Periodonto Sano, Periodontitis Agresiva, Crónica

GUN y PUN

Periodonto

Es el conjunto de tejidos que rodean al diente. Se compone de hueso alveolar, cemento, ligamento periodontal y encía

Hueso alveolar Es la prolongación del maxilar y la mandíbula, que se divide en compartimentos

llamados alvéolos, separados entre sí por un tabique interalveolar óseo. El alvéolo presenta tres regiones: Corticales (interna y externa) Hueso esponjoso Lamina dura o hueso alveolar propiamente dicho En las tres porciones del hueso alveolar hay conductos por los cuales pasan las

arterias nutricias, que luego llegaran también al ligamento periodontal.

Células del hueso

Osteoprogenitoras

Osteoblastos

Osteocitos

Osteoclastos

Células osteoprogenitoras

Está es una célula en reposo capaz de transformarse en un osteoblasto y secretar matriz ósea. Puede ser periósticas o endósticas

Tiene la capacidad de diferenciarse a tres tipos celulares, además de los osteoblastos; adipositos, condroblastos y fibroblastos

Osteoblastos

Célula diferenciada formadora de hueso que secreta la matriz ósea (osteoide).

Calcifica esta matriz mediante de la secreción de vesículas matriciales que tienen gran cantidad de fosfatasa alcalina.

Los osteoblastos tienen forma cuboide o poliédrica y son de agrupación monoestratificada.

Osteocitos

Está rodeado por la matriz ósea que secretó antes como osteoblasto.

El osteocito es un osteoblasto diferenciado.

Osteoclastos

Se originan a partir de los preosteoclastos

Esta es una célula multinucleada de gran tamaño, cuya función es resorción ósea.

Cuando el osteoclasto está en actividad, descansa directamente sobre la superficie ósea

Cemento

Tejido conectivo que cubre la dentina en  la porción radicular. crece por aposición, no esta vascularizado y carece de inervación propia.

No tiene capacidad de ser remodelado y es por lo general más resistente a la reabsorción que el hueso. Este hecho es importante desde el punto de vista clínico, puesto que si fuera resorbido fácilmente, la aplicación de técnicas ortodónticas ocasionaría la pérdida de la raíz.

Funciones del cemento

Anclaje del diente en su alveolo Compensación del desgaste del

diente por atrición Función en los procesos eruptivos Reparación de las reabsorciones

radiculares

C, Dentino-cementum ion; D, Cementoblasts; E, Acellular cementum

Células del cemento

El cemento esta formado por elementos celulares, en especial los cementoblastos y cementocitos y por una matriz extracelular calcificada. 

Legend: A, Dentin; B, Cementum; C, Periodontal ligament; D, Osteon; E, Interstitial space; F, Arrest lines in cribiform plate; G, Cribiform plate

cementoblastos

se encuentran adosados a la superficie del cemento,  del lado del ligamento periodontal.

pueden encontrarse activo o inactivo. En las raíces en desarrollo suele haber una capa continua de cementoblastos activos en toda su extensión. En los dientes con raíces completamente formadas, se encuentran activos a partir del tercio medio o solo en el tercio apical.

Entre los cementoblastos  activos y el cemento mineralizado, existe una delgada capa de sustancia cementoide, cemento inmaduro o precemento

Cementocitos

Son cementoblastos que quedan atrapados en el cemento mineralizado, estos se alojan en cavidades denominadas cementoplastos o lagunas

Presenta entre 10 a 20 prolongaciones citoplasmáticas, la gran mayoría de las prolongaciones tienden a dirigirse hacia la superficie externa en dirección al ligamento periodontal a expensas de quien se nutre, ya que el ligamento es la fuente de nutrición del cemento.

Otras células del cemento

Otros tipos de células que pueden hallarse en relación con el cemento son los odontoclastos o cementoclasto,  los cuales tiene la capacidad de resorción de los tejidos duros.  Se localizan muy cerca de la superficie externa  cementaria.  En condiciones normales, estas células están ausentes en el ligamento periodontal, puesto que  el cemento no remodela.  No obstante los cementoclastos  aparecen en ciertas patologías, como también durante la resorción radicular de los dientes deciduos o en casos de movimiento dental ortodóntico.

