infecciones por pfizer

eAntibióticos Infección

InfeccionesRespiratorias

EditorialAFF

Cortesía deLínea de Antiinfecciosos de

Somos parte de la solución

TítuloAntibióticos e Infección: Infecciones Respiratorias

EditorDr. Alejandro Feo Figarella

Diseño y DiagramaciónEditorial AFF, C.A./Adriana Gásperi G.

Laboratorio PatrocinantePfizer, S.A.

Impreso en Venezuela porFotoprin, C.A.

Depósito Legal If25220026102625ISBN 980-07-8545-0

EditorAlejandro Feo Figarella

ColaboradoresBacci, SantiagoInternista - InfectólogoHospital Privado Centro Médico de Caracas

De León, AsdrúbalResidente de Post-grado de ORL. Facultad de Medicina.Escuela de Medicina "Dr. Luis Razetti". Universidad Central de Venezuela.

Del Moral, AlexisCirujano ORL, Cabeza y CuelloUnidad de Infecciones Respiratorias. Centro Médico San Lucas, Maracaibo

Feo Figarella, AlejandroInternista - IntensivistaCentro Médico Loira, Caracas

Gutiérrez, ClaudioInfectólogo - PediatraServicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital de Niños de Maracaibo

Jacir, AlbertoMédico RuralDirección de Salud, estado Vargas

Jakowlew, AlexanderMédico RuralDirección de Salud, estado Vargas

Muros, LuisResidente de Post-grado de ORL. Facultad de Medicina.Escuela de Medicina "Dr. Luis Razetti". Universidad Central de Venezuela.

Navarro Rojas, PedroMédico Tropicalista - Infectólogo. Profesor Agregado. Cátedra de Medicina Tropical.Escuela de Medicina "Dr. Luis Razetti". Universidad Central de Venezuela

Petit, BetsabéMédico internoServicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital de Niños de Maracaibo

Prada M., Gonzalo D.Internista - Neumonólogo - IntensivistaHospital Clínica San Rafael de Bogotá, Colombia

Reyes Barrios, HebertoMédico Imagenólogo.Servicio de Imagenología del Hospital Vargas de Caracas

Reyes Romero, HebertoMédico Pediatra - Infectólogo. Profesor Titular. Cátedra de Pediatría B.Escuela de Medicina "Dr. Luis Razetti". Universidad Central de Venezuela

Ríos Fabra, AntonioInternista - InfectólogoPoliclínica Metropolitana, Caracas

Román, VíctorPediatra - PuericultorServicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital de Niños de Maracaibo

Severiche Hernández, DiegoInternista - NeumonólogoClínica del Country. Clínica de la Policía Nacional de Bogotá, Colombia

Silva, MariselaInternista - InfectólogaServicio de Enfermedades Infecciosas del Adulto. Hospital Universitario de Caracas.Universidad Central de Venezuela

Solbas Vicéns, AngelesEstudiante de Pre-grado. Facultad de Medicina.Escuela de Medicina "Dr. Luis Razetti". Universidad Central de Venezuela.

Torres, HarrysInfectólogoFellow Post-Doctoral en Enfermedades InfecciosasMD Andreson Cancer Center. Houston, Texas, EEUU

Vicéns de Solbas, DoloresProfesor de la Cátedra de ORL. Facultad de Medicina.Escuela de Medicina "Dr. Luis Razetti". Universidad Central de Venezuela.

Indice

9 Inhibidores de las ß-lactamasasHeberto Reyes Romero, Pedro Navarro, Heberto Reyes Barrios

29 Neumonías BacterianasHeberto Reyes Romero, Pedro Navarro, Heberto Reyes Barrios

49 Neumopatía supurada en niñosClaudio Gutiérrez, Víctor Román, Betsabé Petit

57 Neumonía en el AncianoAntonio Ríos Fabra

71 Neumonía y EmbarazoAlejandro Feo Figarella

89 Neumonía Nosocomial: Conceptos prácticos de enfoquediagnóstico y terapéuticoGonzalo Prada M., Diego Severiche H.

101 Infección respiratoria baja en el pacienteinmunocomprometidoHarrys Torres

131 Enfermedad pulmonar en el paciente con SIDADiego Severiche H.

139 Tuberculosis como enfermedad milenariaAlexander Jakowlew, Alberto Jacir, Pedro Navarro

155 Ántrax o CarbuncoSantiago Bacci, Alejandro Feo Figarella

171 Sinusitis bacteriana aguda, crónica y fúngicaHarrys Torres

185 Faringoamigdalitis aguda en el adultoDolores Vicéns de Solbas, Asdrúbal de León, Luis Muros,Angeles Solbas Vicéns

195 Infecciones anaeróbicas en el área ORL yespacio profundo del cuelloMarisela Silva

203 Resistencia bacteriana a los antibióticos: Implicaciones eninfecciones de oído,senos paranasales y gargantaSantiago Bacci

213 Rinosinusitis aguda en niñosClaudio Gutiérrez, Alexis del Moral

Prólogo

Al arribar a 10 años en la publicación de la revista Antibióticos e Infección, se

ha querido por dicho motivo, a través del esfuerzo de varios de los muchos

colaboradores de esta publicación durante esta década, seleccionar varios temas

que cubren el tópico de las infecciones respiratorias para hacer la primera edición

de un libro que hemos titulado: Antibióticos e Infección: Infecciones

Respiratorias. Esta obra está destinada no sólo a conmemorar el décimo

aniversario de la revista, sino a los médicos residentes y especialistas con el fin de

brindar una ayuda actualizada y comprensible de las enfermedades infecciosas en

el tópico de las infecciones respiratorias, esperando se convierta en un eficaz

medio de consulta para todo profesional interesado en el tema, más aun cuando

hoy en día son más los médicos que están en contacto con pacientes, portadores

de patologías infecciosas, tanto niños como adultos.

Para esta edición se han seleccionado distintos capítulos que analizan las

infecciones tanto de las vías respiratorias superiores como del parénquima

pulmonar (neumonías), incluyéndose dos capítulos dirigidos a estas infecciones

en niños.

Deseo como editor, expresar mi agradecimiento a quienes motivaron y

colaboraron en la realización de esta obra. A los colaboradores, casa editora y a

los Laboratorios Pfizer de Venezuela, por su apoyo y su confianza para hacer

posible la realización de este texto.

Esperamos que ésta sea el inicio de una serie de publicaciones relacionadas

con el área de las infecciones que de ahora en adelante la revista Antibióticos e

Infección tendrá a bien propiciar.

Alejandro Feo Figarella

Editor

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Antibióticos e Infección

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Infecciones Respiratorias

Inhibidores de lasß-lactamasasHeberto Reyes Romero, Pedro Navarro,Heberto Reyes Barrios

ResumenSe realiza una actualización sobre una serie de substancias; antibióticos betalactámicos

con baja actividad bactericida, pero con una gran afinidad por las beta-lactamasas.Estas substancias al neutralizar la acción de dichas enzimas, se destruyen por lo que se

denominan "inhibidores suicidas".Se menciona el efecto sinérgico que se consigue al combinar un beta-lactámico con

buenas propiedades bactericidas y uno de estos inhibidores suicidas-compuestos.Hasta el presente, existen tres inhibidores de las beta-lactamasas y que son utilizados en

la práctica clínica, a saber: el ácido clavulánico, el sulbactam y el tazobactam.En el trabajo se hace referencia a los diferentes compuestos que existen en el comercio

y que resultan de la combinación de un beta-lactámico con propiedades bactericidas y los"inhibidores suicidas".

Se estudia su farmacocinética, reacciones adversas, microbiología, usos clínicos, dosisrecomendadas y su forma de presentación.

Al final del trabajo se hacen algunas consideraciones sobre nuevos inhibidores de lasbetalactamasas, que se encuentran en fase experimental. Estos ensayos son en parte con-secuencia de la aparición de bacterias, con capacidad de elaborar enzimas resistentes alos inhibidores de las beta-lactamasas, actualmente en uso.

Introducción

Se han identificado substancias que inhiben la acción de las beta-lactamasas. Son anti-bióticos beta-lactámicos con baja actividad antibiótica, pero con excelente afinidad por lasbeta-lactamasas. Dichas substancias, forman enlaces químicos permanentes con las enzi-mas, destruyéndose, por lo que se llaman "inhibidores suicidas".

Una manera en la cual un medicamento tenga acción bactericida y a la vez vencer laresistencia bacteriana ocasionada por las beta-lactamasas, es combinando un beta-lactámicocon buena actividad antimicrobiana con uno de estos "inhibidores suicidas".

Ellos tienen un efecto sinérgico. Hasta el momento existen tres inhibidores de las beta-lactamasas y que están siendo utilizados en la práctica clínica. A saber: el ácido clavulánico,el sulbactam y el tazobactam.

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El ácido clavulánico(el primero identificado), se aisló del Streptomyces clavuligeris, tie-ne parecido a la penicilina en su estructura química. Se ha combinado con las amoxicilinay con la ticarcilina para uso en la práctica médica.

El sulbactam es un derivado del ácido 6 amino-penicilánico. Se ha asociado con la ampi-cilina y con la cefoperazona para su empleo terapéutico.

El tazobactam es una sulfona del ácido penicilánico. De acuerdo a algunos autores esteinhibidor de las beta-lactamasas es más potente que el ácido clavulánico y el sulbactamcontra la mayoría de estas enzimas. Se considera como muy pobre inductor de las beta-lactamasas. Se ha unido a la piperacilina para su utilización en los procesos infecciosos.

DescripcionesAmoxicilina-ácido clavulánico

La combinación de amoxicilina y ácido clavulánico se ha empleado con éxito en eltratamiento de una serie de infecciones causadas por diferentes patógenos.

FarmacocinéticaLa combinación de amoxicilina-ácido clavulánico administrada vía oral es rápida y

completamente absorbida. Los alimentos no interfieren con la absorción. Después de suingestión alcanza su máxima concentración plasmática en una hora aproximadamente.El pico sérico es para la amoxicilina, de 8 a 10 mg/L con 0,5 g oral y de 100 mg/L con 2 gi.v. Para el ácido clavulánico es de 4 mg/L con 125 mg, vía oral y 12 mg/L con 200 mgi.v.

La vida media del compuesto es en:Neonatos: 3 y media horasNiños: 1 a 2 horasAdultos: 0,7 a 1,4 horas

Fijación protéicaAmoxicilina 20%Ácido clavulánico 22 %

El medicamento, tanto el de uso oral, como el endovenoso tienen una excelente distribu-ción en la mayoría de los tejidos y líquidos del organismo, especialmente en oído medio,senos paranasales, bronquios, pulmón, líquido pleural, peritoneo, hígado, próstata, vejiga,músculo, líquido sinovial.

El antimicrobiano atraviesa la placenta. Aparece en pequeñas cantidades en la lechematerna. No tiene buena penetración en el líquido cefalorraquídeo.

La preparación amoxicilina-ácido clavulánico, se metaboliza en el hígado. El 80% seelimina sin modificaciones por la orina.

En los casos de disfunción renal, la concentración máxima plasmática del compuestoaumenta y se prolonga la vida media, por lo que conviene ajustar las dosis y el intervalo delas mismas.

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Reacciones adversasExantemas, urticarias, náuseas, vómitos y diarrea.

MicrobiologíaLa combinación amoxicilina-ácido clavulánico se ha mostrado efectiva en las infeccio-

nes causadas por los siguientes microorganismos:

Aerobios Gram-positivos- Cocos

Streptococcus agalactiae (Grupo B)Streptococcus bovis (Grupo D)Streptococcus pneumoniaeStreptococcus pyogenes (Grupo A)Streptococcus viridans

- BacilosListeria monocytogenes

Aerobios Gram-negativos- Cocos

Neisseria gonorrhoeaeNeisseria meningitidisMoraxella catarrhalis

- BacilosAcinetobacter spEscherichia coliHaemophilus ducreyiHaemophilus influenzaeKlebsiella pneumoniaePasteurella multocidaProteus mirabilisSalmonella sp

Anaerobios Gram-positivos- Cocos

Peptostreptococcus- Bacilos

Clostridium perfringens

Usos ClínicosEl medicamento se recomienda en los siguientes cuadros clínicos:

· Otitis media aguda: Infección que se presenta especialmente en lactantes y ocasionadafundamentalmente por los siguientes microorganismos: S. pneumoniae, H. influenzae yM. catarrhalis. En la actualidad se aconseja en el tratamiento de la otitis media una seriede medicamentos con excelente penetración en el oído medio, entre ellos se incluye la

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asociación de amoxicilina-ácido clavulánico, ya que resulta efectivo para los patógenosmás comunes y que en un porcentaje muy alto son productores de betalactamasas.

· Sinusitis aguda: Ocasionada por los mismos gérmenes que causan la otitis media, de allíque un medicamento recomendado es la combinación de amoxicilina-ácido clavulánico.

· Infecciones respiratorias bajas: Las principales bacterias que ocasionan las infeccionesrespiratorias bajas incluyen: cocos piógenos, siendo los más comunes el S. pneumoniae,S. pyogenes, S. aureus y N. meningitidis; bacilos Gram-negativos, donde se identificanentre otros el H. influenzae, K. pneumoniae, etc. Se considera a la amoxicilina-ácidoclavulánico, como una alternativa en el tratamiento de estas infecciones, especialmenteen el paciente pediátrico.

· Infecciones de la piel y tejidos blandos: La mayoría de las infecciones de la piel sonocasionadas por estafilococos y estreptococos. En el absceso de partes blandas puedenestar comprometidos bacterias anaeróbicas (Peptococcus, Peptostreptococcus y Bacte-roides spp). La asociación de amoxicilina-ácido clavulánico (al analizar el espectroantimicrobiano), puede ser una alternativa posible.

· Infecciones no complicadas del tracto urinario: Ocasionadas comúnmente por la Es-cherichia coli (en algunos estudios, responsable del 80% de las infecciones no complica-das del tracto urinario), Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, enterococos y S.saprophyteus, en estas infecciones uno de los medicamentos aconsejados es la prepara-ción de amoxicilina-ácido clavulánico.

Dosis recomendada- Niños: 20 a 40 mg (del componente amoxicilina) kg/día, cada 8 horas.- Adultos: 250 a 500 mg cada 8 horas. Dosis máxima 2g/día.

La asociación se presenta como: suspensión en dos concentraciones; conteniendo amoxi-cilina 125 y 250 mg –ácido clavulánico 31,5 y 62,5 mg, respectivamente en 5 mL; tabletasde 500 mg de amoxicilina y 125 mg de ácido clavulánico.

La forma para uso intravenoso se presenta en vial en dos concentraciones: 500 mg y 1gramo de amoxicilina y 100 y 200 mg de ácido clavulánico.

Más recientemente ha hecho su aparición en el mercado farmacológico una combinaciónde amoxicilina/ ácido clavulánico, para ser administrado c/12 h. La asociación se presentaen forma de suspensión conteniendo 400 mg de amoxicilina y 57 mg de ácido clavulónicoen 5 mL: tabletas de 875 mg de amoxicilina y 125 mg de ácido clavulánico.

La forma para uso intravenoso se presenta en vial en dos concentraciones: 500 mg y 1gramo de amoxicilina y 100 y 200 mg de ácido clavulánico.

Ticarcilina-ácido clavulánico

La relación entre los dos componentes de este medicamento es de 3:1. Tiene una excelen-te cobertura para organismos Gram-negativos.

FarmacocinéticaSe administra por vía endovenosa. La vida media es para la ticarcilina de 66 a 72 minu-

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tos y para el ácido clavulánico de 66 a 90 minutos. Tiene una buena distribución en lamayoría de los tejidos y líquidos del organismo, especialmente pulmón, tracto urinario,piel, hueso y articulaciones. La difusión en el líquido cefalorraquídeo es baja, se incremen-ta con las meninges inflamadas. El medicamento atraviesa la placenta. Aparece en peque-ñas cantidades en la leche materna.

El antimicrobiano se metaboliza en pequeñas cantidades en el hígado. El 60-90% de laticarcilina y el 45% del ácido clavulánico se elimina sin cambios por la orina. En los casosde insuficiencia renal, la vida media del medicamento se prolonga.

Reacciones adversasTromboflebitis, convulsiones, confusión, exantemas, anafilaxia. Anemias hemolíticas.

MicrobiologíaLa preparación de ticarcilina-ácido clavulánico se ha mostrado efectiva contra los si-

guientes microorganismos:Aerobios Gram-positivos- Cocos

Staphylococcus epidermidis meticilina-susceptiblesEnterococcus (Grupo D)Streptococcus agalactiae (Grupo B)Streptococcus bovis (Grupo D)Streptococcus pneumoniaeStreptococcus piogenes (Grupo A)Streptococcus viridans


Moraxella catarrhalisNeisseria gonorrhoeaeNeisseria meningitidis

- BacilosAcinetobacterCitrobacter sppEnterobacter sppEscherichia coliHaemophilus influenzaeKlebsiella pneumoniaePasteurella multócidaPseudomonas aeruginosaStenotrophomonas Maltophilia



Clostridium perfringens

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Anaerobios Gram-negativos- Bacilos

Bacteroides spp

Usos clínicos· Infecciones respiratorias bajas: La mayoría de los microorganismos (alto porcentaje

productores de betalactamasas) que ocasionan las infecciones pulmonares bajas son sus-ceptibles a la asociación ticarcilina-ácido clavulánico.

· Infecciones del tracto urinario: Especialmente aquellas complicadas con bacteriemias,que en la clínica presentan fiebre alta, hipotensión, dificultad respiratoria y alteracionesgastrointestinales. Estas infecciones son ocasionadas comúnmente por enterococos, P.mirabilis, K. pneumoniae, E. cloacae, P. aeruginosa y anaerobios.

· Infecciones de piel y tejidos blandos: Celulitis, infecciones necrotizantes, etc. Ocasiona-das por organismos susceptibles y que necesiten terapia enérgica.

· Osteomielitis y artritis: Son infecciones que ocurren por tres mecanismos:a. Vía hematógena. La bacteria se deposita en el hueso consecutiva a una bacteriemia.b. Inoculación directa (por una herida punzante o una fractura abierta).c. Infección de tejidos vecinos que se extiende al hueso.

Las principales bacterias que ocasionan estos procesos infecciosos son en:·- Niños de 2 meses a 4 años: H. influenzae, estreptococos y estafilococos.·- Niños mayores de 4 años: estafilococos y estreptococos.· Adultos: estafilococos, estreptococos, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Kleb-

siella pneumoniae, Proteus mirabilis.Los organismos anaeróbicos han sido implicados en infecciones óseas consecutivas a

mordeduras de humanos y de animales o pueden tener su punto de partida de un foco intra-oral.

Tomando en consideración la buena penetración de la asociación ticarcilina-ácidoclavulánico en el tejido óseo y líquido articular y la susceptibilidad de la mayoría de losmicroorganismos productores de osteomielitis y artritis supurada, dicha asociación seríauna alternativa en el tratamiento de dichas infecciones, especialmente cuando son conse-cuencia de una bacteriemia.

Dosis recomendadas- Niños por debajo de 60 Kg: 200 a 300 mg de ticarcilina kg/día dividido en cuatro dosis.- Niños por encima de 60 Kg y adultos: Ticarcilina 3 g más ácido clavulánico 0,1 g cada

4-6 horas, máximo 24 gramos al día.La presentación para uso endovenoso es en forma de vial (premezclada o en polvo),

conteniendo 3 gramos de ticarcilina y 0,1 gramos de ácido clavulánico. Se recomiendaadministrar el medicamento en un tiempo no menor de 30 minutos.

Ampicilina-sulbactam (sultamicilina)

El compuesto formado por ampicilina-sulbactam (sultamicilina) se ha utilizado en in-

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fecciones ocasionadas por gérmenes susceptibles a la ampicilina y productores de beta-lactamasas.

FarmacocinéticaEl medicamento administrado por vía oral tiene una excelente absorción. Después de su

ingestión alcanza el máximo nivel plasmático en una hora aproximadamente. Pico séricoAmpicilina: 3 mg/L con 0,5 mg, v.o.; 10 mg/L con 0.5 i.m.; 40-60 mg/L con 1 g, i.v.Sulbactam: 7 mg/L con 750 mg, v.o.; 40 a 60 mg/L, con 1 g, v.o. Fijación Protéica.Ampicilina 20% , Sulbactmn 30%. La vida media para la ampicilina de 1-1,8 horas ypara el sulbactam de 1-1,3 horas en personas normales. El compuesto tanto el de uso oralcomo el de uso parenteral tiene una excelente distribución en tejidos y líquidos del organis-mo especialmente a nivel del oído medio, senos paranasales, bronquios, pulmones, líquidopleural, tracto urinario, huesos, articulaciones, etc. Su penetración en el líquido cefalorra-quídeo es buena, la cual se ve favorecida por la inflamación de las meninges.

El 85% aproximadamente de ambas drogas son excretadas por la orina dentro de las 8horas siguientes a la administración.

Reacciones adversasPueden presentarse erupciones, alteraciones del tracto gastrointestinal (náuseas, vómi-

tos, enterocolitis). Puede ocasionar aumento de las transaminasas, del BUN y creatinina.Disminución de los glóbulos blancos, neutrófilos y plaquetas.

MicrobiologíaLa ampicilina-sulbactam se ha mostrado efectivo “in vitro” contra los siguientes agen-

tes:Aerobios Gram-positivos- Cocos

Staphylococcus aureus meticilina-susceptibleStaphylococcus epidermidis meticilina-susceptibleEnterococcus sp (Grupo D)Streptococcus agalactiae (Grupo B)Streptococcus bovis (Grupo D)Streptococcus pneumoniaeStreptococcus pyogenes (Grupo A)Streptococcus viridans

- BacilosListeria monocytogenes



- BacilosAcinetobacter sp

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Escherichia coliGardnerella vaginalisHaemophilus ducreyiHaemophilus influenzaePasteurella multocidaKlebsiella pneumoniaeProteus mirabilisSalmonella spShigella sp



Clostridium perfringensClostridium difficile

Anaerobios Gram-negativos - Bacilos

Bacteroides spp

Usos clínicosLa ampicilina-sulbactam (sultamicilina) se recomienda en:· Infecciones agudas del oído medio: Ocasionadas por bacterias Gram-positivas y Gram-

negativas, la mayoría productoras de beta-lactamasas y sensibles a la ampicilina.· Infecciones de senos paranasales y faringoamigdalitis: Con una etiología bacteriana

similar a la de las otitis media.· Infecciones respiratorias bajas: La ampicilina-sulbactam también se emplea en las

infecciones del tracto respiratorio bajo, con excelente resultado.· Infecciones de piel y tejidos blandos: La ampicilina-sulbactam es una alternativa en el

tratamiento de las infecciones de piel y tejidos blandos.· Meningitis: La ampicilina-sulbactam se aconseja: asociado con un aminoglicósido o

cefotaxima o ceftriaxona, en el tratamiento inicial de la meningitis del recién nacido;para las meningitis del niño (H. influenzae, neumococo, N. meningitidis) y del adulto(neumococo, meningococo).

· Infecciones no complicadas del tracto urinario y ginecológicas: La mayoría de losgérmenes que ocasionan estas infecciones son sensibles a la ampicilina-sulbactam. Otroaspecto a considerar, es que ambas sustancias (ampicilina-sulbactam) son eliminadas, enun alto porcentaje, sin modificaciones por la orina.

· Infecciones en traumatología y ortopedia: Osteomielitis aguda y crónica, artritis aguday bacteriana e infecciones de huesos y articulaciones con prótesis.

Dosis recomendadasVía oral:- Niños: 50 a 100 mg (del componente ampicilina) kg/día, cada 12 horas.- Adultos: 750 mg cada 8-12 horas.

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Parenteral: i.m. - i.v.- Recién nacidos: Menores de 7 días: 100 mg (del componente ampicilina)/kg/día, cada 12

horas; mayores de 7 días: 150 mg (del componente ampicilina)/kg/día, cada 8 horas- Niños: 100 a 200 mg/kg/día, cada 6 horas- Adultos: 1,5 a 3 g/dosis, cada 6 horas

El medicamento para uso oral se presenta en forma de suspensión: 125 mg y de 250 mgde sultamicilina en 5 mL y en tabletas de 375 mg y de 750 mg de sultamicilina.

El de uso parenteral (i.m./i.v.) se presenta en tres concentraciones; 0,75 g (0,5 g deampicilina más 0,25 de sulbactam); 1,5 g (1 g de ampicilina más 0,5 g de sulbactam); 3 g(2 g de ampicilina más 1 g de sulbactam).

Cefoperazona-sulbactam

La asociación de cefoperazona-sulbactam se emplea en el tratamiento de las infeccio-nes ocasionadas por bacterias susceptibles, especialmente las del tracto respiratorio, piel ytejidos blandos, huesos y articulaciones, sobre todo aquellas adquiridas en el hospital.

FarmacocinéticaEl medicamento viene para ser empleado únicamente por vía parenteral. Al administrar-

se por vía intramuscular alcanza su máxima concentración plasmática en 1-2 horas. Lavida media para la cefoperazona es de 2 horas y de 1-1,3 horas para el sulbactam.

El compuesto tiene una excelente distribución en tejidos y líquidos del organismo espe-cialmente a nivel de pulmón, piel, hueso y tracto genitourinario, alcanza altas concentra-ciones en la bilis. La concentración en el líquido cefalorraquídeo se ve favorecida por lainflamación de las meninges.

El medicamento atraviesa la placenta. Puede aparecer en pequeñas cantidades en la lechematerna. El 70% al 75% de la cefoperazona se elimina por la bilis y sólo del 20 al 30% serecupera sin modificaciones por la orina dentro de las 6-12 horas siguientes a su adminis-tración.

Por el contrario el sulbactam se elimina especialmente por la orina.

Reacciones AdversasErupciones cutáneas. Alteraciones gastrointestinales (náuseas, vómitos). Se presentan

alteraciones hematológicas (disminución de neutrófilos y plaquetas).

MicrobiologíaLa combinación de cefoperazona-sulbactam se muestra efectiva in vitro sobre los si-

guientes microorganismos: Aerobios Gram-positivos- Cocos

Streptococcus agalactiae (Grupo B)Streptococcus bovis (Grupo D)Streptococcus pyogenes (Grupo A)Enterococcus faecalis

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Staphylococcus aureus meticilino sensibleStaphylococcus aureus meticilino resistenteStaphylococcus epidermidis


Moraxella catarrhalis- Bacilos

Acinetobacter sppCitrobacter spEnterobacter spEscherichia coliHaemophilus influenzaeKlebsiella pneumoniaeMorganella sppProteus mirabilisProteus spPasteurella multocidaPseudomonas aeruginosaSalmonella spSerratia spShigella sp



Clostridium perfringensClostridium difficile

Anaerobios Gram-negativos - Bacilos

Bacteroides sppFusobacerium spPrevotella spVeillonella sp

Usos clínicosEl preparado cefoperazona-sulbactam se recomienda en las siguientes situaciones clíni-

cas:· Infecciones del tracto respiratorio inferior: La neumonía adquirida en la comunidad es

una enfermedad frecuente y grave con una mortalidad asociada a 1% pero que puedealcanzar 21% y en pacientes en asilos hasta un 40%. El S. pneumoniae y H. influenzaesiguen siendo los patógenos más frecuentes asociados a la neumonía adquirida en lacomunidad, aunque los patógenos atípicos se asocian ahora con un 10 a 22% de todosestos episodios. Los gérmenes anaerobios pudieran estar implicados en cuadros respira-torios inferiores en aquellos pacientes con enfermedades subyacentes como enfermedad

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broncopulmonar obstructiva y fibrosis quística. En los pacientes con neumonía adquiridaen la comunidad gravemente enfermos que ameritan hospitalización y tratamiento porvía endovenosa, este antibiótico podría ser considerado.

La neumonía nosocomial con una elevada tasa de mortalidad (25-75%) y frecuente enunidades de cuidado intensivo, seasocia a patógenos adquiridos en el ambiente hospitala-rio tales como bacilos entéricos Gram-negativos (K. pneumoniae, S. marcescens, P. aeru-ginosa y Acinetobacter) y S. aureus, la cefoperazona-sulbactam es un antibiótico ade-cuado para el tratamiento de esta entidad, si además tomamos en cuenta que muchos deestos microorganismos son productores de betalactamasas.

Las exacerbaciones agudas de bronquitis crónica es otra entidad en la cual tendríacabida el uso de esta combinación.

· Infecciones del tracto urinario: La infección del tracto urinario es una de las patologíasinfecciosas más frecuentesy muchas de éstas en su curso se pueden complicar ocurriendoen muchos casos bacteremia, por lo que requiere tratamiento enérgico vía intravenosa asícomo la hsopitalización de estos pacientes. Estas infecciones están causadas por un am-plio rango de patógenos incluyendo E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Enterococcus, Pro-videncia spp, así como P. aeruginosa. La buena actividad frente a todos estos patógenosque frecuentemente se asocian a este tipo de infección lo hacen una combinación eficazpara el tratamiento de éstas.

· Infecciones intraabdominales complicadas: Los patógenos asociados con infeccionesintraabdominales dependen del lugar, no obstante, habitualmente se consideran con unetiología polomicrobiana, ésto es gérmenes aerobios y anaerobios, tanto Gram-positivoscomo Gram-negativos, pudiendo mencionar: E. coli, K. pneumoniae, Enterococcus, Bac-teroides spp, Peptostreptococcus, Proteus sp y Clostridium. Los agentes antimicrobianosusados para el tratamiento de estas infecciones deben ser activos tanto frente a anaero-bios como a aerobios Gram-positivos y negativos, por lo que cefoperazona-sulbactamcomo agente único es eficaz para el tratamiento de estas infecciones, además de poseerestabilidad en presencia de betalactamasas y una buena penetración en tejidos abdomina-les.

· Infecciones pélvicas agudas: Estas infecciones al igual que las intraabdominales tienenuna etiología polimicrobiana que incluye cocos aerobios Gram-positivos (Streptococcusviridans grupo B, Enterococcus faecalis, Staphylococcus aureus y epidermidis), bacilosaerobios Gram-negativos (E. coli, Klebsiella spp, Proteus mirabilis), organismos anae-robios (Paptostreptococcus spp, Bacteroides fragilis, Prevotella spp, Fusobacterium sp)C. trachomatis, Mycoplasma hominis y Ureaplasma urealyticum. El cefoperazona-sulbactam resulta efectivo para la mayoría de estos microorganismos (excepto C. tra-chomatis, M. hominis, U. urealyticum que ocasionan estas infecciones pélvicas. Su esta-bilidad en presencia de betalactamasas que son especielmente frecuentes entre E. coli yK. pneumoniae.

· Infecciones de piel y tejidos blandos: Son frecuentemente polimicrobianas e incluyenaerobios tanto Gram-positivos como Gram-negativos así como organismos anaerobios,pudiendo mencionar al S. aureus, Streptococcus, E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Pro-teus, Acinetobacter, Serratia spp, P. aeruginosa, Clostroidium spp, Peptococcus, Peptos-treptococcus, Fusobacterium, B. fragilis. Así cualquier antibiótico a ser usado como

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tratamiento empírico de estas infecciones deben tener un amplio espectro de actividad asícomo estabilidad en presencia de betalactamasas, con lo que esta combinación puede serun medicamento útil en estos casos.

En las infecciones complicadas de piel y tejidos blandos (abscesos, úlcera isquémica,infecciones post-quirúrgicas y úlceras de pie diabético), cefoperazona-sulbactam se con-sidera una combinación óptima para tratar estos problemas.

· Osteomielitis y artritis séptica: Se recomienda especialmente en lactantes, la asociaciónde cefoperazona-sulbactam en combinación con vancomicina o una penicilina anti-estafilocócica.

· Bacteriemias: Consecutivas a infecciones severas, tomando en consideración la diversi-dad de gérmenes productores de betalactamasas implicados en su etiología, en estos cua-dros, el empleo de antimicrobianos de amplio espectro e inhibidores de betalactamasassurge como una alternativa.

· Infecciones y pacientes neutropénicos: Estas infecciones son ocasionadas por bacteriasGram-positivas y Gram-negativas resultando la mayoría de ellas sensibles a la combina-ción cefoperazona-sulbactam, por lo que se considera un medicamento ideal para el tra-tamiento empírico de esas infecciones.

· Infecciones nosocomiales: En muchas instituciones se considera la combinación cefope-razona-sulbactam como el medicamento ideal en el tratamiento empírico en esta clasede infecciones.

Dosis recomendadasVía intravenosa.- Neonatos: 100 mg (del componente cefoperazona) kg/día, administrar cada 12 horas.- Niños: 100-150 mg (del componente cefoperazona) kg/día, cada 8-12 horas.- Adultos: 1,5-3 g, administrados cada 12 horas.El medicamento se presenta en forma de frasco ampolla, conteniendo:· Cefoperazona sódica 1.000 mg.· Sulbactam sódico 500 mg.

Piperacilina-tazobactam

El compuesto formado por piperacilina y tazobactam es de más reciente desarrolloentre los que combinan dos beta-lactámicos; uno con propiedades bactericidas y el otrocomo inhibidor de las beta-lactamasas.

FarmacocinéticaEl medicamento no se absorbe por vía oral y aunque es bien absorbido por vía intramus-

cular, la ruta más adecuada para su administración es la endovenosa. Según los valores delárea bajo la curva (ABC), la biodisponibilidad media del medicamento, después de la in-yección intramuscular es de 70% para la piperacilina y del 84% para el tazobactam.

Después de la administración intramuscular de 3 g de piperacilina y 0,25 de tazobactamse alcanza, a los 45 minutos para la piperacilina y 30 minutos para el tazobactam, losmáximos niveles (37,9 mg/L y 7,3 mg/L, respectivamente) de concentración plasmática. El

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ABC es de 30% menor que después de la administración endovenosa.Al emplearse la vía intravenosa el tiempo de infusión debe ser de 30 minutos.

La vida media del medicamento es en:- Neonatos 3-6 horas- Niños de 1 - 6 meses 0,79 horas- Niños de 6 - 12 años 0,5 horas- Adultos 36-80 minutos

La piperacilina y el tazobactam se unen poco a las proteínas plasmáticas. Ambos compo-nentes tienen una buena distribución en la mayoría de los tejidos y líquidos corporalesincluyendo pulmón, pleura, peritoneo, mucosa intestinal, piel, ovario, próstata, vesículabiliar, bilis y líquido intersticial.

La penetración en el líquido cefalorraquídeo es mínima a menos que las meninges esténinflamadas. El medicamento es capaz de atravesar la placenta y se encuentra en pequeñascantidades en la leche materna, cuando se administra a madres en período de lactancia.

Parte de la piperacilina se metaboliza dando origen a un derivado N desetil (por clivajedel anillo beta-lactámico). Este derivado es tan activo para gérmenes Gram-positivos comola piperacilina, pero menos activo para los Gram-negativos.

El 25% del tazobactam se desdobla en el organismo en un metabolito denominado M1(por clivaje del anillo beta-lactámico). Este metabolito no tiene acción inhibitoria sobre lasbeta-lactamasas.

El 60% del compuesto piperacilina-tazobactam se elimina por la orina. El probeneciddisminuye la depuración renal. Parte del medicamento es excretado por vía biliar. Lasconcentraciones de piperacilina alcanzadas en la bilis están por encima de las concentra-ciones mínimas inhibitorias de los microorganismos patógenos. Los porcentajes de elimi-nación del tazobactam han sido menores pero lo suficiente, para ejercer su función inhibi-toria de las beta-lactamasas.

En casos de alteración de la función renal, la concentración máxima en el plasma delcompuesto aumenta en relación con la disminución de la vida media y del ABC.

En pacientes con daño hepático y deterioro de su función, la depuración total disminuyey el ABC aumenta.

Reacciones adversasErupciones generalizadas y reacciones en la esfera gastrointestinal (náuseas, vómitos y

diarrea). Pueden ocurrir alteraciones relacionadas con la función hepática.

MicrobiologíaEl compuesto piperacilina-tazobactam se ha mostrado activo contra los gérmenes que

mencionamos a continuación:Aerobios Gram-positivos- Cocos

Enterococcus faecalisStaphylococcus aureusStaphylococcus epidermidis

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Streptococcus agalactiaeStreptococcus pneumoniaeStreptococcus pyogenes



- BacilosAcinetobacter spCitrobacter spEnterobacter aerogenesEnterobacter cloacaeEscherichia coliHaemophilus influenzaeKlebsiella oxytocaKlebsiella pneumoniaeMorganella morganiiProteus vulgarisBurkholderia cepaceaSerratia marcescensYersinia sp

Aerobios Gram-positivos- Cocos

Peptococcus spPeptostreptococcus

- BacilosClostridium perfringensEubacterium

Anaerobios Gram-negativos- Bacilos

Bacteroides fragilisFusobacterium spFusobacterium nucleatumPrevotella spVeillonella sp

Usos Clínicos La combinación piperacilina-tazobactam puede ser empleada en las siguientes situa-ciones clínicas:· Infecciones del tracto respiratorio inferior: Incluyendo bronquitis y neumonías. Se

considera al neumococo como el germen más común como causa de neumonías adquiri-das en la comunidad, pero otros microorganismos como el H. influenzae, S. aureus, M.catarrhalis, gérmenes anaerobios también pueden ocasionar estos cuadros respiratorios

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inferiores especialmente en aquellos pacientes con enfermedades subyacentes (enferme-dad broncopulmonar obstructiva, fibrosis quística, etc.).Las neumonías nosocomiales generalmente son ocasionadas por estafilococos, Klebsie-lla pneumoniae, Pseudomonas sp, Enterobacter sp, etc.Es difícil determinar el agente etiológico de una neumonía en la práctica médica, de allíla necesidad de emplear un antimicrobiano que resulte efectivo contra el supuesto ger-men (generalmente productor de beta-lactamasas) que ocasionan la infección. Es poresta razón que uno de los medicamentos recomendados es el que combina la piperacilinacon el tazobactam.

· Infecciones complicadas del tracto urinario: Estas infecciones son recurrentes y sepresentan generalmente en pacientes de edad avanzada en anomalías del tracto urinario.En la mayoría de los casos ocurre una bacteriemia por lo que requieren tratamiento enér-gico. Las bacterias que más frecuentemente ocasionan estas infecciones recurrentes sonlas enterobacterias, la P. aeruginosa y los enterococos, la mayoría productoras de beta-lactamasas. El compuesto a base de piperacilina-tazobactam resulta efectivo en estasinfecciones.

· Infecciones intra-abdominales: Estas infecciones tienen una etiología polimicrobiana(más de 5 cepas en un mismo paciente). Se identifican gérmenes aerobios y anaeróbicos,tanto Gram-negativos como Gram-positivos.Las bacterias aeróbicas más comunes son las enterobacterias y el enterococo. Entre lasbacterias anaeróbicas más frecuentes se encuentran el B. fragilis, Clostridium sp y loscocos anaeróbicos. Tomando en consideración esta etiología múltiple, es por lo que serecomiendan los antimicrobianos, que sean activos contra las bacterias mencionadas. Deallí surge como una alternativa la piperacilina-tazobactam.

· Infecciones pélvicas: Estas infecciones como las intra abdominales tienen una etiologíamúltiple que involucra bacterias de la flora vaginal (N. gonorrhoeae, C. trachomatis, U.urealyticum) así como otros gérmenes tanto aeróbicos como anaeróbicos ( E. coli, entero-cocos, Citrobacter, etc.).El preparado de piperacilina-tazobactam resulta efectivo para la mayoría de los micro-organismos (excepción de la C. trachomatis y U. urealyticum) que ocasionan estas infec-ciones pélvicas.

· Infecciones de la próstata. Las bacterias que comúnmente ocasionan la prostatitis son:E. coli, K. pneumoniae, Enterobacter sp, Proteus, N. gonorrhoeae, C. trachomatis. To-das ellas excepto la última, son sensibles a piperacilina-tazobactam y si además, toma-mos en consideración la excelente penetración de dicha combinación en el tejido prostá-tico pudiera ser este medicamento una selección apropiada para el tratamiento de laprostatitis.

· Infecciones profundas de la piel y tejidos blandos: Son ocasionadas por diferentes gér-menes entre los que se incluyen: estreptococos, estafilococos (fasceítis necrotizante, miositissupurativa), Haemophilus influenzae, los coliformes, bacterias anaeróbicas (Peptococ-cus sp, Peptostreptococcus sp, Bacteroides sp y Fusobacterium sp). En la mayoría deestos pacientes existen enfermedades subyacentes o existe el antecedente de un trauma-tismo. Estos sujetos con heridas profundas de piel y tejidos blandos requieren un trata-miento enérgico, que combine el quirúrgico y el empleo de antimicrobianos de amplio

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espectro que sea efectivo para gérmenes aeróbicos y anaeróbicos. La combinación depiperacilina con tazobactam puede ser un medicamento útil en estos casos.

· Bacteriemias: Las bacteriemias son consecutivas a enfermedades subyacentes (infeccio-nes del tracto respiratorio inferior, del tracto urinario, infecciones intra abdominales,etc.) o al empleo de procedimientos invasivos en la práctica médica intra-hospitalaria.Los gérmenes más comúnmente involucrados son: S. aureus, S. epidermidis, S. pyoge-nes, enterococos, E. coli, K. pneumoniae, etc. Tomando en consideración la diversidadde gérmenes productores de beta-lactamasas, implicados en la etiología de estos cuadros,se impone el empleo de un tratamiento con antimicrobianos de amplio espectro e inhibi-dores de beta-lactamasas. De lo expuesto surge como una alternativa la combinación depiperacilina-tazobactam.

· Infecciones en pacientes neutropénicos: Las infecciones en pacientes neutropénicos sonocasionadas por bacterias Gram-positivas, donde destacan fundamentalmente el S. au-reus, S. epidermidis y S. viridans y bacterias Gram-negativas entre las que se incluyen laE. coli, K. pneumoniae y P. aeruginosa. De allí la necesidad de emplear esquemas tera-péuticos que sean efectivos para gérmenes Gram-positivos y negativos. La mayoría de losgérmenes arriba señalados resultan sensibles a la combinación de piperacilina-tazobac-tam, por lo que se considera la combinación como una opción al problema.

· Infecciones nosocomiales: En muchas instituciones se considera la combinación pipera-cilina-tazobactam como el medicamento ideal en el tratamiento empírico en esta clasede infecciones.

Dosis recomendada- El medicamento debe ser empleado por vía endovenosa en forma de infusión lenta (30

minutos).- En los adultos se recomienda emplear 4 g de piperacilina y 0,5 g de tazobactam cada 8-6

horas.- El tratamiento tiene duración de 10 días aproximadamente.- En los niños no se ha establecido una dosis adecuada.- El medicamento se presenta en forma de polvo en viales que contienen 4 g de piperacilina

sódica y 0,5 g de tazobactam sódico.

Inhibidores de beta-lactamasas en fase experimental

De acuerdo a Tondi y colaboradores, existen muchas bacterias que elaboran beta-lacta-masas resistentes a los “inhibidores suicidas” actuales. De allí la necesidad de seguir explo-rando en la identificación de nuevas substancias anti-resistentes. Ellos han logrado deter-minar que ciertos derivados del ácido borónico (3 nitrophenyl, 3 aminophenyl, sulfonamida)son capaces de inhibir la beta-lactamasa Amp C. Estos inhibidores tienen una estructuranuclear diferente a los beta-lactámicos. Por lo que ellos pueden evadir los mecanismos queenvuelven la resistencia a los inhibidores, actuales, de las beta-lactamasas.

Gilpin y colaboradores, han logrado evidenciar el poder inhibitorio de una serie dethiazolidinas y mercaptocarboxylato, de prolina en la neutralización de las metallo beta-lactamasas (estas enzimas necesitan del Zn para activarse).

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Huber y colaboradores, basados en experimentos in vitro han ensayado con éxito el usode dos derivados del ácido succinico en la inhibición de la IMP-metallo-beta-lactamasa.

Simm y colaboradores en estudios experimentales lograron poner en evidencia la accióninhibitoria del bulgecin A sobre las metallo beta-lactamasas con Zn binuclear, pero no parael mononuclear.

SummaryThis is an update of various substances: betalactam antibiotics with low bactericide

activity but with a high betalactamase affinity. These substances, when neutralizing theaction of such enzymes, destroy themselves by which are denominated "suicidal inhibitors".

The synergical effect is mentioned which is obtained by combining a betalactam withbactericidal propelties alnd one of these suicidal inhibitors -compounds-.

Up to date, there are three known betalactamase inhibitors which are used in clinicalpractice: clavulanic acid, sulbactam and tazobactam.

In this review, we refer to different compounds thaI are commercially distributed andwhich result from the combination of a betalactam with bactericidal properties and "suicidalinhibitors".

We study their pharmacokinetic, side effects, microbiology, clinical use, recommendeddosage and available presentations.

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Neumonías BacterianasHeberto Reyes Romero, Pedro Navarro,Heberto Reyes Barrios

ResumenSe actualizan las neumonías bacterianas por representar esta entidad un problema sani-

tario de gran relevancia, entre las enfermedades que con frecuencia y agresividad afectanal ser humano. En países industrializados continúa siendo una de las primeras causas demuerte y uno de los primeros motivos de hospitalización. En países en desarrollo la tasade letalidad en niños suele exceder el 10% y llegar hasta el 60% en lactantes. En Venezue-la continúa siendo una de las primeras causas de muerte.

Mediante una revisión de la literatura médica, se actualizan sus aspectos etiológicos,epidemiológicos, patogénicos, clínicos, diagnósticos, terapéuticos y profilácticos,enfatizando en los avances recientes que se están generando en su tratamiento.

La tasa de letalidad en el mundo que anteriormente era de 20 al 40% en pacienteshospitalizados se ha reducido con la terapia antimicrobiana y el adecuado tratamiento desoporte, entre un 5 y 10%, pero sigue siendo alta (20 a 40%) entre pacientes con enferme-dades subyacentes, ancianos y recién nacidos.

Consideraciones generales

La neumonía bacteriana es un proceso inflamatorio del pulmón caracterizado por unaconsolidación alveolar, causado por bacterias patógenas.

La neumonía es generalmente secundaria a una bronquitis aguda que se inicia con unainfección respiratoria de las vías áreas superiores. La infección primaria del pulmón esinfrecuente. A menudo una enfermedad primaria del pulmón precede al desarrollo de unaneumonía bacteriana. Los virus alteran las propiedades de las secreciones del tracto respi-ratorio, inhiben la fagocitosis, modifican la flora bacteriana y lesiona el epitelio de las víasrespiratorias, lo cual facilita la acción patógena de la bacteria.

La tasa de letalidad, en el mundo que anteriormente era de 20 a 40% entre los pacienteshospitalizados, se ha reducido con el tratamiento antimicrobiano de un 5 a un 10%, perosigue siendo alta (20 a 40%) entre pacientes con enfermedades subyacentes.

En países industrializados se considera a la neumonía como una de las primeras causasde muerte y cerca de la tercera parte de los pacientes requieren hospitalización. Un altonúmero de ellos necesita tratamiento en unidades de cuidados intensivos.

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En nuestro país, la neumonía no aparece registrada como entidad notificable en el Bole-tín Epidemiológico Semanal del Ministerio de Salud.

En países desarrollados, la tasa de letalidad en niños suele exceder el 10% y llegar hastael 60% en lactantes menores de seis meses de vida (Oficina Sanitaria Panamericana) (OSP).

Etiología

Las bacterias que ocasionan neumonías pueden ser:1) Cocos piógenos

Streptococcus pneumoniaeStreptococcus pyogenesStaphylococcus aureusNeisseria meningitidis (en particular el grupo Y) - Gram negativoMoraxella catarrhalis - Gram negativo

2) Bacilos Gram negativosHaemophilus influenzaeKlebsiella pneumoniaePseudomonas aeruginosaLegionella pneumophilaAcinetobacter sppCoxiella burnetti

Otras bacterias menos frecuentes son el Streptococcus agalactie, Escherichia coli, Espe-cies de Proteus, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia trachomatis, Chlamydia pneumo-niae y bacilos anaeróbicos (Bacteroides spp, Prevotella spp).

En la década de los años treinta, el Streptococcus pneumoniae era el responsable de másdel 80% de todos los casos de neumonías adquiridas en la comunidad, pero en la actuali-dad este porcentaje se ha reducido aproximadamente al 10%, ya que más de mil microorga-nismos pueden causar las neumonías; sin embargo, el neumococo no puede ser subestima-do, ya que aproximadamente el 90% de todos los casos de neumonías bacterianas sondebidos a él (Dependiendo de 23 tipos capsulares de un total de 83 conocidos) (OPS). Estavariedad clínica se presenta comúnmente en sujetos con enfermedades pulmonares cróni-cas: diabetes mellitus, alcohólicos, SIDA, etc. La tasa de mortalidad de la neumoníabacteriémica por neumococos se mantiene alta, a pesar de la introducción de nuevos anti-bióticos y los sofisticados tratamientos de soporte que se practican en las unidades de cuida-dos intensivos.

Entre las bacterias emergentes que pueden ocasionar neumonía se incluyen: Enterococ-cus spp, Pseudomonas pseudomallei, Rhodococcus equi, Aeromonas hidrophila, Lysteriamonocytogenes, bacillus cereus, Eikenella corrodens, etc.

Torzillo y col,2 identificaron en una muestra de 322 niños, en edades comprendidas entredos meses y doce años, estudiados en el Instituto de Investigaciones de Australia, comobacterias de neumonía a las que se mencionan a continuación: Haemophilus influenzae,Chlamydia trachomatis, Streptococcus pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, (ordenadas

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de acuerdo a la frecuencia). El diagnóstico se efectuó especialmente, mediante hemoculti-vos y aspirado nasofaríngeo y conjuntivales (cuando se sospechó infección por Chlamydia),detención de complejos inmunes de pneumolisina y el anticuerpo respectivo.

Liberman 3 reporta la importancia de los patógenos atípicos, en las neumonías adquiridasen la comunidad. Señala que las manifestaciones clínicas y radiológicas causadas por estospatógenos son modulados por el status inmunológico y fisiológico del huésped. La tasa defrecuencia encontrada en estudios por patógenos atípicos como causa de la neumonía ad-quirida en la comunidad, es muy amplia. Esa amplitud es consecuencia de diferentes facto-res que deben ser reconocidos. El diagnóstico se efectúa mediante técnicas serológicas. Esposible que en el futuro, se aplique la reacción en cadena de la polimerasa en muestras desuero. La terapia antimicrobiana efectiva en algunos pacientes con neumonía adquirida enla comunidad por patógenos no está clara. Se ha aceptado el empleo de la eritromicina,pero es probable que haya un cambio en un futuro cercano hacia el uso de las nuevasgeneraciones de fluorquinolonas o de las nuevas preparaciones de macrólidos.

En caso de neumonía nosocomial debemos considerar como los principales patógenoscausantes a los bacilos aeróbicos Gram negativos, el estafilococo y bacilos anaeróbicos(Prevotella spp, (Robert y col).4 Las bacterias Gram-negativas (aerobias y anaerobias) sonresponsables del 61 al 75% de los casos y de ellos, la Pseudomonas aeruginosa es la máscomún, particularmente en pacientes ventilados. Sin embargo, el Stap. aureus como bacte-ria única, causa aproximadamente el 25% de todos los casos. Muchos de ellos son conse-cuencia de bacteriemias, tanto por bacterias, meticilino-sensibles y meticilino-resistentes(González).5

Ciertos factores de riesgo han sido asociados con estas infecciones, algunos ejemplos lostenemos en pacientes que necesitan ser aspirados y los anaerobios, sujetos en coma y el S.aureus, altas dosis de esteroides y Legionella, pacientes con tratamiento anterior con anti-bióticos al cuadro neumónico y la Pseudomonas aeruginosa. MacDonald y col 6 señalan elincremento de Acinetobacter spp en las neumonías bacterianas nosocomiales.

Sirinavis y col7 describen una serie de niños inmunocomprometidos, hospitalizados quepresentaron neumonías por Salmonella spp no tifoidea.

Neumonías por Streptococcus pneumoniaeSe considera que de los 83 serotipos de neumococos identificados, únicamente 23 tipos

encapsulados (1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 10A, 11A, 12A, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F,20, 22F, 33F) son responsables de la mayoría de las neumonías neumocócicas.

Epidemiología

Streptococcus pneumoniae es el colonizador habitual de la nasofaringe del humano yvaría de 5 a 70%. Esta colonización se observa frecuentemente en los niños.

Distribución: La enfermedad es endémica, pero en la mayoría de los casos, en países don-de existen estaciones definidas, se presenta comúnmente en invierno y primavera. Laneumonía es más frecuente en niños y en adultos con alteraciones de los mecanismos dedefensa. La frecuencia es mayor en las ciudades industriales, en grupos de bajos recursos

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económicos y en países en vías de desarrollo. El reservorio de la bacteria es el hombre(tracto respiratorio superior). El modo de transmisión es a través de las gotitas expelidasen las vías respiratorias, por el contacto oral, directo o indirectamente por medio deartículos recientemente contaminados (0PS) 1 . El período de incubación no está biendeterminado, pero puede ser tan corto como de uno a tres días (0PS) 1 . El período detransmisibilidad se desconoce, sería tal vez por el tiempo que dure el microorganismoen las secreciones respiratorias. Es probable que permanezca menos de seis horas des-pués de iniciado un tratamiento antimicrobiano apropiado.

Resistencia y susceptibilidad: La resistencia contra la enfermedad es alta, pero disminuyepor cualquier proceso que afecta la anatomía o fisiología de las vías respiratorias inferio-res. La resistencia también se encuentra disminuida en personas con asplenia. Las perso-nas infectadas con el virus de inmunodeficiencia humana, presentan cuadros neumóni-cos, por el S. pneumoniae con alto índice de mortalidad. La presentación clínica y larespuesta a la terapia son usualmente similares a los de infectados con VIH (Schneider yRosen).8

Generalmente después de una neumonía se produce inmunidad específica contra elserotipo infectante.

Patogenia y patología

Existen algunos determinantes de la patogenicidad:- El polisacárido capsular, protege al microorganismo de la fagocitosis.- La adherencia, la cual permite la colonización de la bacteria en las células epiteliales.- Las enzimas elaboradas por el neumococo, la neuramidasa permite su crecimiento en las

secreciones mucosas y las proteasas que degradan la IgA facilitan su colonización.- Las toxinas, tales como la pneumolisina, la cual inhibe directamente la actividad fagocítica

y es la principal mediadora del daño celular en el pulmón (Novar y Tuomamen).9

La puerta de entrada del neumococo al organismo es por las vías aéreas, generalmentelos microorganismos considerados como colonizadores no son los que ocasionan la neumo-nía. Una vez que la bacteria ha franqueado todas las barreras naturales (Secreciones, acciónde los cilios, surfactante, acción fagocítica por los macrófagos pulmonares, complemento,etc.) llegan a la periferia del pulmón donde ocasionan un edema reactivo en el lóbulopulmonar, ésto favorece la proliferación bacteriana (Los pulmones normales no contienenbacterias). El lóbulo comprendido desarrolla una condensación precoz, denominadahepatización roja en donde se observan polimorfonucleares (el pulmón sano contiene esca-sas células de ese tipo), hematíes, abundante fibrina, líquido del edema y neumococos,todos estos elementos llenan los alvéolos. A continuación se pasa al estado de hepatizacióngris; aquí se aprecian depósitos de fibrina y leucocitos polimorfonucleares en los espaciosalveolares. Con la resolución aparece un número cada vez mayor de macrófagos que fagocitanlas bacterias, los polimorfonucleares se degeneran y junto con la fibrina son digeridos. Encasos no tratados la resolución se lleva a cabo en tres semanas.

Con el empleo de antibióticos apropiados los estadios característicos, arriba señalados,no llegan a observarse.

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En la neumonía por neumococos se afecta uno o varios lóbulos o parte de un lóbulo. Sinembargo en los niños y ancianos no se visualizan estas resoluciones. Se aprecian áreasdiseminadas y difusas que siguen una distribución bronquial.

Miniton y col,10 en un estudio efectuado en un Hospital de Barcelona - España, describenla respuesta inflamatoria, en las neumonías graves y como consecuencia de ella, encuen-tran aumento del factor de necrosis tumoral, interleukina 1 beta y la interleukina 6, tanto alnivel del pulmón, lavado broncoalveolar (respuesta local) como en sangre (respuesta sisté-mica) en los casos de neumonías graves.

La insuficiencia respiratoria es una causa importante de muerte en pacientes con neumo-nía aguda por neumococos. Hay formas que pueden o no coexistir, insuficiencia ventilato-ria y la insuficiencia respiratoria hipoxémica. La insuficiencia ventilatoria es causadaprincipalmente por cambios mecánicos en los pulmones resultantes de la neumonía. Elexudado inflamatorio llena los alvéolos ocasionando una pérdida de la capacidad funcionalresidual que es proporcional a la extensión del exudado pulmonar. Ésto trae como conse-cuencia un aumento en la presión pulmonar. La pérdida de volumen reduce el compliancedel pulmón, aumentando el trabajo inspiratorio.

Hay también evidencias de que el compliance dinámico en el pulmón está disminuidoposiblemente por reducción en la actividad del surfactante. La insuficiencia respiratoriahipoxémica es consecuencia de una disminución temprana del oxígeno arterial. Las neu-monías neumocócicas permiten que el flujo sanguíneo de la arteria pulmonar, en un pul-món consolidado, ocasione un shunt intrapulmonar. La persistencia del flujo sanguíneopulmonar (consolidado pulmonar) parece ser causada por una relativa falla de vasocons-tricción pulmonar, la cual es consecuencia de la liberación de prostaglandinas vasodilatadorasendógenas, asociadas con el proceso inflamatorio. Pero existen también otros mecanismosaun no definidos. La magnitud de los shunt intrapulmonares suele ser influenciada por unnúmero considerable de factores (endógenos y exógenos) que modifican la distribución delflujo sanguíneo pulmonar. Los factores que tienden a disminuir los shunt, incluyen los quefavorecen la vasoconstricción pulmonar (R Light).11

Manifestaciones clínicas

- Lactantes: En los lactantes la neumonía va precedida de una infección generalmenteviral, de tracto respiratorio superior. El comienzo de la neumonía se manifiesta con fie-bre alta, irritabilidad y dificultad respiratoria (aleteo nasal y retracción torácica), taquip-nea, tos y en ocasiones puede presentarse cianosis. (Reyes, Navarro). 12

En la exploración se aprecia a la percusión matidez del lóbulo afectado. La ausculta-ción revela disminución del murmullo vesicular y estertores crepitantes. Sin embargo, noson frecuentes estos hallazgos. En el campo pulmonar opuesto los ruidos respiratoriosestán aumentados y son de naturaleza tubular. Puede haber una distensión abdominal(íleo paralítico reflejo).

- Pre-escolares y escolares: La enfermedad comienza de manera abrupta con escalofríos yfiebre alta. Se alternan períodos de somnolencia y de inquietud. Se presenta dificultadrespiratoria, tos, taquicardia y cianosis (en ocasiones). A la percusión se aprecia matidezy a la auscultación del murmullo vesicular: estertores crepitantes. El niño descansa sobre

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el lado afectado para mejorar la ventilación (Reyes, Navarro).12

- Adolescentes y adultos: Se inicia con fiebre alta (liberación total de interleukina 1)escalofríos, tos que se hace productiva con un esputo hemoptóico, dificultad respiratoria,taquicardia y dolor torácico (pleurítico). A la percusión se aprecia matidez y a la auscul-tación estertores crepitantes y soplo tubario. (Reyes, Navarro) 12 .

- En los ancianos: Las neumonías tanto las adquiridas en la comunidad así como losnosocomiales son causa importante de morbilidad y mortalidad. Los hallazgos clínicosincluyen confusión, letargia y deterioro de las condiciones generales. La radiografía detórax no se altera al comienzo y durante el curso de la enfermedad principalmente enpacientes deshidratados. El anciano con neumonía, debe ser hospitalizado para recibirterapia antimicrobiana endovenosa (Feldman) 13

- En los pacientes con SIDA: Las neumonías bacterianas específicamente, las ocasionadaspor neumococos tienen una alta letalidad. Las manifestaciones clínicas son similares alas de pacientes que no presentan el síndrome de inmunodeficiencia adquirida, aunquelos hallazgos radiográficos pueden ser atípicos. La colonización con S. pneumoniae pue-de ser prolongada por razones que son completamente desconocidas (Schneider y Rosen).8

- Gases arteriales: Ciertas manifestaciones clínicas que se presentan en algunos pacientescon neumonía neumocóccica son debidas a alteraciones en los gases arteriales; hipoxe-mia, hipocapnia y alcalosis respiratoria. Ësto ocurre con neumonías extensas, dificultadrespiratoria, compromiso de la función cardio-pulmonar o trastorno de la conciencia. Deallí la necesidad de practicar a estos pacientes estudios gasométricos.

No existe una correlación entre el grado de hipoxemia y la magnitud del compromisopulmonar, si se juzga por los estudios radiográficos.

En la mayoría de los pacientes, se logra aislar, neumococos de las secreciones de las víasaéreas superiores. Sin embargo, tales hallazgos no constituyen necesariamente una pruebadiagnóstica ya que el coco es un colonizador de las vías respiratorias. Es necesario que labacteria sea aislada de secreciones obtenidas por aspiración traqueal, de la sangre, (en 30%de las neumonías neumocóccicas existe bacteriemia) o del líquido pleural (si hay derrame)extraído por toracentesis.

En un extendido y coloración de Gram de las secreciones respiratorias, la presencia deabundantes diplococos y polimorfonucleares sugiere la infección, pero aquí se impone eljuicio y criterio médico (Skerret).14 El material para extendido y aislamiento de la bacteriapuede ser obtenido por aspiración directa del pulmón, mediante una aguja fina insertada através de la pared torácica. Sin embargo, con este procedimiento se puede provocar compli-caciones (enfisemas, neumotórax, etc.). Las muestras para frotis y cultivos pueden obtenersetambién, del pulmón distal, por broncoscopia, aún cuando deben tomarse precaucionesespeciales para que no ocurran contaminaciones con bacterias de la orofaringe. Para estefin se emplean cepillos bronquiales estériles, protegidos de la contaminación, durante suintroducción. Sin embargo, este procedimiento se recomienda en pacientes con neumoníascomplicadas, cuando el diagnóstico etiológico no se puede precisar con técnicas más senci-llas.

Kuru y Linch 15 señalan lo siguiente: dada la variabilidad de la resolución radiográfica ylo controversial que resultaría por lo tanto, decidir cuando iniciar un procedimiento diag-

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nóstico invasivo, prefieren en pacientes inmunocompetentes que presentan los hallazgosclásicos de un proceso neumónico (fiebre, escalofríos, tos productiva y nuevos infiltradospulmonares), la respuesta a la antibioticoterapia para tomar la determinación de estudiosdiagnósticos invasivos. Dentro de los primeros días, la persistencia o aún la progresión deinfiltrados en la radiografía de tórax es frecuente, la defervescencia, disminución de lossíntomas y resolución de la leucocitosis a una terapia antibiótica es un indicador más im-portante que las anormalidades radiográficas. En este contexto, la observación es razonabley los procedimientos diagnósticos pueden ser diferidos. Las radiografías seriadas y el exa-men clínico indicarán la conducta posterior. Como procedimientos rápidos para la detec-ción del antígeno capsular (polisacárido) del neumococo en sangre, líquido pleural u orinase emplea la contrainmunoelectroforesis.

Lieberman 3 señala que probablemente en un futuro el procedimiento por excelencia serála reacción en Cadena de la Polimerasa (PCR) en muestras de suero.

Hematología: El recuento de leucocitos es superior a 15.000 células por mm3, con aumentoconsiderable de los polimorfonucleares.

Hallazgos radiológicos: La radiografía de tórax es la técnica inicial por excelencia en laevaluación de pacientes con sospecha de neumonía; por la amplia accesibilidad, bajocosto y dosis baja de radiación. En la práctica diaria, la radiografía, es usada para laconfirmación clínica de una neumonía. Allí se puede detectar la extensión, severidad dela enfermedad y complicaciones, así como la respuesta terapéutica y la alternabilidad deun posible diagnóstico adicional. Aunque la tomografía computada no ha definido su rolcomo examen de rutina en pacientes con neumonías adquiridas en la comunidad, ni en elhospital, puede ser de ayuda en los casos complejos, particularmente cuando la radiogra-fía evidencia una obstrucción central, asociada a la cavitación, linfoadenopatías yempiemas.En la población de pacientes inmunocomprometidos, la tomografía computada de alta

resolución, ha mostrado ser más sensible que la radiografía convencional, con la deteccióntemprana de infecciones pulmonares (Katy y Lung) 16 .

