1. Franz Kovy Arteaga LiviasMR2 Enfermedades Infecciosas y TropicalesHN2M

2. Introduccin En los pasados 25 aos, las infecciones fngicasinvasoras han emergido como un problema de saludfrecuente, de manera principal en aquellos que sufrende alguna comorbilidad. El numero de pacientes que sufren de estas patologasse ha triplicado. Los pacientes crticos, por su propio estado devulnerabilidad, son blanco frecuente de estosmicroorganismos. 3. J Intensive Care Med 2010 25: 78 4. Epidemiologa Esta caracterizada por la variabilidad geogrfica ytemporal. Tasas de incidencia diferentes y especies emergenteshan ido cambiando en los ltimos aos. Datos europeos estiman una frecuencia de candidiasisdesde 6,7 hasta 54 casos por 1000 admisiones a UCI,con una tasa de mortalidad de 33,9 hasta 61,8%.Intensive Care Med. 2008;34:2929. 5. Candidiasis invasiva Candida spp. puede originar un gran nmero deentidades clnicas. Aproximadamente un tercio de las candidemias que sediagnostican en un hospital tienen lugar en pacientesingresados en las UCIs. C. albicans contina siendo la especie que origina unmayor nmero de candidiasis, y es responsable de msdel 50% de todos los episodios. Le siguen por orden de frecuencia C. parapsilosis, C.tropicalis y C. glabrata.Enferm Infecc Microbiol Clin. 2012;30(6):338343 6. Semin Respir Crit Care Med 2011;32:159173. 7. Semin Respir Crit Care Med 2011;32:159173. 8. Med Sci Monit, 2011; 17(11): CR663-668 9. Factores de riesgo Candida spp. forma parte de la flora de la piel, lasmucosas, el tracto gastrointestinal y los aparatosgenital y urinario del ser humano. Los orgenes ms frecuentes son el tractogastrointestinal (por translocacin bacteriana) y la piel(en pacientes crticos, el catter venoso). La colonizacin por Candida en focos no estrilesocurre en ms del 50% de los pacientes ingresados msde una semana en la UCI, aunque solo el 5% desarrollainfeccin.Enferm Infecc Microbiol Clin. 2012;30(6):338343 10. Diagnstico La candidemia es la entidad clnica mejor estudiada, yaque el diagnstico est claramente estandarizado. Su presentacin es tarda, alrededor de la tercerasemana de estancia en el hospital. El diagnstico de certeza de la candidiasis invasiva nocandidmica es casi imposible en la prctica clnicadiaria. Debemos basarnos en algunas herramientas que nosayuden a discernir qu paciente tienen una altaprobabilidad de desarrollar una candidiasis invasiva. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2012;30(6):338343 11. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2012;30(6):338343 12. Observing stickysecretions, hyperaemicmucosa and whitishplaques by bronchoscopyis faster than and may beas reliable as microbiologyfor diagnosing TBFI. 13. En cuanto a los biomarcadores, el ms analizado es el(1,3)--D-glucano (BG), aunque con resultados noconcluyentes. Se han descrito falsos positivos en caso de bacteriemiapor grampositivos, hemodilisis, uso de albmina oinmunoglobulinas. El uso de este biomarcador junto con el Candida scoreincrementa la rentabilidad diagnstica al diferenciar lamera colonizacin de la candidiasis invasiva. 14. Critical Care2011,15:R249 15. Profilaxis en pacientes crticos dealto riesgo Se han realizado diversos ensayos clnicos confluconazol o ketaconazol que han sido analizadosconjuntamente en 3 metaanlisis. Shorr et al. y Vardakas et al. realizaron sendosmetaanlisis de ensayos clnicos aleatorizados en losque se evaluaron la profilaxis con azoles en pacientescrticos quirrgicos. Ambos concluyeron que existe una reduccin de laincidencia de infecciones fngicas, aunque sin impactoen la mortalidad. 16. Tratamiento de la infeccin porCandida spp. Tratamiento antifngico anticipado Lo definimos como el inicio precoz de un tratamiento antifngico en pacientes colonizados por Candida spp. junto con la presencia de factores de riesgo pero sin diagnstico de candidemia u otra infeccin fngica invasiva. Tratamiento de la candidemia/candidiasis invasiva Debe tratarse por va intravenosa a todos los pacientes crticos con candidemia, y su inicio debe ser precoz, dado que un retraso en el inicio del tratamiento se asocia con una mayor mortalidad. 17. En la actualidad, las equinocandinas figuran comoprimera opcin en el tratamiento de una candidemia ocandidiasis invasiva de presentacin grave, o si elenfermo ha recibido previamente fluconazol. Si se trata de Candida spp. sensible al fluconazol,pueden completarse los 14 das de tratamiento tras lanegativizacin del hemocultivo con fluconazol. 18. Semin Respir Crit Care Med 2011;32:159173 19. Semin Respir Crit Care Med 2011;32:159173 20. Situaciones especiales Aislamiento de Candida spp. en orina La candiduria afecta hasta al 25% de los pacientes crticos con estancia superior a una semana en la UCI y se asocia con una mayor mortalidad. El 8%de los pacientes con candiduria desarrollan candidemia por la misma especie. La sola retirada del catter urinario logra la erradicacin de la candiduria en ms del 40% de los pacientes. El fluconazol es el antifngico que ms altas concentraciones alcanza en orina. 