INFECCIONES DE LOS ESPACIOS PROFUNDOS DE CUELLO

Dr. Alan Burgos P. Residente Otorrinolaringología y Cirugía de cabeza y cuello

Uso de antibióticos

Cirugía tratamiento de

elección en abscesos

Mediastinitis y muerte como

posibles complicaciones

Tasa de mortalidad de

40%

Tratamiento agresivo para prevención de complicaciones

ETIOLOGIA

Era pre-antibiótica, 70% originaban en faringe y amígdalas, espacio parafaríngeo el mas involucrado.

Adultos: Infección odontogena o Salival.

Fuente odontogena suele ser el sitio mas común de origen de infecciones de espacios profundos en la población adulta

Infección de glándulas salivales, trauma penetrante, traumatismo por instrumentación quirúrgica, retención de cuerpo extraño, diseminación de infecciones superficiales (20%)

El sitio de infección primaria puede no localizarse.

FASCIA DEL CUELLOBASES ANATÓMICAS PARA DISEMINACION

PIEL

Nervio, Vasos sanguíneos y

linfáticos.

TEJIDO ADIPOSOFascia superficial

En animales, Panniculus carnosus, ayuda al movimiento

de la piel

Capa de revestimiento de la fascia profunda es

ausente en el rostro

FASCIA PROFUNDAFascia cervical

profunda

Diferente grosor en distintas partes del cuello de la capa de

revestimiento

FASCIA CERVICAL SUPERFICIAL

Vaina condensada de tejido conectivo debajo de la piel, de proceso cigomático al tórax y axila

Contiene al M. platisma M. expresión

Fascia cervica

l profun

da

Superficial

MediaProfunda

Capa SUPERFICIAL de la fascia cervical profunda: Rodea completamente al cuello, se extiende de la línea

nucal del cráneo al pecho y región axilar. Anteriormente, clavículas y mandíbula.

Recubre 2 musculos: Trapecio y esternocleidomastoideoRecubre 2 glándulas: Parotida y Submandibular

Se separa alrededor de la porción anterior del M. digastricoInferior: En nodo esternal

Capa MEDIA de la fascia cervical profunda:División muscular y visceral

División Muscular: Se inserta superior al H. Hioides y cartilago tiroides, inferior al esternón, clavicula y escapula

División Visceral: Rodea tráquea, esófago y glándula tiroides. Tambien referida como la fascia pretraqueal. Se extiende hasta pericardio. Puede ocasionar infección a

mediastino superior. Contiene faringe, laringe, esófago,traquea,constrictor, M. buccinadores (Fascia

bucofaríngea)

Fascia cervica

l profun

da

Superficial

MediaProfunda

Capa PROFUNDA de la fascia cervical profunda: Envuelve a grandes vasos y Nervio frénico

Fascia prevertebral: Inmediatamente anterior a cuerpos vertebrales y se extiende lateralmente a musculatura

prevertebral. Se extiende posterior hasta alcanzar musculatura extensora del cuello

Forma la pared posterior (espacio peligroso) la cual se extiende de base de cráneo a diafragma y constituye la

pared anterior del espacio prevertebral.

Fascia alar.Entre la fascia prevertebral y la fascia visceral.

De base de cráneo a 2 vertebra torácica. Forma la pared anterior del espacio peligroso

Contribuyen a la vaina carotidea, forma un túnel de base de cráneo a tórax.

Contienen A. Carótida, Yugular interna, N. Vago

PUNCIÓN CON AGUJA EN OROFARINGE

FASCIA FARINGOBASILAR

MUSCULO CONSTRICTOR

FASCIA BUCOFARINGEA

ESPACIO RETROFARINGEO

FASCIA ALAR

ESPACIO PELIGROSO

FASCIA PREVERTEBRAL

ESPACIO PREVERTEBRAL

CUERPO VERTEBRAL.