La condensación en la neumonías neumocóccicas, se puede demostrar por imágenes,antes de que puedan ser detectadas por exploración física. La condensación lobar no es tancorriente en los lactantes. En ellos generalmente se observan infiltrados difusos de distribu-ción bronquial. Es común la reacción pleural con presencia de líquido que no significanecesariamente el desarrollo de una empiema. La resolución del infiltrado puede ocurrirlentamente durante varias semanas, después de que el paciente se haya recuperado clínica-mente.

El diagnóstico diferencial de la neumonía neumocócica se debe plantear con procesosinfecciosos y no infecciosos (Reyes, Navarro) 12

Infecciosos- La neumonía causada por cocos piógenos o por bacilos aeróbicos no se diferencia clínica-

mente de la neumonía neumocócica y ella se establece por los hallazgos bacteriológicos.- Las infecciones virales del pulmón ocasionan generalmente bronquiolitis, peribronquiolitis

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y lesiones intersticiales. La condensación y la reacción pleural no son comunes.· El absceso de pulmón ocasionado por bacterias anaeróbicas puede simular la neumoníaneumocócica. Sin embargo, la enfermedad asociada con la formación de abscesos es deevolución subaguda; la cavitación no es frecuente en la neumonía neumocóccica. La neumonía por Mycoplasma pneumoniae se asocia con tos prominente, pero la produc-ción de esputo es escasa. En estos pacientes existe mialgia y malestar general. En la neu-monía neumocóccica existe tos productiva. El aspecto radiográfico de la neumonía por M.Pneumoniae es reticulonodular difuso, segmentario o lobular. El M. Pneumoniae puedeaislarse de las vías respiratorias superiores, meses después del comienzo de la enfermedad.· La tuberculosis pulmonar se localiza fundamentalmente en los segmentos posteriores delos lóbulos superiores o los segmentos apicales de los lóbulos inferiores, a menudo concavitación. Se acompaña de linfoadenopatías hiliares, mediastinales o cervicales. El sín-drome clínico consiste en hipertermia discreta, sudoración nocturna, astenia, pérdida depeso, tos y hemotipsis. En los extendidos y cultivos adecuados se identifican los bacilostuberculosos. La intradermoreacción a la tuberculina es positiva.· Infecciones pulmonares micóticas (histoplasmósis) se presentan como una enfermedadsemejante a la gripe con aparición de fiebre, mialgia y tos productiva. El examen radiológi-co, muestra infiltrados difusos dispersos. Se presentan adenopatías hiliares. La pruebadérmica de histoplasmina resulta positiva.· La neumonía por Pneumocystis carinii, se observa frecuentemente en personas con sín-drome de inmunodeficiencia. El comienzo de la enfermedad es insidioso y evoluciona envarias semanas. No se correlacionan los hallazgos pulmonares con la gravedad del pacien-te. El diagnóstico de esta enfermedad se logra demostrando la presencia del parásito enaspirados pulmonares o traqueales, mediante tinción especial.

No infecciosos (Reyes, Navarro)12

- La embolia pulmonar. En pacientes con embolia pulmonar, la temperatura no es superiora 38ºC. Los sujetos con neumonía neumocóccica presentan secreciones respiratorias puru-lentas teñidas de sangre, mientras que en la embolia pulmonar se elimina por las víasrespiratorias, sangre rutilante sin secreciones. En los pacientes con embolia pulmonar nose observa leucocitosis.

- El carcinoma de pulmón puede presentarse como neumonía neumocóccica. Sin embargo,los síntomas asociados como: pérdida considerable de peso, ronquera y hemotipsis pue-den sugerir el diagnóstico correcto. La radiografía torácica revela una lesión masiva congrandes adenopatías hiliares, nunca atribuible al neumococo. Por último la falta de res-puesta a un tratamiento antimicrobiano apropiado.

Con la utilización de los antibióticos se han reducido las complicaciones de la neumo-nía neumocóccica. Pueden existir infecciones concomitantes (otitis media o sinusitis) porneumococo.

Entre las principales complicaciones se encuentran:- El colapso circulatorio (<5%) en pacientes con bacteriemia. Buddhsaju y col, 17 describen

el caso de un paciente con neumonía, shock y abundantes eosinófilos en el líquido delavado broncoalveolar y biopsia pulmonar.

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- Empiema en aproximadamente el 5% e los pacientes. Es necesario practicar drenaje de lasecreción para una rápida re-expansión pulmonar (Heffner).18

- Absceso pulmonar- Neumatoceles, raros- Infecciones neumocóccicas extrapulmonares; meningitis, endocardítis, pericarditis y ar-

tritis (Isada y col).19

Tratamiento

La decisión de hospitalizar a un paciente es la conducta más importante a tomar duranteel desarrollo de una neumonía adquirida en la comunidad. Se deben considerar, aspectosmédicos, factores socioeconómicos, la imposibilidad de tomar el medicamento de maneraambulatoria, etc. Sin embargo, el consenso general es que cerca del 75% de los pacientescon neumonía pueden ser tratados ambulatoriamente (Severiche) 20 Una vez tomada la de-cisión de hospitalizar o no al paciente conviene iniciar el tratamiento apropiado, para talfín, se debe mediante los diferentes exámenes de laboratorio (Gram, cultivos, etc) tratar deidentificar el agente etiológico, antes de comenzar el tratamiento antimicrobiano. La reco-mendación es la de administrar un antimicrobiano efectivo contra un agente específico,siempre y cuando los estudios no demoren el inicio del tratamiento en pacientes en estadocrítico (Severiche).20

Siegel 21 considera tres categorías de pacientes:- Pacientes con neumonía de bajo riesgo.- Pacientes con neumonía inestable (incluye pacientes con problemas metabólicos).- Pacientes con neumonía complicada.

De acuerdo a estas categorías se decide la conducta terapéutica, sin embargo, señala quelos tratamientos prolongados con terapia endovenosa, deben ser reemplazados por la decurso corto, donde la vía intravenosa se emplea por tres días, al cabo de los cuales se iniciala terapia oral dentro del hospital y si es bien tolerada, el paciente debe ser dado de alta paracontinuar su terapia oral en la casa. Otra modalidad del tratamiento se ha comenzado aexplorar, éste incluye una dosis simple de antibióticos intravenosos y luego comenzar laterapia oral empleando las nuevas fluoroquinolonas.

En el tratamiento empírico de pacientes con neumonía adquirida en la comunidad yque no requieren hospitalización se recomiendan:

- Los betalactámicos, asociados con inhibidores de las beta-lactamasas (ampicilina/sulbactam,amoxicilina/ácido clavulánico), cefalosporinas de segunda, tercera y cuarta generación.

- Macrólidos y azálidos: eritromicina, roxitromicina, claritromicina, azitromicina.- Fluorquinolonas: ciprofloxacina, pefloxacina, ofloxacina, fleroxacina, etc. (2da Genera-

ción). Moxifloxacina, gatifloxacina y sitafloxacina (3ra generación).

En el tratamiento empírico para pacientes con neumonía adquirida en la comunidad yque requieren hospitalización se recomienda: Cefalosporinas (cefotaxima o ceftriaxona)asociadas con un macrólido (clarytromicina) o una fluoroquinolona.

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En pacientes hospitalizados en la Unidad de Cuidados Intensivos se aconseja: unafluoroquinolona asociada con una cefalosporina (cefotaxima o ceftriazona) o un macrólidoo un betalactámico asociado a un inhibidor de las betalactamasas (Severiche).20

En los casos de bronquiectasias se debe emplear una penicilina antipseudomonas, carba-penems, (imipenem o meropenem). Como alternativas se recomiendan cefepime más unmacrólido o una fluoroquinolona más un aminoglucósido.

Sospecha de broncoaspiración: una quinolona más clindamicina.Alergia a la penicilina: fluoroquinolona más clindamicina.

Tratamiento empírico de las neumonías según recomendaciones de la AmericanThoracic Society (ATS) y Bristish Thoracic Society (BTS).

Neumonía adquirida en la comunidad.

Según ATS 22

· Pacientes ambulatorios sin enfermedades subyacentes y < 60 años:Preferencia: Macrólidos o azálidos (eritromicina, azitromicina, claritromicina). O unKetólidoAlternativas: Tetraciclinas (doxiciclina)

· Pacientes ambulatorios con enfermedades subyacentes y/o > 60 años:Cefalosporinas de segunda generación, trimetroprim/ sulfametoxazol.Betalactámicos / inhibidores de betalactamasas + un macrólido (roxitromicina) si se sos-pecha Legionella.

· Pacientes hospitalizados:Cefalosporinas de 2da ó 3ra generación o betaláctamicos inhibidores de betalactamasas +eritromicina si se sospecha legionellosis; puede agregarse rifampicina, si la Legionellaes confirmada.

· Neumonía grave adquirida en la comunidad.Macrólidos (con rifampicina si la Legionella es confirmada) + cefalosporinas, penicili-nas, antipseudomonas, incluyendo imipenem, ciprofloxacina, aminoglucósidos, etc.

Según BTS 23

Neumonía no complicada o etiología desconocida, sin hallazgos que indiquen severidado enfermedad no neumocóccica:Preferencia: Una aminopenicilina; amoxicilina, 500 mg, qid, iv o benzilpenicilina, 1-2g, qid, iv.Alternativas: Eritromicina, 500 mg, qid, vo o iv, o cefalosporinas de segunda o tercerageneración.

· Neumología grave de etiología desconocida:Preferencia: Eritromicina 1g, qid, iv, más cefalosporinas de segunda y tercera generación(cefuroxima 1,5 g o cefotaxima, 2 g, tid, iv).Alternativas: Ampicilina 1g, flucloxacilina 2 g y eritromicina 1 g, todos qid, iv.Ewig y Torres24 señalan que las neumonías severas (fallas respiratorias, síntomas desepsis, shock, etc.) adquiridas en la comunidad se presentan en sujetos con enfermedades

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asociadas (alcoholismo, enfermedades crónicas de corazón, diabetes mellitus etc) y lasprincipales bacterias que la ocasionan son: S. pneumoniae, Legionella spp, Klebsiellapneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Mycoplasma pneumo-niae y Pseudomonas aeruginosa. El comienzo de un tratamiento antimicrobiano conve-niente debe basarse en información epidemiológica, la investigación bacteriana puedeser de ayuda en casos individuales, pero es más probable que para definir la terapiaantimicrobiana, deba tomarse en cuenta, además de los datos epidemiológicos locales,los patrones de susceptibilidad. Ellos recomiendan como tratamiento empírico inicial alas cefalosporinas de segunda o tercera generación y eritromicina. Las modificaciones eneste régimen básico deben ser consideradas, en relación a la respuesta clínica y los facto-res de riesgo de los distintos patógenos. Los promisores y nuevos tratamientos no antimi-crobianos, incluyendo ventilación no invasiva, tratamiento de la hipoxemia, y lainmunomodulación están bajo proceso de investigación.

En las neumonías nosocomiales, la ATS recomienda:· En las neumonías leves o moderadas:

Régimen empleado: cefalosporinas de segunda y tercera generación o los betalactámicos/inhibidores de betalactamasas.Alérgicos a la penicilina: Fluoroquinolonas o clindamicina más aztreonam.

· En las graves:Régimen inicial: aminoglucósido o ciprofloxacina más uno de los siguientes: penicilinaanti-pseusomons, betalactámicos /inhibidores de betalactamasas, cefalosporinas antip-seudomonas (ceftazidima o cefoperazona) imipenem, aztreonam con o sin vancomicina.Robert y col 4 consideran la importancia de los anaerobios (Prevotella species) en laetiología de las neumonías nosocomiales, de allí que recomiendan en el tratamiento em-pírico, el empleo de antimicrobianos efectivos contra esta clase de bacterias.Martínez y Grau 25 señalan la efectividad de los carbapenems (imipenem y meropenem)como monoterapia en el tratamiento empírico en las infecciones (neumonía) nosocomia-les, ya que ellos son activos para muchos microorganismos. Gram-positivos, Gram-nega-tivos y anaerobios, aunque su efectividad es nula en los casos de Staphylococcus sppresistentes a la meticilina, Enterococus faecium y Streptococcus pneumoniae con resis-tencia a la penicilina, así como a algunos bacilos Gram-negativos productores demetaloenzimas.

Tratamiento preferencial contra las principales bacterias causantes de neumonía

• Bacterias Gram-positivasStreptococcus pneumoniae

- Sensibles a penicilina (CMI < 0,1 µg/ml):Adultos: Penicilina 1 millón/Us, c/4 h, iv; amoxicilina: 500 mg/kg/dosis c/8 h, iv.(Bartlett)26

Alternativas: Cefalosporinas, macrólidos, clindamicina, vancomicina, ampicilina,doxyciclina (Barlett) 26

Niños: Penicilina GG:150.000 Uds/Kg/día, c/4 h, iv amoxicilina: 40 mg/kg/día, c/8 h, iv.

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- Sensibilidad intermedia (CMI 0,1-1 µg/ ml):Adultos: Penicilina G: 2 a 3 millones/Us, c/4 h, iv; Ceftriaxona: 1-2 g/día, c/24 h, iv oim; cefotaxima: 2-12 g/día, c/6 h-8hs, iv o im; vanomicina 1-2 g/día, c/12 h, iv.Niños: Vancomicina 40 mg/Kg/día c/6 h, iv (Nelson).27

- Altos niveles de resistencia (CMI > 1 µg/ml):Adultos: Vancomicina, imipenem: 500 mg c/6 h, iv; cefotaxima: 1 g c/6 h, iv; cefazolina:1g /6 h, iv (Musner).12

Niños: Vancomicina.Las nuevas quinolonas, las streptograminas, las oxazolidinonas, las tetraciclinas de nue-va generación, han demostrado “in vitro” efectividad contra los Streptococcus pneumo-niae resistentes a los antibióticos tradicionales. Se efectuan estudios de efectividad invivo (Musher).28

Streptococcus pyogenesAdultos: Penicilina GAlternativas: Cefalosporinas y clindamicina 1,8 - 2,7 g/día-c/6 - u 8 h, iv (Barlett).26

Niños: Penicilina G.Alternativas: Cefalosporinas y clindamicina: 25-40 mg/Kg/c/6 h, iv.

Staphylococcus aureus- Staphylococcus aureus meticilino-sensibles >90% de cepas adquiridas en la comuni-

dad y 60 a 70% de las cepas nosocomiales.Adultos: Nafcilina 2-12 g/día, c/4-6 h, iv, u oxacilina 2-12 g/día, c/4-6 h, iv o im +rifampicina 600 mg/día, iv o gentamicina:3-5 mg/kg/día, c/8 h, ivAlternativas: Cefazolina o cefuroxima, vancomicina, clindamicina, TMP-SMX, fluoro-quinolonas, cefoperazona-sulbactam, etc.La dicloxacilina y la cefixima por vía oral son recomendadas en caso de infecciones leveso en la terapia secuencial.Niños: Nafcilina 150 mg/Kg/día, c/6 h, iv u oxacilina 150 mg/Kg/día c/6 h, ivAlternativas: Una cefalosporina, vancomicina, clindamicina y ticarcilina/clavulanato.Dicloxacilina y cefalexina por vía oral son recomendadas en caso de infecciones leves oen terapia secuencial.

- Staphylococcus aureus meticilino-resistentesAdultos: Vancomicina + rifampicina o gentamicina.Alternativas: Fluoroquinolonas y TMP-SMX.Niños: Vancomicina + rifampicina o un aminoglucósido.

Algunos autores recomiendan en infecciones por bacterias Gram-positivas tanto aerobioscomo anaerobios, un glicopéptido; la teiclopanina que se ha mostrado efectiva contra lassiguientes bacterias: Streptococcus pneumoniae; Staphylococcus aureus y estafilococoscoagulasa-negativo incluyendo cepas resistentes a la meticilina con la excepción de algu-nas cepas de Staphylococccus haemolyticus (Brumfitt y Hamilton)29 y (Wilson y col)30

estreptococos (incluyendo enterococos) (Varaldo y Schito)31 Propionibacterium acnes yListeria monocytogenes (Varaldo y col)32 y Clostridium (incluyendo C. difficile).

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· Bacterias Gram-negativasCocos- Neisseria meningitides

Adultos: Penicilina GAlternativas: Ampicilina, cloramfenicol, TMP-SMX, cefalosporinas (cefotaxima,ceftizoxima, ceftriaxona y cefuroxima).Niños: Penicilina GAlternativas: Ampicilina, cloramfenicol, una cefalosporina, etc.

- Moraxella catarrhalisAdultos: Sulfa-trimetoprim, cefalosporinas (segunda o tercera generación) y amoxicili-na/clavulanato, y ampicilina-sulbactam.Alternativas: Eritromicina, azitromicina, claritromicina, fluorquinolonas .Niños: Sulfa-trimetoprim, cefalosporinas (segunda o tercera generación), amoxicilina/clavulanato, ampicilina-sulbactam.Alternativas: Un macrólido (roxitromicina o claritromicina).

- Haemophilus influenzaeAdultos: Cefalosporinas (segunda o tercera generación) claritromicina, roxitromicina,azitromicina, TMP-SMX, etc.Alternativas: Tetraciclinas, betalactámicos-inhibidores de beta lactamasas, fluoroquino-lonas (Murphy y Kasper).33

Niños: Cefuroxima o cefotaxima: 100-150 mg/Kg/día, c/6 horas, ivAlternativas: Ampicilina 150 mg/Kg/día, c/6 horas, iv, cloramfenicol: 50-70 mg/Kg/día,iv, ceftriaxona, etc.

- Klebsiella peumoniaeAdultos: Cefalosporinas (tercera generación) imipenem, betalactámicos/inhibidores debetalactamasas, aztreonam y fluorquinolonas.Alternativas: Aminoglucósidos, sulfa/trimetroprim, piperacilina, mezlocilina, etc.Niños: Gentamicina: 6mg/Kg/día, c/8 h, iv, amikacina: 15-20 mg/kg/día, c/8 h, iv.Alternativas: Cefotaxima:150 mg/Kg/día, c/8 h, iv.

- Pseudomonas aeruginosaAdultos: Aminoglucósido + beta-lactámicos antipseudomonas (y cefoperazona-sulbactam,ticarcilina, ticarcilina/clavulanato, piperacilina, piperacilina/ tazobactam, mezlocilina,azlocilina), ceftazidima y cefoperazona (Polock).34

Alternativas: Aminoglucósido + aztreonam, imipenem o fluoroquinolonas (Bartlett).2

Niños: Betalactámicos anti-pseudomonas + un aminoglucósido.Alternativas: Imipenem, ciprofloxacina (Nelson).27

- Legionella pneumoniaeAdultos: Eritromicina + rifampicina, ciprofloxacina: 400-800 mg/día, c/12 h iv, 0,5 a 1,5g/día, c/12 h, voAlternativas: Roxitromicina o azitromicina o claritromicina más rifampicina, doxicicli-na, ofloxacina: 200-400 mg c/12 h iv ó vo.Niños: Un macrólido + rifampicina.Alternativas: TMP/SMX.

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- Acinetobacter spp.Adultos: Imipenem, fluoroquinolonas + amikacina o ceftazidima.Alternativas: Tetraciclinas, penicilinas antipseudomonas, sulfatrimetoprim.Niños: ImipenemAlternativas: Betalactámicos anti-pseudomonas + amikacina, TMP-SMX y sulbactam/cefoperazona.

- Coxiella burnettiAdultos: Tetraciclinas.Alternativas: Cloramfenicol, eritromicina o ciprofloxacina.Niños: Tetraciclinas (mayores de 7 años).Alternativas: Cloramfenicol y ciprofloxacina.

· Otras bacterias- Mycoplasma pneumoniae (Mycoplasmatacea)

Adultos: Eritromicina o tetraciclinasAlternativas: Eritromicina, azitromicina o claritromicinaNiños: Un macrólidoAlternativas: Tetraciclina (mayores de 7 años).

- Chlamydia pneumoniaeAdultos: Tetraciclinas o eritromicinaAlternativas: Roxitromicina, azitromicina, claritromicinaNiños: Tetraciclinas (mayores de 7 años)Alternativa: Un macrólido

· Bacterias anaeróbicas- Gram-positivasCocos- Peptostreptococcus spp

Adultos: Penicilina G, ampicilina y amoxicilinaAlternativas: Clindamicina, cefalosporinas (1ra generación), cloramfenicol, eritromici-na, vancomicina, imipenem, cefoperazona-sulbactam.Niños: Penicilina GAlternativas: Clindamicina o vancomicina.

Bacilos- Actinomyces israeli (bacterias superiores)

Adultos: Penicilina GAlternativas: Clindamicina, tetraciclinas, eritromicina, ampicilina o amoxicilina (APHA)35

Niños: Penicilina GAlternativas: Ampicilina o tetraciclinas (mayores de 7 años)

- Gram-negativasBacilos- Bacteroides fragilis

Adultos: Cloramfenicol-imipenem, metronidazol o clindamicina. (Allen y col).36

Alternativas: Cefoperazona-sulbactam, piperacilina-tazobactam

43


Niños: Penicilina G, metronidazol o clindamicinaAlternativas: Cefoxitina, imipenem

- Prevotella sppSe han empleado cefotaxima, ceftazidima y ciprofloxacina (Robert y col).4

Duración del tratamiento

No existe un consenso que defina la duración del tratamiento antibacteriano. En el casode neumonía por neumococo, sería conveniente tratarla hasta que el paciente esté afebrilpor lo menos durante 72 horas. Infecciones con otro tipo de bacterias podrían tratarse por10 días. Los casos con Chlamydia trachomatis tratarlos por 2 semanas.

Las infecciones por Legionella pneumophila deben recibir tratamiento por 14 días.Se debe emplear el tratamiento ambulatorio si las condiciones del paciente lo permiten y

la disponibilidad del antimicrobiano elegido es adecuada.En pacientes hospitalizados que requieren inicialmente la administración del antibacte-

riano, por vía parenteral, conviene cambiar a la vía oral, ya que está asociado en beneficioseconómicos sanitarios y sociales.

Para realizar la terapia secuencial, el paciente debe haber mejorado clínicamente, ingerirlos fármacos y tener un tracto gastrointestinal estable.

Es ideal utilizar medicamentos que tengan la misma biodisponibilidad, tanto parenteralcomo oral (Severiche).20

Nuevos antimicrobianos

Es conveniente señalar que al número de antimicrobianos conocidos (empleados en eltratamiento de los procesos infecciosos) se sumará en un futuro cercano, nuevas familiasque con mecanismos de acción diferentes, estarán destinadas a eliminar, en especial aque-llos microorganismos, que han logrado desarrollar multirresistencia. En la actualidad loslaboratorios farmacológicos se esmeran en la identificación de nuevos antibacterianos, y enla modificación estructural de compuestos ya existentes, o en el diseño de moléculas sinté-ticas (Casadewall)37 (Brijksmer)38, (Thompson y Wright).39

Entre los nuevos antibacterianos de investigación podemos señalar los siguientes:- Nuevas quinolonas: efectivas para microorganismos; aerobios, Gram-positivos, Gram-

negativos; intracelulares; y anaerobios (Gilbert y col).40

- Entre estas quinolonas se deben mencionar: moxifloxacina, gatifloxacina, gemifloxacina,sitafloxacina, (3ra generación), hatemafloxacina, trovafloxacina y clinafoxacina, pertene-cientes a esta generación han tenido que ser retiradas para uso clínico, por graves efectosadversos (hematológicos y hepáticos) que ocasionan (Read y col) ,41 (Mensa y col).42

- Se han elaborado una serie de quinolonas, hidroxisoquinolonas, 8 metilquinolonas , etc,con amplio espectro antibacteriano, inclusive efectivas contra bacterias que se han hechoresistentes a las quinolonas en uso (Stier y Col),43 (Ruramato y col),44 (Renick y col),47

(Sahm y col),48 (Brown y col),49 (Felmingham y col)50 han sintetizado potentes compues-tos (PEG 9262932, PGE 9509924, PGE 4175997, etc.) reemplazando la 6-fluorina de las

44


tradicionales quinolonas, por una GH sustituyente (quinolonas no fluorinadas) las cualeshan mostrado efectividad, en estudios experimentales para una gran variedad de bacte-rias Gram-positivas (S. Pneumoniae, S. aureus, etc.) Gram-negativas (H. influenzae, MCatarrhalis, etc), bacterias atípicas (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniaey Legionella spp) etc.

- Péptidos: maiganinas y protegrinas, para bacterias Gram positivas, Gram-negativas yhongos.

- Nitromidazopirámicos: efectivos para M. Tuberculosis.- Oxazolidinonas: nueva clase de agentes bacterianos sintéticos (linezolida y esperezolidona)

para bacterias Gram-positivas.- Nuevas cefalosporinas; para bacterias Gram-positivas y Gram-negativas (Koenigs y col).51

- Macrólidos/ketólidos, efectivos para bacterias Gram-positivas y microorganismos intra-celulares.

- Streptograminas (pristinamicyna I-II) con actividad bactericida, la cual incluye cocosaeróbicos Gram-positivos multirresistentes, ciertas bacterias aeróbicas Gram-negativas,responsables de infecciones del tracto respiratorio y anaerobios. Estos agentes pueden serde interés para el tratamiento de infecciones adquiridas en la comunidad (Bertraud ycol)52

- Se están ensayando igualmente en el tratamiento de procesos infecciosos nuevos carbape-nems (methylcarbapenems, cp5068, IH201) de amplio espectro bacteriano y una extensavida media. Así como nuevos inhibidores de betalactamasas (bulgecin, derivados delácido succínico, etc.).

Empiema pleural

El 50% de todas las neumonías se puede complicar con derrame pleural (Angelillo-Mackinlay y col).53 El empiema se origina por tres vías diferentes: a través del pulmón,inoculación de procesos infecciosos de estructuras contiguas al espacio pleural y vía direc-ta.

Más del 60% de los empiemas pleurales son secundarios a complicaciones de procesosneumónicos primarios.

El empiema para-neumónico es consecuencia de la obstrucción de los conductos linfáti-cos pulmonares, por los procesos inflamatorios, ésto ocasiona una transudación de linfacontaminada a la cavidad pleural. También, el empiema es debido a un aumento de lapermeabilidad capilar de la pleura visceral (Ravitch).54

La ruptura espontánea o iatrogénica de neumatoceles subpleurales, ocasionan empiemas.Algunos empiemas son post-quirúrgicos o surgen como complicaciones de un trauma

torácico o por perforaciones esofágicas. Los abscesos subfrénicos, y hepáticos pueden rom-perse en la pleura y ocasionar siembras en el espacio pleural. La toracocentesis es un proce-dimiento que puede ocasionar un derrame pleural.

Los agentes infecciosos más comunes en la génesis de un empiema son: S. aureus, S.pneumoniae, S. epidermidis entre los Gram-positivos. Entre los Gram-negativos debemosmencionar: la Klebsiella pneumoniae y H. influenzae. Entre los anaerobios:Peptostrepococcus y Bacteroides.

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El diagnóstico del empiema se basa en los hallazgos clínicos: fiebre, dolor torácico, tos,signos auscultatorios, etc; información obtenida por imágenes: radiografía de tórax (pro-yecciones posteroanterior, lateral y decúbito), ultrasonido; método éste para diferenciarentre lesiones sólidas y líquidas o zonas de condensación pulmonar.

La tomografía computarizada es el procedimiento que nos ayuda a diferenciar un empie-ma de un absceso pulmonar; la toracocentesis tiene dos finalidades: diagnóstica y terapéu-tica. Ella nos permite confirmar el derrame plural. Con el líquido obtenido se debe practi-car: Gram, cultivo, antibiogramas, para bacterias aerobias y anaerobias (en situacionesespeciales estudios para micobacterias y hongos), pH (inferior a 7,0 requiere drenaje inme-diato) recuento y contaje diferencial de leucocitos, analizar niveles de: glucosa (< 40 mg/dl,drenaje inmediato) proteínas, DHL (>1.000 U/dl) indicación de drenaje; la broncofibrosco-pia, ayuda a excluir patología endobronquial (tumoral o cuerpos extraños).

El tratamiento del empiema está en relación a la fase evolutiva. Los objetivos generalescontemplan el empleo de antimicrobianos, el drenaje, éste puede ser cerrado o abierto y porúltimo, lograr obliterar el espacio pleural. El drenaje cerrado se debe practicar cuando seextraiga material purulento; identificación del microorganismo; pH <7,0 o por lo menos0,15 unidades inferior al del pH arterial; niveles de glucosa <40 mg/dl.

El drenaje abierto tiene poca aplicación en la actualidad y está indicado en pacientesseveramente comprometidos. En la fase crónica, la decorticación es el tratamiento quirúr-gico de elección: La decisión para llevar a cabo este procedimiento se basa en las alteracio-nes de la función pulmonar y del estado fisiológico del paciente.

Prevención de las neumonías por Streptococcus pneumoniae

· Medidas preventivas- Evitar hacinamientos.- Aplicar a las personas de alto riesgo (asplenia anatómica o funcional, anemia drepanocítica,

etc) la vacuna que contiene los polisacáridos capsulares purificados de los 23 tipos deneumococos (1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19ª, 19F,20, 22F, 23F, 33F) que causan el 90% de todas las infecciones bacteriémicas producidaspor neumococos (MMWR42). La vacuna no es eficaz en niños menores de dos años.

- Se ha elaborado una vacuna conjugada de polisacáridos capsulares y proteínas transporta-doras. Ella contiene antígenos dependientes de linfocitos T y es altamente inmunogénicadesde las primeras semanas de la vida. Actualmente existen vacunas de 3, 4, 5, 7, 8 y 9serotipos.

- A pesar del número limitado de serotipos, existe reactividad cruzada con otros no inclui-dos en la vacuna.

- Administración intramuscular o intravenosa de inmunoglobulina para prevenir la infec-ción neumocóccica en pacientes con inmunodeficiencia congénita o adquirida.

- Empleo de la quimioprofilaxia. Penicilina V oral: 125 mg, 2 veces al día para niñosmenores de 5 años y 250 mg dos veces al día para mayores de 5 años y para niños conasplenia funcional o anatómica.

· Control del paciente, de los contactos y del medio ambiente inmediato- Notificación a la autoridad local de salud

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- Aislamiento ninguno- Desinfección concurrente de las secreciones nasofaríngeas Limpieza terminal- Investigación de los contactos y de la fuente de infección, carece de utilidad práctica- Tratamiento específico

SummaryBacterial pneumonia is updated since this clinical illness is a sanitary problem of great

importance among the diseases that aggressively and frequently attack the human being.In industrialized countries, it continues to be one of the first causes of death rate in chil-dren with pneumonia in usually over 10% and may rise to 60% in babies. In Venezuela, itcontinues to be one of the main causes of death.

Through a medical literature review, the etiological, epidemiological, pathogenic clini-cal, diagnostic, therapeutic and prophylactic aspects are updated, with emphasis on therecent developments that are being generated for pneumonia treatment.

The world-wide death rate, which was formerly 20 to 40% in hospitalized patients, hasbeen reduced with anti-microbial therapy and proper support treatment, to between 5 and10%, but continues to be high (20-40%) for patients with underlying illnesses, elderlypeople and newly-born babies.

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Neumopatía supuradaen niñosClaudio Gutiérrez, Víctor Román,Betsabé Petit

ResumenLas infecciones respiratorias agudas constituyen la principal causa de morbilidad en la

infancia. Los síntomas y signos dependen del patógeno involucrado, edad del paciente ysu estado inmunológico. La etiología varía de acuerdo al grupo de edad.

El diagnóstico radiológico es de gran importancia, así como los estudios de laboratorioy microbiológicos, éstos últimos con el fin de establecer el microorganismo responsable dela afección.

El tratamiento además de las medidas generales, incluye el uso de antibióticos en uninicio de manera empírica, cuya escogencia se basará en el microorganismo más frecuen-te de acuerdo con el grupo de edad y tomando en consideración el patrón de resistencia deéste. Las complicaciones más frecuentes son el derrame pleural y la neumonía abscedada.

Introducción

Las infecciones respiratorias agudas constituyen la principal causa de morbilidad en lainfancia, tanto aquí en Venezuela como en otros países latinoamericanos.

A diferencia de los países industrializados, la tasa de mortalidad es alta, llegando a al-canzar el tercer lugar entre las causas de mortalidad general; ésto tiene un significativoimpacto, tanto en lo social, como en los costos de salud pública.

La gran mayoría de estas infecciones, en principio son de etiología viral y comprometenal tracto respiratorio bajo, tienden por lo regular a la resolución espontánea, pero comoestas infecciones, alteran los mecanismos locales de defensa, entonces la sobreinfecciónbacteriana puede ocurrir frecuentemente.

Se habla de neumonías primarias, para diferenciarlas de aquellas donde la diseminaciónse hace a través de la vía hematógena en el curso de una bacteriemia, en cuyo caso se hablaentonces de neumonía secundaria, estas últimas tienen un peor pronóstico.

Existe una diversidad de agentes microbiológicos que pueden causar esta patología; peroestablecer el diagnóstico etiológico es sumamente difícil, llegándose solo a reconocer elmismo en el mejor de los casos, en el 40% de los enfermos.

Ésto, obliga al médico a seleccionar un tratamiento empírico inicial, basado en las condi-ciones del paciente, la epidemiología regional y la experiencia del propio clínico.

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Los síntomas y signos dependen del patógeno involucrado, la edad del paciente y sustatus quo inmunológico.

Manifestaciones inespecíficas al proceso infeccioso como fiebre (con o sin escalofríos),malestar general, inapetencia, vómitos y distensión abdominal pueden estar presentes y seinician de manera aguda.

Los síntomas específicos respiratorios serán taquipnea, disnea, quejido, tos con o sinexpectoración, y dolor torácico.

La semiología pulmonar pudiera revelar disminución de los ruidos respiratorios, matideza la percusión y adventicios alveolares (crépitos).

Etiología

En el grupo menor de 3 meses incluyendo al neonato, los estreptococos del grupo B y D,la E. coli y otros Gram negativos, así como la Lysteria monocitogenes y Staphylococcusaureus son los gérmenes aislados con mayor frecuencia.

Las bacterias que causan neumonía en el lactante mayor de 3 meses hasta la preescolaridad(6 años) son principalmente: Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae tipo B.

En países donde se incorporó la vacunación activa contra Hemophilus influenzae tipo B,mediante el programa ampliado de inmunizaciones, usando alguna de las vacunas conju-gadas disponibles comercialmente, se obtuvo una reducción considerable de la incidenciade infecciones invasivas, incluyendo neumonías por este gérmen, cuando la cobertura al-canzada fue mayor del 75 % de los lactantes susceptibles. Está por verse, si ese impactoestadísticamente favorable, se alcanzará también, dentro de algunos años inmunizando conla vacuna conjugada heptavalente antineumococo, al menos al 76% de la poblaciónsuceptible.

Esta vacuna, actualmente es usada de rutina en algunos países a partir de los 2 meses deedad.

Se dispone también de la clásica vacuna antineumococo polisacárida 23 valente, paraniños mayores de 2 años y adultos, con excelente respuesta inmunogénica, sin embargo losclínicos, la han subutilizado, más por desconocimiento, que por razones técnicas.

Otros piógenos involucrados en la etiología de la neumonía bacteriana son el S. aureus yla Klebsiella pneumoniae.

En niños desnutridos y en condiciones sociales precarias, pueden aislarse Gram negati-vos entéricos como Escherichia coli.

En el escolar y el adolescente, el neumococo es el principal productor de neumoníasadquiridas en la comunidad, también en este grupo etario comienzan a involucrarse lospatógenos atípicos como Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae.

Diagnóstico Radiológico

La radiografía del tórax en proyección AP en el lactante y PA en el preescolar (para evitarla sobredistensión de la silueta cardíaca), es fundamental e indispensable en el diagnóstico

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de neumonía, si el paciente se va a manejar intrahospitalariamente.Ésta define la extensión y la presencia de complicaciones supuradas, como son el derra-

me pleural o la formación de abscesos pulmonares.La proyección decúbito lateral con rayos horizontales es útil y pone en evidencia los

derrames subpulmonares y aquéllos donde el líquido pleural es escaso.La radiografía lateral de pie, sirve para ubicar el segmento comprometido.Las radiografías de control dependerán de la evolución clínica y la respuesta a la terapia

antimicrobiana. Si se considera que hay buena respuesta y hay involución progresiva de lasmanifestaciones clínicas a las 48-72 horas, no se precisará control radiológico.

Si por el contrario, la evolución es tórpida con progresión y deterioro clínico, se debesolicitar control radiológico para reevaluar al paciente y buscar complicaciones esperadasen el curso clínico de una neumopatía supurada como son el empiema y el absceso pulmo-nar.

Aunque no exacta, existe una correlación radiológica-etiológica.Las bacterias piógenas como S. pneumoniae, H. influenzae, Klebsiella pneumoniae sue-

len dar un patrón de consolidación alveolar homogénea con broncograma aéreo y extensiónvariable.

En ocasiones, el compromiso es bilateral y multifocal en especial cuando es parte de uncuadro séptico generalizado, con un foco primario como sucede en las estafilococcemias.

El patrón principalmente intersticial (neumonitis), se presenta habitualmente en patóge-nos atípicos como Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae.

En lactantes menores con síndrome coqueluchoide por Bordetella pertussis o Chlamydiatrachomatis se observa este mismo patrón intersticial.

Laboratorio y microbiología

Por lo general en la mayoría de los pacientes, uno esperaría encontrar una leucocitosiscon desviación a la izquierda, así como también reactantes de fase aguda como proteína Creactiva mayor de 40 mg/dL y velocidad de sedimentación acelerada.

Todas estas variables son inespecíficas y no aportan mayor información.En relación al diagnóstico microbiológico, una serie de 3 hemocultivos es altamente

específica pero de muy baja sensibilidad, sólo alrededor de 20 a 25% de las veces resultapositivo, este porcentaje aumenta considerablemente, cuando existe bacteriemia asociada yenfermedad diseminada como ocurre en infecciones invasivas por H. influenzae tipo B oStaphylococcus aureus.

Si existe derrame pleural asociado, una muestra de exudado obtenido por toracocentésispercutánea debe sembrarse para cultivo.

En una revisión de más de 80 pacientes internados en nuestro servicio estas muestraspleurales, fueron positivas en el 56% de los casos.

Aunque controvertido y cuestionado, el esputo debe ser cultivado cuando sea posible y elpaciente colabore.

Debemos recordar que a la muestra se le debería realizar Gram, pero debe tener más de25 polimorfonucleares y menos de 10 células epiteliales por campo, para ser consideradauna muestra representativa.

52


Así mismo, la determinación de antígenos bacterianos en orina, suero, líquido cerebroes-pinal o pleural, es posible mediante la coaglutinación bacteriana; este método al igual quela inmunoelectroforésis tiene la ventaja de tener resultados rápidos en 1 ó 2 horas y sobretodo, no necesita que las bacterias se encuentren viables.

Nosotros determinamos en líquido pleural, coaglutinación bacteriana (Phadebact) y locomparamos versus el cultivo del mismo, el resultado fue, que no obtuvimos resultadoscontradictorios y la sensibilidad fue similar para ambos métodos.

El diagnostico etiológico en casos de neumonías atípicas se consigue principalmentemediante serología de muestra del paciente.

Éstas, están disponibles comercialmente como son los tests rápidos de Ig M para detectaranticuerpos contra Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae, así como tambiénse dispone de PCR (reacción en cadena de la polimerasa), para amplificar el genoma deestos mismos gérmenes incluyendo también la Legionella, para esta última se disponetambién de test que determinan la presencia de antígenos de ésta en orina.

Los cultivos para estos microorganismos atípicos solo están disponibles en centros dereferencia ya que utilizan en su mayoría cultivos de líneas celulares.

Tratamiento médico

Los criterios de hospitalización para el manejo del paciente pediátrico con neumopatíasupurada aguda son los siguientes:· Menor de 3 meses.· Aspecto tóxico que sugiera bacteriemia, por la alta posibilidad de coinfección del sistema

nervioso central (meningitis) o de algún otro foco metastático (osteomielitis).· Inestabilidad hemodinámica.· Dificultad respiratoria.· Presencia de complicaciones como derrame pleural.· Comorbilidad asociada.· Imposibilidad de monitorear al paciente en su domicilio (no confiabilidad de cumplir

tratamiento ambulatorio).

Una vez internado el paciente, la selección del antimicrobiano debe tomar en consideraciónlas siguientes variables:· Grupo etario del paciente.· Condición clínica y status inmunológico y vacunal.· Comorbilidad asociada.· Epidemiología y patrones de resistencia regionales conocidos.

En el grupo menor de 3 meses incluyendo neonatos, la terapia empírica inicial puedehacerse combinando dos betalactámicos como ampicilina y cefotaxima o ceftriaxona, estaúltima, pudiera desplazar la unión de la albúmina a la bilirrubina por lo que en casos deneonatos con hiperbilirrubinemia indirecta significativa, no debería utilizarse, por el ries-go teórico de incrementar los niveles de bilirrubina y kernicterus. Otra opción es combinarun betalactámico como ampicilina con un aminoglicósido como amikacina.

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La duración de la terapia si no hay siembras sépticas en otro sitio es de 10 días comopromedio.

Para el lactante mayor de 3 meses y hasta la preescolaridad, los patógenos más frecuentesson el S. pneumoniae y H. influenzae tipo B.

Hay que considerar el patrón de resistencia de S. pneumoniae a la penicilina y la produc-ción de beta-lactamasas de H. influenzae.

Se recomienda iniciar monoterapia con un betalactámico como ampicilina o cefalospori-na de 3ra generación como cefotaxima o ceftriaxona.

La decisión de asociar al esquema anterior un glucopéptido como vancomicina o teico-planina, dependerá del aislamiento de un neumococo con resistencia alta a la penicilina ycon pobre respuesta clínica o en caso de coinfección del sistema nervioso central.

Para escolares y adolescentes, los patógenos comúnmente involucrados en la etiologíason el S. pneumoniae y los microorganismos atípicos como el Mycoplasma y la Chlamydiapneumoniae.

En estos casos, se toma como droga inicial la penicilina sódica en monoterapia a razónde 300-400.000 U/kg/día, ya que el H. influenzae es extraordinariamente excepcional eneste grupo etario, si no hay respuesta y estabilidad clínica en 48-72 horas, se debe conside-rar resistencia bacteriana e iniciar con cefalosporina de 3ra generación (cefotaxina oceftriaxona), por otro lado, si el cuadro clínico sugiere la posibilidad de un microorganismoatípico por el patrón radiológico intersticial, el inicio insidioso y el curso prolongado ypersistente de la tos y otros síntomas respiratorios en un paciente que luce “bien”, se debe-ría iniciar tratamiento con un nuevo macrólido, como claritromicina o azitromicina.

En estos pacientes puede haber la opción de fluroquinolonas de 3ra generación comolevofloxina. Ésta última, todavía no ha sido aprobada en menores de 12 años.

El S. aureus es responsable principalmente de neumonías secundarias en el curso debacteriemias con foco primario en tejidos blandos o hueso.

En estos casos el hemocultivo suele ser positivo y uno debe esperar metástasis sépticas enmúltiples órganos.

Este cuadro clínico puede verse a cualquier edad, pero es más frecuente en laestafilococcemia del escolar.

El tratamiento debe ser con penicilinas antiestafilococcicas como oxacilina o una cefa-losporina de 1ra generación asociadas los primeros días, con aminoglicósidos como genta-micina.

Esta combinación es sinergista contra estafilocos y tiene por objeto promover un efectobactericida violento y rápido y disminuir así, los riesgos de metástasis sépticas.

En vista de la situación económica de nuestros países latinoamericanos, nosotros losinfectólogos tenemos que buscar alternativas eficaces y económicas para el manejo de pa-cientes con neumonía.

Desde hace mucho tiempo, hemos utilizado con enorme y rotundo éxito, el cloranfenicolen el manejo de pacientes con neumonía y cuya etiología posiblemente involucre al neumo-coco y al H. influenzae tipo B.

El comité nacional de vigilancia a la resistencia de antimicrobianos reportó que ambosmicroorganismos son susceptibles al cloranfenicol en porcentajes de 90% o más.

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Complicaciones

Las dos complicaciones más frecuentes de las neumopatíassupuradas en el niño son el derrame pleural y la neumoníaabscedada.

Los neumatoceles simples no se consideran complicacionesya que pueden formar parte de la evolución natural de éstas.

La primera operación que se llevó a cabo para drenar elespacio pleural fue atribuida a Hipócrates; desde entonces, doshan sido los principios básicos en el manejo de esta entidad:primero evacuar tempranamente la cavidad y segundo, esteri-lizar la misma.

Los derrames pleurales, asociados a neumonía, absceso pul-monar y bronquiectasia, se denominan paraneumonías.

Empiema, se refiere a la presencia de pus franco y repre-senta una efusión con gran contenido de polimorfonucleares,fibrina y colágeno.

Se considera empiema o efusión paraneumónica complica-da, aquellos líquidos pleurales con frotis de Gram o cultivopositivo, ph <7,2, contenido de glucosa <40 mg/dL y deshi-drogenasa láctica >1.000 U.

La conducta terapéutica a seguir ante un niño con derrameparaneumónico, dependerá de si se trata de una efusión sim-ple o complicada.

El manejo adecuado a través de una toracotomía percutáneareducirá considerablemente la mortalidad, las secuelas y lanecesidad de descorticación (Figuras 1 y 2).

En buenas manos, este procedimiento tiene muy pocas com-plicaciones.

Una de las preguntas que frecuentemente se plantean losclínicos es cuanto tiempo debería permanecer el drenaje a tra-vés de la toracotomía.

Nosotros recomendamos que si se trata de un estadio I ó II,donde el líquido pleural no es francamente purulento, bastan5 a 7 días para esterilizar la cavidad y que ocurra la sínfisispleural; si por el contrario es un estadio III, por lo general asociado a fístula broncopleuralde alto gasto, la permanencia del drenaje puede ser de hasta 10 a 14 días, tiempo suficientepara que cierre la fístula y permitir la reexpansión del pulmón, pasado este tiempo, espreferible practicar una toracotomía abierta y descorticacion pleural, si no ha habido cica-trización pulmonar y cierre espontáneo de la fístula.

El monitoreo de la fístula se hace observando el burbujeo en la trampa de agua.Es imperativo recordar, que en la medida que transcurran los días de permanencia del

drenaje, éste, así como la cavidad pleural, pueden contaminarse secundariamente con pató-genos Gram negativos nosocomiales, por lo que recomendamos si hay reaparición de la

Figura 1. Neumopatía supurada ladoderecho. Nótese derrame pleural y eldesplazamiento del cardiomediastino allado contrario.

Figura 2. Se colocaron dos tubos detoracotomía para evacuar la cavidad pleu-ral.

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fiebre o deterioro clínico, después de una mejoría inicial, cultivar de nuevo al paciente yajustar la antibioticoterapia de acuerdo a los resultados de la bacteriología.

Para finalizar, un comentario bien interesante en relación a las posibles secuelas de estaspleuroneumonías.

Le hemos practicado a los pacientes mayores de 5 años, espirometrías para evaluar lafunción pulmonar, un año después del alta médica y no hemos encontrados en ellos, altera-ciones restrictivas.

Síndrome de neumonía atípica pediátrico

Fue en adultos en la década de los cuarenta, cuando los doctores Liu y Chanok, describie-ron por primera vez, las características de una forma particular de infección pulmonar quedifería en sus aspectos clínicos y radiológicos de la neumonía neumocóccica clásica y queademás no respondía al tratamiento convencional con penicilina sódica, motivo por el cualla llamaron neumonía atípica primaria.

Los doctores Been y Saxon en el año 1979, describieron un cuadro clínico similar, enniños menores de 6 meses al que llamaron, neumonía afebril del lactante y destacan laparticipación de Chlamydia trachomatis, el Ureaplasma urealitycum y la Bordetellapertussis.

Entonces, se define neumonía atípica como un síndrome clínico- radiológico, caracteri-zado por pacientes con fiebre de moderada intensidad, que no lucen tóxicos y con síntomasrespiratorios de evolución subaguda y tos persistente. Además, presentan una radiografíade tórax que muestra por lo general un infiltrado alveolo intersticial (neumonitis), en oca-siones con tendencia a consolidar y muy raramente, pequeño derrame pleural.

En la etiología se involucran agentes dependiendo del grupo etario a considerar: Chla-mydia trachomatis principalmente, en el lactante pequeño, en escolares y adolescentes,Mycoplasma neumoniae.

Estos microorganismos comparten la resistencia abetalatamicos, bien por carecer de pared celular como elmicoplasma o, por ser intracelulares como son las Clamidias.

Por esta razón el tratamiento de estos pacientes debe sercon macrólidos, principalmente en lactantes. En escolaresy adolescentes pudieran usarse macrólidos o fluoroquinolo-nas con acción antineumocóccicas como levofloxacina.

Se recomienda un mínimo de 10 días de terapia antimi-crobiana.

Neumonías necrotizantes

Se llaman así, las neumonías donde existe necrosis signi-ficativa del parénquima pulmonar con o sin formación deabscesos y/o compromiso de las superficies pleurales (Figu-ra 3).

En la etiología de pacientes con inmunidad normal, se

Figura 3. Neumonía necrotizante conderrame pleural. Nótese que luego dedrenar el espacio pleural en el lóbulo

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involucran cepas inusualmente virulentas de patógenos respiratorios tradicionales comoneumococo, H. influenzae, estafilococos y Klebsiella.

Por otro lado, en el contexto de pacientes con enfermedades crónicas debilitantes o cuan-do ha habido historia reciente de anestesia, convulsiones prolongadas o cualquier situacióncon alteración del estado de conciencia y broncoaspiración, debemos considerar la posibili-dad de coinfección con flora mixta sinergista, incluyendo anaerobios.

La selección de la terapia antimicrobiana entonces, deberá ser individualizada y tomar enconsideración el escenario clínico e inmunológico del paciente.

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guideline Recommendation.Infect Med 16(1):46-52,1999.

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Neumonía en el AncianoAntonio Ríos Fabra

Resumen La neumonía constituye la principal causa infecciosa de mortalidad en el anciano. Su

diagnóstico puede ser difícil debido a que frecuentemente los signos de compromiso respi-ratorio no son evidentes, predominando síntomas generales o cambios en el estado deconsciencia. El tratamiento de la neumonía en el anciano se dificulta debido a que en lamayoría de las veces no puede obtenerse un diagnóstico etiológico requiriendo de terapiaempírica de amplio espectro.

El manejo inicial de la neumonía en el anciano depende del origen de la adquisición dela infección: comunidad, intrahospitalaria o en casas de cuidado. Las medidas preventi-vas para neumonía en el anciano son muy importantes, especialmente en el paciente debi-litado.

Introducción

Las personas ancianas son más susceptibles y vulnerables a diversas infecciones en com-paración con los adultos jóvenes, siendo menos capaces de responder tanto fisiológica comoinmunológicamente a los microorganismos invasores; por esta razón diversos autores con-sideran a los ancianos como "huéspedes inmunocomprometidos". Sin embargo hay pocaevidencia que la actividad del sistema inmunológico disminuya con la edad. La capacidadde producción total de anticuerpos no parece cambiar con la vejez, a pesar de una respuestadisminuida a antígenos externos. Ésto puede ser explicado por un incremento en la produc-ción de autoanticuerpos e inmunoglobulinas monoclonales; de la misma manera, la pro-ducción de ciertas citoquinas como interleuquina (IL2) disminuye con la edad, mientrasque la producción de IL-4 aumenta.23,42,80 Por esta razón otros autores creemos que es másadecuado el enfoque de la inmunosenescencia como un estado de disregulación inmunoló-gica y no de inmunodeficiencia.4

La alta prevalencia, morbilidad y mortalidad de las enfermedades infecciosas en la po-blación geriátrica, hace necesario del clínico un adecuado entendimiento y manejo de estefrecuente problema.

El riesgo de adquirir infecciones del tracto respiratorio inferior es mayor en los ancianosaún siendo relativamente sanos, que en los adultos jóvenes, además son más propensos apresentar complicaciones y muerte.9,47

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Con esta revisión pretendo ofrecer una actualización de los aspectos epidemiológicos,etiológicos, y diagnósticos, así como manejo clínico y terapéutico, factores predisponentes,pronósticos y medidas preventivas que puedan ayudar al lector en una orientación másadecuada de esta entidad patológica.

Aspectos Epidemiológicos

La neumonía es la causa más común de muerte en pacientes mayores de 75 años así comoconstituye la causa más común de hospitalización en pacientes mayores de 85 años y la 5taentre 65 y 74 años.15,45 En comparación con los adultos jóvenes, los ancianos con neumoníatienen 3 veces más chance de complicaciones que ameriten hospitalización y su tiempo deestadía intrahospitalaria es el doble. La edad por sí misma independientemente de otrasenfermedades de base como cáncer, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EBPOC)etc, aumenta el riesgo relativo de muerte por un factor entre 1,5 a 2,5.26,50

Las infecciones respiratorias bajas en la población geriátrica pueden dividirse en aque-llas adquiridas en la comunidad, en casas de cuidado y las intrahospitalarias.52 La neumo-nía adquirida en la comunidad es 50 veces más frecuente en personas mayores de 75 añosque entre 15-19 años.15,45

Ancianos que viven en casas de cuidado tienen 2 a 3 veces mayor riesgo de desarrollarneumonía que aquellos que viven en la comunidad, con una prevalencia de 1,1 a 2,5 deinfecciones respiratorias bajas por 1.000 ancianos, constituyendo la segunda causa másfrecuente de bacteriemia y entre el 12-48% de todas las infecciones en las casas de cuida-do.47

En pacientes hospitalizados la incidencia de neumonía nosocomial incrementa rápida-mente con la edad, desde menos de 2 casos por 1.000 egresos en aquellos pacientes entre30-40 años a 16,9 casos por 1.000 egresos con 70 ó más años. La mortalidad por neumoníanosocomial también aumenta con la edad, desde 25 % aproximadamente en adultos meno-res de 60 años a 48% en aquellos con más de 60 años.35,47,50

Heuser y col, demostraron que la edad constituye un factor predictivo de mortalidadintrahospitalaria independientemente del sexo, diagnóstico primario, severidad de la en-fermedad y la presencia de condiciones crónicas.36 Sin embargo la presencia de enfermedadconcomitante tan frecuente en la población geriátrica incide directamente en el incrementode las tasas de mortalidad por neumonía en el anciano, de: 9 x 100.000 ancianos sin enfer-medad concomitante a 217 x 100.000 con una enfermedad y 917 x 100.000 con dos o másenfermedades concomitantes.23

Factores Predisponentes

El sistema respiratorio se encuentra en constante exposición a una gran variedad depatógenos, algunos de los cuales puede causar infección. Entre los mecanismos de defensafundamentales en la prevención y eliminación de la infección se incluyen: regulación de latemperatura y humedad del aire que entra al tracto respiratorio, capacidad pulmonar delimpieza, la presencia de moco y la inmunidad local tanto celular como por producción deanticuerpos.4,80

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En los ancianos se presenta una disminución de las funciones pulmonares, primariamen-te por la pérdida de la elasticidad pulmonar, secundaria a cambios tanto histológicos comobioquímicos del parenquima. Existe una disminución tanto en las presiones pulmonarescomo de la capacidad vital, volumen espiratorio forzado en un segundo, capacidad de difu-sión y de presión arterial de oxígeno, así como un aumento del volumen residual y de lacapacidad residual funcional.4,15,23,50

Otros cambios incluyen disminución de la función de transporte mucociliar y del reflejotusígeno, además con la edad avanzada son más frecuentes los problemas relacionados conbajo nivel de conciencia, disfagia, mal funcionamiento del esfínter esofágico inferior yperíodos prolongados en cama, todo lo cual favorece procesos de broncoaspiración, espe-cialmente en pacientes con enfermedades crónicas debilitantes como diabetes, insuficienciarenal, enfermedades neurológicas, cardiopatías, hepatopatías, cáncer, etc.23,35,40,46 A dife-rencia de los adultos jóvenes, la orofaringe de la población geriátrica está frecuentementecolonizada con bacilos Gram negativos que al producirse el proceso de microaspiracionestraqueobronquiales, pueden más fácilmente provocar complicaciones infecciosas.1,39,40,44,57,82

La desnutrición, enfermedad neuromuscular, colonización orofaríngea, broncoaspiración,nivel de consciencia alterado, intubación endotraqueal, uso de sonda nasogástrica, uso deantiácidos y admisión en unidades de cuidados intensivos constituyen factores de riesgosignificativos para el desarrollo de neumonía nosocomial en este grupo etario.35,36,40,47,74

No existen evidencias que demuestren una reducción en la función inmunológica de lamucosa respiratoria, responsable de la secreción de IgA específica hacia la luz de las víasaéreas con la edad, así como tampoco de una reducción de la función de los macrófagosalveolares.23,42

Agentes Etiológicos

La etiología microbiana productora de infección pulmonar en el anciano es diferente a lade los adultos jóvenes a pesar que diversos autores están de acuerdo en que en alrededor del50% de las neumonías en éllos, no se llega a aislar el agente causal, por diversas circuns-tancias: valor del cultivo del esputo, medicación previa con antibióticos, infecciones mix-tas, incapacidad de algunos microorganismos de crecer en los cultivos, etc.9,42,45 Aún cuan-do el microorganismo es aislado del cultivo de esputo, frecuentemente uno no puede estarseguro que realmente es el agente etiológico o sólo un colonizador de las vías aéreas supe-riores. En el caso de las neumonías adquiridas en la comunidad especialmente, Fang ycolaboradores, propusieron una guía de categorización de la etiología de las neumonías endefinitivas o probables.21 (Tabla I)

La neumonía en el anciano debe ser considerada en tres grupos distintos: adquirida en lacomunidad, nosocomial o adquirida en casas de cuidado, debido a que los microorganismosvarían dependiendo del origen geográfico de su adquisición, así como también el manejo ypronóstico de la enfermedad.23,62 (Tabla II)

Streptococcus pneumoniae representa alrededor del 50% de los microorganismos cau-santes de neumonía adquirida en la comunidad en población geriátrica; otras bacteriasfrecuentemente aisladas: Haemophilus influenzae (5-15% ), Moraxella catarrhalis, Legio-nella pneumophila, Chlamydia pneumoniae y Staphylococcus aureus, en menor propor-ción.9,15,68,85

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Las personas ancianas son más susceptibles a presentar neumonías de la comunidad porbacilos Gram negativos Escherichia coli, Proteus, Klebsiella (5-15%) que puede ser ma-yor, especialmente en neumonías intrahospitalarias, incluso por bacterias multirresistentes:Pseudomonas, Enterobacter, Serratia, Acinetobacter, etc.2,9,46,73

En infecciones pleuropulmonares en donde el mecanismo de producción de la neumoníaes la broncoaspiración de volúmenes importantes de secreciones, los microorganismos anae-róbicos: Peptostreptococcus, Prevotella, Fusobacterium, etc., tienen un papel importante,por lo general en combinación con bacterias aeróbicas.1,39,44 Aunque la infecciónpleuropulmonar por anaerobios se ve más frecuente en aquellos pacientes con gingivitis oenfermedad periodontal, también pueden ocurrir en personas con edéntula total o buenahigiene oral.1

En un número variable de casos (10-30%)la neumonía puede ser producida por la combi-nación de dos patógenos, por Ej: S. pneumoniae y H. influenzae, o S. pneumoniae y bacilosGram negativos o S. pneumoniae y Staphylococcus aureus, entre los más frecuentes.50

Las infecciones virales, particularmente por influenza A, y menos frecuentemente por elvirus sincitial respiratorio, parainfluenza, coronavirus y rinovirus, constituyen un impor-tante grupo causal de infecciones del tracto respiratorio inferior, especialmente en las casasde cuidado;5,19,70,83 no obstante en la mayoría de los reportes los casos de infección por virus

Tabla I. Guía para la determinación de la etiología de neumonía adquirida en la comunidad

Diagnóstico definitivo:1. Hemocultivo positivo por un microorganismo patógeno2. Cultivo positivo en el líquido pleural3. Presencia de Pneumocystis carinii en esputo inducido o de lavado broncoalveolar.4. Aumento en 4 ó más diluciones en los títulos de anticuerpo para Mycoplasma pneumoniae5. Aislamiento de Legionella pneumophila, aumento de 4 ó más diluciones en el título de anticuerpos o test de antígeno

de Legionella positivo en orina.6. Prueba positiva para detección de anticuerpos fluorescentes de Legionella o títulos >1:256 de anticuerpos de

Legionella.7. Determinación positiva de antígeno de Streptococcus pneumoniae en suero u orina.

Diagnóstico probable:1. Crecimiento importante o moderado de una bacteria patógena predominante en el cultivo del esputo y compatible con

los hallazgos del Gram.2. Crecimiento escaso de un patógeno en el cultivo del esputo, compatible con los hallazgos del Gram para esa bacteria.

Tabla ll. Porcentaje de neumonías bacterianas en ancianos de acuerdo a ubicación geográfica

Comunidad Casas de cuidado Hospital

S. pneumoniae 55% 35% 20%H. influenzae 10% 5% 5%Staphylococcus aureus 1% 10% 5%Bacilos Gram negativos 5% 15% 35%Flora mixta 25% 40% 30%Otros 4% 4% 5%

Usualmente Escherichia coliy Klebsiella sppAdemás de los anteriores, Pseudomonas aeruginosa, Enlerobacter spp, Acinetobacter spp Serratia, Proteus spp, entre otros.

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de influenza A han sido como descripción de focos epidémicos en estos lugares.20,32,76 Lainfección pulmonar primaria está causada por la invasión directa del virus en el epiteliorespiratorio, que frecuentemente se complican con superinfecciones por Streptococcus pneu-moniae, Staphylococcus aureus y Haemophilus influenzae.19,20

Manifestaciones Clínicas

La neumonía en el anciano tiene usualmente unas manifestaciones clínicas y una evolu-ción diferente a la población adulta joven. Los clásicos síntomas de fiebre, escalofríos, tos,expectoración y dolor torácico están frecuentemente ausentes, especialmente en pacienteshospitalizados o crónicamente debilitados.9,17,23 La taquipnea es un hallazgo común en neu-monía en la población geriátrica y puede preceder a otros signos o síntomas o ser la mani-festación inicial de la enfermedad; de igual manera cambios en el estado de la conciencia ytendencia a la obnubilación, pueden presentarse entre 40-50% de los pacientes con neumo-nía de la comunidad o adquirida en casas de cuidado y hasta en un 65% de aquellos pacien-tes que morirán por neumonía,pudiendo confundir al médico con la posibilidad de acciden-tes cerebrovasculares.15,42,46,50

La fiebre puede estar ausente entre 40% y 65% de las personas con más de 65 años deedad, aún en presencia de bacteriemia, así como puede faltar la tos y la producción deexpectoración entre 45% y 60%, especialmente cuando son neumonías adquiridas en casasde cuidado o nosocomiales.86 (Tabla III)

El examen físico aunque puede ser de ayuda, es con frecuencia poco específico, especial-mente cuando existe la presencia de enfisema, insuficiencia cardíaca o cualquier otra con-dición cardiopulmonar presente.9,12

La hipotensión arterial es más común en el anciano con neumonía, reflejando un riesgomayor de morbimortalidad y pobre respuesta sistémica ante una bacteriemia. Sin embargo,en un paciente de edad avanzada pero previamente sano, la presencia de una neumoníaadquirida en la comunidad, puede presentarse por lo general, con signos y síntomas igualesal de adultos jóvenes.2,3,45,47

Métodos Diagnósticos

La radiografía simple de tórax posteroanterior y lateral constituye uno de los métodosestándar en el diagnóstico de las neumonías, sin embargo en la población geriátrica su

Tabla III. Hallazgos comparativos en neumonía de pacientes jóvenes vs. ancianos

Frecuencia estimada (%)

Hallazgos Jóvenes Ancianos

Fiebre 75-80% 50-60%Delirio o alteración de conciencia 15-30% 45-50%Tos productiva 65-70% 35-50%Dolor torácico 50-65% 20-30%Estertores auscultatorios 75-80% 75-80%Leucocitosis (>10.000/mm3) 50% 80%Progresión radiográfica luego de la admisión 10% 40%

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realización se ve con frecuencia limitada por factorestécnicos, limitación del uso de equipos radiológicos por-tátiles en casas de cuidado, poca colaboración del pa-ciente en controlar la respiración, presencia de otras con-diciones clínicas que alteran los hallazgos radiológicos:EBPOC, cardiopatías, carcinoma, etc.9,23,50, 53,63 Las in-fecciones del tracto respiratorio inferior puedenpresentarse como enfermedad alveolar, intersticial o mix-tas. Las evidencias radiológicas de neumonía en el an-ciano están frecuentemente influenciadas por las condi-ciones del parenquima pulmonar, por ejemplo: es co-mún la presencia de una consolidación incompleta enneumonías en pacientes con enfisema pulmonar (Figu-ras 1 y 2).

