también pueden desempe-ñar un papel en la modulación de la respuesta de lostejidos periodontales de la mujer, las principales hor-monas sexuales femeninas esteroideas que han mos-trado este efecto son los estrógenos y los progestáge-nos. Producidos por la gónada femenina, el ovario, elprincipal estrógeno premenopáusico en plasma es elestradiol, mientras que el principal estrógeno posme-nopáusico es la estrona (204, 212). Menos potente queel estradiol, la estiona no presenta cambios cíclicos(213). El estradiol es secretado también por la placentay ciertos tejidos periféricos. Los estrógenos llevan acabo muchas acciones esenciales en las mujeres, en-tre ellas el desarrollo y mantenimiento de las carac-terísticas sexuales secundarias, el crecimiento uterino,la liberación pulsátil de la hormona luteinizante porla adenohipófisis, el engrosamiento y conservación dela mucosa vaginal y el desarrollo ductal de las mamas(22, 109).

El principal progestágeno femenino es la progeste-rona, hormona secretada por el cuerpo lúteo, la pla-centa y la corteza suprarrenal. La progesterona es im-portante en muchas acciones vitales de la mujer, comoel desarrollo endometrial, el desarrollo mamario, elmantenimiento del embarazo, así como la disminu-ción de la secreción de lipoproteínas de alta y de muybaja densidad, la disminución de la acción de la in-sulina y el aumento de la excreción de sodio por losriñones (22, 109). Los estrógenos pueden regular la ac-tividad de la progesterona induciendo la producciónde receptores de la progesterona y, de esta forma, pro-

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Tabla 5. International Workshop Classificationde 1999 de las enfermedades periodontales:Sección específica sobre hormonas femeninassexuales esteroideas (Armitage [9])1. Enfermedades gingivales

A. Enfermedades gingivales inducidas por placa2. Enfermedades gingivales modificadas por factores

sistémicosa. Asociadas con el sistema endocrino

1) Gingivitis asociada a la pubertad2) Gingivitis asociada al ciclo menstrual3) Asociadas con el embarazo

a) Gingivitisb) Granuloma piógeno

moviendo una mayor respuesta de los tejidos a la pro-gesterona (72).

La formación de estrógenos en el ovario empiezaentre la 8.ª y la 10.ª semanas de gestación, y la oogo-nia de los ovarios empieza a desarrollarse en oocitoshacia la 10.ª u 11.ª semanas. El ovario contiene un nú-mero finito de estas células germinales, con una con-centración máximo de unos 7 millones de oogoniashacia el 5.º o 6.º mes de gestación. A partir de enton-ces, el número de células germinales disminuye me-diante un proceso de atresia, hasta sólo un millón defolículos primordiales, cada uno de ellos con un óvulo,presentes en el momento del nacimiento. La mayoríade estos folículos no se desarrollan, y tras un procesode atresia, aproximadamente 400.000 llegan a la épocade la pubertad, y en la menopausia sólo quedan unospocos (22). Durante la pubertad es cuando comienzala maduración final de los folículos.

El inicio del aumento de la producción y secreciónde estrógenos y progesterona en un patrón cíclicoacompaña al inicio de la pubertad, y se conoce comoel ciclo reproductivo o menstrual (fig. 1). La edad me-dia de inicio de la regla (menarquía) en Estados Uni-dos ha disminuido unos 3-4 meses por década a lolargo de los últimos 100 años, y ahora está alrededorde los 12 años (22). La duración de un ciclo repro-ductivo normal es de 28 días; a la primera mitad delciclo se la denomina fase folicular o proliferativa. Estafase se inicia con la liberación por el hipotálamo delfactor liberador de gonadotropinas (GnRH). A conti-nuación, la adenohipófisis produce dos hormonas go-nadotrópicas principales que regulan el desarrollofolicular, la hormona foliculoestimulante (FSH) y lahormona luteinizante (LH). La hormona FSH pro-mueve el crecimiento del folículo de De Graaf, que

normalmente contiene un solo óvulo en fase de ma-duración. El folículo maduro produce entonces unfluido rico en estrógenos. Junto con la FSH, los estró-genos promueven la maduración del óvulo y el en-grosamiento de los tejidos que tapizan el útero. El au-mento de los estrógenos circulantes inicia un brote desecreción de la LH, el cual provoca la liberación delóvulo maduro a las trompas de Falopio. Tras la ovula-ción, y aproximadamente en el día 14 del ciclo, se ini-cia la fase secretora o lútea, que se caracteriza por lasíntesis y liberación de estrógenos y progesterona porlas células foliculares, ya convertidas en cuerpo lúteo.Si no hay fertilización, el cuerpo lúteo degenera, losniveles plasmáticos de estradiol y progesterona dis-minuyen, y una gran porción del endometrio se eli-mina en forma de flujo menstrual.

