INFECCIONES ENDOVASCULARES

ENDOCARDITIS INFECCIOSA: Infección de la superficie endotelial del corazón, que implica la presencia de MO en la lesión ( verruga). Puede ser causada por bacterias, hongos, mycoplasma, mycobacterias, ricketsias y virus. Endocarditis asociada a uso de drogas intravenosas y relacionadas con válvulas cardiacas protésicas poseen características clínicas y microbiológicas especiales.La lesión característica en el sitio de la infección, la vegetación, consiste en una masa de plaquetas, microcolonias de microorganismos y escasas células inflamatorias. La infección afecta con mayor frecuencia a las válvulas cardiacas ( tanto a las válvulas naturales como a las prótesis valvulares), pero también puede ocurrir en el lado de baja presión del tabique ventricular en un defecto, en zonas del endocardio mural dañadas por chorros de sangre o por algún cuerpo extraño, o en los propios dispositivos intracardiacos. Endarteritis infecciosa: proceso infeccioso similar al anterior que afecta a las comunicaciones arteriovenosas o arterioarteriales ( conducto arterioso persistente) o a una coartación aortica.

Epidemiologia: Mortalidad significativa.

En EEUU 10.000 a 20.000 casos anuales, según la AHA.Es difícil determinar la incidencia debido a los criterios diagnósticos de

Duke.

Etiología:Según la puerta de entrada: Cavidad bucal, piel, y vías respiratorias superiores: estreptococos viridans, estafilococos, grupo HACEK, responsables de endocarditis sobre válvulas naturales adquiridas en la comunidad. Sistema gastrointestinal: streptococo bovis, se lo vincula con pólipos y tumores intestinales.Tracto genitourinario: enterococo Cateter intravascular: estafilococo aureus ( intranosocomial).En prótesis valvulares: si se desarrolla dentro de los dos primeros meses de la colocación valvular suele ser consecuencia de la contaminación transoperatoria de la prótesis, y los MO frecuentes son estafilococo coagulasa negativo, estafilococo aureus, bacilos gran negativos facultativos, difteroides y hongos.En prótesis valvulares: si se desarrolla luego de los dos primeros meses, los MO son similares a los de las válvulas naturales. En usuarios de drogas intravenosas: los MO mas frecuentes son estafilococo aureus ( que afecta la válvula mitral y suelen ser meticilino resistentes) . en cavidades izquierdas los MO suelen ser Pseudomona aeruginosa y algunas especies de candida.

1

Según su frecuencia:Estreptococo viridans – bovis 57%Estafilococo aureus 35% en ascensoEnterococo 10%Otros: ( grupo HABCEK) 10%Hongos, candida albicans en válvulas protésicas Candida no albicans en usuarios de drogas intravenosasBartonella, brucella, C. Burnettii.

Patogenia: El endotelio normal es resistente a las infecciones por la mayor parte de las bacterias y a la formación de trombos. La lesión del endotelio ( sitios de impacto de chorros a gran velocidad o el lado de baja presión de una lesión cardíaca estructural) causa un flujo aberrante y permite la infección directa por microorganismos virulentos o el desarrollo de un trombo no infectado de plaquetas y fibrina ( trombo blanco). Las lesiones que con mayor frecuencia producen un trombo blanco son la insuficiencia de la mitral, la estenosis aortica, las comunicaciones intraventriculares y las cardiopatías congénitas complejas. Estas lesiones se deben a la fiebre reumática en los países en vía de desarrollo , en los que la FR sigue siendo prevalente. Los microorganismos que causan endocarditis suelen penetrar al torrente sanguíneo s se adhieren a los trombos y los que resisten los efectos bactericidas del suero, proliferan e inducen un estado procuagulante en el sitio. El depósito de fibrina, resultante de la cascada de coagulación se combina con la agregación plaquetaria y de manera independiente con los Microorganismos que están proliferado para formar la Vegetación infectada. El estafilococo aureus es el único que puede adherirse y producir infección en el endotelio previamente sano.

Características Clínica:

Fiebre 80-90%Escalofríos y sudoración 40-75%Anorexia, perdida de peso, malestar gral 25-50%Mialgias y artralgias 15-30%Dolor de espalda 07-15%

2

Soplo cardiaco 80-85%Soplo de insuficiencia de nueva aparición o empeoramiento de uno ya existente 10-40%Émbolos arteriales 20-50%Esplenomegalia 15-50%Acropaquia 10-20%Manifestaciones neurológicas 20-40%Manifestaciones periféricas 02-15% ( nódulos de Osler, hemorragias subungeales Lesiones de Janeway, manchas de Roth)Petequias 10-40%

Datos de Laboratorio:Anemia 10-40%Leucocitosis 70-90%Hematuria microscópica 20-30%Eritrosedimentación > 90%Factor reumatoide 50%Inmunocomplejos circulantes 65-100%Disminución del complemento sérico 5-40%

Manifestaciones cardiacas: Aparición de nuevos soplos por lesión valvular y rotura de cuerdas tendinosas.Insuficiencia cardiaca en el 40 % del los pacientes a causa de la disfunción valvular.Abscesos perivasculares que pueden progresar a fistulas con aparición de nuevos soplos.Los émbolos en una arteria coronaria pueden originar un infarto.

Manifestaciones extra cardiacas:Embolizacion séptica que puede afectar cualquier órgano pero clínicamente son mas evidentes en la piel, el bazo, los riñones, el sistema esquelético y las meninges.Complicaciones neurológicas como meningitis purulenta o aséptica, hemorragia intracraneal debida a infartos hemorrágicos o a rotura de aneurismas micóticos, las convulsiones y la encefalopatía.

