Evolución postquirúrgica de pacientes con fractura ...
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1 Facultad de Medicina Unidad Médica de Alta Especialidad Hospital de Traumatología y Ortopedia Centro Médico Nacional Gral. de Div. Manuel Ávila Camacho “Evolución postquirúrgica de pacientes con fractura trocantérica de cadera A2 y A3 manejados con Clavo Proximal de Fémur Vs Tornillo de Compresión Dinámica de Cadera” Tesis para obtener el Diploma de Especialidades en Traumatología y Ortopedia Presenta: Dr. Ricardo Adonahy Reyes Barajas Director: Dr. Arturo García Galicia Asesor: Dr. Edgar Corpus Mariscal N° de registro: R-2019-2105-019 H. Puebla de Z.
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Facultad de Medicina
Unidad Médica de Alta Especialidad Hospital de Traumatología y Ortopedia Centro Médico Nacional Gral. de Div. Manuel Ávila Camacho
“Evolución postquirúrgica de pacientes con fractura trocantérica de cadera
A2 y A3 manejados con Clavo Proximal de Fémur Vs Tornillo de Compresión
Dinámica de Cadera”
Tesis para obtener el Diploma de Especialidades en Traumatología y Ortopedia
Presenta:
Dr. Ricardo Adonahy Reyes Barajas
Director:
Dr. Arturo García Galicia
Asesor:
Dr. Edgar Corpus Mariscal
N° de registro: R-2019-2105-019
H. Puebla de Z.
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Hoja de Identificación de los Investigadores.
Evolución postquirúrgica de pacientes con fractura trocantérica de cadera A2 y A3
manejados con Clavo Proximal de Fémur Vs Tornillo de Compresión Dinámica de Cadera
INVESTIGADOR RESPONSABLE ANTE EL IMSS:
DR. EDGAR CORPUS MARISCAL
Matrícula:
Dirección: Diagonal Defensores de la República Esquina Calle 6 Poniente S/N, Col. Amor, Puebla, Puebla.
Adscripción: Hospital de Traumatología y Ortopedia IMSS CMN Manuel Ávila Camacho.
Teléfono: 2493099 Ext 131
Correo electrónico: [email protected]
INVESTIGADORES ASOCIADOS:
DR. RICARDO ADONAHY REYES BARAJAS
Matrícula: 98229894
Dirección: Diagonal Defensores de la República Esquina Calle 6 Poniente S/N, Col. Amor, Puebla, Puebla.
Adscripción: Hospital de Traumatología y Ortopedia IMSS CMN Manuel Ávila Camacho.
Teléfono: 2227092546
Correo electrónico: [email protected]
DRA. LIZEL LÓPEZ MELÉNDEZ
Matrícula: 99226933
Dirección: Diagonal Defensores de la República Esquina Calle 6 Poniente S/N, Col. Amor, Puebla, Puebla.
Adscripción: Hospital de Traumatología y Ortopedia IMSS CMN Manuel Ávila Camacho.
Teléfono: 2493099 Ext 125
Correo electrónico: [email protected]
DR. ARTURO GARCÍA GALICIA
Matrícula: 10579729
Dirección: Diagonal Defensores de la República Esquina Calle 6 Poniente S/N, Col. Amor, Puebla, Puebla.
Adscripción: Hospital de Traumatología y Ortopedia IMSS CMN Manuel Ávila Camacho.