Si se producen fertilización y embarazo, el cuerpolúteo continuacontinúa sintetizando estrógenos y pro-gesterona en cantidades cada vez mayores. La pla-centa se desarrolla como un órgano endocrino quetambién contribuye a la producción de estrógenos yprogesterona. Los niveles plasmáticos de progesteronadurante el embarazo pueden alcanzar los 100 ng/ml,aproximadamente 10 veces más que los niveles du-rante la fase lútea del ciclo reproductor. Los niveles deestradiol del plasma pueden aumentar hasta 30 veces(140).

En contraste con el embarazo, la menopausia se ca-racteriza por la producción y secreción irregulares ydecrecientes de estrógenos y progesterona. Esto se re-laciona significativamente con el número de folículosováricos que tienen potencial para madurar, junto conla pérdida progresiva de la función ovárica. Duranteel ciclo reproductor, el estradiol, que constituye el 60 %de los estrógenos circulantes, se forma sobre todo enlos ovarios; el resto corresponde a estrona, forma prin-cipalmente en tejidos extraglandulares. Tras la meno-pausia, la producción extraglandular se convierte enla principal vía de producción de estrógenos, y la es-trona pasa a ser el estrógeno predominante en plasma(22). La retirada definitiva de la menstruación (ame-norrea) durante la menopausia se produce en las mu-jeres a una edad madia de 51 años (22). Considerandola expectativa de vida actual, es evidente que aproxi-madamente la mujer vive un tercio de su periodo vi-tal después del cese de la función reproductiva.

Manifestaciones periodontales relacionadascon las hormonas sexuales femeninasesteroideas

Pubertad

Paralelamente al espectacular aumento de los ni-veles de esteroides sexuales femeninos durante el pe-riodo de la pubertad, estudios longitudinales y trans-versales han demostrado un incremento de lainflamación gingival sin un aumento concomitante de

Influencias hormonales en el periodonto

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Fig.1. Variaciones hormonales que acompañan al ciclo re-productor femenino. FSH = hormona foliculostimulante;LH = hormona luteinizante

Men

stru

ació

nM

enst

ruac

ión

Fase folicular Fase lútea

Ovulación

0 4 8 12 16 20 24 28

0 4 8 12 16 20 24 28

Días

FSHLH

Estrógenos

Progesterona

placa (32, 67, 85, 109, 112, 130, 143, 178). Esta gingi-vitis se manifiesta como un engrosamiento gingivalmarginal e interdental, principalmente en las super-ficies vestibulares, mientras que las linguales perma-necen relativamente inalteradas (55). También se haobservado un aumento de la tendencia al sangradogingival (64). Aunque otros factores, como caries, res-piración bucal, estado de erupción dental y apiña-miento de los dientes, pueden influir en el aumentode la inflamación gingival, la clasificación actual delas enfermedades periodontales distingue este tipo degingivitis como tendente alpropensa hacia el desa-rrollo de signos clínicos de inflamación con relativa-mente bajos niveles de placa (110). No obstante, laevidencia de este fenómeno no es absoluta, y en sumayor parte puede considerarse circunstancial (80),dado que la mayoría de los estudios citados como evi-dencia del fenómeno se han basado principalmenteen la edad cronológica de las cohortes examinadas,aunque la edad per se no es el mejor indicador del ini-cio de la pubertad (109). Además, pocos estudios hanvalorado los niveles hormonales, lo que facilitaría unanálisis más exacto de la asociación. Nakagawa y cols.(130) evaluaron los niveles de hormonas sexuales fe-meninas durante la pubertad y constataron unos li-geros, pero estadísticamente significativos, aumentosen el índice gingival (99) con respecto a las condicio-nes prepuberales, que se relacionaron positivamentecon un aumento de los niveles séricos de estradiol yprogesterona. En éste estudio, al igual que en otros, elaumento de la inflamación gingival no estaba acom-pañado de cambios significativos en el índice de placa(171). También hay estudios que no han observado re-lación alguna entre el inicio de la pubertad y el estadogingival de las mujeres (193, 211). Se requieren másestudios para determinar definitivamente sie existeuna relación entre el aumento de los niveles de hor-monas esteroideas y els estado gingival; sin embargo,los datos disponibles hasta ahora indican que, sinduda, existe un período transitorio de aumento de larespuesta inflamatoria gingival a la placa bacterianadurante esta época del desarrollo femenino.

