INFILTRACIÓN CUTÁNEA POR LINFOMA ANAPLÁSICO DE …Vivanco... · INTRODUCCIÓN: El linfoma...
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INFILTRACIÓN CUTÁNEA POR LINFOMA ANAPLÁSICO DE CÉLULA GRANDE ALK NEGATIVO ASOCIADO A ERITRODERMIA DE LARGO TIEMPO DE EVOLUCIÓN B. Vivanco 1 , S.Bernal 2 , S. Fdez 1 , N. Fuentes 1 , J. Santos-Juanes 1 , C. Buesa 3 , MF. Fresno 1 1 Servicios de Anatomía Patológica, 2 Dermatología y 3 Hematología del Hospital Universitario Central de Asturias INTRODUCCIÓN: El linfoma anaplásico de célula grande ALK negativo (LACG-ALK-) es una entidad provisional (WHO-EORTC 2008), separada de los LACG- ALK+ y de los linfomas periféricos de células T (LPCT-NOS). Suponen el 2-3% de todos los Linfomas no Hodgkin (LNH). Se diagnostican en estadios avanzados y tienen un curso agresivo. El 50% se presentan con afectación ganglionar y un 15% muestran afectación cutánea secundaria. Plantean dificultades en el diagnóstico diferencial con el linfoma de Hodgkin (LH) con origen en células T y, cuando existe afectación cutánea, con el linfoma anaplásico primario cutáneo, la papulosis linfomatoide y con una micosis fungoides (MF) con transformación a célula grande. La eritrodermia es, a su vez, una patología cutánea potencialmente mortal que puede deberse a múltiples causas, entre ellas a una invasión directa por un linfoma cutáneo de células T (5%), pero también se ha descrito como proceso paraneoplásico asociado a LACG-ALK- o LH. A su vez, se han descrito asociados a LACG-ALK- otras alteraciones cutáneas paraneoplásicas como la ictiosis adquirida o la papuloeritrodermia. CASOS CLÍNICO: Paciente de 66 años que debuta en el año 2002 con unas lesiones cutáneas eritematosas de distribución simétrica con diagnóstico clínico y en biopsia cutánea de parapsoriasis y con mala respuesta a la fototerapia (Fig.1). Tras 10 años, en mayo de 2012 el paciente vuelve a consulta y presenta una eritrodemia con descamación difusa generalizada, sin áreas infiltradas, ni lesiones tumorales cutáneas o adenopatías palpables. Se le toma biopsia con diagnóstico de dermatitis crónica superficial sin reordenamiento del gen TCR (Fig.2), las analíticas fueron normales y los estudios en sangre periférica descartaron Síndrome de Sézary. En diciembre de 2012 presenta además de la eritrodermia, 2 pápulas firmes axilares de 2-3 mms que en la biopsia muestran un infiltrado dérmica polimorfo, con un fondo de abundantes eosinófilos, ocasionales neutrófilos y linfocitos de pequeño tamaño que acompañan a una población predominante de linfocitos grandes, de núcleos lobulados, arriñonados, a veces multinucleados y con morfología Reed-Sternberg-like. El estudio inmunohistoquímico (IHQ) muestran positividad para CD4, CD30, CD15, EMA y MUM1, son negativos para CD20, CD8, CD3, CD5, CD79a, CD10, Bcl2, Bcl6, PAX5, EBER, EBV y ALK (Fig.3). Se observa reordenamiento del gen TCR. Posteriormente se realiza una BAG de una adenopatía axilar que muestra una infiltración linfoide se características similares. Los estudios en sangre periférica y la biopsia de médula ósea fueron negativos. La TAC mostró múltiples adenopatías axilares izquierdas e inguinales bilaterales, con lo que se diagnosticó de LACG-ALK- estadio IV-B refractario al tratamiento que progresa siendo exitus en Julio de 2013, sin remisión de su eritrodermia. DISCUSIÓN: Se nos plantean tres diagnósticos diferenciales principales en el caso. En primer lugar, que se trate de un linfoma cutáneo eritrodérmico