Infecciones fúngicas invasivas

HISTOPLASMOSIS

- Infección causada por un hongo llamado Histoplasma.

- Vive en el medio ambiente, sobre todo en el suelo que contiene grandes cantidades de excrementos de pájaros y murciélagos.

- Áreas alrededor de los valles de los ríos Ohio y Misissippi 60% y el 90%.

En los Estados Unidos

- El hongo también vive en algunas partes de América Central y del Sur, África, Asia y Australia.

3,4 casos por 100.000 habitantes.

Adultos de 65 años o más

En América Latina

- Infecciones oportunistas más comunes entre las personas que viven con el VIH.

- Aproximadamente el 30% de lospacientes con VIH / SIDA diagnosticadoscon histoplasmosis morir de ella.

¿Qué trabajos y actividades tienen riesgo deexposición a H. capsulatum?

➧ Inspector o pintor de puentes➧ Limpiador de chimeneas➧ Trabajador de la construcción➧ Trabajador de demolición➧ Granjero, trabajador agrícola➧ Jardinero➧ Instalador o agente de servicio de sistemas de aire acondicionado y calefacción➧ Trabajador de laboratorio microbiológico➧ Trabajador de control de plagas➧ Restaurador de edificios históricos o abandonados➧ Trabajador de techos➧ Explorador de cuevas

¿Cuales son los síntomas de la histoplasmosis?

- La histoplasmosis no es contagiosa

- No puede transmitirse de una persona o animal infectado a otra persona.

- Afecta principalmente los pulmones de una persona

- La gran mayoría de las personas infectadas son asintomáticas

- Los síntomas ocurren, por lo general comienzan dentro de 3 a 17 díasdespués de la exposición, con un promedio de 10 días.

- Si es masivo, puede desarrollarse una infección aguda severa, la quegeneralmente cursa con un período de incubación de una a tres semanas.

- En un hospedero normal y dependiendo del inóculo (si es pequeño), laprimo infección puede ser asintomática.

Puede aparecer como una enfermedad respiratoria leve y similar a la gripe y tiene una combinación de síntomas:

- Malestar general.

- Fiebre.

- Dolor en el pecho.

- Tos seca o no productiva.

- Dolor de cabeza.

- Pérdida del apetito.

- Dificultad para respirar.

- Dolores musculares.

- Escalofríos y ronquera.

Las formas diseminadas agudas

Se presentan en pacientes con deterioro grave de su inmunidad

Implica la propagación del hongo a otros órganos fuera de los pulmones.

- Leucemia.- Linfoma.- Síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA).- Personas que reciben quimioterapia contra el cáncer.- Terapia de esteroides a dosis altas y a largo plazo.- Otros fármacos inmunosupresores.- Los niños menores de 2 años de edad.- Diabetes.- Enfermedades pulmonares crónicas.

Pacientes con (VIH), originarios de regiones endémicas para micosis, lahistoplasmosis presenta tasas que oscilan entre el 2 y el 5%, pero puedenllegar hasta un 25% en el caso de epidemias.

En estos pacientes predominan las manifestaciones generales:

- Fiebre.- Pérdida de peso.- Síntomas digestivos.- Respiratorios.- Neurológicos (10 – 25%).- Óseos.- Lesiones cutáneas y mucosas.- Hepato – Espleno y ademomegalias.- Pancitopenia y compromiso suprarrenal (80%).

• Una persona que ha tenido histoplasmosis puedeexperimentar reinfección después de la re exposición aH. capsulatum.

• Las personas con inmunidad a H. capsulatum que sevuelven a infectar experimentarán generalmente unarespuesta inflamatoria aumentada, pero tendrán unaenfermedad menos grave de duración más corta tras elresultado de la infección primaria.

• No debe confundirse con reinfección, la reactivación dehistoplasmosis latente (inactiva) puede ocurrir en personasancianas e inmunocomprometidas años después de lainfección por H. capsulatum.

La visión alterada puede desarrollarse

• Debido a una enfermedad rara llamada "síndrome dehistoplasmosis ocular presumida"

• Los resultados de las pruebas de laboratorio sugieren quela presunta histoplasmosis ocular se asocia conhipersensibilidad a H. capsulatum y no a la exposicióndirecta de los ojos al microorganismo.