Estructuralmente, puede dividirse en cemento acelular o primario, cemento celular o secundario y cemento afibrilar.

El cemento primario comienza a formarse antes de que el diente erupcione, los cementoblastos que lo forman retroceden a medida que secretan. De esta menara no quedan células dentro del tejido

El cemento celular o secundario comienza a depositarse cuando el diente entra en oclusión, algunos cementoblastos quedan incluidos en la matriz, transformándose en cementocitos.

Ligamento periodontal Es el tejido conjuntivo que está situado

entre el cemento sobre la raíz del diente y el hueso que forma la pared de su alvéolo.

Se continúa con el tejido conjuntivo de la encía y al nivel del orificio apical comunica con la pulpa.

Está formado por células, fibras y sustancia fundamental

Tiene sensibilidad táctil, a la presión, dolor y propiocepcion por medio de las vias del trigemino

Funciones Se dividen en fisica, formativa, nutritiva y sensorial

Función Física: absorción y transmisión de las fuerzas oclusales al hueso, Inserción diente-hueso, Mantiene los tejidos gingivales.

Función Formativa: Sirve como un periostio para cemento radicular y hueso. Formación - Reabsorción. (fibroblastos: -Cementoblastos-Osteoblastos)

Función Nutritiva: Por vasos sanguíneos y drenaje linfático.

Función Sensorial: Por la inervación del trigemino

Células del ligamento Fibroblastos

Células endoteliales

Cementoblastos

Osteoblastos

Osteoclastos

Macrófagos

Masas Calcificadas:(Cementículos)

Restos epiteliales de Malassez(Restos de la vaina epitelial de Hertwig, posible formadoras de quistes).

Fibroblastos

El fibroblasto sintetiza colágeno y mucopolisacáridos de la sustancia amorfa. Migra y prolifera durante la cicatrización de heridas. Cuando el fibroblasto disminuye su actividad se lo denomina fibrocito que no pueden dividirse.

encía

Se llama encía la parte de la mucosa bucal que rodea inmediatamente al diente erupcionado.

Encía libre

Encía masticatoria resiste las fuerzas abrasivas de la masticación. Esta mucosa está formada por un epitelio plano estratificado

Encía adherida. Constituye el aparato dentogingival y es la que forma parte del periodonto y la que interviene en el sostén del diente. Entre las dos encías hay un pequeño surco denominado surco gingival.

Histología Epitelio gingival: Clasificación según su ubicación: 1-Epitelio bucal o externo: (Epitelio plano estratificado

queratinizado)

2-Epitelio den surco: (Epitelio plano estratificado No queratinizado)

3-Epitelio de unión: (Epitelio plano estratificado No queratinizado)

Células del epitelio de la encía: Queratinocitos: sintetizan queratina No queratinocitos o células claras: Melanocitos, Células de

Langerhans (Céls. de defensa, macrófagos), Células de Mekel (Terminaciones nerviosas más profundas, percepción táctil).

Células de, tejido conectivo: Monocitos, Fibroblastos,

Mastocitos,Macrófagos,Linfocitos,Plasmocitos,Neutrófilos

Enfermedades Periodontales

CLASIFICACIÓN DE ENFERMEDADES PERIODONTALES Y CONDICIONES DEL INTERNATIONAL WORKSHOP (1999)

I. ENFERMEDADES GINGIVALESa. Inducidas por placa:

i. Gingivitis asociada sólo con placa dentalii. Modificadas por factores sistémicosiii. Modificada por medicamentosiv. Modificada por malnutrición

b. No asociadas a placa bacterianai. De origen bacteriano específicoii. De origen viraliii. De origen fúngicoiv. De origen genéticov. Manifestaciones gingivales de condiciones siistémicas

