Infección Postquirúrgica:Que hacer?

Emilio A. Fantin emiliofantin55@gmail.com IMC Cordoba

96 años, mujer

• Caída en su casa en la noche • Se queja de dolor en la cadera • Vive en casa de familiares • Transferida al hospital 1 día después

Pasado medico

• Anemia • Fibrilación auricular • ICC • Diabetes tipo 2 • Marcapaso • Osteoporosis • Uso crónico de corticoides

Lista de problemas

Medicación

Mayor• Prednisona • Metformina • Digoxina • Furosemida • Metoprolol • Potasio

Menor• Aspirina • Omeprazol

Historia personal

• Vive con su hermano • Viuda

Examen fisico

• Signos Vitales: T 37.1 140/82 P71 R18 o2 94% RA • Altura: 162 cm • Peso: 65 kg • Miembro inferior derecho acortado y rotado externamente • Cadera derecha hinchada a tensión • Sensorio, motor y vascular intacto • Talón izquierdo con úlcera de 2 cm limpia en su base

ECG

Fabricación auricular

Rx Torax

Examinada por geriatra

• Alto riesgo por edad y comorbilidades • Cirugía se debe hacer • Cuidar con balance de fluidos

Rx Cadera

Fractura desplazada de cadera derecha

Opciones de tratamiento?

• DHS Tornillo deslizante de cadera • Clavo trocantérico • Protesis con apoyo en calacar • Cuidados paliativos solamente

Se hizo un clavo trocanterico

• Anestesia general • Cirugía llevó 90 min • Transfundida en OP

Post op, día 1

Está de acuerdo con lo que se hizo? Refiere dolor en post op

Evolución post op

• Día 2, desarrolla severo dolor que requiere medicación • Desarrolla delirio • Durante la noche ocurre aspiración …

Situación en día 3

• Delirio • Diagnostico, Neumonía por aspiración • Poca fiebre • Falla cardiaca congestiva leve • Sin movimientos intestinales todavía • Transferida al habitación común para cuidados clínicos

Tratada por geriatra

• Antibióticos • Diuréticos • Oxigeno • Dieta con régimen intestinal • Alta en condición estable en el día 6 de post op

Readmitida 2 semanas después

Situación

• 96 a. mujer con severo dolor en cadera derecha • 112/62 T 35.7 P 62 R16 O2 95% RA • GB- 15,900 hemoglobina 10.1 • Vista por geriatra e informa estable para cirugía

Que le haría?

• Revisaría el clavo • Reemplazo total de cadera • Reemplazo monopolar • Placa de 95 grados • Resección (Girdlestone)

Cirugia de revisión

Alta 3 días después

• A los 7 días, la enfermera domiciliaria refiere infección de herida

• Cultivo muestra SAMR • Inicia terapia con Vancomicina • Al 14 día, está peor y es readmitida al hospital

Readmitida por infección con SAMR

• Poca temperatura • Dolor en la cadera derecha • Fluctuación • Pesa: 81 kg • Dos cirujanos ven a la paciente

Que haría Ud. ahora?

• Extracción de prótesis y espaciador • Curación de la herida solamente • Revisión en 1 tiempo • Extracción solamente • Antibioticos IV siguiendo al paciente de cerca

Extracción de prótesis

• 1 litro de pus drenado • Encontraron tejido necrotico, fue removido • VAC fue aplicado, 17 x 9 cm

Rx post op.

Cultivos Qx

• SAMR 4+ • Morganella morganii 1+

Retorna a cirugía al 4to día

• Segunda mirada y lavado • Desbridamiento • Cierre de la herida

Alta al día 19

• Rehabilitación • Vancomicina y cefodoxina • Volvió a emergencias dos veces por disnea.

Que se podría haber hecho diferente?

• Cirugía original? • Readmisión? • Segunda readmisión?

Cual cree Ud, que es el procedimiento quirúrgico de mayor incidencia de infección en los adultos mayores ?

0

13

25

38

50

Cardiotoracica Ortopedica Gastrointestinal Vascular Geral

Cirugías en > 65 a.

Incidencia de infección PO en ancianos

%

Kaye KS, et al. Clinical Infectious Disease 2004

Incidencia de infección PO en ancianos

1 a 3% de los procedimientos ortopédicos

Whitehouse JD, et al. Infect Control Hops Epidemiol 2002. Lee J, et al. J Bone Joint Surg Am 2006.

Theodorides AA, et al. Injury 2011.

Cual es su opinión a cerca de la incidencia de infección en post op de los adultos mayores ?

a) Menor que en los jovenes b) Igual que en los jovenes c) Mayor que los jovenes

Igual a los jóvenes Mayor que jóvenesDeBoer AS, et al. Infec Control Hosp Epidemiol 1999.