La tomografía computarizada de tórax de alta re-solución, puede ser de utilidad diagnóstica en ciertoscasos, para evaluar la presencia de enfermedad intersti-cial pulmonar y diferenciar empiemas de abscesospulmonares.46,47

La coloración de Gram de una muestra de esputo debuena calidad, es esencial como método de ayuda diag-nóstica y de orientación para la utilización precoz deantibioticoterapia específica en neumonía. De acuerdoa los criterios de Murray y Washington, una muestra esadecuada cuando existe la presencia de 25 ó más leuco-citos polimorfonuclares y menos de 10 células epitelia-les por campo de bajo aumento (10 X objetivo y 100 Xmagnificación)56 (Figuras 3 y 4). Sin embargo los an-cianos frecuentemente están muy débiles o confundidos como para poder obtener de ellosuna expectoración adecuada, por lo que 2/3 de las muestras procesadas no cumplen con loscriterios antes mencionados.46,50,63

El cultivo de esputo es menos confiable como ayuda diagnóstica que el Gram ya que tantosu sensibilidad como especificidad es baja en la población geriátrica, debido a la frecuentecontaminación por sobrecrecimiento de la flora oral y no se recomienda como métododiagnóstico de rutina en este grupo etario a excepción de aquellos casos donde se sospechela presencia de tuberculosis o micosis endémicas o en pacientes que han recibido antibióti-cos antes de la hospitalización y se desea investigar microorganismos multiresistentes.9,17,23,74

La toma de muestra bronquial por lavado o cepillado mediante broncoscopio protejido,no se recomienda de rutina en neumonía comunitaria del anciano, reservándose sólo paraaquellos casos de neumonías severas que necesitan ventilación mecánica, que no mejorancon la antibioticoterapia inicial, en inmunosuprimidos, neumonías de evolución progresivao en sospecha de infección inusual.73,74

A todo paciente con neumonía lo suficientemente severa para requerir hospitalización, serecomienda la toma de dos sets de hemocultivos, a pesar de poseer una baja sensibilidad

Figura 1. Rx simple de tóraxPA en paciente con EBPOC einfiltrados basales bilaterales

Figura 2. Paciente de 68 años conmúltiples accidentes cerebrovascula-res isquémicos e infiltrados basalesbilaterales por broncoaspiración.

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(promedio menor del 10% ) y que algunos autores cues-tionan su uso rutinario por no ser costo-beneficioso,14 laalta especificidad como método y la implicaciónpronóstica y terapéutica en los casos de hemocultivospositivos, permite recomendarla.41,74

Si existe derrame pleural importante o persiste luegode varios días de tratamiento, debe realizarse toracocen-tésis para Gram, citoquímico y cultivo de líquido pleu-ral, si el cultivo es positivo y se evidencia la presencia deempiema, deberá colocarse un tubo de tórax que garanti-ce su drenaje.3,9,23,44,47

Existen otras pruebas de laboratorio indicadas en estoscasos: hematología completa, gases arteriales, electrolitos,pruebas hepáticas y renales, que aunque no aportan in-formación sobre la etiología de la neumonía, ofrecen unaayuda necesaria en la toma de decisiones en relación a sumanejo.

Factores Pronósticos

Aunque algunos autores como Fine y col,25 afirman quela edad mayor de 65 años constituye un factor indepen-diente de mal pronóstico en pacientes con neumonía, recientemente otros investigadorescomo Black y col,6 no coinciden en esta afirmación; incluso Brancati y col, observaron queentre los pacientes desde 75 hasta 92 años que habían tenido neumonía no aumentó sumortalidad en los dos años posteriores a la infección en comparación a los grupos entre 18-44, 45-64 y 65-74 años.7,36

En neumonías extrahospitalarias en la población geriátrica, los factores pronósticos másimportantes son: otras patologías concomitantes, neumonías por aspiración, neumonía afocos múltiples, enfermedad pulmonar preexistente, pacientes esplenectomizados, alcohó-licos, frecuencia respiratoria mayor de 30 por minuto, presión sanguínea sistólica menor de90 mmHg y/o diastólica menor de 60 mmHg, hipotermia, creatinina elevada, leucocitosismayor de 30.000/mm3 o leucopenia menor de 4.000/mm3; PO2 menor de 60 mmHg respi-rando oxígeno ambiente y neumonía con bacteremia.6,12,22,26,41,46,50

El término neumonía recurrente se refiere a la presencia de dos o más episodios de neu-monía separados por un intervalo de tiempo (por lo menos de un mes) en el cual los sínto-mas desaparecen y los cambios radiológicos mejoran parcial o totalmente, Esta condiciónes rara en adultos jóvenes, sin embargo, en la población geriátrica, especialmente con EBPOCo insuficiencia cardíaca congestiva, es relativamente frecuente.45,50 Las bronquiectasiaspueden jugar un papel importante en estas presentaciones clínicas; si la neumonía recurreen la misma área anatómica, debe descartarse obstrucción bronquial. Otras condicionesque favorezcan aspiración como: divertículo esofágico, acalasia, desórdenes de la motili-dad esofágica o gástrica, alteración en los mecanismos de deglución o fístulastraqueoesofágicas deben considerarse dentro del diagnóstico diferencial.30,45,69

Figura 3. Coloración de Gram deesputo con abundantes polimorfonu-cleares y diplococos Gram-positivos(neumonía neumocócica).

Figura 4. Coloración de Gram deesputo. Bacilos Gram-negativos (neu-monía por H. influenzae).

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Tratamiento

Diversos autores están de acuerdo en que un tercio aproximadamente de las neumoníasen los ancianos no requieren hospitalización;12,46,66 aquellos pacientes hemodinámicamenteestables y que no presentan evidencia de hipoxemia, pueden ser tratados efectivamente enforma ambulatoria sin necesidad de ingresarlos en el hospital, reduciendo de esta manerasignificativamente los costos y ciertos riesgos nosocomiales. Los pacientes geriátricos hos-pitalizados, son más propensos, a diferencia de los adultos jóvenes, a padecer cuadros dedesorientación, delirio, depresión e infecciones nosocomiales, con una capacidad de recu-peración más lenta de estas complicaciones.35,40 No obstante en ciertas ocasiones la falla deun soporte familiar y la necesidad de supervisión del tratamiento, pueden ser suficientesconsideraciones no clínicas para influir en la decisión de hospitalizar a un anciano que viveindependientemente.69,84 (Tabla IV)

Cuando es posible obtener un esputo representativo, la terapia antimicrobiana debe orien-tarse de acuerdo al resultado de la coloración del Gram; sin embargo, frecuentemente laausencia de expectoración hace necesario el inicio de antibioticoterapia empírica que ofrez-ca cobertura sobre los agentes bacterianos más frecuentes.3,9,24,43,46

En neumonías de la comunidad en pacientes clínicamente estables que toleren la vía oralse pueden utilizar: cefalosporinas de segunda o tercera generación; o trimetoprim-sulfame-toxazol o betalactámicos + inhibidores de betalactamasas; o nuevos macrólidos como azitro-micina o claritromicina; o quinolonas con actividad mejorada para neumococos (ej.levofloxacina, ofloxacina). Si el paciente está severamente enfermo o no tolera la vía oral,se recomiendan: cefalosporinas de tercera generación, pudiendo agregarse eritromicina sihay sospecha de infección por Legionella.8,9,52,61,62,66,84 (Tabla V). Usualmente la duración dela terapia es por 10-14 días pudiendo extenderse a 21 días en caso de demostrarse neumo-nía por Legionella. Generalmente son suficientes 3-5 días de terapia endovenosa y cambiara terapia oral para completar el resto del tratamiento si las condiciones del paciente lopermiten.9,12,16,18,72,84 (Tabla VI) .

En neumonías en casas de cuidado no complicadas puede asumirse la misma conductaque las neumonías de la comunidad; sin embargo en neumonías complicadas la posibilidadde infecciones mixtas por broncoaspiración, las neumonías por estafilococos y por entero-bacterias multirresistentes, impone una terapia más agresiva, incluso con combinacionesde antibióticos: cefalospofinas de tercera generación con clindamicina o quinolonas conbetalactámicos más inhibidores de betalactamasas, etc.10,23,50,60,71,75,86 Debido a la escasa acti-

Tabla IV. Indicaciones de hospitalización en pacientes ancianos con neumonía

Signos vitales inestablesPoca seguridad o incapacidad de cumplir tratamiento oralDiagnóstico dudosoSepsisEnfermedades de base múltiples: diabetes, hepatopatías crónicas, insuficiencia renal o cardíaca, EBPOC, etc.Afectación multilobarAbsceso pulmonar o derrame pleural importantePresencia de focos metastásicos de la infección

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vidad antianaeróbica de las quinolonas actualmente en uso, no se recomienda su utiliza-ción como monoterapia.46,50

Es importante chequear posibles interacciones de los antibióticos con otras drogas quecon frecuencia son administradas a estos pacientes concomitantemente. Por ejemplo laefitromicina reduce el aclaramiento de teofilina, warfarina y carbamazepina por inhibiciónde su metabolismo hepático. La azitromicina y claritromicina tienen menos interferenciascon estas drogas, sin embargo hay estudios que reportan niveles séricos elevados decarbamazepina y teofilina cuando se dan concomitantemente con claritromicina. La tomade ciertos antibióticos con las comidas podría modificar su absorción y los niveles séricosde la droga; por ejemplo: tanto la cefuroxima como la claritromicina aumentan su absor-ción cuando se administran junto con las comidas, sin embargo la eritromicina (excepto elestolato o la preparación con cubierta entérica) se absorbe menos con las comidas. La ab-sorción de tetraciclinas se reduce al administrarse junto con leche o productos ricos encalcio.31,38,42,75

En neumonías nosocomiales en el anciano se utiliza generalmente antibioticoterapia en-dovenosa. En pacientes moderadamente enfermos una cefalospofina de tercera generación(ceftriaxona, cefotaxima) o una quinolona con actividad mejorada para neumococos es

Tabla V. Terapia empírica recomendada para neumonía adquirida en la comunidad en pacientes ancianos.

Características del paciente Tratamiento

Clínicamente estable y Gram Tratar de acuerdo al resultadode esputo demostrando del Gramresultado del Gram microorganismo predominante

Clínicamente estable pero con Cefalosporinas de 2da o 3ra generaciónesputo no representativo o no Ampicilina-sulbactam oobtenible para Gram Azitromicina o claritromicina o amoxicilina/clavulánico

Trimetoprim-sulfametoxazolQuinolonas

Clínicamente inestable (tóxico Cefalosporinas de 3ra

o séptico) inmunosuprimido o generación IV + eritromicinacon antibióticos previos (sospecha Legionella) o quinolonas

Tabla VI. Tratamiento de neumonía. Indicaciones para pasar a antibióticos vía oral

Existencia del antibiótico vía oralAusencia de sepsisAsegurar su cumplimientoEstable radiológicamenteNo evidencias de focos metastásicos de la infecciónMejoría de la condición clínica con la terapia endovenosa inicial No existencia de empiema ni absceso pulmonarPosibilidad de seguimiento clínicoCapacidad del paciente de tolerar el antibiótico oral.

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usualmente suficiente, pudiendo agregarse clindamicina ante la sospecha de neumonía porbroncoaspiración. En pacientes graves o en ventilación mecánica se recomiendan cefalospo-finas de tercera generación con cobertura antipseudomonas (cefoperazona, ceftazidima) ode cuarta generación (cefepime) más quinolonas (ciprofloxacina, ofloxacina) o aminogli-cósidos o aztreonam. Recientemente se está utilizando monoterapia de amplio espectro(cefoperazona más sulbactam, ticarcilina más clavulánico, piperacilina más tazobactam,imipenem o meropenem) con resultados semejantes a terapia combinada.10,23,27,43,54,62,64,74,75,78,80

En general cuando sea necesario ampliar cobertura para bacilos Gram negativos, se reco-mienda sustituir el aminoglicósido por aztreonam o quinolonas, de espectro semejante ysin el riesgo de provocar mayor nefrotoxicidad (Tabla VII).

Medidas Preventivas

La prevención de la neumonía en el anciano comprende una serie de medidas tantogenerales como específicas que incluyen: mejoramiento de las condiciones cardiopulmonaresde base, que son las más frecuentes causas de infección respiratoria baja; recomendar elabandono de los hábitos tabáquicos y alcohólicos, evitar la broncoaspiración en pacientes ariesgo, descartando la posibilidad de hernia hiatal y aconsejando al paciente dormir enposición supina y evitar comer tarde en la noche, uso racional de sedantes y narcolépticosque pueden disminuir el estado de conciencia favoreciendo broncoaspiraciones en pacien-tes debilitados y mejorar las condiciones nutricionales de esta población que con frecuenciase encuentran alteradas.2,3,12,39,40,46,65

La infección neumocóccica y la influenza constituyen las principales causas de morbi-mortalidad infecciosa en la población geriátrica, y la 5ta causa de mortalidad general enpersonas mayores de 65 años, por lo que actualmente se recomienda la inmunoprofilaxispara estas dos infecciones en todo paciente mayor de 65 años, especialmente en aquelloscon enfermedad cardiopulmonar o que permanezcan en casas de cuidado.5,11,19,32,48,65

Actualmente el Instituto Norteamericano de Salud y el Comité de Prácticas deInmunizaciones del CDC están realizando un ambicioso programa que tiene como metapara el año 2000 que el 60% de todos los ancianos y personas de alto riesgo deban haberrecibido la vacuna de influenza y neumococo.29 Incluso más de un tercio de las personas

Tabla VII. Terapia empírica recomendada para neumonía nosocomial en pacientes ancianos

Características del paciente Tratamiento

Clínicamente estable Cefalosporinas de 3ra generación o quinolonasPuede agregar clindamicina(sospecha de broncoaspiración)

Clínicamente inestable (tóxico Cefalosporinas de 3ra generacióno séptico) inmunosuprimido o antipseudomonas (cefoperazona orecibiendo antibióticos ceftazidima) o cefepime +previos. quinolonas o aztreonam o

aminoglicósidosAlternativas: monoterapia con Cefoperazona-sulbactamTicarcilina-clavulánico Piperacilina-tazobactam Imipenem omeropenem

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entre 50-64 años poseen factores de riesgo que hacen indicativo el uso de estas dos vacunaspor lo que las políticas de inmunización en estos grupos etarios está actualmente en revi-sión.13,29,33,48,70

Nichol y col, demostraron en un reciente estudio que la vacunación para la influenza enlos ancianos redujo la incidencia de hospitalización por neumonía e influenza entre 48-57% y disminuyó aun 37% la hospitalización por insuficiencia cardíaca.58 La vacuna deinfluenza debe darse en forma anual. En los países con cuatro estaciones se prefiere enépoca de otoño y en los tropicales especialmente cuando van a viajar a esos países en épocasfrías o en casos de epidemia local o prevención por contactos recientes. Es una vacunasegura y efectiva en un 75% aproximadamente.59

La vacuna neumocóccica ha probado ser 60% efectiva en prevenir infecciones invasivaspor S. pneumoniae.79 En la población geriátrica se recomienda repetir la dosis cada 7 años.Aunque existe una clara disminución en la capacidad de producción de anticuerpos con lavacuna en este grupo de riesgo, especialmente con múltiples enfermedades de base, estehallazgo no pierde la validez de su recomendación; es económica y bien tolerada, especial-mente en ancianos donde las reacciones adversas son menos frecuentes; incluso Honkaneny col, recomiendan para minimizar las reacciones secundarias administrar ambas vacunassimultáneamente (neumocóccica e influenza).37

SummaryPneumonia is the leading cause of death due to infectious disease in the elderly. Diagno-

sis may be difficult because signs of respiratory involvement may be absent and eitherconstitutional or mental status. changes may predominate. It is a difficult infection tomanage because most of the time an etiologic diagnosis is not possible and empiricalbroad-spectrum antimicrobial treatment should be used.

Initial management of pneumonia in the elderly depends on the setting in which it occurs,community, hospita1 or nursing home. Efforts at prevention of pneumonia are very important,particularly in the weaken elderly.

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Neumonía y EmbarazoAlejandro Feo Figarella

Resumen La neumonía, inflamación de la porción distal del pulmón, es una complicación

infecciosa frecuente en el embarazo la cual puede comprometer el bienestar tanto de lamadre como del feto. La introducción de la terapéutica con antibióticos ha reducido demanera importante la mortalidad materna. La mayoría de las pacientes embarazadasadquieren la infección en la comunidad, siendo el microorganismo responsable másfrecuente el Streptococcus pneumoniae.

Los signos y síntomas de la neumonía son fiebre, disnea y tos con producción de esputo,pudiéndose además presentar malestar, cefalea, debilidad, dolor pleurítico, taquicardia ytaquipnea. Éstos varían y dependen del microorganismo patógeno así como del estadoinmunitario de la paciente.

Para su diagnóstico es importante que el médico tenga la sospecha de esta patología. Laevidencia en la historia clínica así como los estudios de laboratorio y radiografía de tóraxson importantes para su establecimiento.

El tratamiento con antibióticos debe ser orientado en relación al microorganismo causalsospechado de manera inicial para luego ser ajustado con posterioridad de acuerdo alpatógeno identificado.

En este artículo se discuten además, tópicos sobre aspectos relacionados al embarazo yel feto con relación a la neumonía.

Introducción

Las afecciones del tracto respiratorio son causas habituales de enfermedad y mortalidaden la población general, incluyendo la mujer gestante.

La neumonía se define como la inflamación de la porción distal del pulmón que incluyelas vías aéreas terminales, los alvéolos y los tejidos intersticiales. Es una complicacióninfecciosa frecuente en el embarazo, que complica 0,04 a 1,0%31 de los embarazos. Sepresenta más a menudo después del segundo trimestre, reportándose su frecuencia en 1 por118 a 2288 partos ó 1 por 350 a 2.300 embarazos,1,2 la cual puede comprometer el bienestartanto de la madre (mortalidad entre 3% a 8,5%) como del feto.1-4 La introducción de laterapéutica con antibióticos ha reducido de manera dramática la mortalidad materna, aunque

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por otro lado no ha disminuido la frecuencia de parto prematuro que acompaña a estapatología.1-5 La mayoría de las pacientes obstétricas adquieren la infección en la comunidad,sin embargo, algunas infecciones neumónicas son adquiridas en el hospital, aunque el riesgode las pacientes obstétricas no es particularmente elevado, a no ser que sufran trastornosasociados graves que requieran su ingreso y permanencia en una sala de cuidados intensivos.Esta diferenciación entre neumonías de origen comunitario y nosocomial, es importante paravalorar el pronóstico y la necesidad de antibioticoterapia, al igual que otros factores como lacoexistencia de enfermedades cardiovasculares, alcoholismo, diabetes, insuficiencia renal,neoplasias y desnutrición. La neumonía bacteriana constituye 25 a 50% de las neumonías enpacientes embarazadas.

Microbiología

La prevalencia de los distintos patógenos como causa de neumonía varía de acuerdo conla edad del paciente, existencia de enfermedades subyacentes, especialmente aquellas quepueden conducir a la colonización de la nasofaringepor bacilos Gram-negativos (pacientes diabéticas,alcohólicas, que recientemente han recibido antibió-ticos de amplio espectro) disminución del reflejonauseoso, y el ambiente en el que se adquirió lainfección, la comunidad o el hospital.

Por lo general las neumonías son de origen bacte-riana, sin embargo, virus, hongos y protozoariospueden ser agentes causales de ella.

La mayoría de las pacientes obstétricas que ad-quieren la infección en la comunidad, presentan elmismo espectro de patógenos que se encuentra enadultos jóvenes sanos con neumonía. Los agentesetiológicos más comunes son el Streptococcus pneu-moniae (16-33%, hasta 50%),1,3,5- l0,31 Mycoplasmapneumoniae, Legionella pneumoniae y varios virus,siendo el de la influenza el virus más letal para lapaciente embarazada. Menos frecuentemente enmujeres de esta edad, como causa de neumoníaadquirida en la comunidad, podemos mencionar alHaemophilus ínfluenzae, meningococo y anaerobiosde la cavidad oral5 (cuadro 1).

Es importante destacar que las infecciones virales,en particular la gripe, a veces se complican con unaneumonía bacteriana sobreagregada.5 En estos casosel neumococo sigue siendo un patógeno común,aunque los estreptococos, estafilococos y Haemoph-ilus influenzae pueden ser los responsables. En elcaso de la neumonía por varicela, ésta igualmente

Cuadro 1. Neumonía adquirida en la comuni-dad.

MicroorganismosS. pneumoniaeM. pneumoniaeVirus respiratorioL. pneumoniaeH. influenzaeC. pneumoniaeS. aureus

Cuadro 2. Neumonía adquirida en la comuni-dad en paciente con patología de base.

MicroorganismosS. pneumoniaeVirus respiratorio, herpes simple y

citomegalovirusH. influenzaeM. pneumoniaeC. pneumoniaeM. catarrhalisLegionella sppS. aureusP. cariniiMicobacterias atípicasHongosLegionella sp

Anaerobios de la cavidad oralBacilos Gram-negativosP. aeruginosaInfecciones mixtas (bacterias + patógenosatípicos)M. tuberculosis

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puede complicarse con infecciones bacterianassobreagregadas, siendo el estafilococo el patógenomás frecuente.5,7-10

En las pacientes que padecen de diabetes, alcoho-lismo, o que están recibiendo antibióticos de amplioespectro, se pueden presentar como responsables delas infecciones neumónicas los bacilos Gram-negati-vos (Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aerugi-nosa, Acinetobacter sp, Serratia sp), siendo la Kleb-siella pneumoniae, uno de los más frecuentes.1,6-8,31,34

En pacientes con antecedentes de estupor alcohólicoel S. pneumoniae así como los anaerobios y coliformesconstituyen los agentes etiológicos usuales. En pa-cientes con historia de abuso de drogas intravenosas,el estafilococo dorado debe tenerse en cuenta, al igual que los anaerobios en todo caso depatología que implique deterioro de la consciencia o problemas de obstrucción de víasrespiratorias.

Un número creciente de pacientes obstétricas se presentan con infección por el virus dela inmunodeficiencia humana (VIH), lo que hace que esta población tenga el riesgo dedesarrollar neumonías por gérmenes Gram negativos (Acinetobacter sp, Pseudomonas sp,Serratia sp), así como de otros microorganismos comunes a los pacientes con alteración dela inmunidad mediada por células (uso de agentes inmunosupresores, neoplasias hematoló-gicas), como el Pneumocystis carinii, micobacterias atípicas, hongos, especies de Legione-lla, virus herpes simple y citomegalovirus (cuadro 2).5,6,31,33,34

En raras ocasiones, una infección tuberculosa o fúngica, pueden ser la causa de laneumonía, debiéndose pensar en estas etiologías en caso de pacientes obstétricas malnutridas, con antecedentes de permanencia en áreas de riesgo para este tipo de infección ocon enfermedades de base tales como el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA),como ya se mencionó.5,6,17,33

Las neumonías adquiridas en el hospital, pueden ser causadas por el Streptococcuspneumoniae, pero más frecuentemente son debidas a bacilos entéricos Gram-negativos (K.Pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter sp, Serratia), Staphylococcus au-reus y bacterias anaerobias (cuadro 3), en especial en aquellas pacientes que han recibidoterapia antibiótica por diferentes motivos, que han requerido intubación endotraqueal oingresadas en salas de terapia intensiva.5-7 Los hongos deben ser considerados en estaspacientes, en especial si han estado recibiendo tratamiento con esteroides o son portadorasdel SIDA.

Streptococcus pneumoniaeEs la causa más frecuente de neumonía bacteriana adquirida en la comunidad, producién-

dose en EE.UU. aproximadamente 500.000 casos anualmente.6 La incidencia de neumoníaen el embarazo ha sido reportada entre 0,65% a 2,3%, siendo el neumococo responsable deun 33 a 50% de estos casos, con una mortalidad del 2 al 3% en embarazadas con patologíasevera y la fetal de aproximadamente 30%,1,3,6-10,14,31 aunque en las últimas décadas ha habido

Cuadro 3. Neumonía adquirida en elhospital (nosocomíal)

MicroorganismosBacilos Gram-negativos aeróbicos:- K. pneumoniae- P. aeruginosa- Acinetobacter- SerratiaS. aureusS. pneumoniaeAnaerobios

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una disminución en su frecuencia. En algunas oportunidades este germen puede presentarseen asociación con otros patógenos como el Haemophilus influenzae y el virus influenza.

Staphylococcus aureusEs responsable de menos del 1% de las neumonías adquiridas en la comunidad, aunque

es más frecuente en la neumonía adquirida en el hospital.7-10 Es más común en pacientes cominmunodeficiencia o como infección secundaria después de neumonía viral.

Haemophilus influenzaeEste microorganismo es con frecuencia responsable de neumonías en la paciente

embarazada, llegando a aislarse en el 5 al 10% de los casos.5,7-10

Mycoplasma pneumoniaeSe ha reportado una incidencia de neumonía en el embarazo por este germen que varía de

0,05% a 0,84%.5,7 Constituyendo una infección leve, aunque en algunos casos puede versecomplicada por manifestaciones extrapulmonares.

Legionella pneumophilaEste germen es responsable de una pequeña proporción de los casos de neumonías

adquiridas en la comunidad en el adulto, entre 2 y 6%.5,7-10 No obstante es una causaimportante de epidemias de neumonía, en especial brotes en hospitales y hoteles.

Chlamydia pneumoniaeEste agente es capaz de producir infecciones pulmonares en adultos jóvenes, habiéndose

reportado una incidencia entre 5 a 10% de las neumonías extrahospitalarias y nosocomia-les.5,7-10

VirusLa neumonía viral es común en el embarazo, un gran número de virus pueden ser causa

de neumonías, sin embargo, es el virus de la gripe (influenza) el principal microorganismoresponsable, así como de casos graves de neumonías en mujeres embarazadas. Otros virusque pueden verse implicados en la etiología son el virus de la parainfluenza, el virusrespiratorio sincitial. Es importante mencionar el virus de la varicela, ya que la neumoníacomo complicación de esta infección puede alcanzar tasas de mortalidad entre 30 y 40% enla mujer gestante.5,7-10,31

Transmisión

La mayor parte de los patógenos pulmonares tienen su origen en la flora orofaríngea, yla aspiración de estos patógenos constituye el mecanismo más frecuente de producción deneumonía, como es el caso de la neumonía por neumococo, Mycoplasma pneumoniae,Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis. Este mecanismo está igualmente impli-cado en la neumonía por Gram negativos adquiridas en el hospital y por bacterias anaerobias,en especial si existe el antecedente de manipulación de la vía aérea superior, disfunción

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neurológica de la orofaringe, trastornos de deglución o alteración del nivel de conciencia(pacientes que han sufrido convulsiones o anestesia general). Aunque la broncoaspiracióncomo ya se mencionó, suele ser una complicación de la anestesia, el embarazo constituye unasituación especial de alto riesgo para una posible broncoaspiración, debido al retraso en elvaciamiento gástrico y la disminución del tono del esfínter gastroesofágico. La alteración delrefelejo tusígeno, disfunción mucociliar o de los macrófagos alveolares, aumenta el riesgode neumonía (tabaquismo, bronquitis crónica).

Los microorganismos patógenos respiratorios pueden llegar al pulmón por inhalación departículas llamadas núcleos de gotitas aerotransportadas, que contienen a los microorganis-mos, provenientes de individuos afectados. Estos aerosoles infecciosos, son lo suficientemen-te pequeños como para eludir las defensas del huésped en las vías respiratorias superiores ylos bronquios, pero según se vaya reduciendo el tamaño de la partícula, estas pueden alcanzarlos pequeños bronquios y los alvéolos, iniciando de esta manera la infección, como en el casode la gripe, tuberculosis, legionelosis.

Otras vías de transmisión pueden ser la hematógena a partir de un foco de infecciónextrapulmonar, como en el caso del Staphylococcus aureus en pacientes drogadictas por víaintravenosa que padecen de endocarditis; y por inoculación directa y diseminación porcontiguidad como en el caso de heridas penetrantes del tórax o a partir de una infecciónadyacente.

Manifestaciones clínicas y complementarios

Los signos y síntomas de la neumonía varían y dependen del microorganismo patógenoy del estado inmunitario de la paciente. Los signos clásicos de la neumonía son fiebre altade 39-40°C con escalofríos, disnea, tos con producción de esputo. Pueden además presentarseanorexia, debilidad, cefalea, malestar, dolor pleurítico, taquipnea y taquicardia. Las neumo-nías atípicas (M. pneumoniae, Legionella pneumophila, Chlamydia pneumoniae y virus) quese presentan en el 10% de las pacientes infectadas, tienen un inicio más insidioso en el quehay fiebre moderada sin escalofríos, así como tos no productiva, cefalea y mialgias.1,5-10

Al examen físico, la paciente luce agudamente enferma, aunque en el caso de la neumoníaatípica las pacientes no suelen tener aspecto grave. Por lo general se aprecian respiracionesrápidas y superficiales o disnea, así como leve cianosis. Si se ha desarrollado una consoli-dación pulmonar (neumonía lobar), se constatará frémito a la palpación, matidez a lapercusión, crepitantes finos, soplo tubario y pectoriloquia áfona a la auscultación, sinembargo, en los casos de bronconeumonía, el hallazgo habitual son los crepitantes. Confrecuencia se produce distensión abdominal y a veces se desarrolla un íleo adinámico.

La radiografía de tórax es un examen clave, ya que prácticamente todos los pacientes conneumonía presentan infiltrados. Esta puede mostrar una zona discreta de consolidación queocupa uno o más lóbulos del pulmón o una bronconeumonía difusa, lo cual constituye uníndice de gravedad. En el caso de las neumonías atípicas, se encontrará un patrón intersticialdifuso o de bronconeumonía segmentaria de un lóbulo, pero con una paciente con un aspectogeneral no tan grave como lo pudieran sugerir los estudios radiológicos. Otros hallazgosradiológicos pueden incluir, engrosamiento y derrame pleural, protusión de cisuras,broncogramas aéreos, pérdida de volumen pulmonar, neumatoceles, empiema y abscesospulmonares; dependiendo del agente etiológico.5-7,9-11,31

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El recuento de leucocitos en sangre suele situarse entre 8.000 y 20.000 por mm3,acompañado de un aumento tanto de los neutrófilos maduros como inmaduros. Un recuentomenor de 4.000 superior a 25.000 por mm3, se considera como indicador de gravedad. Puedeademás verse una ligera elevación de la bilirrubina indirecta como resultado de la hemólisisde eritrocitos. La sangre arterial puede revelar la presencia de hipoxia y/o de hipercapnia,dependiendo de la gravedad del cuadro.

Otros estudios de laboratorio útiles en el diagnóstico son la tinción de Gram y cultivo deesputo y hemocultivos. Se exige la presencia de más de 25 neutrófilos y menos de 10 célulasepiteliales por campo de poca amplificación en el microscopio, para definir la muestra deesputo como adecuada. Muchas veces su obtención es difícil, teniendo algunos casos queinducir su producción con inhaloterapia. Este examen puede facilitar la identificación delagente causal, debiendo tenerse en cuenta el realizar cultivos en medios especiales depen-diendo de la sospecha diagnóstica. Los hemocultivos son igualmente útiles, ya que más del50% de las neumonías por neumococo y 20% de otras formas bacterianas producenbacteremia. La determinación de crioaglutininas en el caso de M. pneumoniae, así como deanticuerpos fluorescentes o estudios serológicos con métodos de inmunoabsorción enzimá-tica en el caso de L. pneumoniae pueden ser de igual utilidad.

Los signos clínicos que implican mal pronóstico son la afección de más de dos lóbulos,frecuencia respiratoria mayor de 30 respiraciones por minuto, hipoxemia importante,hipoalbuminemia y septicemia.

Complicaciones

Las pacientes con neumonía, están en riesgo de sufrir complicaciones (25 a 40%) talescomo bacteremia (16%), abscesos pulmonares, derrames pleurales, empiemas (8%), neumo-tórax (4%), insuficiencia respiratoria que requiere ventilación mecánica (20%), pericarditisy peritonitis, como consecuencia de la diseminación contigua desde el foco primariopulmonar; así como otras debidas a la diseminación hematógena o linfática del procesoinfeccioso dentro del pulmón tales como artritis, endocarditis, abscesos cerebrales, yperitonitis.1,7-10 En caso de desarrollar complicaciones la mortalidad en estas pacientes puedeelevarse de un 17% a 30% o más si se trata de pacientes con enfermedades debilitantes oalteraciones inmunitarias.7,10 Se debe tener en cuenta que la neumonía es una causa frecuentedel síndrome de distrés respiratorio del adulto, complicación con una mortalidad que puedellegar al 70%.12

La bacteremia como complicación de la neumonía se relaciona con el germen responsableen cuestión, como en el caso del estafilococo, en el cual su frecuencia puede alcanzar hastaun 20%13 de los casos y en el del neumococo donde puede llegar a verse en el 25-50% de loscasos.

Otras complicaciones que se encuentran relacionadas con el tipo de microorganismoresponsable del proceso son, neumatoceles en el caso del estafilococo y bacterias Gram-negativas; exantema, hepatitis, miringitis ampollosa, meningoencefalitis, polineuritis,síndrome de Stevens-Johnson, miocarditis, coagulación intravascular diseminada y anemiahemolítica en el caso del M. pneumoniae.

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La paciente con neumonía grave, puededesarrollar un cuadro séptico, caracterizadopor fiebre o hipotermia (temperatura mayorde 38° o menor de 36°), taquicardia (frecuen-cia respiratoria mayor de 90 latidos por minu-to), taquipnea (frecuencia respiratoria mayorde 20 por minuto) o PCO

2 menor de 32 mmHg

(menor de 30 mmHg durante el embarazo),contaje blanco mayor de 12.000/mm3 o menorde 4.000/mm3 o más de 10% de formasinmaduras; que la conduzca al establecimien-to de un shock séptico, expresión clínica de lasepsis grave, caracterizada por hipotensión,hipoperfusión (traducida como acidosis lácti-ca, oliguria y trastornos del estado mental),además de disfunción orgánica. La mortali-dad de este cuadro, a pesar de que ha dismi-nuido como consecuencia de los avances tec-nológicos, uso de antimicrobianos y del ma-nejo terapéutico en las unidades de terapiaintensiva, se mantiene entre 50% y 70%.15,16

Diagnóstico

Es necesario que el médico tenga la sospe-cha de la posibilidad de una neumonía paraestablecer su diagnóstico, en especial en aque-llas pacientes con cuadro de inmunodeficien-cia, ya que pueden tener un inicio más solapa-do.

La evidencia de historia de fiebre alta, toscon expectoración y dolor pleurítico, asociadacon los hallazgos de taquicardia, taquipnea yagregados pulmonares (crepitantes), consti-tuyen pruebas fidedignas de neumonía.

Los estudios de laboratorio útiles en el diagnóstico de neumonía son la coloración de Gramy cultivo de esputo y hemocultivos, siendo a veces dificil la obtención de muestras adecuadas,teniendo que ser necesario en estos casos el uso de la inhaloterapia para inducir suproducción. Pueden ser igualmente de utilidad el contaje blanco y fórmula.

La radiografía de tórax es de gran ayuda para el diagnóstico de neumonía, siendo sushallazgos variables, dependiendo del microorganismo etiológico y la presencia de compli-caciones. Este estudio permite establecer la localización de la afección, grado del compro-miso pulmonar y la evidencia de complicaciones tales como derrame pleural, neumatoceles,abscesos pulmonares y engrosamiento pleural.11

Cuadro 4. Causas de hospitalización.

Hallazgos al examen físico- Frecuencia respiratoria >30 resp/min- PAS <90 mmHg ó PAD <60 mmHg- Frecuencia cardíaca > 125/min- Temperatura >40°C ó <35°C- Evidencia de siembra a distancia del proceso

infeccioso pulmonar: meningitis, artritis- Confusión y/o disminución del nivel de concienciaHallazgos de exámenes complementarlos- Contaje de leucocitos <4.000/mm3 ó

>30.000/mm3 o contaje absoluto de neutrófilos<1.000/mm3

- PaO2 <60 mmHg o PaCO2 >38 mmHg en aireambiente

- Necesidad de ventilación mecánica- Creatinina sérica >1,2 mg/dL o BUN >20

mg/dL- Hto <30% o Hb <9g/dL- pH arterial <7,40- Rx de tórax: Compromiso de más de un lóbulo,

presencia de cavidades, diseminación rápida delinfiltrado, derrame pleural.

- Evidencia de sepsis o disfunción de órganos:Acidosis metabólicaProlongación de los tiempos de protombina y/otromboplastinaTrombocitopeniaProducto de la degredación del fibrinógeno >1:40

Presencia de enfermedad de base concomitante- Asma bronquial- Hipertensión arterial- Cardiopatía: ICC- Diabetes mellitus- Insuficiencia renal- Drepanocitosis- Enfermedad hepática- Estatus post-esplenectomía- Estado de inmunosupresión: fármacos, neoplasia,

SIDA

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Tratamiento

Después de la evaluación de la paciente, realización de pruebas de laboratorio y obtenciónde muestras, se debe determinar si ésta requiere ser hospitalizada (cuadro 4), y a continuaciónelegir el tipo de terapia antimicrobiana necesaria y el tratamiento de apoyo más adecuado.

AntibióticosEl tratamiento con antibióticos debe ser orientado en relación al microorganismo causal

sospechado (tratamiento empírico), de manera inicial, para luego ser ajustado con posterio-ridad de acuerdo al patógeno identificado y su sensibilidad a los diferentes antibióticosdisponibles.

En el caso de la neumonía adquirida en la comunidad, con la sospecha inicial del S.pneumoniae como patógeno responsable del cuadro no complicado y en una paciente sinpatología de base, el tratamiento más indicado es la penicilina por vía intramuscular a dosisde 600.000 U cada 12 horas o endovenosa (pacientes hospitalizados) a una dosis de 2.4 a 4.8millones de unidades cada cuatro horas, diarias. Sin embargo, en la actualidad con lasospecha de que los patógenos responsables de la neumonía en la comunidad incluyen al H.influenzae, M. pneumoniae, C. pneumoniae y la Legionella sp. (infrecuente), los macrólidoscomo la azitromicina 500 mg iniciales seguidos de 250 mg en dos dosis díarias oclaritromicina 500 mg cada 12 horas vía oral, constituyen la terapia de primera línea.17,31,33,34

Estos antibióticos pueden indicarse igualmente en caso de alergia a la penicilina.17 Comoalternativa a estos antibióticos, las cefalosporinas de segunda o tercera generación vía oral(cefuroxima axetil 500 mg c/12h, cefprozil 500 mg c/12h, cefixima 200-400 mg c/12-24h),o ampicilina/sulbactam 750 mg c/8-12h, o amoxicilina/clavulánico 875/125 mg c/12h.31,34,36

En la neumonía adquirida en la comunidad, en pacientes con patología de base, que vana ser tratadas de manera ambulatoria, la azitromicina 500 mg iniciales y luego 250 mg día,o clarotromicina 500 mg c/12h, más ampicilina/sulbactam 750mg cada 8-12 horas oamoxicilina/clavulánico 875/125 mg cada 12 horas o una cefalosporina de segunda o tercerageneración (cefuroxima axetil 500 mg c/12h, o cefprozil 500 mg c/12h, o cefixima 200-400mg c/12-24h vía oral).34,36

Si la paciente amerita ser hospitalizada (cuadro 4),17,18 pero su situación no es grave (noamerita ingreso a la unidad de terapia intensiva), una cefalosporina de segunda o tercerageneración vía endovenosa (cefuroxima 1,5 g c/8h, o cefotaxima 1-2 g cada 8-12 horas oceftriaxona 2 g día) o ampicilina/sulbactam 3g c/6h, más eritromicina 15-20 mg por Kg IVdividida c/6h o azitromicina 500 mg IV día, constituyen la primera alternativa.17

En la paciente que se decide hospitalizar y tiene una condición grave, por lo que ingresaa la unidad de terapia intensiva, las cefalosporinas de tercera generación cefotaxima 1-2 gcada 8-12 horas o ceftriaxona 2 g día más eritromicina 15-20 mg por Kg IV dividida c/6ho azitromicina 500 mg IV día están indicados. Imipenem/cilastatina 500 mg- 1g cada 6 horaso piperacilina/ tazobactam 4,5 g c/6-8h o cefoperazona/sulbactam 3 g cada 12 horas, máseritromicina 15 a 20 mg por Kg dividido cada 6 horas o azitromicina 500 mg IV día, másun aminoglucósido o aztreonam, deben ser considerados si existen riesgos para infección porPseudomonas aeruginosa. En caso de sospechar neumonía por estafilococo meticilino-sensible debe ser considerado en el esquema inicial de tratamiento la oxacilina o nafcilina

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1-2 g c/4h IV, y en caso de estafilococosresistentes a meticilina o neumococos alta-mente resistentes a macrólidos, cefalospori-nas y/o penicilinas, la vancomicina 1 g IVcada 12 horas.34,36 Si se sospecha de broncoa-spiración se deberá agregar al esquema inicialclindamicina 600-900 mg IV c/8h o metroni-dazol 500 mg c/6h o sustituir la cefalosporinade segunda o tercera generación por un beta-lactámico con inhibidor de las betalactama-sas.

Las neumonías adquiridas en el hospital,donde la sospecha principal recae sobre losbacilos Gram-negativos aeróbicos (Entero-bacter, Klebsiella, Acinetobacter, Pseudo-monas sp), Staphylococcus aureus, y anaero-bios, las alternativas serían imipenem/cilastatina 500 mg - 1 g cada 6 horas, openicilinas antipseudomonas más aminoglicósidos o cefalosporinas de tercera o cuartageneración con actividad contra Pseudomonas más aminoglicósidos más clindamicina ometronidazol; o un betalactámico con inhibidor de betalactamasas (ticarcilina/clavulánico;piperacilina/tazobactam; cefoperazona/sulbactam) más aminoglucósido; todas las anterio-res más azitromicina si se sospecha de Legionella. Como alternativa esta el sustituir lapenicilina antipseudomona o la cefalosporina de tercera generación o el betalactámico coninhibidor de las betalactamasas por aztreonam, en caso de existir alergia a la penicilina, asícomo por el aminoglucósido si se quiere evitar tóxicidad renal, el uso de las quinolonas,durante el embarazo debe evitarse.17 Deben considerarse el uso de la oxacilina o nafcilinacuando se sospecha de estafilococo como agente causal, o de la vancomicina en el caso deestafilococo meticilino-resistente o neumococo resistente.

En las pacientes neutropénicas, se debe considerar a los hongos como posibles patógenos,además de los ya mencionados, por lo que a la menor sospecha se debe iniciar anfotericinaB o fluconazol. En pacientes con infección con el virus del VIH,debe sospecharse enPneumocystis carinii como posibilidad etiológica, añadiendo al esquema antibiótico lacombinación trimetoprim/sulfametoxazol o el dapsone más trimetoprin. La clindamicinamás primaquina o atovaquona o pentamidina constituyen otra alternativa.

En el caso de las neumonías virales, el tratamiento depende de la etiología. Si se trata devaricela, aciclovir 5-10 mg/Kg cada 8h (se considerará el uso de antibióticos profilácticos),y de la influenza, la rimantadina y el oseltamivir pueden ser usados, pero con precaución yaque no han sido bien estudiados en el embarazo.

Medidas generalesLos principios generales del tratamiento de apoyo como el reposo y una hidratación

adecuada son aplicables igualmente en la paciente con neumonía.• Es preciso realizar una gasometría arterial a la paciente, ya que los signos fisicos por sí solos

Cuadro 5. Causas de ingreso a UTI.

Frecuencia respiratoria >30 resp/minInsuficiencia respiratoria severa con elevación de la

PO2/FIO2 >250 mmHgNecesidad de ventilación mecánicaRx de tórax: Infiltrados bilaterales y en múltiples lóbu-

los, aumento del tamaño del infiltrado en 50% ó másen las primeras 48 horas del ingreso

Necesidad de vasopresores por más de 4 horasGasto urinario <20 cc/h ó <80 cc en 4 horasPresencia de shock: PAS <90 mmHg y/o

PAD <60 mmHgEvidencia de sepsis o disfunción de órganosAlteración del sensorioPAO2 <60 mmHg a pesar de recibir oxígeno a

una FIO2 >0,6PACO2 >39 mmHg ó <17 mmHgCianosis distalParo respiratorio

80


no pueden predecir de manera adecuada elgrado de hipoxia y/o hipercapnia que acom-paña a este proceso. La neumonía produceante todo una hipoxia leve acompañada dealcalosis respiratoria (hipocapnia), secun-daria a la alteración de la relación ventila-ción/perfusión que ésta produce. A estaspacientes debe administrárseles oxígeno pre-viamente humidificado hasta alcanzar nive-les de PaO2 por encima de 60 mmHg y unasaturación mayor o igual al 90%, usando laconcentración que sea mayor y un flujo entre8 y 10 litros por minuto. Sin embargo, lahipoxemia grave,la cual puede a veces noguardar relación con la extensión de losinfiltrados pulmonares y suele aparecer du-rante las primeras 24 horas, traducirá laexistencia de insuficiencia respiratoria, sien-do preciso asistir a estas pacientes con ven-tilación mecánica para lograr una PaO

2 ma-

yor de 60 mmHg y una saturación mayor oigual al 90%, mientras el cuadro infecciosoes controlado y resuelto posteriormente.19

• Es también importante la corrección de losproblemas de depleción de volumen así comoel de las alteraciones electrolíticas y delequilibrio acidobásico concomitantes. Sedeberá establecer el grado de deshidrataciónde la paciente, el cual puede estar acentuadopor las pérdidas insensibles secundarias alaumento del trabajo respiratorio, así comopor la diaforesis, fiebre, ingesta inadecuadade líquidos y en oportunidades vómitos,problemas todos que a menudo acompañanel cuadro. La deshidratación puede conducira la acidosis metabólica, lo cual agrava elproblema respiratorio, pudiendo contribuira la instauración de insuficiencia respirato-ria. La fluidoterapia en estos casos tiene dosobjetivos, el primero es corregir el déficithídrico, y el segundo proveer un manteni-miento normal, evitándose por supuesto lasobrehidratación, complicación que puedeconducir al edema agudo de pulmón.8-10

Cuadro 6. Cambios adaptativos del sistema respi-ratorio durante el embarazo.

Disminución de la capacidad residual funcional.Disminución del volumen residual.Volumen de cierre >CRF.Aumento del volumen corriente.Aumento de la ventilación minuto.PaCO2 disminuye hasta cerca de 30 mmHg.PaO2 debe estar entre 90 y 106 mmHg.Bicarbonato se reduce a un valor entre 18-22 mglLpH arterial aumenta a 7,44.Desplazamiento a la izquierda de la curva de disocia-

ción de la oxihemoglobina.Disminución de la capacidad de difusión.Aumento del consumo de O2Aumento de la produoción de CO2Presencia de disneaInflamación y enrojecimiento de las membranas muco-

sas del tracto respiratorio inferior

Cuadro 7. Adaptación gestacional. Sistemas prin-cipales.

Sistema cardiovascularSistema respiratorioSistema urinarioSistema endocrinoSangre y sus componentesMetabolismo generalEfectos psicosomáticos

Cuadro 8. Cambios fisiológicos durante el embara-zo que causan efectos sobre la farmacocinética delos medicamentos.

Alteraciones de la absorciónDisminución de la secreción ácido-gástrica y actividad

péptica.Aumento de la secreción de moco.Disminución del vaciado gástrico, tránsito y motilidad

intestinal.

Alteraciones en la distribución y eliminaciónDisminución de la albúmina sérica.Incremento del tejido adiposo.Incremento del volumen de agua total.Incremento del metabolismo hepático.Aumento de la tasa de filtración y flujo sanguíneo

renal.Adelgazamiento placentario.

81


• En caso de dolor pleurítico, es útil el uso de analgésicos parenterales, así como el de losantipiréticos en caso de fiebre elevada, en especial en aquellas pacientes que no toleran lataquicardia inducida por ésta. Siempre deberá llevarse un registro de la temperatura, ya queesta es un índice importante de la respuesta al tratamiento, así como de alarma ante lapresencia de complicaciones.

• El uso de agentes agonistas ß-adrenérgicos inhalados, para aliviar la obstrucción de las víasaéreas que en oportunidades acompaña a esta patología (reactividad bronquial), debeternerse en cuenta. Mejorando en estos casos el trastorno de ventilación/perfusión queacompaña este fenómeno. El papel de la aminofilina en estos casos es discutido, en especialsi tenemos en cuenta sus potenciales efectos secundarios.

• La fisioterapia y el drenaje postural, ayudan a movilizar las secreciones y evitar lasatelectasias, debiéndose realizar cada 4 horas o según el caso más frecuentemente, salvo enlos casos donde exista broncoespasmo importante, en cuyo caso podrían agravarlo,debiendo postergarse si es posible hasta tanto sea controlado.8-10

• El uso de sedantes por supuesto queda contraindicado en estas pacientes, debiendointerpretarse la aparición de un cuadro de ansiedad extrema como expresión de insuficien-cia respiratoria, y documentarse por medio del examen físico y la evaluación gasométricade la paciente. Su uso se encuentra indicado sólo en aquellas pacientes que requieren apoyoventilatorio en la unidad de terapia intensiva.19

• A veces es necesario intubar a la paciente para facilitar la limpieza pulmonar o permitir laventilación mecánica cuando se produce insuficiencia respiratoria, caso en los cuales lapaciente será ingresada en la unidad de terapia intensiva para realizar dicha terapéutica,hasta tanto se corrija la causa que la condujo a necesitar dicho procedimiento, en el cuadro5, se pueden ver otros motivos de ingreso a la unidad de terapia intensiva en pacientes conneumonía.17

Medidas Profilácticas

Se ha demostrado que la vacuna neumocócica es un método eficaz de prevención primariade la neumonía, y la cual consiste en una vacuna de polisacárido (Pneumovax®) que es fácilde aplicar durante el embarazo, recomendándose su uso en personas de riesgo(inmunodeficientes, enfermedad crónica: diabetes mellitus, drepanocitemia, cardíacas,pulmonares o renales), personas con asplenia funcional o anatómica y quienes viven enambientes de riesgo alto de la enfermedad. No hay aumento del riesgo de enfermedad parala embarazada, aunque para el feto o neonato se desconoce.

Un grupo de vacunas usadas para prevenir infecciones virales, las cuales presentanafección pulmonar significativa que suele complicarse con superinfección bacteriana, debenser mencionadas dentro de las medidas profilácticas. La vacuna para la influenza, esimportante como prevención primaria, recomendándose su aplicación en pacientes conenfermedades crónicas subyacentes y en las trabajadoras de la salud que están expuestas aenfermos de alto riesgo, así como a todas las gestantes después del primer trimestre, aunquese han mencionado la posibilidad de un aumento en la tasa de abortos, no se han confirmadomalformaciones.

En cuanto a las vacunas para varicela, ésta puede aumentar el riesgo de neumonía severa

82


Cuadro 9. Categorías de la FDA de drogas con riesgo fetal

Categoría DescripciónA Sin riesgo fetal. Probada su inocuidad sobre el feto en estudios adecuados en embarazadas.B Riesgo fetal no demostrado en estudios en animales o humanos, éstos últimos no adecuados; o toxicidad

en animales pero en estudios humanos no hay riesgo.C Estudios en animales muestran toxicidad, inadecuados en humanos, pero el beneficio de su uso puede

superar el riesgo.D Evidencia de riesgo fetal en humanos, pero los beneficios pueden superar el riesgo.X Riesgo fetal probado. Uso contraindicado durante el embarazo ya que el riesgo es mayor que el beneficio.

Cuadro 10. Categorías de la FDA y antimicrobianos

Antimicrobiano Categoría

Penicilina B Betalactámicos + inhibidores de betalactamasas B

Cefalosporinas BMonobactámicos BCarbapenen CTetracíclinas DAminoglucósidos

Gentamicina DAmikacina DTobramicina DNetilmicina D

Eritromicina, azitromicina BClaritromicina CVancomicina CClindamicina BFluoroquinolonas CMetronidazol BTrimetroprim/sulfametoxazol CCloranfenicol DAntifúngicos

Anfotericina B BFluconazol C

AntiparasitariosPentamidina C

AntituberculososIsoniazida CRifampicina CEstreptomicina D

AntiviralesAciclovir BFanciclovir BGanciclovir CValaciclovir B

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por varicela (riesgo que ha disminuido con el uso reciente de vacuna de virus vivos atenuados)y causar varicela congénita con aumento de la mortalidad en el período neonatal (debiendoevitarse su uso durante al menos los tres meses antes de la concepción), sin embargo, suaplicación pudiera ser considerada en la embarazada sana expuesta a la varicela paraprotegerla de la infección materna. La vacuna del sarampión, no está indicada durante elembarazo debido al aumento significativo en la tasa de abortos así como de las malforma-ciones. Como resultado de las campañas de inmunización activa en la población infantil, laneumonía por sarampión y varicela en el adulto, tenderán a ser cada vez menos frecuentes.

Efectos del embarazo sobre la neumonía yde la neumonía sobre el embarazo

Efecto del embarazo sobre la neumoníaSe ha mencionado que el embarazo es una condición que predispone a infecciones, debido

a los cambios que se producen en el sistema inmunológico. Sin embargo, la funcióninmunitaria sistémica parece conservarse en su mayor parte durante la gestación, por lo quela susceptibilidad a infecciones y su capacidad para combatirlas, deberían ser igual tantodurante el embarazo como fuera de él. No obstante, se ha demostrado un mayor riesgo aenfermedades, así como una peor evolución, para algunos agentes virales, protozoarios,hongos y agentes bacterianos como la L. monocitogenes y como lo demuestra el importanteporcentaje de mortalidad durante la gestación de la neumonía postinfluenza.20-22

El efecto de las hormonas sobre el sistema inmune materno se ha mencionado comocopartícipe en el «deterioro» de la inmunidad de la gestación, tales como la gonadotropinacoriónica, lactógeno placentaria y la progesterona.22

Por otro lado los cambios adaptativos del sistema cardio-respiratorio (cuadro 6), puedenincidir en la presentación clínica así como en la evolución de la neumonía durante elembarazo, y conducir a una disminución de la reserva respiratoria produciendo insuficienciarespiratoria en la embarazada y trastornos fetales, trabajo de parto y parto prematuro.

Existen enfermedades crónicas que con frecuencia se encuentran en la mujer embarazadacon neumonía, dentro de las cuales podemos mencionar el asma bronquial, diabetes,hipertensión arterial, drepanocitosis, alcoholismo, insuficiencia cardíaca, infección por elVIH, las cuales pueden modificar no sólo el curso de la enfermedad sino el tipo de agentecausal. 1,5-7

El hábito tabáquico tiene una relación con la incidencia de neumonía durante el embarazo,y para algunos autores con la evolución adversa de ésta.3,23

Efectos de la neumonía sobre el embarazoLa mortalidad perinatal se eleva hasta un 4-5%,1-3 debiéndose estas muertes a complica-

ciones asociadas al parto prematuro. Si bien la mortalidad materna, las complicacionesmaternas y fetales son frecuentes, siendo las primeras empiema (16%), fibrilación auricular(4%), insuficiencia respiratoria (20%).31 En cuanto a las obstétricas el parto prematuro sepresenta hasta en un 44% de las pacientes con neumonía, implicándose en su etiología laproducción de prostaglandinas secundarias a la respuesta inflamatoria pulmonar y mortali-dad perinatal (12%). El óbito fetal, en especial en embarazos tempranos, es otra complicación

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perinatal que acompaña esta patología.1 La enfermedad subyacente materna, se ha relacio-nado con aumento de las complicaciones maternas y obstétricas.

El tratamiento de la neumonía en la mujer embarazada implica el uso de una gran variedadde medicamentos como antibióticos, broncodilatadores, analgésicos, etc., así como el uso detécnicas de ventilación mecánica, en algunos casos muy especiales, y la realización deestudios radiológicos (radiografia de tórax), que aún siendo beneficiosos para la madre,pueden tener consecuencias deletéreas para el feto, por lo que esto sería un efecto más de lapatología sobre el producto del embarazo.

En lo que se refiere a la terapéutica y sus efectos sobre el feto, los antibióticos seráncomentados más adelante. Todos aquellos fármacos tales como analgésicos, broncodilatado-res, etc., deben ser evaluados previamente (riesgo potencial/beneficio), para de esta manerajustificar su empleo.

En lo que respecta a los estudios radiológicos debemos mencionar, que la posibilidad demalignidad futura, así como de anomalías congénitas con radiaciones de bajo nivel, aúnsiendo reales, son lo suficientemente remotas como para que sea el aborto una indicación.La exposición por debajo de 5 a 10 rads no produce aumentos de anomalías congénitas,retardo del crecimiento intrauterino y malignidad, por lo que el nivel de exposición límitepara la consideración de posibles daños fetales es de 10 rads, y si tenemos en cuenta que unaRx de tórax implica una dosis de 8 milirads para el embrión, podemos concluir que su riesgoen muy bajo.24 Sin embargo, no se puede brindar seguridad absoluta, ya que existen efectosmás sutiles no detectables, por lo que cualquier estudio radiológico de tórax que se efectúedurante el embarazo, debe realizarse cuando existe una necesidad médica bien demostraday el feto debe ser protegido.

Aspectos farmacológicos relacionados al embarazo y con el feto

La mujer embarazada se transforma en una unidad compleja, constituida por trescompartimientos, la madre, la placenta y el feto, los cuales alteran la farmacocinética de losdiferentes fármacos que se usan en ella. Los cambios fisiológicos que tienen lugar duranteel embarazo (cuadro 7), principalmente los cardiovasculares, respiratorios, renales, hepáti-cos y gastrointestinales, así como el aumento del tejido adiposo y del líquido en el organismo,aunado al desarrollo de otros componentes como la placenta, el líquido amniótico y el feto,modifican las características farmacocinéticas en la absorción, distribución y eliminación dela mayoría de los fármacos (cuadro 8).

Entre estos cambios están la alteración de la disolución y absorción de los medicamentos,como consecuencia de la disminución del 40% de la secreción gástrica ácida y de la actividadpéptica, un aumento en la secreción de moco y disminución del vaciado gástrico y tránsitointestinal de un 30 a 50%, probablemente debido a los efectos de la progesterona y el factormecánico ejercido por el crecimiento uterino.25

La disminución de la concentración de los medicamentos se debe a un aumento de laeliminación y metabolismo de éstos, secundarios a la disminución de la concentración de laalbúmina sérica que determina un aumento de la fracción libre de las drogas que va a sermetabolizada y eliminada, y por un aumento en la tasa de filtración renal en un 50%, del flujosanguíneo renal y de la depuración, todo lo cual produce una mayor eliminación de los

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fármacos que se excretan por esta vía.25,26 El aumento del metabolismo hepático, debido a unamayor actividad enzimática de los microsomas, acelera la velocidad de biotransformaciónde los fármacos a metabolitos activos y/o inactivos.25,26 El incremento del tejido adiposo enun 20 a 50%, eleva el volumen de distribución de los medicamentos y por tanto disminuyesu concentración sérica, igualmente, el adelgazamiento de la barrera materno-fetal oplacenta, a medida que el embarazo evoluciona, trae como consecuencia un aumento del pasotrasplacentario de los medicamentos capaces de atravesar ésta, el cual eleva las concentra-ciones de los diferentes fármacos en el feto y los disminuye en la madre, constituyendo unanueva vía de eliminación para los medicamentos administrados durante el embarazo.27

Es escaso el conocimiento sobre el control de las concentraciones de fármacos en el plasmamaterno durante el embarazo, sin embargo, existen evidencias razonables que sugieren quela determinación de los niveles de algunos medicamentos puede ser necesario durante elembarazo, con el fin de adecuar sus rangos en plasma y obtener y mantener una respuestaterapéutica satisfactoria, como en el caso de los aminoglicósidos, donde además se recomien-da el uso de las dosis máximas Kg/día, manteniendo el intervalo.27,28

Uno de los aspectos a tener en cuenta al momento de iniciar la terapéutica en la pacienteembarazada con neumonía, es que los diferentes medicamentos utilizados en esta patología,en especial los antibióticos, pueden tener efectos tóxicos directos contra el feto, no obstante,debemos entender que la finalidad del tratamiento emprendido durante el embarazo es la deincrementar la esperanza de vida de la madre y por ende la del feto. Los diferentesmedicamentos usados durante el embarazo representan riesgo a corto y largo plazo para elfeto, por lo que su selección debe hacerse sobre bases racionales y científicas, teniendo encuenta si el beneficio justifica el riesgo potencial, partiendo del principio de una supuestainocuidad del fármaco y poniendo en juego todos los mecanismos posibles que sirvan paraprobar lo contrario, y en base a la información sobre su toxicidad, si atraviesa la placenta,tiene efectos teratogénicos y embriogénicos. La clasificación de la Foods and DrugsAdministration (FDA), permite realizar una selección más racional de los diferentesmedicamentos a usar en la paciente embarazada (cuadros 9 y 10).29,30

Aspectos obstétricos en la paciente embarazada con neumonía

El parto no está indicado en la paciente gestante con neumonía y de igual manera no existeindicación para la operación cesárea, salvo por motivos obstétricos, de tal manera que el partovaginal es la regla en estos casos, cuando el embarazo esté a término, no obstante, como eltrabajo de parto pretérmino puede ser una complicación de las neumonías, se debe vigilarestrechamente a estas pacientes en cuanto al comienzo oculto de trabajo de parto pretérmino,debiendo iniciar las intervenciones necesarias que estén indicadas.

SummaryPneumonia inflammation of the distal portion of the lung, is a frequent infectious

complication in pregnancy which could compromise the well-being of the mother and thefetus. The introduction of antibiotic therapy has significantly reduced maternal mortality.Most of the pregnant patients acquire the infection in the community, being the Streptococ-cus pneumoniae the microorganism most frequently responsible.

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The signs and symptoms of pneumonia are fever, dyspnea and cough with sputumproduction; also can be observed malaise, headache, weakness, pleural pain, tachycardiaand tachypnea. These may vary depending on the microorganism responsible for theinfection as well as on the immunological condition of the patient.

The specialist’s suspicion of this pathology is very important for its diagnosis. Theevidence in the clinical history as well as the laboratory and radiological exams are alsoimportant.

The antibiotic treatment must be oriented to the initial suspected microorganismresponsible for the infection, then, it should be adjusted according to the identifiedpathogen.

In this article, we also discuss topics regarding aspects related to pneumonia inpregnancy and the fetus.

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Neumonía Nosocomial:Conceptos prácticos deenfoque diagnósticoy terapéuticoGonzalo Prada M., Diego Severiche H.

ResumenLas neumonías son infecciones del tracto respiratorio bajo causadas por agentes infec-

ciosos siendo las bacterias aerobias (73%) los patógenos más frecuentes. La neumoníaadquirida en el hospital o nosocomial continúa mostrando estadísticas de morbimortali-dad preocupantes y crecientes a pesar de la introducción de agentes antimicrobianos po-tentes de amplio espectro, sistemas de soporte intensivo más sofisticados y aplicaciónrigurosa de medidas de prevención. En la actualidad constituye la segunda causa de infec-ción nosocomial, y la mortalidad puede llegar a valores del 30 al 50%.

La presente revisión contempla tópicos como la definición, factores de riesgo, patogéne-sis, microbiología, diagnóstico y abordaje terapéutico, de acuerdo con las guías deconcencso de la American Thoracic Society, las cuales ofrecen una estrategia para lalucha contra este importante problema.