CORTE AXIAL DEL CUELLO A NIVEL DE TIROIDES

ESPACIOS

A. Espacios que involucran todo el largo del cuello RETROFAGINGEO (Retrovisceral, retroesofagico, visceral posterior) ESPACIO PELIGROSO ESPACIO PREVERTEBRAL ESPACIO VASCULAR VISCERAL

B. Espacios limitados superior a Hueso Hioides ESPACIO PARAFARINGEO (Faringomaxilar, Faringeo lateral, Perifaringeo) E. SUBMANDIBULAR Y SUBMENTONIANO E. PAROTIDEO E. MASTICADOR E. PERIAMIGDALINO E. TEMPORAL

C. Espacios limitados debajo de Hueso Hioides E. PRETRAQUEAL E. SUPRAESTERNAL

Corte axial a nivel de orofaringe

1. E. Faringomaxilar

2. E. Visceral vascular

3. E. Retrofaringeo

4. Espacio peligroso

5. Espacio prevertebral

AD. Division Alar

PD: Division Prevertebral

Corte oblicuo. Se observa las relaciones anatómicas de espacios superiores a Hioides a espacios transversos en cuello. Relevante la relación del espacio Parafaringeo y los demás.

ESPACIOS QUE INVOLUCRAN TODO EL

CUELLO

ESPACIO RETROFARINGEO

Infección mas común en niños

Limites: Entre los M. constrictores de la faringe y la fascia alar

Se extiende de base de cráneo a mediastino

Contiene: Linfáticos retrofaringeos que drenan la nariz, nasofaringe, senos paranasales, adenoides

Síntomas: Voz de papa caliente, Odinofagia, estridor, fiebre

Fuente de infección: Amigdalas, SPN y Nasofaringe.

ESPACIO PELIGROSO

Entre el espacio retrofaríngeo y espacios prevertebrales, separados por 2 componentes de la fascia profunda:

Fascia prevertebral y la fascia alar

Ofrece poca resistencia a diseminación de la infección entre base de cráneo y mediastino posterior

De base de cráneo a diafragma

Síntomas: similares a espacio retrofaringeo

Contiene: Tejido areolar, grasa

ESPACIO PREVERTEBRAL

Anterior a los cuerpos vertebrales y posterior a la división prevertebral de la capa profunda de la Fascia cervical profunda.

Se extiende de Base de cráneo a coccyx.

La inflamación aguda involucrando cualquiera de los tres espacios podría resultar en un espasmo de la musculatura prevertebral y con la consiguiente pérdida de la lordosis cervical normal debido a un espasmo de la musculatura del flexor prevertebral.

Absceso de Pott: Osteomielitis tuberculosa

ESPACIO VISCERAL VASCULAR

Espacio potencial dentro de la vaina carotidea.

Contiene la arteria carótida y la vena yugular interna, nervio vago

Tiene poco tejido areolar y por lo tanto las infecciones tienden a permanecer localizadas.

En 1929, Mosher llamó a esta fascia del “Lincoln Highway” .

RED DE PATRONES DE EXTENSIÓN INFECCIOSA DENTRO DE LOS ESPACIOS DEL CUELLO

ESPACIOS POR ENCIMA DEL HUESO HIOIDES

ESPACIO PARAFARINGEO

Espacio faringomaxilar, lateral faríngeo o perifaringeo

Pirámide invertida. Base situada en la base de cráneo, y su ápex en el cuerno mayor del Hioides.

Rodeada por faringe, parótida, mandíbula y M. pterigoideos.

Compartimientos:

Prestiloideo: A. Maxilar Interna, Grasa, Nervios: Alveolar inferior, lingual y Auriculotemporal

Postestiloideo: Paquete neurovascular, PC IX,X y XI

ESPACIO PARAFARINGEO

Fuentes de infección: Odontogeno, amigdalino, faringe, nasofaringe y parótida

Sintomatología: Trismus, fiebre, voz apagada (muffled voice), tumoración intraoral, disfagia

Se divide en los espacios pre-estiloides y Post-estiloides

Involucro a este espacio, Se debe sospechar cuando el paciente se presenta con trismo. Esto se produce cuando el músculo pterigoideo medial, que se encuentra en las proximidades y se somete a un espasmo de la inflamación.

También hay una tendencia para que los pacientes tienen sus cabezas todavía con el cuello ligeramente flexionado y se hace girar la cabeza hacia el lado opuesto en un intento de disminuir la tensión en el espacio.