Teléfono: 2493099 Ext 208
Correo electrónico: [email protected],mx
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DEDICATORIAS Y AGRADECIMIENTOS
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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DIRECCIÓN DE EDUCACIÓN DE TESIS DE ESPECIALIDAD
UNIDAD MÉDICA DE ALTA ESPECIALIDAD
HOSPITAL DE TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA DE PUEBLA
PUEBLA, PUE., A 14 de enero 2021
AUTORIZACION DE IMPRESIÓN DE TESIS DE ESPECIALIDAD
LOS ASESORES: Edgar Corpus mariscal, Lizel López Meléndez, Arturo García Galicia
DE LA TESIS TITULADA: “Evolución postquirúrgica de pacientes con fractura trocantérica de cadera A2 y A3
manejados con Clavo Proximal de Fémur Vs Tornillo de Compresión Dinámica de Cadera”
REALIZADA POR EL MÉDICO RESIDENTE: Ricardo Adonahy Reyes Barajas
DE LA ESPECIALIDAD: Traumatología y Ortopedia
HACEMOS CONSTAR QUE ESTE TRABAJO CIENTIFICO HA SIDO REVISADO Y AUTORIZADO EN EL
SIRELCIS CON NÚMERO DE REGISTRO NACIONAL:
AUTORIZAMOS SU IMPRESIÓN
RODOLFO GREGORIO BARRAGÁN HERVELLA SUEMMY GAYTAN FERNANDEZ
NOMBRE, FIRMA Y FECHA NOMBRE, FIRMA Y FECHA
_______________________ ____________________
JORGE QUIROZ WILLIAMS EDGAR CORPUS MARISCAL
NOMBRE, FIRMA Y FECHA NOMBRE, FIRMA Y FECHA
________________________ _____________________
6
ÍNDICE
1. RESUMEN..................................................................................................... 8
2. ANTECEDENTES ......................................................................................... 9
ANTECEDENTES GENERALES. ........................................................................ 9
ANTECEDENTES ESPECÍFICOS. .................................................................... 12
3. JUSTIFICACIÓN ......................................................................................... 16
4. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ......................................................... 18
5. HIPOTESIS ................................................................................................. 19
6. OBJETIVOS ................................................................................................ 20
OBJETIVO GENERAL ....................................................................................... 20
OBJETIVOS ESPECÍFICOS .............................................................................. 20
7. MATERIAL Y MÉTODOS ............................................................................ 20
TIPO DE ESTUDIO ............................................................................................ 20
DISEÑO DEL ESTUDIO .................................................................................... 20
UBICACIÓN TEMPORAL .................................................................................. 21
ESTRATEGIA DE TRABAJO ............................................................................. 21
8. MARCO MUESTRAL ................................................................................... 21
UNIVERSO DE ESTUDIO ................................................................................. 21
SUJETOS DE ESTUDIO .................................................................................... 22
9. CRITERIOS DE SELECCIÓN DE LAS UNIDADES DE MUESTREO ......... 22
CRITERIOS DE INCLUSIÓN ............................................................................. 22
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN ............................................................................ 23
CRITERIOS DE ELIMINACIÓN ......................................................................... 23
10. DISEÑO Y TIPO DE MUESTREO ............................................................... 23
TAMAÑO DE LA MUESTRA .............................................................................. 23
11. VARIABLES................................................................................................. 25
DEFINICIÓN DE VARIABLES Y ESCALA DE MEDICIÓN ................................... 25
12. MÉTODOS DE RECOLECCIÓN DE DATOS .............................................. 27
7
13. TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS ............................................................. 28
14. ANÁLISIS DE DATOS ................................................................................. 32
15. LOGÍSTICA ................................................................................................. 32
RECURSOS HUMANOS ................................................................................... 32
RECURSOS MATERIALES ............................................................................... 32
RECURSOS FINANCIEROS ............................................................................. 32
16. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES ........................................................... 33
17. ASPECTOS ÉTICOS ................................................................................... 34
18. RESULTADOS ............................................................................................ 36
19. DISCUSION................................................................................................. 40
20. CONCLUSION ............................................................................................. 42
21. BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................ 43
22. ANEXOS ..................................................................................................... 46
8
1. RESUMEN
Evolución postquirúrgica de pacientes con fractura trocantérica de cadera A2 y A3
manejados con Clavo Proximal de Fémur Vs Tornillo de Compresión Dinámica de
Cadera
Introducción. Las fracturas intertrocantéricas de fémur proximal (FITFP), muy
frecuentes, tienen alto consumo de recursos para el cuidado de la salud.