Varios estudios han apreciado un aumento conco-mitante de las bacterias anaerobias subgingivales pig-mentada de negro, paralelo al inicio de la pubertad yal aumento de la inflamación gingival constatado eneste período (34, 64, 124, 129, 130, 210). Se cree quelos cambios microbianos observados se deben a unaumento selectivo del crecimiento de bacilos anaero-bios pigmentados de negro, principalmente interme-dia, estimulada por las hormonas sexuales femeninas.Se ha sugerido que estas bacterias gramnegativas po-drían sustituir el estradiol y la progesterona por me-nadiona, un factor de crecimiento de la vitamina K,esencial para esta bacteria (85). Un estudio que eva-luó los niveles crecientes de estradiol sérico y proges-terona durante la pubertad, detectó una relación po-

sitiva entre dichos incrementos y aumentos significa-tivos en la proporción y el número de P. intermedia yen los niveles de IgG séricos frente a ésta (130). Tam-bién se ha constatado un aumento en el número y laproporción de especies de Capnocytophaga en el me-dio subgingival durante la pubertad, que se relacionócon una mayor tendencia al sangrado gingival (64).No obstante, otros estudios no han comprobado es-tas relaciones (63, 211). En un estudio longitudinal,Yanover y Ellen (211) no detectaron cambios en la mi-croflora oral durante la pubertad, ni tampoco una re-lación entre los niveles plasmáticos de estradiol y losniveles de bacterias anaerobias pigmentadas de ne-gro. Por lo tanto, se requieren más investigaciones paraaclarar los mecanismos exactos de afectación gingivalque acompañan al período de la pubertad.

Menstruación

Se han comunicado cambios inflamatorios signifi-cativos y evidentes en relación con el ciclo menstrual(69, 93, 110, 178). Mühlemann (128), hace ya más de50 años, describió un caso de gingivitis intermens-trualis, que consistía en la aparición de lesiones he-morrágicas en las papilas, de color rojo brillante, an-tes de la menstruación. También se han publicadomanifestaciones gingivales de inflamación y sangrado(45, 69, 93, 178), aumento del exudado gingival, máspronunciado en caso de gingivitis preexistente (69, 70,93), y ligero aumento de la movilidad dentarial diente(93). Hugoson (71) constató un aumento de, al me-nos, el 20 % en el exudado gingival durante la ovula-ción en más del 75 % de las mujeres que participaronen su estudio. Los niveles de exudado parecían llegaral máximo durante la ovulación, coincidiendo con losmayores niveles circulantes de estradiol y progeste-rona (70, 93). Sin embargo, la mayoría de las mujerescon un periodonto clínicamente sano experimenta-ron pocos cambios periodontales significativos du-rante la menstruación (3). Lindhe y Attström (93) se-ñalaron que las mujeres sin gingivitis clínica nopresentaban un aumento del fluido gingival durantelos ciclos menstruales, mientras que éste sí se produ-cía en aquellas con gingivitis. Además de la inflama-ción gingival, en algunas mujeres se han comunicadolesiones aftosas intraorales recurrentes (44), herpes la-bial e infecciones por Candida albicans (140), que pa-recen estar asociadas con mayores niveles aumenta-dos de progesterona durante el ciclo reproductor.

Embarazo

Los significativos aumentos en los niveles de hor-monas plasmáticas que se producen durante el em-barazo se manifiestan en una de las alteraciones másnotables relacionadas con el sistema endocrino en lasmujeres. La gingivitis en el embarazo es muy frecuente