Puede existir sialorrea o disfagia.

ESPACIO SUBMANDIBULAR

Entre la mucosa del suelo de la boca y la capa superficial de la fascia cervical profunda

El hueso hioides limita su cara inferior y la mandíbula forma un límite anterior y lateral.

El límite posterior por los músculos de la lengua .

Las áreas submandibulares y submentoniana están separados por el vientre anterior del músculo digástrico pero estos 2 se comunican entre si.

Conducto de Wharton , las glándulas salivales sublinguales , y el nervio hipogloso .

Importante en las infecciones odontogénicas

Angina de ludwig

ESPACIO PAROTIDEO

La capa superficial de la Fascia cervical profunda se divide alrededor de la glándula parótida y sus ganglios linfáticos asociados.

También conocida como la fascia Parotidomaseterica.

Contiene: G. Parotida, N. facial, Vena facial posterior, linfáticos, A. carótida ext.

Fuente de infección: Parotida

En la cara profunda de la glándula es deficiente y por lo tanto el lóbulo profundo de esta glándula comunica con el espacio parafaríngeo.

Sobre la superficie lateral de la glándula, esta fascia forma una membrana inflexible que contribuye a que el dolor severo en parotiditis.

ESPACIO MASTICADOR

La capa superficial de la fascia cervical profunda se divide en torno a la mandíbula para formar este espacio potencial y encierra los músculos de la masticación

Masetero y los músculos pterigoideos medial y lateral, la rama y el cuerpo de la mandíbula, tendón temporal y los vasos y los nervios alveolares inferiores.

Se encuentra anterior y lateral al espacio parafaríngeo e inferior y profundo para el espacio temporal.

Fuente de infección: Molares. 3er molar mas común.

Compartimientos:

MASETERICO. Entre M. Maseterico y mama de la mandíbula

PTERIGOIDEO. Entre. M. Pterigoideos y rama de la mandíbula

TEMPORAL SUPERFICIAL. Entre fascia temporal superficial y M. temporal.

TEMPORAL PROFUNDO. Entre Fascia temporal y H. temporal.

ESPACIO PERIAMIGDALINO

Lateral a la capsula amigdalina y medial al M. constrictor superior

Palatogloso y palatofaringeo, conforman pilar anterior y posterior además de sus limites

Inferior limitada por el tercio posterior de la lengua

Inflamación en esta zona resulta en periamigdalitis, puede complicar en absceso.

Drenaje purulento puede extenderse a espacio parafaríngeo.

ESPACIO TEMPORAL

Permanece entra la fascia temporal lateralmente y el periostio de la porción escamosa del hueso temporal medialmente.

El musculo temporal divide el espacio en superficial y profundo.

Arteria maxilar interna en espacio profundo.

ESPACIOS DEBAJO DEL HUESO HIOIDES

ESPACIO VISCERAL ANTERIOR

También llamado Espacio pretraqueal

Región Anterior del cuello, del cartílago tiroides hasta el mediastino superior en el nivel de la cuarta vértebra torácica, cerca del cayado aortico.

Se rodea completamente la tráquea y contiene las glándulas tiroides y paratiroides.

ESPACIO SUPRAESTERNAL

Espacio potencial apenas superior a la horquilla esternal entre las cabezas claviculares donde la capa superficial de la aponeurosis cervical profunda se divide hasta limitarla

Un pequeño nodo y un vaso comunicante que une las venas yugulares anteriores ocupan este espacio.

BACTERIOLOGIA

La mayoría de los abscesos son polimicrobianos

Portal de entrada y patógeno causal difiere de

cada espacio

Streptococco Viridans

Streptococo Beta

hemolitico

Usuarios de drogas:

Estafilococo

AnaerobiosDifícil de cultivar

Aroma fétido sugiere

involucro de anaerobios

Ausencia de fetidez no excluye

anaerobios

Origen Odontógeno:

Patógenos anaerobios

Especies de Bacteroides (B. Melaninogenicus y Peptostreptococo, mas comunes)