Objetivo. Comparar la evolución postquirúrgica de pacientes con fractura trocantérica
de cadera A2 y A3 manejados con Clavo Proximal de Fémur (CPF) vs Tornillo de
Compresión Dinámica de Cadera (DHS)
Material y Métodos. Pacientes con FITFP AO A2/A3 del Hospital de Traumatología y
Ortopedia de Puebla fueron divididos aleatoriamente: Grupo A (CFP) y Grupo B (DHS),
pareados por: edad, tipo de fractura y comorbilidades, evaluados a 1, 3 y 6 meses post
cirugía con Escala de Cadera de Harris (HHS) e Índice de Dependencia de Barthel (IDB)
en: funcionalidad, dolor postquirúrgico, inicio de apoyo de extremidad. Se utilizó t de
Student, U de Mann-Withney.
Resultados: 28 pacientes reclutados, 14 grupo A, 14 grupo B (h=5, m=9; edad media
de 78 años, para ambos). Tiempo Quirúrgico medio 105 min c/grupo. EVA
postoperatorio medio: 4 grupo A y 6 grupo B. HHS Grupo A: 1 mes 47.6, 3 meses
73.721, 6 meses 85.6; Grupo B: 1 mes 43.8, 3 meses 70.4, 6 meses 85.6. IDB Grupo A
1 mes 46.7, 3 meses 66.4, 6 meses 84.2; Grupo B 1 mes 51.4, 3 meses 70, 6 meses
85; p (HHS): 1 m: 0.125, 3m 0.038, 6 m 0.0085.
Conclusión: La funcionalidad de las FITFP sugiere ser mejor con la aplicación de CPF
a los 3 meses, sin diferencia a los 6 meses. No se mostró diferencia significativa con
IDB.
Palabras Clave: Tornillo Dinámico Cadera (DHS); Escala Cadera de Harris; Fracturas
Intertocantéricas; Clavo Fémur Proximal (PFN)
9
2. ANTECEDENTES
ANTECEDENTES GENERALES.
Las fracturas de fémur proximal tienen un gran impacto en la supervivencia y
morbilidad de aquellas personas que la sufren, suponiendo un importante impacto
sobre el presupuesto sanitario, además de la repercusión social en países donde
cada vez es más visible el aumento generacional de pacientes geriátricos. Se
encuentran asociadas a una discapacidad considerable que condiciona la pérdida
de independencia y en consecuencia merman la calidad de vida de los individuos,
provocando una reducción del 20% en la supervivencia. La fractura de la extremidad
proximal del fémur es una patología compleja cuya etiología se han asociado a
múltiples factores de riesgo, entre ellos, la edad avanzada, sexo femenino, consumo
de alcohol y tabaco, polifarmacia, así como la presencia de enfermedades crónicas1.
En general los estudios realizados acerca de esta entidad consideran a los
pacientes con fractura de cadera como una población homogénea. Esto ha
contribuido a que la información obtenida a través de diversas publicaciones
carezca de un nivel de evidencia fuerte al presentarse objetivos, resultados y
metodología variable.
En México, la tasa anual de fracturas de cadera en el año 2000 fue de 169 por cada
100,000 habitantes. En 2005, el número total de casos notificados en México fue de
29,732, de los cuales el 68% fueron mujeres2. En cuanto al pronóstico, alrededor
del 10% de los pacientes con fractura de cadera morirá dentro de un mes después
de haber sufrido la fractura y un tercio de ellos morirá dentro del año siguiente.