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y afecta al 30-100% de todas las embarazadas (35, 73,92, 100, 102) (figs 2 y 3). Conocida desde hace muchotiempo como «gingivitis del embarazo», se describiópor primera vez en 1877 (146), y se han encontrado re-ferencias a ella incluso anteriores (37). Los cambios in-flamatorios en el embarazo suelen iniciarse durante el2.º mes y aumentan en gravedad hasta el 8.º mes, trasel cual se produce un descenso brusco relacionado conla disminución de la secreción de hormonas esteroi-deas (100). Las zonas más involucradas son las regio-nes anteriores de la cavidad oral, con una mayor afec-tación de los sitios interproximales (99). Estudioslongitudinales y transversales han confirmado que laprevalencia y la gravedad de la inflamación gingivalson mayores en las mujeres embarazadas en compa-ración con el posparto, y que dicho aumento no pa-rece estar relacionado con la cantidad de placa pre-sente (7, 71, 99). Hugoson (71) confirmó, por otra parte,que la gravedad de la inflamación gingival se relacio-naba con un aumento de las hormonas sexuales este-roideas durante el embarazo y que se reducía tras elparto y el descenso de la producción hormonal. Otros

cambios periodontales clínicos descritos durante elembarazo son aumento de la profundidad de sondaje(71, 99, 119, 150), aumento del sangrado al sondaje ola estimulación mecánica (7, 119), aumento del flujode fluido crevicular (71), y aumento de la movilidaddentaria (27, 99, 150). La gingivitis o la periodontitispreexistentes en embarazadas empeoran drástica-mente (73, 100). No obstante, en las mujeres embara-zadas estudiadas por Tilakaratne y cols. (194) estos au-tores constataron que la gestación aumentaba lasmedidas clínicas de inflamación gingival, pero no afec-taba los niveles de inserción. Aunque pueden desa-rrollarse situaciones gingivales adversas significativasdurante el embarazo, actualmente no hay estudios queindiquen que el desarrollo de la periodontitis es unasecuela natural de la gingivitis inducida por las hor-monas sexuales femeninas esteroideas (76, 79). No obs-tante, sí hay pruebas de que la inflamación y la des-trucción periodontales pueden estar aumentadas enmujeres diabéticas embarazadas (65). No obstante, estono se ha demostrado en mujeres sanas.

Además de los cambios gingivales debidos al au-mento de la respuesta inflamatoria durante la gesta-ción, el 0,5-9,5 % de las mujeres embarazadas experi-mentan un engrosamiento gingival localizado, elgranuloma piógeno (8, 88, 104, 217) (figs. 4 y 5). Des-crito por vez primera en 1874 (28), el granuloma pió-geno o «tumor del embarazo», no es una neoplasia enabsoluto y, clínica e histológicamente, es indistingui-ble de los granulomas piógenos que aparecen en lasmujeres no embarazadas. Estas lesiones se han des-crito como masas indoloras, exofíticas con una basesésil o pedunculada, que se extiende desde el margengingival o, en la mayoría de los casos, desde los teji-dos interproximales de la zona anterior del maxilar lmaxilar anterior (170). Estos granulomas se desarro-llan como consecuencia de una respuesta inflamato-ria exagerada a una irritación (a menudo por un cál-culo), crecen con rapidez, sangran fácilmente y puedenvariar de color del rojo púrpura al azul oscuro, aun-que con mayor frecuencia son de color rojo con pe-queñas manchas de fibrina (3). Raras veces alcanzanmás de 2 cm de tamaño, y tienen tendencia a reapa-recer si no se eliminan completamente. La encía estáafectada en el 70 % de los casos, seguida por la len-gua, los labios y la mucosa bucal (17). Tras el parto,las lesiones pueden disminuir o desaparecer (217).

Los mecanismos etiológicos por los cuales las hor-monas esteroideas femeninas puedepueden influir enel periodonto de las mujeres, especialmente duranteel embarazo, son diversos y difieren de los habitual-mente asociados a la gingivitis inducida por la placa.La encía humana contiene receptores para los estró-genos y la progesterona, y el aumento de los nivelesde estas hormonas plasmáticas determina un incre-mento de su acumulación en los tejidos gingivales (11,144, 198, 199). Además de los efectos del aumento de

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Fig. 2. Aspecto clínico de la gingivitis del embarazo. Sonevidentes el engrosamiento gingival generalizado y la in-flamación.

