TEMAINFECCIONES EN ESPACIOS

PROFUNDOS DE CUELLO

UNIVERSIDAD AUTONOMA DE SINALOA

HOSPITAL CIVIL DE CULIACAN

 CENTRO DE INVESTIGACIÓN Y DOCENCIA EN CIENCIAS DE LA SALUD

OTORRINOLARINGOLOGIA Y CIRUGIA DE CABEZA Y CUELLO

DR. ANGEL CASTRO URQUIZOR1 ORL

CULIACAN SINALOA Noviembre 2016

Introducción Espacios entre las fascias

“Espacio” potencialmente hasta separarse por pus, drenajes o el dedo de un cirujano

Odontogenicas Mas común

Amígdalas Mas común en niños

IntroducciónFactores de riesgo

Socio -económic

o bajo

Mala higiene oral

Inf. Gland.

salivalesAnomalías congenitas

Trauma

Drogas IVNodulos maligno

s

Fascias

2.Profuda

Superficial

Media

Muscular

Visceral

Profunda Fascia alar

Fascia prevertebral

1.- Superficial

Fascias

Fascia cervical superficial

Desde proceso cigomático tórax/axila

Fascias cervical profunda

Superficial

Rodea el cuello

Forma el lig. Estilomandibular

Se divide y envuelve al ECM y trapecio

TrapecioECMMasetero2 glándulas submandibular y parótida

Fascias cervical profundaMedia

CAPA MUSCULAR CAPA VISCERAL

Fascias cervical profundaMedia

Capa visceral

Fascia pretraqueal

Sobre la tráquea

Fascia bucofarínge

a

Posterior a esófago y lo separa de capa profunda de fascia profunda cervical

- Borde anterior de espacio retrofaríngeo

PREVERTEBRAL

Fascias cervical profundaProfunda

Desde base de cráneo cóccix

Fascias cervical profundaAlar

Entre la división prevertebral

posteriormente y la fascia

bucofaríngea anteriormente

Separa espacio

retrofaringeo y peligroso

Se extiende de base de cráneo a

2da vértebra torácica

Vaina carotidea

Espacios profundos de cuelloSUPRAHIODEO 1. Espacio parafaríngeo 2. Espacio

submandibular 3. Espacio parotídeo 4. Espacio peritonsilar 5. Espacio temporal

INFRAHIODEO 1. Espacio visceral

anterior 2. Espacio

supraesternal

TODO EL CUELLO 1. Espacio retrofaríngeo2. Espacio peligroso 3. Espacio prevertebral4. Espacio carotideo

Espacios suprahioideos

Espacio parafaríngeo

M.

Espacio parafaríngeo

Prestiloideo

Contiene, músc. estilogloso,

estilofaríngeo, lóbulo profundo de parótida y

nódulos cervicales

Postestiloideo

Contiene nervios

craneales IX, X, XI, XII, cadena

simpatica, arteria

carótida, vena yugular interna

• A. Maxilar interna• Grasa• N. lingual,• N. Auriculotemporal

Infección especificaParafaríngeo

Por su posición central, es mas común que sea diseminación de infección de otros espacios

Lateral del periamigdalino Posterior del submandibular Anterior retrofaringeo Medial del parotídeo o masticador

Infección preestiloidea: 7-10 días posterior a amigdalitis o faringitis Trismus Edema en angulo de mandíbula Abultamiento medial de pared

faringea Toxicidad sistémica

Infección especifica Parafaringeo

Infección postestiloidea

Puede no presentarse trismus No hay abultamiento Complicaciones neurvasculares catastróficas:

involucro de vaina carotidea con trombosis de yugular, erosión de carótida o pseudoaneurisma, Horner ipsilateral

Infección especifica

Infección especifica Parafaringeo

Indicaciones para incisión y drenaje

1. Progresión de infección pese a tratamiento médico

2. Colección demostrable por imagen 3. Complicación vascular o neurológica

Se prefiere abordaje externo: se inicia con incisión horizontal 2 dedos inferior a borde inferior de mandíbula de aspecto lateral de hiodes a borde anterior de SCM