Eikenella corrodens menos común y B. Fragilis rara vez aislado

Menores de 9 meses: Estafilococo aureus

Seguido por Streptococo Beta Hemolitico

AEREOBIOS

ANAEROBIOS

DIAGNOSTICO

Uso de antibióticos ha

modificado presentación

Sintomatología sistémica

puede enmascararse

Presentación clínica varia

Duración sintomática

12hrs-28 días (5 días

promedio)

Inflamación y fiebre presente en casi todos los pacientes

SIGNOS Y SÍNTOMAS EN INFECCIONES PROFUNDAS DE CUELLO Síntoma % de pacientes

Dolor 76

Fiebre 94

Inflamación 62

Disfagia, odinofagia 42

Trismus 14

Dificultad respiratoria 14

Dental (Dolor dental, extracción) 8

Hallazgos % de pacientes

Inflamación 90

Anormalidad dental 29

Fluctuacion 27

Anormalidades orofringeas 22

Trismus 18

Anormalidad laringea 18

Leucocitosis. Monitorizar respuesta a antibióticos

Uso de esteroides en compromiso de via aérea

Rx lateral y anteroposterior útiles RADIOPACIDAD, CUERPO EXTRAÑO DESVIACION TRAQUEAL AIRE SUBCUTANEO LIQUIDO EN TEJIDOS BLANDOS LINFADENOPATIA ENSANCHAMIENTO DE MEDIASTINO EDEMA PULMONAR

TOMOGRAFÍA CONTRASTADA

Mayor sensibilidad

Ayuda a diferenciar celulitis de absceso

Atenuación baja (Unidades Hounsfield)

Reforzamiento del contraste en pared del absceso

Edema o tejido inflamatorio

Apariencia quística o multilobulada

RM no esta indicada.

USG para punción con aguja .

TC con absceso en espacio faringomaxilar

Baja densidad

Reforzamiento de contraste

Apariencia lobulada

Edema e inflamación circundante

MANEJO

Vía aérea segura

Intubación, laringoespasmo o ruptura de absceso a considerar.

Mascarilla facial, traqueostomia o cricotiroidotomia

Hemocultivos (Paciente febril) y cultivo de absceso

Uso de antibiótico empírico

Ampicilina-Sulbactam o clindamicina con Cefalosporina de 3ra Gen. (Ceftazidima)

Antibiotico especifico.

Sospecha de origen de Glándula salival o paciente pediátrico PENICILINA ANTIESTAFILOCOCO Meticilina, Oxacilina, Cloxacilina, Dicloxacilina y Nafacilina

Drenaje quirúrgico

Reposición de líquidos

Valoración cardiopulmonar.

Antibióticos sistémicos Hidratación Valoración en 48

hrs

Drenaje quirúrgico

Irrigación y empaquetar con solución

yodada

ALGORITMO DE MANEJO

No

COMPLICACIONES

INFECCIOSAS

Erosión carotidea y hemorragia

Trombosis yugular interna

Trombosis seno cavernoso

Déficit neurológico (Sx Horner, PC IX-XII)

Osteomielitis de la mandíbula

Mediastinitis

Edema pulmonar

Pericarditis y Sepsis

Quirurgicas

Daño a estructuras neurovasculares

Infección de herida

Septicemia

Aspiración (Por ruptura)

Cicatriz

TC en Síndrome de Lemierre

Trombosis de la vena yugular interna

Reforzamiento en anillo

TC en mediastinitis necrotizante descendente

A. Infección inicia en espacio submandibular y disemina a espacio visceral vascular y parafaringeo

B. Infección en espacio vascular visceral y en pretraqueal

C. Mediastino y espacio anterior visceral

D. espacio visceral vascular

EMERGENCIAS EN INFECCIONES PROFUNDAS DE CUELLO

Perdida de vía aérea

Shock Séptico

Estallido carotideo

Trombosis yugular interna

TRATAMIENTO DE EMERGENCIA

Formación de absceso Aspiración o incisión. Empaquetar cavidad

Obstrucción Vía aérea Estabilizar VA. Cricotirotomia o traqueostomia

Compromiso vascular. Arterial

Formación de aneurisma: EmbolizacionRuptura: Valoración por Rx intervencionista. Embolizacion, ligadura, exploración quirúrgica

Compromiso vascular. Venoso

Anticoagulación Vs ligadura y evacuación del trombo

Shock Séptico Vía aérea permeable, AntibióticosEliminar fuente de infecciónValoración por Terapia intensiva

Mediastinitis y absceso mediastinico

Vía aérea permeable, AntibióticosDrenaje mediastinico, Eliminar via de infección

ABSCESO DEL ESPACIO RETROFARINGEO

La mayoría de los nodos retrofaringeos desaparecen a los 5 años.