Introducción

Las neumonías son infecciones del tracto respiratorio bajo que se caracterizan por lapresencia de exudado inflamatorio alveolar y son causadas por agentes infecciosos, siendolas bacterias aerobias 73% , hongos 4% , los patógenos más frecuentes.1,4 Desde hace variossiglos la infección respiratoria ha sido asociada como un problema clínico causante demorbimortalidad elevada. Con el advenimiento de los antibióticos la historia natural de estasinfecciones ha cambiado, sin embargo, actualmente el escenario clínico es diferente: eldesarrollo de la medicina y la tecnología médica ha sofisticado el manejo de pacientes conenfermedades que en otras épocas eran imposibles de tratar; la creación de las unidades decuidados intensivos como alternativa para pacientes con enfermedades agudas graves odesequilibrio de problemas crónicos, técnicas de ventilación mecánica, quimioterapia decáncer, inmunosupresión en enfermedades autoinmunes, medicina de trasplante y otras, hanfavorecido la sobrevida de muchos pacientes pero igualmente han generado nuevos proble-mas patológicos como la neumonía adquirida en el hospital, que a su vez es causa importante

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de mortalidad hospitalaria. Las razones que explican lo anterior han sido múltiples; enprimer lugar las condiciones inmunológicas de los huéspedes son diferentes, v.g. enferme-dades crónicas debilitantes, mayor población de tercera edad, mayor acceso de pacientes concondiciones agudas graves en las cuales hay alteración de las barreras naturales defensa, ensegundo lugar los cambios en el microambiente hospitalario, los patrones de susceptibilidady resistencia por uso indiscriminado de antibióticos y por factores inherentes a la biología delas bacterias que crean mecanismos de defensa a los mismos y en tercer lugar, el hospitalpermite la propagación de los gérmenes a través de equipos y personal humano que lotransporta y favorece la aparición de las infecciones.1

La neumonía adquirida en el hospital continúa mostrando estadísticas de morbimortalidadpreocupantes y crecientes a pesar de la introducción de agentes antimicrobianos potentes deamplio espectro, sistemas de soporte intensivo cada vez más sofisticados y aplicaciónrigurosa de medidas de prevención.1 Actualmente es la segunda causa de infecciónnosocomial después de las infecciones de tracto urinario (en algunos centros es la primera)y es la primera causa de muerte por infecciones adquiridas en el hospital.2 La mortalidadcruda puede llegar a 70%, aunque no todas las muertes son causadas por este problema, lamortalidad atribuible asciende a valores del 30 al 50%2,4 (es decir pacientes que no hubieranmuerto si no la hubiesen adquirido). La neumonía adquirida en el hospital ocurre en 5 a 10casos por 1.000 admisiones (egresos) hospitalarias2,4 e incidencia 6 a 20 veces mayor enpacientes en ventilación mecánica.2 La epidemiología varía de acuerdo a cada centro, noobstante la incidencia varía del 8-20% con aproximadamente 250.000 casos/año en losEEUU y 17.500 muertes/año.2 En el Hospital Clínica San Rafael de Bogotá (Colombia)(Clínica Universitaria de aproximadamente 400 camas) la incidencia durante el año 1997fue de 11.2% con mortalidad atribuible de 28.4%.12 Las consecuencias sociales y el impactoeconómico son evidentes teniendo en cuenta que hay pérdida de días laborales, costoshospitalarios y de tratamiento elevados, prolongación de la estancia hospitalaria, etc.

Los problemas generados por la neumonía nosocomial no solamente son en términos delas consecuencias sino también de las dificultades diagnósticas y terapéuticas inherentes ala misma.4

Por todas estas razones es conveniente revisar los aspectos de actualidad sobre el problema,conocer las políticas globales de manejo y adaptarlas en un plan de acción a nivel de cadacentro con el fin de mejorar el pronóstico.

Definición y factores de riesgo

Clásicamente, han sido descritos los criterios de Johanson5 como aquellos que permitensospechar la presencia de neumonía adquirida en el hospital. Éstos son la presencia de fiebrecon temperatura mayor de 38,3° C, leucocitosis con WBC > 12.000 cels /mm3, aparición deinfiltrados nuevos en la radiografía de tórax y evidencia de secreciones purulentas. Loanterior 48-72 horas después de ingresar al hospital o hasta 48-72 horas después del egreso.1,5

Los factores de riesgo pueden clasificarse en tres grupos:2

a.Factores relacionados con el paciente. Enfermedades agudas graves o crónicas debilitantes,coma, desnutrición, hopitalización prolongada y/o postoperatorio, hipotensión, acidosis

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metabólica, consumo de cigarrillo y enfermedades asociadas. De las últimas se incluyenenfermedad pulmonar obstructiva crónica, diabetes mellitus, alcoholismo, azoemia, fallarespiratoria y enfermedades del sistema nervioso central. La edad avanzada es un factorde riesgo en la medida en que hay coexistencia con algunas de las anteriores situacionescomórbidas; sin embargo, la depresión inmunológica asociada a la senilidad juega rolimportante. Los pacientes hospitalizados con enfermedades crónicas a menudo desarro-llan colonización de las vías aéreas superiores con gérmenes hospitalarios por alteraciónlocal de los mecanismos de defensa inespecíficos (v.g. pérdida de la fibronectina epitelialen la orofarínge) lo cual hace más probable la aspiración de un inóculo significativo debacterias en las vías aéreas.

b.Factores relacionados con el control de la infección. Las prácticas deficientes de control dela infección a nivel hospitalario exponen a los pacientes a mayores riesgos de adquiririnfecciones. Algunas de estas prácticas incluyen el lavado de manos y el empleo de guantespara procedimientos de rutina en unidades de cuidados intensivos y cambio de los mismosentre paciente y paciente, limpieza sistemática de sistemas de terapia respiratoria,esterilización de equipos, uso de técnicas asépticas para procedimientos, etc. La posibili-dad de contaminación de los ventiladores es alta si no se aplican estas normas rigurosa-mente y obviamente la probabilidad de colonización e infección respiratoria aumenta.

c.Factores relacionados con la intervención. Hay procedimientos e intervenciones terapéu-ticas que favorecen la aparición de neumonía como la medicación inmunosupresora,cirugías mayores y prolongadas, la presencia de tubos orotraqueales, empleo de sedantesque bloquean el reflejo tusígeno y permiten la aspiración. El uso de antibióticos en formaindiscriminada favorece la emergencia de bacterias resistentes y patógenos nuevos, laprescripción de bloqueadores H2 a nivel gástrico posiblemente aumenta la incidencia deneumonía, las sondas nasogástricas, aspiración traqueal, posición del paciente, el cambiofrecuente de tubos oro o nasotraqueales para ventilación mecánica y otros.

Patogénesis1,2,4,5

Para que se produzca neumonía nosocomial deben haber las siguientes condiciones, enprimer lugar un paciente susceptible con alguno o algunos de los factores de riesgomencionados previamente, en segundo lugar un inóculo de bacterias virulentas, algúnmecanismo que las haga llegar al pulmón y finalmente, que los microrganismos venzan losmecanismos de defensa locales y generen una respuesta inflamatoria.

Las bacterias pueden llegar al pulmón por vía inhalada, diseminación hematógena y/oaspiración, siendo la última la más frecuente. El origen de las bacterias puede ser endógenoo exógeno. Hay descritos algunos mecanismos recientemente como la translocación bacte-riana a través del tracto gastrointestinal, la contaminación ascendente del mismo hasta laorofarínge, inhalación masiva de gérmenes por equipos contaminados (por ejemplo,Legionella, o Pseudomonas). Diseminación hematógena de infecciones a distancia, etc.

Microbiología

Las neumonías nosocomiales son por lo general causadas por bacterias y polimicrobianas,

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y los bacilos Gram negativos son los más frecuentes, sin embargo, el Staphylococcus aureus(meticilinoresistente) y el Streptococcus pneumoniae han incrementado su importanciacomo patógenos. Además se ha recuperado el Haemophilus influenzae de pacientes conneumonía asociada a ventilador en pacientes con infecciones tempranas. En los hospitalesparticipantes en el NNIS (National Nosocomial Infection Surveillance System) las bacteriasrecuperadas fueron principalmente Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter spp, Klebsiellapneumoniae, Escherichia coli, Serratia marcescens, y Proteus (todas en 50%) tomandocomo punto de partida el diagnóstico con criterios clínicos; el Staphylococcus aureus 16%y el Haemophilus influenzae en un 6%. En otros estudios los Gram negativos fueron másfrecuentes (75%) de muestras tomadas con cepillo protegido y en 40% de los casospolimicrobianas. Los estudios de Bartlett6 son los que muestran mayor participación de losanerobios como causantes de neumonía nosocomial en un 35%4,6 y Dore7 encontró lossiguientes porcentajes de anaerobios 36% de Prevotella melaninogenica, 17% de Fusobac-terium nucleatum y 12% de Veillonella parvula.

Las estadísticas de el Hospital Clínica San Rafael durante el año 1997 mostraron comoprimera agente la Pseudomonas aeruginosa 25%, Klebsiella pneumoniae 8%, Acinetobac-ter baumanii 4%, Staphylococcus aureus 13,9%, Streptococcus pneumoniae 3% y Staphylo-coccus epidermidis 2%.12

Diagnóstico

Uno de los problemas más importantes en la neumonía adquirida en el hospital es hacerel diagnóstico de la entidad y definir la etiología.1,2,4 Los criterios clínicos enunciados porJohanson desafortunadamente son inaceptablemente insensibles e inespecíficos, Andrews etal8 han reportado con base en estudios de autopsia series en las que encontraron 29% depacientes falsos positivos, es decir pacientes que fueron manejados como neumonías sintenerlas y 36% de pacientes con neumonía a quienes no se les hizo diagnóstico (falsosnegativos), globalmente ésto corresponde a aproximadamente 64% de equivocaciones pordiagnóstico incorrecto o ausencia del mismo. Se debe recordar que los pacientes tratados queno tenían el problema recibieron tratamiento innecesario y seguramente el verdaderoproblema pudo pasar inadvertido y de otra parte quienes fallecieron sin diagnóstico muyprobablemente la neumonía, si no fue la causa directa de la muerte, debió ser un factorcontribuyente. En otros estudios postmortem (Bell et al9) hubo 10% de falsos positivos, 62%de falsos negativos con 38% de equivocaciones. Todo lo anterior indica que si bien loscriterios clínicos son fundamentales, lamentablemente no son conclusivos, ya que en un granporcentaje de casos hay equivocaciones.

Las consecuencias de sobrediagnóstico son evidentes: mal empleo de antibióticos, notratamiento de la enfermedad pulmonar que se está tratando como neumonía nosocomial; lasde el subdiagnóstico son obvias.

Finalmente, con frecuencia es muy dificil aislar el agente etiológico. Hasta en 40 % de loscasos los procesos infecciosos son polimicrobianos. Hay descritos varios métodos invasivospara aislamiento de gérmenes, no obstante, es un problema frecuente intentar recuperarpatógenos en pacientes que vienen recibiendo antibióticos y más aún, si es posiblerecuperarlos, poder concluir que son los causantes de la neumonía. Los costos y los riesgos

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de utilizar métodos invasivos son altos y finalmente la mayoría de los estudios en modelosanimales o en humanos para probar estos métodos son hechos en condiciones de investiga-ción (eficacia: desenlaces medidos en condiciones ideales) y pocos en situaciones cotidianas(efectividad: desenlaces medidos en condiciones reales).

El diagnóstico de la neumonía adquirida en el hospital es dificil, los hallazgos clínicos enconjunto con los cultivos del esputo o de las secreciones traqueales pueden ser sensibles peroson muy inespecíficos, especialmente en los pacientes que reciben ventilación mecánica, porotra parte los cultivos de líquido pleural (o sangre) son bastante específicos pero muyinsensibles. Recientemente se han propuesto recomendaciones por consenso con el fin deestandarizar los métodos de diagnóstico y los métodos involucrados son técnicas broncoscópicascomo el cultivo cuantitativo de muestras tomadas con cepillo protegido, lavado broncoalveo-lar y lavado broncoalveolar protegido.4 La sensibilidad de estos métodos varían de 70-100%y la especificidad de 60-100%. Estudios realizados por Torres et al10 cuyo propósito fuevalidar las diferentes técnicas comparándolas con los resultados postmortem inmediatos enuna serie de 30 pacientes que fallecieron en la UCI, concluyeron que los criterios clínicos nopermiten diferenciar la presencia o ausencia de neumonía. La sensibilidad de cepillado concepillo protegido, lavado broncoalveolar, aspiración traqueal con fibrobroncoscopia y lapunción aspiración percutánea fueron de 36%, 50%, 44%, y 25%, la especificidad fue de50%, 45%, 48% y 79% respectivamente. Nuevamente, el estudio encontró que los hallazgosclínicos no son confiables, los aislados microbiológicos no siempre coinciden con losresultados obtenidos con la biopsia (estandard de oro), no hay concordancia entre métodos.El estudio aunque en un pequeño número de pacientes refleja de una manera muy realista lasituación a la cual se ve enfrentado el clínico cuando enfrenta el problema. Además el estudioreproduce las tasas en condiciones reales de trabajo y no de investigación (ideales).

Es importante conocer las limitaciones de estas técnicas, por ejemplo, el cepillo protegido:• Muestras limitadas que pueden no ser representativas de lo que sucede en otras partes.• Complicaciones de la broncoscopia (hipoxemia, inestabilidad hemodinámica, etc).• Resultados tardíos.• Alteración de los resultados en pacientes con tratamiento antibiótico concomitante.• Dificil interpretación de los resultados.

El lavado broncoalveolar permite hacer coloraciones especiales y así buscar gérmenes pococomunes, recoge una muestra de una porción más significativa porque involucra más área,pero su mayor limitación es la contaminación del equipo con secreciones del tractorespiratorio alto que posteriormente son las que eventualmente se recuperan en el líquido.Tiene las mismas limitaciones en cuanto a complicaciones y tardanza en resultados decultivos, igualmente hay alteración de los resultados cuando hay tratamiento concomitante.Los procedimientos no broncoscópicos han sido desarrollados recientemente, pricipalmenteel cultivo cuantitativo de aspirados endotraqueales.

Todos los métodos contribuyen al diagnóstico sin embargo se requieren más estudios paraevaluar la utilidad en la práctica clínica diaria.

Finalmente, para efectos de seguimiento y como herramienta de análisis retrospectiva parala evaluación de alguna de las técnicas de diagnóstico microbiológico, se han desarrollado

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sistemas de puntuación, puntaje clínico deinfección pulmonar (Clinical PulmonaryInfection Score CPIS),3,11 con el fin depoder hacer una aproximación un pocomás exacta del problema. Este sistema depuntaje no sirve para diagnóstico en for-ma prospectiva. Se mide diariamente. Eldiagnóstico de neumonía puede confir-marse retrospectivamente en cualquierade las dos circunstancias a continuación:cuando hay un puntaje mayor de 8 consoporte adicional de uno los indicadoresb, c ó d, ó cuando hay puntaje mayor de 6con soporte de dos de los indicadores b,c,ód. No puede diagnosticarse neumoníacuando hay ausencia de infiltrados en laradiografía de tórax.

En la práctica clínica el empleo de estepuntaje se emplea para identificar pacien-tes con alta probabilidad de neumonía yparalelamente se continúa con la evalua-ción de la respuesta clínica a la terapia yotras variables retrospectivas.3,11

Abordaje diagnóstico y terapéutico de acuerdo con las guías de consenso de laAmerican Thoracic Society2

El tratamiento empírico es el primer paso en el manejo de estos cuadros clínicos. Ladecisión sobre los antibióticos se basa en los patógenos predominantes existentes en unadeterminada unidad de cuidados intensivos, los patrones de resistencia de los mismos, laprevalencia de patógenos más frecuentemente encontrados como causantes de neumoníanosocomial y en las condiciones comórbidas. Hay múltiples recomendaciones de combina-ciones que pueden emplearse y casi todas incluyen las cefalosporinas de segunda o tercerageneración, aminoglicósidos y/o vancomicina; con la idea de cubrir los gérmenes que enforma sistemática producen neumonía adquirida en el hospital como enterobacterias Gramnegativas, S aureus, y patógenos multiresistentes. Hasta hace algunos años no existíaconsenso sobre las políticas que debían seguirse para manejar estos casos, hasta que se reunióun comité ad hoc con miembros expertos en microbiología, tuberculosis e infeccionespulmonares y los directores de la Sociedad Americana del Tórax (ATS) adoptaron lasrecomendaciones y crearon el Hospital-acquired Pneumonia in Adults: Diagnosis, Assessmentof Severity, Initial Antimicrobial Therapy, and Preventive Strategies. A consensus Statement(publicado en el Am J Respir Crit Care Med Vol 153 pp1711-1725 , noviembre de 1995).2

Los apartes que se resumen a continuación son basados en este documento y en otros

Puntaje clínico de infección pulmonar

Parámetro Valor Puntaje

Temperatura 36.5-38.4 038.5-39.0 1<36->39 2

Leucocitos,mm3 4-11 0

11-17 1>17 2

Secreciones +/- 0+ 1++ 2

Pa02/FI02 >33 0<33 2 (si hay SDRA

entonces el valores 0)

Infiltradosen la Rx Clara 0

Parches 1Localizados 2

b) Curso clínico con o sin antibióticos consistente conneumonía.c) Ausencia de evidencia de otra fuente de sepsis.d) Hallazgos histológicos de los especímenes de biopsiapulmonar o postmortem compatibles con neumonía.

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relacionados con el tema, son guías generales y no recomendaciones definitivas, la decisiónde uso de antibióticos final debe ser tomada teniendo en cuenta los patógenos prevalentes enlas respectivas instituciones y de acuerdo con la susceptibilidad y resistencia a los antibió-ticos.

El abordaje recomendado por la ATS se basa en la severidad de la enfermedad, la presenciade factores de riesgo específicos para ciertos microrganismos y el tiempo de aparición de laneumonía para efecto de las recomendaciones terapéuticas. Además el documento permiteguiar el seguimiento y examina algunos conceptos novedosos sobre estrategias de preven-ción.

El espectro de patógenos potenciales puede ser definido por evaluación de una variedad defactores que incluyen la severidad de la infección (neumonía) por sí misma, la presencia deenfermedades coexistentes, el uso de antibióticos previamente y el tiempo de hospitalización.El reconocimiento de estos factores permite separar las poblaciones de pacientes en gruposde fácil identificación que son la base para tomar las decisiones terapéuticas que tienen quever con los esquemas a utilizar. Para clasificar los pacientes en forma correcta deben hacerselas siguientes preguntas sobre cada caso: 1)¿Es el proceso neumónico leve a moderado osevero? 2) ¿Los factores de riesgo predisponen a algún agente etiológico en especial? 3) ¿Laneumonía es de inicio temprano (antes de los primeros 5 días de la admisión) o tardía (mayorde 5 días de la admisión?).

Los grupos se pueden definir así:1) Pacientes que presentan neumonía adquirida en el hospital de leve a moderada sin factores

de riesgo inusuales e inicio en cualquier momento o pacientes con neumonía adquirida enel hospital severa de inicio temprano

2) Pacientes que presentan neumonía adquirida en el hospital de leve a moderada con factoresde riesgo específicos que ocurre en cualquier momento de la hospitalización

3) Pacientes que presentan neumonía adquirida en el hospital severa con factores de riesgode inicio temprano o tardío.Los pacientes sin factores de riesgo que presentan neumonía adquirida en el hospital leve

a moderada que ocurre en cualquier momento de la hospitalización o las formas severas deinicio temprano estarían con mayor probabilidad infectada por un grupo base demicrorganismos que incluyen los bacilos entéricos Gram negativos como Enterobacter spp.,Escherichia coli, Klebsiella spp, Proteus spp, Serratia marcescens, Haemophilus influenzae,y gérmenes Gram positivos, como S. aureus meticilino sensible y Streptococcus pneumo-niae. Los gérmenes Gram negativos multirresistentes no están incluidos en este grupo comoPseudomonas aeruginosa, Acinetobacter y S. aureus meticilino resistente.

Tratamiento

Las guías anteriores permiten orientar el tratamiento inicial del paciente con seguridadsuficiente hasta tener resultados de cultivos para diagnóstico. Se tomaron en cuenta aspectoscomo farmacocinética, mecanismo de acción, efectos adversos, monoterapia o terapiacombinada y espectro antibacteriano. La decisión final también depende de las condicionesepidemiológicas específicas de cada centro. El parámetro inicial de las guías es la severidad

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del proceso infeccioso y luego, de acuerdocon la presencia o ausencia de factores deriesgo se clasifica a los pacientes en cadauna de las tablas. En la mayoría de loscasos los pacientes caen en las tablas 1 y 2,y aquellos con enfermedad severa en lastablas 1 y 3 según la presencia o no de losfactores de riesgo.

Los pacientes con neumonía adquiridaen el hospital leve a moderada que notienen factores de riesgo, por lo generalpueden ser manejados con un solo antibió-tico (monoterapia), y es recomendableemplear antibióticos como cefalosporinasde segunda generación (cefuroxime), ocefalosporinas de tercera generación sinespectro antipseudomonas (cefotaxime oceftriaxone), o combinación de betalactá-micos con inhibidores de betalactamasas(ampicilina/sulbactam, etc). En caso deaislar un Enterobacter aglomerans es re-comendable una cefalosporina de tercerageneración combinada con algún otro an-tibiótico por la alta probabilidad de pro-ducción in vivo de betalactamasas. Tam-bién en esta categoría pueden utilizarsequinolonas como la ciprofloxacina o nue-vas fluoroquinolonas como trovafloxaci-na, las ventajas de las nuevas fluoroquino-lonas, están dadas por su amplio espectro,altos niveles séricos y tisulares, la posibi-lidad de poder continuar el tratamientopor vía oral con seguridad y efectividad, yla administración una sola vez al día(trovafloxacina).

Cuando hay sospecha de Staphylococ-cus aureus debe añadirse vancomicinahasta descartar resistencia a meticilina;finalmente cuando hay factores de riesgode Legionella debe asociarse un macrólido(eritromicina). En quienes hay estanciahospitalaria prolongada, antibioticotera-pia previa, y otros, la posibilidad de gér-menes Gram negativos resistentes y de

Tabla 1. Pacientes que presentan neumonía adquirida enel hospital de leve a moderada sin factores de riesgoinusuales e inicio en cualquier momento o pacientes conneumonía adquirida en el hospital severa de inicio tempra-no.

Microorganismos principalesBacilos entéricos

Gram negativos(No Pseudomonas)

Especies de EnterobacterEscherichia coliKlebsiella sppProteus sppSerratia marcenscensHemophilus influenzaeS. aureus meticilino sensibleStreptococcus pneumoniae

Antibióticos principalesCefalosporinas de segunda generación o cefalosporinas de

tercera generación sin acción antipseudomonaBetalactámicos/asociados a inhibidores de beta lactamasasSi hay alergia a la penicilina entonces fluoroquinolona o

clindamicina + aztreonam

Tabla 2. Pacientes que presentan neumonía adquiridaen el hospital de leve a moderada con factores deriesgo específicos que ocurre en cualquier momento dela hospitalización

Microrganismos principalesAnaerobios ( si hay antecedentes de aspiración o cirugía

abdominal reciente )Staphylococcus aureus ( coma, trauma craneoencefálico,

diabetes mellitus y falla renal )Legionella (altas dosis de esteroides )Pseudomonas aeruginosa ( hospitalización prolongada en

UCI, esteroides, antibióticos o daño estructural pulmonar)Se excluyen pacientes con inmunosupresión.

Antibióticos principalesClindamicina o combinación de betalactámicos/asociados a

inhibidores de beta lactamasas (solo)más o menos

Vancomicina (hasta descartar S aureus meticilino resistente)Eritromicina (más o menos rifampicina si se sospecha

Legionella)Tratar como neumonía adquirida en el hospital severa

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Pseudomonas aeruginosa aumenta, y sedebe dar regímenes antipseudomonas(Tabla 3).

Los pacientes con neumonía adquiri-da en el hospital severa en quienes hayprobable Pseudomonas aeruginosa, Aci-netobacter spp, debe usarse siempre te-rapia combinada que debe incluir algu-nos de los siguientes: penicilinas antip-seudomonas (ticarcilina, piperacilina,etc), cefalosporinas de tercera genera-ción con acción antipseudomonas(cefoperazone, ceftazidime, cefepime),monobactámicos (aztreonam), carbape-nems (imipenem, meropenem), betalac-támicos asociados a inhibidores de beta-lactamasas (cefoperazona/sulbactam),aminoglucósidos (amikacina), quinolo-nas (trovafloxacina, ciprofloxacina) yen casos de sospecha de Staphylococcus aureus, vancomicina.

En esta categoría es posible que los pacientes que inician con terapia combinada puedancontinuar con monoterapia una vez se hayan descartado algunos agentes etiológicos, lasventajas de este abordaje incluyen menor toxicidad, mayor facilidad y menores complicacio-nes asociadas al uso de antibióticos.

Cuando se prescriben regímenes antipseudomonas pueden hacerse varios tipos de combi-naciones; la más frecuentemente empleada es la asociación de un betalactámico antipseudo-monas con un aminoglicósido que es sinérgica, otra sería la combinación de dos betalactá-micos, la cual no es recomendable por ausencia de sinergia y posibilidad de inducción debetalactamasas. Finalmente, asociar un betalactámico con una quinolona tiene efecto aditivoy se aprovecha la ventaja de la excelente penetración tisular de la fluoroquinolona y seahorran los efectos tóxicos de los aminoglicósidos.

La duración del tratamiento no está estandarizada y depende de situaciones individuales,se debe tener muy en cuenta la posibilidad de recaída y mortalidad eventual asociada. Engeneral, se recomiendan 14-21 días para casos en los cuales es posible demostrar compromisopulmonar severo (multilobar, necrosis cavitaciones, etc.).

Respuesta al tratamiento

El seguimiento de los pacientes incluye parámetros clínicos, radiológicos y microbiológi-cos. Durante las primeras 48-72 horas no es posible hacer juicios acerca de la respuesta altratamiento, no obstante, si hay evidente empeoramiento o el gérmen aislado resultainsensible a los antibióticos iniciados empíricamente, deben hacerse los cambios deantibióticos correspondientes. En general, se indica respuesta cuando hay mejoría en los

Tabla 3. Pacientes que presentan neumonía adquiridaen el hospital severa con factores de riesgo de iniciotemprano o tardío.

Microrganismos principalesPseudomonas aeruginosaAcinetobacter sppConsiderar S. aureus meticilino resistente

Antibióticos principalesAminoglicósido o ciprofloxacina más cualquiera de los

siguientes:Penicilina antipseudomonaCombinación de Betalactámicos /asociados a inhibidores de

beta lactamasas (solo)Ceftazidime o cefoperazonaImipenemAztreonam más o menosVancomicina ( hasta descartar S aureus meticilino

resistente)

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índices de oxigenación (pAO2/FIO2), aclaramiento de el esputo, disminución de la fiebre,leucocitosis y más tardíamente mejoría radiológica.1,2

Cuando no existe mejoría en el tiempo indicado deberá considerarse un gérmen resistenteo otra enfermedad diferente que viene siendo manejada como neumonía. Varias condicionesno infecciosas como por ejemplo atelectasias, falla cardíaca, tromboembolismo pulmonar,broncoaspiración, etc., son frecuentes en el paciente crítico y parecidas a la neumoníaadquirida en el hospital.

Para pacientes que se deterioran rápidamente o no responden a la terapia inicial puede sernecesario ampliar la cobertura con antibióticos hasta definir el diagnóstico. Deben conside-rarse agentes etiológicos inusuales y otros diagnósticos. Los procedimientos broncoscópicospueden ser útiles aún cuando el paciente reciba antibióticos porque en estos casos si el gérmenes resistente se podrá recuperar en cantidad suficiente como para poder ser aislado. Tambiéndeben hacerse estudios diagnósticos de cavidades estériles (pleura, peritoneo, etc.) y desangre. Finalmente, cuando no es posible establecer la causa queda el recurso de biopsiapulmonar, pero esta decisión debe ser individualizada y justificada por cada caso enparticular.

Nuevos abordajes en tratamiento antibiótico de laneumonía adquirida en el hospital

Para lograr mejor control de la enfermedad se han creado otras formas de abordaje comolos esquemas de antibióticos transicionales que consideran tres etapas de prescripción deacuerdo con el tiempo de evolución: la primera, los tres primeros días antes de obtener losresultados de los cultivos y la respuesta clínica, la segunda cuando existen estos resultados(tercero a sexto día) y la última desde el séptimo día. Los antibióticos son diferentes en cadaetapa. Los antibióticos tópicos (por vía inhalada) pueden dar CIMs altas, sin embargo, nollegan en ocasiones a lugares distantes donde hay infección. Los antibióticos que con mayorfrecuencia se emplean en estos casos son los aminoglicósidos.

Prevención2,4

La aplicación de las medidas de prevención son probablemente la única forma de reducirla incidencia y mejorar la sobrevida de los pacientes con neumonía nosocomial. Los abordajesse pueden agrupar en: 1) métodos basados en la eliminación de patógenos endógenos,reduciendo la colonización orofaríngea y gastrointestinal, 2) métodos para prevenir lacontaminación cruzada y proveniente de otras fuentes ambientales (equipos de terapiarespiratoria, lavado de manos, etc.), 3) empleo de antibióticos profilácticos en pacientes dealto riesgo (postoperatorios de cirugías mayores, y otros), empleados sistémica o tópicamente.A pesar de existir interés general en el cumplimiento de estas medidas y en el desarrollo deotras, desafortunadamente algunas no tienen efectividad comprobada. Se plantean cuatrocategorias de acuerdo con la evidencia sobre eficacia: 1) regímenes con eficacia probable enindicaciones específicas, 2) eficacia probable en algunos contextos clínicos pero usodifundido, 3) regímenes no probados que están limitados a contextos clínicos reducidos o ainvestigación y finalmente, 4) regímenes no comprobados que aún están bajo evaluación.

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La primera categoría, es decir regímenes con eficacia probable en indicaciones específicasestarían las vacunas contra Streptococcus pneumoniae y virus de la influenza, lavado demanos de las personas que están con pacientes y aislamiento de pacientes con gérmenesresistentes. Las vacunas son empleadas en grupos específicos de pacientes y las otras dosmedidas sí son de uso y aplicación general.

En la segunda categoría de regímenes con efectividad probable pero de uso difundido enalgunos contextos clínicos, estarían incluidos el soporte nutricional, atención al reservoriogastrointestinal, manejo de los ventiladores mecánicos y equipos de terapia respiratoria,drenaje de secreciones subglóticas y terapia con camas de rotación lateral.

La nutrición es un aspecto fundamental puesto que la desnutrición se asocia con mayorincidencia de neumonía nosocomial, en este sentido la literatura coincide en fomentar lanutrición enteral en la medida en que se pueda.

Sobre la protección gástrica con sucralfato solo o en asociación con antagonistas H2 haycontroversia, hay metanálisis que muestran que hay menor incidencia de neumoníaadquirida en el hospital cuando se emplea sucralfato solo versus usar antagonistas H2 oasociaciones de sucralfato con antagonistas H2. Sin embargo, hay factores que no se hanestudiado como por ejemplo el impacto de la nutrición enteral en la incidencia de neumoníanosocomial con sucralfato y/o antagonistas H2. Sobre los cuidados de los equipos deventilación mecánica y los de terapia respiratoria hay evidencia de que a mayor manipulaciónmayor incidencia de neumonía, incluso si no se cambian las mangueras en todo el tiempo nohay incremento de la incidencia de neumonías. La aspiración de secreciones subglóticas esutilizada en algunos centros con la ayuda de tubos especiales y ha demostrado utilidad enretardar la aparición de las infecciones o eventualmente reducir la incidencia de las mismas,sin embargo, no afecta la incidencia de neumonías por Pseudomonas, se recomienda emplearmás frecuentemente este recurso. Las camas de rotación lateral han demostrado reducir laincidencia en algunos grupos de pacientes.

En tercer lugar estarían regímenes no probados que están limitados a contextos clínicosreducidos o a investigación, en donde se incluyen los esquemas de decontaminación selectivagastrointestinal y los antibióticos inhalados, en ambos casos no hay estudios que demuestrencomo se afecta la epidemiología de la neumonía adquirida en el hospital en forma clara y porotra parte genera preocupación por la eventual aparición de resistencia bacteriana.

Finalmente, regímenes no comprobados que aún están bajo evaluación, que incluyenmodificadores de la respuesta biológica, anticuerpos monoclonales contra bacterias especí-ficas, manipulación de las fuentes endógenas de bacterias mecánicamente.

Resumen y conclusiones

La neumonía adquirida en los hospitales es un problema importante y creciente en algunaslatitudes, ocupa una posición protagónica en el grupo de infecciones nosocomiales, por otraparte hay muchas dificultades diagnósticas y terapéuticas, existe abundante controversia enestos aspectos y finalmente por su pobre desenlace tiene consecuencias devastadoras desdeel punto de vista de salud pública, aspectos económicos y sociales. Las guías de consensoofrecen una oportunidad para orientar el problema, por otra parte, es evidente que la

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estrategia de lucha contra el problema es intentar prevenir la aparición de la infección portanto se deberá fomentar de manera rigurosa la aplicación de las medidas de prevención.Summary

Pneumonias are low respiratory tract diseases caused by infectious agents, being aerobicbacterias (73%) the most frequent pathogens. Hospital acquired pneumonia or nosocomialstill shows serious morbimortality rates despite of the introduction of potent wide spectrumantimicrobials, more sophisticated intensive support systems and strict application ofprevention measures. Nowadays, it constitutes the second cause of nosocomial infection andits mortality can reach 30 to 50%.

The review contains topics such as definitin, risk factors, microbiology, diagnosis andtherapeutic management, according consensus guides of the American Thoracic Society,which offer a strategy to fight against this important problem.

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Infección respiratoriabaja en el pacienteinmunocomprometidoHarrys Torres

ResumenEl paciente inmunocomprometido está en riesgo de desarrollar infecciones causadas

tanto por organismos que afectan normalmente a personas inmunocompetentes así comopor organismos que no son frecuentes en este tipo de personas.

Las infecciones pulmonares constituyen el tipo más común de infección fatal en elpaciente inmunocomprometido. Los defectos en los mecanismos de defensa predisponen aestos pacientes a desarrollar infecciones por grupos específicos de microorganismos. Laseveridad y duración del defecto inmune está relacionado con la gravedad y frecuencia deestas infecciones.

Este artículo está enfocado al estudio general de los factores condicionantes, causas ydiagnóstico diferencial de las infecciones respiratorias bajas en pacientes coninmunocompromiso secundario a cáncer, trasplante de médula ósea u órgano sólido yciertas deficiencias inmunes hereditarias.


El número de pacientes inmunocomprometidos se ha incrementado de forma sostenida enlas últimas décadas, no sólo debido a la epidemia por el virus de inmunodeficiencia humana,sino también al número de pacientes sometidos a trasplantes y altas dosis de quimioterapiao terapia inmunosupresiva.1,2 El paciente inmunocomprometido es no sólo susceptible ainfecciones que son encontradas en pacientes con inmunidad normal, si no que también estáen riesgo para desarrollar infecciones causadas por organismos que no afectan a personasinmunocompetentes.2

La infección respiratoria baja es la principal causa de muerte en el mundo y la mayor causade muerte debido a infección en EEUU. Numerosos estudios han identificado mayormortalidad en pacientes con neumonías adquiridas en la comunidad y neoplasias activas oinmunosupresión.3 La enfermedad pulmonar en el paciente inmunocomprometido, es unacausa mayor de morbilidad y mortalidad.4-6 Las infecciones pulmonares constituyen el tipomás común de infección fatal en el paciente inmunocomprometido.2 La incidencia se estimaentre el 30% a 60% de los pacientes trasplantados de médula ósea, con rangos de 2,5% a 5%en pacientes que recibieron trasplantes de células progenitoras periféricas y factores

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estimulantes de colonia.5-7 En trasplantados de hígado, la incidencia está alrededor del 11%a 15%, en trasplantados de corazón entre 14% a 40% y en trasplantados renales menos del10%.5 La mayor incidencia de infecciones pulmonares en trasplantados de órganos sólidosocurre en trasplantados de pulmón con 65%.7 La incidencia de neumonía en la poblaciónneutropénica es comparativamente baja, estimandose en 5% a 10%.5 La mortalidad hapermanecido entre 40% a 50%, especialmente en pacientes que desarrollan infiltradosdifusos.5,7

El pulmón es el sitio más común de infección en pacientes con cáncer.8 Se considera quela presencia de cualquier cáncer activo (excepto el basal o de células escamosas de piel) o conmenos de 1 año de diagnosticado, aumenta el riesgo de severidad al desarrollarse unaneumonía.3

Este artículo está enfocado al estudio general de los factores condicionantes, causas ydiagnóstico diferencial de las Infecciones Respiratorias Bajas (IRB) en pacientes coninmunocompromiso secundario a cáncer, trasplantes de médula ósea (TMO) u órganossólidos (TOS) y ciertas deficiencias inmunes hereditarias. La enfermedad por VIH es la causamás importante de inmunosupresión en el mundo entero, sin embargo la descripción de lasIRB en este grupo de pacientes, escapa al propósito de este artículo.

Las bacterias son la causa más común de infección pulmonar en todas las categorías depacientes en el período inicial del inmunocompromiso, desarrollándose en el 24% a 50% delos pacientes en el período post-trasplante inmediato.5-7 Muchas de las bacterias que infectana los pacientes inmunocomprometidos son capaces de producir infección en personas sanas.6

Y un gran número de las neumonías que el paciente inmunocomprometido desarrolla en lacomunidad son el resultado de organismos típicamente vistos en la población general.5

La incidencia general de neumonía bacteriana en la población trasplantada de órganossólidos varía entre 2% a 25% en los trasplantados hepáticos, 6 a 40% en los trasplantadoscardíacos y en más del 50% en los trasplantados de corazón y pulmón. En el período tempranoposterior al TOS, las bacterias Gram negativas como Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa,Escherichia coli, Serratia y Enterobacter son las más comúnes, despúes de los 3 meses lasbacterias adquiridas en la comunidad predominan (S.pneumoniae, H.influenzae).5

En población trasplantada de médula ósea, la incidencia ha sido reportada en el 12% al50% durante los primeros 100 días del trasplante.5 En esta población los organismosinicialmente aislados son principalmente Gram negativos seguidos por hongos. Las neumo-nías causadas por bacterias encapsuladas son más comunes después de los 6 meses.5

Ciertas deficiencias inmunes hereditarias están asociadas con enfermedad respiratoria.Las deficiencias de anticuerpos, en particular aquellas debidas a la InmunodeficienciaComún Variable, son asociadas con infecciones por gérmenes encapsulados como H.influenzae y S. pneumoniae. La Deficiencia de Complemento está asociada a infecciónpiogénica, y aún más raro, los defectos en la función fagocítica en la EnfermedadGranulomatosa Crónica, pueden favorecer las infecciones por Pseudomonas.9

En pacientes trasplantados de órganos sólidos no son característicos los períodos prolon-gados de neutropenia observados en los pacientes sometidos a trasplante de médula ósea. El80% de los pacientes que reciben trasplantes de órganos sólidos son adecuadamentemantenidos con bajas dosis de inmunosupresores y el desarrollo de infección es similar alobservado en la población general.9 En los casos que estos pacientes requieran aumento de

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la inmunosupresión, deben ser considerados como de riesgo para el desarrollo de infeccionesoportunistas como neumonía por P. carinii, Aspergillus o Nocardia spp.10

Las infecciones pulmonares por hongos están entre las causas más comunes de mortalidaden los pacientes inmunocomprometidos.5 Los hongos han sido identificados como causa deneumonía en el 12% a 45% de los pacientes después de TMO.7

Las herramientas esenciales en la evaluación inicial del paciente inmunocomprometidocon síntomas pulmonares, incluyen una evaluación del cuadro clínico con una buena historiamédica, examen físico, examen de esputo, radiografía de tórax, tomografía computarizadade tórax y broncoscopia.7 La radiografía de tórax es una de las primeras pruebas ordenadasen la evaluación de un paciente inmunocomprometido en quién se sospeche neumonía. Yaunque las anormalidades radiográficas pueden estar presentes, éstas no son nunca especí-ficas de ningún agente etiológico. En el paciente inmunocomprometido, las anormalidadesradiográficas pueden ser causadas por enfermedades infecciosas o no infecciosas. Además,los hallazgos radiológicos pueden resultar de más de un proceso patológico. Sin embargocuando los hallazgos radiográficos son interpretados en combinación con la mayor informa-ción clínica disponible, el rango de posibilidades diagnósticas puede ser reducido.2

Anormalidades de las defensas inmunológicas

Las defensas del pulmón contra las infecciones están conformadas por cuatro componen-tes: mecanismos de barrera, defensas fagocíticas, defensas mediadas por células e inmunidadhumoral.2,11,12 Defectos en algunos de estos diferentes componentes predisponen al pacientea desarrollar infecciones por grupos específicos de microorganismos (Tabla I).2 Identifican-do la naturaleza de la alteración del sistema inmune, uno puede determinar a que organismoes susceptible el paciente. Debe ser tenido en cuenta, que una enfermedad subyacente oterapia para éstas, pueden producir anormalidades en más de un componente del sistemainmune.2,12

La severidad y duración del defecto inmune están directamente relacionadas con laseveridad y frecuencia de las infecciones.2

Grupos particulares de inmunocomprometidos

Pacientes neutropénicosLa neumonía es una infección seria en pacientes neutropénicos.4 Los pacientes neutropé-

nicos son más vulnerables a la infección bacteriana en fases tempranas del período deneutropenia. En países desarrollados, las bacterias Gram positivas han emergido como laprincipal causa de infección bacteriana en estos pacientes. No hay datos actuales paraimplicar estos organismos como causa principal de neumonía. Las bacterias Gram negativaspermanecen como una causa frecuente de infección en estos pacientes. En la mayoría de lasneumonías tempranas, el diagnóstico etiológico no es hecho, excepto en pacientesbacteriémicos.5

Las infecciones fúngicas constituyen la amenaza más grande para el paciente neutropénicoque desarrolla un nuevo o progresivo infiltrado pulmonar mientras recibe terapia antibióticade amplio espectro.8 Cuando la neutropenia persiste, la infección por hongos filamentosos

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oportunistas, principalmente Aspergillus (con pocos casos de Fusarium o Zigomicetos), sevuelven más comunes. Candida spp es una causa inusual de neumonía en pacientesneutropénicos.5,12 Frecuentemente, las neumonías por hongos ocurren como parte de unainfección diseminada.8

Trasplantados de órganos sólidosEsta población consiste principalmente de receptores de trasplante renal, cardíaco,

corazón-pulmón, y hepático.5 La infección pulmonar es la causa más común de infeccióninvasiva tisular observada en pacientes trasplantados.10 La disfunción de la inmunidadcelular es común en estos pacientes.5

Durante el primer mes post-trasplante, esta población esta afectada por infecciones deheridas, sepsis relacionadas a catéteres y broncoaspiración. Estas infecciones están causadaspor los organismos usualmente involucrados en infecciones nosocomiales a menos que elpaciente esté neutropénico por quimioterapia inmunosupresiva (Ej: Azatioprina), lo cualpredispone a los mismos patógenos vistos en pacientes neutropénicos.5,11 Para el segundomes, la inmunosupresión está totalmente desarrollada e infecciones oportunistas empiezana ocurrir con más frecuencia.5 La supresión inmune es más severa durante los 30 a 120-180días después del trasplante. Durante este período, la inmunidad celular está severamentedeprimida. Hongos y virus son el principal interés. La infección por citomegalovirus (CMV)es común durante este período.2 Nocardia, Toxoplasma y P. carinii son menos frecuentes

Tabla I. Defectos inmunes, condiciones asociadas e infección

Defecto Inmune Condición Asociada Organismos

Inmunidad Humoral Hipogammaglobulinemia Bacterias encapsuladasDesórdenes linfoproliferativos - Streptococcus pneumoniaeCorticoesteroides - Haemophilus influenzaeAgentes inmunosupresores

Inmunidad Celular Linfoma HongosCorticoesteroides - Cryptococcus neoformansAgentes inmunosupresores - Histoplasma capsulatum

Radioterapia - Coccidioides immitisSIDA - Candida

- PneumocystisBacterias- Legionella- Nocardia- Listeria- MicobacteriasParásitos- Strongyloides- Toxoplasma

Disfunción Granulocítica Quimioterapia - Bacterias Gram negativasDesórdenes mieloproliferativos - Staphylococcus

- Aspergillus- Candida

105


actualmente, probablementecomo resultado de la profilaxiscon trimetoprin-sulfametoxazol(TMP/SMX).5 Después de 6 me-ses, el rechazo del trasplante sereduce en intensidad y frecuente-mente la terapia inmunosupresoraes disminuida, volviéndose pre-valentes las infecciones adquiri-das en la comunidad, aunque lospacientes permanecen con un riesgo de exacerbaciones de infecciones virales latentes (CMV,Virus Herpes Simple).2,5 Además, en la mayoría de los pacientes la inmunosupresión nopuede ser detenida completamente, como resultado, ellos continúan teniendo una inmunidadcelular deficiente.2

La relación entre el intervalo de tiempo desde el trasplante y la ocurrencia de infeccionesha sido bien establecida para los receptores de trasplante renal (Tabla II).2

Después del trasplante cardíaco o el pulmonar, la neumonía es la infección más frecuen-temente observada.2

La respuesta inflamatoria deprimida de los receptores de trasplante inmunosuprimidos,puede en gran manera modificar o retardar la apariencia de las lesiones pulmonares a laradiografía.10 La presentación y la evolución de los hallazgos radiográficos proveenimportantes evidencias tanto para el diagnóstico diferencial como para el apropiado plan deestudio10 (Tabla III).

La tomografía computarizada es particularmente útil cuando la radiografía es negativa ocuando los hallazgos radiográficos son sutiles y no específicos. Es también esencial paradefinir la extensión del proceso infeccioso y la selección de la técnica invasiva óptima parahacer el diagnóstico microbiológico. Las infecciones duales o secuenciales son comúnes enreceptores de TOS. El diagnóstico temprano y el tratamiento específico son las bases de lacura. Por lo tanto, las técnicas invasivas de diagnóstico están justificadas en receptores detrasplantes, y la regla es ser agresivo en búsqueda del diagnóstico temprano y el tratamientoespecífico. La terapia debe ser continuada hasta que la infección haya sido eliminada.10

Trasplantados de médula óseaLas infecciones, especialmente las neumonías son complicaciones graves frecuentemente

encontradas después del TMO (Tabla IV).2

La fase inmunosupresiva inicial de estos pacientes está marcada por una profundaneutropenia y linfopenia que dura 3 a 4 semanas, tiempo durante el cual el paciente estáexpuesto a patógenos bacterianos y fúngicos similares a los observados en pacientesneutropénicos, especialmente a bacterias Gram negativas, Staphylococcus, Streptococcus yAspergillus. Con el injerto de médula, se recobra el contaje celular, pero la inmunidadhumoral, celular y la función macrofágica alveolar pueden permanecer deterioradas por másde 1 año.2,5,11 La inmunidad celular y la producción de anticuerpos permanecen significati-vamente alterada por 30-100 días después del trasplante.2 La alta incidencia de complicacio-nes pulmonares en el período post-trasplante de médula ósea, refleja no sólamente una

Tabla II. Neumonía después de trasplantes de riñón

< 30 días 30-120 días > 120 días

Aspiración Aspergillus CryptococcusGram-negativos Mucor PneumocystisInfecciones por catéteres Nocardia(hematógenas) Pneumocystis

MicobacteriasVirus

106


disfunción sistémica inmune, sinotambién un compromiso en losmecanismos locales de defensa,como por ejemplo: la alteraciónde la mucosa traqueobronquialpor la irradiación total corporalen los regímenes condicionantesdel trasplante.11

En los 30-100 días después del trasplante la neumonitis intersticial puede ocurrir. Laneumonitis intersticial inespecífica cuenta con aproximadamente el 30% de los casos. ElCMV es responsable de aproximadamente la mitad de estos casos. La neumonitis intersticialpuede tambien resultar de la infección con Pneumocystis o virus herpes simple o adenovirus.2

También después del primer mes, los patógenos como P. carinii y Toxoplasma, se vuelvenmás comúnes.2,5 Adicionalmente, la enfermedad aguda del injerto contra el huésped, queocurre en el 30% a 60% de éstos pacientes, los predispone a infecciones. Después del tercermes, la ocurrencia en el 35% a 50% de enfermedad crónica del injerto contra el huésped consu intrínseca inmunodeficiencia junto al resultante aumento de la terapia inmunosupresora,predispone adicionalmente a éstos a la infección, especialmente por Staphylococcus aureus,H. influenzae y P. carinii. Los pacientes que requieran mínima terapia inmunosupresora,están expuestos a los mismos patógenos que la población general, pero ellos tienen tambiénun riesgo de reactivación de infecciones virales latentes que pueden comprometer el pulmón.5

† La enfermedad aguda en definida como la que se desarrolla y requiere atención médica inmediata en menos de 24 horas.Una enfermedad subaguda o crónica se desarrolla en un período de varios días a semanas.

‡ El infiltrado nodular es definido como la presencia de uno o más defectos focales mayores de 1 cm2, con bordes bien definidos,rodeado por pulmón aereado. Nódulos múltiples de menor tamaño son vistos en muchas patologías (Ej: infección por CMVo varicela-zoster) y no están incluídos aquí.

Tabla III. Diagnóstico diferencial de fiebre e infiltrado pulmonar en receptores de trasplante de órganos, deacuerdo a la anormalidad en la radiografía de tórax y la tasa de progresión de la enfermedad.

Anormalidad radiográfica Causa

Consolidación

Anormalidad peribronquiovascular

Infiltrado Nodular‡

Enfermedad aguda†

Bacteria (incluyendo Legionella)TromboembolismoHemorragiaEdema Pulmonar

Edema pulmonarLeucoaglutinaciónBacteriaVirus (Influenza)

Bacterias(incluyendo Legionella).Edema pulmonar

Enfermedad subaguda o crónica†

Hongos, N. asteroides,Tuberculosis,Virus,Reacción a drogas, Tumor, Radiación,P. carinii

Virus, P. carinii, Radiación, Reaccióna drogas (ocasionalmente N.asteroides, tumor, hongos, Tuberculo-sis)

Hongos, N. asteroides, Tuberculosis,P. carinii

Tabla IV. Enfermedad pulmonar después del trasplantede médula ósea

< 30 días 30-120 días > 120 días

Aspiración Pneumocystis S. pneumoniaeGram-Negativos Cytomegalovirus StaphylococcusAspergillus Neumonitis idiopática Varicela

107


SummaryThe immunocompromised patient is in risk to develop infections caused by organisms that

affect usually immunocompetent as well as immunocompromised persons.Pulmonary infections constitute the most common type of fatal infection in the immuno-

compromised patient. The mechanism defects predispose these patients to develop specificmicroorganisms infections. The severity and duration of the immune defect is related to theseriousness and frequency of these infections.

This article focuses in the general conditioning factors, causes and differential diagnosisof lower respiratory infections in immunocompromised patients secondary to cancer, bonemarrow or solid organ trasplant and some genetic immunodeficiencies.

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325.

Agentes causales de infección respiratoria bajaen el paciente inmunocomprometido

ResumenLas infecciones respiratorias bajas (IRB), constituyen el tipo más común de infección fatal

en el paciente inmunocomprometido.1 Siendo el pulmón el sitio predominante de infeccionesoportunistas.1,2 Un gran número de agentes causales, incluyendo bacterias, hongos, virusy parásitos, han sido asociados a infecciones pulmonares. Este artículo está enfocado alestudio general de los microorganismos frecuentemente involucrados en las infecciones delpulmón en pacientes con inmunocompromiso secundario a cáncer, trasplantes de médulaósea (TMO) u órganos sólidos (TOS) excluyéndose la enfermedad por el virus de inmuno-deficiencia humana.

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Patógenos específicos

BacteriasS. pneumoniae

S. pneumoniae es una causa frecuente de neumonía adquirida en la comunidad. S.pneumoniae está aumentando como causa de enfermedad pulmonar en pacientes inmuno-suprimidos. Los pacientes con alteración de la inmunidad humoral tienen alto riesgo dedesarrollar neumonía neumocócica.3-5 Los pacientes con Hipogammaglobulinemia, MielomaMúltiple, Leucemia Linfocítica Crónica (LLC), Linfoma, Enfermedad de Hodgkin, asplenia,pacientes neutropénicos y trasplantados de médula ósea con Enfermedad Crónica de InjertoContra el Huésped tienen también un riesgo incrementado de desarrollar infecciónneumocócica.4-6 El diagnóstico puede ser hecho, al igual que para la mayoría de las bacterias,por el Gram y cultivo de esputo, de muestras no contaminadas (sangre, líquido pleural,aspirado transtorácico o transtraqueal y biopsia), o en las muestras obtenidas por broncos-copia. La prueba de antígeno urinario ofrece también utilidad diagnóstica.5

Haemophilus influenzaeLos pacientes con deficiencia de la inmunidad humoral están en riesgo de desarrollar

infecciones por las formas encapsuladas de H. influenzae.3,6 Los pacientes con inmunidadhumoral alterada tienden a desarrollar consolidación homogénea del espacio aéreo a laradiografía de tórax.6

Mycoplasma pneumoniaeLa neumonía por Mycoplasma pneumoniae ha sido reportada en pacientes inmunocom-

prometidos. En estos pacientes la neumonía es más severa y la recuperación prolongada.6 Laspruebas de laboratorio para confirmar la infección por Mycoplasma pneumoniae incluyencultivo, serología y reacción de cadena de polimerasa (PCR). La Sociedad Americana deEnfermedades Infecciosas resalta que no existe ninguna prueba rápida y confiable paradetección de M. pneumoniae.5

Pseudomonas aeruginosaEntre los patógenos Gram negativos, P. aeruginosa es la causa más común de neumonía,

en algunos centros hospitalarios, aunque la incidencia total ha disminuido significativamen-te en la población inmunosuprimida.4

Staphylococcus aureusS. aureus es uno de los patógenos Gram positivos más frecuentemente aislados en este tipo

de pacientes, produciendo alrededor del 20% de los casos de neumonía en pacientes contrasplante de hígado. Este patógeno es también prevalente en las infecciones de receptoresde trasplante de pulmón.4 La neutropenia y la enfermedad granulomatosa crónica predispo-nen al paciente al desarrollo de infecciones por S. aureus.6

Staphylococcus epidermidisHa sido asociado a la producción de neumonía hematógena en pacientes con sepsis por

catéter.6

109


Streptococcus viridansS. viridans se ha descrito de forma cada vez más frecuente en pacientes con mucositis

orofaríngea severa después del uso de altas dosis de citosina arabinosa (ARA-C). Laneumonía después de la bacteremia ocurre en 3% a 31% de los pacientes, y la aparición deSíndrome de Distress Respiratorio Agudo (SDRA) es notado con la misma incidencia.4

Streptococcus intermediusEste microorganismo se ha reportado en neumonías por aspiración en pacientes inmuno-

comprometidos.6

LegionellaEsta bacteria es reconocida como causa de neumonía en pacientes sanos (aunque rara vez

en adultos menores de 30 años) e inmunocomprometidos.5-7 El mayor factor de riesgo parael desarrollo de infecciones por Legionella es la presencia de terapia o de enfermedades quecomprometan el sistema inmune del paciente.3,6 El primer sistema de defensa contraLegionella es la inmunidad celular.6 Los trasplantados de órganos son los más susceptiblesal desarrollo de esta infección.3,5,6 Los trasplantados renales están particularmente en riesgo.La incidencia en trasplantados pulmonares es del 2% al 20%, 2% en trasplantados cardíacosy 27% en trasplantados hepáticos.4

Los pacientes inmunocomprometidos están comúnmente envueltos en brotes nosocomia-les. La presentación clínica varía desde una leve enfermedad respiratoria, hasta la neumoníafulminante. El paciente puede presentar síntomas constitucionales, escalofríos, fiebre yrelativa bradicardia. Los síntomas respiratorios usualmente no se desarrollan hasta variosdías después del inicio de la infección. Puede haber tos generalmente no productiva, dolortorácico pleurítico, cefalea y síntomas relacionados al sistema gastrointestinal como náuseas,vómitos, dolor abdominal y diarrea.6 Algunas autoridades consideran que la presencia defiebre alta, hiponatremia, manifestaciones del sistema nervioso central, LDH > 700 U/ml oenfermedad severa, deben sugerir el diagnóstico de Legionelosis.5 Desde el punto de vistaradiográfico, la neumonía empieza con opacidades periféricas del espacio aéreo progresandoa la consolidación, que puede ser segmental o lobar. El compromiso bilateral ocurre en másdel 50% de los casos. El derrame pleural puede ocurrir. Existe poca correlación entre laseveridad vista a la radiografía y el pronóstico del paciente. En más del 50% de los pacientes,la mejoría radiológica no ocurre hasta después de dos semanas de iniciar la terapia.6 Ladetección directa de anticuerpos fluorescentes en esputo, lavado broncoalveolar (LBA),tejido pulmonar o líquido pleural, al igual que la antigenemia urinaria, las pruebasserológicas de inmunofluorescencia o las pruebas de reacción de cadena de polimerasa (PCR)son herramientas diagnósticas.4,5 La serología en esta población es menos útil. Los cultivosobtenidos del LBA tienen 90% de sensibilidad. El diagnóstico frecuentemente requiereprocedimientos invasivos.4

NocardiaLa inmunosupresión es el factor predisponente más frecuentemente encontrado en el

desarrollo de nocardiosis.6 Nocardia es comúnmente vista en trasplantados cardíacos yrenales, así como en pacientes tratados con esteroides.4,6 También los pacientes con leucemia

110


o linfoma tienen un riesgo incrementado de desarrollar Nocardiosis. La Nocardiosis puedeser una enfermedad aguda, subaguda o crónica. Los pulmones son el sitio primario de lainfección, estando la neumonía presente en casi el 75% de los casos de Nocardiosis. Elpaciente presenta fiebre, escalofríos, tos productiva o seca, disnea, dolor torácico, pérdida depeso y hemoptisis.6 La diseminación al sistema nervioso central es una forma frecuente dediseminación extrapulmonar, siendo en absceso cerebral la forma más común de presenta-ción.4,6 Las lesiones en piel y tejido subcutáneo están presentes en el 8% de los casos.Compromiso de hueso, articulaciones, bazo, hígado, ganglios linfáticos y ojos han sidoreportados. Las manifestaciones radiológicas son variadas e inespecíficas. La presentaciónmás común está conformada por opacidades del espacio aéreo que pueden envolver grandesáreas del pulmón. Imágenes de cavitación pueden ser vistas. El derrame pleural puede ocurriren la mitad de los casos y puede ser unilateral o bilateral.6 El diagnóstico es hecho por lamorfología en la coloración de Gram, coloración ácido alcohol resistente modificada y elcultivo de esputo, muestras no contaminadas o las obtenidas por broncoscopia.4,5

Mycobacterium tuberculosisLos pacientes con defectos en células T tienen mayor riesgo de desarrollar tuberculosis

(TB).3 A pesar del riesgo incrementado de infección micobacteriana en inmunosuprimidos,especialmente en la población con cáncer, la incidencia de infección por M. tuberculosis engeneral, es poco común.4,7 La tuberculosis (TB) ocurre en el paciente inmunocomprometidocomo infección primaria o reactivación. El patrón más frecuentemente encontrado despuésdel TOS es el de TB postprimaria.1 El paciente inmunosuprimido tiene alto riesgo paradesarrollar enfermedad diseminada rápidamente progresiva.4,7 Siendo el patrón miliar elsegundo patrón radiológico más común en estos pacientes.1 La infección ocurre máscomúnmente después del primer año post-trasplante, pero puede presentarse después de unaspocas semanas. Fiebre prolongada, pérdida de peso y anormalidades radiográficas debensugerir el diagnóstico, el PPD permanece positivo en más del 65% de los pacientesinmunocomprometidos.4

En pacientes inmunosuprimidos, los patrones de TB incluyen consolidación, patrónmiliar, derrame pleural, tuberculoma, cavitación o adenopatía hiliar.1,3 El diagnóstico puedeser hecho por la coloración y el cultivo de esputo, o de muestras tomadas por broncoscopiao por biopsia transbronquial. El uso de PCR permite una rápida detección del organismo enla muestra. Aunque una de las mayores dificultades de su uso es la detección de organismosno viables.3 El riesgo de muerte por TB es ocho veces mayor en pacientes inmunocompro-metidos que en aquellos con función inmune normal.7

Otras micobacteriasMicobacterias atípicas (M. kansasii, M. chelonae, M. fortuitum Mycobacterium avium

complex) son patógenos ubicuos y pueden causar enfermedad pulmonar en inmunocompro-metidos. La terapia es la misma que en pacientes no inmunocomprometidos, aunque laduración óptima no está bién definida.4,10

Rhodococcus equiProduce lesiones cavitarias de lento crecimiento que semejan a M. tuberculosis. Ha sido

111


reportado en pacientes trasplantados. El diagnóstico es hecho por cultivo de muestrapulmonar como fluidos obtenidos de LBA.3

Otras bacteriasOtras bacterias como Streptococcus del grupo D, Bacillus sp. y Listeria monocytogenes,

Actinomyces se han reportado como causa de infiltrado pulmonar en pacientes con alteraciónen el sistema inmune.10

Hongos

Las infecciones pulmonares por hongos están entre las causas más comunes de mortalidaden pacientes inmunocomprometidos.4 Los hongos han sido identificados como causa deneumonía en el 12% a 45% de los pacientes después del trasplante de médula ósea (TMO).8

Dos patrones son observados. Primero, la infección oportunista por Aspergillus, Candida,Cryptococcus, Mucorales y Fusarium, comúnmente vista en pacientes neutropénicos, ysegundo la reactivación de la infección indolente con Histoplasma capsulatum, Coccidioidesimmitis, Blastomyces dermatitidis y Paracoccidioides brasiliensis que comúnmente afectaa pacientes con compromiso de la inmunidad celular.4,10

AspergillusEn la población trasplantada, tanto de órganos sólidos como de médula ósea, Aspergillus

puede ser un problema particular, probablemente debido al riesgo asociado al uso deesteroides.3 Los pacientes neutropénicos desarrollan Aspergilosis Pulmonar Angioinvasivamientras los trasplantados de pulmón presentan Aspergilosis Traqueobronquial.2 El proble-ma más serio de la Aspergilosis es la diseminación y el paciente neutropénico tiene el mayorriesgo de diseminación.3

Las Aspergilosis Traqueobronquial se desarrolla ocasionalmente en receptores de tras-plante renal, hepático o cardíaco, más frecuentemente seguido al aumento de la inmunosu-presión para el tratamiento del rechazo agudo del injerto. Esta forma de Aspergilosis estáinicialmente limitada a los sitios de anastomosis y grandes vías aéreas. La diseminaciónpuede ocurrir si el paciente no es tratado con antifúngicos. Aspergillus sp puede usualmenteser cultivado de esputo y LBA. Los patrones radiológicos anormales consistentes coninfección fúngica invasiva, son observados en el 25% de los casos.2

La Aspergilosis Pulmonar Invasiva tiene la mayor incidencia en pacientes con neoplasiashematológicas bajo tratamiento con altas dosis de quimioterapia.2 Dos tipos de AspergilosisPulmonar Invasiva han sido descritas:

Aspergilosis Pulmonar Invasiva Aguda: Ha sido reportada en pacientes con enfermedadgranulomatosa crónica, con defectos cualitativos de los neutrófilos y pacientes conTMO.9-12 La aspergilosis es más frecuentemente adquirida de forma nosocomial, con unaincidencia estimada de 4% a 13% en trasplantados de médula ósea y una mortalidad entreel 30% al 80%.4 El paciente presenta fiebre, tos, disnea, dolor pleurítico. Aunqueaproximadamente entre el 25% al 33% de los pacientes no tienen inicialmente ningúnsíntoma atribuible a la Aspergilosis. La hemoptisis puede estar presente. La presentación

112


en algunos pacientes es similar al tromboembolismo pulmonar. La enfermedad pulmonarfocal tiende a progresar más lentamente a la difusa.13-16

La sensibilidad del LBA es menor del 50% para el diagnóstico de Aspergilosis.2,12 Eldiagnóstico generalmente depende de la recuperación del organismo en muestras tisula-res.13 Los patrones radiológicos son anormales en el 75% de los casos, pero frecuentementeson no específicos.2,4 Los hallazgos radiológicos y paraclínicos en pacientes neutropénicoscon aspergilosis pulmonar incluyen: lesiones en forma de cuña, densidades nodularesmúltiples, lesiones cavitarias, signo de medialuna, infiltrado difuso bilateral y menoscomúnmente derrame pleural hemorrágico y engrosamiento traqueobronquial. Una lesiónen forma de halo es algunas veces vista en la Tomografía Computarizada (TC) y esfuertemente sugestiva de necrosis tisular.4,9,12,14,17,18 El signo del halo se caracteriza por unaopacidad en vidrio esmerilado rodeando un nódulo.14,18 El signo del halo es muy valiosocomo signo temprano de aspergilosis invasiva en pacientes neutropénicos febriles de altoriesgo, pero no es tan específico en pacientes con menos riesgo de aspergilosis pues puedeobservarse en otras infecciones fúngicas (Mucorales, Trichosporon, Blastoschizomyces oFusarium), linfoma, infección por Nocardia y carcinoma broncoalveolar.2,14,18,19

Aspergilosis Pulmonar Invasiva Crónica: Es menos común que la enfermedad aguda. Lossíntomas incluyen tos, hemoptisis, fiebre y malestar que se extienden por semanas ameses.14

MucorLa infección por Mucor es poco común. Puede ser observada en la población severamente

neutropénica, con Leucemia, Linfoma o en aquellos que reciban esteroides.3,4,10 Estainfección puede ser bastante agresiva.3 Los signos y síntomas de la mucormicosis pulmonarson inespecíficos e indistinguibles de los producidos por la aspergilosis invasiva.14 Laspruebas de diagnóstico rápido incluyen la coloración con Gomori-metenamina de plata oblanco calcofluor de las secreciones respiratorias, muestras no contaminadas o biopsias. Uncultivo de esputo positivo debe dirigir al inicio rápido de tratamiento.4,5

CandidaLa incidencia de neumonía por Candida es menor al 3% de los casos y es principalmente

secundaria a diseminación hematógena.2,4,6 La incidencia de neumonía primaria porCandida se ha estimado en menos del 1%, aunque este organismo es un colonizante frecuenteen los trasplantados de pulmón. La radiografía de tórax no es específica, el diagnóstico essugerido por un cultivo de esputo o LBA positivo, pero la muestra tisular es necesaria paraconfirmar el diagnóstico.2,4,5,10

CryptococcusLa Criptococosis Pulmonar (CP) es una infección relativamente rara. El aislamiento de C.

neoformans en el tracto respiratorio puede representar una infección pulmonar sola oasociada a diseminación, o por otra parte representar un portador asintomático. La distinciónentre enfermedad criptocócica diseminada, CP y colonización de las vías aéreas por C.neoformans tiene importantes implicaciones diagnósticas y terapéuticas. Sin embargo, estadistinción no siempre es fácil.20,21 La presentación de la CP puede variar desde una

113


enfermedad asintomática hasta un severo SDRA.22 La mayoría de los pacientes estánsintomáticos, con síntomas que incluyen tos, disnea, fiebre, malestar general, pérdida depeso, sudores nocturnos, dolor torácico y hemoptisis. 20,21 Los síntomas pleurales puedenpredominar.22 Los hallazgos radiológicos varían desde una radiografía normal hasta lapresencia de: infiltrado intersticial o alveolar, imágenes radio-opacas redondeadas múlti-ples, abscesos con nivel líquido, lesiones cavitarias, derrame pleural y neumotórax.2,20,21

Ningún lóbulo o lado pulmonar parece ser predominantemente afectado.21

Varias técnicas diagnósticas han sido descritas.3 Los antígenos criptocócicos (sangre/orina) son organismos específicos y tienen una sensibilidad y especificidad alrededor del90% con la enfermedad invasiva.3,4,21 Los antígenos criptocócicos también han sido medidosen líquido cafalorraquideo y LBA.3 Otras pruebas diagnósticas incluyen coloraciones deplata, coloraciones de mucicarmin (coloración confirmatoria estándar) y cultivo de lasmuestras pulmonares.2,3,5,21 Los pacientes con CP sintomáticos, con antígeno criptocócicosérico positivo o desórdenes inmunológicos subyacentes, deben ser tratados.20,22 La falta detratamiento de la CP asintomática o escasamente sintomática en pacientes inmunocompro-metidos frecuentemente conduce a la infección diseminada.8,21

Histoplasma capsulatumLa infección con Histoplasma capsulatum es frecuente en pacientes inmunocomprometi-

dos, con una tasa de mortalidad de más del 50%.4 La presentación clínica es similar a laobservada en muchas otras enfermedades pulmonares o sistémicas.2 Los síntomas incluyenmalestar general, fiebre y tos.4 La radiografía de tórax muestra un infiltrado intersticial difusoen la mayoría de los pacientes.1,2 El diagnóstico es hecho por el aislamiento del patógeno enla muestra de esputo, muestras pulmonares no contaminadas, LBA o sangre.4,5 También, ladetección de antígenos por radioinmunoensayo en sangre y el cultivo de médula ósea ofrecenel diagnóstico en más del 50% de los casos de enfermedad diseminada.4 Los antígenoshistoplásmicos pueden ser medidos en fluidos obtenidos por LBA y orina.3,5

Coccidioides immitisLa incidencia de infección por Coccidioides immitis en pacientes trasplantados renales y

cardíacos está alrededor del 6% en áreas endémicas y la neumonía es la presentación máscomún.4 La severidad de la infección pulmonar está asociada con el estatus de inmunosupre-sión.2 La enfermedad diseminada por Coccidioides puede producir opacidades nodularesdifusas.1 El diagnóstico puede ser hecho con el esputo, muestras pulmonares no contamina-das y LBA, pero el examen tisular es frecuentemente necesario.2,5

Pneumocystis cariniiLa introducción hace varios años de la ciclosporina como agente inmunosupresor en

trasplantados de órganos sólidos dejaron a éste grupo de pacientes con una marcadainmunosupresión de células T, y por lo tanto con un alto riesgo para infección por P. carinii.En trasplantados de órganos sólidos, generalmente el riesgo para P. carinii es mayor en los6 meses siguientes a la intensa inmunosupresión, aunque puede verse después de los 6 meses,especialmente en pacientes tratados por posibles rechazos agudos. Afortunadamente, laincidencia de la neumonía por P. carinii en pacientes inmunocomprometidos ha caído

114


dramáticamente, desde el inicio de la profilaxis con TMP/SMX.3,4 Ubicándose actualmenteen menos del 10% en pacientes sometidos a TMO.8

En contraste, a los pacientes con Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), lospacientes trasplantados frecuentemente se presentan con un cuadro clínico fulminanteconsistente de fiebre, tos, disnea e hipoxemia. Una excepción es la población de trasplantadoscardíacos-pulmonares, en quienes los síntomas pueden estar ausentes propio de la denervacióndel pulmón trasplantado. Los hallazgos a la radiografía de tórax son variables, van desdenormales hasta el típicamente descrito infiltrado intersticial bilateral difuso.1,3,4 Infiltradosen lóbulos superiores y neumotórax pueden ser vistos especialmente en pacientes bajoprofilaxis con pentamidina en aerosol.3

El diagnóstico de P. carinii es usualmente hecho por el examen de la muestra pulmonar,obtenida por esputo o broncoscopia.3,5,10 La coloración Wrigth-Giemsa y las coloraciones deplata Gomori-metenamina son útiles para detectar los trofozoitos o quistes respectivamente,en las secreciones respiratorias o tejidos. Las técnicas de inmunofluorescencia con anticuer-pos monoclonales son comúmente usadas y tienen una sensibilidad superior al 85%, enespecial en muestras de LBA. Las técnicas de PCR han demostrado mayor sensibilidad quelos métodos anteriores y pueden detectar portadores asintomáticos en riesgo e infecciónsubclínica en huéspedes inmunocomprometidos.3,4

Otras micosisCada vez más, otras micosis invasivas, como las producidas por Fusarium sp.