Además, el riesgo de discapacidad a mediano y largo plazo después de la fractura
de cadera aumenta significativamente. Aproximadamente el 50% de las personas
no pueden recuperar el nivel de actividad anterior a la fractura, el 35% no pueden
moverse de forma independiente y hasta el 30% son ingresados a centros
asistenciales en el segundo año.3
10
Las fracturas de cadera, se consideran un síndrome puesto que tienden a ocurrir en
pacientes con síndrome de fragilidad, generan una alta tasa de complicaciones con
un índice de consolidación y retorno a la función normal dependiente de las
condiciones generales del paciente. Tradicionalmente, puede clasificarse a las
fracturas de cadera de acuerdo con su localización, siendo las fracturas
intertrocantéricas uno de los tipos con mayor prevalencia; a su vez estas se
subdividen en estables e inestables, siendo la pérdida de la pared posteromedial
del fémur proximal la principal característica que determina la inestabilidad de la
fractura.
Las fracturas inestables pueden ser difíciles de manejar, resultando muchas veces
en una de falla del implante y otras complicaciones como fracturas perimplante. El
tratamiento conservador de este tipo de lesiones tampoco se encuentra exento de
complicaciones, muchas de ellas severas.4
Las fracturas trocantéricas al nivel del trocánter menor del fémur incluyen los
patrones de fractura: transversa, reversa y conminutas. Estas son clasificadas como
fracturas tipo A2, A3 en el sistema de clasificación AO. Esta configuración presenta
retos significativos en su fijación quirúrgica, debido al desplazamiento medial del
fémur. Esto ocurre como consecuencia de la pérdida de la cortical lateral del fémur
como soporte óseo. El incremento en los grados de medialización femoral han
mostrado estar asociados con un incremento progresivo en el riesgo de falla en la
fijación. Estudios previos han resaltado el potencial de la alta incidencia de falla de
la fijación para este tipo de fracturas independientemente del tipo de implante
utilizado 5
El principal objetivo del tratamiento es permitir la movilización temprana del paciente
previniendo la aparición de complicaciones, por tanto, incluso en fracturas
inestables, se busca desarrollar técnicas quirúrgicas a través de las cuales sea
posible lograr mejores resultados en cuanto a morbimortalidad y reducir el impacto
económico, al disminuir el tiempo de permanencia hospitalaria, número de
11
complicaciones e índice de reintervención, así como el consumo de recursos
extrahospitalarios, entre otros, de ahí la importancia en la actualidad de evaluar las
opciones terapéuticas disponibles, no sólo en relación a los implantes disponibles
para realizar osteosíntesis, sino también las diferencia y beneficios de las técnicas
quirúrgicas utilizadas 6
El clavo de fémur proximal (PFN) es un dispositivo intramedular, que soporta las
fuerzas deformantes secundarias a la pérdida de integridad ósea, producida por la
fractura, y las inserciones de tejidos blandos, durante el proceso de consolidación;
cuenta con un tornillo deslizante a la cabeza femoral, que además de evitar la
rotación, permite el aumento de la superficie de contacto por compresión. También,
según sea necesario, tiene una función de doble bloqueo distal, que permite la
dinamización del dispositivo. En teoría, un clavo intramedular puede resistir la
medialización femoral ya que la porción proximal del clavo impactará contra el fémur
proximal 7
Se habla también que en general la efectividad del DHS muestra peores resultados
que el PFN o las placas de bajo contacto para fémur proximal, y a su vez la
efectividad del PFN es significativamente mejor que la osteosíntesis con placas,
basado en los múltiples parámetros medidos como longitud de la incisión, tiempo
quirúrgico, pérdida sanguínea intraoperatoria, volumen perdido en el postquirúrgico,
tiempo hasta apoyo de extremidad en el postquirúrgico, y tiempo de consolidación
de la fractura, las placas de bajo contacto para fémur proximal proveen un ángulo
fijo estable construido a través de tres tornillos incrustados en el cuello del fémur.8
El PFN es el implante de elección para las fracturas intertrocantéricas inestables,
debido a la mínima invasividad de la técnica quirúrgica y la mínima incidencia de
complicaciones técnicas, características importantes teniendo en cuenta que en la
mayoría de los casos se trata de individuos con determinadas afecciones que
pueden mermar su pronóstico a mediano o largo plazo.9
12
El tratamiento óptimo para las fracturas intertrocantéricas de fémur inestables, se
espera mínimamente invasivo, restaurando la función y la capacidad del paciente
desenvolverse de manera independiente y con una tasa baja de complicaciones
postquirúrgicas. Sin embargo, el tratamiento ideal de las fracturas intertrocantéricas
inestables en diferentes grupos etarios y para las diferentes configuraciones de
fracturas es debatible aún.10
ANTECEDENTES ESPECÍFICOS.
