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DRA. IRSEN HUANCA

NEFROLOGÍA2012

Colonización microbiana de cualquier lugar anatómico del tracto urinario desde el cortex renal al meato uretral, que sobrepasa la capacidad de los mecanismos de defensa y provoca una serie de alteraciones morfológicas y funcionales y una respuesta inmunológica no siempre evidenciable

I Sola y cols.Infeccion urinaria, hospit, universitario UAM Madrid 2004

Es la causa de infección, que sigue a las infecciones respiratorias

Es una de las principales fuentes de consulta para el médico de atención primaria como para el nefrólogo, por que es la principal enfermedad de las vías urinarias


Su duración media es superior a los 7 días y supone mas del 10% de las bajas

La presencia de catéteres urinarios supone entre el 30 al 40 % del total de infecciones nosocomiales

Con incidencia mayor en mujeres en edad fértil y vida sexual activa, casi la mitad tendrán un episodio en su vida y el 20 % sufrirá ITU recurrentes


En varones las infecciones son poco frecuentes antes de los 65 años y son de carácter mas graves y hay que buscar la causa

En EE UU representa un gasto de 2 billones de dólares anuales, y hay un alto coste innecesario e inadecuado, por mal diagnóstico


DEFINICIONES

BACTERIURIASe define como la presencia de gérmenes en la orina.BACTERIURIA SIGNIFICATIVAIndica un Urocultivo (UC) que proporciona 100 000 unidades

formadoras de coloniasBACTERIURIA ASINTOMÁTICA (BA)Bacteriuria significativa que no produce síntomas.INFECCIÓN URINARIA BAJAAfecta el aparato urinario sin participación renal.

Morlans M, Laporte JR, Vidal X, Cabeza D, Stolley PD. End-stage renal disease and non-narcotic analgesics: a case-control study. Br J Clin Pharmac 2006;

30:717-723.

CistitisInfección vesical.

ProstatitisInfección de la próstata.

UretritisInfección de la uretra. Implica

generalmente transmisión sexual.Morlans M, Laporte JR, Vidal X, Cabeza D, Stolley PD. End-stage renal disease and non-narcotic analgesics: a case-control study. Br J Clin Pharmac 2006; 30:717-723.

Vías de infección4 son las vías principalesVía ascendente - intestino grueso perine e introito Vía directa – instrumentación-

Iatrogenia 5-6 % en hospital 1% ambulatorio 10 días 60% al mes 100 % I Sola y cols.Infeccion urinaria, hospit, universitario UAM Madrid 2004

Vía hematógena – inmunodeprimidos staphylococus, candida salmonella, BK proceso infeccioso – cortezaVía linfática – infección por contigüidad abscesos retroperitoneal


Etiología

Escherichia coli es el agente causal en aproximadamente 80% de los casos.

Otros agentes: Proteus spp., y otros coliformes; Staphylococcus, saprophyticus; Enterococcus spp, etc.

Ocasionalmente se observa Pielonefritis por estreptococo del grupo B en gestantes, ancianos, diabéticos y recién nacidos.

Bacterias anaerobias y virus rara vez producen I.T.U. La infección por Cándida se presenta en diabéticos,

en pacientes tratados con antibióticos de amplio

espectro y en portadores de sonda urinaria.

Morlans M, Laporte JR, Vidal X, Cabeza D, Stolley PD. End-stage renal disease and non-narcotic analgesics: a case-control study. Br J Clin Pharmac 2006;

30:717-723.

FACTORES DE RIESGOHepatopatíasIRCNeoplasiasInmunosupresiónHLA A3Grupo sanguíneo no secretorEmbarazoI Sola y cols.Infeccion urinaria, hospit, universitario UAM Madrid 2004

FACTORES DE RIESGOHBP y CAEstenosis uretralLitiasis Tumores de urotelioReflujosMujeres sexualmente activasHombres mayores de 65 añosInstrumentaciónI Sola y cols.Infeccion urinaria, hospit, universitario UAM Madrid 2004

CLASIFICACIÓNForma de inicio: aguda crónica recurrenteOrigen bacteriano : de la comunidad nosocomialLugar : Superior Pielonefritis, abscesoInferior cistitis- uretritis- prostatitis epididimitis-

orquitisI Sola y cols.Infeccion urinaria, hospit, universitario UAM Madrid 2004

Localización : parénquima riñón-próstatica, vía urinaria

Clínica: sintomática asintomáticaEstado anatómico y funcional: complicada no complicadaRespuesta al tratamiento: ResueltaNo resuelta: recurrente Reinfección recidivaSola y cols.Infeccion urinaria, hospit, universitario UAM Madrid 2004

MECANISMOS DE DEFENSAIntegridad anatómica y funcionalFactores urinarios – Ph – osmolaridad,líquido

prostático gram (-) Factores dinámicos-residuo, estasis, infección

litiasisFactores físico-químicos :proteína de Tamm- Horsfall- (Ig A- Ig G infección grave) (Ig M inicio) ac contra fimbrias I - P y contra ag O y K, la vejiga no da IgI Sola y cols.Infeccion urinaria, hospit, universitario UAM Madrid 2004