Se retrae la capa superficial de fascia profunda

Se diseca con dedo hasta proceso estiloides

Infección especificaparafaringeo

Espacio submandibular y sublingual

El espacio sublingual alberga:

- Nervio hipogloso - Gland. Sublingual

-Conducto de Wharton

La glándula submandibular está en los 2 espacios y

se “sienta” en borde posterior de milohiodeo

Submandibular y sublingual

Proximidad Compromiso mutuo

Sublingual• Ant H. Mandibular• Post Espacio Submandibular• Lat Musculos linguales• Sup mucosa oral• Inf M. Milohioideo

Submandibular• Ant M. Digastrico• Post M. Digastrico• Lat Platisma• Sup H. mandibular

CONTENIDO• G. sublingual• Wharton• Nervio lingual

CONTENIDO• G. Submandibular• Arteria Facial• Wharton• Nervio lingual e hipogloso

Infección especificaAngina de Ludwig

Celulitis toxica, firme, bilateral, aguda de los espacios submandibular , sublingual y subementoniano.

3 F Feared No Fluctuant Fatal

Causas• Fracturas• Heridas punzantes piso de boca• Infecciones orales• Tumoraciones• Sialoadenitis• Trauma por intubación

Angina de LudwigClínica

• Edema • Lengua

elevada e hinchada

• Obstrucción• Secreción• Disfagia• trismus

Complicaciones• Compromiso

rápido de vía aérea

• Sepsis

Microbiología• Streptococcus• Prevotella• E. Coli• Pseudomonas• Anaerobios

Infección especifica Angina de Ludwig

Angina de Ludwig Establecer vía aérea

AB IV empíricos Penicilina, + Metronidazol, clindamicina, ertapenem

Traqueostomía Intubación nasotraqueal fibraoptica

Infección especifica Angina de Ludwig Abscesos no complicados

limitado a sublingual: abordaje intraoral

Abordaje de elección: incision submentoniana 1 cm superior a hiodes, extendiéndose lateral y luego 3 cm debajo de Angulo de mandíbula

Espacio parotídeo Parotid gland CN VII posterior facial vein lymphatics external carotid artery

Infección especifica parotídeo

Difícil diagnóstico por la cápsula adherida lateral

Infección secundaria a estasis que lleva a parotiditis

Pacientes débiles, posquirúrgicos, deshidratados, pobre higiene oral

Infección especifica parotídeo

inflamación en área de parótida, sin fluctuación ni trismus, puede haber o no

secreción purulenta por Stenon

Manejo: hidratación y antibiótico vs S. aureus

Si la inflamación es extensa: incisión de Furstenberg

• incisión preuauricular vertical del cigoma se curvea alrededor de lobulo hacia mastoides, seguida de pequeñas incisiones y de disección roma paralelo a facial, se deja drenaje

Espacio masticador

CONTENIDO M. masetero

M. pterigoideo medial y lateral

Cuerpo y rama de mandíbulavasos alveolares inferiores y

nerviosAlmohadilla bucal de grasa

Tendón del temporal

SUBDIVISIÓN Espacio masetérico Espacio Pterigoideo

Infección especifica Masticador

Involucra músculos de masticación

Retraso en diagnóstico puede llevar a osteomielitis

Causa más frec. de infección: odontogéncias

Trismus e inflamación dolorosa en Angulo y mandíbula posterior

Infección especifica Masticador

Manejo: trismus severo e inflamación: intubar o traqueo de acuerdo a condición de vía aérea

4 abordajes 1. Drenaje externo 2. Intraoral con incisión en surco alveolo-bucal debajo de 3er

molar con disección a masetero 3. Extracción dental con drenaje 4. Aspiración con aguja y antibioticoterapia

Espacio peritonsilar

Espacio temporal

Contenido- Arteria maxilar

interna -V3 del trigémino

Espacios infrahioideos

Espacio visceral anterior

Espacio Supraesternal Sobre hueco supraesternal

Espacio de Burns: caracterizado por un nódulo linfático pequeño y vasos conectados entre las yugulares anteriores.