En nuestro país, no se cuenta con un registro nacional que muestre la incidencia y
prevalencia de la fractura de cadera, en 2018 se realizó una revisión de la
bibliografía disponible para comparar el comportamiento de esta patología en
nuestra población en los últimos años. La edad media de presentación fue de 76
años y al menos el 67.2% de la población estudiada pertenece al género Femenino.
Las comorbilidades son pocas veces reportadas, sin embargo se concluye que la
hipertensión y la diabetes mellitus son las entidades con mayor prevalencia en
nuestro medio. No fue posible determinar cuál es el sitio de localización más
frecuente de las fracturas, puesto que la mayoría de los estudios se centran en sólo
algún tipo, siendo el DHS y la hemiartroplastía de cadera los tratamientos
tradicionalmente utilizados, y menor medida el uso de clavo centromedular y la
artroplastia total de cadera. También reporta que la complicación más frecuente es
el delirium y la mortalidad a los 30 días varía de 0.97 a 12.5%11
Un estudio realizado en 2013 en el Hospital Universitario de Nuevo León informó
que las variables evaluadas entre los pacientes tratados con PFN fueron menores
que los tratados con sistema DHS. Estas variables son: tamaño de la herida, tiempo
de cirugía, sangrado transquirúrgico, dolor postoperatorio (reflejado por EVA), dolor
a las dos semanas después del procedimiento, tiempo en que se inicia la
movilización e inicio de apoyo de extremidad; concluyendo que el PFN es una
opción de osteosíntesis que nos permitirá incorporar los individuos a un nivel de
actividad semejante al anterior a la fractura, antes que el sistema DHS; con una
mejor función a corto plazo.12
13
En un estudio observacional analítico de cohortes para determinar el
comportamiento de pacientes operados con fractura de cadera y observar los
factores que más influyeron en el retardo de la cirugía y la presencia de
complicaciones; analizaron 201 pacientes tratados con cirugía y encontraron que
fue mayor en hombres en una relación 2.4 a 1; el 91% de pacientes se les realizó la
cirugía entes de 24 horas, el 30.3% presentó algún tipo de complicación, por grupo
de edad de 60-69 años fue 23.8% para masculinos y 11.9% para femeninos, de 70-
79 años 24.8% masculinos y 18.4% femeninos y >80 años fue 51.2 masculinos y
40.2% femeninos; el porcentaje de mortalidad intrahospitalaria fue 11.4%. Las
complicaciones postoperatorias fueron anemia postoperatoria 62.2%,
descompensación de enfermedad base 16.3%, falla de material de osteosíntesis
13.1%, bronconeumonía 8.1%, trombosis venosa profunda 6.5%, tromboembolismo
pulmonar 4.9%, luxación de prótesis 4.9%, infección de herida 3.2% y hematoma
de herida 3.2%, por días de estadía mayor a 3 días. Concluyeron que la cirugía
temprana antes de 24 horas en pacientes con fractura de cadera es elemento
principal para disminuir las complicaciones en este tipo de pacientes y que el factor
que más influye para el retraso de cirugías es la descompensación de
enfermedades crónicas.13
Tradicionalmente el implante preferido para el tratamiento de las fracturas
transtrocantéricas de cadera ha sido el DHS, sin embargo, a medida que aumenta
la incidencia y prevalencia de este padecimiento también ha venido en aumento el
advenimiento de nuevas técnicas quirúrgicas y el número de implantes disponibles;
así como los trabajos de investigación donde se busca determinar los mejores
resultados posibles al menor costo disponible.