Factores de Virulencia bacterianaFenómeno de adherencias bacterianas E Coli Adhesina extremos pilli o fimbriasFimbrias I vejigaFimbrias II pelvis, parénquimaLigandinas no fimbriadas gram +Ag O somático - K capsular- H flagelarHemolisisna- colicina- ureasa – factor de solubilidadI Sola y cols.Infeccion urinaria, hospit, universitario UAM Madrid 2004

Los gérmenes degradan la urea en amoniaco Aumentando el Ph, que facilita el crecimiento

y disminuye la solubilidad de la estruvita Modificación genética y desarrollan defensa frente a los antimicrobianos mas cuando son adosis inadecuadas y tiempos inadecuados detratamiento o fármacos de amplio espectro conespectro frente al germen inadecuadoI Sola y cols.Infeccion urinaria, hospit, universitario UAM Madrid 2004

Manifestaciones clínicasGenerales (síndrome de respuesta inflamatoria sistémica de gravedad variable):Fiebre y escalofríosMalestar generalSíntomas viscerales (náuseas y

vómitos)

Remuzzi G, Ruggenenti P. The urynari infeccion. Kidney Int 2005; 47:2-19.

Locales:Dolor en fosa lumbarHipersensibilidad de región lumbar uni o bilateral.Síntomas urinarios irritativos (en caso de cistitis asociada)Dolor abdominal que simula abdomen agudoHipersensibilidad en flancos u otras regiones abdominalesHematuria macroscópica ocasionalubin RH, Cotran RS, Tolkoff-Rubin NE. Urinary tract infection, pyelonephritis and reflux nephropathy. En: Brenner, BM, ed. The kidney. Filadelfia: W.B. Saunders Co.,2006; 1597-1654.

Laboratorio:Hemograma completo con recuento plaquetarioCreatinina, nitrógeno ureico, glicemiaExamen general de orinaTinción Gram de orinaUrocultivo y antibiogramaHemocultivo (2 muestras) a criterio médicoEn caso de sepsis grave, considerar otros estudios

pertinentes

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Gabinete:

Ecografía renalEcografía prostática y abdominal según criterio

médicoEn casos seleccionados otros estudios

radiológicos.

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Diagnóstico diferencialLitiasis renalAbdomen agudoEnfermedad poliquística renal Neoplasia renal o retroperitonealUropatía obstructivaPatología raquídea agudaLumbago

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TratamientoMedidas generales:Mantener estado hemodinámico y respiratorioaceptable (tratamiento hidroelectrolítico,

diuresisadecuada, ventilación y saturación de O2)Tratamiento del dolor y de la fiebre

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En: Brenner, BM, ed. The kidney. Filadelfia: W.B. Saunders Co.,2006; 1597-1654.

Medidas específicas:Terapia oral (para pacientes ambulatorios)

• Cefradina 500mg VO cada 6 horas • Amoxicilina 1gr VO cada 8 horas• Ciprofloxacina 500 mg VO cada 12 horas• Si hay Gram positivos en el sedimento, añadir

Amoxicilina-Ac. clavulánico 875/125 mg VO al tratamiento hasta disponer de Urocultivo


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Terapia parenteral (para pacientes hospitalizados)• Ciprofloxacina 200 a 400 mg IV cada 12 horas • Cefalosporinas de tercera generación: Ceftriaxona 1 g IV

cada 12 a 24 h; cefotaxima 1g IV cada 6 a 8 h.• Gentamicina 3-5mg/Kg. IV una vez al día o repartidos en 2 a

3 dosis, si no existe insuficiencia renal. Amikacina 500mg a 1g/día IV (en una o dos dosis)

• Si se sospecha por tinción Gram que el enterococo es agente causal, añadir Ampicilina 1 a 2 g IV cada 6 horas

• Tratamiento ulterior, según respuesta y estudios de sensibilidad.


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Duración del tratamiento.Siete a catorce días, dependiendo del

criterio médico y clasificación de la Infecciónurinaria


ComplicacionesPapilitis renal necrotizanteCompromiso hemodinámico por sepsisSepsis graveAbsceso renal o peri renalInsuficiencia renal aguda en caso de

sepsis.Insuficiencia renal crónica en casos

crónicos

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Criterios de referencia Referir a centro de tercer nivel en casos

complicados Referir a urología en caso de uropatía obstructiva

y abscesos Referir a nefrología en casos de insuficiencia

renal Referir a UTI en caso de compromiso

hemodinámico y/o respiratorio


Compromiso del estado general Clínica de complicación local (dolor intenso, hematuria

franca, masa renal, insuficiencia renal aguda). Patología de base que puede influir en la etiología y en la

respuesta al tratamiento (ancianos, diabéticos, cirróticos, neoplásicos, transplantados)

Lumbalgia tipo cólico. Pacientes que no se estabilizan tras 6-12 horas de

observación una vez iniciado el antibiótico y no pueden cumplir el tratamiento por vía oral (vómitos, barreras socioculturales, etc.).