1. Desórdenes mucocutáneos2. Reacciones alérgicas

vi. Lesiones traumáticas (facticias, yatrogénicas, accidentales)1. Lesión química2. Lesión física3. Lesión térmica

vii. Reacciones de cuerpo extrañoviii. Otras no especificadas

II. PERIODONTITIS CRÓNICAa. Localizadab. Generalizada

III. PERIODONTITIS AGRESIVAb. Localizadac. Generalizada

IV. PERIODONTITIS COMO MANIFESTACIÓN DE ENFERMEDADES SISTÉMICAS

d. Asociada a desordenes hematológicose. Asociada a desordenes genéticosf. No especificados

V. ENFERMEDADES PERIODONTALES NECROTIZANTESg. Gingivitis ulcerativa necrotizante (GUN)h. Periodontitis Ulcerativa necrotizante (PUN)

VI. ABSCESOS DEL PERIODONTOa.Abceso Gingivalb.Abceso Periodontalc.Abceso pericoronal

VII. PERIODONTITIS ASOCIADA A LESIONES ENDODÓNTICASd.Lesiones combinadas perio-endo

VIII. CONDICIONES Y DEFORMIDADES ADQUIRIDAS O DEL DESARROLLOe.Factores localizados relacionados con el diente que modifican o predisponen a la presencia de enfermedades gingivales/ periodontales inducidas por placa:

i. Factores anatómicos del dienteii. Aparatos y restauraciones dentalesiii. Fracturas radicularesiv. Reabsorción Radicular Cervical y lágrimas del cemento

f.Deformaciones y condiciones mucogingivales alrededor de los dientes:

i. Retracción gingivalii. Ausencia de encía queratinizadaiii. Profundidad de vestíbulo disminuídaiv. Frenillo aberrante/posición muscularv. Exceso gingivalvi. Color anormal

g.Condiciones y deformidades mucogingivales en crestas desdentadas:

i. Cresta Vertical y/u horizontal deficienteii. Falta de encía o tejido queratinizadoiii. Agrandamiento gingival o de tejido blandoiv. Frenillo aberrante/posición muscularv. Profundidad del vestíbulo disminuídavi. Color anormal

h.Trauma oclusal:i. Trauma oclusal primarioii. Trauma oclusal secundario

Clasificación de las enfermedades y lesiones

periodontales

Enfermedadesperiodontales

Periodontitis crónica

Periodontitis agresiva

Enfermedades periodontales necrotizantes

LocalizadaGeneralizada

Localizada

Generalizada

Gingivitis ulcerativa necrotizante (GUN)

Periodontitis Ulcerativa necrotizante (PUN)

Periodontitis crónica

Inflamación de carácter infeccioso, compromete los tejidos de soporte, ocasiona perdida de inserción y alveolar

Características:• Mas frecuente en adultos• Gran cantidad de cálculos

subgingivales • Progresividad relativamente lento • Presencia de bolsas y en situaciones

abscesos

Pérdida de la inserción periodontal

Pérdida de hueso alveolar

Acumulación de placa sub gingival y supra-gingival, que por lo regular se relaciona con la formación de cálculo, inflamación gingival, formación de bolsas, perdida de inserción periodontal y perdida de hueso alveolar.

La profundidad de bolsa es variable y es posible hallar pérdida ósea horizontal y vertical. La movilidad dentaria es común en los casos avanzados cuando ha ocurrido una perdida ósea de consideración.

Inflamación de aspecto edematoso, fibroso o fibroedematoso.

La encía presenta alteraciones de color entre el rojo pálido y violeta .

Exudado purulento – Halitosis.

SIGNOS CLÍNICOS:

Periodontitis localizada

Se considera localizada cuando menos del 30% de los sitios valorados de la boca muestran perdida ósea o de inserción.

Periodontitis generalizada

La periodontitis se considera generalizada cuando 30% o mas de los sitios valorados en la boca presentan perdida ósea o de la inserción.

Gravedad de la enfermedad

La gravedad de la destrucción del periodonto que se presenta como resultado de la peridontitis crónica por lo general se considera una función de tiempo.

La perdida ósea y de la inserción se vuelve mas grave con la edad debido a una acumulación de destrucción.

Puede considerarse como leve (ligera), moderada o grave.