Una radiografía de tórax de una persona con histoplasmosis pulmonaraguda mostrará comúnmente una neumonitis parche, queeventualmente calcifica.

Una radiografía de tórax de una persona con histoplasmosis pulmonaraguda mostrará comúnmente una neumonitis parche, queeventualmente calcifica.

Hace varios años, se pensaba que las calcificaciones pulmonares estabanasociadas con la tuberculosis cicatrizada.

¿Cómo se diagnostica la histoplasmosis?

- H. capsulatum en muestras clínicas de tejidos o secreciones de unapersona sintomática.

- Pruebas en el suero sanguíneo del paciente para detectar anticuerposcontra el microorganismo.

- Analizando la presencia de antígeno de H. capsulatum en orina, suero uotros fluidos corporales.

- En ocasiones, el diagnóstico puede requerir una biopsia transbronquial.

Identificando:

Cultivo de H. Capsulatum

• El proceso de cultivo para aislar H. capsulatum es costoso y requieremucho tiempo.

• Los resultados positivos rara vez se obtienen durante la fase agudade la enfermedad, excepto de muestras clínicas de pacientes conhistoplasmosis diseminada.

• Sin embargo, los avances de la investigación en la tecnología de lareacción en cadena de la polimerasa han dado lugar a métodos queproporcionan la detección rápida, de primera línea y la identificaciónprospectiva de H capsulatum en muestras clínicas.

Pruebas serológicas

El ensayo de inmunodifusión mide cualitativamente los anticuerpos precipitantes.

(líneas o bandas de precipitina H y M) a la histoplasmina concentrada.

• Prueba es más específica para la histoplasmosis (es decir, una persona queno está infectada con H. capsulatum es poco probable que tenga unresultado positivo de la prueba)

• La prueba de fijación del complemento, es menos sensible (es decir, alguien queestá infectado agudamente puede tener un resultado de prueba negativo).

• Debido a que la banda H de la prueba de inmunodifusión suele estar presentesólo 4 a 6 semanas después de la exposición, indica infección activa.

• La banda M se observa con mayor frecuencia, aparece poco después de lainfección y puede persistir hasta 3 años después de que el paciente se recupere.

Prueba de fijación del complemento

• Mide los anticuerpos contra la forma de levadura intacta y el antígenomicelial (histoplasmina).

• Es más sensible pero menos específica que la prueba de inmunodifusión.

• Los anticuerpos que fijan el complemento pueden aparecer en 3 a 6 semanas(a veces tan pronto como 2 semanas) después de la infección por H.Capsulatum.

• Los resultados de las pruebas de fijación de complemento son de mayorutilidad diagnóstica cuando se pueden obtener especímenes de suero agudosy convalecientes.

• Un alto título (1:32 o superior) o un aumento de cuatro veces es indicativo dehistoplasmosis activa.

• Los títulos más bajos (1: 8 o 1:16), aunque menos específicos, también puedenproporcionar evidencia presuntiva de infección.

Detección del antígeno de H. capsulatum

Método de radio inmunoensayo para medir los niveles de antígeno depolisacárido de H. capsulatum (HPA):

• Orina.• Suero 25% a 50% .• Fluidos corporales.

Método rápido y preciso

Especialmente en pacientes con SIDA

Prueba cutánea de histoplasmina

• La fabricación de la histoplasmina diluida para la prueba de la piel sedetuvo en enero de 2000.

• Una prueba de piel de histoplasmina se hizo positiva de 2 a 4 semanasdespués de que una persona fue infectada por H. Capsulatum.

• las pruebas repetidas generalmente dieron resultados positivos para elresto de la vida de la persona.

• Si bien la información sobre la prueba de la piel con histoplasmina fue útil para los epidemiólogos.

• Una prueba cutánea positiva no ayudó a diagnosticar la histoplasmosisaguda, a menos que se supiera que una prueba cutánea anterior eranegativa.

• Una infección previa por H. capsulatum puede proporcionar protecciónparcial contra los efectos adversos si una persona es reinfectada.

¿Cómo se trata la histoplasmosis?

• Para algunas personas, los síntomas de la histoplasmosis van a desaparecersin tratamiento.