siendo la biopsias cutáneas iniciales estadios precoces de una MF que experimenta una transformación a célula grande y afectación ganglionar posterior, pero es poco probable la transformación a célula grande desde de una MF incipiente en estadio en mancha. En segundo lugar, que se trate de un LH ganglionar con origen en células T que muestre una infiltración cutánea secundaria. Por último, y como teoría más probable, es que se trate de un LACG- ALK- con afectación cutánea secundaria. Consideramos la eritrodermia de largo tiempo de evolución como no neoplásica y prodrómica al desarrollo del linfoma, sin poder demostrar claramente que se trate de un proceso paraneoplásico, aunque existen casos de LACG-ALK- con eritrodermia que antecede en años el desarrollo del linfoma y que responden paralelamente al linfoma. Dada la tórpida evolucíón de nuestro paciente y la nula respuesta a tratamiento no hemos podido observar si existe una evolución de la eritrodermia paralela al linfoma. REFERENCIAS: Ferreri AJM, Govi S, Pileri SA et al. Anaplastic large cell lymphoma, ALK-negative. Crit Rev Oncol/hematol 2013; 85: 206-215 Jeffe ES. The 2008 WHO classification of lymphomas: implications for clinical practice and translational research. Hematology 2009; 1: 523-531 Eberle FC, Song JY, Xi L, et al. Nodal involvement by cutaneous CD30-positive T-cell lymphoma mimicking classical Hodgkin lymphoma. Am J Surg Pathol 2012; 36(5): 716-25 Kiniwa Y, Ide Y, Fukushima M, et al. A case of systemic anaplastic large cell lymphoma with 'Hodgkin-like' appearance and skin involvement mimicking lymphomatoid papulosis. J Cutan Pathol 2011; 38: 38-42 Goyal S, Brinster NK, Goyal S. Ki-1 (CD30) positive anaplastic large cell lymphoma: Primary nodal disease relapsing as erythroderma. J Am Acad Dermatol 2002;47(2 suppl): S201-4 Reddi DM, Sebastian S, Wang E. Acquisition of CD30 and CD15 Accompanied With Simultaneous Loss of All Pan-T-Cell Antigens in a Case of Histological Transformation of Mycosis Fungoides With Involvement of Regional Lymph Node: An Immunophenotypic Alteration Resembling Classical Hodgkin Lymphoma. Am J Dermatopathol 2013; 22. Denton K, Wilson CL, Venning VA. Primary cutaneous anaplastic large-cell lymphoma with a prolonged erythrodermic prodrome. Br J Dermatol 1992; 126: 297-300 Fig. 1: Biopsia cutánea del año 2002. A) Panorámica del punch cutáneo que muestra un infiltrado dérmico superficial perivascular (H-E 20 aumentos ); B) Epidermis con acantosis, montículos de paraqueratosis e infiltrado linfocitario perivascular superficial (H-E 100 aumentos); C) Mínima exocitosis linfocítica (H-E 200 aumentos); D) Población linfocitaria predominante de linfocitos CD4 con mínima exocitosis (CD4 100 aumentos); E) Pérdida parcial de tinción para CD7 (CD7 100 aumentos); F) Población minoritaria de LT CD8 positivos que muestran exocitosis. (CD8 100 aumentos). A B C D E F Fig. 2: Biopsia cutánea de Mayo 2012. A) Biopsia cutánea que muestra una epidermis con acantosis, montículos de paraqueratosis e infiltrado linfocitario perivascular superficial con mínima exocitosis linfocítica (H-E 200 aumentos); B) Detalle de la exocitosis linfocitica (H-E 400 aumentos); C) Predominio de linfocitos T CD4 con mínima exocitosis linfocítica (CD4 200 aumentos); D) Mínima población de linfocitos CD8 ( CD8 200 aumentos) A C B D A B C D E F G H I J K L M N O A B C D E F G H I J K L Fig. 4: Biopsia cutánea de Diciembre del 2012. A) Panorámica de la biopsia cutánea que