Fig. 3. Aspecto clínico de una gingivitis del embarazo en elsector posterior derecho.

los niveles de hormonas sexuales esteroideas sobre losparámetros microbianos descritos en la gingivitis pu-beral, los estrógenos y la progesterona pueden influirsobre los tejidos periodontales afectando la vascula-rización gingival, el sistema inmunitario local y lascélulas específicas del periodonto. No se han deter-minado cuáles son los factores etiológicos que de-sempeñan el papel más importante en la exageradarespuesta inflamatoria a la placa bacteriana, con in-dependencia de la cantidad de placa, y parece másprobable que sea un fenómeno multifactorial (109).Aunque los estrógenos desempeñan un importantepapel en el mantenimiento y metabolismo del colá-geno, no se abordará la influencia de las hormonas enel mantenimiento del hueso y la osteoporosis, temaque se describe específicamente en otro capítulo deeste volumen.

Influencias hormonales en la microflora

Los efectos de las hormonas sexuales femeninas es-teroideas en la microflora subgingival durante el em-

barazo han sido bien documentados. Kornman y Lo-esche (86) comunicaron que, durante el segundo tri-mestre, los niveles de placa permanecían constantes,mientras que la gingivitis y el sangrado gingival au-mentaban en gravedad. Paralelamente, aumentaba laproporción de bacterias subgingivales anaerobiasfrente a las aerobias , así como las proporciones deBacteroides melaninogenicus y P. intermedia (2,2-10,1 %). Muestras de placa subgingival de estas pa-cientes durante el segundo trimestre revelaron unaacumulación significativamente mayor de estradiol yprogesterona que las muestras de placa correspon-dientes a otros períodos. Después se constató que elestradiol y la progesterona eran acumulados selecti-vamente por P. intermedia como sustitutos de la vita-mina K (87), y se postuló que actuaban como factorde crecimiento para este microorganismo. Jensen ycols (73) estudiaron los efectos de los niveles de hor-monas en el estado gingival de mujeres embarazadasy de otras que utilizaban anticonceptivos y los com-pararon con mujeres de control no embarazadas nicon terapia anticonceptiva. Se observó un aumento55 veces mayor de Bacteroides en las embarazadas y16 veces mayor en las mujeres que tomaban anticon-ceptivos. Los aumentos concomitantes de P. interme-dia fueron más acusados en el segundo trimestre y serelacionaron con los niveles aumentados de gingivi-tis.

Utilizando un modelo de gingivitis experimentalen pacientes durante el embarazo y luego 6 mesesdespués del parto, Raber-Durlacher (150) halló nive-les aumentados de P. intermedia durante el emba-razo que coincidieron con un incremento de lainflamación gingival. Estos parámetros clínicos fue-ron significativamente diferentes de los observadosen el posparto, que consistieron en niveles más ba-jos de P. intermedia y de hinchazón gingival y pro-fundidades de sondaje disminuidas en comparacióncon el embarazo. Los índices de placa fueron simi-lares en ambos momentos. No todos los estudios hancorroborado estos hallazgos, y Jonsson y cols. (75),en un estudio transversal, no observaron diferenciasen los niveles de P. intermedia en ningun momentodel embarazo ni entre embarazadas y controles noembarazadas. Esto llevó a plantear que el aumentode P. intermedia observado durante el segundo tri-mestre del embarazo puede ser independiente de losestrógenos y la progesterona y deberse a otras razo-nes. Mariotti (109) ha hecho varias observaciones alrespecto. En primer lugar, ha constatado que P. in-termedia aumenta en el segundo trimestre del em-barazo y luego desciende hasta los valores pospartodurante el tercer trimestre, a pesar de los elevadosniveles de hormonas presentes durante el tercer tri-mestre. Por otra parte, no se realizó un análisis de in-hibición competitiva con otras moléculas similares alos esteroides en los artículos citados hasta ahora;

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Fig. 4. Aspecto clínico de un granuloma piógeno asociadoal embarazo («tumor del embarazo») con su típica presen-tación gingival.

Fig. 5. Granuloma piógeno asociado al embarazo, con su tí-pica respuesta tisular exagerada.

por lo tanto, estáa abierto a discusión si la acumula-ción de estradiol o progesterona en las muestras deplaca o en los cultivos puros de P. intermedia duranteel segundo trimestre es específica de las hormonasesteroideas sexuales o simplemente depende de lanaturaleza lipofílica de la muestra de placa.