• Dependiendo de la gravedad de la infección y el estado inmunitario de lapersona, el curso de tratamiento puede variar de 3 meses a 1 año.

INDICACIONES PARA LA TERAPIA ANTIFÚNGICA.

Indicación definitiva, eficacia probada o probable

Infección pulmonar difusa aguda, síntomas medio severos o síntomas severos.

Infección pulmonar cavitaria crónica

Infección progresiva diseminada

Infección del SNC

Indicación incierta, eficacia desconocida

Infección focal pulmonar aguda, caso asintomático o síntomas leves que

persisten durante >1 meses

Linfadenitis mediastínica

Granuloma mediastínico

Síndromes inflamatorios, tratados con corticosteroides

No recomendado, eficacia desconocida o ineficaz

Fibrosis mediastinal

Nódulo pulmonar

Broncolitiasis

Síndrome de histoplasmosis ocular presunta

TratamientoManifestación Clase Comentario

HISTOPLASMOSIS PULMONAR AGUDA

NOTA. AmB, anfotericina B; Itra, itraconazol.

TratamientoManifestación Clase Comentario

PERICARDITIS

NOTA. AmB, anfotericina B; Itra, itraconazol.

TratamientoManifestación Clase Comentario

NOTA. AmB, anfotericina B; Itra, itraconazol.

TratamientoManifestación Clase Comentario

HISTOPLASMOSIS PROGRESIVA DISEMINADA

NOTA. AmB, anfotericina B; Itra, itraconazol.

¿ES LA PROPHILAXIS RECOMENDADA PARA PACIENTES INMUNOSUPRIMIDOS?

Se recomienda profilaxis con itraconazol (200 mg aldía) en pacientes con infección por VIH con recuentosde células CD4 <150 células / mm3 en áreas deendemicidad donde la incidencia de histoplasmosis es> 10 casos por 100 años-paciente (A-I).

Los profesionales de la salud deben considerarincidencia de histoplasmosis en la comunidad y lagravedad de la inmunosupresión.

Sin embargo, la profilaxis no tuvo ningúnimpacto en la supervivencia.

La evidencia de histoplasmosis reciente incluye unahistoria de infección pulmonar, con hallazgosradiográficos que muestran infiltrados, nódulos oadenopatías sin una etiología clara.

En pct. a punto de recibir un trasplante y que han terminado TTOpara histoplasmosis, obtener nivel de antígeno urinario y luegocada 2-3 meses durante el curso intensivo de la inmunosupresión.

Un aumento en niveles de antígeno urinario evaluar con investigación másexhaustiva para la histoplasmosis activa, incluyendo CT torácica y broncoscopia(si se identifican infiltrados), hemocultivos usando métodos adecuados para elaislamiento de especies de Histoplasma.

RESULTADOS DE EVIDENCIA

MEDIDAS DE DESEMPEÑO

1. El itraconazol es el azole preferido en terapia inicial en pct. con histoplasmosis leve amoderada y como terapia de reducción después de recibir anfotericina B. Si se usan otrosagentes de azol, el registro médico debe documentar las razones específicas por las queno se usó itraconazol y por qué se usaron otros azoles.

2. Pacientes con histoplasmosis severa o moderadamente severa tratarse al inicio conformulación de anfotericina B. Si se usa la anfotericina B, el nivel de electrolitos delpaciente, función renal y recuento de células sanguíneas monitorizar varias veces porsemana y documentar en Hcl.

3. Niveles de fármaco de itraconazol medirse durante el 1er mes en pct. conhistoplasmosis pulmonar diseminada o crónica, estos niveles documentar en Hcl, asícomo la respuesta a niveles demasiado bajos.

4. El itraconazol no administrarse a pacientes que reciben medicamentoscontraindicados (pimozida, quinidina, dofetilida, lovastatina, simvastatina, midazolam ytriazolam). Las razones de la desviación de esta práctica deben ser documentadas en elexpediente médico.

Las muertes debidas a la histoplasmosis colapsaron

EE.UU.

Estima que la tasa bruta de mortalidad sea aproximadamente:

5% de los niños y el 8% para los adultos

Una tasa de mortalidad de seis meses del 4%entre los pacientes con histoplasmosissintomática