muestra un infiltrado parcheado que ocupa toda la dermis con una hiperplasia epidérmica supradyacente reactiva (H-E 20 aumentos); B) Infiltrado denso polimorfo dérmico a mayor detalle (H-E 100 aumentos); C) Infiltrado dérmico polimorfo en el que se entremezclan neutrófilos, eosinófilos, linfocitos pequeños, y linfocitos grandes atípicos (H-E 200 aumentos); D) Detalle de C donde se aprecia la gran atipia linfocitaria (H-E 400 aumentos); E) Foto de la lesión axilar en el momento de la biopsia, en la parte izquierda se aprecia la eritrodermia que presentaba el paciente y en el pliegue axilar se observan varias pápulas firmes de las que se realizó la biopsia; F y G) Gran aumento en el que se observan los linfocitos anaplásicos con núcleos arriñonados, gran nucleolo y células Reed-Sternberg-Like (H-E 1000 aumentos; H) Tinción IHQ para CD4 (400 aumentos); I: Tinción IHQ para CD8 (100 aumentos); J)Tinción IHQ para CD15 (400 aumentos); K) Tinción IHQ para CD30 (400 aumentos); L) Tinción IHQ para EMA (400 aumentos); M) Tinción IHQ para Ki67 (400 aumentos); N) Tinción IHQ para MUM1 (400 aumentos); O) Tinción IHQ para PAX5 (200 aumentos) Fig. 4: BAG de adenopatía axilar izquierda de diciembre de 2012. A) Panorámica de la biopsia compuesta en su totalidad por tejido tumoral (H-E 20 aumentos); B) Tejido tumoral con crecimiento sólido compuesto en su mayor parte por linfocitos grandes, con citoplasma amplio claro (H-E 200 aumentos); C) Área necrótica (H-E 200 aumentos); D) Acompañando a la población tumoral se observan abundantes eosinófilos (H-E 400); E) Linfocitos atípicos, anaplásicos (H-E 400 aumentos); F) Linfocitos de núcleo irregular, arriñonado, lobulado, con nucleolo, acompañado de linfocitos pequeños y eosinófilos; G) Tinción IHQ para CD4 (1000 aumentos); H) Tinción IHQ para CD15 (1000 aumentos); I)Tinción IHQ para CD30 (1000 aumentos); J) Tinción IHQ para EMA (1000 aumentos); K) Tinción IHQ para Ki67 (200 aumentos); L) Tinción IHQ para MUM1 (200 aumentos).
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INFILTRACIÓN CUTÁNEA POR LINFOMA ANAPLÁSICO DE CÉLULA GRANDE ALK NEGATIVO ASOCIADO A ERITRODERMIA DE LARGO
TIEMPO DE EVOLUCIÓN
B. Vivanco1, S.Bernal2, S. Fdez1, N. Fuentes1, J. Santos-Juanes1, C. Buesa3, MF. Fresno 11Servicios de Anatomía Patológica, 2Dermatología y 3Hematología del Hospital Universitario Central de Asturias
INTRODUCCIÓN: El linfoma anaplásico de célula grande ALK negativo (LACG-ALK-) es una entidad provisional (WHO-EORTC 2008), separada de los LACG-ALK+ y de los linfomas periféricos de células T (LPCT-NOS). Suponen el 2-3% de todos los Linfomas no Hodgkin (LNH). Se diagnostican en estadios avanzados ytienen un curso agresivo. El 50% se presentan con afectación ganglionar y un 15% muestran afectación cutánea secundaria. Plantean dificultades en eldiagnóstico diferencial con el linfoma de Hodgkin (LH) con origen en células T y, cuando existe afectación cutánea, con el linfoma anaplásico primario cutáneo,la papulosis linfomatoide y con una micosis fungoides (MF) con transformación a célula grande. La eritrodermia es, a su vez, una patología cutáneapotencialmente mortal que puede deberse a múltiples causas, entre ellas a una invasión directa por un linfoma cutáneo de células T (5%), pero también se hadescrito como proceso paraneoplásico asociado a LACG-ALK- o LH. A su vez, se han descrito asociados a LACG-ALK- otras alteraciones cutáneasparaneoplásicas como la ictiosis adquirida o la papuloeritrodermia.