Al igual que en el caso de la respuesta gingival enla pubertad, no está absolutamente demostrado quelos aumentos de estrógenos o progesterona plasmá-ticos durante el embarazo estimulen a especies bac-terianas específicas. Actualmente, los datos indicanque el número absoluto de P. intermedia puede estarelevado durante el embarazo. Sin embargo, aún debedeterminarse de forma definitiva la relación de estasespecies bacterianas con el desarrollo de una respuestainflamatoria gingival exagerada durante el embarazo,o si el aumento de su crecimiento es un resultado di-recto de la mayor concentración de hormonas sexua-les femeninas esteroideas.

Influencias hormonalesen la vascularización gingival

Los efectos de los estrógenos y progestágenos en losvasos gingivales podrían explicar el aumento deledema, eritema, exudado crevicular y tejidos gingiva-les hemorrágicos que se presentan en el embarazo, asícomo en otros períodos del ciclo reproductor. El au-mento del flujo crevicular se ha relacionado con ni-veles altos de hormonas sexuales esteroideas (71), loque indica que estas hormonas pueden afectar la per-meabilidad vascular en el surco gingival. Los estróge-nos son la principal hormona esteroidea responsablede alteraciones en los vasos sanguíneos de los tejidosdiana femeninos (52, 77); así, el aumento de los es-trógenos plasmáticos que se produce durante la fasefolicular, estimula el flujo sanguíneo endometrial. Acontinuación, el flujo sanguíneo endometrial dismi-nuye durante la fase lútea del ciclo, con niveles de es-trógeno decrecientes (147). La progesterona, por elcontrario, ha demostrado tener poco efecto sobre losvasos de los tejidos sistémicos diana (103). Los efec-tos de estas hormonas en los vasos locales de la en-cía pueden ser similarsimilares, aunque; sin embargo,los papeles del estrógeno y la progesterona se puedeninvertir.

Con respecto a la encía y otros tejidos orales no pe-riodontales, existen más indicios sobre la influenciade la progesterona en los vasos locales, que sobre lade los estrógenos. Además, se ha demostrado que laprogesterona reduce la tasa de flujo corpuscular, loque conduce a una acumulación de células inflama-torias (94), un aumento de la permeabilidad vascular(70, 95, 120) y una mayor la proliferación vascular (96,97). Lindhe y cols. (97) administraron progesteronasistémica a perros sabuesos y observaron que las hor-monas podían inducir un aumento de la filtración de

leucocitos y proteínas del plasma desde las vénulasposcapilares, debido a la afectación del recubrimientoendotelial. En estos estudios, los estrógenos tuvieronescaso efecto sobre los vasos. Muchos de estos estu-dios utilizaron dosis significativamente más elevadasque las dosis farmacológicas de hormonas sexuales enlos modelos animales, por lo que los resultados se hande interpretar con cautela. A pesar de ello, cada unode los efectos elaborados tiene la propensión contri-buir a aumentar la inflamación de los tejidos gingiva-les. Es evidente que se requieren nuevas investigacio-nes para conocer con certeza la contribución de lasalteraciones de los vasos gingivales inducidos por lashormonas sexuales a la expresión del aumento de lainflamación gingival.

Influencias hormonalesen el sistema inmunitario local

Varios estudios se han centrado en las alteracio-nes de los componentes del sistema inmunitario lo-cal para explicar el impacto de las hormonas sexua-les en el periodonto durante el embarazo. Con nivelessimilares de placa bacteriana, las reacciones localesinmunológicas en la encía estimulada por las hor-monas sexuales esteroideas podrían alterar la pato-genia de la lesión inflamatoria y provocar una res-puesta exagerada de los tejidos gingivales durante elembarazo. Esta idea se ve reforzada por el hecho deque entre que los componentes del sistema inmuni-tario se han identificado receptores para los esteroi-des sexuales (2). En particular la progesterona ha de-mostrado que estimular la producción del mediadorde la inflamación prostaglandina E2 y la acumulaciónde leucocitos polimorfonucleares en el surco gingi-val (38, 45). También se ha observado que la proges-terona aumenta la quimiotaxis de los leucocitospolimorfonucleares, mientras que bajas concentra-ciones de estradiol pueden disminuirla (118). En estemismo estudio, las hormonas sexuales no tuvieronefecto alguno en la quimiotaxis de los monocitos.Otros estudios indican un aumento de la sensibili-dad por las alteraciones del sistema inmunitario. Porejemplo, las hormonas sexuales esteroideas puedenmodular la producción de citocinas (179), y la pro-gesterona ha demostrado disminuir la producción deIL-6 por los fibroblastos gingivales humanos un 50 %con respecto a los valores de control (90). Kinane ycols. (80) sugirieron que el efecto de los estrógenosy la progesterona sobre la encía podría estar mediadopor la IL-6.