Espacios que abarcan todo el cuello

Espacio retrofaríngeo

Base Craneo a mediastino

Medial a vaina carotidea

Posterior a fascia bucofaríngea

Anterior a Esp. peligroso

Espacio retrofaríngeo

Infección especificaRetrofaríngeo

CAUSAS DE ABSCESO Nódulo de Rouviere

Drenaje de 2/3 posteriores de nariz, SPN, adenoides, faringe, trompa de Eustaquio

Rara causa de abscesos en retrofaringe (involucionan hacia los 5 años)

Trauma Intubación Colocación de sondas de

alimentación Infección de otros espacios

Diagnóstico difícil en etapas tempranas

Puede confundirse con adenoides

fiebre, voz de “papata” por inflamación supraglótica

Niños rigidez de nuca

ESTUDIO IDEAL: TOMOGRAFÍA CON CONTRASTE

Infección especificaRetrofaríngeo

Infección especificaRetrofaríngeo

Colecciones limitadas a retrofaríngeo, arriba de hiodes abordaje transoral posicion de Rose

Debajo de hiodes drenaje externo borde anterior de SCM

Diseminación a mediastino a nivel de T4 cirugía torácica

Espacio peligroso

Base de cráneo diafragma

Contenido tejido conectivo

Propagación rápida

Espacio prevertebral

Base de cráneo hasta cóccix

Espacio prevertebral

Contenido

 -Cuerpo vertebral- Arteria vertebral- Vena vertebral- Nervio frénico - Raíces del plexo braquial- Músculo escaleno- Músculo prevertebral- Músculos paraespinales

Infección especificaPrevertebral y espacio de peligro

CAUSAS Absceso de Pott tuberculoso Extensión posterior de absceso

retrofaríngeo Trauma Cirugía de columna Extensión de osteomielitis

Infección especificaPrevertebral y espacio de peligro

Área cervical alta: aumento de tamaño intraoral en línea media Cuadro clínico inespecífico: indoloro o dolor vago, disfagia, distres

respiratorio

Espacio carotideo

Desde la base del cráneo hasta el arco aórtico

MEDIASTINO

Microbiología

Antes de antibióticos Staphylococcus aureus

Después de antibióticos POLIMICROBIANOS

Microbiología

AEROBIOS - Streptococcus viridans - Streptococcus pyogenes - Staphylococcus aureus

(niños)- Staphylococcus

epidermidis ANAEROBIOS

-Peptostreptococcus -Fusobacterium

-Bacteroides

Odontógeno:• Patógenos anaerobios• Especies de Bacteroides (B.

Melaninogenicus y Peptostreptococo, mas comunes)

Eikenella corrodens se encuentra cada vez con más frecuencia

Haemophilus, Escherichia, Pseudomonas, Neisseria HOSPITALIZADOS, INMUNOCOMPROMETIDOS

Klebsiella pneumoniae DIABÉTICOS CON POBRE CONTROL

Evaluación diagnostica

intensidad, duración, dolor, fiebre, malestar,

edema, fatiga, hiperemia

Disnea, odinofagia y disfagia, cambios en voz,

sialorrea, trismus, otalgia

Enf. dentales recientes, procedimientos, sinusitis, faringitis, otitis, cirugía de

vía aerodigestiva alta, intubación, traumas, drogas intravenosas,

infección en piel

DM, VIH, cáncer, quimioterapia,

autoinmunes, esteroides

Evaluación diagnostica

Respiración, ansiedad, deshidratación, debilidad, fotofobia, movimiento de

cuello, disfonía, déficit cognitivo, marcas de uso

de drogas IV

OtoscopiaCavidad oral: trismus, piso de boca, flujo por

Wharton y Stenon

Orofarínge: asimetría, desviación de úvula, inflamación, edema

Cuello: se buscan crepitaciones, edema, dolor, linfadenopatia

Evaluación diagnosticaLaboratoriales Prequirúrgicos de rutina

Cultivos

Leucocitosis

Manejo

Penicilina

Antibioticos resistentes a

beta-lactamasa

Anti-anaerobios

(clindamicina, metronidazole

)