Clasificación según SEVERIDAD

Periodontitis leve: no hay mas de 1 a 2 mm de perdida de la inserción clínica.

Periodontitis moderada no hay mas de 3 a 4 mm de perdida de la inserción clínica.

Periodontitis grave: hay 5 mm ó mas de perdida de la inserción ósea .

Progreso de la enfermedad

Suele ser de progreso lento.

La aparición de periodontitis puede darse desde la adolescencia con el acumulo de placa y calculo dental.

Puede volverse clínicamente significativa a mitad de la tercera década de la vida o mas adelante.

Borrosidad y pérdida de la continuidad de la cortical en la cresta del tabique interdentario que puede ser parcial o total.

Reducción de la densidad de la cresta ósea hasta la disminución de la altura del septum interdentario con patrones de destrucción horizontal y vertical.

Zona radiolúcida en forma de cuña en la región cervical del diente.

Lesión de furca de diferentes grados.

CARACTERÍSTICAS RADIOGRÁFICAS:

El patrón de perdida ósea observando en la periodontitis crónica puede ser vertical, cuando la perdida ósea y de la inserción sobre una superficie dental es mayor que la que se da en una superficie adyacente.

División: semejanzas diferencias Aspectos relevantes

Periodontitis crónica localizada

• Más prevalente en adultos, aunque puede presentarse en niños y adolescentes• El volumen de destrucción está en consonancia con la presencia de factores locales• El cálculo gingival es un hallazgo frecuente• Se asocia a una flora bacteriana variable• Velocidad de progresión lenta o moderada, aunque pueden presentarse episodios de progresión rápida• Puede asociarse a factores locales predisponentes (p. ej. factores relacionados con el diente o iatrogenias)• Puede ser modificada por enfermedades sistémicas y/o asociarse a ellas (p. ej., diabetes mellitus)• Puede ser modificada por otros factores distintos de las enfermedades sistémicas, como el tabaco y el estrés emocional

*Como máximo el 30% de las superficies dentales están afectadas .

*perdida clínica de inserción*perdida de hueso alveolar*Presencia de bolsas periodontales*Inflamación gingival*Hemorragia a la presiónMovilidad dentalPresencia de cálculos subgingivales

Periodontitis crónica generalizada

*cuando el numero de superficies dentales afectadas. Supera el 30%.*se pueden considerar tres categorías: leve 1-2mm de inserción, moderada 3-4mm, severa 5mm o mas de inserción.

Periodontitis agresiva

Se define como una forma agresiva de enfermedad, caracterizada por avanzada pérdida de tejido periodontal y rápida progresión de la enfermedad, asociada a factores sistémicos modificantes, genéticos e inmunológicos, que favorecen la predisposición a su aparición

Periodontitis agresiva

La diferencia es la evidente y rápida progresión de la pérdida de inserción y destrucción ósea.

Afecta a individuos sistémicamente sanos menores de 30 años de edad.

Antecedentes familiares.

El índice rápido de progreso de la enfermedad, la naturaleza y composición de la microflora subgingival.

Factores microbiológicos

Los mas frecuentes en un 90% son los actinomycetecomitans.

También pueden encontrarse capnocytophaga sputigena, mycoplasma espiroquetas.

Clasificación

localizada

generalizada

Periodontitis agresiva localizada

Características Clínicas Aparece alrededor de la pubertad. Falta de inflamación por la presencia de bolsas

periodontales. Movilidad de los primeros molares. Presentación localizada en molares e incisivos, con perdida

de inserción interproximal en por lo menos dos dientes permanentes.

Avanza con rapidez. Sensibilidad a las recesiones gingivales Perdida ósea 4 veces mayor respecto a la periodontitis

crónica. Dolor irradiado, profundo y apagado durante la masticación.

Periodontitis agresiva localizada

Hallazgos Radiográficos

Perdida vertical del hueso alveolar en torno de los primeros molares e incisivos.

Periodontitis agresiva generalizada

Características Clínicas

Afecta a individuos menores de 30 años de edad o personas de mayor edad.