Pseudoallescheria boydii, Malassezia furfur, Trichosporon sp. u otros dermatofítos, estánsiendo reportados. Todos ellos pueden comprometer el pulmón y producir un infiltradopulmonar inespecífico al igual que enfermedad diseminada.10

Virus

Los virus constituyen un grupo importante de patógenos que afectan a los pacientesinmunocomprometidos, de forma especialmente importante en la población trasplantada.4El grupo Herpes con Citomegalovirus (CMV), Virus Herpes Simple tipo 1 y 2 (VHS 1-2),Virus Varicela Zoster (VVZ) y Virus Herpes 6 (HHV-6) representan el grueso de los agentesinfecciosos.2,4,10 Los Adenovirus, Virus Sincitial Respiratorio (VSR), Picornavirus, VirusInfluenza, Parainfluenza y Virus del Sarampión son también patógenos reconocidos deltracto respiratorio.2,4 La infección por CMV y VSR tiene una alta tasa de complicacionespulmonares, mientras que VHS y VVZ rara vez invaden el tejido pulmonar. La mayoría delas infecciones son resultado de la reactivación o infección latente, aunque CMV puede seradquirida a través de transfusiones o trasplantes de órganos.4

CitomegalovirusLa infección por CMV es una causa común de morbilidad, en la población inmunosupri-

mida, especialmente en la población trasplantada.4,8 CMV es un virus inmunomodulantecuya infección resulta en un adicional descenso de la inmunidad celular y en algunos casos

115


el desarrollo de granulocitopenia.1 La infección puede ser primaria o producto de reactiva-ción, y ocurre predominantemente entre el segundo y sexto mes después del trasplante.2

Reportándose entre el primer y tercer mes en el 10% a 40% de los pacientes receptores deTMO.4,8 Esta infección puede ser asintomática.9 La incidencia de neumonía por CMV varíade acuerdo a la enfermedad subyacente, siendo casi del 75% en los receptores de trasplanterenal, sobre el 60% en los receptores de trasplante hepático y en 50% o más en los receptoresalogénicos de médula ósea.2,4 En pacientes con trasplantes alogénicos de células progenitoras,el CMV ha sido más frecuentemente aislado que las bacterias en pacientes con fiebre,síntomas respiratorios e infiltrado radiológico.2 La tasa de morbilidad y mortalidad esconsiderable debido a la neumonitis por CMV, oscilando entre un 30% a 80% entrasplantados de médula ósea, especialmente trasplantes alogénicos.2,12

En trasplantados de médula ósea, los factores de riesgo para enfermedad citomegálicaincluyen seropositividad CMV del receptor de trasplante, la presencia de Enfermedad Severao Aguda del Injerto Contra el Huésped (EICH), edad avanzada, irradiación corporal total,transfusiones frecuentes, uso de ciertas drogas antirechazo (anticuerpos antilinfocito,globulina antitimocito o metotrexate), y enfermedades malignas subyacentes (LLC, LeucemiaLinfocítica Aguda (LLA).4,12 La activación desde el estado de latencia es inducida por muchosfactores presentes en los receptores de trasplantes, por ejemplo la terapia con anticuerposantilinfocitos, esteroides o drogas citotóxicas, reacciones alogénicas, infección sistémica einfección por VIH.2,23 La ciclosporina, el tacrolimus y los corticoesteroides promueven lapersistencia y diseminación del virus por la supresión de la respuesta antiviral del huésped.23

CMV es el patógeno más importante que afecta a los trasplantados de hígado, riñón opulmón.12 CMV tiende a afectar el órgano trasplantado, el tracto gastrointestinal y lospulmones.4 La infección por CMV predispone a superinfecciones bacterianas pulmonares.Además, como resultado de los déficits inmunológicos mediados por el CMV, los pacientesse vuelven más susceptibles a infecciones oportunistas (Ej: P. carinii, Aspergillus).23

Los síntomas iniciales incluyen síntomas tipo Influenza, con fiebre, cefalea, fatiga,artralgias, mialgias, diarrea, las cuales preceden a la neumonía por 1 ó 2 semanas.4 Eldiagnóstico clínico de neumonía por CMV está basado en la hipoxemia, infiltrado a laradiografía de tórax y detección de CMV en el fluido del LBA.2 La radiografía de tórax esinespecífica, con cambios difusos, nodulares, focales o atelectasias.1,4 Actualmente lasmejores aproximaciones para el diagnóstico de enfermedad por CMV son las pruebas deantigenemia (shell vial), los análisis cuantitativos de PCR en sangre o la demostración delvirus en la biopsia del tejido infectado (citopatología).23 Las pruebas serológicas no sonútiles.4 La PCR ha sido descrita como una técnica sensible para la identificación de CMV envarios sustratos, incluyendo sangre, orina y LBA, aunque el valor predictivo positivo deCMV detectado por PCR es bajo para el desarrollo de enfermedad por CMV. El más fuertepredictor de la enfermedad por CMV es la carga viral CMV. Por ello, vigilancias de rutinade PCR sanguínea en pacientes trasplantados de médula ósea, han demostrado reducir lamortalidad basado en el inicio temprano de la terapia con Ganciclovir (Terapia Preventiva).12

Recordando que no todos los pacientes que desarrollan viremia, desarrollan enfermedad.4

El diagnóstico definitivo de neumonía por CMV es preferiblemente hecho por histología,observándose cambios celulares citomegálicos asociados con las reacciones inflamatorias yla destrucción tisular.2,5

116


Virus Sincitial RespiratorioEl Virus Sincitial Respiratorio (VSR) es comúmente visto en infantes y ancianos. La

infección por VSR en pacientes sometidos a TMO u otros inmunosuprimidos, especialmentecon alteración de la inmunidad celular, ha sido asociada con una alta mortalidad en las fasestempranas del trasplante.2,4,12 Fiebre, tos, rinitis y sinusitis preceden a la neumonitis, la cualse desarrolla en el 80% de los pacientes.4 En la radiografía de tórax se observa frecuentementeun infiltrado intersticial bilateral. Aunque patrones focales pueden ser encontrados.1,2,4 Lamayoría de los pacientes con infección solamente del tracto respiratorio superior, serecuperan sin ningún problema.4 El mayor número de las infecciones por VSR ocurrendurante la primavera y el invierno. La naturaleza estacional de esta infección combinada conlos síntomas de enfermedad respiratoria aguda, particularmente síntomas y signos deenfermedad del tracto respiratorio superior deben sugerir la posibilidad de infección porVSR.2 El diagnóstico es hecho por cultivo, detección de antígenos por ELISA oInmunofluorescencia directa de las muestras pulmonares o examen tisular directo.4,5,24

Virus Herpes SimpleLa infección por el Virus Herpes Simple (VHS) se ha reportado frecuentemente después

del trasplante de células progenitoras y de órganos sólidos.2,25 Este virus rara vez comprometeal pulmón, y la incidencia reportada en pacientes trasplantados de médula ósea es menor del5%. Los síntomas son inespecíficos con tos y fiebre. La radiografía de tórax muestrainfiltrados focales o difusos. El diagnóstico es sugerido por la presencia de lesiones orales,mucocutáneas o de traqueítis necrotizante.1,2,4,25 El diagnóstico de neumonía por VHSusualmente requiere confirmación tisular, por cultivo o inmunohistoquímica, y la coinfeccióncon otros patógenos no es rara.2,5

Virus Varicela ZosterLa neumonía por Varicela es inusual en niños a menos que estén inmunosuprimidos. En

adultos la neumonía es la complicación seria más común de la infección por Varicela.2 Laneumonía se manifiesta unos pocos días después del establecimiento del rash con tos, disnea,fiebre y ocasionalmente dolor pleurítico. Se observa un infiltrado reticular o reticulonodularintersticial a la radiografía de tórax.1,2 El diagnóstico es clínico confirmado por el aislamientoviral.2

Virus Epstein-BarrEl virus Epstein-Barr (VEB) causa la Enfermedad Linfoproliferativa Post-Trasplante.

Esta enfermedad es usualmente causada por la proliferación de Células B, en rangos desdeun proceso benigno policlonal, hasta un linfoma altamente maligno. La mayor incidenciade la Enfermedad Linfoproliferativa Post-Trasplante es encontrada en el pulmón de losreceptores de trasplantes, en donde la enfermedad compromete estructuras torácicas. Eltratamiento consiste en la reducción de la inmunosupresión. La quimioterapia es dada enpacientes con Enfermedad Linfoproliferativa Post-Trasplante avanzada.2

Virus Herpes Tipo 6El Virus Herpes Tipo 6 (HHV-6) comparte muchas características con el CMV. Altos

117


niveles de HHV-6 detectados por PCR cuantitativa han sido descritos en biopsias pulmonaresde pacientes receptores de TMO con neumonitis. Sin embargo, el rol patogénico de éste virusaún no está claro.2,25

Virus Parainfluenza e InfluenzaEl Virus Parainfluenza (principalmente el tipo 3) ha sido documentado en receptores de

trasplante de órganos sólidos (TOS). Las manifestaciones de la infección varían desdesíntomas del tracto respiratorio superior a sepsis y SDRA, asociados con considerablemortalidad. La infección es también una causa importante de fiebre y síntomas generales orespiratorios en pacientes con TMO. El cuadro clínico es muy similar al producido por elVSR, presentando coriza, sinusitis, bronquiolitis o neumonía.2 En general, la infección porel Virus de Influenza A es más severa y muestra mayor grado de heterogenicidad antigénicaque el Influenza B.5 A diferencia del VSR, Parainfluenza no es un virus estacional, y lasmanifestaciones clínicas son frecuentemente auto limitadas, aunque han sido reportadoscasos de neumonía fatal.2 La infección por el Virus Influenza es diagnosticada por ladetección de antígenos, inmunofluorescencia directa, cultivo o PCR de la muestra. El virusParainfluenza puede ser diagnósticado por inmunofluorescencia directa de la muestra.5

Otros virusAdenovirus y Rinovirus son ocasionalmente aislados de los pacientes trasplantados. Los

síntomas y hallazgos radiográficos de estos virus son similares a los encontrados en el VirusHerpes Simple. El rol de la Ribavirina en el tratamiento de estos pacientes está pordeterminarse.2,4

Parásitos

Strongyloydes stercoralisLa infección por S. stercoralis es iniciada por la penetración cutánea, posteriormente este

parásito migra a través de los vasos pulmonares y alvéolos como parte de su ciclo de vida.El Síndrome de Hiperinfección que consiste principalmente de síntomas gastrointestinalesy falla respiratoria con infiltrado pulmonar difuso, ha sido descrito en pacientes trasplantadoso con prolongados cursos de esteroides, leucemia o linfoma. Las larvas junto a patógenosGram negativos intestinales, causan la neumonía y pueden ser aislados del esputo.4 La tasade aislamiento de las larvas es de aproximadamente el 90%, si las heces, esputo y aspiradoduodenal son examinados simultáneamente. La eosinofilia es frecuente, excepto en enferme-dad muy severa.10

Toxoplasma gondiiLa Toxoplasmosis ha sido descrita como una complicación en pacientes con Cáncer, TMO

y TOS (renal y cardíaco). La miocarditis, encefalitis focal y la fiebre son síntomas comunes,pero el compromiso pulmonar es raro, aunque cuando ocurre es frecuentemente fatal. Eldiagnóstico es hecho por la elevación en los títulos séricos, por PCR, por la presencia detaquizoitos en las muestras biopsiadas o por la respuesta al tratamiento empírico.4

118


SummaryLower respiratory infections (LRI) constitute the most comon type of fatal infections in the

immunocompromised patient1 being the lung the predominant site of oportunistic infections.A great number of causing agents including bacteria, fungus, virus and parasytes, have beenassociated to pulmonary infections. This article foccuses the general study of the frequentlyinvolved microorganisms in pulmonary infections in patients with immunocompromisesecondary to cancer, marrow bone trasplants (MBT) or solid organs (SOT), excluding HIV.

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119


Manejo de la infección pulmonar en elpaciente inmunocomprometido

ResumenExisten pocas condiciones en la medicina que sean tan controversiales en términos de

manejo como las infecciones del tracto respiratorio inferior.28 Adicionalmente a ésto, elestudiar éstas infecciones en el marco del paciente inmuncomprometido se complíca unpoco más el panorama para el clínico. Este artículo está enfocado al estudio general delmanejo y tratamiento de las Infecciones Pulmonares en pacientes con inmunocompromisosecundario a Cáncer, Transplantes de Médula Ósea (TMO) u Órganos Sólidos (TOS). Ladescripción en pacientes con inmunosupresión secundaria a enfermedad por el Virus deInmunodeficiencia Humana, escapa al propósito de éste artículo.

Diagnóstico

Las herramientas esenciales en la evaluación inicial del paciente inmunocomprometidocon síntomas pulmonares, incluyen una evaluación del cuadro clínico con una buena historiaclínica, examen físico, examen de esputo, hemocultivo, radiografía de tórax, tomografíacomputarizada de tórax y broncoscopia.1

En la evaluación del paciente inmunocomprometido, un paso importante es definir el tipode inmunosupresión, ya que ésta es predictiva del tipo de infección que será vista.2

En la infección respiratoria baja (IRB) del paciente inmunocomprometido, el diagnósticotemprano y el tratamiento específico resultan en un descenso en la tasa de mortalidad,constituyendo además las bases de la cura.1-3 Por lo tanto, las técnicas invasivas dediagnóstico están justificadas en receptores de transplantes, y la regla es ser agresivo enbusqueda del diagnóstico temprano y el tratamiento específico.3

Historia

Es importante revisar el tiempo de establecimiento de la infección con respecto al estadio,tipo y severidad del inmunocompromiso.1,4 Una revisión de las exposiciones ambientalespodría también ser útil.4 Importante información puede ser obtenida de la historia epidemio-lógica del paciente. El viaje a regiones endémicas para ciertos organismos puede resultar enel desarrollo de neumonía por esos organismos.5

Manifestaciones Clínicas

Los síntomas clínicos clásicamente descritos de IRB en pacientes inmunocompetentespueden ser leves en los pacientes neutropénicos, debido a su incapacidad para armar unarespuesta inflamatoria. La fiebre está casi siempre presente, pero la tos y el esputo purulentoes solo visto en el 70% y 8% de los pacientes neutropénicos respectivamente.4

El examen físico puede proveer evidencias diagnósticas adicionales del agente causal de

120


la neumonía. Por ejemplo, las úlceras en la boca y garganta pueden ser causadas por viruso histoplasma, mientras que las lesiones necróticas son causadas por hongos filamentosos oPseudomona aeruginosa. Las lesiones necróticas diseminadas son vistas con hongosoportunistas.4 Lesiones vesiculares se asocian a infecciones por el Virus Varicela Zoster(VVZ) o el Virus Herpes Simple (VHS). Nódulos cutáneos pueden desarrollarse con ladiseminación de Cryptococcus, Nocardia, Aspergillus, Candida o Micobacterias.5 Deficien-cias neurológicas sugieren infección por Toxoplasma, Nocardia, Aspergillus y Pseudomo-nas.4 Meningitis puede ser encontrada con Cryptococcus, Candida, Toxoplasma y bacteriasGram negativas. Encefalitis puede ser vista con infecciones causadas por VHS, Toxoplasmay Strongyloides. La Sinusitis es asociada con infecciones causadas por Aspergillus, Mucory Virus Sincitial Respiratorio (VSR). Lesiones retinianas son observadas en Aspergilosis,Candidiasis Diseminada y en Enfermedad por Citomegalovirus (CMV).5

Algunas evidencias de laboratorio incluyen la alteración de pruebas hepáticas en laEnfermedad por CMV asociada a hepatitis, así como en los abscesos hepáticos resultantesde la infección por Nocardia, S. aureus y Pseudomonas. La Histoplasmosis diseminada y laTuberculosis están también asociadas con alteración de la función hepática. La eosinofiliaperiférica es observada en pacientes con Síndrome de Hiperinfección por Strongyloides(excepto en enfemedad severa). La hipoxia puede ser vista en neumonías producidas porbacterias, virus o Pneumocystis. Sin embargo, el descenso en la presión arterial de oxígenono es usualmente vista en infecciones fúngicas (excepto Pneumocystis), por micobacteriaso Nocardia.5

Tasa de progresión

La presentación aguda (menos de 24 horas) es más frecuentemente asociada a infecciónbacteriana (Staphylococcus, S. pneumoniae, Legionella, Gram-negativos). La presentaciónsubaguda es aquella que se desarrolla en más de 24 horas y menos de una semana y sonatribuibles a infecciones por P. carinii, Aspergillus, Zigomicetos, Cryptococcus, Nocardia,Legionella, micobacterias o virus. Cursos clínicos de más de 1 semana pueden serclasificados como crónicos y están comúnmente asociados a micobacterias, hongos(Histoplasma, Cryptococcus) y rara vez a parásitos.4,5

Imágenes

Radiografía de TóraxLa radiografía de tórax es una de las primeras pruebas ordenadas en la evaluación de un

paciente inmunocomprometido en quién se sospeche IRB.5 Sin embargo, su interpretaciónno es fácil en éste grupo de pacientes por varias razones. En primer lugar, la aparienciaradiológica y la progresión del infiltrado han sido asociadas con la probabilidad de ciertospatógenos, pero aunque las anormalidades radiográficas estén presentes, éstas no son nuncaespecíficas de ningún agente etiológico.4,5 Además, los hallazgos radiológicos puedenresultar de más de un proceso patológico.5 Cabe destacar adicionalmente, que una radiografíanormal de tórax, especialmente en el paciente neutropénico, no descarta la presencia deneumonía.4

121


Tres principales patrones radiológicos pueden ser encontrados en el parénquima pulmo-nar: consolidativo o focal, nodular y difuso (intersticial). Adicionalmente, existen otrasanormalidades como cavitación, derrame pleural, adenopatías, atelectasias y neumotórax.5

• Infiltrado Consolidativo o Focal: Frecuentemente indican una infección bacteriana.1 Lasinfecciones fúngicas (Histoplasma, Coccidioides, Blastomyces, Cryptococcus, Aspergi-llus y Candida) necesitan ser consideradas si tales infiltrados persisten a pesar de la terapia.También Legionella puede desarrollar un patrón lobar. Nocardia, Actinomyces y Mico-bacterias son causas menos comunes.4,5

• Infiltrados Difusos: Generalmente, son un signo de neumonía rápidamente fatal yjustifican una terapia empírica inmediata.4 Los patógenos incluyen virus, particularmenteCMV, Herpes, Adenovirus, VSR, Influenza, Parainfluenza, VVZ, Herpes Virus 6 (HHV-6). Otros organismos incluyendo: Legionella, Mycoplasma pneumoniae, P. carinii,bacterias Gram positivas o Gram negativas, Aspergillus, M. tuberculosis y Candida, soncausas raras.1,4-6

• Lesiones Nodulares: Los nódulos pueden ser simples o múltiples, con tamaño variable. Lacavitación puede desarrollarse. El diagnóstico diferencial incluye hongos (Cryptococcus,Mucorales, Coccidioides, Blastomyces y Aspergillus), Nocardia, Legionella y neumoníaspor anaerobios.4,5

• Lesiones Cavitarias: Pueden ser observadas en abscesos debidos a S. aureus, P. aeruginosao Anaerobios. Otras causas incluyen M. tuberculosis, Legionella (especialmente L.micdadei), Aspergillus, Mucorales, Rhodococcus equi, e infartos pulmonaressuperinfectados.2,4-6

• Derrame Pleural: Estos pueden ser parte de procesos paraneumónicos secundarios ainfección bacteriana o menos comúnmente debidas a M. tuberculosis, Nocardia,Cryptococcus, Aspergillus, Candida, P. carinii y patógenos virales. Los empiemas sonraros en los pacientes inmunocomprometidos.1,4,5

• Neumotórax: En un paciente neutropénico, la aparición de neumotórax espontáneo esaltamente sugestivo de aspergilosis invasiva y mucormicosis.7 P. carinii y Cryptococcusse asocian también a la aparición de neumotórax.2,8,9,10

Tomografía de TóraxLesiones nodulares, cavitaciones, abscesos y el signo de halo temprano pueden ser

detectados por éste método antes que aparezcan en la radiografía de tórax.1,4,11 La tomografíapuede también ser usada para localizar mejor anormalidades cuando procedimientos másinvasivos son requeridos (biopsia transtorácica con aguja fina, broncoscopia o biopsia a cieloabierto).1

Infiltrados pulmonares

La infección pulmonar en la población inmunosuprimida está señalada por una enferme-dad febril y la presencia de infiltrado pulmonar a la radiografía de tórax. Este infiltrado puedeser mínimo en pacientes neutropénicos. Sin embargo, más problemático para el manejo esla presencia de causas no infecciosas de infiltrado pulmonar, las cuales confunden la terapiay pueden resultar en evaluaciones diagnósticas potencialmente agresivas.4

122


Infiltrado No InfecciosoSe ha estimado que sobre el 25% de los infiltrados pulmonares son por causas no

infecciosas. En transplantados hepáticos alrededor del 50% de los infiltrados difusos son deorigen no infeccioso. Estos infiltrados pulmonares típicamente tienen hallazgos radiográfi-cos no específicos, con una amplia variedad de patrones.4

• Infiltrado Temprano: El edema pulmonar es una complicación común en el paciente post-transplantado inmediato. Los émbolos pulmonares son más comúnes después de la cirugíaabdominal, especialmente transplantados renales. Las atelectasias son vistas en todos lospacientes transplantados, especialmente con transplante hepático y de corazón-pulmón. Laaparición del Síndrome de distress respiratorio agudo (SDRA) durante la primera semana,es frecuentemente una complicación de la sepsis. Las hemorragias pulmonares han sidovistas en más del 70% de los pacientes leucémicos y en el 20% de los transplantados demédula ósea, frecuentemente en ausencia de hemoptisis. Las reacciones de hipersensibilidadcomo resultado de la radioterapia, así como por el uso de drogas citotóxicas (bleomicina,metotrexate, procarbazina, citosina arabinosa, ciclofosfamida, teniposide y alcaloides de lavinca) han sido bién documentadas.4

• Infiltrado tardío: Se ha estimado que la toxicidad por drogas causa 10-20% de losinfiltrados pulmonares, siendo más frecuentemente manifestada como fiebre junto aenfermedad intersticial pulmonar semanas a años después de la terapia. Reacciones crónicasdespués de 6 a 12 meses, también ocurren después de la radiación. La neumonitis porradiación y la inducida por drogas frecuentemente permanecen como diagnóstico deexclusión. Otras causas incluyen recurrencia o nueva neoplasia primaria, infiltrado leucémicoen la Leucemia Mieloide Aguda y la Leucemia Linfocítica Crónica, leukostasis, neumonitisquímica y neumonitis linfocítica.4

• Infiltrado Infeccioso: Las bacterias son la causa más común de infección en todas lascategorías de pacientes en el período inicial del inmunocompromiso, desarrollándose en el24 a 50% de los pacientes en el período post-transplante inmediato.1,4,12 La incidencia gene-ral de neumonía bacteriana en la población transplantada de órganos sólidos varía de 2% a25% en los transplantados hepáticos, 6 a 40% en los transplantados cardíacos y en más del50% de lo transplantados de corazón y pulmón. En la población transplantada de médulaósea, la incidencia ha sido reportada en el 12% al 50% durante los primeros 100 días deltransplante.4

Toma de muestraEl esputo y el cultivo permanecen como el abordaje diagnóstico no invasivo estándar en

las IRB, sin embargo, el rendimiento es bajo.4 A pesar de ésto, los resultados iniciales de unGram de esputo pueden ser útiles en dirigir la terapia, y los resultados del cultivo puedencorroborar el diagnóstico de neumonía bacteriana.1 El criterio tradicional de “buena muestrade esputo” no es válido para pacientes neutropénicos. Cuando un patógeno es aislado en elesputo, la diferenciación entre colonización e infección frecuentemente es difícil, pero lossiguientes patógenos son siempre considerados indicativos de enfermedad: Mycobacterium,Legionella, hongos dimórficos (H. capsulatum, Blastomyces dermatitides y Coccidioidesimmitis). Si el significado del patógeno aislado en la muestra de esputo no es claro, o si ningúnpatógeno puede ser aislado a pesar de la presencia de muchas células polimorfonucleares, los

123


procedimientos invasivos están justificados. Las muestras deben ser procesadas paracoloración de Gram, cultivos de rutina, preparación de KOH (Blastomyces u otros hongos),coloraciones y cultivos para bacilos ácido alcohol resistentes y Nocardia. La prueba deinmunofluorescencia directa para Legionella y virus, coloraciones con azul de toluidina,cultivos virales, concentrado de esputo para S. stercolaris, al igual que la citología deben serobtenidos. 4

Las técnicas invasivas para obtener tejido o muestras de secreciones del tracto respiratorioinferior incluyen broncoscopia, biopsia transbronquial, aspiración transtorácica con aguja ybiopsia a cielo abierto. 1,3,4 El rendimiento diagnóstico general es estimado entre un 25% y80%.4

La broncoscopia se ha vuelto un punto principal en la evaluación del paciente inmunocom-prometido, pues muchas infecciones pueden ser diagnosticadas por éste procedimiento,además de ser el método menos invasivo para toma directa de muestras pulmonares. 1,2

Diferentes tipos de muestras pueden ser obtenidas por broncoscopia, tales como: lavado,lavado bonquioalveolar (LBA), cepillado, cepillado protegido y biopsia.1,2 El LBA es elabordaje diagnóstico inicial preferido, por su baja tasa de complicaciones (menos del 2%),y rendimiento diagnóstico del 30% a 90%. La biopsia a cielo abierto es usualmenterecomendada cuando la otras técnicas invasivas han fallado.4 En neumonía la biopsia esusualmente transbronquial.2

OtrosLos hemocultivos deben siempre ser obtenidos. Del 15% al 30% de las neumonías en

inmunocomprometidos están asociadas a bacteremia. Muestras de líquido pleural (empiema)u orina (Legionella) deben ser recolectadas cuando se considere conveniente. Los exámenesde heces deben incluir huevos y parásitos, la presencia de leucocitos y glóbulos rojos puedeapuntar hacia una enfermedad virémica invasiva con colitis concomitante (CMV).4

La serología para hongos y virus son menos confiables que en pacientes inmunocompeten-tes, pues el paciente inmunocomprometido puede no tener una adecuada respuesta seroló-gica. Los cultivos virales pueden ser obtenidos de forma convencional (5-7 días) o cultivo“shell” (1-2 días). La serología está disponible para todos los virus excepto enterovirus yrinovirus, las pruebas de detección directa por inmunofluorescencia, reacción de cadena depolimerasa (PCR) o microscopía electrónica son preferidas y permiten un diagnósticorápido.4

Abordajes terapéuticos empíricos

Las siguientes recomendaciones resultan de la experiencia de muchos autores. Sinembargo, no pretenden desplazar el juicio clínico en el abordaje de cada paciente.

Pacientes con cáncer no neutropénicosA menos que la presentación clínica sugiera otra cosa, es apropiado iniciar 48 a 72 horas

de terapia antimicrobiana de amplio espectro en pacientes con infiltrado focal. Si el pacientese ha estabilizado o mejorado en 72 horas, se puede continuar el régimen por 10 a 14 días,si es necesario. Si por el contrario, el paciente no mejora, y no se ha estabilizado o mejorado

124


después de 72 horas de antibioticoterapia de amplio espectro, evaluaciones adicionales debenser hechas para excluir otros organismos potencialmente tratables.6

En pacientes con infiltrado difuso, antibióticos de amplio espectro, TMP/SMX y eritromi-cina, son necesarios para la terapia empírica, y una agresiva evaluación diagnóstica debe serhecha al mismo tiempo, empezando con LBA. Si no hay mejoría clínica bajo la antibiotico-terapia, el diagnóstico histológico es necesario. Se debe iniciar terapia específica alidentificar el agente causal.6

Pacientes neutropénicosEl manejo apropiado de la neumonía en éstos pacientes está comprometido por la

imposibilidad para determinar el patógeno infectante. Pocos pacientes neutropénicos soncapaces de producir esputo para cultivo. La biopsia a cielo abierto es de poco valor,estableciendo el diagnóstico en alrededor del 40% de los casos, resultando soloinfrecuentemente en modificaciones de la terapia, y teniendo poco impacto en la sobrevida..13

El paso inicial en la evaluación de pacientes con infiltrados focales tempranos en elperíodo de neutropenia está frecuentemente dado por el inicio de terapia antibiótica deamplio espectro con cobertura contra patógenos Gram positivos y Gram negativos. Algunosautores prefieren iniciar el tratamiento con cefalosporinas de tercera o cuarta generación,aunque el uso de un carbapenen o de terapia combinada (ß-lactámico más aminoglucósido)es también aceptado.4,23 Los pacientes clínicamente estables con pequeños infiltrados focales,pueden ser observados por 48 horas, bajo tratamiento. La observación no es recomendada encaso de infiltrados difusos, pues un rápido deterioro clínico tiende a ocurrir cuando éstos sondebidos a infección. Si no es observada una rápida respuesta clínica, pero el infiltrado no seha modificado, el paciente puede ser observado en antibioticoterapia. Si el infiltrado empeorabajo terapia antimicrobiana, deben utilizarse técnicas diagnósticas más agresivas, o elespectro de los antibióticos puede ser extendido.4 Las modificaciones antimicrobianas en casode infiltrados pulmonares refractarios o tardíos, consisten en la adición de Vancomicina,TMP/SMX, y una quinolona o un carbapenem en lugar de un ß-lactámico.23 Si no se observamejoría después de 5 a 7 días de terapia antibiótica, la terapia empírica con anfotericina Bdebe ser iniciada. Si el infiltrado aparece durante la administración de terapia antibiótica oantifúngica, el abordaje debe ser modificado a favor de una evaluación diagnóstica invasivarápida.4

En el caso de Infiltrados Difusos, Se debe iniciar 48-72 horas de terapia antimicrobianade amplio espectro, TMP/SMX y eritromicina. Una agresiva evaluación diagnóstica debe serhecha paralelamente, empezando con LBA y/o Biopsia (transbronquial o cielo abierto). Sihay mejoría clínica bajo la antibioticoterapia, se debe continuar con el mismo régimen por14-21 días. Se debe iniciar la terapia específica al identificar el agente causal, peromanteniendo la cobertura de amplio espectro.6,24

El tratamiento preferido para la mayoría de las infecciones oportunistas fúngicas graves,consiste en el uso de anfotericina B a dosis de 1,0 a 1,5 mg/kg/día como paso inicial. Laterapia final o de mantenimiento es diferente para cada tipo de hongo.10,23 Las formulacioneslipídicas de anfotericina B son efectivas y asociadas con menos efectos secundarios que laanfotericina convencional.10,14 Sin embargo, éstas formulaciones son costosas.

La tasa de respuesta para pacientes neutropénicos con neumonía es consistentemente más

125


Tabla I. Terapia para neumonía vs. bacteremia en pacientes neutropénicos

Neumonía BacteremiaRégimen Nº de casos Respuesta(%) Nº de casos Respuesta(%)

Vancomicina/aztreonan+ amikacina 49 39 50 82Moxalactam/ticarcilina 16 25 25 76Vancomicina/piperacilina 33 39 89 66Vancomicina/ceftazidime 33 58 44 80Vancomicina/ticarcilina- clavulanato 16 38 38 58Vancomicina/piperacilina/ Ceftazidime 21 57 30 87Vancomicina/ Ticarcilina-clavulanato/ Ceftazidime 27 59 29 86Imipenen 26 58 57 75Cefoperazone/aztreonan 68 79 93 63

pobre que para aquellos con septicemia (Tabla I). En pacientes neutropénicos, la terapia paraneumonía con regímenes estándar es insatisfactoria necesitándose mayores esfuerzos paradesarrollar regímenes efectivos.13

Transplantados de médula óseaLos pacientes que presenten síntomas pulmonares e infiltrados radiológicos focales,

deben ser tratados con antibióticos de amplio espectro por 48 a 72 horas. Si los síntomas ysignos no mejoran, la broncoscopia es usualmente hecha. En el caso de infiltrados difusoses importante precisar cuanto tiempo en la recuperación del transplante ha transcurrido almomento de la aparición del infiltrado.1

En los pacientes transplantados, el abordaje puede ser similar al hecho durante el períodoneutropénico. En períodos de severa inmunosupresión, si el diagnóstico no puede ser hechoen las primeras 24 a 48 horas, éstos pacientes deben ser sometidos a procedimientosinvasivos.1,4

Transplantados de órganos sólidosCuando el patógeno no es identificado en el esputo y el paciente presenta una enfermedad

focal, el tratamiento con antibióticos de amplio espectro debe ser dado. Si el paciente nomejora bajo antibioticoterapia empírica, la broncoscopia está indicada. Algunos centrosproceden directamente a la broncoscopia antes de iniciar la antibioticoterapia. En lospacientes con radiografía de tórax normal o con infiltrado difuso y sin identificación delpatógeno en el esputo o en la muestra pulmonar obtenida por broncoscopia, métodosdiagnósticos adicionales como biopsia pulmonar por toracoscopia o biopsia transtorácica poraguja fina pueden ser necesitados.1

Tratamiento específicoStreptococus pneumoniae

Al presente, muchas autoridades tratan la neumonía neumocócica, aún en pacientescríticamente enfermos, con cefotaxime (1 g cada 6-8 h) o ceftriaxone (1 g cada 12-24 h).Muchos pacientes han recibido 1-2 g de ampicilina (con o sin sulbactan) cada 6 h, con buenarespuesta. Aunque la vancomicina es una buena droga en ésta infección, el miedo a laemergencia de organismos resistentes hace a algunos clínicos no usarla hasta probar que sea

126


necesaria. La Vancomicina o una fluoroquinolona debe ser usada para el tratamiento inicialde la neumonía neumocócica en pacientes críticamente enfermos alérgicos a los antibióticosß-lactámicos. Quinupristina/dalfopristina o linezolid son otras opciones, pero la experienciacon éstos antimicrobianos para neumonía neumocócica es aún limitada.15

Staphylococcus aureusEn gérmenes meticilino susceptibles nafcilina/oxacilina o rifampicina o gentamicina es

el régimen preferido, pudiendo usarse alternativamente cefazolina, cefuroxime, vancomici-na, clindamicina o TMP/SMX. En el caso de meticilino-resistencia, la combinaciónrecomendada es vancomicina o rifampicina o gentamicina y alternativamente linezolid.15

Pseudomonas aeruginosaLa combinación recomendada consiste de un aminoglucósido + un ß-lactámico

antipseudomona como: ticarcilina, piperacilina, mezlocilina, ceftazidime, cefepime, aztreo-nam, imipenen o meropenen. Alternativamente podría ser usado la combinación de unaminoglucósido + ciprofloxacina o ciprofloxacina + un ß-lactámico antipseudomona.15

LegionellaLa Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas considera, basados en los datos

disponibles, que la doxiciclina, azitromicina, ofloxacina, ciprofloxacina y levofloxacina sonlas drogas preferidas para legionelosis. La duración del tratamiento debe ser de 10-21 días,aunque menor con azitromicina por su larga vida media.15

Mycoplasma pneumoniaeEl tratamiento recomendado para la mayoría de los casos, consiste en el uso de

tetraciclinas o macrólidos, una alternativa podría ser el uso de una fluoroquinolona. Eltratamiento debe ser dado por 2-3 semanas para reducir el riesgo de recaídas.15

M. tuberculosisLa terapia inicial consiste de cuatro drogas antituberculosas, típicamente isoniazida,

rifampicina, etambutol y pirazinamida, hasta que la sensibilidad del aislamiento seaconocida. Después de 2 meses con las cuatro drogas, el curso restante puede ser completadocon dos drogas (usualmente isoniazida y etambutol o rifampicina) para aislamientossensibles.6

NocardiaEl tratamiento con TMP/SMX debe ser prolongado, la recaída es común.4

AspergillusEl tratamiento de la Aspergilosis Pulmonar Invasiva está basado en el uso de anfotericina

B. La anfotericina B permanece como la droga de primera elección en la mayoría de lospaíses, en muchos casos a dosis alta (1-1,5 mg/Kg/día) aunque puede no ser siempre efectivaen pacientes severamente inmunosuprimidos.4,7,10,14,16-18 En pacientes neutropénicos febrilescon sospecha de infección fúngica en hospitales con alta incidencia de infección por

127


Aspergillus, la anfotericina B debe ser usada empíricamente a dosis altas. No es necesarioaumentar gradualmente la dosis, ni ajustarla a función renal y debe alcanzarse la dosismáxima diaria en las primeras 24 horas. La clave del éxito con la anfotericina B consiste enadministrar dosis suficientemente altas en las primeras dos semanas y cambiar si la terapiaestá fallando. La duración óptima del tratamiento es desconocida, algunos clínicos adminis-tran dosis acumuladas de 2 g a 2,5 g de anfotericina B, pero no hay basamento científico paraésta práctica. Por ello se recomienda que la terapia debe ser continuada hasta que el contajede neutrófilos se recupere, la fiebre u otros signos clínicos (o radiológicos) de infección seresuelvan y los cultivos se negativizen.7,18,19 La Sociedad Americana de EnfermedadesInfecciosas, recomienda las formulaciones lipídicas de anfotericina B solamente parapacientes con alteración en la función renal o los que desarrollen toxicidad mientras recibenanfotericina B convencional (dexosicolato).19 La terapia combinada con otras drogasantifúngicas como flucitosina o itraconazol es opcional. La resección pulmonar es unaopción terapéutica para las formas localizadas de Aspergilosis Pulmonar Invasiva.10

MucorEl tratamiento de elección es anfotericina B, aunque la mortalidad está sobre el 90%.4

La resección quirúrgica amplia es usualmente necesaria.2

CryptococcusLas recomendaciones específicas de la Sociedad Americana de Enfermedades Infeccio-

sas (IDSA),20 para el tratamiento de la CP en pacientes inmunocomprometidos no asociadosa VIH se resumen en la siguiente tabla (Tabla II).

Histoplasma capsulatumEl tratamiento en inmunocomprometidos es con anfotericina B, ocurriendo recaídas en

más del 20% de los pacientes.4

Coccidioides immitisPuesto que el tratamiento no siempre es efectivo, la profilaxis fúngica con Fluconazol

ha sido sugerida previo al transplante en pacientes con antecedentes, o con evidenciasradiológicas o serológicas de infección.4

P. cariniiLa enfermedad es uniformemente fatal si no es tratada.15 El tratamiento consiste de altas

dosis de TMP/SMX, mientras la Pentamidina aerosolizada, Atovaquone, Dapsona, Primaquinay Clindamicina son alternativas válidas. Los esteroides son de beneficio en pacientes consevera hipoxemia.4

CitomegalovirusEl tratamiento para la Enfermedad por CMV, usualmente requiere administración de

ganciclovir endovenoso por al menos 14 días (2 a 4 semanas). Para prevenir la recaída, ladesaparición de la viremia debe ser documentada antes que la terapia intravenosa seadetenida.3,10 Algunos clínicos añaden globulina hiperinmune anti-CMV al tratamiento de laenfermedad severa o la recaída, mientras otros siguen el curso intravenoso con dos o tres

128


Tabla II. Opciones de tratamiento preferidos para criptococosis pulmonar en pacientes inmunocomprometidosVIH-negativos.

Síntomas severos o individuos inmunocomprometidosTratar igual a la enfermedad del SNC. Inducción/Consolidación:**• Anfotericina B, 0,7-1 mg/kg/d + Flucitosina, 100 mg/Kg/d por 2 semanas, luego Fluconazol, 400 mg/d por un mínimo de

10 semanas.• Anfotericina B, 0,7-1 mg/kg/d + Flucitosina, 100 mg/kg/d por 6-10 semanas.• Anfotericina B, 0,7-1 mg/kg/d por 6-10 semanas.• Formulación lipídica de Anfotericina B*, 3-6 mg/kg/d por 6-10 semanas.

*No aprobada formalmente por la FDA para el uso en enfermedad criptocócica.**Este régimen no ha sido específicamente estudiado en pacientes VIH-negativos, pero tiene muchas características que sonatractivas para el manejo exitoso de esta infección.La cirugía debe ser considerada en las lesiones pulmonares persistentes o refractarias. Independientemente del esquemaescogido, es imperativo que todos los pacientes con CP o enfermedad criptocócica extrapulmonar, tengan una punción lumbarhecha para descartar compromiso concomitante del SNC.20

meses de terapia oral.3,4 En caso de CMV resistente a ganciclovir, el paciente puede sertratado con Foscarnet o con combinaciones de drogas antivirales.3,10 La prevención de laenfermedad por CMV es importante en diferentes grupos de pacientes inmunocomprome-tidos.5,10

Virus Sincitial RespiratorioLa Ribavirina aerosolizada es la única droga aprobada para el tratamiento de ésta

infección.21 Sin embargo, no está claro si la ribavirina (inhalada o intravenosa) es útil parael tratamiento de ésta infección, los resultados resultan conflictivos y su eficacia permanececontroversial.10,21,22 La adición de IgG mejora la posibilidad de sobrevida si la terapia esiniciada antes del desarrollo de la falla respiratoria.4

Virus Herpes SimpleEl tratamiento de elección es el aciclovir o valaciclovir. Los pacientes seropositivos

receptores de transplante de pulmón, deben recibir profilaxis con aciclovir debido a laincidencia de neumonía por VHS reportada en este grupo de pacientes cuando la profilaxisno fue dada.10

Virus Varicela ZosterEl tratamiento consiste de aciclovir intravenoso, con una baja mortalidad si el paciente es

tratado tempranamente. La vacunación es recomendada en niños seronegativos con trastor-nos hematológicos sometidos a quimioterapia.10

Virus InfluenzaLa amantadina y la rimantadina parecen reducir la duración y severidad de los síntomas

en pacientes con Influenza A, pero no son activas contra Influenza B. El zanamivir y eloseltamivir son activos contra Influenza A y B. Ensayos clínicos han demostrado que éstas

129


cuatro drogas antivirales, reducen la duración de la fiebre en 1-1,5 días cuando son dadasdentro de las primeras 48 horas del establecimiento de los síntomas.15

ToxoplasmosisEl tratamiento es con sulfadiazina y pirimetamina. Las alternativas incluyen clindamicina,

azitromicina y atovaquone.4

Strongyloydes stercoralisEl tratamiento requiere prolongados cursos de tiabendazol o ivermectina.4,23

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131


Enfermedad pulmonaren el paciente con SIDADiego Severiche H.

ResumenLos problemas respiratorios en el paciente con SIDA constituyen el 70% de las

enfermedades que definen este síndrome, así como un tercio de las muertes de todos lospacientes.

Actualmente, la neumonía por P. carinii ha disminuido como causa de muerte en lospacientes infectados por HIV en tanto las infecciones por micobacterias no tuberculosas,citomegalovirus, bacterianas, tuberculosis y linfoma Hodgkin han aumentado su incidenciacomo causa de muerte.

La presente revisión destaca los problemas pulmonares asociados, más frecuentemente,con la infección HIV, el enfoque diagnóstico y las medidas preventivas de las infeccionesoportunistas en pacientes con SIDA.

Introducción

Inicialmente reconocido en 1982, el SIDA ha comenzado a ser una de las enfermedadesmás temidas del Siglo XX. El hecho de afectar predominantemente a individuos jóvenes ode edad media, su modo de trasmisión por contacto sexual o transfusión sanguínea, el riesgode ser infectado por personas aparentemente sanas, que portan la infección, y el inexorablecurso del SIDA, en muchos pacientes, que lleva a su muerte, ha servido para magnificar latragedia humana.1

Epidemiología

Hace 16 años, el SIDA era una entidad desconocida en la ciencia médica. Hoy es laprincipal causa de muerte entre los adultos jóvenes, y tiene un profundo impacto en la saludde las personas en todo el mundo.2

Para 1995 en EEUU, se habían reportado más de 500.000 casos de SIDA, de los cuales312.000 fallecieron debido a la enfermedad. Más del 60% de las personas que desarrollaronel SIDA habían fallecido a los 3 años, y el 90% a los 8 años del diagnóstico.3

En EEUU cada vez es mayor el número de mujeres afectadas, siendo el grupo hispano yla raza negra los más severamente afectados. En estas personas la principal causa de contagio

132


fue el abuso de drogas (47%), seguido por contacto heterosexual (18%) y transfusionessanguíneas el 5%.3 Con relación a los hombres, el grupo de homosexuales es el mayorafectado, aunque en los últimos años, la enfermedad disminuyó en estas personas.4

El grupo de transmisión heterosexual, es el que más está creciendo en los últimos años.Otras rutas de transmisión como la maternofetal debe seguir teniéndose en cuenta.4

En Colombia, el Ministerio de Salud, registró un acumulado desde 1983 hasta Diciembrede 1996 de 7.546 casos de SIDA, y 9.905 infecciones asintomáticas con el VIH. Han ocurridosegún este informe 3,149 muertes acumuladas. Sólo en Bogotá, hasta Agosto de 1997 sehabían notificado 3.124 casos de infección con VIH, y 3.493 casos de SIDA. Debe anotarseque se presume haya un alto nivel de subregistro. A partir de 1995, el SIDA en nuestro país,ingresa al grupo de las 10 primeras causas de mortalidad en personas de 15 a 44 años, conuna tasa general de 7.5 por 100.000 habitantes, y en 1996 es la 4ta causa de mortalidad,aumentando la tasa de mortalidad al 9.0 por 100.000 habitantes.5

A nivel global, esta enfermedad debe ser vista como una pandemia, que afecta a casi todoslos países del mundo. Para 1995 la Organización Mundial de la Salud, señaló que 4.5millones de personas habían desarrollado el SIDA, y que 18.5 millones habían sidoinfectados por el virus VIH en todo el mundo.6 Para el año 2000, se estima que 40.000.000de personas pueden estar infectados en el mundo.7

Los problemas respiratorios constituyen el 70% de las enfermedades definidoras del SIDA,y causan la muerte a por lo menos un tercio de todos los pacientes.8 En 1993 un estudioencontró que un 41% de 1.067 pacientes con SIDA, tenían serios problemas respiratorios,y que la neumonía por P. carinii, era la más común de estos problemas.9

No obstante, las circunstancias han cambiado. En los reportes iniciales, del compromisopulmonar asociados a la infección HIV, sólo se consideraban a los pacientes con SIDA.Actualmente se reconoce que pacientes con compromiso inmunológico menos severodesarrollan enfermedadesrespiratorias comunes(Gráfico 1).

Por otro lado los avan-ces en la prevención de P.carinii, también han cam-biado la incidencia de lainfección, y la neumoníapor este germen, como cau-sa de muerte, en personasinfectadas por HIV ha de-clinado dramáticamente,mientras que el porcentajede muertes debido a mico-bacterias no tuberculosas,enfermedad citomegalovi-rus, infección bacteriana,linfoma Hodgkin y TBChan aumentado.9

>500 _

300 _

250 _

200 _

150 _

100 _

50 _

CD4

Conta

je Ce

l/mm3

Asintomático

SinusitisBronquitisNeumonía bacterianaTuberculosis

PCP

Sarcomade Kaposi

Herpes simpleToxoplasmosisCryptococcus HistoplasmosisTuberculosis diseminada

Complejo Mycobacterium aviumCitomegalovirus

Tiempo (meses)

Gráfico 1.

133


De la información disponible hasta el momento podemos decir, que trastornos comunestales como sinusitis y bronquitis, pueden ocurrir con cualquier conteo de CD4. La neumoníabacteriana y la TBC, pueden ocurrir antes de una severa inmunosupresión, y otras infeccionesoportunistas marcadoras de SIDA, o neoplasias se hayan desarrollado. Sin embargo ladeclinación de la función inmune, incrementa el riesgo de infecciones respiratorias, exceptoa aquellas limitadas al tracto respiratorio superior.10 Un aspecto que debe tenerse en cuenta,es que el riesgo de desarrollar un trastorno específico está relacionado con el área deresidencia, el grado de inmunosupresion, grupo de riesgo de infección HIV, y el uso de terapiaprofiláctica.

Trastornos Pulmonares asociadoscon la Infección HIV1,10,11,12,13

Las enfermedades respiratorias asociadas a la infección HIV se pueden dividir en 2 grandesgrupos:1. Enfermedades infecciosas asociadas al HIV2. Enfermedades no infecciosas asociadas al HIV

Enfermedades Infecciosas

1. Infecciones de origen bacterianoa) Bronquitis y Sinusitis : Los gérmenes más comúnmente incriminados son el neumococo

y el H. influenzae, aunque otros gérmenes han sido identificados.b) Neumonía: Los gérmenes frecuentemente aislados son, H. influenzae, neumococo,

seguido por L. pneumophila. Otros gérmenes son estreptococo, nocardia especies deRhodococcus, entre ellos el equi, estafilococos, P. aeruginosa y otros Gram (-). M.catarrhalis, P. pseudomallei, Micoplasma y Clamidias.

2. Infecciones de origen micoticoa) Criptococosis: C. neoformansb) Histoplasmosis: H. capsulatumc) Coccidioidosis: C. immitisd) Blastomicosis: B. dermatitidise) Paracoccidioidonicosis : P. brasiliensisf) Aspergillosis : A. fumigatusg) Candidiasis : C. albicansh) Zigomicosis, mucormicosis, Penicillium marneffei.

3. Virusa) Infección primaria del HIV en el pulmón.b) Infecciones secundarias1) Infección herpes virus- Neumonitis por citomegalovirus- Neumonitis por herpes virus simple- Neumonitis por varicela zoster- Infección por virus Epstein Barr

134


2) Influenza3) Virus sincitial respiratorio4) Rubéola5) Adenovirus6) Rinovirus

4. Infecciones por parásitosa) P. cariniib) Toxoplasma gondiic) Strongyloidiasisd) Cryptosporidiosis

5. Micobacteriaa) Mycobacterium tuberculosisb) Mycobacterium avium complexc) Mycobacterium kansasiid) Mycobacterium gordonaee) Mycobacterium xenopif) Mycobacterium genavenseg) Mycobacterium haemophilum

Enfermedades no infecciosas

1. Procesos neoplásicosa) Sarcoma de Kaposib) Linfoma no Hodgkinc) Linfoma Hodgkind) Cáncer pulmonare) Leucemia/linfoma de células T.

2. Procesos inflamatoriosa) Neumonitis intersticial linfocíticab) Neumonitis intersticial no especificac) Alveolitis linfocítica

3. Otrosa) Hipertensión pulmonar primariab) Bronquiolitis obliterante con neumonía organizadac) Enfermedad de vías aéreasd) Reacción tóxica a drogase) Síndrome de dificultad respiratoria del adulto.

Enfoque Diagnóstico del Compromiso Respiratorio en Pacientes con SIDA

Como en todo proceso en medicina, en el enfoque inicial de un paciente, es fundamentalla historia clínica y un adecuado examen físico: En el desarrollo de la historia se deben teneren cuenta los siguientes factores:13,14

1. Nivel del compromiso de la inmunidad: Dependiendo del grado de inmunosupresión, es

135


posible esperar cierto tipo de procesos infecciosos.2. Grupo de riesgo: Es conocido que pacientes que utilizan drogas por vía endovenosa, son

más propensos a desarrollar neumonía bacteriana y TBC, mientras que en la poblaciónhomosexual es más frecuente el sarcoma de Kaposi.

3. Exposición previa: Personas que residen o viajan a zonas endémicas para ciertos hongos,pueden adquirir estas enfermedades. Personas en contacto con animales, gatos o caballos,pueden contagiarse con toxoplasmosis o infecciones por Rhodococcus equi.

4. Terapia profiláctica: La terapia profiláctica ha disminuido la incidencia de P. carinii, TBCentre otras.

5. El examen de la piel puede revelar lesiones características de sarcoma de Kaposi o micosissistémicas. La presencia de adenomegalias puede sugerir linfoma o TBC.

Métodos Diagnósticos

1. Exámenes sanguíneos: Obviamente los pacientes deben tener un recuento de CD4. Ladeterminación de LDH puede servir como seguimiento del P. carinii. Si la LDH es normal,el diagnóstico de P. carinii es improbable. Diversas técnicas serológicas e inmunológicas,así como el PCR, pueden ayudar a detectar cierto tipo de infecciones.

2. Examen de esputo: Aunque el examen de esputo es cuestionado para el diagnósticobacteriológico en neumonías bacterianas, este examen nos permite el diagnóstico etioló-gico de ciertas entidades tales como P. carinii, TBC pulmonar, y ciertos hongos. Si elpaciente no expectora debe intentarse la inducción del esputo. Se recomienda, siempretratar de obtener una muestra de esputo, en todo paciente con compromiso pulmonar ySIDA.

3. Radiología: La radiografía de tórax debe ser usada siempre en el estudio de pacientes conSIDA y síntomas respiratorios, o con síntomas constitucionales, tales como fiebre, pérdidade peso, o sudoración nocturna.13 Aunque se han descrito algunos patrones radiológicos,de las diferentes entidades pulmonares asociadas al SIDA,15 ningún patrón radiográfico espatognomónico de ninguna enfermedad. El TAC y la resonancia magnética nuclear, noestán indicados rutinariamente, pero ocasionalmente pueden mostrar anormalidades, novistas en los Rx simple de tórax.

4. Medicina nuclear: La gammagrafía pulmonar con Gallium (Ga 67) es útil en el diagnósticode P. Carinii. Su mayor utilidad está en la confirmación de enfermedad pulmonar, enpacientes estables con pocos síntomas y Rx normales, o para excluir la presencia deinfección concurrente en pacientes con anormalidades conocidas en los Rx. de Tórax, talescomo sarcoma de Kaposi. Otros radionucleodos, que están siendo evaluados son Tc 99 yel In 111.

5. Pruebas de función pulmonar: Las pruebas de función pulmonar no son específicas deninguna enfermedad pulmonar. Aunque la espirometría no es diagnóstica de algúndesorden, ésta puede ayudar a identificar pacientes que pueden beneficiarse sintomáticamentede tratamiento con terapia broncodilatadora.14 La medición de la capacidad de difusión deCO, es mejor utilizada para evaluar pacientes HIV, con síntomas respiratorios y con signosfísicos y radiológicos escasos. El test puede ayudar a identificar pacientes que requieren

136


un procedimiento adicional.14

6. Fibrobroncoscopia : La fibro-broncoscopia es la piedra angu-lar para el diagnóstico del com-promiso pulmonar en pacientescon SIDA. Utilizando el lavadobroncoalveolar o el cepillotelescopado, con cultivos cuan-titativos, más la biopsia trans-bronquial, se pueden obtenermuestras para el diagnóstico bac-teriológico e histológico, de lamayoría de los procesos pulmo-nares asociados al SIDA. Laslesiones endobronquiales del sar-coma de Kaposi, son caracterís-ticas y prácticamente diagnósti-cas, al ser visualizadas en labroncoscopia. El rendimientodiagnóstico para las entidadesintersticiales no infecciosas y lin-foma es menor. Dado el riesgo de transmisión de enfermedades a otros pacientes y alpersonal médico, medidas preventivas muy estrictas deben mantenerse en la sala deendoscopia.

7. Toracoscopia y toracotomía: La biopsia pulmonar abierta por cualquiera de estos dosmétodos raramente es necesaria en pacientes infectados con SIDA. La biopsia abiertapuede estar indicada en pacientes en quienes el diagnóstico no ha sido establecido con losotros métodos diagnósticos, y quienes no están mejorando a pesar de la terapia empírica.Estos dos procedimientos son equivalentes para obtener tejido pulmonar, y la elección delprocedimiento debe ser a discreción del cirujano.

8. Toracocentesis y biopsia pleural: Cuando se detecte líquido pleural, se debe realizartoracocentesis para estudio citológico y bacteriológico. Si se sospecha TBC pleural deberárealizarse biopsia pleural.A continuación les presentamos un flujograma que les permitirá orientar el seguimientodiagnóstico en un paciente con SIDA y compromiso pulmonar (Gráfico 2).

Guía para la Prevención de InfeccionesOportunistas en Pacientes HIV17

En la lucha para controlar el SIDA y sus complicaciones se ha avanzado bastante hasta elmomento. El uso de nuevas drogas antiretrovirales más potentes y el desarrollo de regímenesprofilácticos, contra patógenos oportunistas, son factores importantes en la declinación dela incidencia de ciertas patologías y por ende una mayor sobrevida de los pacientes con SIDA.