CASOS CLÍNICO: Paciente de 66 años que debuta en el año 2002 con unas lesiones cutáneas eritematosas de distribución simétrica con diagnóstico clínico yen biopsia cutánea de parapsoriasis y con mala respuesta a la fototerapia (Fig.1). Tras 10 años, en mayo de 2012 el paciente vuelve a consulta y presenta unaeritrodemia con descamación difusa generalizada, sin áreas infiltradas, ni lesiones tumorales cutáneas o adenopatías palpables. Se le toma biopsia condiagnóstico de dermatitis crónica superficial sin reordenamiento del gen TCR (Fig.2), las analíticas fueron normales y los estudios en sangre periféricadescartaron Síndrome de Sézary. En diciembre de 2012 presenta además de la eritrodermia, 2 pápulas firmes axilares de 2-3 mms que en la biopsia muestranun infiltrado dérmica polimorfo, con un fondo de abundantes eosinófilos, ocasionales neutrófilos y linfocitos de pequeño tamaño que acompañan a unapoblación predominante de linfocitos grandes, de núcleos lobulados, arriñonados, a veces multinucleados y con morfología Reed-Sternberg-like. El estudioinmunohistoquímico (IHQ) muestran positividad para CD4, CD30, CD15, EMA y MUM1, son negativos para CD20, CD8, CD3, CD5, CD79a, CD10, Bcl2, Bcl6,PAX5, EBER, EBV y ALK (Fig.3). Se observa reordenamiento del gen TCR. Posteriormente se realiza una BAG de una adenopatía axilar que muestra unainfiltración linfoide se características similares. Los estudios en sangre periférica y la biopsia de médula ósea fueron negativos. La TAC mostró múltiplesadenopatías axilares izquierdas e inguinales bilaterales, con lo que se diagnosticó de LACG-ALK- estadio IV-B refractario al tratamiento que progresa siendoexitus en Julio de 2013, sin remisión de su eritrodermia.
DISCUSIÓN: Se nos plantean tres diagnósticos diferenciales principales en el caso. En primer lugar, que se trate de un linfoma cutáneo eritrodérmicosiendo la biopsias cutáneas iniciales estadios precoces de una MF que experimenta una transformación a célula grande y afectación ganglionar posterior,pero es poco probable la transformación a célula grande desde de una MF incipiente en estadio en mancha. En segundo lugar, que se trate de un LHganglionar con origen en células T que muestre una infiltración cutánea secundaria. Por último, y como teoría más probable, es que se trate de un LACG-ALK- con afectación cutánea secundaria. Consideramos la eritrodermia de largo tiempo de evolución como no neoplásica y prodrómica al desarrollo dellinfoma, sin poder demostrar claramente que se trate de un proceso paraneoplásico, aunque existen casos de LACG-ALK- con eritrodermia que antecede enaños el desarrollo del linfoma y que responden paralelamente al linfoma. Dada la tórpida evolucíón de nuestro paciente y la nula respuesta a tratamientono hemos podido observar si existe una evolución de la eritrodermia paralela al linfoma.
REFERENCIAS:Ferreri AJM, Govi S, Pileri SA et al. Anaplastic large cell lymphoma, ALK-negative. Crit Rev Oncol/hematol 2013; 85: 206-215Jeffe ES. The 2008 WHO classification of lymphomas: implications for clinical practice and translational research. Hematology 2009; 1: 523-531Eberle FC, Song JY, Xi L, et al. Nodal involvement by cutaneous CD30-positive T-cell lymphoma mimicking classical Hodgkin lymphoma. Am J Surg Pathol 2012; 36(5): 716-25Kiniwa Y, Ide Y, Fukushima M, et al. A case of systemic anaplastic large cell lymphoma with 'Hodgkin-like' appearance and skin involvement mimicking lymphomatoid papulosis. J Cutan Pathol 2011; 38: 38-42Goyal S, Brinster NK, Goyal S. Ki-1 (CD30) positive anaplastic large cell lymphoma: Primary nodal disease relapsing as erythroderma. J Am Acad Dermatol 2002;47(2 suppl): S201-4Reddi DM, Sebastian S, Wang E. Acquisition of CD30 and CD15 Accompanied With Simultaneous Loss of All Pan-T-Cell Antigens in a Case of Histological Transformation of Mycosis Fungoides With Involvement of Regional Lymph Node: An Immunophenotypic Alteration Resembling Classical Hodgkin Lymphoma. Am J Dermatopathol 2013; 22.Denton K, Wilson CL, Venning VA. Primary cutaneous anaplastic large-cell lymphoma with a prolonged erythrodermic prodrome. Br J Dermatol 1992; 126: 297-300
Fig. 1: Biopsia cutánea del año 2002. A) Panorámica del punch cutáneo que muestra un infiltrado dérmico superficial perivascular(H-E 20 aumentos ); B) Epidermis con acantosis, montículos de paraqueratosis e infiltrado linfocitario perivascular superficial (H-E 100 aumentos); C) Mínima exocitosis linfocítica (H-E 200 aumentos); D) Población linfocitaria predominante de linfocitos CD4 con mínima exocitosis (CD4 100 aumentos); E) Pérdida parcial de tinción para CD7 (CD7 100 aumentos); F) Población minoritaria de LT CD8 positivos que muestran exocitosis. (CD8 100 aumentos).