Scott JD, et al. Infec Control Hosp Epidemiol 2001.

Raymond D, et al. Am Surg 2001.

Malone DL, et al. J Surg Res 2002.

Olsen MA, et al. J Thorac Cardivasc Surg 2002.

Barie PS, et al. Surg Infect 2002.

Menor que jóvenesDelgado RM, et al. Infec Control Hosp Epidemiol 2001.

Haley RW, et al. Am J Med 1981.

Incidencia de infección PO en ancianos

Problemas con los estudios

• baja casuística • estudio en apenas una institución • apenas un tipo de procedimiento

Perguntas

• será que los pacientes frágiles son menos operados?

• será que se infectan menos por causa del efecto “Sobreviviente fuerte”?

Incidencia de infección PO en ancianos

Riesgo de muerte x 5

Hospitalización x 2

Costo x 2

Kaye KS, et al. Clinical Infect Disease 2004. Jacobzone S. Health Aff 2000.

Mc Garry SA, et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2004. Lee J, et al. J Bone Joint Surg Am 2006.

> US$ 10 K millones

Infección PO en ancianos

Co-morbidades

0

8

15

23

30

Obesidade Diabetes Artrite Malignidade ICC DPOC

Factores de riesgo de infección en adultos mayores Paciente

Kaye KS, et al. J Am Geriat Soc 2006.

%

• causa traumática • lesión de partes blandas • cirugía de emergencia • tiempo quirúrgico prolongado • perdida estimada de > 1L sangre

Factores quirúrgicos de riesgo de infección en adultos mayores

Diagnóstico de infección en el ancianoPuede ser fácil

Femenino 84ª 3 sem POFiebre Secreción purulenta

Diagnóstico de infección en el anciano

Ausencia de fiebre - 25 a 50%• Fragilidad • Compromiso de la conservación del do calor • Alteración de la regulación central de la temperatura

– temperatura corporal es menor (0,4°C)

37,2°C = fiebre

Puede exibir signos atípicos• Confusión mental • Alteración del nivel de conciencia • Disminuición de la movilidad • Disturbios circulatorios

Diagnóstico de infección en el anciano

DelírioPuede ser el primer signo de infección

34% pacientes con infección

Ókeeffe ST. Dement Geriat Cogn 1999.

Diagnóstico de infección en el anciano

3 sem 6 sem

PCR VHS Infección

Bilgen O et al. J Int Med Res. 2001;29:7.

Diagnóstico de infección en el anciano

Fragilidadmantiene un proceso inflamatorio de

baja intensidad

PCR ↑ IL-6 ↑

Diagnóstico de infección en el anciano

Etiología MultifactorialTrauma

Disrupción de la barrera muco-cutánea Accidental/Quirúrgica

INFECCION

Factores pre-existentes Factores iatrogénicos

SHOCK

Contusión, conminución,

patología local

Disminución de la perfusión tisular Inmunosupresión

Incidencia de infección después de osteosíntesis

o Fracturas cerradas: 1,9% AO retrospectivo o Fracturas abiertas: 6,2% AO retrospectivo o Gustilo IIIB abiertas: 44% Gustilo prospectivo o Literatura: 2,3-50%

Bacteriología en infección de la heridaThe Dutch Trauma Trial 1995

Fracturas cerradas (48) Fracturas abiertas (40)Gram positivos 74,5% 52,5%Gram negativos 8,2% 10%Mixtos 10,2% 15%Anaeróbicos 3% 12,5%Otros 4,1% 10%

Boxma H, Broekhuizen T, : Randomised controlled trial of single-dose antibiotic prophylaxis in surgical treatment of closed fractures: The Dutch Trauma Trial. Lancet Apr 1996

Que tienen en común estos tres casos?

INESTABILIDAD

Retiro del implante

o Fijación estable (aún con la placa expuesta) ✓Mantener el implante en su lugar ✓Una fractura estable unirá aún en presencia de infección ✓Retirar el implante cuando haya evidencia de consolidación

o Implantes flojos / No unión ✓Removerlos ✓Debridamiento / Curetaje ✓Reemplazarlos (Fijación externa)

Tratamiento de la infección crónica post-fijación interna

oErradicación de todos los tejidos desvitalizados

oObtener tejidos blandos viables oReconstrucción alineamiento y

estabilización ósea

En resumen

✓Medidas preventivas!!! ✓Cuidadoso manejo de partes blandas ✓El tratamiento de la infección debe ser

agresivo y quirúrgico! ✓Debridar y mantener una fijación estable ✓Los antibióticos juegan un papel

adyuvante.

GR CIAS !!!!