Recientemente (1997) el CDC de Atlanta(EEUU), publicó el USPHS/IDSA Guidelines for

Gráfico 2

Paciente HIV (+) con síntomas respiratorios

Rx tórax

Anormal Normal

Laboratorio clínico completo

Gammagrafía Ga87

Anormal Normal

Análisis de esputo

Estudio bacteriológico ycitológico completo

Pacienteno expectora

Pacienteexpectora

Inducción esputo

Positivo Negativo

Observación

Tratamiento específico Fibrobroncoscopia BALcultivo cuantitativoRx transbronquial

Negativo

Repetir broncoscopia y/obiopsia pulmonar abierta

137


the Prevention of Opportunistic Infections in persons Infected with Human InmunodeficiencyVirus.17 De este reporte extraeremos las recomendaciones para la prevención de infeccionespor patógenos que pueden afectar el pulmón:1. P. carinii: Se recomienda la profilaxis para adultos y jóvenes, si el recuento de CD4 es

menor de 200 cel/ml, fiebre no explicada por más de dos semanas, o una historia decandidiasis orofaríngea, el agente preferido es trimetropim/sulfametoxazol. Si esta drogano es tolerada se pueden ensayar otros regímenes alternativos como el dapsone, dapsonemás pirimetamina más leucovorin, o pentamidina nebulizada. Las personas con historiade neumonía, deben recibir este régimen para prevenir recurrencias.

2. Tuberculosis: Toda persona infectada por HIV, que tenga una prueba de tuberculina (+),sin evidencia de TBC activa, y que no tenga historia de tratamiento o profilaxis previa, sele debe administrar una terapia con isoniazida por 12 meses. Las personas en contactoestrecho con pacientes que sufren de TBC activa, también deben recibir la profilaxis,independiente del resultado de la tuberculina, una vez se haya descartado la actividad dela TBC. Las personas que en la evaluación inicial tengan una PPD (-), se les debe repetirel estudio anualmente. La administración de BCG en pacientes con HIV, no se recomienda,dado el riesgo de potencial diseminación de la enfermedad: No es necesario una terapiacrónica supresiva para pacientes que hayan completado con éxito un régimen de tratamien-to antiTBC.

3. Infección diseminada por Micobacterium avium complex: Adultos y adolescentes, quetengan infección por HIV, deben recibir profilaxis, si tiene un conteo de CD4 menor de 50cel/ml. La claritromicina y la azitromicina, son los agentes profilácticos preferidos. Si estasdrogas no son toleradas, el rifabutin es la alternativa. Pacientes que son tratados para MAC,deben continuar con el esquema de tratamiento completo de por vida.

4. Infecciones respiratorias bacterianas: Adultos y adolescentes, que tengan un recuento deCD4 mayor de 200 cel/ml. Se les debe administrar una dosis de vacuna neumocócicapolivalente, si ellos no han sido vacunados en los cinco años anteriores. La vacuna paraH. influenzae tipo B, no es generalmente recomendada para usar en adultos.

5. Histoplasmosis: Se puede considerar la quimioprofilaxis con itraconazol, en pacientes conrecuento de CD4 menor de 100cel/ml, quienes vivan en áreas endémicas. Los pacientes quecompletan una terapia inicial deben mantenerse en tratamiento supresivo por toda la vidacon itraconazol.

6. Coccidioidomicosis: No hay recomendaciones para quimioprofilaxis, pero pacientes quecompleten el tratamiento inicial, se les debe mantener terapia supresiva, por el resto de lavida. El fluconazol es el agente preferido. Drogas alternativas incluyen el itraconazol y laanfoctericina B.

7. Citomegalovirus : Profilaxis con ganciclovir oral, puede ser considerada en adultos yadolescentes, que tienen una serología positiva para CMV, con recuento de CD4 menor de50 cel/ml. El aciclovir no es efectivo. La enfermedad por CMV no cura con los agentesantivirales corrientes, así que se indica la terapia supresiva o de mantenimiento. Losregímenes efectivos son ganciclovir, foscarnet, o la combinación de estos y cidofovir.

8. Virus Influenza : Se recomienda a todos los pacientes, la vacunación anual, antes de latemporada de influenza.Se debe tener en cuenta, que varios de los agentes mencionados, pueden ayudar a la

138


prevención de otros procesos infecciosos, pero no hay una recomendación específica paraello. Adicionalmente hay una serie de recomendaciones específicas, para la prevención dela exposición, tales como el contacto sexual, exposición ambiental y ocupacional, contactocon mascotas, el uso de agua e ingesta de alimentos, lo relacionado con viajes, que debe sertenido en cuenta, pero cuya descripción se sale del objetivo de este artículo, pero recomen-damos su lectura.

Bibliografía

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Tuberculosis comoenfermedad milenariaAlexander Jakowlew, Alberto Jacir,Pedro Navarro

ResumenMediante una revisión de la literatura médica disponible se efectúa una actualización

de la tuberculosis como problema de salud internacional y nacional, debido a que es unade las principales enfermedades infecciosas que afecta al humano. Se le describe comoenfermedad crónica que causa incapacidad y muerte en la población de varios países, alafectar mayoritariamente la esfera pulmonar de los susceptibles.

Se describen y analizan aspectos fundamentales de la enfermedad como sus caracte-rísticas etiológicas, epidemiológicas, patogénicas, clínicas, y diagnósticas. También seanaliza la creciente tasa de morbi-mortalidad que está ocurriendo con la enfermedad,consecuencia directa de la coinfección tuberculosis/virus de inmunodeficiencia humana(VIH).

Se hace énfasis en los esquemas terapéuticos con múltiples drogas, los cuales aumentanel índice de curación y reducen las recidivas, al tiempo que disminuyen la duración deltratamiento y su costo.

Se concluye con la actualización de las medidas preventivas en el área de la vacunacióny quimioprofilaxis.


La tuberculosis es una de las enfermedades infecciosas más importantes de los pasadosmilenios y del actual, por causar incapacidad y muerte en muchos países del mundo. Es unaenfermedad crónica que ocasiona micobacterias, especialmente Mycobacterium tuberculo-sis, que comúnmente afecta los pulmones y en ocasiones puede ser extrapulmonar, por afectarmúltiples órganos. En los últimos diez años se ha observado un incremento importante enel número de casos, lo cual está asociado con la coinfección tuberculosis/virus de inmuno-deficiencia humana (VIH).

Historia

La tuberculosis es una enfermedad que ha estado presente en la humanidad desde todasu historia, la evidencia más antigua de tuberculosis fue descrita en huesos de momiasegipcias del año 2400 a.C. aproximadamente. En el año 460 a.C. Hipócrates describió la

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enfermedad como la más diseminada para el momento y con un desenlace fatal en la mayoríade los casos, la nombró "phthisis".

En 1679 Sylvius fue el primero en definir cambios anatomopatológicos en el pulmón yotros órganos. Benjamin Marten en 1720 en su publicación "Nuevas teorías sobre la phthisis"sugirió que la tuberculosis probablemente era causada por "magníficas criaturas miniatura"y también describió la transmisión de la enfermedad de persona a persona.1

En el año 1800 con la llegada de la revolución industrial, la migración a las grandesciudades y las paupérrimas condiciones de vida del momento, se inició la primera pandemiaregistrada de la enfermedad.2 En 1865 Villemin demostró de manera experimental latransmisión de tuberculosis mediante la inoculación en acures y conejos, de materialproveniente de pulmones humanos infectados.

En 1882 Robert Koch identificó el agente causal, el Mycobacterium tuberculosis. En1891 Koch descubre la tuberculina.3

Otro avance importante se realizó en 1921 por los bacteriólogos franceses Calmette yGuerin quienes desarrollaron medios de cultivos en los cuales redujeron la virulencia delMycobacterium bovis creando la base para la vacuna BCG, para prevenir la primoinfecciónde tuberculosis. A mediados de la Segunda Guerra Mundial se logra el máximo avanceantimicrobiano, la quimioterapia. En el año 1943 se aísla la estreptomicina a partir deStreptomyces griceus por Schatz y Wasksman, el 20 de noviembre de 1944 el antibiótico fueutilizado por primera vez en pacientes con tuberculosis crítica.1

Etiología

El término tuberculosis se refiere sólo a la enfermedad producida por bacterias delgénero micobacteria, específicamente Mycobacterium tuberculosis, M bovis y M africanum,otras micobacterias también pueden producir enfermedades similares pero generalmente noresponden a los fármacos antituberculosis4.

Las micobacterias, se caracterizan por ser bacilos aerobios que miden de 3 a 6 µm delargo y 0,3 a 0,6 µm de ancho, inmóviles, no capsulares ni esporulados, que cuentan con uncomplejo componente lipídico en su membrana, confiriéndole la característica de ácidoalcohol resistente, de manera que no puede cambiar de color con alcohol ácido una vez teñida.Debido a este lípido, por lo general se necesita calor o detergentes para conseguir la tinciónprincipal.

Epidemiología

En el año 1997 la Organización Mundial de la Salud (OMS) notificó 7,96 millones denuevos casos de tuberculosis, incluyendo 44% (3,52 millones) de infecciones pulmonares y16,2 millones de casos existentes a escala mundial con una tasa de mortalidad del 23%. Laprevalencia de infección por M tuberculosis fue de 32% de la población global representando1,86 billones de casos. La coinfección de M tuberculosis fue de 32% de la población y VIHha sido uno de los factores más importantes para el repunte de la pandemia de tuberculosisen los últimos diez años. En el año 1999 la OMS publicó que el 0,18% de la poblaciónmundial se encontraba en ésta situación, afectando a 107 millones de personas.5

141


La mayor incidencia per capita para 1997 fue registrada en países de África meridionalcon un promedio de 259 casos por 100.000 hab., llegando a alcanzar valores superiores a 400por 100.000 hab. Estas tasas están asociadas con elevados índices de coinfección Mtuberculosis/VIH. América y Europa son las regiones que menor incidencia de tuberculosishan presentado, a excepción de algunos países de América Latina como Bolivia, Ecuador,El Salvador, Honduras y Perú que para 1994 presentaron incidencias entre 69 y 208 casospor 100.000 hab (Gráfico 1), (Organización Panamericana de la Salud) (OPS).6

Venezuela no escapa a la problemática mundial, en 1994 ocupaba el lugar 17 en la listade países latinoamericanos con tuberculosis (Gráfico 1), con una tasa de incidencia de 22casos por 100.000 hab.,6 desde entonces la situación nacional se ha exacerbado, de 3481 casosnotificados en 1994 se ha alcanzado para 1998 un total de 5937 casos, con tendencia acontinuar aumentando (Gráfico 2). La situación por entidad federal está representada en elGráfico 3, en valores absolutos; se observa que los estados con mayor concentraciónpoblacional son los que presentan mayor cantidad de casos.7

En diversos estudios realizados en Estados Unidos y en el mundo se ha demostrado que

Gráfico 1. Casos notificados de tuberculosis en América Latina y el Caribe en 1994. Fuente: Organización Panameri-cana de la Salud

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la enfermedad ocurre con ma-yor frecuencia en personas delsexo masculino con predominioen mayores de 25 años,8 de igualmodo la enfermedad tiene unamayor prevalencia y severidaden personas de piel oscura.9,10

Factores relevantes se han rela-cionado con la enfermedad tu-berculosa, los cuales aumentanel riesgo relativo de padecerla,el más importante es la situa-ción socioeconómica, con indi-cadores como hacinamiento,pobreza, desempleo, salario,educación y escasa asistencia

social11. Por ser una enfermedad infecciosa existen riesgos ocupacionales de contagio,especialmente en profesiones del área médica con mayor predominio en terapistas respira-torios y enfermeras. De manera similar se ven afectados veterinarios y empleados en el áreade la agricultura y cría.

De no ser tratada, una persona con tuberculosis activa está en capacidad de infectar unpromedio de 10 a 15 personas cada año. Se ha estimado que entre los años 2000 y 2020 enel planeta aparecerán cerca de un billón de nuevos casos, 200 millones de personas padeceránla enfermedad y 35 millones morirán de tuberculosis, por lo cual es importante mantener yfortalecer los sistemas de control sobre la enfermedad.14

Patogenia

El bacilo tuberculoso se transmite a través del aire, en goticas que oscilan de 1 a 5 µm,producidas por pacientes con tuberculosis pulmonar activa por medio de la tos, estornudo,la conversación y otros líquidos aereosolizados del tracto respiratorio.13,14 Posterior a lainhalación de las gotas infectadas, éstas se alojan en el epitelio bronqueolar y alveolar, dondese inicia la replicación bacteriana con una mínima respuesta inmunitaria por parte delindividuo susceptible. Durante un proceso lento los bacilos son fagocitados por los macró-fagos, persistiendo la proliferación bacteriana intracelular. El microorganismo es transpor-tado a través de los conductos linfáticos a los ganglios linfáticos locales, y de éstos a la sangre,de donde son diseminados a otros órganos distantes, especialmente médula ósea, hígado ybazo, aunque la replicación en éstos es excepcional, a diferencia de los bacilos que se alojanen las zonas superiores de los pulmones, huesos, riñones y cerebro, donde las condicionesfavorecen el crecimiento de la micobacteria, inclusive antes de presentarse la respuestainmunológica15. Dicha respuesta, también puede verse disminuida por diversos factores,aumentando la probabilidad de desarrollar la enfermedad, entre ellos tenemos la silicosis,diabetes, inmunosupresión, VIH, drogas inmunosupresoras y gastrectomía total.14 Se ha

Gráfico 2. Casos de tuberculosis. Venezuela 1994-1998. Fuente: Minis-terio de Salud y Asistencia Social.7

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6000

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Años

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demostrado que sólo del 5 al 10% de los pacientes infectados con Mycobacterium tubercu-losis desarrollan la enfermedad.14

Desde el momento de la infección hasta que aparece la lesión primaria o una reacciónpositiva para la tuberculina, pueden pasar entre 4 y 12 semanas, sin embargo, el riesgoulterior de tuberculosis pulmonar o extrapulmonar persiste durante uno o dos años despuésde la infección, aunque se puede presentar de manera latente por el resto de la vida.16

La presencia del bacilo tuberculoso produce inflamación y necrosis tisular subsecuente,a partir de una reacción inmune mediada por células y no por toxinas o enzimas citolíticas.En la primoinfección tuberculosa conforme se desarrolla la sensibilización surgen zonas de1 a 1,5 cm de consolidación inflamatoria, cuyo centro generalmente se encuentra necróticoy rico en bacterias, de donde drenarán a ganglios regionales para iniciar nuevos focos deconsolidación y diseminación. La combinación de lesión parenquimatosa periférica con laafección de un ganglio biliar, se denomina complejo de Ghon, el cual con el tiempo tiendea la fibrosis y calcificación. El complejo de Ghon generalmente es único y unilateral, sinembargo, se ha descrito la presencia bilateral y múltiple de los mismos.17 La tuberculosissecundaria es el resultado en el 90% de los casos de la reactivación de una tuberculosis

Gráfico 3. Número de casos por estado en 1998. Fuente: Organización Panamericana de la Salud

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primaria latente; mientras que una minoría es por continuación de la misma,18 la cual sueleser desencadenada por cambios en el estilo de vida, desnutrición, personas de edad avanzada,sistemas inmunológicos incompetentes, enfermedades malignas, diabetes, insuficienciarenal crónica, hospitalización e inclusive el alcoholismo y tabaquismo.19

La tuberculosis miliar es secundaria a un foco necrótico que compromete capilares yvasos venosos, permitiendo que un gran número de micobacterias penetren al sistemacirculatorio favoreciendo de esta manera la diseminación y siembra en un reducido períodode tiempo en múltiples órganos.


El inicio de la enfermedad tuberculosa ofrece una sintomatología poco florida alprincipio, se presenta con fiebre, pérdida de peso, mialgias, artralgias, fatiga, anorexia ysudoraciones nocturnas, signos y síntomas que pueden confundir el diagnóstico conbronquitis o neumonía, entre otros.20 La tuberculosis pulmonar clásicamente se presenta contos que puede pasar inadvertida y estar acompañada o no de expectoraciones hialinas,mucopurulentas y en ocasiones hemoptisis, que puede evolucionar por semanas o meses, lasintomatología se puede acompañar de dolor torácico; la presencia de disnea no es frecuente,sugiere la existencia de compromiso masivo del parenquima pulmonar, efusión pleural oenfermedad cardiopulmonar coexistente.15

El examen físico de un paciente con tuberculosis pulmonar puede ser inespecífico, o sepuede encontrar aumento de la temperatura, pérdida de peso, ruidos respiratorios disminui-dos, crepitantes y otros signos de consolidación, especialmente en los ápices pulmonares.

El diagnóstico presuntivo se efectúa mediante la información obtenida a través delinterrogatorio médico y en el examen físico. Por ser una enfermedad infecciosa es importanteprecisar la existencia de riesgo ocupacional o antecedentes de contacto con personas quepresenten diagnóstico de tuberculosis pulmonar activa.

Diagnóstico

Examen microbiológicoEl diagnóstico definitivo de tuberculosis se basa en la identificación del agente causal

por medio de los métodos y exámenes paraclínicos que a continuación se señalan. Para laidentificación del bacilo se pueden tomar muestras de diversos fluidos y tejidos del cuerpo,dependiendo del órgano afectado, por ejemplo, en el caso de tuberculosis pulmonar lamuestra más representativa sería el esputo; el aspirado gástrico y el lavado bronquial sonalternativas en aquellos pacientes incapaces de producir esputo como niños y ancianos, ellavado bronquial por medio de la fibrobroncoscopia tiene gran utilidad en aquellospacientes con VIH con el extendido de esputo negativo22. Otras muestras que se puedenutilizar son la orina en tuberculosis renal, líquido cefalorraquídeo en tuberculosis delsistema nervioso central y cualquier líquido o biopsia de órgano donde se sospecheenfermedad por micobacterias.

Examen microscópico directoConsiste en realizar un extendido de esputo u otra muestra, colorearla por el método de

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Ziehl Neelsen (Figura 1) y suposterior observación al micros-copio. Para extendidos de espu-to, Levy y col, señalan una sen-sibilidad y especificidad de 53,1y 99,8 % respectivamente, conun valor predictivo de 98,5%,23

de manera rutinaria está indica-da la realización de tres exten-didos; en estudios recientes sedemostró que la realización dedos extendidos disminuye elcosto del estudio, mientras quemantiene una sensibilidad y es-pecificidad similar a los tres extendidos.24 Otra manera de evidenciar la existencia delbacilo tuberculoso en extendidos donde se sospeche su presencia es por medio de lamicroscopía fluorescente, la cual tiene mayor posibilidad de detectar el bacilo encomparación con la coloración clásica de Ziehl Neelsen, especialmente en muestras conbaja concentración bacteriana.25

CultivoTodo paciente que tenga clínica que permita sospechar tuberculosis, se le debe practicar

un cultivo, ya que el cultivo tiene mayor sensibilidad que el examen directo al microsco-pio,15 ésta alcanza 81,5 % mientras que la especificidad alcanza 98,4 %.26 El medio decultivo más utilizado es el de Lowenstein-Jensen, en el cual el crecimiento de colonias tomageneralmente entre 3 y 8 semanas. Los avances en tecnología de cultivos buscan acortarel tiempo de crecimiento bacteriológico, uno de los métodos más utilizados es el sistemaBACTEC, que utiliza metabolitos C marcados, ácido palmítico, que en presencia demicobacterias metaboliza el CO2, la cuantificación por radiometría del CO2 liberadopermite detectar el crecimiento de micobacterias en una o dos semanas.27,28

Los cultivos además de ser usados para el diagnóstico, se utilizan para pruebas desensibilidad de las drogas, éstas pueden ser de modo directo, cuando se incluye elmedicamento en el medio de cultivo o indirecto si se utilizan subcultivos, a partir demicobacterias previamente aisladas.15

SerodiagnósticoEl serodiagnóstico de tuberculosis ha sido motivo de investigación durante muchos

años, sin embargo, según la experiencia actual no se han encontrado ventajas de éstos sobrelos métodos diagnósticos tradicionales.29 Chan y col, evaluaron el serodiagnóstico paratuberculosis utilizando el inmunoensayo enzimático (ELISA) y la hemaglutinaciónindirecta, los resultados en los pacientes con extendidos de esputo negativo, fuerondesalentadores.30 Sin embargo, el uso de ELISA para la detección de complejos inmunesy anticuerpos IgG específicos sí tiene utilidad como técnica complementaria en eldiagnóstico de tuberculosis pulmonar en niños con alto riesgo.31

Pruebas genéticasLa reacción en cadena de polimerasa (PCR) se basa en la amplificación del gen IS6110

Figura 1. Bacilos tuberculosos en tejido pulmonar, coloración de Ziehl-Neelsen. Fuente: 1er Instituto de Patología e Investigación Experimental deCáncer, Universidad Semmelweis de Ciencias Médicas, Budapest, Hungría.

146


presente en el Mycobacterium tuberculosis y en otras micobacterias, en diferentescantidades, lo cual permite determinar el agente causal y encontrar los posibles falsospositivos en los exámenes de esputo. La PCR tiene la capacidad de identificar 60% de casosque presenten un extendido negativo con cultivo positivo, en teoría la PCR tiene laposibilidad de identificar una sola bacteria en cualquier líquido corporal,34 la sensibilidady especificidad del examen alcanza 92 y 99% respectivamente en muestras de esputo.35 Laventaja de este método es que en sólo cuatro horas se obtienen resultados confiables, sinembargo, ésta debe ser realizada bajo ciertas condiciones y los bioanalistas deben tener unentrenamiento previo. En un estudio realizado recientemente en diferentes laboratorios dediversos países de Latinoamérica se muestran sensibilidades y especificidades muydiferentes, por lo que se recomienda no utilizar esta prueba como única herramienta en eldiagnóstico de tuberculosis.36

Prueba de la tuberculinaLa prueba de la tuberculina se utiliza ampliamente en el diagnóstico de tuberculosis, se

basa en la infiltración subcutánea de 5 unidades de tuberculina que contienen 0,1 µm/0,1ml de derivado protéico purificado del bacilo tuberculoso (PPD),15 realizada de esta maneraes conocida internacionalmente como prueba de Mantoux, la cual desencadena unareacción inmunitaria mediada por linfocitos T, obteniendo después de 48 a 72 horas unainduración de carácter papular.37,38 En el Cuadro 1 se presenta la interpretación de losresultados de la prueba de la tuberculina, considerando los factores de riesgo para lospacientes infectados por M tuberculosis. Esta es una prueba con una baja sensibilidad yespecificidad para el diagnóstico de tuberculosis activa, se puede manifestar positiva enpacientes que han estado en contacto previamente con el bacilo tuberculoso o que seencuentran infectados por M tuberculosis y no sufren la enfermedad activa y en pacientesque han sido previamente vacunados con la BCG.39 Una prueba negativa, no descarta eldiagnóstico de tuberculosis, ésta puede reflejar la presencia de anergias o formasincorrectas de realizar la prueba,40 según Sbarbaro aproximadamente 25% de los pacientescon tuberculosis activa, presentan una prueba cutánea negativa.41 Entre las causasreconocidas de anergia de la prueba de la tuberculina, encontramos: malnutrición ycaquexia, linfomas, infecciones virales y bacterianas, consumo de inmunosupresores yposterior a vacunación con virus vivos.40,42 En la vejez la mayoría de los casos presentanuna respuesta adecuada,43,44 aunque el valor predictivo de la prueba desciende con la edad.45

En el caso de pacientes con serología positiva para el VIH se propusieron valoresdiferentes para la interpretación de esta prueba46 (Cuadro 1). Un método para evidenciarverdaderos positivos o errores en la interpretación, cuando la prueba de la tuberculinaresulta negativa, es repitiendo la misma siete días después y reevaluando los resultadosentre las 48 y 72 horas, ésta es conocida como prueba de tuberculina en dos tiempos,15,44

aunque en el 40% de los pacientes persiste negativa.42

ImagenologíaLa tuberculosis afecta cualquier órgano o sistema del organismo del humano, eviden-

ciando una gran variedad de manifestaciones clínicas y radiológicas.La tuberculosis pulmonar clásicamente se divide en primaria y de reinfección, por lo cual

se deben considerar, por separado las manifestaciones radiológicas de estas dos entidades.La tuberculosis pulmonar primaria se puede manifestar de diversas maneras, en la

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radiografía de tórax se puede iden-tificar: infiltrado del parénqui-ma; generalmente en regiones conmayor ventilación, como son loslóbulos medio e inferiores y laparte anterior del lóbulo superior(Figura 2). Linfadenopatías, efu-sión pleural, enfermedad miliar yatelectasias lobares o segmentales,son hallazgos frecuentes.48 Sinembargo, los resultados de la ra-diografía de tórax pueden ser nor-males en el 15% de los casos.49 Latomografía computarizada (TC)es de gran utilidad en estos casos,ya que permite localizar laslinfadenopatías, evidenciar cavi-dades y precisar otros signos en laradiografía simple. Una vez re-suelta la tuberculosis primaria,las lesiones se pueden calcificar,formando el llamado complejo deGhon, el cual consta de un nóduloperiférico calcificado acompaña-do de un ganglio hiliar igualmen-te calcificado. La tuberculosis pul-monar puede ser secundaria o dereinfección, puede manifestarse

de las siguientes maneras: enfermedad parenquimatosa acompañada de cavitaciones,extensión pleural y otras complicaciones (Figura 3).50 El infiltrado pulmonar es confrecuencia la manifestación más temprana de la tuberculosis de reinfección, afectandoprincipalmente los ápices pulmonares en el segmento posterior de los lóbulos superioreso la parte superior de los lóbulos inferiores,51 frecuentemente ésta se acompaña decavitaciones únicas o múltiples de bordes gruesos e irregulares.52 La presencia de niveleshidro-aéreos es rara, sugiere la posibilidad de superinfección.49 La efusión pleural yempiema son frecuentes, hallazgos concomitantes a la infiltración pulmonar y cavitaciones,los niveles hidro-aéreos indican la presencia de fistulas bronco-pleurales.53 Secundario alcompromiso pleural, la enfermedad se puede diseminar por vía hematógena, alojándoseen las costillas, cartílagos costales y tejidos blandos, destruyéndolos; la fistulización a pielpuede ocurrir.54,55

La TC y la resonancia magnética (RM) son métodos imagenológicos ampliamenteutilizados en el diagnóstico de tuberculosis extrapulmonar, ambas son útiles en eldiagnóstico de espondilitis y artritis tuberculosa.

La TC tiene gran utilidad en el diagnóstico de tuberculosis gastrointestinal y genitourinaria,

Cuadro 1. Interpretación de la prueba de tuberculina

Induración Interpretación

> 5 mm Se considera positiva en las personas que:- Han tenido contacto estrecho, recientemente con

personas con tuberculosis activa.- Se sospecha que estén infectadas con el VIH.- Tienen cambios fibróticos en la radiografía de tórax

consistentes en tuberculosis antigua.- Han tenido exposición ocupacional con pacientes con

tuberculosis activa, sin las precauciones necesa-rias.

> 10 mm Se consideran positivas aquellas personas que nocumplan con los criterios anteriores, pero queposean uno o más de los siguientes factores deriesgo.

- Consumo de drogas intravenosas (VIH negativas)- Factores médicos que incrementan el riesgo de

progresar a enfermedad tuberculosa activa.- Residentes y empleados congregados en áreas de

alto riesgo.- Poblaciones económicamente pobres y con escasa

disponibilidad médica.- Niños y adolescentes expuestos a adultos con alto

riesgo.- Trabajadores del área de la salud expuestos a pacien-

tes con alto riesgo.

> 15 mm Se considera positivo a cualquier persona que nocumple con los criterios anteriormente expues-tos.

Adaptado de Center of Control Disease and Prevention, EEUU.47

148


lo mismo que en la tuberculosis del sistemanervioso central. La TC y la RM pueden eviden-ciar una gran cantidad de manifestaciones quevan a depender del estadio de la enfermedad.56

Tratamiento

Las metas del tratamiento de tuberculosis delCentro de Control y Prevención de Enfermeda-des de Atlanta busca que el 90% de los casos dela enfermedad completen el tratamiento reco-mendado de 6 meses con esquemas de 3 ó 4drogas.57 Cuando esta meta se alcance, por lomenos el 90% de los pacientes con enfermedadactiva curarán y menos del 5% presentaránrecaída.58

El resurgimiento de la tuberculosis tiene comofactor relevante un incremento de la resistenciaal tratamiento con drogas únicas como con dro-gas múltiples.59 La antibioticoterapia incomple-ta o incorrecta actúa como una consecuenciamayor en la aparición de resistencias. La resis-tencia a múltiples drogas especialmente a

isoniazida y rifampicina ha estado asociada con deficiencias en el tratamiento y con una altamortalidad especialmente en pacientes coinfectados con el VIH. Sin embargo, los pacientesque se encuentran infectados por bacilos susceptibles a la quimioterapia preestablecidatienen, una vez culminada la terapia, altas tasas de curación.60 El problema principal en eltratamiento de la enfermedad es que entre un 20 y 30% de los pacientes tratados portuberculosis pulmonar no culminan la terapia,60 lo cual está directamente relacionado con laduración de la misma, número de drogasadministradas, frecuencia de administraciónde las drogas y el costo de las mismas, lo cualconvierte el tratamiento en un régimen com-plejo.62 Para aumentar la probabilidad de quelos pacientes culminen el tratamiento demanera adecuada ha sido recomendada laterapia directa observada (TDO), como baseuniversal del tratamiento de tuberculosis pul-monar63,64. Esta estrategia se basa fundamen-talmente en el suministro y supervisión de laingesta del medicamento por parte del pa-ciente por un personal médico voluntario,evitando un tratamiento insuficiente o in-apropiado, con el fin de aumentar las tasas de

Figura 2. Consolidación pulmonar en una tuberculosisprimaria. Radiografía frontal de tórax que demuestraconsolidación en el lóbulo medio con adenopatía hiliar.Fuente: Radiographics. 2000; 20:49-70.

Figura 3. Caverna pulmonar en una tuberculosis de reinfección.Fuente: Radiographics. 2000; 20:49-70.

149


curación.65 En un estudio reciente Chaulk y col, demostraron gracias al TDO que lostratamientos se cumplieron en más del 90%, como es recomendado por los CDC, mostrandoademás una mejor relación costo-beneficio en comparación con la terapia autoadministrada.66

Esta estrategia se ha implementado en países con altos índices de enfermedad tuberculosa,demostrando excelentes resultados.

En 1940 ocurrió una revolución en el avance del tratamiento de la tuberculosis, con eldescubrimiento de la estreptomicina, la tasa de mortalidad se redujo significativamente, perose presentó el problema de la resistencia bacteriana al medicamento, con el consecuentefracaso en el tratamiento de la enfermedad. Con los descubrimientos del para-amino-ácidosalicílico y la isonazida, se comenzaron los esquemas de tratamiento antimicrobianocombinado, para intentar contrarrestar la creciente tasa de mortalidad de tuberculosis porresistencia a la estreptomicina. Este esquema combinado implicaba un período de tratamien-to de un año. Con la introducción de la rifampicina en la década de los 70 del siglo pasado,la duración del tratamiento se redujo considerablemente, la meta de este esquema es proveeruna terapia segura y eficiente en un período de tiempo más corto. Luego se le anexó alesquema la pirazinamida, la cual potencia la acción combinada de la rifampicina e isonazida,implantándose este esquema triple como la primera elección en el tratamiento antimicrobia-no efectivo a corto plazo.39

Para que el tratamiento quimioterapéutico contra el bacilo tuberculoso sea exitoso debencumplirse tres principios básicos: (1) el régimen terapéutico debe emplear varias drogas, alas que el bacilo sea sensible; (2) las drogas deben ingerirse con regularidad; (3) el régimenterapéutico debe cumplirse por el tiempo adecuado.64,67

En la actualidad, el tratamiento tiene una duración de 6 meses, se basa en la utilizacióndiaria de pirazinamida, isonazida y rifampicina durante dos meses, seguida de isonazida yrifampicina la cual se puede administrar diariamente, dos o tres veces a la semana durantecuatro meses. Una segunda opción en el tratamiento, es la administración diaria deisoniacida, rifampicina, pirazinamida, estreptomicina o etambutol por dos semanas, segui-dos de TDO dos veces a la semana durante seis semanas, continuando con izoniacida másrifampicina por 16 semanas bajo el mismo régimen.68 A los tres y seis meses del tratamiento,se recomienda la realización de cultivos, en el caso que estos se presenten positivos y/o elpaciente esté sintomático, se debe considerar la reevaluación del paciente y de la terapéutica.

La isonacida es un antimicrobiano bacteriostático y bactericida para microorganismosen fase de reproducción, cuya concentración innibitoria mínima es de 0,05µg/ml y laconcentración plasmática máxima de 500µg/ml es alcanzada en 1 a 2 horas cuando esadministrada por vía oral.69 La dosis recomendada es de 5 mg/kg/día, con dosis máxima de300 mg/día.64,69,70 El efecto secundario de mayor importancia es la hepatitis medicamentosa,71

se ha notificado rash (2%), fiebre (1,2%), ictericia (0,6%) y neuritis periférica (0,2%).69

La rifampicina es un antimicrobiano con acción bactericida a la concentración de 0,5 µg/ml,64 se administra por vía oral y su concentración plasmática máxima se alcanza en 1,5 a2 horas con concentraciones de 6-7 µg/ml. La dosis recomendada es de 10 mg/kg/día, 600mg/día como dosis máxima.69,70 Se ha descrito trombocitopenia por encima de esta dosis,64

generalmente la droga es bien tolerada, los efectos adversos más comunes son rash (0,8%),fiebre (0,5%), náusea y vómitos (1,5%). La droga debe ser administrada una hora antes o doshoras después de la comida, debido a que interfiere con su absorción.69

150


La pirazinamida es un medicamento bactericida que actúa en pH ligeramente ácido,razón por la cual posee actividad contra el bacilo tuberculoso dentro del macrófago, en el cualalcanza concentraciones de 12,5µg/ml. La máxima concentración en plasma de la droga seubica generalmente entre 20-25 µg/ml, dos horas después de su administración.69 La dosisrecomendada es de 15-30 mg/kg/día, siendo la dosis máxima de 2 g/día y su efecto adversomás severo es la hepatotoxicidad.64

Entre otros quimioterapéuticos utilizados se encuentran el etambutol y la estreptomicinacuyas dosis recomendadas son: 15 a 25 mg/kg/día y 15 mg/kg/día, respectivamente. Estasdrogas son agregadas al esquema anterior cuando se presentan uno o más de los siguientesfactores: resistencia a las drogas convencionales, pacientes asiáticos o hispanos, tuberculosismiliar o cualquier otro tipo de tuberculosis extrapulmonar, meningitis, enfermedad pulmo-nar extensiva y pacientes con el VIH.69

Resistencia poliantimicrobiana

La amenaza de resistencia de las bacterias a antibióticos es una tarea difícil para losinfectólogos, es por ello que a la hora de administrar un tratamiento específico para unmicroorganismo determinado, se deben conocer los métodos creadores de resistencia y lasalternativas de tratamiento, para de esta manera obtener resultados beneficiosos.

Han sido notificados pocos casos de resistencia a las terapias poliantimicrobiana porparte del bacilo tuberculoso, en el año 1998 en Estados Unidos de América se notificaron1.060 casos resistentes a la isionazida y 145 resistentes a la combinación antimicrobiana deisionazida y rifampicina.72 Segun Snider y col, la probabilidad de infectarse con bacilosresistentes o bacilos sensibles a la terapia son exactamente iguales, debido a que sontransmitidos de la misma manera.73,74

La resistencia del bacilo depende de una serie de factores como son: infecciónprolongada, mayor duración del tratamiento e incumplimiento de la terapia.75 La resistenciaal tratamiento ocurre en el momento en que las bacterias resistentes predominan en númerosobre las sensibles. La patogenia se basa en una serie de mutaciones del microorganismo queocurren al azar a nivel cromosómico, inclusive antes de haber iniciado el tratamiento.Aunque el bacilo pudiese crear resistencia ante cualquier medicamento utilizado, existe unamayor probabilidad para algunos antimicrobianos.

La tasa de mutación para la producción de resistencia ante la isonacida por parte delbacilo, es de 2,56 x 10-8 mientras que para la rifampicina es de 2,25 x 10-10 mutaciones porbacteria por generación y en cambio el desarrollo de resistencia por bacteria por generacióncuando se utiliza ambas drogas simultáneamente es de 5,76 x 10-18, de allí la importancia delsinergismo que existe entre estos dos medicamentos en el tratamiento efectivo para latuberculosis.

Profilaxis

La profilaxis de la tuberculosis se ha realizado básicamente con la vacuna del bacilo deCalmette-Guerin (BCG) derivado de M bovis atenuado, la vacuna ha mostrado una eficaciadesde 0 hasta 80% de protección, los metaanálisis más recientes estiman que la eficacia de

151


la vacuna alcanza el 50%. Se han publicado casos de infección diseminada por BCG, razónpor la cual esta vacuna se encuentra contraindicada en personas inmunocomprometidas,existe la necesidad de encontrar métodos profilácticos más eficaces. Investigaciones recien-tes han mejorado la comprensión de la respuesta inmunológica al M tuberculosis y se hanidentificado antígenos bacilares y formas recombinantes de BCG que expresan protecciónantigénica. Del mismo modo se han identificado mutantes de BCG y M tuberculosis sinvirulencia, que se han utilizado como profilaxis en modelos animales, avances que proveengran optimismo.77

Algunos grupos de personas se encuentran en alto riesgo de progresar con enfermedadlatente o de contraer tuberculosis activa, por lo que encuentran beneficio en la quimioterapiapreventiva. Entre la personas en riesgo encontramos: pacientes infectados con el VIH,contacto cercano con personas con tuberculosis activa, pacientes con radiografías sugestivasde tuberculosis previas, consumidores de drogas intravenosas y pacientes que han tenido unaconversión a positiva de la prueba de la tuberculina, en los últimos dos años. La terapiapreventiva se debe considerar también en pacientes menores de 35 años que cuenten con lossiguientes factores de riesgo: emigrantes de regiones endémicas, grupos étnicos y raciales dealto riesgos, personas sin hogar y aquellos con riesgo ocupacional.40

La isoniazida profiláctica utilizada correctamente durante doce meses ha disminuido elriesgo a progresar a enfermedad activa en un 90%, en comparación con los esquemas de seismeses, los cuales ofrecen una protección del 60%, siendo hasta la más recomendada enadultos por su relación costo-beneficio. Esquemas de nueve meses son recomendados enniños y de doce meses en personas infectadas por el VIH.64 El esquema establecido es de 300mg de isoniazida diaria en adultos y 15 mg/kg en niños.78 Si se sospecha resistencia a laisoniazida se deben administrar, en el tratamiento quimiprofiláctico, esquemas con múlti-ples drogas.

SummaryReviewing the available medical literature, an update of tuberculosis is carried out

as an international and national health concern, since it's one of the main infectious diseasesthat affects humans. It is described as a chronic disease which causes disability and deathof the population of some countries affecting mainly the pulmonary sphere of susceptiblesubjects.

Main aspects of the disease are described and analyzed as well as its etiological,epidemiologic, pathogenic, clinical and diagnostic characteristics. The growing mortalityrate of the disease is also analyzed, as a direct consequence of the tuberculosis/HIVcoinfection. The therapeutic schemes with multiple drugs are emphasized, which increasethe healing index and reduce the relapses, decreasing at the same time the duration of thetreatment and its cost.

It's concluded with the updating of the preventive measures in the area of vaccinationand chemoprophylaxis.

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Ántrax o CarbuncoSantiago Bacci, Alejandro Feo Figarella

ResumenEl ántrax o carbunco, zoonosis producida por el Bacillus anthracis es transmitida al

hombre por animales hervíboros domésticos causando una infección bacteriana aguda quees habitualmente considerada como una enfermedad ocupacional, aunque actualmenteestamos en presencia de episodios de ántrax en humanos secundarios a la exposición deesporas debido a hechos de bioterrorismo.

La siguiente revisión aborda aspectos microbiológicos, de patogenicidad, epidemiológi-cos, modos de transmisión, formas clínicas, diagnóstico y tratamiento del ántrax ocarbunco.

Por último, se revisan las medidas profilácticas y se comenta el tópico del ántrax comoarma biológica.

Introducción

El ántrax o carbunco es una zoonosis producida por el Bacillus anthracis, y transmitidaal hombre por animales hervíboros domésticos (vacas, caballos, ovejas, cabras). El ántraxhumano es una infección bacteriana aguda producida por el B. Anthracis, y que habitualmen-te es calificada como una enfermedad ocupacional afectando en especial a trabajadores delcampo e industrias relacionadas con animales contaminados o sus productos. Esta infecciónes consecuencia del contacto o inhalación de las esporas del B. Anthracis depositadas en losanimales infectados y sus productos, además de picaduras de insectos (mosca del caballo) oingestión de carne infectada o agua contaminada. Trayendo como consecuencia la apariciónde tres formas clínicas, el carbunco cutáneo, gastrointestinal o digestivo y por inhalación, esteúltimo asociado a una alta mortalidad. En la actualidad, otro modo de ponerse en contactocon las esporas de la bacteria lo constituye la exposición a polvo que las contenga a travésde las armas biológicas, cartas con polvo o su diseminación a través de los sistemas deventilación con fines de bioterrorismo. Todas estas modalidades de adquirir la bacteria,forman parte de lo que se ha denominado guerra bacteriológica, situación que actualmenteafecta a los Estados Unidos de Norteamérica, sin olvidar que de manera accidental, duranteel preparado o investigación de estas armas, puede ocurrir igualmente la contaminacióncomo en el caso de la antigua Unión Soviética en el año 1979.

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Microbiología

El B. anthracis es un bacilo Gram positivoesporulado, inmóvil, y productor de esporas (Fi-gura 1), el cual es un aerobio estricto que crece sindificultad en agar sangre produciendo coloniasblanco-grisáceas no hemolíticas. Estas coloniasson pegajosas y adoptan la forma de estalagmitacuando son levantadas por el asa de cultivo. Enmuestras biológicas forman cadenas cortas de 2

a 3 elementos, mientras que en muestras de cultivo pueden formar cadenas más largas conaspecto de "caña de bambú". En aerobiosis se induce la formación de esporas ovales (su formade conservación), este proceso no ocurre en seres vivos sino en el ambiente (con exposiciónal oxígeno), mientras que la germinación a partir de éstas, ocurre en los seres vivos una vezque ha penetrado en ellos. Las formas vegetativas se destruyen por calor y con desinfectantes,mientras que las esporas son muy resistentes pudiendo sobrevivir por años en el ambiente,destruyéndose por ebullición durante 10 minutos, en autoclave a 120°F u horno a 160°F por6 minutos, o con el peróxido de hidrógeno o formmaldehido. Puede ser identificado por losmétodos estándar de laboratorio y más recientemente se pueden identificar hasta 3 esporaspor la reacción en cadena de la polimerasa. El diagnóstico serológico es posible usando laprueba de microhemaglutinación indirecta.

Etimología

Anthracis deriva de la palabra griega para carbón, anthrakis, porque la enfermedad cau-sa lesiones superficiales negras como el carbón.

Historia

B. anthracis fue la primera bacteria que se describió como causante de una enfermedad.En 1877 Robert Koch demostró que esta bacteria podía ser aislada de un animal enfermo,cultivada posteriormente, y más tarde al ser inoculada en un individuo sano éste contraía laenfermedad (el ántrax). Los pasos de este método son conocidos como los postulados de Kochy siguen siendo válidos hoy en día. El Dr. Koch reconoció por primera vez la importanciadel estado esporulado para la persistencia del organismo en la tierra.

Unos años más tarde, Louis Pasteur logró obtener con éxito, cepas atenuadas de B .anthracis y además comprobó que estas cepas podían proteger las ovejas de las cepasvirulentas del bacilo.

Patogenicidad

Hay dos variantes coloniales, liso (S) y áspero (R) que están relacionadas con la habilidadde formar la cápsula. Las variantes de R son relativamente virulentas.

La cápsula no es tóxica, actúa como protección contra la fagocitosis, y juega su papel más

Figura 1. Bacillus anthracis.

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importante durante el establecimiento de la infección, y un papel menos significante en lasfases terminales de la enfermedad que es mediada por la toxina del ántrax.

La virulencia es debida además a la producción de una exotoxina con tres componentes:factor de edema, antígeno de protección y factor letal. Este componente de la toxina del ántraxtiene un modo de acción letal no descubierto en este momento. La muerte del paciente esaparentemente debida a la falta de oxígeno, shock secundario, permeabilidad vascularaumentada, fallo respiratorio y fallo cardíaco. La muerte en humanos y en animalesexperimentales frecuentemente ocurre súbita e inesperadamente.

Distribución

El ántrax o carbunco es una infección humana poco frecuente y esporádica en la mayoríade países industrializados. Es principalmente un riesgo profesional de agricultores, vaque-ros, esquiladores (es por ello que la forma inhalada es llamada la "enfermedad del esquiladorde ovejas"), veterinarios y carniceros, así como de individuos que manipulan cuero, pelo, lanade animales enfermos, tal como los peleteros, guanteros, boteros, etc.. El ántrax humano esendémico en regiones agrícolas del mundo donde la enfermedad es común en animales; éstosincluyen países del Sur y Centroamérica, Europa del sur y oriental, Asia y África. Losanimales se contaminan al ingerir pasto contaminado con esporas, el cual las adquiere a suvez de animales enfermos sintomáticos o que han muerto, por otra parte los animalesenfermos, así como aves de carroña (buitres) y las moscas pueden diseminar la enfermedada otras regiones. El ántrax es considerado además, un agente potencial en bioterrorismo yguerra biológica y, como tal, podría presentarse epidemiológicamente en circunstanciasraras.

Patogenia

Una vez que la espora penetra el organismo la bacteria pierde su cápsula, se multiplica yproduce la toxina, responsable de las lesiones locales y sistémicas, posteriormente sedisemina a los ganglios linfáticos y a la corriente sanguínea pudiendo causar la muerte delpaciente en poco tiempo. El factor de protección se fija a las células blanco y éste a su vezmedia la entrada del factor de edema y factor letal a las células, los cuales son responsablesde la formación del edema y muerte celular en las lesiones por ántrax.

Modo de transmisión

Los modos de transmisión del ántrax en situaciones normales son:A través de la piel

Por contacto con tejidos de animales (vacas, ovejas, cabras, caballos, cerdos y otros)infectados, por contacto con pelo contaminado, lana, o los productos fabricados con ellos,como tambores, cepillos o alfombras, o por contacto con tierra asociada a animalesinfectados. Los artículos y tierra contaminadas con esporas pueden seguir siendo infectantesdurante décadas. La picadura de mosca (mosca del caballo) constituye una forma pocofrecuente de transmisión a través de la piel.

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Por inhalaciónEs el resultado de la inhalación

de esporas en procesos industria-les de riesgo, como curtir pieles,procesar lana, etc.. En la actuali-dad puede ser producto de biote-rrorismo y armas biológicas.

A través del tracto digestivoSe debe a la ingestión de carne

contaminada poco cocida, asícomo de agua contaminada; nohay ninguna evidencia que la le-che de los animales infectadostransmita ántrax.

La transmisión de persona apersona es muy rara. En la Figura2 se pueden apreciar los ciclos delbacilo anthracis.

Formas clínicas del ántrax humano

El ántrax humano tiene tres formas clínicas: cutánea, por inhalación, y gastrointestinal.

Antrax cutáneoConstituye el 90-95% de los casos de ántrax humanos. Es el resultado de la introducción

de la espora a través de la piel, por abrasiones y pequeñas heridas o por picadura de moscas.Una vez dentro las esporas germinan y la bacteria se multiplica y elabora la toxina,responsable de las lesiones que se observan en esta forma clínica.

Inicialmente se produce una zona eritematosa con prurito superficial donde se produce lapenetración, seguido por una lesión que se vuelve papular, después vesicular y en 2 a 6 díasse desarrolla una lesión ulcerada y necrótica (Figura 3). El chancro normalmente se rodeapor un área de edema que va demoderado a severo, a veces convesículas secundarias pequeñas asu alrededor. Estas lesiones songeneralmente indoloras, más del90% de ellas ocurren en zonasexpuestas como cabeza, cara, cue-llo, brazos o manos (Figuras 4 y5).

Esporas de ántraxen el suelo

Multiplicación( Contaminación

del suelo)

Antrax animal

Productos de Animales Contaminados(Pelo, piel, hueso)

Contactodirecto

Antrax clínico(cutáneo, faríngeo,

gastrointestinal)

Contactoindustrial

Antrax clínico(cutáneo, inhalación)

CICLO DEL SUELO

CICLO ANIMAL(hervíboros primarios)

CICLO HUMANO

Figura 2. Ciclos del B. anthracis.

Figura 3. Evolución del ántrax cutáneo.

1° ó 2° día 3°ó 4° día Posterior al 4° día

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La mayor parte de los enfermos no presentanfiebre y tienen muy escasos síntomas generales oéstos están ausentes.

Las infecciones no tratadas pueden extenderse alos ganglios linfáticos regionales y al torrente san-guíneo trayendo como resultado una sepsis severa ymuerte. El ántrax cutáneo no tratado tiene unaproporción de muertes entre el 5% y el 20%, perocon terapia antibiótica eficaz y precoz, ocurren pocasmuertes. En la experiencia del accidente en la ciudadde Sverdlosk (Unión Soviética) los casos cutáneossólo se presentaron hasta los 12 días de la descargadel aerosol de ántrax.

El edema maligno es una forma cutánea en la quepredomina el edema, el cual afecta inicialmente lospárpados, luego se extiende a la cara, lengua, cuelloy parte anterior del tórax o desde el cuello a lasingles, acompañado a menudo de flictenas con con-tenido seroso amarillo, además de un estado tóxico,fiebre alta, malestar, cefalea, pudiendo llevar a lasepsis y muerte del paciente. En la actualidad el uso de antibiótico temprano evita estacomplicación.

Antrax por inhalaciónLas esporas de B. Anthracis que tienen un tamaño >5 nanómetros no representan una

amenaza para el pulmón, ya que éstas son atrapadas en la nasofaringe o expulsadas por elsistema mucociliar. Aquellas esporas con tamaños de 2 a 5 nanómetros sí se depositan en losalvéolos. Las esporas germinan cuando entran en un ambiente rico en aminoácidos,nucleósidos y glucosa, como por ejemplo los tejidos animales y humanos.

Las esporas transportadas por el aire o las manos a la nariz, se depositan en los avéolosdonde son fagocitadas por los macrófagos alveolares (el bacilo no es destruido por elmacrófago ya que posee una cápsula antifagocítica), y transportadas a los ganglios linfáticosmediastinales, donde se multiplican y causan una mediastinitis hemorrágica, frecuentemen-te acompañada por derrame pleural. Es por ésto que no existe en realidad una verdaderaneumonía en la mayoría de los casos, aunque en raras ocasiones, puede producirse unaneumonía secundaria. Sin embargo, es importante señalar, como dato clínico, que dos de losprimeros tres pacientes fallecidos por ántrax inhalados en EEUU en octubre de 2001,presentaron imágenes de neumonía en la radiografía, estos tres pacientes iniciales presen-taron una bacteremia con tanta cantidad de bacilos que fueron fácilmente detectados en elexamen directo de la sangre (Buffy Coat). Igualmente cerca del 25% de los casos fatales deántrax inhalados en Sverdlovsk, tuvieron evidencia de hemorragias focales o necrosispulmonar. Es importante recalcar que las esporas pueden germinar en los ganglios linfáticoshasta 60 días después de su presencia en los tejidos. Una vez que ocurre la germinación, losnuevos bacilos producen las toxinas letales, que terminan en hemorragia, edema y necrosis.

Figura 4. Antrax cutáneo en cuello.

Figura 5. Antrax cutáneo en brazo.

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De los ganglios linfáticos mediastinales se puedendiseminar la bacteria y la toxina al resto del orga-nismo (Figura 6).

La forma inhalada se presenta en forma bifásica.Los síntomas iniciales son leves e inespecíficos,simulando una infección parecida a un resfriadocomún o a influenza, que pueden incluir fiebre,malestar, tos y dolor del pecho. Los síntomas agu-dos de dificultad respiratoria, fiebre alta, sudora-ción intensa, malestar, tos (puede ir acompañadapor expectoración parduzca o hemoptoica rica enbacterias), disnea, estridor, cianosis, hipoxia, yshock aparecen en 1 a 5 días, llevando a la muerterápidamente. Por estas razones, el diagnóstico clí-nico del ántrax inhalado se vuelve casi imposible,no obstante el hallazgo característico de ensancha-miento mediastinal en la radiografía simple detórax (Figura 7) aunado a los antecedentes debehacer sospechar el diagnóstico. El tratamiento pue-de ser efectivo sólo en aquellos pocos casos en losque se inicie la antibioticoterapia en las primeras 24horas de los síntomas. La mortalidad en estos casoses de un 90%.

En esta forma clínica, aunque es muy raro, sepuede producir la lesión primaria en la mucosanasal o en los senos paranasales, caracterizándosepor edema facial marcado acompañado de secre-ción nasal espesa gelatinosa.

Antrax gastrointestinalLa forma gastrointestinal sigue a la ingestión de esporas, ya sea a través de carne

contaminada poco cocida o agua contaminada. Se pueden ver dos formas de presentación:una localización superior, la forma orofaríngea que consiste en úlceras orofaríngeas oesofágicas con adenopatías regionales pudiendo haber afectación amigdalar, esta forma secaracteriza por odinofagia, disfagia, fiebre, malestar general, anorexia y adenomegaliasregionales dolorosas (submaxilares y laterocervicales) y pueden aparecer úlceras cubiertasde pseudomembranas; si las esporas llegan al estómago pueden germinar ahí y si logran viviral paso por el estómago producen la llamada localización inferior, se sitúan predominan-temente en el íleo y ciego, produciendo náuseas, vómitos, dolor abdominal, diarreasanguinolenta, hematemesis (úlceras gástricas) que pueden conducir al shock con hemocon-centración. En algunos casos se puede producir una peritonitis con gran edema intestinal,infarto intestinal, adenopatías mesentéricas, y ascitis, que se manifiesta como un abdomenagudo pudiendo conducir a un cuadro séptico. En algunos casos el cuadro clínico abdominal

Figura 7. Rx de tórax: Ensanchamientomediastinal debido a mediastinitis hemo-rrágica en paciente con ántrax inhalado.

Figura 6. Bacillus anthracis en capilares pulmonares.

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lleva a decidir la intervención quirúrgica de estos pacientes. La mortalidad del ántraxgastrointestinal es del 50-60% aún en pacientes tratados.

Complicaciones

La bacteremia por B. anthracis puede ser consecuencia de las tres formas clínicas deántrax, siendo mortal en la mayoría de los casos, cursando con un cuadro de shock sépticoy síndrome de dificultad respiratoria del adulto.

La meningoencefalitis carbuncosa (meningitis hemorrágica) produce un síndromemeníngeo febril, donde el líquido cefalorraquídeo es purulento y contiene numerosasbacterias, esta complicación tiene una alta mortalidad (cerca del 100%) y puede serconsecuencia de cualquiera de las formas ya mencionadas, aunque es más frecuente en elántrax inhalado. Esta complicación es el resultado de la bacteremia que se produce en estoscasos.

Diagnóstico

La historia clínica que incluya profesión del paciente o antecedentes de posible contactocon animales enfermos, sus productos o con hechos de bioterrorismo son parte importantepara el diagnóstico de la enfermedad.

En la forma cutánea el diagnóstico se confirma por la presencia de la lesión característica,úlcera necrótica y vesículas que contienen gran cantidad de B. anthracis y puedenvisualizarse al realizar una tinción de Gram, de ser posible se debe realizar una tinción conanticuerpos fluorescentes, así como cultivos, a no ser que el paciente haya sido tratadopreviamente con antibióticos

En la forma inhalada del ántrax, las esporas pueden ser recuperadas de las fosas nasalesa través de un raspado e identificarse por la tinción de Gram así como el cultivo. Losantecedentes asociados a la clínica y un ensanchamiento mediastinal con o sin derramepleural y un alto índice de sospecha constituyen la clave para el diagnóstico.

En los pacientes con meningitis por ántrax se puede demostrar la bacteria en el líquidocefalorraquídeo al realizar una coloración de Gram, debiendo hacer siempre cultivo de éste.

Se deben tomar hemocultivos y cultivos de todas las muestras biológicas posibles: esputo,líquido pleural, vómito, heces, líquido cefalorraquídeo, para comprobar la existencia de labacteria. Se debe hacer la diferenciación con Bacillus saprófitos.

Las pruebas para detectar anticuerpos contra el B. anthracis pueden resultar útiles paraconfirmar el diagnóstico.

La virulencia del bacilo se puede estudiar por medio de inoculación a cobayos.La reacción en cadena de la polimerasa para detectar esporas del B. anthracis puede

resultar igualmente útil para hacer una prueba rápida en productos animales o agrícolas, asícomo de objetos o áreas con sospecha de contaminación.

Diagnóstico diferencial

En el caso del ántrax cutáneo incluye infección cutánea por estafilococo (ántraxestafilocóccico), tularemia, peste, dermatitis pustulosa contagiosa, estigma gangrenoso, Orf.

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Las lesiones típicas con pocos síntomas generales, los antecedentes y la microbiologíaconfirman el diagnóstico.

En el ántrax por inhalación se debe hacer diagnóstico diferencial con cuadros neumónicostales como: neumonía por micoplasma, enfermedad de los legionarios, neumonía viral einfecciones por hongos; sin embargo el ensanchamiento mediastinal evidenciado en losestudios radiológicos con o sin derrame y la ausencia de evidencias de un foco neumónicoen pacientes con antecedentes de exposición al agente etiológico confirman el diagnóstico.No obstante, hay que señalar lo mencionado anteriormente sobre los casos recientes de ántraxinhalados de los EEUU los cuales presentaron imágenes de neumonía en las radiografías. Elensanchamiento mediastinal debe hacer considerar como diagnósticos diferenciales a lamediastinitis bacteriana aguda, ruptura de aneurisma aórtica y síndrome de vena cavasuperior.

El ántrax gastrointestinal debe distinguirse de la gastroenteritis por Shigella o Yersinia,fiebre tifoidea, tuleramia intestinal, peritonitis secundaria y úlcera péptica, debido a susintomatología inespecífica.

La forma meníngea es igual a otras meningitis bacterianas o asépticas, e incluso, a unaccidente cerebrovascular hemorrágico (hemorragia subaracnoidea), aunque a menudoexiste la evidencia del foco primario de la infección. La microbiología del LCR hace eldiagnóstico.

Tratamiento

La penicilina ha sido la droga de elección para el tratamiento del ántrax por muchasdécadas y sólo en casos de resistencia o alergia a ésta, se recomiendan otras alternativas comola ciprofloxacina, ofloxacina, levofloxacina, doxiciclina, cloranfenicol, macrólidos, amino-glucósidos, clindamicina, imipenem, rifampicina, vancomicina. Siendo resistente a lascefalosporinas de 3ra generación, aztreonam y trimetoprim/sulfametoxazol.

El ántrax cutáneo responde al tratamiento con penicilina G. Rara vez se han reportadoalgunas cepas con actividad betalactamas resistentes a penicilina. Se recomiendan de 2 a 5millones UI cada 6 horas, aunque otros autores siguieron 2 millones UI cada 4 horas, por 10a 14 días; el esquema endovenoso puede ser sustituido por una penicilina oral una vez querevierta el edema. Los antibióticos alternativos a la penicilina, en caso de resistencia o alergiaa ésta son: ciprofloxacina 750 mg VO ó 400 mg IV cada 12h, doxiciclina 100 mg VO ó IVcada 12 horas, eritromicina 250 mg VO cada 6 horas, y cloranfenicol 50-100 mg/kg/día VOo IV dividida en dosis cada 6 horas; por 7 a 10 días. Aún con tratamiento las lesiones cutáneascontinúan su evolución a escaras. Las lesiones no deben ser resecadas, ya que la escisión dela escara puede producir la diseminación sistémica del bacilo, debiendo mantenerse limpiasy cubiertas.

En el caso de ántrax cutáneo asociado con ataque bioterrorista, el esquema recomendadoes ciprofloxacina 500 mg VO bid o doxiciclina 100 mg VO bid por 60 días, en los casos quecursan con signos sistémicos, con edema extenso o con lesiones en cabeza y cuello, losantibióticos deben ser administrados por vía endovenosa y se recomienda agregar a dichoesquema uno o dos antibióticos más tales como: rifampicina, vancomicina, penicilina,ampicilina, cloranfenicol, imipenem, clindamicina, claritromicina. La terapia endovenosa

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puede ser sustituida por la oral cuando las condiciones y evolución del paciente lo permitan.La terapia inicial puede ser alterada dependiendo del curso clínico del paciente, de tal

manera que uno de los dos antibióticos, ciprofloxacina o doxiciclina, pueden ser adecuadospara continuar el resto de la terapia (hasta 60 días). En el caso de niños y embarazadas, laamoxicilina podría ser una alternativa en la terapia oral si las pruebas de sensibilidad loconfirman.

En el ántrax inhalado se recomiendan altas dosis de penicilina (4 millones de UI cada 4horas) o doxiciclina 100 mg IV cada 12 horas o ciprofloxacina 500 mg IV cada 12 horas hastapor 14 días después de desaparecer los síntomas.

El ántrax inhalado asociado a bioterrorismo es casi siempre diagnosticado en etapasavanzadas, por lo que los antibióticos utilizados aún a dosis muy altas no son efectivos. Enaquellos pacientes que son tratados en las primeras 24 horas de iniciado el cuadro clínico esposible una buena respuesta. La ciprofloxacina es el antibiótico más publicitado para eltratamiento de esta patología a dosis de 400 mg IV cada 12 horas (20-30 mg/kg/día divididoen 2 dosis en niños). Otras quinolonas probablemente son igual de efectivas, existiendoalguna experiencia con ofloxacina (400 mg cada 12 horas) y levofloxacina (500 mg/día IV).La doxiciclina (100 mg IV cada 12 horas) es una alternativa, así como la penicilina (4millones de UI IV cada 4 horas, 50.000 UI/kg cada 6 horas en menores de 12 años) si no existeresistencia a ésta. Recientemente en el marco de los episodios de ántrax en humanosacaecidos en los EEUU como consecuencia de bioterrorismo, para el tratamiento del ántraxinhalado se recomienda terapia con ciprofloxacina 400 mg IV cada 12 horas o doxiciclina100 mg IV cada 12 horas (no disponible en Venezuela) y uno o dos de los siguientesantimicrobianos: rifampicina, vancomicina, clindamicina, claritromicina, imipenem ocloranfenicol; ésto debido a que los datos preliminares han demostrado la presencia debetalactamasas constitutivas e inducibles en los B. anthracis aislados en Florida, Nueva Yorky Washington DC, no siendo recomendable el tratamiento con penicilina G, ampicilina oamoxicilina IV como monoterapia. Los esquemas utilizados en el tratamiento de estospacientes fueron ciprofloxacina más rifampicina más vancomicina o ciprofloxacina másrifampicina más clindamicina. La terapia endovenosa puede ser sustituida por la oral cuandolas condiciones y evolución del paciente lo permitan, debiendo mantenerse el tratamientohasta 60 días, debido a la persistencia potencial de las esporas después de la exposición porbioterrorismo.

La terapia inicial puede ser alterada dependiendo del curso clínico del paciente, de talmanera que uno de los dos antibióticos, ciprofloxacina o doxiciclina, pueden ser adecuadospara continuar el resto de la terapia (hasta 60 días). En el caso de niños y embarazadas, laamoxicilina podría ser una alternativa en la terapia oral si las pruebas de sensibilidad loconfirman.

En el ántrax gastrointestinal y la meningitis por ántrax se recomienda igualmente lapenicilina a dosis altas, 4 millones de UI IV cada 4 horas.

En el caso de ántrax gastrointestinal y orofaríngeo por bioterrorismo, el esquema detratamiento es igual al del ántrax inhalado.

En el caso de bacteremia, el uso de ciprofloxacina más penicilina puede ser consideradodebido a la posibilidad de desarrollo de meningitis por ántrax, ya que la penicilina tiene unabuena penetración en el sistema nervioso central. La doxiciclina en estos casos tiene una

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pobre penetración. Debe recordarse en caso de bioterrorismo la posibilidad de agregar otroantibiótico.