Kinnby y cols. (81) comunicaron que el equilibrio delsistema fibrinolítico puede resultar alterado cuando loselevados niveles de progesterona del embarazo provo-can una disminución de la concentración plasmáticadel inhibidor tipo 2 del activador del plasminógeno (PAI-

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2), que es un importante inhibidor de la proteólisis delos tejidos. Además, el sistema inmunitario celular y hu-moral puede verse afectado por las hormonas sexualesesteroideas. Aboul-Dahab y cols. (1) estudiaron a mu-jeres embarazadas y a mujeres no embarazadas de con-trol y constataron una disminución de los porcentajesde CD3, CD4 y linfocitos B en los tejidos gingivales du-rante el embarazo, así como una mayor inflamación gin-gival en comparación con los controles. Otros estudios(148, 174) demostraron un descenso del número de cé-lulas CD4 en sangre periférica durante el embarazo encomparación con el posparto, y Sridama y cols. (174)hallaron que el cociente CD4/CD8 tendía a disminuiral mismo tiempo, lo que hace pensar en un estado deinmunodeficiencia. Niveles elevados de hormonas se-xuales, especialmente progesterona, se han asociadotambién a una depresión de la inmunidad mediada porcélulas y la fagocitosis (149). Asimismo, se constató unadisminución de la respuesta de los linfocitos en sangreperiférica a los antígenos bacterianos in vitro, inclu-yendo extractos de P. intermedia (101, 139). Aunquequeda mucho por dilucidar con respecto a los meca-nismos exactos por los cuales las hormonas sexuales es-teroideas femeninas pueden influir en la respuesta in-munitaria local en el periodonto, hay informaciónsuficiente como para sugerir que los cambios inmuno-lógicos durante el embarazo relacionados con las hor-monas pueden aumentar la vulnerabilidad frente a lainflamación gingival.

Influencias hormonales sobre las célulasdel periodonto

El efecto de las hormonas sexuales esteroideas enlas células individuales del periodonto desempeñatambién un papel significativo en la respuesta gingi-val exagerada que se observa durante el ciclo repro-ductor femenino y el embarazo. Las hormonas se-xuales esteroideas ejercen una influencia directa eindirecta sobre la proliferación, la diferenciación y elcrecimiento celulares en los tejidos diana, entre elloslos queratocitos y fibroblastos de la encía (109). Haydos teorías sobre la acción de las hormonas en estascélulas, que postulan el papel de las hormonas en laalteración de la efectividad de la barrera epitelial fren-te al ataque bacteriano y en la alteración del mante-nimiento y la reparación del colágeno. Los estrógenosestimulan la proliferación epitelial e incrementan laqueratinización de la mucosa vaginal (3). También hayindicios de que las hormonas sexuales pueden tenerun efecto similar sobre la mucosa oral y el epitelio gin-gival (154, 155, 215), y se ha observado una reducciónen la queratinización del epitelio gingival en las mu-jeres posmenopáusicas, que acompaña al nivel de-creciente de estrógenos plasmáticos.

Estas hormonas actúan también de forma diná-mica sobre la matriz extracelular de la encía, y estos

efectos pueden ser exagerados en momentos de granfluctuación hormonal. La proliferación de fibroblas-tos y la maduración del colágeno en el tejido conec-tivo gingival pueden verse afectadas por los estróge-nos y la progesterona. Al alterar el recambio delcolágeno, los estrógenos pueden estimular la proli-feración de fibroblastos gingivales y la síntesis y ma-duración de los tejidos conectivos gingivales (16, 54,108). En contraste, Lundgren y cols. (102) mostraronque la progesterona puede alterar la tasa y el patrónde la producción de colágeno por la encía, dandocomo resultado una menor capacidad de reparacióny mantenimiento. Esta inhibición de la proliferaciónde fibroblastos por la progesterona en la encía hu-mana también ha sido demostrada por otros autores(54, 207). Las hormonas sexuales esteroideas son tam-bién capaces de incrementar la velocidad del meta-bolismo de los folatos en la mucosa oral (141, 190).Como el folato es necesario para el mantenimientode los tejidos, el metabolismo acelerado puede lle-var a un déficit de los reservorios de folato e inhibirla reparación de los tejidos. Además, la progesterona,en las concentraciones correspondientes al tercer tri-mestre de embarazo, disminuye la síntesis de gluco-saminoglucanos, un constituyente principal de la ma-triz del tejido conectivo de la encía (208). Aunque enla actualidad se dispone de poca información, los es-trógenos y la progesterona han demostrado influiren el metabolismo de los fibroblastos derivados delligamento periodontal in vitro (131). En particular, elestradiol y la progesterona inhiben la síntesis de co-lágeno por estas células. En conjunto, los datos in-dican que las hormonas sexuales esteroideas feme-ninas pueden contribuir al mantenimiento y lareparación del los tejidos gingivales, y que estas in-teracciones tienen la capacidad de contribuir signi-ficativamente al aumento de la inflamación gingival.Como en otras áreas previamente analizadas, se re-quiere más investigación para dilucidar completa-mente el mecanismo exacto subyacente a estos pro-cesos.