Reacción insuficiente de anticuerpos contra los patógenos presentes.

Perdida de inserción interproximal generalizada que afecta por lo menos 3 dientes permanentes (no molares ni incisivos)

Sangrado de forma espontánea al menor estimulo. Destrucción episódica, con periodos de destrucción

avanzada. Perdida ósea que ha avanzado desde la evaluación anterior. Inflamación aguda intensa y ulcerada de color rojo intenso. Bolsas profundas.

Periodontitis agresiva generalizada

Hallazgos Radiográficos

Perdida ósea avanzada con un mínimo de dientes, que afecta la mayoría de las piezas de la dentición.

División: semejanzas diferencias Aspectos relevantes

Periodontitis agresiva localizada

Manifestaciones primarias*Los pacientes clínicamente sanos, excepto por la presencia de periodontitis*Pérdida de inserción y destrucción rápidas*Agregación familiarManifestaciones secundarias (a menudo presentes)*El volumen de los depósitos microbianos no se corresponde con la gravedad de la destrucción de tejido periodontal*Proporciones elevadas de Actinobacillus actinomycetemcomitans y en algunas poblaciones de Porphyromonas gingivalis*Anormalidades en fagocitos*Fenotipo macrófago hiperreactivo, con niveles elevados de prostaglandina E2 (PGE2) e interleucina 1β (IL-1β)*La progresión de la pérdida de inserción y ósea puede ser autolimitante

*Inicio peripuberalIntensa respuesta de anticuerpos séricos frente a los agentes infecciososPresentación localizada en primeros molares/incisivos inferiores, con pérdida de inserción interproximal en, al menos, dosdientes permanentes, uno de los cuales es un primer molar, y que afecta no más de dos dientes diferentes de losprimeros molares e incisivos..

*Periodontitis como manifestación de enfermedades sistémicasAsociada a trastornos hematológicosNeutropenia adquirida Leucemias Asociada a trastornos genéticosNeutropenia cíclica y familiar (Síndrome de Down Síndromes de deficiencia en la adhesión leucocitaria Síndrome de Papillon-Lefèvre (Síndrome de Chediak-Higashi (Enfermedad de las células de Langerhans (síndromes de histocitosis) Enfermedad por almacenamiento de glucógeno Enfermedad granulomatosa crónica Agranulocitosis genética infantil Síndrome de Cohen Síndrome de Ehler-Danlos (tipos IV y VIII) Hipofosfatasia Enfermedad de Crohn (enfermedad inflamatoria intestinal) Síndrome de Marfan

Periodontitis agresiva generalizada

*Habitualmente afecta a individuos menores de 30 años, aunque puede presentarse en personas de mayor edadDébil respuesta de antibióticos séricos a los agentes infecciososNaturaleza episódica pronunciada de la destrucción de la inserción y del hueso alveolarPérdida de inserción interproximal generalizada, que afecta al menos tres dientes diferentes de los primeros molares y losincisivos

GUN Y PUN

Es una enfermedad una enfermedad inflamatoria necrosarte aguda producida por una infección endógena en la que alteraciones sistémicas todavía no bien definidas, facilitan la invasión de la encía por algunas bacterias de la flora oral.

GINGIVITIS ULCERATIVA NECROTIZANTE (GUN)

ELEMENTOS CLINICOS

Ocurre de igual forma en ambos sexos.

Parece ser estacional en los meses de otoño e invierno.

Su principal característica suele ser la ulceración necrótica del margen gingival afectado.

Signos y Síntomas Ulceración y necrosis de las papilas gingivales y encía

marginal en forma de cráteres (sacabocados).

Dolor gingival, varía desde una sensación de quemazón hasta un dolor intenso que se incrementa con la ingestión de alimentos condimentados, picantes y calientes.

Sangrado gingival, espontáneo o provocado.

Halitosis, olor fétido característico.

Sabor metálico

Salivación, abundante de tipo viscosa o pastosa.

Sensación, de acuñamiento interdentario.

Pseudomembrana de color gris o gris amarillento sobre las paplilas, demarcado del resto de la mucosa gingival por un eritema lineal pronunciado.