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Criterios de altaPaciente afebrilAsintomáticoExamen de orina normalUrocultivo negativo (criterio médico)


Control y seguimientoPracticar un segundo Urocultivo a las 72 horas

de tratamiento antibiótico si persiste la fiebre,

existe insuficiencia renal avanzada o si se trata de una infección complicada. En pacientes con resolución de la infección

urinaria pero que recurre dentro de las dos primerassemanas, se recomienda repetir el Urocultivo y antibiograma.


INFECCIÓN URINARIA RECURRENTE

Recurrencia: mas de 3 cuadros infecciosos en 12 Meses

Recidiva: nueva infección por el mismo germen; es más frecuente en el varón, siendo habitual la existencia de un foco Prostático o renal no erradicado.

Reinfección: recurrencia causada por un germen distinto; es más frecuente en mujeres

Mensa J, Gatell JM, Escofet MC, Martínez JA, Andreu A. Infecciones urinarias en nefrología y urología. En: Terapéutica antimicrobiana, 2.ª ed. Barcelona: Ed. Antares, 2006.Rubin RH, Cotran RS, Tolkoff-Rubin NE. Urinary tract infection, pyelonephritis and reflux nephropathy. En: Brenner, BM, ed. The kidney. Filadelfia:

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Diagnóstico

Estudios microbiológicos. El UC positivo permite conocer si la recurrencia es debida al mismo o distinto germen, aunque este punto sólo puede conocerse con exactitud estudiando el genoma bacteriano.Estudios de imagen. La UIV con placa posmiccional y la cistouretrografía retrógrada permiten descartar causas de

recidiva (litiasis, necrosis papilar) o Reinfección (reflujo, fístula).

En el varón tener en cuenta todo lo referente a la prostatitis.

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Tratamiento antimicrobiano empírico

Recidiva: Descartar factores predisponentes como

cálculos, prostatitis, necrosis papilar, riñón atrófico infectado,

Pielonefritis xantogranulomatosa, malacoplasia,

espongiosis medular, etc.

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Emplear antibióticos, según antibiograma, durante dos

semanas.

En el varón, dada la frecuencia de prostatitis, escoger fluoroquinolonas o Cotrimoxazol durante 4 semanas. Si

aparece nueva recidiva, completar nuevo curso de 6 semanas. Si

repite, tratamiento supresivo que consiste en el empleo de un antibiótico con el fin de mantener al paciente libre de

Bacteriuria, empleando la mitad de dosis de la habitualmente usada

para un tratamiento convencional, durante 18-24 meses.Mensa J, Gatell JM, Escofet MC, Martínez JA, Andreu A. Infecciones urinarias en nefrología y urología. En: Terapéutica antimicrobiana, 2.ª ed.

Barcelona: Ed. Antares, 2006.Rubin RH, Cotran RS, Tolkoff-Rubin NE. Urinary tract infection, pyelonephritis and reflux nephropathy. En: Brenner, BM, ed. The kidney. Filadelfia:

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Al cabo de este tiempo, valorar con nuevos cultivos larespuesta, exceptuando tratamiento supresivo indefinidoen caso de nueva recidiva.

Esta práctica está particularmente indicada en pacientescon riesgo de daño renal, en inmunodeprimidos y en losque es imposible erradicar un foco concreto, hay queefectuar cultivos control cada 3-4 meses para comprobarla eficacia.

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los pacientes con menos de tres episodios al año suelen hacerse autotratamientos con pautas similares a la de la cistitis simple durante 5 días.

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Ante paciente con ITU recurrente luego del tratamiento de la infección se debe identificar la causa que condiciona la recurrencia, tratar la causa (si es posible corregirla) e iniciar tratamiento profiláctico por 6 meses

: 1/2 comprimido de Cotrimoxazol, o 200 mg de

cefalexina o nitrofurantoína, después del coito,una sola vez al día independientemente delnúmero de relaciones. Si se desea además de esterilizar la orina

reducirLa contaminación vaginal y/o rectal, elegir los

dosprimeros, pues las Cefalosporinas yNitrofurantoínas se absorben en el intestino

delgado.


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Profilaxis, previo UC negativo con los mismos

fármacos del apartado anterior, manteniendo

el tratamiento durante 6-12 meses. Si tras la

retirada se produce nueva recurrencia,prolongar la profilaxis durante 2-5 años.


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Para lesionados medulares que no precisen sonda vesical administrar Cotrimoxazol, media tableta al día. En toda pauta de profilaxis continuada, deben realizarse cultivos de orina periódicos para valorar la eficacia.


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Otras medidas

corrección quirúrgica del posible foco. micciones frecuentes (cada 3-4 h), micción en dos tiempos (disminuye la retención

postmiccional si existe reflujo vesicoureteral), orinar media hora después del coito estrógenos sistémicos o tópicos en posmenopáusicas corrección de estreñimiento y fimosis en niños. Los anticonceptivos hormonales y tampones no

constituyen factores de riesgo para la infección urinaria.


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