Menopausia

A diferencia del ciclo reproductivo, caracterizadopor patrones rítmicos, el inicio de la menopausia seacompaña de fluctuaciones hormonales irregulares,cuando el estradiol deja de ser el principal estrógenocirculante, y predomina la estrona, que carece deinfluencias cíclicas. Con la reducción de la cantidadtotal de estrógenos tras la menopausia, la encía pre-senta cambios significativos. Esencialmente, desa-parecen los cambios gingivales inflamatorios indu-cidos por las hormonas sexuales esteroideas durantelos años reproductivos. El efecto de los niveles dis-minuidos de estrógenos sobre la queratinización epi-telial (195), junto con la disminución del flujo de las

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glándulas salivales independiente de las medicacio-nes (177) puede tener otras repercusiones en el pe-riodonto. Friedlander (53) describió una gingivitisatrófica en algunas mujeres posmenopáusicas en lasque los tejidos gingivales presentan una palidez anor-mal. En otras mujeres puede desarrollarse una gin-givostomatitis menopáusica, caracterizada por teji-dos gingivales brillantes y secos, que sangranfácilmente, y pueden ser desde pálidos hasta erite-matosos. Con mayor frecuencia, las lesiones gingi-vales durante esta fase de la vida tienden a ser de na-turaleza descamativa (109). No obstante, el papel dela hormonas sexuales esteroideas en el desarrollo yla progresión de estas lesiones es poco conocido, ysólo se dispone de datos circunstanciales que rela-cionan estas lesiones con las hormonas. Por ejem-plo, muchas de estas lesiones se presentan en muje-res de mediana edad (133), y se han utilizadoestrógenos exógenos para tratarlas (197, 216). Confrecuencia las mujeres posmenopáusicas refierenmolestias orales, y entre el 20 y el 90 % presentan sen-sación de boca ardiente, xerostomía, o mal sabor deboca (15, 43), mientras que estos síntomas se pre-sentan sólo en el 6 % de las mujeres premenopáusi-cas (203). Al igual que en las lesiones descamativas,los estrógenos han tenido éxito en el alivio de las mo-lestias en estos casos (15, 155, 203), si bien aún nose ha establecido una relación directa con estos sín-tomas. Además de los cambios gingivales, los nive-les reducidos de estrógenos pueden influir en el me-tabolismo del colágeno, incluido el mantenimientodel hueso, y favorecer en la tendencia al desarrollode osteoporosis.

Conclusiones

Es evidente, a partir de esta revisión, que meca-nismos multifactoriales relacionados con el sistemaendocrino afectan de forma significativa la homeos-tasia del periodonto durante cada una de las etapasde la vida de las mujeres. Los notables cambios pe-riodontales relacionados específicamente con losniveles de las hormonas sexuales esteroideas feme-ninas, en particular los que se manifiestan en altera-ciones patológicas de la encía, dan testimonio delenorme potencial de estas hormonas para influir so-bre los tejidos orales, más allá de las funciones ho-meostáticas normales. A pesar de ello, también esevidente que las hormonas sexuales esteroideas fe-meninas no son ni necesarias ni suficientes, per se,para producir alteraciones gingivales patológicas. Porlo tanto, es necesario investigar más sobre los meca-nismos biomoleculares involucrados para compren-der cabalmente cómo ejercen estas hormonas sussignificativos efectos.

Periodontology 2000, Vol. 32, 2003, 59-81

Bibliografía

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