A B C
D E F
Fig. 2: Biopsia cutánea de Mayo 2012. A) Biopsia cutánea que muestra una epidermis con acantosis,montículos de paraqueratosis e infiltrado linfocitario perivascular superficial con mínima exocitosis linfocítica(H-E 200 aumentos); B) Detalle de la exocitosis linfocitica (H-E 400 aumentos); C) Predominio de linfocitos TCD4 con mínima exocitosis linfocítica (CD4 200 aumentos); D) Mínima población de linfocitos CD8 ( CD8 200aumentos)
A
C
B
D
A B C D
E F G
H I J K
L M N O
A B C D
E F G H
I J K L
Fig. 4: Biopsia cutánea de Diciembre del 2012. A) Panorámica de la biopsia cutánea que muestra un infiltradoparcheado que ocupa toda la dermis con una hiperplasia epidérmica supradyacente reactiva (H-E 20 aumentos); B)Infiltrado denso polimorfo dérmico a mayor detalle (H-E 100 aumentos); C) Infiltrado dérmico polimorfo en el que seentremezclan neutrófilos, eosinófilos, linfocitos pequeños, y linfocitos grandes atípicos (H-E 200 aumentos); D)Detalle de C donde se aprecia la gran atipia linfocitaria (H-E 400 aumentos); E) Foto de la lesión axilar en elmomento de la biopsia, en la parte izquierda se aprecia la eritrodermia que presentaba el paciente y en el pliegueaxilar se observan varias pápulas firmes de las que se realizó la biopsia; F y G) Gran aumento en el que seobservan los linfocitos anaplásicos con núcleos arriñonados, gran nucleolo y células Reed-Sternberg-Like (H-E1000 aumentos; H) Tinción IHQ para CD4 (400 aumentos); I: Tinción IHQ para CD8 (100 aumentos); J)Tinción IHQpara CD15 (400 aumentos); K) Tinción IHQ para CD30 (400 aumentos); L) Tinción IHQ para EMA (400 aumentos);M) Tinción IHQ para Ki67 (400 aumentos); N) Tinción IHQ para MUM1 (400 aumentos); O) Tinción IHQ para PAX5(200 aumentos)
Fig. 4: BAG de adenopatía axilar izquierda de diciembre de 2012. A) Panorámica de la biopsia compuesta en su totalidad portejido tumoral (H-E 20 aumentos); B) Tejido tumoral con crecimiento sólido compuesto en su mayor parte por linfocitos grandes,con citoplasma amplio claro (H-E 200 aumentos); C) Área necrótica (H-E 200 aumentos); D) Acompañando a la poblacióntumoral se observan abundantes eosinófilos (H-E 400); E) Linfocitos atípicos, anaplásicos (H-E 400 aumentos); F) Linfocitos denúcleo irregular, arriñonado, lobulado, con nucleolo, acompañado de linfocitos pequeños y eosinófilos; G) Tinción IHQ para CD4(1000 aumentos); H) Tinción IHQ para CD15 (1000 aumentos); I)Tinción IHQ para CD30 (1000 aumentos); J) Tinción IHQ paraEMA (1000 aumentos); K) Tinción IHQ para Ki67 (200 aumentos); L) Tinción IHQ para MUM1 (200 aumentos).