ManejoPacientes susceptibles a Pseudomonas:

Ticarcilina –clavulanato Piperacilina-tazobactam Imipenem-cilastina

Quinolona (ciprofloxacino, levofloxacino)

Aminoglucósido

Manejo

Se ha demostrado que pacientes con abscesos sin complicaciones (particular en niños), se puede TRATAR EFECTIVAMENTE CON UN ESQUEMA ANTIBIÓTICO DE 48-72 HRS Y OBSERVACION

En caso de requerir intervención quirúrgica, LOS ANTIBIÓTICOS IV DEBEN CONTINUARSE HASTA QUE PACIENTE PERMANEZCA 48 HRS AFEBRIL

Después se cambia a vía oral por 2 semanas mas Vigilar hidratación intravenosa

Drenaje quirúrgico

Compromiso de vía aérea

Condición crítica por septicemia

Colecciones mayores de 3 cm

o de múltiples espacios con

evidencia

Varios factores influyen en decisión quirúrgica:

Se puede dejar 48 hrs de observación, hidratación y antibioticoterapia IV; si síntomas progresan drenaje quirúrgico

Fiebre persistente, dolor, edema , leucocitosis

Drenaje quirúrgico

Abscesos peritonsilares: TRANSORAL

Abscesos retrofaríngeos, no

complicados: TRANSORAL

Abscesos parafaríngeos justo

debajo de pared faríngea lateral: TRANSORAL

Colecciones odontogénicas

limitadas a alvéolo: EXTRACCIÓN

DENTAL Y DRENAJE DE RAÍZ POR

MUCOSA INTRAORAL

Acceso a espacio masticador: trígono

retromolar y músculo masetérico

Aspiración con aguja

Para colecciones simples,

unilaterales en pacientes estables

Para abscesos palpables

Se puede introducir cateter intravenoso para

irrigar

Puede ser guiada por TC o

ultrasonido Ventaja: evitar

quirófano

ComplicacionesNeurovasculares

Pseudoaneurisma de carótida

• Puede romperse con diseminación infecciosa a espacio carotideo

• Se presenta como masa pulsátil en cuello, hematoma

• Tx ligadura Carótida común

Síndrome de Lemierre

• Causante mas común: Fusobacterium necrophorum

• Afecta a jóvenes y adolescentes

• Tx AB resistente a beta lactamasas + heparina

• Ligadura VYI

Otras Complicaciones Ruptura de absceso en vía aérea Infecciones más profundas: osteomielitis vértebral y mandibular Coagulación intravascular diseminada Sepsis

Mediastinitis (mortalidad 40%) Dolor progresivo en tórax, disnea y edema en cuello Hallazgo típico en radiografía: mediastino ensanchado Se puede abordar por una vía trasncervical profunda cuando está superior; más

inferiores: tubo pleural Terapia intensiva Espacios de origen: retrofaríngeo, peligro, prevertebra, visceral anterior

Fascitis necrotizante cervical

Diseminación de infección rápida y difusa por múltiples planos fasciales con tasa de morbi/mortalidad cercana al 30%

Polimicrobiana (clostridium) Cuadro clínico: fiebre en picos, paciente tóxico,

eritema, crepitación, edema, dolor, puede progresar a ampollas y pérdida de sensibilidad

En tomografía: gas tisular, necrosis tipo licuefacción con partes hipodensas sin realce

Potencialmente mortal Terapia intensiva, antibioticoterapia, desbridamiento

constante