21. Aislamiento de Candida spp. en muestras respiratorias Diversos estudios han demostrado que en el paciente crtico no neutropnico dicho hallazgo no supone en absoluto el diagnstico de neumona. Candida spp. en punta de catter Un estudio retrospectivo evalu a 58 pacientes (91% en la UCI) con aislamiento de Candida spp. en punta de catter, de los cuales 20 recibieron tratamiento antifngico. No hubo diferencias en mortalidad entre los tratados y no tratados, y el anlisis multivariante para ajustar por variables de confusin no demostr beneficio de la terapia antifngica. 22. Introduccin La aspergilosis se encuentra entre las infecciones masletales y de difcil diagnostico. Puede causar un amplio espectro de infecciones: Aspergilosis invasiva, una de las mas devastadorasenfermedades pulmonares. Micetoma Aspergilosis pulmonar broncoalrgica (ABPA) No solo afecta a los pacientes inmunocomprometidos. Los nuevos factores de riesgo en pacientes crticos:EPOC, cirrosis, corticoides inhalados y sepsis severa. 23. La mortalidad en UCI llega a ser tan alta como enpacientes trasplantados (90%). La clnica es completamente inespecfica, requiriendoun alto grado de sospecha. Su aislamiento en va respiratoria baja no siempreindica colonizacin. 24. Epidemiologa Las especies mas aisladas son: A. fumigatus, A. flavus, A. niger, A. terreus, A. nidulans.Ann. N.Y. Acad. Sci. 1272 (2012) 3139 25. Factores de riesgo La neutropenia es el principal factor de riesgo. Pacientes con trasplante de clulas madreshematopoyticas orognicas. Sin embargo cada vez hay mas casos en pacientes noinmunocomprometidos. 26. Factores de riesgo en los EPOCpacientes admitidos a Cirrosis hepticaUCI, Neoplasia de rgano Alto riesgo solido. Neutropenia Bajo riesgo Neoplasias Quemadurashematologicas. Estancia en uci Riesgo intermedio prolongada Corticoides SDMO HSCT heterologo SIRS 27. La incidencia de IPA en EPOC es de 1,3% La falla hepatica cronica se relaciona con estados deinmunodepresion, en las que existe una respues celularalterada llamada inmunoparalisis. En el aire contaminado se pueden encontrar de 1 -100esporas, cuyos tamaos son los suficeinctementepequeos, 2-3 um de daimetro, como para alcanzar losalveolos. 28. Diagnstico Constituye todo un reto, especialmente en salas decuidados crticos, requieren tecnologa adecuada. Los exmenes laboratoriales comprenden:microscopia, cultivo, examen histopatolgico,deteccion de anticuerpo, deteccion de antigeno y PCR. La presencia de hifas no septadas, que se dividen endos, asociada a cultivo positivo en el mismo lugar danel diagnostico. El galactomanano, un polisacarido liberado durante elcrecimiento del hongo, puede ser detectado en LBApor ELISA. 29. En salas de cuidados crticos, se considera que lasensibilidad y especificidad son altas, llegando avalores de 86%. El 3-B-D glucano tambin puede usarse para estainfeccin fungica. El PCR, con una sensibilidad entre 67 y 100, tienecomo principal inconveniente la facil combinacionentre estas bacterias. Las RX son en un principio negativo. 30. En la TAC se pueden observar en las imgenestempranas la caracterstica imagen nodular, con susigno del Halo. Para el dx de enfermedad probada se requiere cultivo ehistopatologa, para probable solo el cultivo y posiblecuando solo hay el factor de riesgo. El aislamiento de histoplasma da una probabilidad de10 a 80 de tener enfermedad activa, siendo sin embargoun marcador de pobre pronostico. 31. Mucormicosis La mucormicosis, una IFI por hongos del ordenMucorales (gneros Absidia, Rhizopus y Mucor),supone la tercera causa de IFI detrs de Aspergillusy Candida spp. La puerta de entrada es habitualmente el tractorespiratorio. Progresan invadiendo los vasos sanguneos,causando trombosis y necrosis de los tejidosinfectados. 32. Las formas de presentacin ms habituales son laforma rinocerebral (39%), pulmonar (24%) ycutnea (19%). En pacientes inmunosuprimidos las formaspredominantes, en orden de frecuencia, son lapulmonar en el 50% de los casos (infeccinprimaria o como parte de la enfermedaddiseminada), la rinosinuorbitaria, la cutnea, larinocerebral diseminada, la gastrointestinal y larenal. 33. Los principales factores de riesgo descritos son ladiabetes, el trasplante de mdula sea y rganosslidos, y las enfermedades malignas. La mortalidad es del 85%, en relacin, sobre todo,con hemorragia gastrointestinal o peritonitis porperforacin intestinal. 34. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2012;30(7):414419 35. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2012;30(7):414419 36. El tratamiento de la zigomicosis descansa en 3 pilares bsicos: precocidad en el diagnstico y tratamiento, correccin de factores predisponentes, y tratamiento combinado mdico-quirrgico.Enferm Infecc Microbiol Clin. 2012;30(7):414419 37. Gracias