3

Manifestaciones de trastornos predisponentes específicos:En pacientes con endocarditis vinculada al uso de drogas por vía intravenosa, la infección se limita a la válvula tricúspide. Estos pacientes presentan fiebre, un soplo débil o ausente y datos pulmonares destacados, como tos, dolor precordial de tipo pleurítico, infiltrados pulmonares nodulares y, en algunas ocasiones, pioneumotorax.La endocarditis de prótesis valvulares presenta características clínicas típicas. Los casos que se inician en los 60 días siguientes a la cirugía valvular ( comienzo precoz) cursan sin manifestaciones vasculares periféricas y pueden quedar encubiertos por manifestaciones comorbosas vinculadas a la reciente cirugía, es frecuente la infección paravalvular y a menudo provoca una dehiscencia valvular parcial, soplos de insuficiencia cardiaca congestiva o una alteración del sistema de conducción.

Diagnostico:Criterios de Duke

Criterios mayores:1- Hemocultivo positivo

Microorganismo típico de la endocarditis infecciosa obtenido en dos hemocultivos diferentes Estreptococo viridans, streptococcus bovis, microorganismos del grupo

HACEK, straphylococcus aureus o enterococo adquiridos en la comunidad en ausencia de un foco primario o

Hemocultivo positivo persistente, definido como la recuperación de un microorganismo compatible con una endocarditis infecciosa a partir de: Hemocultivos extraidos con una separación > 12 hs. O Tres o la mayoría de cuatro o más hemocultivos diferentes, con una separación

de por lo menos 1 h. entre la extracción del primero y el último. Un solo resultado positivo de cultivo de Coxiella Burnetii o un título de anticuerpos IgG de fase I > 1:800

2- Signos de afección endocárdica Ecocardiograma positivo Masa intracardiaca oscilante en una válvula o, en las estructuras de apoyo o, en la vía de chorros de insuficiencia o en material implantado, en ausencia de una explicación anatómica alternativa o Absceso o Nueva dehiscencia parcial de una prótesis valvular o Nueva insuficiencia valvular ( el aumento o el cambio de un soplo preexistente no es sufiente.

Criterios menores:1- Predisposición: cardiopatía predisponente o consumo de drogas por via intravenosa.2- Fiebre >= 38°C3- Fenómenos vasculares: embolia arterial relevante, infartos pulmonares sépticos, aneurismas

micóticos, hemorragia intracraneal, hemorragia conjuntivales, lesiones de Janeway.4- Fenómenos inmunitarios: glomerulonefritis, nódulos de Osler, manchas de Roth, factor reumatoide.

5- Datos microbiológicos: hemocultivo positivo pero que no cumple los criterios mayores previamente indicados o signos serológicos de infección activa por un microorganismo compatible con una

endocarditis infecciosa.

4

Criterios anatomopatologicos: cultivo ( +) de vegetación o muestra de absceso cardiaco, y que muestra criterios histológicos de endocarditis.

Criterios clínicos: 2 criterios > de Duke. 1 criterio > y 3 < 5 criterios < Gold Standard: germen aislado causante de endocarditis obtenido de la verruga ( prácticamente imposible)

Endocarditis posible: 1 criterio > y 1 criterio < 3 criterios <Endocarditis rechazada:

Dx firme de otra patología. Resolución del síndrome con el Tto durante menos o igual a 4 días. Ausencia de evidencia anatomopatologica de Endocarditis Infecciosa en la cirugía o la

autopsia con tto < a 4 días.No cumple criterios anteriores.

Tratamiento: Empirico:

Válvulas nativas: penicilina g 20.000.000U en 24 HS c/4 hs. + gentamicina 3 mg/kg EV

c/24 hs. o ampicilina 12 g/día c/6 hs. válvulas nativas en drogadictos: Vancomicina 1 g c/12 hs para staphylococcus.

Válvulas protésicas: vancomicina 15 mg/Kg c/12 hs. + gentamicina 3 mg/kg c/24 hs. + rifampicina 600 mg/dia.Cultivo (+):

Streptococo viridans; bovis: pencilina g 18.000.000U c/ 4hs x 2 semanas. Staphylococcus MS: cefalosporinas 2°, cefazolina g c/8 hs. + gentamicina 3 mg/Kg c/24 hs.

x 5 días.Staphylococcus MR: vancomicina 15 mg/Kg EV c/12 hs x 4 a 6 semanas.

Profilaxis:

5

Profilaxis SI: Válvula protésica.

Endocarditis bacteriana previa.E. cianosanteReconstrucción quirúrgica de shuntAnomalía congénita, prolapso de la mitral c/regurgitación.

Profilaxis NO: Defecto del tabique septal atrial.Prolapso mitral Fiebre reumática sin afeccion valvular.

Ante estas condiciones y procedimientos odontogenos ( periodontal, extracción dentaria,implante, gingivitis, bandas ortodonsicas, anestesia local, cirugía que comprometa mucosa respiatoria, broncoscopia, escleroterapia de varices esofágicas, dilatación esofágica colangiografia, cirugía de tracto biliar, cirugía de mucosa digestiva, genitourinaria, cirugía protésica, dilatación uretral, cistoscopia.

Profilaxis Procedimientos dentales o esofágicos o vías respiratoriasAmoxilina 2 grs. 1 h antes o ampicilina oClindamicina VO 600 mg 1 h antes o ( p/ alérgicos a penicilina)

Clindamicina EV 600 mg 30´ antesCefalexina 2 grs 1 h antes.

Procedimientos Gastrointestinales o genitourinariosAmpicilina 2 g EV + gentamicina 1,5 mg 30’ antes.Vancomicina 1 g EV + gentamicina 1,5 mg 30’ antes. ( p/ alérgicos a

penicilina)

6