La mayoría inician en nariz, nasofaringe y adenoides,

SPNFiebre, disfagia,

odinofagia, riquidez de nuca

Ronquido y estertores

NIÑOS

Mas lateral que medial.

En adultos por instrumentación, cuerpo extraño y traumatismo.

Absceso frio: Tuberculosis

Radiografía en su mayoría diagnosticas

Perdida de la lordosis cervical normal, engrosamiento de sombra prevertebral

Rx Lateral, en extensión máxima durante inspiración.

Tomografía en casos dudosos

Intubación posible en la

mayoría de los casos

Riesgo alto de ruptura de absceso

Traqueostomia recomendada

Posición de Rose

Extensión de cuello en

pecho

ESPACIO PELIGROSO Y PREVERTEBRAL

Antes del uso de antibiótico, Infecciones del espacio prevertebral eran resultado de organismos piógenos o tuberculosis de cuerpo vertebrales.

Actualmente, es iatrogénico o por traumatismo penetrante

Cuando se involucra el espacio peligroso, el tejido areolar forma una barrera inefectiva para detener infección.

Puede complicar con mediastinitis o empiema mediastinico

Tratamiento: Drenaje por abordaje externo y antibiótico.

ESPACIO PARAFARINGEO

Comunica con los demás espacios mayores y el carotideo

Infección origina de espacio: Masticador Parotídeo Submandibular Sublingual

Inician en faringe y amígdala

En adultos. Origen dental es complicado via submandibular.

Absceso de Bezold puede extenderse a este espacio

Drenaje por abordaje submaxilar.

TC con absceso periamigdalino

Celulitis en espacio parafaringeo

Todo absceso periamigdalino es un absceso potencial parafaingeo que puede provocar mediastinitis.

INFECCIONES DEL ESPACIO SUBMANDIBULAR

Angina de Ludwig (descrita en 1836)

Espacio sublingual y submandibular

Simbiosis entre Borrelia vicentii y Fusobacterium

Mortalidad 5%

Origen en glándula submandibular, sublinguales y ganglios

Originan anterior a 2 molar

70% origen periodontal o dental.

Hedor, sialorrea, disfagia,

odinofagia

Compromiso de vía aérea

Piso de boca se eleva y se

desplaza lengua

TraqueostomiaAntibioticoterapia IV puede ser curativa

Incisión y drenaje

ESPACIO PERIAMIGDALINO

De una cripta a la capsula amigdalina

Adolescentes y adultos

Voz de papa caliente

Sialorrea, trismus, disfagia,odinofagia, otalgia

Inflamacion,eritema unilateral. Edema de uvula y desplazamiento contralateral

Diagnostico con TC y USG

Diagnostico clínico: Aspirado de pus

Tratamiento quirúrgico Aspiración Incisión Drenaje Amigdalectomia inmediata

Insicion y drenaje, efectivas en mas del 90%

Recurrencia de 15-20%

Antibioticoterapia doble esquema. (Penicilina, Cefalosporina + Clindamicina)

ESPACIO TEMPORAL, MASTICADOR, Y VISCERAL ANTERIOR

Raras

Espacio temporal. Trismus, desviación mandibular a lado afectado. Musculo temporal doloroso, Inscion 3cm sobre la ceja o posterior al canto lateral

Espacio masticador. Surgen de Molar. Trismus extremo, inflamación de piso posterior de boca. Retraso en el tratamiento puede compicar a osteomielitis

Espacio visceral. Perforación de esófago, por instrumentación, cuerpo extraño o trauma externo

Alto riesgo de mediastinitis. Traqueostomia, es riesgo potencial de introducir material infectado a traquea.