Signos y Síntomas

Ulceras necroticas de la papila interdental Encia marginal en forma de crateres Sangrado espontaneo Halitosis Linfoadenopatias Dolor

SE CARACTERIZA

Cuadro Clínico Es muy dolorosa La placa se acumula en

la zona afectada Los pacientes padecen

dolores gingival Dificultad para comer Puede haber sangrado

espontaneo Un sabor desagradable Halitosis considerable

En las primeras etapas de la enfermedad, la papila gingival se vuelve inflamadas y la punta de la papila están ulceradas.

Las ulceras son dolorosas al tacto y las membranas están cubiertas de una membrana de color gris amarillo.

Las ulceras se producen especialmente en las superficies de contacto la lengua, mejillas, paladar y la mandíbula

Linfoadenopatías

Fiebre

Halitosis

Malestar general que se resuelven en unos días tras

recibir tratamiento

SIGNOS NO PATOGNOMÓNICOS

Estrés Mala higiene oral Malnutrición Tabaco Alcohol Inmunosupresión Existencia de una gingivitis previa

FACTORES PREDISPONENTES

Espiroquetas Bacilos fusiformes Porphyromonas gingivalis Treponemas Selomonas Fusobacterium Clostridium Prevotella intermedia

MICROORGANISMOS

Es una infección bacteriana mixta conformada de un grupo de

microorganismos aerobios que cantan de espiroquetas y

bacterias fusiformes

Tratamiento El tratamiento se divide en dos etapas:

1) Control de la fase aguda

2) Trata miento de la situación final

Control de la fase Aguda

Esto se logra limpiando las heridas y utilizando antibacterianos

Las lesiones se irrigan con agua caliente o solución de peróxido de hidrogeno al 5 %.

Se limpia suavemente y se raspa los dientes Se prescriben enjuagues bucales: Enjuagues con clorhexidina al 12% 0 20 % dos veces por

día. Peróxido de hidrogeno al 3% se suele utilizar para el

desbridamiento de las áreas necróticas.

La GUM es una infección anaerobia, por lo que el antibiótico de primera elección es el Metronidazol oral

Tratamiento de infección residuo

Se realiza un raspado meticuloso supragingival y subgingival, junto con la eliminación de todos los factores predisponentes.

PROCEDIMIENTO QUIRURGICO ( GINGIVECTOMIA ) PARA MEJORAR LA ARQUITECTURA GINGIVAL DESFAVORABLE.

La PUN es una infección rápidamente destructiva y potencialmente muy seria de tejidos periodontales.

Puede empezar como una GUM y terminar como en una estomatitis necrosante.

Periodontitis Ulcerativa Necrotizante (PUN)

Patología que incluye manifestaciones como:

Dolor agudo e intenso

Inflamación severa

Rápida destrucción del tejido

Abundante hemorragia gingival

Halitosis

Perdida de inserción gingival, en ocasiones exposición ósea (lesiones en cráter) por necrosis

Ulceración papilar y del periodonto

Cuadro Clínico

Microbiología

Había dos grupos de bacterias:

Flora constante Treponema sp.,

Selenomonas sp., Fusobacterium sp., y Bacteroides melaninogenicus sp. intermedius (Prevotella intermedia).

flora variable compuesta por una cantidad heterogénea de bacterias.

Diagnóstico

El diagnóstico de esta enfermedad debe basarse fundamentalmente en hallazgos clínicos, tanto primarios como secundarios

La forma frecuente es la localizada pero puede generalizarse, con áreas de tejido necrótico rodeadas de tejido sano, sin presencia de bolsas periodontales.

Se considera una extensión de GUN por sus características clínicas que dejan de ser reversibles.

RX

Radiográficamente las lesiones iniciales pueden presentar o no evidencia de perdida ósea.

La forma severa, se manifiesta con extensa necrosis del tejido gingival y el hueso alveolar

Se propaga de la unión mucogingival con pérdida ósea significativa, movilidad dental que generalmente ocasiona su pérdida

No responde al tratamiento convencional