En el caso de sepsis otras medidas incluyen el uso de ventilación mecánica, drogasvasopresoras, que implican el ingreso del paciente a la unidad de terapia intensiva para sumanejo.

El uso de esteroides en el caso de ántrax inhalado ha sido recomendado cuando existeedema extenso, compromiso respiratorio y meningitis, mientras que en el ántrax cutáneo sesugiere su uso cuando se acompaña de edema importante o de lesiones en cabeza o cuello,se recomienda el uso de prednisona 1-2 mg/kg/día IV o 50-60 mg/día VO, o dexametasona0,75-0,9 mg/kg/día IV o VO dividido en dosis cada 6 horas.

El uso de la antitoxina pudiera ser una medida adecuada, pero no se encuentra disponible.Se recomiendan medidas de aislamiento del tipo de secreción respiratoria y de exudados

de lesiones, así como desinfección de las gasas o apósitos utilizados en las lesiones cutáneasantes de desecharlas. Además es una enfermedad de declaración obligatoria.

En pacientes embarazadas, aunque las quinolonas generalmente no se recomiendan ya quehan sido asociadas con artropatía en animales jóvenes y un pequeño número de niños, larelación entre el riesgo de ántrax debido a bacterias resistentes a penicilina, justifica el usode las quinolonas en estas pacientes como terapia antibiótica. La dosis es la misma que enpacientes no embarazadas. La doxiciclina podría ser usada aunque se ha asociado contoxicidad hepática materna y toxicidad fetal, no obstante, el beneficio de su uso es mayor queel riesgo de la enfermedad en estas pacientes. Los efectos sobre el feto están relacionados conla dosis por lo que su uso por poco tiempo (7-14 días) y en los 6 primeros meses de la gestaciónimplica un menor riesgo. Las quinolonas y la doxiciclina son excretadas por la leche materna.La Academia Norteamericana de Pediatría recomienda tratamiento para niños pequeños contetraciclina en infecciones graves.

En el caso de pacientes inmunocomprometidos el tratamiento antibiótico para el ántrax esigual al de pacientes no inmunocomprometidos.

Profilaxis

Profilaxis antibiótica post-exposiciónSe recomienda el uso de ciprofloxacina 500 mg VO cada 12 horas (10-15 mg/kg/d cada

12 horas) o doxiciclina 100 mg VO cada 12 horas como terapia inicial. Si se comprueba lasusceptibilidad, la terapia posterior más adecuada será amoxiciclina 500 mg cada 8 horas (40mg/kg dividido en 3 dosis) o doxiciclina 100 mg VO cada 12 horas (2,2 mg/kg/d cada 12horas), la duración total de la profilaxis (terapia inicial y posterior) debe ser de 60 días. Enel caso de niños y embarazadas, la amoxicilina podría ser una alternativa en la terapia oralsi las pruebas de sensibilidad lo confirman. Aunque la ciprofloxacina y la doxiciclina no estánrecomendadas durante el embarazo ni en niños, el riesgo de la enfermedad supera los efectossecundarios de estas drogas.

No existe evidencia que demuestre que la ciprofloxacina sea más o menos efectiva que ladoxiciclina para la profilaxis post-exposición al ántrax con el fin de evitar la infección porel B. anthracis. El amplio uso de un antibiótico puede promover su resistencia. Muchos

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patógenos comunes ya han demostrado resistencia a las tetraciclinas tales como la doxici-clina, sin embargo, la resistencia a la ciprofloxacina por estos mismos organismos no es tancomún. Para preservar la efectividad de la ciprofloxacina contra otras infecciones, el uso dela doxiciclina en la profilaxis del ántrax parece razonable, ya que el amplio uso de laciprofloxacina en miles de individuos puede aumentar la resistencia bacteriana a esteantibiótico así como a otras fluoroquinolonas y de esta manera limitar la utilidad de estosagentes.

VacunaciónLas vacunas compuestas del bacilo muerto y/o los antígenos capsulares no producen

inmunidad. La cadena externa de B. anthracis produce cantidades subletales de la toxina queinduce la formación del anticuerpo proteccionista.

La vacuna del ántrax para humanos que se usa en EEUU es una preparación del antígenoproteccionista recuperada del filtrado de un cultivo avirulento. El producto final contiene nomás de 2.4 mg de hidróxido de aluminio.

La vacuna del ántrax se fabrica y es distribuida por BioPort Corporation, Lansing,Michigan, bajo contrato con el departamento de Defensa, y se producen sólo cantidadespequeñas disponibles para individuos que están expuestos al ántrax en su ambiente detrabajo. En 1998 BioPort suspendió la producción de la vacuna por señalamientos de la FDA,en relación a control de calidad.

La vacuna está indicada para individuos que entran en contacto en el lugar de trabajo conpieles de animales importadas, deshuese, carne, lana, pelo animal (sobre todo el pelo de lacabra) y cerdas; y para individuos comprometidos en diagnóstico o actividades de investiga-ción que pueden entrar en contacto con esporas del ántrax, como veterinarios, empleados delaboratorios y al personal militar destinado a áreas con alto riesgo a la exposición alorganismo (como cuando se usa como una arma de guerra biológica).

La vacuna puede producir necrosis cutánea en el sitio de la inyección y existen reportes devarias muertes asociadas a la vacuna. Esta vacuna no es ideal, ya que tiene que seradministrada varias veces para asegurar la protección.

Otras medidas de profilaxisEn el caso del ántrax agrícola o industrial se recomienda la vacunación de animales, la

cuarentena de los animales enfermos, incineración de los cadáveres de animales contamina-dos después de cubrirlos con cal viva, desinfección con hipoclorito de sodio (lejía) oformaldehido. En los individuos con riesgo de exposición se recomienda el uso de guantes,mascarilla, y si ha habido exposición, el uso de antibiótico profiláctico.

En los casos de bioterrorismo, si ha habido exposición a las esporas, está indicado el usode antibiótico profiláctico. Se recomienda el lavado profuso de las manos con agua y jabón,así como ducharse con abundante agua después del posible contacto. Todo el materialsospechoso de contener las esporas debe ser aislado en bolsas plásticas de ser posible paradespistaje y desinfección. Las potenciales áreas contaminadas deben ser igualmente clausuradaspara realizar el despistaje y su posterior desinfección.

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Ántrax como arma biológica y la guerra biológica

Las esporas del ántrax son al parecer una de las mejores opciones como armas para la guerrabiológica ya que pueden producirse fácilmente, ser guardadas en seco y permaneceralmacenadas de forma viable durante décadas, se dispersan fácilmente por el aire y puedenser inhaladas por tropas indefensas, permaneciendo en tierra durante muchos años. Un claroejemplo de esto lo constituye la experiencia de los ingleses en la isla de Gruinard, al oestede Escocia, donde se realizaron experimentos en 1942, dispersando esporas de ántrax en elaire y estudiando la muerte del ganado. La presencia de las esporas en el suelo se detectó hasta20 años después y solo luego de un plan de descontaminación de la isla, las esporas fueroneliminadas. Para esto se utilizaron 280 toneladas de formaldehído y 2.000 toneladas de aguasalada.

En 1970, un comité de expertos de la Organización Mundial de la Salud, estimó que laexplosión de una bomba aérea conteniendo 50 kg de ántrax sobre una población de 5 millonesde habitantes afectaría mortalmente a 250.000 personas. Un reporte del congreso estadouni-dense en 1993, cálculo que la descarga de 100 kg de ántrax sobre Washington DC, resultaríaen un total de muertes desde 130.000 hasta 3 millones de habitantes, una relación árealetalidad superior a la bomba de hidrógeno.

Irak, Rusia y otras quince naciones tienen capacidad para cargar esporas de B.anthracisen las armas.

Gran parte de la experiencia publicada en casos de ántrax inhalado data de 1979 y provienede una descarga accidental de esporas de ántrax de un establecimiento militar en la ciudadde Sverdlovsk, de la antigua Unión Sovietica, ahora tambien llamada Ekaterimburgo. Esteaccidente reportó 79 casos de ántrax inhalado y 68 muertes. Se desconocen los detallesexactos del accidente, en un principio las autoridades soviéticas culparon a la carnecontaminada, pero en 1992 , el presidente Yeltzin acepto públicamente la naturalezaaccidental. La supuesta fuga de esporas fue debido a que una de los ductos de aire no teníafiltros adecuados para las esporas. A excepción de este accidente, la experiencia del personalmédico es muy limitada, existen sólo 18 reportes de ántrax inhalado en la literatura, el últimode éstos en el año 1978, producto de un contacto con materiales traidos de Pakistan. Unabuena parte de los casos publicados, ocurrieron aún antes de la disponibilidad de losantibióticos y las unidades de terapia intensiva. Asimismo, la experiencia con antibióticoscomo ciprofloxacina en las formas inhaladas se limita a trabajos en animales.

Las fuerzas militares de EEUU han sido vacunadas recientemente contra el ántrax debidoa la preocupación sobre la perspectiva del uso de esporas del ántrax.

En el Manual de la Armada Americana en la Medicina Operacional y Apoyo de la Flota.(U.S. Navy Manual on Operational Medicine and Fleet Support) se dan una serie derecomendaciones en caso de usarse el B. anthracis como arma biológica.

Se pensaba anteriormente que el ántrax inhalado era casi 100% fatal a pesar del tratamientoantibiótico, particularmente si el tratamiento se empieza después de aparecer los síntomas.Un reciente estudio del ejército obtuvo un tratamiento exitoso en monos con terapiaantibiótica tras la exposición a las esporas del ántrax. La terapia antibiótica se empezó un díadespués de la exposición. Este estudio implica que la terapia antibiótica puede ser útil contrael B. anthracis si se comienza poco después de realizado el ataque.

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Después de la Segunda Guerra Mun-dial el desarrollo de armas biológicasasumió una prioridad relativamente baja.Pero los recientes adelantos enbiotecnología han hecho posible la pro-ducción más eficaz de virus y bacteriasdestructivos. Los desarrollos de este tiposignifican que la amenaza de armas bio-lógicas es muy real en el mundo despuésde la guerra fría. Las armas biológicas podrían causar ungran conflicto, ya que son relativamentebaratas, además, su uso no está siendocontrolado actualmente por procedimien-tos de confirmación internacionales comopor ejemplo, aquellos que aplican para lasarmas nucleares.

Este hecho quedó espantosamente pa-tente en 1991 durante la Guerra del Golfocuando Saddam Hussein preparó un pro-grama ofensivo que usaba las esporas delántrax y la toxina botulínica que podríanusarse contra las Fuerzas Aliadas. Lalista de potenciales agentes que podríanser utilizados para el bioterrorismo esextensa y se detalla en el Cuadro 1.

Pero existe una manera segura de queestas armas terribles nunca se usen denuevo. Siguiendo la tercera conferencia de la Convención de Armas Biológicas de 1991,expertos gubernamentales dieron un mandato para desarrollar un protocolo de la confirma-ción legal llegando a un acuerdo que aplicaría a cada uno de los 133 estados de queparticiparon en la Convención.

Debido a los recientes ataques con ántrax efectuados en los EEUU después de los sucesosdel 11 de septiembre, los EEUU propondrá una serie de medidas para reforzar el acuerdo delos países signatarios de la prohibición de armas biológicas y bacteriológicas de 1972 y parapenalizar la posesión de estas armas, entre las cuales figuran la creación de leyes estrictascontra la actividad prohibida por la convención, establecer un procedimiento para que laONU investigue denuncias, mejorar los controles epidemiológicos internacionales y losprocedimientos para el manejo de emergencias, establecer mecanismos más sólidos para lasupervisión en materia de seguridad y de ingeniería genética que involucre a agentespatógenos, alentar el respeto de una conducta responsable en el uso de agentes patógenos yelaborar un código universal de conducta ética biocientífica.

La última experiencia publicada en la previsión de los planes en caso de ataquebioterrorista ha sido escrita en la revista Clinical Infectious Diseases de febrero de 2001, bajo

Cuadro 1. Agentes Potenciales de Bioterrorismo porCategoría

Agentes Categoría AVariola major (lechina)Bacillus anthracis (ántrax)Yersinia pestis (plaga)Clostridium botulinum, toxina (botulismo)Francisella tularensis (tularemia)Filovirus (Ebola, Marburg)Arenavirus (Lassa, Junin y virus relacionados)

Agentes Categoría BCoxiella burnetti (fiebre Q)Brucella spp (brucelosis)Burkholderia mallei (muermo)Alfavirus (EEE, WEE, VEE)Toxina RioinToxina epsilon de Clostridium perfringensEnterotoxina B de StaphylococcusSalmonella sppShigella dysenteriaeEscherichia coli 0157 H7Vibrio choleraeCryptosporidium parvum

Agentes Categoría CVirus NipahVirus HantaVirus de fiebre hemorrágicas transmitido por garrapatasVirus de encefalitis transmitido por garrapatasFiebre amarillaTuberculosis multi-resistente

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el nombre del estudio TOPOFF, llamado así por estar involucrado altos oficiales del EstadoNorteamericano (top officials), este ejercicio simulado consistió en la descarga del germende la peste (Yersinia pestis), en un concierto en Denver, Colorado. Las lecciones aprendidasen este estudio, pusieron al descubierto las dificultades que en caso de un ataque bioterroristase presentaron en cuanto a la obtención y distribución de antibióticos profilácticos consuficiente rapidez (1.000 casos por hora), la capacidad de camas de hospitalización,coordinación y uso de recursos de salud pública así como los métodos de comunicación entrelos encargados de manejar la emergencia.

Defensas contra las Armas BiológicasTomado de las indicaciones dadas por el FBI ante un ataque con ántrax• Respirador o máscara de gas. Los filtros, normalmente están hechos de carbono activado,

deben bloquear partículas más grande que una micra. También es aconsejable protegersecontra el contacto con heridas abiertas.

• Escudos protectores. Mejor en un cuarto cerrado, aislado con plástico o algún otro materialdel impermeable y ventilación con aire filtrado.

• Desinfección. Los desinfectantes tradicionales como formaldehído son eficaces parasuperficies.

• Vacunación. Debe ser para el agente específico. Algunos agentes requieren variasinoculaciones encima de un período extendido antes de inmunidad se confiere. Paramuchos agentes, ninguna vacuna está disponible.

• Antibióticos. Eficaz contra algunos pero no todos los agentes bacterianos (y no eficaz contralos virus). Para algunas bacterias susceptibles, la terapia antibiótica debe empezar despuésde unas horas de exposición, antes de aparecer los síntomas

• Sistemas de descubrimiento. Unidades de campo rudimentarias. actualmente disponiblespara algunos agentes específicos.

Summary

Anthrax or carbuncle is a zoonosis produced by Bacillus anthracis and it's transmittedto humans from domestic herbivores causing an acute bacterial infection which is usuallyconsidered an occupational disease, even though, in these days, we are in presence ofanthrax episodes secondary to spores exposure due to bioterrorism.

This review covers epidemiological, microbiological, pathogenic aspects, transmissionmodes, clinical forms, diagnosis and treatment.

Finally, prophylaxis measures are reviewed and the topic of anthrax as a biologicalweapon is discussed.

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Sinusitis bacterianaaguda, crónica y fúngicaHarrys Torres

ResumenLa sinusitis bacteriana aguda es una condición frecuentemente diagnosticada y una de

las principales causas de solicitud de atención médica. Los agentes patógenos responsa-bles más frecuentes son el S. pneumoniae, H. influenzae y M. catarrhalis. El tratamientocon antibióticos inicialmente empírico, debe ser seleccionado de una manera racional,basado en la distribución de los patógenos, eficacia bacteriológica y principios farmaco-cinéticos y farmacodinámicos del medicamento con el fin de evitar retardo en la resolu-ción de la afección y la instalación de una sinusitis crónica o complicaciones.

La sinusitis fúngica es una infección importante que se observa con más frecuencia ydebe ser considerada en todo paciente con sinusitis crónica, así como en todo pacienteinmunocomprometido con sinusitis aguda.


La sinusitis es definida como la enfermedad inflamatoria de los senos paranasales.1,2 Lasinusitis bacteriana (SB) es una condición comúnmente diagnosticada, siendo una de lasprincipales causas de solicitud de atención médica.3-5 La sinusitis constituye la quinta causamás común de prescripción ambulatoria de antibióticos con una duración recomendada de10-14 días.3,4,6

El término rinosinusitis bacteriana aguda (RSBA) es comúnmente usado para referirse ala SB, pues la sinusitis rara vez ocurre sin una rinitis concurrente. Ciertamente, el términoRSBA ha sido adoptado por la Academia Americana de Otolaringología, Cirugía de Cabezay Cuello para describir la enfermedad y la define como la infección aguda de los senosparanasales y naríz que dura al menos 7 días pero no más de 4 semanas.7

También, la Academia Americana de Otolaringología, Cirugía de Cabeza y Cuello harecomendado la adición a la clasificación de sinusitis aguda, de una nueva categoría, laSinusitis Aguda Recurrente (>4 episodios/año con resolución entre episodios) basado en lasdiferentes etiologías y frecuentemente diferentes bacteriología y tratamiento.7

La sinusitis aguda tiende a ser más frecuente en niños que en adultos y está frecuentementeasociada con dos principales factores predisponentes: las alergias y las infecciones virales deltracto respiratorio superior.8,9 Entre el 0,5% y el 2% de los pacientes con rinosinusitis viraldesarrollaran RSBA.10 También, otros factores como: desórdenes de inmunodeficiencia,

172


infecciones dentales y trauma pueden predisponer al paciente a desarrollar esta infecciónbacteriana.1

Diagnóstico

Las pruebas y técnicas utilizadas para hacer el diagnóstico de sinusitis incluyen radiogra-fía, tomografía computarizada, resonancia magnética, ultrasonografía, endoscopia yrinoscopia. La punción con aspiración sinusal y cultivo, se considera el "standard de oro"diagnóstico de esta condición1,2,11 Sin embargo, la punción sinusal puede, solo rara vez, estarclínicamente justificada, debido a sus costos, complicaciones e incomodidad para el paciente.La radiografía y la ultrasonografía son más usadas en la práctica médica diaria, convariaciones en las técnicas y criterios diagnósticos.2,12-16

Frecuentemente el diagnóstico de sinusitis es hecho bajo fundamentos clínicos, pero laexactitud de la evaluación clínica es incierta.17,18 En niños, el diagnóstico de RSBA puedehacerse cuando una infección viral del tracto respiratorio superior no mejore después de 10días o que empeore después de 5 a 7 días, ésto acompañado de algunos de los siguientessíntomas: rinorrea, congestión nasal, dolor/presión en área facial, goteo postnasal, hiposmia/anosmia, fiebre, tos, voz nasal, fatiga, dolor dental maxilar, sensación de presión ótica,ronquidos, respiración bucal e inflamación periorbital.9,17,19,20 La transiluminación es pococonfiable.20 Estos lineamientos diagnósticos pueden no aplicar a todos los pacientes, por lotanto, el médico debe mantener su buen juicio clínico cuando los siga.3

La irritabilidad puede ser el único síntoma en los infantes, y la cefalea puede ser un síntomacomún en niños mayores.9,19

Un diagnóstico inexacto de RSBA conduce a resultados subóptimos.5,21 Recientemente, unmeta-análisis de los datos publicados sobre las pruebas diagnósticas en sinusitis aguda,demostró que aparte de la punción sinusal, la evaluación radiográfica y clínica (especialmen-te la estratificada por riesgo) parecen proveer información valiosa en el diagnóstico deSinusitis Aguda.21

Microbiología

Los agentes patógenos responsables de RSBA incluyen Streptococcus pneumoniae comoprimer patógeno, Haemophilus influenzae no tipificable y Moraxella catarrhalis.3,17,20

Streptococcus del grupo A y C están menos frecuentemente implicados como agentescausales. La sinusitis causada por anaerobios no es común en niños a menos que el pacientesea un adolescente. Los anaerobios de mayor prevalencia incluyen Peptostreptococcus sppy Bacteroides.22

Considerable importancia merece el hecho de la prevalencia incrementada de resistenciaantibiótica entre estos patógenos. Los mecanismos de resistencia a los antibióticos entre éstosno son similares y estas diferencias tienen importantes implicaciones en la elección delantibiótico. Variando las tasas de resistencia de un país a otro, es muy importante que elclínico se familiarize con los patrones de resistencia de sus regiones.3

173


Streptococcus pneumoniaeEs aislado en aproximadamente el 20% al 43% de los pacientes adultos con RSBA.1,17,23

En muestras colectadas del tracto respiratorio, se ha reportado en Estados Unidos deAmérica (EEUU), que la prevalencia de resistencia en los aislamientos de S. pneumoniaealcanza el 16,1% y 28,6% de susceptibilidad intermedia o resistencia a la penicilinarespectivamente. Las muestras tomadas de senos paranasales y oído medio mostraron lamayor incidencia de cepas resistentes a la penicilina. También, en ese mismo estudio, laresistencia identificada de los S. pneumoniae aislados fue de: macrólidos (32,5%), clinda-micina (10,8%), TMP/SMX (43,2%), doxiciclina (21,7%), y ofloxacina (2,7%).24

De aislamientos tomados del tracto respiratorio en pacientes de América Latina, el 61%de los S. pneumoniae resultaron susceptibles a la penicilina. Con una gran variación entrelos países participantes. Las nuevas quinolonas como levofloxacina y gatifloxacina fueronactivas contra el 100% de los aislamientos. Entre los otros antimicrobianos no ß-lactámicos,el rango de susceptibilidad del neumococo alcanzó: cloranfenicol (93,9%) > clindamicina(93,2%) > azitromicina (89,1%) > claritromicina (88,7%) >tetraciclina (78,5%) > trimetoprim/sulfametoxazol (55,7%).25 La más baja resistencia de S. pneumoniae a azitromicina ha sidoreportada en Brasil (4,7%).26

Haemophilus influenzaeH. influenzae ha sido aislado en el 22% al 35% de los pacientes adultos con RSBA.17,27,28

En EEUU, la prevalencia de producción de ß-lactamasas en los aislamientos de H. influenzaese estima entre el 36,8% al 40%.17,24 La resistencia a TMP/SMX por el H. influenzae se hareportado en el 24% de los aislamientos. No observándose resistencia a fluoroquinolonas.24

En latino-américa, el porcentaje de H. influenzae resistente a amoxicilina se ha reportadoen el 12,7% (ß-lactamasa positivo). El ácido clavulánico restablece la actividad de laamoxicilina contra esta especie. El TMP/SMX es activo contra el 59,5% de los aislamientos.Se ha reportados que los macrólidos tienen poca actividad intrínseca contra los aislamientosde H. influenzae.17 Sin embargo, en América Latina todos los otros componentes estudiados(cloranfenicol, clindamicina, azitromicina, claritromicina y tetraciclina) resultan activoscontra más del 95% de los aislamientos de H. influenzae.25

Moraxella catarrhalisMoraxella catarrhalis es encontrada en el 2% al 10% de los aspirados sinusales de

pacientes con RSBA.17 En EEUU, la prevalencia de los aislamientos de Moraxella catarr-halis productoras de ß-lactamasas fue de 98%. Más del 90% de las M. catarrhalis aisladas,fueron resistentes a TMP/SMX y todas fueron susceptibles a macrólidos/azálidos, ofloxacinay amoxicilina/clavulanato. Siendo estas drogas el tratamiento recomendado.29

En latinoamérica, solamente el 8,2% de los aislamientos de M. catarrhalis fueronsusceptibles a amoxicilina. El ácido clavulánico restablece la actividad de la amoxicilinacontra esta especie. El TMP/SMX fue activo contra el 96,1% de los aislamientos de estaespecie. Todos los otros componentes estudiados (cloranfenicol, clindamicina, azitromicina,claritromicina, tetraciclina) fueron activos contra más del 95% de las Moraxella catarrhalisidentificadas.25

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Consideraciones especiales

Streptococcus del grupo milleri y S. aureus, son los organismos más frecuentementecultivados en la sinusitis esfenoidal.20

Consideración especial debe ser dada a pacientes sometidos a trasplante de médula óseadebido a la inmunosupresión. En ellos, los organismos Gram negativos (57%), bacteriasGram positivas (27%) y hongos (17%) son los más prevalentes. Los pacientes con fibrosisquística tienden a estar más frecuentemente infectados por Pseudomonas aeruginosa yStaphylococcus aureus.20

Tratamiento

1. Tratamiento antibiótico

La falla en el tratamiento de la RSBA con antibióticos puede producir retardo en laresolución de los síntomas y cura clínica.2,30,31 El tratamiento inadecuado puede conducir asinusitis crónica y en raros casos a complicaciones bacterianas serias.32 Sin embargo, el usoinnecesario de antibióticos genera costos, efectos secundarios de tratamiento y acelera laemergencia de microrganismos resistentes a antibióticos. Por ello, es muy importante el usoracional de los antibióticos en la atención primaria.5,33

Algunas recomendaciones de tratamiento han sido formuladas de modelos matemáticosusando la distribución de los patógenos, la eficacia microbiológica in vitro y los principiosfarmacocinéticos/farmacodinámicos.17

La tasa de resolución espontánea en pacientes con RSBA es del 40% al 50%.3,10,17

Algunas recientes recomendaciones, de grupos norteamericanos, son presentadas comodrogas a usar de primera, segunda y tercera elección. Los antibióticos de primera línea, paramanejo de la RSBA no complicada, incluyen amoxicilina o TMP/SMX.2,20,34 A menos queel paciente haya sido tratado con antibióticos en los meses previos, que el área tenga una altaprevalencia de H. influenzae productores de ß-lactamasas, o que exista alguna complicaciónasociada a la sinusitis.20

Los antimicrobianos de segunda línea, los cuales pueden ser usados si los síntomas delpaciente no mejoran en 3 a 5 días, o si los síntomas reaparecen en dos semanas, incluyencefroxil, cefuroxime axetil, cefpodoxime proxetil y amoxicilina/clavulanato.20,34 Los macró-lidos están recomendados para pacientes alérgicos a penicilina.34

Estudios clínicos randomizados sugieren que la amoxicilina, amoxicilina/clavulanato,cefaclor, claritromicina y azitromicina ofrecen comparables efectos en el tratamiento de lasinusitis aguda.31,35-37

La amoxicilina es tan efectiva como otros antibióticos de amplio espectro aprobados parael tratamiento de la RSBA en niños de la mayoría de áreas geográficas. La mayoría de lospacientes responden a esta droga u otras después de 7-10 días de tratamiento.22 Sin embar-go, el uso de amoxicilina en RSBA no es compartido por todos, pues su utilidad es limitadaporque más del 40% de los H. influenzae y casi el 100% de las M. catarrhalis degradan elanillo ß-lactámico por ß-lactamasas.17

Períodos de tratamiento más largos con antibióticos de espectro más amplio pueden ser

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necesarios cuando la resistencia a antimicrobianos sea importante o en pacientes consíntomas persistentes. La terapia debe ser continuada por 7 días más allá de la resolución detodos los síntomas en estos pacientes.22

Las recomendaciones para terapia inicial en niños y adultos con RSBA leve y que norecibieron antibióticos en las 4 a 6 semanas previas, incluyen las opciones: amoxicilina/clavulanato, amoxicilina (45 a 90 mg/kg/día ó 1,5 a 3,5 g/día en niños y adultos respectiva-mente), cefpodoxime proxetil o cefuroxime axetil. Aunque TMP/SMX, doxiciclina, azitro-micina, claritromicina o eritromicina pueden ser consideradas en pacientes con historia dereacciones hipersensibilidad inmediata tipo I a los ß-lactámicos, las fallas bacteriológicasentre un 20 a 25% son posibles.17

Las recomendaciones para terapia inicial en niños o adultos con RSBA leve que sírecibieron antibióticos en las 4 a 6 semanas previas o en niños o adultos con enfermedadmoderada que no recibieron antibióticos en las 4 a 6 semanas previas incluyen: amoxicilina/clavulanato, amoxicilina (80 a 90mg/kg/día ó 3 a 3,5 gr/día en niños y adultos respectiva-mente), cefpodoxime proxetil o cefuroxime axetil. Azitromicina, claritromicina, eritromi-cina o TMP/SMX son recomendados en niños con alergia a los ß-lactámicos. Gatifloxacina,levofloxacina y moxifloxacina están indicadas en pacientes adultos alérgicos o intolerantesa los ß- lactámicos.17

Los niños con enfermedad moderada que recibieron antibióticos en las 4 a 6 semanasprevias, deben ser tratados con amoxicilina/clavulanato o terapia de combinación. Paraadultos con enfermedad moderada que recibieron antibióticos en las 4 a 6 semanas, serecomienda amoxicilina/clavulanato, gatifloxacina, levofloxacina o terapia de combina-ción.17

Los términos de enfermedad leve o moderada reflejan el grado de malestar del pacienteevidenciado por la complejidad de los síntomas y el curso temporal de la enfermedad.17

Las diferencias en severidad de la enfermedad no implican la presencia o ausencia deresistencia antimicrobiana.17

La amoxicilina/clavulanato puede tener un rol en el tratamiento de la RSBA asociada aorganismos productores de ß-lactamasas. Sin embargo, no debe ser usado como antibióticode primera línea si la resistencia no es sospechada debido a su alto riesgo de efectos adversosy mayor costo comparado con la amoxicilina.17,22,31

Los ß-lactámicos amoxicilina/clavulanato y cefixime son, según algunos autores, los an-timicrobianos más efectivos contra H. influenzae productor de ß-lactamasa.1

Basado en los patrones de susceptibilidad de M. catarrhalis a los macrólidos, ofloxacinay amoxicilina/clavulanato, estas drogas se han convertido en el tratamiento recomendado delas RSBA por este microorganismo.29

El azálido azitromicina ofrece a los pacientes una duración corta de tratamiento, lo cualpuede mejorar el cumplimiento del tratamiento. La cefuroxima no debe ser usado comoantibiótico de primera línea debido a su alto costo y amplio espectro antimicrobiano. Otrosagentes como el cefpodoxime y el loracarbef han sido aprobados para el tratamiento de laRSBA, adicionales estudios en niños deben ser hechos para justificar su alto costo.22

La falta de respuesta a la terapia en un período de >72 horas es un período de tiempoarbitrario para definir falla de tratamiento.17 Cuando un cambio en la terapia antibiótica eshecho, el clínico necesita tomar en cuenta las limitaciones en la cobertura del antibiótico

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inicialmente usado. Amoxicilina no ofrece cobertura contra H. influenzae y M. catarrhalis.Cefuroxime no cubre el S. pneumoniae resistente a la penicilina. Eritromicina, doxiciclinay TMP/SMX tienen acción limitada contra H. influenzae y S. pneumoniae. Amoxicilina/clavulanato, gatifloxacina, levofloxacina y moxifloxacina actualmente ofrecen la mejorcobertura para ambos H. influenzae y S. pneumoniae. Mientras que el cefpodoxima proxetily el cefixime tienen excelente actividad contra H. influenzae, no son activos contra el S.pneumoniae resistente a la penicilina.1

Iguales consideraciones deben ser hechas con los antibióticos usados en forma alternativa.Por ejemplo, Clindamicina provee excelente cobertura para S. pneumoniae, pero no es activocontra H. influenzae y M. catarrhalis.1

Ningún estudio ha establecido la duración ideal de tratamiento.1,22 Aunque las actualesrecomendaciones señalan un período de 10 a 14 días de tratamiento.17

2. Tratamiento AuxiliarEl tratamiento adjunto al manejo antibiótico puede ser usado para reducir el edema.

Aunque las evidencias documentando su eficacia son limitadas, ellas pueden aliviar lossíntomas.34

Las medidas incluyen uso de aerosoles de solución salina, humidificadores y uso de vapor.Los descongestionantes tópicos pueden ser usados en niños mayores para aliviar laobstrucción. Pero cuando sean usados, deben ser aplicados por un límite de 3 días paraprevenir la congestión de rebote.1,34 Antihistamínicos no sedativos (cetirizina, loratadina, yfexofenadina) pueden jugar un rol en el tratamiento de los pacientes con etiología alérgicade la RSBA. El uso de esteroides sistémicos para controlar la inflamación puede serbeneficioso en los casos de RSBA. Los esteroides tópicos son usados por algunos, pero suefectividad puede estar limitada por el edema de la mucosa nasal que impide la liberaciónde la droga, requiriendose más estudios para determinar su efectividad.1

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Sinusitis crónica


La sinusitis es definida como la enfermedad inflamatoria de los senos paranasales.1 Lasinusitis crónica (SC) es definida por la presencia de síntomas sugestivos de sinusitis por unaperíodo superior a los 3 meses de duración.2

Aproximadamente el 12% de la población norteaméricana por debajo de los 45 años deedad, reportan síntomas de sinusitis crónica.3

Los pacientes con SC cursan con alteraciones de la salud general, vitalidad y funciona-miento social cuando se comprara con la población general. Los pacientes con SC candidatosa cirugía presentan un significativamente peor funcionamiento social que los pacientes confalla cardíaca congestiva, angina, enfemedad pulmonar obstructiva crónica.4 Después de laintervención quirúrgica, esto mejora.5

La SC frecuentemente empieza de forma insidiosa, pero puede aparecer después de unarinosinusitis viral.6 La SC y el asma ocurren frecuentemente de forma simultánea y, enalgunas situaciones, pueden representar diferentes manifestaciones de una misma enferme-dad. Sin embargo, una relación causa efecto no ha sido establecida.7

Los síntomas más comunes de la SC son las congestión u obstrucción nasal, tos(principalmente nocturna), presión facial, goteo postnasal, rinorrea purulenta, cefalea,anosmia, hiposmia e hipogeusia.3,8 Los síntomas pueden durar meses o años.3

Es apropiado evaluar los senos paranasales para descartar enfermedades subyacentescrónicas antes de considerar la cirugía nasal.9

Factores de riesgo

Mientras la SA puede ser un evento aislado, la SC está usualmente asociada con factoresgenerales como: rinitis alérgica, asma y fibrosis quística.9-13 Los estados de inmunodeficien-cia, ya sea congénita o adquirida. En particular, la presencia de hipogammaglobulinemiacomún variable, la deficiencia selectiva de IgA, o la deficiencia selectiva de subclases de IgGincrementa significativamente la posibilidad de recurrencias agudas o crónicas.3,14,15

Otros factores generales asociados con SC incluyen enfermedad granulomatosa, especial-mente sarcoidosis. La discinesia ciliar primaria es una causa poco común de SC y típicamentese presenta con manifestaciones adicionales sugestivas del desorden. También, el stresscrónico parece jugar un rol en la patogénesis de la sinusitis.9,16

Factores locales incluyendo factores anatómicos o inflamatorios que conduzcan a unestrechamiento en el seno ostial contribuyen también al desarrollo de SC.3,9

Diagnóstico

Los pacientes con SC requieren un abordaje más agresivo para lograr su diagnósticocomparado a los pacientes con Sinusitis Aguda.1

Aunque la tomografía computarizada (TC) es útil en la confirmación diagnóstica de SC,la ausencia de hallazgos compatibles con sinusitis en la TC no excluye el diagnóstico de

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sinusitis. Preferiblemente, el diagnóstico debe basarse en la historia clínica, con la TC y laendoscopia nasal aportando información diagnóstica adicional. Cuando la TC es usada conel propósito de hacer el diagnóstico de SC, ella no debe ser hecha dentro de las 2 semanasde una infección del tracto respiratorio superior o dentro de las 6 semanas de una rinosinusitisbacteriana aguda porque los cambios agudos en la TC persisten durante ese período. La TCcoronal es la proyección de elección. Finalmente, es importante mencionar que los cambiosen la TC, cuando están presentes, no se correlacionan bien con la sintomatología.17-20

El examen de la cavidad nasal y senos paranasales puede proveer importante informaciónacerca de la presencia o ausencia de secreción purulenta u alguna alteración estructural local.Aproximadamente el 20% de los pacientes con SC tienen pólipos nasales.3

Microbiología

Muchos pacientes con Rinosinusitis Bacteriana Aguda experimentan resolución espontá-nea de los síntomas. Sin embargo, el tratamiento generalmente aceptado es la terapiaantibiótica empírica. Las sinusitis bacterianas agudas pueden ser polimicrobianas y losorganismos más frecuentemente identificados son Streptococcus pneumoniae, Haemophilusinfluenzae, Moraxella catarrhalis y otras especies de Streptococcus (7%).21 La rinosinusitisrecurrente aguda o la SC presentan un cuadro bacteriológico más complicado. En estasituación, los microorganismos descritos incluyen los anteriormente mencionados junto aStaphylococus aureus, Staphylococus coagulasa negativo, anaerobios (Fusobacterium,Prevotella, Porphyromonas, Peptostreptococcus) y organismos Gram-negativos. Todosellos jugando un rol importante, por eso el espectro de la terapia antibiótica puede necesitarser ampliado.3,9,22

Tratamiento

La mayor limitación en el tratamiento de la SC es la dificultad para obtener una muestramicrobiana útil para cultivo.3 El cultivo tomado por punción directa del seno maxilar (antralo intranasal) o endoscópicamente del meato medio puede ser beneficioso en la selección delantibiótico, particularmente cuando el paciente no responde a la terapia inicial. Estotípicamente requiere una referencia al otolaringólogo.9

A pesar de la importancia de la SC, pocos ensayos clínicos controlados de manejo médicohan sido hechos.3

El tratamiento médico consiste de 4 semanas de antibióticos orales de cobertura aeróbicay anaeróbica para gérmenes Gram-positivos, lavado nasal, corticoesteroides nasales (dosveces al día) y descongestionantes tópicos (por las primeras 2 semanas), alcanzándosemejoría clínica en el 50% al 84% de los casos.3,23

Con el objeto de disminuir el engrosamiento de la mucosa sinusal en adultos, se harecomendando el uso de esteroides sistémicos (prednisona) durante los primeros 10 días detratamiento antimicrobiano (20 mg dos veces al día por 5 días seguido de 20 mg diarios porlos 5 días restantes).3

Los pacientes deben ser reevaluados después de 1er mes de tratamiento. Si la mejoría esmínima o no ha ocurrido, se ofrece un nuevo régimen de tratamiento es ofrecido incluyendo

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diferentes antibióticos y posiblemente otro curso corto de prednisona, justificándose laobtención de una muestra un cultivo.3

La cirugía sinusal endoscópica es típicamente hecha en los pacientes que no respondan altratamiento médico, en especial después de 2 meses del tratamiento previamente descri-to.3,5,24,25

Sin embargo, según un grupo de expertos europeos, la SC en niños debe ser consideradacomo una indicación relativa de cirugía endoscópica de los senos paranasales.26

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Sinusitis fúngica


La Sinusitis Fúngica (SF) es una infección importante, observada cada vez con másfrecuencia.1 Existen dos tipos básicos de infección fúngicasinusal, la invasiva y la no invasiva dado por el compromisohistopatológico de la mucosa sinusal o la extensión asubmucosa, vasos sanguíneos, hueso y estructuras veci-nas.2,3 Con al menos 23 diferentes especies de hongosreportadas en todos los tipos de SF.3

Etiología

Muchas diferentes especies de hongos pueden causarsinusitis (Tabla 1). Los mohos más que las levaduras,cuentan con la mayoría de los casos. La mayoría de estasespecies son ubicuas en el ambiente.1 Aspergilus spp es laespecie más comúnmente reportada de SF.4 Sin embargo,muchas otros hongos han sido reportados como productoresde SF.5 Las coloraciones con impregnaciones de plata y elcultivo fúngico de las muestras quirúrgicas son necesariassiempre que la SF sea considerada.4

La SF debe ser considerada en todo paciente con SinusitisCrónica. De igual forma debe ser sospechada en todopaciente inmunocomprometido con sinusitis aguda, infla-mación de la mucosa del septum nasal, fiebre inexplicada,tos o la presencia del Síndrome del Apex Orbital.4

Las manifestaciones de SF pueden sobreponerse una aotra o progresar desde un estado no invasivo a uno invasivo,si el estado inmunológico del paciente cambia.2,3 Detallada-mente son descritas en este artículo las formas no invasivasde SF.

La SF no-invasiva puede manifestarse como una masamicelial no invasiva, denominada Bola Fúngica (ocasionalmente descrita como micetomas),como colonización saprofítica o como sinusitis alérgica fúngica.1,2

Con la excepción de la bola fúngica de los senos paranasales, la cual es rara vez causa depatología en la nariz, el uso del término rinosinusitis fúngica (RSF) es apropiada paradescribir la enfermedad paranasal causada por hongos, en lugar de SF.

Con respecto a la colonización saprofítica, el clínico no debe sobreinterpretar los hallazgosde un cultivo fúngico positivo en un paciente inmuncompetente o inmunocomprometido. Uncultivo para hongos positivo en un paciente totalmente asintomatico no necesariamente debeser integrado en el cuadro clínico de un paciente. Un cultivo fúngico positivo no es suficiente

Tabla 1. Agentes de SinusitisFúngica: apariencia tisular

Hifas anchas no septadasRhizopus oryzae.Rhizomucor pusillus.Rhizopus microsporus.Cunninghamella bertholletiae.Conidiobolus coronatus.Basidiobolus haptosporus.Absidia corymbifera

Hongos DematiáceosBipolaris spp.Drechslera biseptataExserohilum rostratumCurvalaria spp.Alternaria spp.Cladosporium spp.

Hifas Septadas Estrechas /Hongos No Pigmentados

Aspergillus spp.Pseudallescheria boydii

(Scedosporium apiospermum)Penicillium spp.Fusarium spp.Paecilomyces spp.Schizophyllum commune.

Formas RedondeadasCandida spp.Sporothrix schenckii.Rhinosporidium seeberi.

182


para iniciar la terapia pues casi todo paciente tiene hongos que pueden ser cultivados de lanariz.2

La Rinosinusitis Fúngica no-invasiva (RSFNI) generalmente es observada en pacientesinmunocompetentes, aunque puede ser observada en inmucomprometidos. Generalmente,cursa con síntomas intratables a pesar de adecuados tratamientos para sinusitis bacteriana.4

Bola Fúngica

La Bola Fúngica está conformada por un conglomerado de hifas presentes en los senosparanasales por meses o años sin invasión tisular, presentes en un paciente inmunocompe-tente algunas veces atópico.1,2,6 Es también referida en la literatura como micetomas, siendotécnicamente incorrecto usar este término como sinónimo. Las bolas fúngicas de los senosparanasales no muestran evidencia de invasión a la histopatología, aunque existen reportesde bolas fúngicas que se vuelven invasivas en pacientes que desarrollan inmunosupresión portrasplante de órganos sólidos o por recibir terapia esteroidea.2,6

Estos conglomerados fúngicos son típicamente causados por Aspergillus (A fumigatus yA flavus) y Pseudallescheria boydii,7,8 aunque otros hongos son responsables de casosesporádicos [Ej: mohos dematiáceos (pigmentados), Alternaria spp, Paecilomyces spp oSchizophyllum commune].1 No obstante, la falla de crecimiento del hongo en el cultivo escomún, con solo 23% a 50% de los cultivos reportando crecimiento fúngico.6

En general, la bola fúngica es más común en mujeres. Las personas ancianas parecen sermás susceptibles.6 Los pacientes con masas miceliales no invasivas (bola fúngica) puedenestar asintomáticos o típicamente presentarse con sensación crónica de presión o malestarsobre los senos maxilares, descarga nasal purulenta, obstrucción nasal, dolor facial,cacosmia; con antecedentes de rinitis alérgica, sinusitis bacteriana recurrente o crónica ypólipos nasales. El drenaje postnasal puede estar presente, pero los signos constitucionalesy las evidencias de invasión están ausentes. De forma poco usual, algunos pacientes puedentener convulsiones de reciente aparición, epistaxis, proptosis, fiebre, tos y visión borrosa.4,6,9

Los síntomas pueden estar presentes por meses o años. El exámen físico revela sensibilidadmaxilar unilateral.6,9

El seno más comúnmente infestado es el maxilar, seguido por el esfenoidal. El compromisodel seno etmoidal continuo al seno maxilar es frecuente. La afectación del seno frontal es rara.La radiografía muestra opacificación del espacio aéreo en un solo seno. La opacificaciónpuede ser parcial o completa.6,9 La tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética(RM) también son útiles en el diagnóstico. La integridad ósea generalmente permaneceintacta, aunque el engrosamiento óseo o la esclerosis de la pared sinusal es común.1

Los criterios para el diagnóstico de bola fúngica consisten de cinco características:1) Estudios radiológicos que muestren opacificación sinusal, frecuentemente asociada a

calcificaciones.2) Material mucopurulento caseso o tipo arcilla presente al momento de la cirugía.3) Evaluación histopatológica sin evidencia de mucina alérgica, solo un denso conglomerado

de hifas adyacentes pero separadas de la mucosa respiratoria.4) Inflamación crónica no granulomatosa de la mucosa sinusal.5) Ausencia de invasión fúngica a la mucosa, vasos sanguíneos o hueso.4

183


Los pacientes con bola fúngica son tratados mejor con remoción quirúrgica de esta.2,6 Eltratamiento quirúrgico debe ser acompañado por el restablecimiento de drenaje sinusalnormal.1,4 Existe una baja tasa de recurrencia y la terapia antifúngica usualmente no esrequerida.1,2,4,7,8 El pronóstico es excelente.4

Rinosinusitis alérgica fúngica

La infestación fúngica más común en la mayoría de EEUU es la Rinosinusitis AlérgicaFúngica (RSAF). Aunque la incidencia puede variar geográficamente, se ha reportado en el7% de todas las cirugías sinusales.2 Anteriormente la RSAF era frecuentemente confundidapor enfermedad invasiva.3 Es definida en pacientes con alergia a hongos que presenten unarespuesta mucinosa alérgica al hongo.2 La causa más común de RSAF son los hongosdematiáceos (pigmentados), siendo Bipolaris spicifera el más común, junto a otros comoCurvularia lunata, Drechslera, Exserohilum, Alternaria y Chrisosporium, y los mohos nopigmentados como: Aspergilus fumigatus, Fusarium, Pseudallescheria y Schizophyllumcommune.1,4,10,11-15 Todos los pacientes con RSAF son inmunocompetentes.2 Los pacientescon RSAF típicamente son individuos atópicos con rinitis alérgica, poliposis nasal, cefaleay quizás alteraciones visuales.1 Los pólipos nasales han sido encontrados entre el 75% al100% y el asma en el 65% de los casos descritos de RSAF.15,16 Algunas veces los pacientesreportan una historia de sinusitis crónica y múltiples procedimientos quirúrgicos.

El hongo causante de la hiperreactividad reside en la mucina, crece y provee unaestimulación continua de hipersensibilidad. Los pólipos ocurren producto de la inflamaciónpersistente. Sin embargo, el diagnóstico no es hecho por el examen de los pólipos. Eldiagnóstico de la RSAF está basado en la presencia de cinco criterios: 1) Rinosinusitis crónicaconfirmada radiológicamente; 2) Mucina alérgica [mucina eosinofílica + cristales deCharcot-Leyden] dentro de los senos; 3) Hifas dispersas en la mucina confirmada porhistología, cultivo o ambos; 4) Ausencia de invasión de submucosa, vasos sanguíneos o huesoy 5) Ausencia de diabetes, inmunodeficiencia o reciente tratamiento con drogas inmunosu-presoras.1,2,4,16 La mucina puede también contener neutrófilos, linfocitos, células plasmáticase histiocitos. Los pacientes usualmente presentan eosinofilia periférica y niveles totaleselevados de IgE.1 En niños con calcificación incompleta de huesos craneales, el compromisode los senos frontales o etmoidales puede conducir a hipertelorismo o proptosis.17

A la cirugía, los senos comprometidos contienen un material marrón o negro-verdoso conconsistencia de mantequilla de maní o queso cottage.4 El cultivo fúngico es requerido paraidentificar el hongo responsable.2 Además, la invasión tisular debe ser excluida antes de queel diagnóstico de RSAF sea considerado.1

En casos raros, los pacientes con RSAF pueden tener concomitantemente enfermedadalérgica broncopulmonar causada por el mismo hongo.1

Los estudios radiográficos pueden revelar masas de tejido blando en más de una cavidadsinusal, frecuentemente reportado como pansinusitis.1,14 La mitad de los pacientes con RSAFtienen enfermedad unilateral, aunque el compromiso de la nariz y el seno contiguo escomún.9,15 La erosión ósea puede estar presente, confundiendo el diagnóstico con la RSFinvasiva crónica.9 Los hallazgos tomográficos de la RSAF son característicos, con áreas dehiperatenuación central dentro de la cavidad sinusal.15

184


La terapia antifúngica sistémica no es requerida en las formas no invasivas de RSF.2,4

La remoción endoscópica de los pólipos y del material inflamatorio (mucina) pararestablecer la aereación y drenaje de los senos envueltos es el primer paso en el tratamiento.4El manejo quirúrgico puede ir acompañado de esteroides sistémicos usados periopera-toriamente para disminuir la reacción de hipersensibilidad.1,2 De forma postoperatoria,prednisona oral en dosis de 10 a 20 mg/día es dada por un mínimo de dos semanas, seguidopor la misma dosis en días alternos por 2 semanas adicionales o más. Dosis completas decorticoesteroides intranasales de acción corta son prescritas por largo tiempo.18 Sin embargo,los esteroides deben ser considerados solamente para aquellos pacientes en quienes lasestructuras vitales como la órbita y el cerebro no estén amenazadas y en quienes laenfermedad invasiva ha sido excluida.1

La inmunoterapia no tiene un rol claro en el tratamiento de RSAF.1,4

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Faringoamigdalitis agudaen el adultoDolores Vicéns de Solbas, Asdrúbal de León,Luis Muros

ResumenLa faringitis aguda es un síndrome caracterizado por dolor faríngeo constante con

odinofagia, fiebre, malestar general, congestión de la orofaringe y adenopatías, la cualpuede ser causada por bacterias aerobias, anaerobias, micoplasma, clamidias y virus.

Esta entidad se puede complicar con absceso amigdalar, retrofaríngeo y parafaríngeo,además de fiebre reumática, glomerulonefritis, endocarditis y coroiditis.

La terapéutica en el caso de la etiología bacteriana es variada e igualmente sudiagnóstico diferencial.

La presente revisión va a tratar sobre estos diversos puntos.

Introducción

Nos vamos a referir exclusivamente a los cuadros agudos localizados a nivel de laorofaringe también llamada mesofaringe ó cámara posterior de las fauces, extendiéndose enaltura desde el velo del paladar hasta un plano horizontal que pasa por el hueso hioides, supared anterior está limitada por el borde inferior del velo del paladar y la V lingual y a loslados por las fosas amigdalinas y su contenido: la amígdala palatina; su pared posteriorpresenta pequeños aglomerados de tejido linfoideo, que forman una parte parte al igual quela amigdala palatina del anillo linfático de Waldeyer.

Normalmente en la cavidad orofaríngea existe una flora saprófita habitual conformada porbacterias aerobias y anaerobias: Gram positivas y negativas, cocos, bacilos, vibriones,espirilos, borrelias y treponemas, y también por hongos, como las cándidas.

La flora saprófita de la orofaringe está en equilibrio ecológico con las diversas estructurasde la cavidad oral y faríngea, con el anillo linfático de Waldeyer y con las secrecionesorofaríngeas como son el moco y la saliva.

Debido a una serie de factores predisponentes, tanto locales como sistémicos pudierasobrevenir una infección orofaríngea.

Los factores predisponentes locales son: caries, periodontitis, mal aseo bucal, xerostomía,traumas locales diversos, exposición al medio ambiente contaminado y sexo oral.

Los factores predisponentes sistémicos: enfermedades infecciosas sistémicas, diabetes,desnutrición, administración prolongada de antibióticos, uso de esteroides, diversas enfer-

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medades que conducen a la inmunosupresión, una de las cuales hay que recordar es el SIDA.Dentro de los factores determinantes de la infección orofaríngea tenemos la alteración

de la flora saprofita habitual y la invasión de gérmenes primariamente patógenos.Existe una serie de agentes infectantes a nivel del anillo linfático de Waldeyer que a

continuación vamos a resumir:

Bacterias aerobiasStreptococcus A, B C, G. Streptococcus pneumoniaeStaphylococcus aureus Moraxella catarrhalisNeisseria gonorrhoeae Neisseria meningitidisCorynebacterium diphtheriae Bordetella pertussisHaemophilus influenzae Haemophilus parainfluenzaeSalmonella typhi Treponema pallidumMycobacterias sp

Bacterias anaerobiasPeptococcus sp Peptoestreptococcus sp.Actinomyces sp. Bacteroides melaninogénicos, orales y fragilis

MicoplasmasM. pneumoniae y hominis.

Virus y clamidiasAdenovirus Enterovirus (Polio, Coxackie)Parainfluenzae Epstein BarrHerpes Simple Sincicial Respiratorio.Influenzae A y B CitomegalovirusReovirus RubeolaRinovirus Sarampión

Chlamydia trachomatis

Faringitis agudas

Concepto: Síndrome caracterizado por algia faríngea constante, con odinofagia, fiebre,malestar general, congestión difusa de la orofaringe y adenopatías subangulomandibulares

Clasificación Anatomoclínica• Eritematosa• Eritematopultácea• Pseudomembranosa• Ulceronecrótica• Exulcerosa ó Vesiculosa• Formas complicadas

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Faringitis aguda eritematosas

Etiología: Viral en el 80% de los casos.Diagnóstico clínico: Síndrome de faringitis aguda (angina roja)Diagnóstico de laboratorio: Leucopenia con desviación hacia la derecha, estudios virológicos

S.O.S.Tratamiento: SintomáticoDiagnóstico Diferencial: Faringitis aguda estreptocóccica, candidiasis, reacción alérgica

aguda

Faringitis aguda eritematopultácea

Etiología: Estreptococo Beta Hemolítico del Gru-po A.

Otras bacterias: Streptococcus pneumoniae, Hae-mophilus influenzae.

Diagnóstico clínico: Síndrome de faringitis agudaasociado a exudado blanco grisáceo no adherentesobre la superficie de las amígdalas palatinas.

Diagnóstico de laboratorio: Leucocitosis con des-viación hacia la izquierda. Gram y cultivo delexudado amigdalar S.O.S.

Tratamiento: Sintomático y antibioticoterapia.Diagnóstico diferencial: Mononucleosis infeccio-

sa, difteria y candidiasis faríngea.

Faringitis aguda pseudomembranosa

Etiología: Bacilo de Klebs-Loeffler o Corynebacteriumdiphtheriae.Diagnóstico clínico: Síndrome de faringitis aguda asociado ala presencia de placas blanco grisáceas adherentes que rebasanlos pilares amigdalinos y que al desprenderlos dejan una zonasangrante. Disociación pulso temperatura. En ocasiones sín-tomas tóxicos sistémicos, de acuerdo a la severidad y extensiónde la enfermedad.Diagnóstico de laboratorio: Leucocitosis con desviación ha-cia la izquierda. Diplobacilos Gram negativos. Medios decultivo especiales: Telurito de potasio y el de Loeffler.

Faringoamigdalitis aguda pseudomembranosa (difteria faríngea). Pseudomembranas adherentes que rebasan los pilaresamigdalinos, de color blanco grisáceo. En el cuadrante inferior derecho podemos observar los diplobacilos Gram negativos queson los bacilos de Loeffler ó Corynebacterium difteriae. Dibujo tornado de Colección de Ciba de ilustraciones Médicas, FrankNetter.

Faringoamigdalitis eritematopultácea de origenestreptocóccico. (Paciente del Servicio de Otorrinola-ringología. Hospital Universitario de Caracas).

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Tratamiento:Preventivo: vacunación masiva.

• Contactos sin vacunación previa: administración de penicilina benzatínica.• Con enfermedad activa: tratamiento sintomático, tratamiento específico con antitoxina

diftérica y penicilina.Diagnóstico diferencial: mononucleosis infecciosa, faringitis estreptocóccica y candidiasis

faríngea.

Faringitis aguda ulceronecrótica

Debemos empezar diciendo que existen tres formas anatomoclínicas en este tipo defaringitis aguda:• Faringitis úlceronecrótica de Plaut Vincent• Faringitis úlceronecrótica de la mononucleosis infecciosa• Faringitis úlceronecrótica de las enfermedades hemopáticas

Faringitis ulceronecrótica de Plaut Vincent

Etiología: asociación fusoespirilar.Diagnóstico clínico: Síndrome de faringitis aguda asociado a la presencia de ulceración

necrótica unilateral amigdalar, gingivitis y/o caries, halitosis severa, estado generalconservado.

Diagnóstico de laboratorio: Leucocitosis moderada, con desviación leve hacia la izquierda.Gram con exudado amigdalar: asociación fusoespirilar Gram negativo.

Tratamiento: Sintomático, tratamiento específico: penicilina y tratamiento odontológico.Diagnóstico diferencial: Chancro sifilítico, carcinoma amigdalino ulcerado.

Faringitis ulceronecrótica de la mononucleosis infecciosa

Etiología: Virus de Epstein Barr.Diagnóstico clínico típico: Síndrome de faringitis aguda asociado a síndrome febril

prolongado, el 85 % presenta laringitis aguda evolutiva desde una forma congestiva a laulceronecrótica, habitualmente bilateral, pudiendo sobrepasar los límites de la amigdalapalatina ó en su ausencia de la fosa amigdalar, además de polioade-nomegalias yhepatoesplenomegalia.

Diagnóstico de laboratorio: Leucopenia con monocitosis importante, linfocitos atípicos,Monotest positivo (Reacción de Pail Bunnel), elevación de las transaminas.

Tratamiento: sintomático.Diagnóstico diferencial: Laringitis aguda eritematosa, eritematopultácea y diftérica; ade-

más candidiasis faríngea.

Faringitis ulceronecrótica de las hemopatías: Leucemia y agranulocitosis

Etiología: La inmunosupresión de la enfermedad de base predispone a la exaltación de

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gérmenes saprofitos y/o la invasión de gérmenesprimariamente patógenos.

Diagnóstico clínico: Síndrome de faringitis agudaasociado a lesiones ulceronecróticas múltiples enorofaringe y cavidad oral sobretodo a nivel de lasencías, de instalación brusca con gran deteriorodel estado general.

Diagnóstico definitivo: De acuerdo a la enferme-dad hemopática, frotis en sangre periférico yaspiración de médula ósea.

Tratamiento de la faringitis aguda: Sintomático yantibioticoterapia.

• Tratamiento de la enfermedad hemopática a cargodel hematólogo.

Diagnóstico diferencial: Faringitis agudas ulcero-necróticas, exulcerosas o vesiculares y estomati-tis aftosa.

Faringitis aguda exulcerosa o vesiculosa:Herpangina

Etiología: Virus Coxackie.Diagnóstico clínico: Síndrome de faringitis aguda

asociado a la presencia de pequeñas vesículasdifusas en la orofaringe, que evolucionan desdepequeñas máculas, luego vesículas que luego seulceran y que pueden confluir, muy sintomáticas,con intensa odinofagia, disfagia y sialorrea, fie-bre muy elevada, con gran deterioro del estadogeneral en ocasiones deshidratación y con unaduración aproximada de 10 días.

Diagnóstico de laboratorio: Leucopenia con des-viación hacia la derecha. Estudios virológicosS.O.S.

Tratamiento: Sintomático, en ocasiones ameritahospitalización para hidratación parenteral

Diagnóstico diferencial:• Estomatitis Aftosa: Lesiones semejantes

bucofaríngeas. Tratamiento local sintomático,alcalinizar la cavidad bucofaríngea mantenien-do aseo bucofaríngeo adecuado y uso de antiáci-dos locales, esteroides y anestésicos de accióntópica, si hay infección bacteriana secundaria sejustifica la administración local y/o sistémica de

Faringoamigdalitis aguda ulceronecrótica bilateral conlesiones similares en encías, generalmente se obser-va en hemopatías (leucemia y agranulocitosis) Dibujotomado de Colección Ciba de ilustraciones Médicas.Frank Netter.

Faringoamigdatitis aguda exulcerosa o vesiculosa:Herpangina. (Paciente del Servicio de Otorrinolarin-gología: Hospital Universitario de Caracas).

Faringoamigdalitis aguda herpética (Paciente conSIDA del Servicio de Enfermedades Infecciosas,Hospital Universitario de Caracas.

190


antibióticos.• Herpes Zoster: Lesiones vesiculosas en el trayecto de los nervios sensitivos de la orofaringe

(IX y X). Tratamiento sintomático, esteroides locales y sistémicos S.O.S. y antivirales(Acyclovir).

• Herpes Simple: Lesiones vesiculosas semejantes a la herpangina que pueden extenderse ala cavidad oral resto de la faringe y endolaringe. Frecuente en el SIDA.

Tratamiento local sintomático: Esteroides y anestésicos de acción tópica, antibióticos encaso de infección secundaria y antivirales locales y/o sistémicos de acuerdo a la severidaddel proceso.

Enfermedades vesiculosas de etiología desconocida(Pénfigo vulgar, eritema polimorfo, Síndrome de Beçet, otros)

Lesiones vesiculosas habitualmente de mayor tamaño que las anteriores formasanátomoclínicas que tienden a confluir, en las mucosas en general, asociadas o no a lesionessemejantes en piel, cuyo diagnóstico definitivo es anaotmopatológico. Tratamiento sintomá-tico, esteroides locales, intralesionales y/o sistémicos.

¿Qué hacer ante una faringitis aguda en el adulto?

Cuando tenemos ante nosotros a un paciente adulto con esta afección además de pensar enun proceso viral de diferentes etiologías podemos además atribuirlas a múltiples bacteriasy recordar las más frecuente como el estreptoco B hemolítico del grupo A así comoMycoplasma pneumoniae, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, candidiasis y enproblemas no infecciosos como reacción alérgica aguda faríngea y en faringitis péptica.

De las faringitis gudas bacterianas, el estreptococco B hemolítico del grupo A, además delser el más frecuente es el de más riesgo debido a la posibilidad de producir fiebre reumáticaa cualquier edad.

La infección faríngea aguda en el adulto por Mycoplasma pneumoniae o por Chlamydiaes del 30% de las infecciones bacterianas. Debemos recordar que la faringitis por Chlamydiaes por contacto orogenital, al igual que la faringitis gonocóccica y esta última correspondeal 1 ó 2 % de los casos en adultos. La infección gonocóccica faríngea coexiste con la deChlamydia en la mitad de los casos.

Lo más importante es determinar el gérmen que presenta el paciente a nivel faríngeo y suaislamiento debe ser siempre la pauta, practicando fórmula y contaje blanco, Gram delexudado faríngeo, cultivo, los cuales en general nos darán los resultados diagnósticos,excepto en la infección por Chlamydia, que cuando se sospecha deben practicarse estudiosespeciales, como el cultivo celular con una sensibilidad del 75 al 85%, la prueba actualmentemás sensible es la amplificación de ácidos nucléicos PAAN y otras pruebas como la detecciónde antígenos.

Aquí en nuestro país, aún el espreptococo ß-hemolítico del grupo A, no ha creado tantoresistencia como en otros países y por lo tanto el tratamiento de primera elección es lapenicilina procaínica por vía intramuscular o la penicilina cristalina por vía intravenosa,cuando a las 24 ó 48 horas el paciente no mejora debemos pensar en otras alternativas como

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la clindamicina, antibióticos resistentes a las betalactamasas como amoxicilina con clavunatode potasio, ampicilina sulbactam, macrólidos y cefalosporinas. Si bien antes la eritromicina,dentro de los macrólidos era considerada como antibiótico de elección en pacientes alérgicosa la penicilina, hoy día sabemos que se ha creado gran resistencia bacteriana ante la presenciade este antibiótico y por lo tanto no se usa tanto actualmente.

En el caso de la infección faríngea por Mycoplasma Pneumoniae el tratamiento pudieraser con macrólidos, como la azitromicina y claritromicina o con quinolonas como lalevofloxacina.

En el caso de la faringitis gonocóccica de primera elección está el ceftriaxone en una dosisúnica y como alternativas el cefotaxime o la ciprofloxacina en dosis únicas.

En el caso de la asociación de la infección faríngea por Chlamydia y gonorrea simultánease recomienda el ceftriaxone asociado a la azitromicina y como alternativas la doxiciclina.

Faringitis agudas complicadas

ClasificaciónInfecciones profundas de la faringe

• Absceso amigdalar• Absceso retrofaríngeo• Absceso parafaríngeo

Infecciones sistémicas• Infección focal• Fiebre reumática• Glomerulonefritis

Infección directa por vía hemática• Endocarditis bacteriana• Coroiditis• Iritis• SepsisEn vista de lo prolongado del tema, vamos a tratar solamente dentro del capítulo de las

complicaciones del absceso amigdalar, ya que es la complicación más frecuente, dejando elresto de las complicaciones para una próxima publicación.

Faringitis aguda complicada:Absceso amigdalar

Etiología: Gérmenes aerobios y anaerobios procedentes de amigdalitis agudas o crónicas maltratadas y/o infeciones de la cavidad oral.

Localización: Variada, la más frecuente periamigdalar anterosuperior. Tienen dos fases,la de flemón y la fase de absceso propiamente dicho.

Diagnóstico clínico: Síndrome de faringitis aguda asociado a dolor faríngeo intenso,odinofagia, disfagia, trismo, sialorrea, halitosis, otalgia, voz gangosa, en ocasionesinsuficiencia respiratoria superior, asimetría orofaríngea por tumoración unilateral conedema severo y gran congestión, todo asociado a gran deterioro del estado general.

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Diagnóstico de laboratorio: Leucocitosis muy ele-vada con gran desviación hacia la izquierda y de lavelocidad de sedimentación globular. Gram y cul-tivo S.O.S. de la secreción obtenida de la punción.Tratamiento: Sintomático, drenaje cuando está enfase de absceso y antibioticoterapia.Diagnóstico diferencial: Mononucleosis infeccio-sa, cuerpos extraños, tumores (linfoma u otros),aneurisma de la carótida interna, enfermedadesinfecciosas profundas (procedentes de la cavidadoral, glándulas salivares y mastoides), adenitisinfecciosas diversas.Complicaciones: Edema laríngeo, abscesosparafaríngeos, mediastinitis, tromboflebitis de lavena yugular interna, sepsis.

Conclusiones

• El 80% son virales, por lo tanto no ameritan antibióticos• Las bacterias más frecuentes son los estreptococos• El antibiótico más utilizado es la penicilina• Debido a la utilización inadeuada de antibióticos se produce gran resistencia bacteriana.• Los gérmenes productores de betalactamasas ameritan antibióticos como la ampicilina

sulbactam, amoxicilina con clavulanato de potasio, cefalosporinas, roxitromicina, azitro-micina.

• La infección faríngea por Mycoplasma y Chlamydia (del 10% al 20%) son sensibles aeritromicina y azitromicina.

• El diagnóstico de un paciente con faringitis aguda amerita minuciosidad con un equipomédico y paramédico capacitados.

SummaryAcute pharyngitis is a syndrome characterized by constant pharyngeal pain with

odynophagia, fever, general symptoms, oropharyngeal congestion and adenopathies, whichcan be caused by aerobic, anaerobic bacterias, mycoplasma, chlamydias and virus.

This entity can be complicated with tonsillar, retropharyngeal and peripharyngealabscess, besides rheumatic fever, glomerulonephritis, endocarditis and choroiditis.

The therapeutic indicated in case of bacteriological ethiology is varied as well as itsdifferential diagnosis.

This article reviews these issues.

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Infecciones anaeróbicasen el área ORL y espacioprofundo del cuelloMarisela Silva

ResumenLas infecciones de la orofarínge producidas por gérmenes anaeróbicos se originan

frecuentemente a partir de complicaciones supurativas de estructuras de la cavidad oral yde otras áreas otorrinolaringológicas, pudiendo extenderse en ocasiones a planos de mayorprofundidad.

En la presente revisión se incluyen entidades como los abscesos de la lengua, losperiamigdalares, la angina de Ludwig, las infecciones laterofaríngeas y retrofaríngeas y lasdel espacio prevertebral, haciendo énfasis en el diagnóstico y tratamiento.

Las infecciones producidas por gérmenes anaerobios generalmente son polimicrobianas,incluyendo a su vez gérmenes aeróbicos; juntos actúan sinérgicamente para causar dañotisular. Dichas infecciones son endógenas: las bacterias responsables provienen de la florahabitual del paciente,1 siendo favorecidas por la hipoxia o traumas en los tejidos del mismo.Usualmente son complicaciones de amigdalitis, infecciones odontogénicas o traumas.2

El conocimiento tanto de la anatomía dela región, como de la flora normal, sonesenciales en la comprensión de la patoge-nia de las infecciones profundas de cabezay cuello, incluyendo infecciones anaeróbi-cas en ORL.

La fascia cervical tiene dos capas: lasuperficial y la profunda y envuelve losvasos, los músculos y las estructuras visce-rales del cuello. La fascia cervical profundase extiende desde la base del cráneo hasta elmediastino. Los espacios importantes quese encuentran entre la fascia cervical pro-funda son el laterofaríngeo, el espaciosubmandibular, el sublingual y el espacioretrofaríngeo (Figura 1).

Espacio PrevertebralFascia Prevertebral

Fascia Alar

Retrofaríngeo

Fascia VisceralTráquea

Esófago

Figura 1. Anatomía de Fascia y Espacios Cervicales

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Los procesos infecciosos pueden localizarse alrede-dor de la cara (espacios masticador, bucal, canino yparotideo); en la región suprahioidea donde se en-cuentran los espacios submandibular, sublingual yláterofaringeo, y en la región infrahioidea que inclu-ye el espacio retrofaríngeo y el espacio pretraqueal.3

Los espacios profundos son solo potenciales. Se for-man entre las fascias que normalmente están adheri-das

La flora anaeróbica de la cavidad oral es abundantesegún se aprecia en la tabla 1. Entre estos gérmenesse encuentran cocos Gram positivos como Strepto-coccus anaeróbicos y Peptostreptococcus; cocos Gramnegativos como Veillonella; bacilos Gram positivoscomo Actinomyces y Lactobacillus; bacilos Gramnegativos como Fusobacterium sp, F. necrophorum,Bacteroides sp, Prevotella melaninogenica yPorphyromonas.2

Las otomastoiditis y sinusitis crónicas, los abscesosperiamigdalinos, los abscesos de la lengua y lasinfecciones más profundas como retrofaríngeas yláterofaringeas son causadas en su gran mayoría porcombinaciones de gérmenes aerobios y anaerobios.En 30-50% de los casos de otitis media crónica seencuentran involucradas las bacterias anaeróbicas,especialmente cuando existe colesteatoma. La sinusi-tis aguda posterior a infecciones dentales en su mayoría es causada por anaerobios. Dostercios de los casos de sinusitis crónica son producidos por gérmenes tales como Bacteroidesfragilis, Bacteroides sp, Prevotella, Porphyromonas, Fusobacterium o Peptostreptococcus,asociados o no a bacterias aerobias.4

Abscesos de la lengua

Es una entidad bastante rara a pesar de la alta frecuencia de traumatismos y heridas a esenivel (mordeduras o laceraciones). La mayoría de las veces se aislan anaerobios provenientesde la flora oral, en combinación con aerobios. Actinomyces es el causante de algunas de estasinfecciones.5

Abscesos periamigdalinos

Se producen secundariamente a amigdalitis aguda. Comprometen el espacio periamigdalar,limitado por el músculo faríngeo superior y por los pilares tonsilares superior y posterior. Esuna patología que se presenta en adolescentes y adultos jóvenes y con menor frecuencia en

Tabla 1. Flora anaeróbica habitual de lacavidad oral

Bacilos Gram PositivosActinomycesArachniaBifidobacteriumEubacteriumLactobacillusPropionibacterium

Bacilos Gram NegativosBacteroidesCilophilaCampylobacterFusobacteriumLeptotrichiaPorphyromonasPrevotellaSelenomonasWolinella

Cocos Gram PositivosPeptostreptococcusStreptococcus

Cocos Gram NegativosVeillonella

EspiroquetasTreponema

Hentges DJ The anaerobic microflora of the humanbody Clin Infect Dis 1993, 16 (Suppl4)S175-80

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niños. La infección es generalmente unilateral; se inicia dentro de la amígdala, se propagahacia la cápsula, llegando al espacio peritonsilar. Los gérmenes productores más frecuentesson Streptococcus pyogenes entre los aerobios, y anaerobios como Fusobacterium sp,Prevotella y Peptostreptococcus sp.6,7 Jousimies-Somer y col., han llamado la atención encuanto a la alta frecuencia de Fusobacterium necrophorum, germen muy virulento que puedellevar a complicaciones severas. En dicho estudio, los pacientes con abscesos producidossolamente por aerobios tuvieron menos recurrencias que aquellos con infecciones anaeróbi-cas.8

El paciente presenta fiebre, odinofagia, otalgia y trismo. Al examen se observa edema delpaladar blando, masa periamigdalar y linfadenomegalias cervicales. El diagnóstico serealiza mediante cultivo del pus obtenido por punción y aspirado. Los cultivos tomados dela superficie no son confiables pues la superficie del absceso está cubierta por flora indígenanormal.9,10

El tratamiento de estos abscesos debe incluir el drenaje de los mismos, además deantimicrobianos específicos. En los pacientes con episodios únicos de abscesos periamigdalinosel drenaje puede hacerse por punción, tomando muestras para la identificación de lospatógenos responsables. En los casos en los cuales no se obtenga pus, se recomienda laexploración quirúrgica formal. En los pacientes con amigdalitis recurrente y abscesos arepetición se recomienda la amigdalectomía.11 Los pacientes deben ser observados estricta-mente, vigilando la aparición de complicaciones, debido a que el absceso podría romperseespontáneamente, llevando al paciente a la aspiración del material purulento y a la asfixia.El el caso de abscesos bilaterales se produce edema laríngeo con la resultante obstrucción delas vías aéreas. Si el absceso se rompe se disemina lateralmente y compromete el espaciolaterofaríngeo lo cual lleva a extensión de la infección hacia otras estructuras profundas.6,8

Angina de Ludwig

Fue descrita por Von Ludwig en 1836.12 La entidad es una celulitis del piso de la boca, esbilateral y compromete los espacios sublinguales y submaxilares. El espacio sublingual es elque se encuentra entre la mucosa del piso de la boca y el músculo milohioideo. Por debajode este último está el espacio submilohioideo o submaxilar.6,11,13 Esta infección la mayoría delas veces se produce debido a pobre higiene dental, posterior a extracción o infecciones a niveldel segundo y tercer molar inferior, cuyas raíces están debajo del músculo miloihioideo. Lossignos clínicos son: fiebre, dolor de la boca, edema de los espacios submandibulares que nodeja fovea, elevación del piso de la boca y desplazamiento de la lengua hacia arriba y atrás,acompañado de mal estado general. Se presenta disfagia y compromiso de las vías aéreasdebido a obstrucción por la lengua que puede estar muy edematizada. La celulitis se propagarápidamente por contiguidad y no por vía linfática, usualmente sin formación de abscesos.En algunos casos se produce edema del cuello y de la glotis llevando a la asfixia. La bocapermanece abierta debido al edema lingual. La infección se puede propagar directamentehacia el espacio lateral de la faringe.6 Las bacterias aeróbicas más frecuentemente involucra-das son streptococcus alfa hemolítico y no hemolítico. Entre los anaerobios se encuentranPrevotella sp. y F. nucleatum. No es común que esté involucrado Staphylococcusaureus.(Gorbach). El drenaje por punción permite la mejoría y la toma de muestra paraestudio bacteriológico. Muchos pacientes necesitan punciones repetidas así como la coloca-

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ción de tubos de drenaje. Se deben observar muy estrictamente a estos pacientes debido a lascomplicaciones, ya que la asfixia es la causa principal de la muerte.6,11,13

Infecciones Laterofaríngeas

El espacio laterofaríngeo es una pirámide invertida cuya base se encuentra en la base delcráneo y la punta está a nivel del hioides. Limita por delante con la rafia pterigomandibular;posteriormente con la fascia prevertebral y contiene la vaina carotídea; medialmente seencuentran los músculos constrictores de la faringe y la amígdala.3,6,11 Las infecciones deestos espacios se producen como consecuencia de procesos infecciosos dentales, abscesosperiamigdalinos drenados espontánea o inadecuadamente diseminándose hacia la paredlateral. En ocasiones se producen después de infecciones parotídeas, otitis y/o mastoiditis.6La entidad se sospecha cuando se encuentran los signos clásicos de trismo, induración yedema debajo del ángulo mandibular, fiebre con calofríos, disfagia y abombamiento de lafaringe. Estas infecciones se pueden extender rápidamente a otros espacios pudiendo llegara obstrucción de vías aéreas, neumonía por aspiración o mediatinitis.3,6,11,14

Los gérmenes anaeróbicos involucrados incluyen Peptostreptococcus, Bacteroides, sp.,Prevotella, encontrándose también aerobios como Streptococcus y Staphylococcus.13

Infecciones Retrofaríngeas y del Espacio Pre-Vertebral

Esta región está limitada por delante por la fascia profunda cervical, la cual rodea la faringey el esófago, y por detrás por la columna vertebral.6,15 Se extiende por detrás de la hipofaringey el esófago y hacia abajo llega hasta el mediastino superior a nivel de T1-T2. Estas soninfecciones que ocurren en niños y en adultos. Clínicamente el paciente presenta fiebre, cono sin calofríos, rigidez de nuca en algunos casos, disfagia y disnea. Al examen se observaabombamiento de la pared posterior de la faringe. Es una infección que pone en peligro lavida del paciente, las complicaciones son muy graves incluyendo la ruptura de abscesos hacialas vías aéreas por lo cual el paciente puede presentar asfixia y espasmo laríngeo e inclusotrombosis de la vena yugular. Las infecciones del espacio retrofaríngeo pueden producirsedebido a diseminación por contigüidad de los abscesos periamigdalinos, posterior a traumafaíngeoproducido por objetos tales como huesos de pollo, espinas de pescado o porinstrumentación orofaríngea.6

Diagnóstico

En la mayoría de las infecciones de espacios profundos del cuello y en los abscesosperiamigdalinos hay leucocitosis con neutrofilia. En los casos de sinusitis y de otitis crónicael contaje de leucocitos puede ser normal.

Los cultivos deben tomarse por aspiración con aguja, previa limpieza del área, de manerade no contaminarlos con la flora normal de la cavidad oral. Debe extraerse todo el aire de lainyectadora y doblar la aguja o tapar con corcho para evitar la entrada de aire lo cual afectaríael crecimiento de los anaerobios. La muestra debe ser transportada directamente allaboratorio para cultivo anaeróbico. No se deben tomar muestras con hisopos.16 La coloración

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de Gram es útil ya que la morfología de las bacterias observadas orienta hacia el diagnósticoetiológico. Cuando se toma tejido, debe realizarse estudio histopatológico buscando inflama-ción aguda o crónica.

Los estudios radiológicos como la radiografía de senos paranasales son métodos de altasensibilidad para el diagnóstico de sinusitis aguda pero su utilidad en sinusitis crónica esmenor.3,6

Las radiografías laterales de columna cervical son útiles para evaluar el espacio retrofaríngeoya que el grosor de los tejidos blandos a nivel de C2 debe ser alrededor de 4 mm tanto en niñoscomo en adultos. Cuando sobrepasa los 7 mm es patológico y sospechoso de la existencia deabsceso retrofaríngeo. El grosor a nivel de c6 debe ser menor de 14 mm en niños y de 22 mmen adultos.11

La tomografía computada es un método muy sensible para localizar la infección. Permitediferenciar entre procesos del espacio retrofaríngeo que sugieren infección odontógena y delespacio prevertebral, el cual sugiere compromiso de la columno cervical.

Muñoz y col demostraron que la resonancia magnética es superior a la tomografía encuanto a espacios anatómicos comprometidos, tipo de lesiones y puerta de entrada. Unnúmero mayor de abscesos se detectó con la resonancia magnética al compararla con latomografía. La tomografía fue mejor que la resonancia para la detección de gas y calciointralesional y mostró menor cantidad de artefactos por movimiento.17

Tratamiento

Deben considerarse medidas generales y tratamiento específico. El asegurar la permeabi-lidad de las vías aéreas es la medida general más importante en las infecciones severas debidoa que la asfixia puede llevar a la muerte del paciente; debe observarse estrechamente alpaciente vigilando la aparición de complicaciones.

El tratamiento específico se realiza de acuerdo a la entidad clínica y a los patógenosinvolucrados, en general incluye administración de antimicrobianos y drenaje quirúrgico delárea afectada.

Los antimicrobianos utilizados deben incluir drogas con efecto antianaeróbico y Grampositivos de la cavidad oral. La penicilina G ha sido uno de los antibióticos efectivos en estosprocesos por su excelente actividad sobre Streptococcus puogenes, Actinomyces y anaero-bios Gram positivos, frecuentemente involucrados en estos procesos. En casos de pacientesalérgicos al medicamento o cuando hay problemas de respuesta clínica inapropiada o deresistencia de algunos anaerobios por producción de beta lactamasas se prefiere utilizarclindamicina. La droga tiene buena acción sobre anaeróbicos tanto Gram positivos comoGram negativos, sobre Streptococcus pyogenes y otros Streptococcus. No debe utilizarse enpacientes con infecciones diseminadas a sistema nervioso central por su carácter bacterios-tático y por lo poco confiable de sus concentraciones a ese nivel. El metronidazol penetra bienal sistema nervioso central pero solo tiene acción sobre anaeróbicos estrictos, principalmenteGram negativos, productores o no de beta lactamasas; no tiene efecto sobre aeróbicos y suacción sobre anaeróbicos Gram positivos es pobre.18 Por tal motivo, no es de elección parael tratamiento de infecciones del tracto respiratorio superior. Puede utilizarse comoalternativa en pacientes alérgicos a la penicilina, cuando no disponemos de clindamicina y

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cuando hay sospecha de infecciones producidas por B. fragilis o P. melaninogenicaproductores de beta lactamasas. Debe combinarse con antimicrobianos activos contra S.pyogenes y anaeróbicos Gram positivos, en caso de ser usado como terapia empírica inicial.

El cloranfenicol tiene buena actividad sobre los gérmenes involucrados en estos procesos,su uso es limitado debido a ciertos efectos adversos severos en algunos pacientes. No obstante,en casos de pacientes alérgicos a la penicilina y en ausencia de clindamicina y metronidazolse puede utilizar con cautela, vigilando estrictamente al paciente.

Drogas tales como ampicilina y amoxicilina unidas a inhibidores de beta lactamasas(ampicilina/sulbactam, amoxicilina/ácido clavulánico) también son activas contra lasbacterias involucradas en estos procesos y pueden ser utilizadas en casos de pacientes noalérgicos. Su actividad antianaeróbica es mayor contra los Gram positivos.

Debido a la gravedad de estos procesos y a las posibles complicaciones, los antimicrobianosdeberán ser administrados por vía endovenosa inicialmente. En casos muy seleccionados ydonde el paciente puede garantizar el cumplimiento del tratamiento por vía oral, tales comootitis o sinusis crónica, puede indicarse de esa manera. Siempre deben realizarse controlesperiódicos para vigilar la respuesta clínica o la aparición de complicaciones en cuyo caso debeadministrarse terapia parenteral. En los casos de infecciones profundas el antibótico debemantenerse durante 2 semanas, el cual puede prolongarse si aparecen complicacionesintracraneales o intravasculares.

Cualquier esquema antimicrobiano definitivo dependerá del tipo de aislamiento bacterio-lógico y de la evolución del paciente.

En cada caso, se deben tener presentes los tipos de infecciones posibles, sus complicacio-nes, los gérmenes involucrados y el patrón de sensibilidad y resistencia de la flora oral a losantibióticos de manera de iniciar el tratamiento adecuado. Lo más importante es eldiagnóstico y tratamiento precoz y efectivo lo cual evitará las complicaciones y por ende lamuerte del paciente.

SummaryOropharyngeal infections produced by anaerobic bacteria originate from suppurative

complications of infections of the mouth and other structures of the ENT areas. Deep neckinfections are often secondary to contiguous spread of local or dental foci. They have thepotential for life-threatening complications.

This review includes peritonsillar abscesses, tongue abscesses, Lüdwig’s angina,lateropharingeal, retropharyngeal and pre-vertebral space infections emphasizing theproducing bacteria, diagnosis and treatment.

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ResumenEl tratamiento más adecuado de las infecciones de oído, senos paranasales y garganta

está sujeto a los cambios en el patrón de resistencia de los organismos patógenos másfrecuentes. Los reportes de resistencia del neumococo a la penicilina y trimetoprim/sulfa-metoxazol, la prevalencia de Haemophilus influenzae (HI) y Moraxella (Branhamella)catarrhalis productores de betalactamasas en varias partes del mundo, hacen necesariauna revisión de la vigencia de los antibióticos conocidos como primera elección en nues-tro medio. Factores adicionales a la resistencia bacteriana deben ser considerados alelegir un antibiótico en cada paciente en particular.

La otitis media aguda es una causa frecuente en la con-sulta pediátrica y la sinusitis aguda bacteriana está entre losprimeros motivos de consulta de pacientes adultos a médi-cos generales, internistas y otorrinolaringólogos (Figura 1y 2).

Los gérmenes más frecuentes encontrados en este tipo deinfecciones se señalan en la Tabla 1. El Streptococcus pneu-moniae (neumococo) es responsable de aproximadamente30 a 50 % de los episodios de otitis media aguda. por lo quecualquiera que sea el antibiótico utilizado debe incluir alneumococo dentro de su espectro de acción. El Haemoph-ilus influenzae (HI) es el segundo germen en infecciones deotorrinolaringología (ORL), incluyendo las cepas tipificables(b) y las cepas no encapsuladas, siendo estas últimas agen-tes frecuentes de otitis media aguda en niños, donde confrecuencia HI es la bacteria más comúnmente aislada. Mo-raxella catarrhalis, coco Gram negativo de la flora residen-te orofaríngea, es considerada un agente etiológico frecuen-

Resistencia bacteriana alos antibióticos:Implicaciones en infecciones deoído, senos paranasales y gargantaSantiago Bacci

Figura 1. Otitis media aguda: Fase tem-prana (superior) y tardía.

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te de otitis media aguda. En general, los microorganismosencontrados en sinusitis aguda son los mencionados ante-riormente, incluyendo anaerobios obligados de la flora oro-faríngea normal.

Como agentes etiológicos menos frecuentes se encuen-tran Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Pseu-domonas aeruginosa, enterobacterias, Mycoplasma pneu-moniae, virus y hongos. Este artículo sólo se referirá a laresistencia de los antibióticos de S. pneumoniae, H.influenzae y otros agentes de infecciones en ORL.

Aunque es cierto que la etiología de estas infecciones esaltamente predecible, casi la totalidad son tratadas en for-ma empírica por la dificultad en la toma, en forma rutinariade muestras clínicas representativas. Por esto desconoce-mos la sensibilidad del patógeno en cada paciente en parti-cular, teniendo que recurrir a patrones de resistencia reco-nocidos en escasos estudios, la mayoría ajenos a nuestrarealidad. Para complicar aún más el panorama, en aquelloscasos donde se aislan las bacterias responsables, los resul-tados de las pruebas de sensibilidad in vitro per se, no pre-dicen con certeza el resultado clínico, en especial cuando elantibiótico se administra por vía oral.2

S. pneumoniae y resistencia a penicilina

La incidencia creciente de la resistencia del neumococo ala penicilina, es realmente preocupante (Figuras 3 y 4). Pormás de 40 años la penicilina ha sido la droga de elección delas infecciones producidas por neumococo, de tal maneraque, hasta hace poco tiempo no se justificaba realizar prue-bas de sensibilidad en el Laboratorio de Microbiología. Ac-tualmente se recomienda la realización de estas pruebas,utilizando por el método de difusión de Kirby y Bauer, eldisco de oxacilina de 1 µg y tomando un valor límite de 19mm del halo de inhibición.3 Una zona de inhibición menoro igual a 19 mm constituye evidencia presuntiva de "sensi-bilidad disminuida a penicilina" que incluye dos categorias:resistencia intermedia, o franca resistencia a la penicilina.Esta distinción amerita la realización del método de con-centración inhibitoria mínima por dilución (CIM) ya que eldisco de oxacilina no permite diferenciar cepas con resis-tencia intermedia (CIM: 0,1-1,0 µg/mL) de aquellas cepascon franca resistencia, o resistencia de alto nivel (CIM ma-yor o igual a 1µg/mL en aislamientos de líquido

Figura 2. Sinusitis aguda. Velamientoen los senos maxilar y frontal izquier-dos.

Figura 3. Streptococcus pneumoniae(neumococo). Aspecto de las coloniasen agar-sangre.

Figura 4. Hemólisis alfa del Streptococ-cus pneumoniae (mitad superior) yStreptococcus viridans (mitad inferior).La inhibición del crecimiento del neumo-coco por el disco de optoquina ayuda asu distinción.

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cefaloraquídeo y 2 µg/mL para el resto de las muestras).El mecanismo de resistencia del neumococo a penicilina, a diferencia del estafilococo, no

es por producción de beta-lactamasas, sino debido a la disminución de la afinidad de lasproteinas fijadoras de penicilina, enzimas ubicadas en la membrana celular.

Desde los años 70 aparecen reportes aislados de cepas de neumococo resistente a la peni-cilina y en la actualidad esta situación se ha extendido a casi todo el mundo. En Francia lafrecuencia de resistencia de alto nivel, aumentó de un 13% en 1988 a 48% en 19904. Unasituación similar ocurrió en España aunque la proporción de cepas con alto nivel de resis-tencia, parece haber disminuido hasta 21% en 1991.5 Recientemente en Norteamérica,algunos niños tratados por otitis media aguda con amoxicilina o amoxicilina-clavulánico,han desarrollado meningitis causada por neumococo con alta resistencia a penicilina.6,7 Enun estudio reciente en Memphis, EEUU, Leggiadro y colaboradores8 encontraron 29% deresistencia del neumococo a penicilina en aislamientos de niños menores de 6 años conotitis media.Neumococos resistentes a penicilina se han documentado de otitis media recu-rrente de niños en hogares de cuidado diario.9

En Venezuela, María J. Gómez estudió 32 cepas provenientes de diferentes hospitales yclínicas. Dieciocho cepas fueron aisladas de hemocultivo o líquidos estériles. Se determinóla sensibilidad por la técnica de difusión con discos y la concentración inhibitoria mínimapor dilución en agar. Siete cepas (21,9%) demostraron resistencia intermedia a penicilina yninguna de las cepas demostró resistencia de alto nivel.10

La evolución de la distribución de la resistencia en el tiempo observada en la experienciaespañola, sugiere que el aumento en las cepas con resistencia intermedia (CIM 0,11µg/mL)precede la aparición de las cepas con alto nivel de resistencia (CIM >1 µg/mL). Este fenó-meno puede ocurrir en Venezuela, donde los reportes hasta la fecha no incluyen neumococoscon alto nivel de resistencia. Datos del Centro Médico de Caracas señalan a un 21,7 % deneumococos con sensibilidad disminuida a la penicilina por el método de difusión del discode oxacilina.11

Las implicaciones clínicas de estos hallazgos en infecciones de oído y senos paranasalesno están bien estudiadas. Para algunos, el problema de la resistencia de neumococo en otitismedia es actualmente subestimado, debido a la baja fre-cuencia de toma de muestras y documentación microbio-lógica.12 Ciertamente, la posibilidad de meningitis agu-da como complicación de otitis media aguda en niñosmenores de 12 meses9 y las alteraciones en la audiciónen otittis recurrentes exigen decisiones terapéuticas ade-cuadas. Sin embargo, hasta no obtener un mejor conoci-miento del alcance de este problema en la práctica dia-ria, la ampicilina y amoxicilina son drogas efectivas paraneumococo y a las dosis usadas pueden alcanzar nivelesen sangre y oído medio adecuadas para cepas con resis-tencia intermedia, aunque insuficientes para aquellas conresistencia de alto nivel.13 Tampoco sabemos con certezasi el tratamiento de pacientes con neumonía neumocóccicacon organismos de sensibilidad disminuida a la penicili-

Tabla 1. Patógenos aislados en infec-ciones de oído y senos paranasales.

Streptococcus pneumoniaeHaemophilus influenzaeMoraxella catarrhalisStaphylococcus aureusStreptococcus pyogenesAnaerobios

Bacteroides spPeptostreptococcusFusobacterium sp

Gram-negativosPseudomonas aeruginosaK. pneumoniaeEscherichia coli

Virus

206


na, necesita ser sustituido, pero probablemente sería recomendable utilizar dosis de penici-lina superiores a las usadas en el pasado, junto con un cuidadoso seguimiento de la respues-ta clínica. En meningitis aguda por neumococo con resistencia intermedia, está indicado eluso de cefalosporinas de tercera generación como ceftriaxona y cefotaxima o vancomicina,debido a la elevada morbi-mortalidad de esta infección. En este caso se ha recomendadoutilizar el disco de ceftizoxima para investigar la sensibilidad a cefalosporinas de tercerageneración.14 Cefepime y cefpirome, ambas cefalosporinas de cuarta generación y loscarbapenémicos biapenem y meropenem, son opciones futuras que están siendo evaluadaspara meningitis por germenes resistentes.15

Resistencia de neumococo a otros antibióticos

La resistencia in vitro de S. pneumoniae a trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMT) oscila entre menos del 10% enSuecia y hasta un 50% en España y Hungría16 La resistenciaes significativamente mayor en cepas de oído medio y espu-to, comparado con sangre. La resistencia a cloranfenicol enEspaña para 1992 era de 27%. La resistencia a eritromicinaen Estados Unidos está en un rango de 11-23%. La resisten-cia de alto nivel a eritromicina (CIM >64 µg/mL) debe serinterpretada como resistencia al resto de los macrólidos, in-cluyendo claritromicina, azitromicina y roxitromicina.

La sensibilidad del neumococo a la fluoroquinolonas, esconsiderada por lo general limítrofe. Aunque un buen nú-mero de infecciones de ORL muestran buena respuesta aquinolonas, la resistencia está en aumento.17 Estos nuevosantibióticos no deben ser utilizados de rutina en sinusitisaguda.

Resistencia de Haemophilus influenzae aaminopenicilinas

Las infecciones invasivas, tales como meningitis, epiglo-titis, celulitis, osteomielitis y neumonía, debidas a HI, sonproducidas mayoritariamente por cepas capsuladas (princi-palmente tipo b) (Figuras 5 y 6). Las cepas no invasoras (noencapsuladas o no tipificables) tienen una predilección es-pecial a causar infecciones de mucosas, tales como otitis,sinusitis y bronquitis en pacientes fumadores con enferme-dad bronco-pulmonar crónica.18 A diferencia de la situacióndel neumococo resistente a penicilina, donde la resistenciaes menor en cepas productoras de bacteremia que en infec-ciones de ORL, la resistencia de HI a aminopenicilinas tien-de a ser más alta en las cepas responsables de enfermedad

Figura 6. Requerimientos de factoresde crecimiento X y V de H. influenzae(lado izquierdo) y H. parainfluenzae (de-recho).

Figura 5. Satelitismo de las coloniastransparentes de Haemophilusinfluenzae alrededor de las grandescolonias blancas de Staphilococcusaureus, que le proporcionan al Haemo-philus el factor V.

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invasora (capsuladas tipo b), que en las no capsuladas. La resistencia de HI a las aminope-nicilinas debe ser estudiada y analizada de acuerdo a la realidad local de la práctica médica,ya que existen importantes variaciones entre una comunidad a otra y entre un país a otro.La resistencia a ampicilina en Estados Unidos es del 15 al 25 %, dependiendo de la locali-zación geográfica.19 En el Reino Unido las cifras están alrededor del 8% para cepas noencapsuladas.20 La situación en Latinoamérica varía según la procedencia de los estudios.En Venezuela hay datos no publicados de hasta 30% de resistencia de HI a ampicilina.11 EnChile, Cona y colaboradores, reportan en 1993, 28 cepas resistentes (8,5%) de un total de328 cepas aisladas de cuadros no invasivos, sin especificar producción de beta-lactama-sas.21 Ulloa y colaboradores, estudiaron 406 cepas provenientes de infecciones no invasorasy encontraron 52 (12,8%) resistentes a ampicilina, todas beta-lactamasas positiva.22 Laprevalencia de producción de beta-lactamasas es aún menor en otros países de la zona.Gatti, en La Plata, Argentina, reporta 100% de sensibilidad en 43 cepas aisladas en niñoscon otitis media supurativa y todas las cepas fueron beta-lactamasas negativa.23 En Cali,Colombia, Camacho estudió 50 niños con otitis media con efusión, encontrando HI comoprincipal germen etiológico en un 38% y ninguna de ellas fue productora de betalactamasas.24

La resistencia de HI beta-lactamasas negativa aminopenicilinas es baja (inferior a 5% ),en la mayoría de las publicaciones provenientes de Estados Unidos, Reino Unido y Euro-pa.25

De acuerdo a la gran variabilidad en los datos presentados, queda claro que se necesita unmejor estudio de la situación, en relación con HI productor de betalactamasas en Venezuelaantes de recomendar desplazar a las aminopenicilinas (ampicilina y amoxicilina) comodrogas de primera elección para el tratamiento de infecciones en la esfera de ORL.

Resistencia de H. influenzae a otros antibióticos

El problema de resistencia de HI a macrólidos parece serun problema farmacológico más que de resistencia. HI tie-ne una resistencia natural a bajas concentraciones de ma-crólidos. Si se utilizan dosis adecuadas se obtiene una bue-na respuesta clínica.26 Nuevos macrólidos como la azitro-micina tiene una actividad in vitro superior a la eritromici-na, aunado a una mejor tolerancia gástrica.

La resistencia a TMP-SMT parece ser baja en Norteamé-rica (<5%) y más alta en países europeos (3-15%).27

Faringoamigdalitis aguda bacteriana

Esta afección es causada casi siempre por el Streptococ-cus Beta-hemolítico del Grupo A o Streptococcus pyogenes(Figuras 7 y 8). Afortunadamente, este germen no ha desa-rrollado resistencia a la penicilina. Recientemente, han ha-bido reportes de cepas con sensibilidad disminuida a la pe-nicilina, aisladas de infecciones no faringeas en Argenti-

Figura 7. Faringoamigdalitis aguda porStreptococcus pyogenes.

Figura 8. Hemólisis beta del Streptococ-cus pyogenes en agar sangre.

208


na.28 En el Centro Médico de Caracas, se aislaron por primera vez en 1991 cepas condiámetro del halo de inhibición considerado como resistente (archivo Laboratorio de Mi-crobiología). Sin embargo, estos reportes preliminares deben ser confirmados. La disemi-nación de S. pyogenes potencialmente resistente a penicilina, probablemente será limitadapor la dificultad de este germen de adquirir ADN extraño.

En pacientes con falla terapéutica con el uso de penicilina en faringo-amigdalitis aguday en menor proporción en otitis media aguda, se ha incriminado la presencia de copatógenoscon patogenicidad indirecta los cuales contribuyen poco al proceso infeccioso, pero lo pro-longan ayudando a los patógenos a sobrevivir al tratamiento con antibióticos beta-lactámicos.Entre estos microorganismos productores de beta-lactamasas se encuentran especies deHaemophilus, S. aureus, M. catarrhalis y bacilos Gram negativos anaerobios como Fuso-bacterium, Bacteroides, Prevotella y Porphyromonas.29 El uso de cefalosporinas, clinda-micina, amoxicilina-ácido clavulánico y ampicilina-sulbactam, ha sido señalado por algu-nos autores de producir menor porcentaje de fallas y recurrencias, además de un mayorporcentaje de erradicación del S. pyogenes de la garganta.30,31 La combinación trimetoprim-sulfametoxazol no es efecti va sobre este microorganismo.

Resistencia de otros microorganismos implicadosen infecciones de ORL

Actualmente, más de 85% de las cepas de Moraxella catarrhalis aisladas en Europa,Estados Unidos y Canadá son productoras de beta-lactamasas.32 La literatura en Venezuelaen relación al aislamiento y resistencia de este germen es inexistente.

El Staphylococcus aureus y la Pseudomonas aeruginosa son gérmenes de importanciasecundaria en la mayoría de las infecciones de ORL. Aunque el S. aureus produce menosdel 5% de todos los episodios de sinusitis aguda, las complicaciones intracraneales, comoempiema subdural, absceso epidural y celulitis orbitaria, pueden ser severas. El porcentajede resistencia de Staphylococcus aureus a oxacilina en Venezuela está alrededor de 10-30%.33 Es de esperar, que las cepas aisladas en infecciones no invasoras y extrahospitalariascomo las observadas en el área de ORL, tengan una resistencia menor. El S. aureus resis-tente a oxacilina, debe ser considerado resistente a los otros Beta-lactámicos incluyendo lascombinaciones con inhibidores de beta-lactamasas, ya que el mecanismo de resistencia noes mediado por producción de betalactamasas sino por cambio en la afinidad del blanco deacción de los beta-lactámicos, las llamadas proteínas fijadoras de penicilina.

La Pseudomonas aeruginosa es aislada aún con menor frecuencia, en este tipo de infec-ciones. Es causante de otitis externa aguda, comúnmente llamada "oído del nadador". Laotitis externa maligna, es una infección severa con afectación del cartílago, que se presentaprincipalmente en diabéticos con acidosis metabólica e inmunocomprometidos y, junto conenterobacterias en sinusitis de pacientes hospitalizados portadores de tubos naso-gástricosy naso-traqueales. En pacientes con infección por HIV ha sido descrito el papel de Pseudo-monas aeruginosa en sinusitis crónica y recidivante, rebelde a tratamientos convenciona-les. La resistencia en Venezuela de este germen a los antibióticos beta-lactámicos, amino-glicósidos y fluoroquinolonas es considerable.33

La resistencia de los anaerobios, específicamente los del género Bacteroides ha sido

209


estudiada por Beatriz Nieves en la Universidad de los Andes (comunicación personal). Lasdrogas de primera línea lo constituyen el metronidazol, cloranfenicol, imipenem y combi-naciones de beta-lactámicos con inhibidores de beta-lactamasas. El metronidazol tiene ac-ción predominante sobre bacilos Gram negativos anaerobios estrictos como el Bacteroidesfragilis y Fusobacterium sp. Su acción sobre los cocos Gram positivos como Peptococcus yPeptostreptococcus de la boca es inferior. La penicilina tiene buena acción sobre estosanaerobios de la flora orofaríngea, no así sobre Bacteroides sp productores de beta-lacta-masas. No es infrecuente la participación de cepas de Bacteroides en infecciones de ORL.

Consideraciones terapéuticas en infecciones de ORL

Las alternativas terapéuticas en infecciones de oído, senos paranasales y garganta queofrece la industria farmacéutica, se han ido incrementando a un ritmo vertiginoso en losúltimos años, en parte por la realidad de la resistencia a ampicilina mediada por beta-lactamasas y el reconocimiento del papel de Moraxella catarrhalis como germen patógenode vías respiratorias.34 En la tabla 2 se presentan los nuevos antibióticos disponibles en elmercado venezolano de mayor impacto en la práctica diaria. La principal controversia estáen la escogencia de los antibióticos de primera línea, en el tratamiento de otitis mediaaguda en niños y sinusitis en pacientes adultos. Aunque la elección de ampicilina, amoxi-cilina y trimetoprim-sulfametoxazol, ha sido objeto de algunas críticas, no existe informa-ción sólida suficiente en nuestro medio que apoye el uso rutinario de antibióticos resisten-tes a la acción de beta-lactamasas como drogas de elección en otitis y sinusitis aguda sim-ple, especialmente en pacientes que pre-sentan un primer episodio. Gran partede estas infecciones se resuelven conestas drogas, consideradas por algunos,obsoletas. En sinusitis aguda, estudioscomparativos controlados con placebono han mostrado mejores resultados conel uso de penicilinas de espectro am-pliado (amoxicilina-ácido clavulánico)y cefaclor comparado con amoxicili-na.35,36 Necesitamos estudios de sensi-bilidad in vitro y experiencias clínicaslocales, para analizar si la magnitud delas fallas a los antibióticos considera-dos de primera elección, justifica su sus-titución definitiva por antibióticos demayor costo. Algunas de estas fallaspueden ser toleradas por el médico an-tes de abandonar los antibióticos deelección.37 Los nuevos antibióticos de-ben aprovecharse como alternativas enel tratamiento de pacientes con infec-

Tabla 2. Nuevos antimicrobianos de mayor impacto enmedicina ambulatoria en Venezuela.

1. Cefalosporinas2da generación: Cefuroxima, cefaclor, loracarbef*3ra generación: Cefpodoxima, ceftibuten, cefixima

2. Macrólidos:Roxitromicina, claritromicina, azitromicina, miocamicina

3. Aminopenicilinas con inhibidores deß-lactamasasAmoxicilina/clavulánico, ampicilina/sulbactam

4. FluoroquinolonasCiprofloxacina, lomefloxacina, pefloxacina, ofloxacina,fleroxacina, moxifloxacina

*No disponible en toda Venezuela

Tabla 3. Indicaciones para el uso de antimicrobianosalternativos en infecciones de ORL.

• Falla en el tratamiento inicial• Persistencia de la infección después de 10-14 días• Fallas a tratamientos previos• Evidencia de resistencia in vitro del agente identificado• Alta incidencia de organismos resistentes en la comunidad

210


ciones que no respondan al antibiótico de elección, en infecciones severas, e infeccionescrónicas y recidivantes, debido a su alto costo (Tabla 3). Es importante considerar el costode la medicación. El uso de drogas con costos superiores que erradiquen el patógeno, re-duzcan los efectos colaterales, intervalo de dosificación, número de consultas médicas ymedicación posterior, tienen sin duda un impacto favorable en la relación costo-efectivi-dad.38 En niños con fallas terapéuticas, el tiempo y dinero perdidos en otra consulta porpadres que se ausentan de su trabajo, es otro factor a considerar. Finalmente la confianzamédico-paciente puede verse afectada después del fracaso de un régimen terapéutico. Lospadres con capacidad adquisitiva adecuada, con frecuencia prefieren un medicamento demayor costo que les represente el menor margen de fracaso clínico. Todos estos factoresdeben ser considerados a la hora de elegir un antibiótico, en cada paciente en particular. Laposibilidad de la diseminación en un futuro cercano de cepas de neumococo resistente apenicilina y Haemophilus influenzae productor de beta-lactamasas en infecciones de ORLen Venezuela es real. Las nuevas cefalosporinas, en especial cefuroxima y cefpodoxima,amoxicilina-clavulánico, ampicilina-sulbactan y los nuevos macrólidos como azitromicinay claritromicina constituyen buenas alternativas.

No debe olvidarse que la persistencia de síntomas en niños con otitis media aguda, puededeberse a infección viral concurrente y que episodios de otitis en aparencia bacterianos,tienen una resolución espontánea sin antibióticos.

El papel de los anaerobios cobra importancia en adultos con sinusitis crónica, donde eluso de ampicilina o amoxicilina con inhibidores de beta-lactamasas está bien justificado.

La droga de elección para faringoamigdalitis aguda por Streptococcus pyogenes siguesiendo la penicilina, teniendo presente la posibilidad de falla y recurrencia ocasionados porla existencia simultánea de copatógenos. Las quinolonas, deben formar parte del trata-miento únicamente en pacientes seleccionados como fue comentado anteriormente. Su amplioespectro y acción limitada sobre neumococo hacen de las quinolonas drogas inapropiadaspara la gran mayoría de estas infecciones.

Por último, el criterio clínico y microbiológico debe prevalecer ante la presión de pacien-te y familiares ansiosos por la indicación antimicrobiana, algunas veces hasta por vía tele-fónica. Debemos acabar con el mito asimilado por algunos pediatras y médicos de adultos,de que los pacientes no quedan satisfechos si no abandonan el consultorio de un médico sinla indicación de antibióticos. Tal vez se deba educar a la población, para que en vez deexigir la prescripción de antibióticos a sus médicos, más bien le pregunten por qué le estánindicando un antibiótico. La constante atención del médico a los estudios in vitro y clínicosde las tendencias de resistencia de los microrganismos aislados con mayor frecuencia eninfecciones de la esfera ORL en nuestro país, permitirá el uso más adecuado de los antibió-ticos disponibles.

SummaryThe treatment of acute otitis media, acute sinusitis and tonsillitis is subject to changes in

the resistance patterns of involved pathogens. The increasing reports of penicillin-resistantpneumococci, beta-lactamase producing Haemophilus influenzae and Moraxella(Branhamella) catarrhalis from various regions of the world, call our attention to updatethe effectiveness of the first line drugs for these infections. Additional local in vitro and

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clinical studies are needed, before abandoning ampicillin, amoxicillin and trimethoprim-sulfametoxazol as drugs of choice. Other factors aside from bacterial resistance should beconsidered when selecting an antimicrobial agent in a particular patient.

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Rinosinusitis agudaen niñosClaudio Gutiérrez, Alexis del Moral

ResumenLas infecciones del tracto respiratorio superior constituyen la principal causa de consulta

ambulatoria en niños. La sinusitis bacteriana aguda que se caracteriza por síntomasrespiratorios con obstrucción nasal con secreción, tos y fiebre es diagnosticada por elcuadro clínico y a través de estudios radiológicos. Los datos microbiológicos revelan quelos patógenos más frecuentes son el S. pneumoniae, H. influenzae y M. catarrhalis. Losantimicrobianos son el pilar del tratamiento, existiendo diversos regímenes, el tratamientoquirúrgico se reserva para las complicaciones

Introducción

Las infecciones del tracto respiratorio superior, constituyen la principal causa de consultaambulatoria en niños; aproximadamente de 5 a 10% de estas infecciones en lactantesmayores y preescolares se complican con sinusitis aguda.

El término de sinusitis aguda, describe una inflamación de la mucosa de los senosparasanales y puede tener un origen viral, alérgico o bacteriano, para el propósito de estaactualización, nos referiremos sólo a ésta última.

La sinusitis bacteriana aguda, se caracteriza por la presencia de síntomas nasales ysinusales, durante por lo menos 10 días; hay poca información que compare la sinusitis agudacon la subaguda y en definitiva, esta distinción es arbitraria y no afecta en nada la etiología,el diagnóstico o el tratamiento.

Hasta hace algunos años, muchos pediatras y otorrinolaringólogos desconocían la impor-tancia de la sinusitis en pediatría; en la actualidad, tenemos excelentes métodos deimagenología de los senos paranasales, como es la tomografía computarizada, que hacontribuido enormemente a un mejor conocimiento fisiopatológico de esta entidad clínica ypor lo tanto, a un tratamiento más racional de la misma y sus complicaciones.

Anatomía y fisiopatología

Los clínicos deben conocer muy bien la anatomía y fisiología del tracto respiratoriosuperior para entender la sinusitis.

214


Los senos paranasales al igual que la cavidad nasal, están revestidos desde el punto de vistahistológico por un epitelio cilíndrico ciliado pseudo estratificado. La cantidad de células deGlobet que producen moco, es menor en la mucosa sinusal, que en el resto del tractorespiratorio superior, por lo que el aclaramiento mucociliar en ellos, es realmente marginal.

Los senos maxilares y etmoidales se forman embriológicamente, durante el tercero y cuartomes de gestación, por lo tanto, aunque pequeños, están presentes desde el nacimiento y tienenimportancia clínica. Los senos frontales, se forman a partir del sexto año de vida, sin embargose desarrollan completamente durante la adolescencia, por lo tanto no son un sitio frecuentede infección.

El compromiso de los senos esfenoidales aislados, es inusual pero puede comprometerseen el curso de una pansinusitis.

Los senos frontales, las celdillas etmoidales anteriores y los senos maxilares, drenan almeato medio, en una zona conocida como complejo osteomeatal; ésta se localiza entre loscornetes medio y superior y allí confluyen los drenajes de estos senos paranasales.

Es importante tener en cuenta la posición del tracto de salida del seno maxilar, el cual seencuentra en la parte alta de la pared medial de la cavidad del antro, por lo que el drenajenatural, se hace en contra de la gravedad. Esto explica en parte, el hecho de que esprecisamente este seno, el que se infecte con mayor frecuencia.

Otra razón de peso, es el hecho de que cualquier inflamación de la mucosa que ocurre enel complejo osteomeatal, compromete de manera crítica el drenaje normal de éstos.

Los senos esfenoidales y las celdillas etmoidales posteriores drenan al meato superior.Tres elementos son importantes para el normal funcionamiento y ventilación de los senos

paranasales:

- Permeabilidad del ostium- Aclaramiento mucociliar- Calidad de las secreciones

Cualquier alteración de una de estas variables favorece la infección bacteriana; finalmentela clave de las infecciones de los senos paranasales es la permeabilidad de los ostium.

Los procesos patológicos que llevan a la obstrucción del ostium están listados en elCuadro 1.

Para sinusitis aguda la causa de obstrucción del ostium es usualmente el edema de lamucosa secundario a infección viral previa o alergia. En sinusitis recurrente, además de estasúltimas condiciones, son importantes también las alteraciones de la viscosidad del mococomo ocurre en la fibrosis quística, en las inmunodeficiencias, en el asma y en los síndromesde disfunción ciliar.

Gutiérrez, Silva y cols, documentaron alergia como factor predisponente de riesgo en el56% de una serie de 100 pacientes con diagnóstico clínico y tomográfico de sinusitisrecurrente.

Así mismo, la hiperplasia de tejido linfoide asociado a nasofaringe y por ende, lahipertrofia adenoidea puede predisponer a sinusitis bacteriana aguda (SBA), o cuando lasadenoides están infectadas (adenoiditis supurada), remedar una sinusitis (Cuadro 2).

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Cuadro clínico

La sinusitis bacteriana aguda (SBA),tiene dos formas de presentación clíni-ca, que la distinguen de un episodio nocomplicado de rinosinusitis viral.La presentación más frecuente se ca-racteriza por la presencia de síntomasrespiratorios persistentes como obs-trucción nasal con secreción de cual-quier calidad (acuosa, mucoide o puru-lenta) y tos, puede o no haber fiebre yel niño usualmente no luce tóxico.El dolor facial y la cefalea son inusualesen preescolares, pero pueden ser refe-ridos por el niño mayor, lo notorio deesta presentación es la persistencia delos síntomas y no la gravedad de estos.La mayoría de los episodios derinosinusitis viral, se resuelven entre 7y 10 días, el límite entre ésta y la SBA,pudieran ser los 10 días, ya que gene-ralmente en SBA los síntomas durande 10 a 30 días sin mejoría.

La segunda forma de presentación de la SBA, que es menos frecuente afortunadamente,es la de los síntomas respiratorios semejantes a los del un resfriado común, pero “inusualmente”,severos. En estos casos los pacientes tienen fiebre alta (>39°), lucen tóxicos y la secreciónnasal es francamente purulenta.

Habitualmente también hay tos y halitosis, por lo tanto la combinación de fiebre alta yrinorrea purulenta durante por lo menos 4 días, sugiere infección bacteriana secundaria delos senos paranasales, a diferencia de los cuadros virales donde a medida que transcurren losdías, el paciente suele mejorar y los síntomas involucionar.

Desafortunadamente, el examen físico no permite distinguir entre infecciones virales delas vías respiratorias y la SBA.

El clínico debe estar atento a la evolución cronológica de los síntomas, así como a laseveridad de ellos para orientar el diagnóstico, podemos afirmar finalmente que síntomasrespiratorios persistentes o inusualmente severos representan SBA hasta demostrarse locontrario.

Nosotros al igual que Wald y cols, evaluamos sistemáticamente la principal causa deconsulta, así como los otros signos y síntomas en 100 niños en quienes la sinusitis fueconfirmada tomográficamente y determinamos que la tos, obstrucción nasal y la rinorrea,estuvieron presentes en el 95% de los casos.

Así mismo, todos tuvieron fiebre en algún momento de la evolución, pero no necesariamen-te al momento de la consulta.

Cuadro 2. Sinusitis recurrente. Factor asociado de riesgo.

Comorbilidad N° de casos %

Atopia 56 56Hipertrofia adenoides 30 30Inmunodeficiencia 12 12Selectiva de Ig AInmunodeficiencia 1 1humoralFibrosis quística 2 2Discinecia ciliar 1 1Ninguno 20 20

Gutiérrez Silva y col. Antib e infec . 2002

Cuadro 1. Factores predisponentes en la obstrucción del ostium

Edema de mucosa Obstrucción mecánica

Atresia de coanasInfección viral respiratoria Desviación de septumInflamación alérgica Pólipos nasalesFibrosis quística Cuerpo extrañoDisfunción ciliar Células hallerInmunodeficiencias Concha bullosa

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Métodos diagnósticos por imágenes

La toma de radiografías de los senos paranasales en niños,es dificultosa y no es sencilla su interpretación.

La proyección Water permite evaluar los senos maxilaresy etmoidales y la proyección lateral cavum es útil paravalorar el tamaño de las adenoides, ambas proyecciones sonconfiables sólo en los niños mayores de un año.

Los signos radiológicos de SBA son: opacidad difusa delos antros, engrosamiento de las mucosas de por lo menos 4mm o más y por último nivel hidroaéreo.

Cuando se aplicaron estos criterios radiológicos en elcontexto clínico de SBA persistente, el 75 % de las muestrasde material aspirado de senos maxilares, contenían una grandensidad bacteriana (104 ufc/mL)

Se discute la necesidad, si es que hay alguna, del empleode los estudios radiológicos para niños con cuadros compa-tibles con sinusitis aguda no complicada.

La posición de la Academia Americana de Pediatría y la Sociedad Americana de Cirujanosde Cabeza y Cuello, han destacado la importancia del diagnóstico clínico y sugieren practicarsolamente estudios con radiología convencional si hay falla en el tratamiento inicial yreservar la tomografía computarizada de senos paranasales, solamente en los pacientes conSBA de curso complicado, casos considerados recurrentes o de manejo difícil o en pacientescandidatos para cirugía

Cuando se obtienen imágenes de TAC en este contexto, se deben solicitar estudioscompletos con cortes axiales y coronales (Figura 1).

Algunos autores recomiendan la llamada TAC de tamizaje de los senos paranasales queconsiste en un limitado número de cortes coronales (aprox. 6 u 8). Esta técnica con dosis bajasde radiación y un menor costo, competiría con la radiología convencional, pero hay que tenerclaro que si el paciente va a cirugía o tiene un curso clínico complicado es necesario practicarel estudio con cortes axiales y coronales completos.

El papel de la resonancia magnética, cuya técnica no utiliza radiación ionizante, estálimitado solo a aquellos casos donde la sinusitis se ha complicado con procesos infecciososintracraneales, ya que ésta técnica ofrece un mejor contraste para los tejidos blandos, además,se pueden conseguir cortes multiplanos sin necesidad de mover al paciente, sin embargo, laresonancia magnética tiene algunas desventajas como alto costo, sedación mas prolongadadurante el procedimiento y probablemente la dificultad para monitorear al paciente, en lamayoría de los equipos usados actualmente.

Microbiología

A pesar de la prevalencia e importancia clínica de la sinusitis en niños, hay relativamentepoca información documentada de su microbiología.

La aspiración de los senos maxilares, no es un procedimiento de rutina pero el abordaje

Figura 1. Cortes coronales de tomogra-fía de senos paranasales. Se observanceldillas etmoidales llenas de materialpurulento. Antros maxilares con muco-sa engrosada y obstrucción del comple-jo osteomeatal.

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transnasal se puede practicar con seguridad, aún en el contexto ambulatorio.Actualmente las indicaciones formales de la aspiración de senos paranasales serían las

siguientes:1. Falta de respuestas a varias series de antibióticos2. Complicaciones orbitarias o intracraneales3. Evaluación de una sinusitis en un huésped inmunocomprometido.

Se considera que existe una infección verdadera cuando se recupera una densidad debacterias de por lo menos 104 ufc/mL.

Desde hace 2 años, nosotros estamos practicando video endoscopia rígida naso faríngeaa estos pacientes y tomamos muestras directamente, si las hay del meato medio, utilizandolos mismos criterios bacteriológicos (la bacteriología de la sinusitis maxilar como podríaesperarse es similar a la encontrada en la otitis media).

Los datos microbiológicos de pacientes con enfermedad aguda (10-30 días) o sub-aguda(30-120 días), han destacado que los patógenos bacterianos más importantes son:• Streptococcus pneumoniae, Haemophillus influenzae no tipificable, y Moraxella catarr-

halis.• El Streptococcus pneumoniae, es el gérmen más frecuente en todos los grupos etáreos y

forma parte del 40 % de las cepas aisladas.• H. influenzae y M. catarrhalis tienen prevalencia similar y cada una se encuentra

aproximadamente en 20 % de los casos.• Hay menos consenso acerca del papel de los anaerobios en la rinosinusitis crónica.• Los resultados de los cultivos en esta población de pacientes son contradictorios y

extremadamente variables.• La persistencia del cuadro, a pesar de varias series de antibióticos, contradice la hipótesis

de que las bacterias tengan importancia en la etiología de ésta, quizás, sea la metaplasiade la mucosa antral con disfunción severa del clearence mucociliar, lo determinante en laenfermedad crónica.

Tratamiento médico

Los antimicrobianos son el pilar del tratamiento de SBA.Las normas recientemente publicadas de la Academia Americana de Pediatría, la Sociedad

Americana de Cabeza y Cuello, y la Sociedad de Infectología, dirigidas a promover unaadministración prudente de antimicrobianos, sugieren que la amoxicilina es una primeraelección razonable para la mayoría de los pacientes ambulatorios, especialmente, aquellossin comorbilidad asociada, si la enfermedad es leve a moderada y si no ha habidoadministración reciente (1 mes) de antibióticos.Los regímenes alternativos son apropiados en las siguientes condiciones clínicas:1. Comorbilidad asociada.2. Enfermedad moderada3. Síntomas refractarios a pesar de la administración de amoxicilina a dosis convencionales

(45 mg/kg/día)4. Administración reciente de otros antibióticos (<1 mes)5. Asistencia a guarderías.

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Las opciones terapéuticas en estos casos serían:- Dosis altas de amoxicilina (80-90 mg/kg/día)- Amoxicilina más ácido clavulánico- Cefalosporinas de 2da generación: acetil cefuroxima o cefpodoxima.Las dosis altas de amoxicilina tienen 2 argumentos: el primero es reclutar con mayor dosis

las cepas de S. pneumoniae con sensibilidad intermedia a penicilina y el segundo es aumentarla concentración de la droga en el antro maxilar ya que ésta pudiera estar comprometida porel proceso inflamatorio per se.

Los pacientes con complicaciones orbitarias o del sistema nervioso central deben serhospitalizados y manejados por un equipo multidisciplinario, constituido por el clínico y uncirujano otorrino o neurocirujano, para su abordaje quirúrgico, cuando sea necesario.

Podemos administrar monoterapia con una cefalosporina de 3ra generación parenteralcomo cefotaxime (300 mg/kg/día) o ceftriaxona (100 mg/kg/día).

Éstas nos dan buena cobertura en general para los patógenos usualmente involucrados. Sise sospecha de infección por S. pneumoniae resistente a penicilina y el paciente tiene ademásun curso clínico complicado y se deteriora a pesar de la monoterapia, debemos asociar unglucopéptido como vancomicina (60 mg/kg/día) o teicoplanina (15 mg/kg/día), esta últimatiene la ventaja de que puede administrarse por vía intramuscular y su vida media permitedosificarla 1 ó 2 veces al día.

La incidencia de cepas de neumococos resistentes a penicilina varía geográficamente ymuchas son resistentes también a otros antimicrobianos de administración frecuente comotrimetoprim/sulfametoxazol, macrólidos y cefalosporinas.

No se ha investigado sistemáticamente la duración apropiada de antimicrobianos en eltratamiento de SBA.

La mayoría de los casos se pueden tratar con cursos de 10 a 14 días y se han indicado seriesmás prolongadas para evitar la cirugía, sin embargo, esto expone a los pacientes a desarrollar

Sinusitis bacteriana aguda. Tratamiento antimicrobiano ambulatorio.

A Enfermedad leve a moderada. Enfermedad moderada a severa sin complicaciones.

B No administración temprana de Antimicrobianos Administración reciente de antibióticos

C No Comorbilidad asociada Comorbilidad asociada

D Amoxicilina ( 45 mg x kg x dia) Amoxicilina (80-90 mg x kg x dia) o amoxicilinaclavulanato o cefalosporina de 2da ó 3ra gen comocefuroxima o cefpodoxima

E Si existe alergia a la penicilina Si existe alergia a la penicilinaUsar TMP/ SFX o nuevos macrólidos o Usar TMP/ SFX o nuevos macrólidos o fluoroquinolonasfluoroquinolonas de 3ra gen como de 3ra gen como levofloxacina o moxifloxacinalevofloxacina o moxifloxacina

A. Basado en síntomas y signos clínicos.B. Se considera reciente la administración de antibióticos 4 a 6 semanas previas.C. Comorbilidad asociada: alergia, fibrosis quística, inmunodeficiencia o discinecia ciliar.D. Puede darse amoxicilina a dosis de 80 a 90 mg x kg x día, en casos leves a moderados también.E. Alergia mediada por Ig E tipo I. Clasificación Gells Coombs.

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hipersensibilidad alérgica y puede aumentar la aparición de gérmenes resistentes.La profilaxis antimicrobiana para pacientes con SBA recurrente pudiera ser útil en

individuos seleccionados, como por ejemplo aquellos que han tenido más de tres episodiosen seis meses y que no presenten comorbilidad subyacente y que además hayan mostradorespuesta a series previas de antimicrobianos.

Finalmente, los tratamientos adyuvantes con antihistamínicos, descongestionantes tópi-cos y sistémicos y los antiinflamatorios esteroideos nasales son de uso controvertido y su usodependerá o no, de las patologías asociadas como por ejemplo la rinitis alérgica.

Nosotros creemos que los descongestionantes orales como la pseudo efedrina, los lavadosnasales con oximetazolina ,además de los antiinflamatorios esteroideos nasales usadosdurante los primeros días del tratamiento, mejorarán, de manera significativa la congestiónnasal y la obstrucción respiratoria.

La irrigación nasal con solución salina es económica, útil y no presenta efectos colaterales;el lavado mecánico con ésta pudiera mejorar la inflamación de la mucosa de complejoosteomeatal y mejorar así el drenaje de éstos.

Complicaciones

Las complicaciones de la SBA ocurren por diseminación de la infección a la órbita, alhueso, o al sistema nervioso central.

Las más frecuentes son abscesos subperiósticos, orbitales y los abscesos endocraneales,afortunadamente raros hoy día.

La proptosis, la plejía o deterioro de la motilidad ocular y la quémosis sugieren infecciónorbitaria, así como los déficit neurológicos y los signos de hipertensión endocraneanasugieren compromiso central. En este caso es imperativa, la interconsulta con el cirujanootorrino o neurocirujano.

Tratamiento quirúrgico

Los pacientes con SBA rara vez requieren cirugía, a menos que se presenten complicacio-nes orbitarias o intracraneales.

Actualmente el tratamiento quirúrgico se dirige al complejo osteomeatal por vía endoscó-pica transnasal, esto con el fin de agrandar el meato natural del seno maxilar para mejorarasí, la ventilación y el drenaje de éstos.

En ocasiones es necesario efectuar una etmoidectomía anterior; no se ha establecido cualesson las indicaciones formales de cirugía endoscopica funcional de senos paranasales en niñoscon enfermedad recurrente pero parece haber un consenso que los pacientes con comorbilidadasociada como fibrosis quística, síndrome de disfunción ciliar e inmunodeficiencia pudieranbeneficiarse con esta intervención.

Sinusitis nosocomial

Por último, queremos recordar, que existe la sinusitis nosocomial. Esta variedad clínica,puede verse en pacientes que tienen colocada sonda nasogástrica o con ventilación mecánica

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en terapia intensiva, que han sido intubados por vía nasotraqueal, como sería lógico deesperar, en la etiología se encuentran gérmenes intrahospitalarios Gram-negativos, que porlo general muestran resistencia a múltiples antimicrobianos.

Recomendaciones finales

Todo paciente con episodios recurrentes de SBA, debe ser evaluado sistemáticamente.Nosotros en nuestra unidad de infecciones respiratorias, practicamos en ellos los siguientesestudios:• Cuenta blanca y fórmula, si es menester citometría de flujo, para evaluar subpoblaciones

de linfocitos.• Citología de moco nasal• Ig A secretora en saliva.• Dosage de inmunoglobulinas séricas (A, G, M, E).• Test de Pilocarpina (electrolitos en sudor)• TAC de senos paranales.

Si es posible y se dispone de microscopía electrónica, se toma muestra de mucosa nasal paraestudio estructural de los cilios, dependiendo de la anormalidad detectada, se orientará eldiagnóstico y el tratamiento de manera más coherente y racional.

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