En 2004, un metaanálisis que compara los resultados entre implantes
intramedulares contra extramedulares para la osteosíntesis de las fracturas de
fémur proximal, reportó un mejor resultado transquirúrgico y funcional con el sistema
DHS en contraste con el clavo Gamma. En cuanto al resultado postquirúrgico no
hubo diferencias significativas entre el DHS, clavo PFN o clavo Gamma.14
14
Pajarinen realizó un metaanálisis donde se compararon los resultados funcionales
del sistema DHS contra el clavo Gamma, encontrando que con el sistema DHS se
obtuvieron resultados más satisfactorios a mediano y largo plazo en relación al
clavo; y también en cuanto al riesgo de complicaciones transquirúrgicas en el
momento de la osteosíntesis; en 2003 realizó la comparación entre el PFN y el
sistema DHS, llegando a la conclusión de que el diseño del dispositivo intramedular,
disminuye exponencialmente las dificultades observadas con los dispositivos
intramedulares anteriores al PFN como el clavo Gamma y observó que el grupo de
pacientes manejados con PFN se reintegraron a un nivel de actividad anterior a la
fractura con mayor rapidez que los tratados con el sistema DHS. 15
Sin embargo, algunos autores concluyen que no existe diferencia entre ambos
grupos, tanto en las variables transquirúrgicas como funcionales a mediano y largo
plazo; así como en las complicaciones relacionadas con el uso de los mismos.16
Un informe del Registro Noruego de Fracturas de Cadera de 2716 Pacientes con
fracturas inversas, transversales, subtrocantéricas tratadas mediante clavo
intramedular o fijación extramedular reportaron menores tasas de reoperación
(6.4% versus 3.8%) y la tendencia a recuperar mejor la función en aquellos
pacientes tratados con clavo intramedular.17
Se ha demostrado que hay claras diferencias en la aparición de complicaciones
para las fracturas tipo A2, A3 en aquellos tratados con placas rígidas comparadas
con DHS o clavo intramedular. Se ha observado un número similar de
complicaciones entre los pacientes tratados con DHS o PFN, se puede concluir que
las fracturas A3 no deben ser tratadas con placas rígidas, pero es incorrecto decir
que la fijación con clavo intramedular es superior que un DHS. Estudios adicionales
que comparan implantes intramedulares en contraste con el tornillo deslizante de
cadera están justificados, haciendo referencia particular a los resultados
funcionales.18
15
En 2015 la AOOS (American Academy of Orthopaedic Surgeons) publicó una Guía
de Práctica Clínica para el tratamiento de las fracturas de cadera en ancianos,
emitiendo las recomendaciones pertinentes para el manejo integral de esta
patología, resaltando el tipo de osteosíntesis que debe utilizarse para cada tipo de
fractura; DHS o dispositivos centromedulares para fracturas intertrocantéricas
estables, y dispositivos centromedulares para las fracturas intertrocantéricas
inestables, sin embargo, el nivel de recomendación que se emite es moderado, por
lo que no puede estandarizarse el método de tratamiento19, el cual depende muchas
veces de las preferencias y experiencia del cirujano.
16
3. JUSTIFICACIÓN
Las Fracturas de cadera son una entidad cuya incidencia y prevalencia aumenta de
manera directamente proporcional al incremento de la longevidad de la población.
Los costos del tratamiento para las fracturas de cadera en México son elevados
(Más de $97 millones de dólares en 2006), y se espera que esta cifra se eleve en
relación con el incremento en la esperanza de vida, y el aumento de la población
mayor de 65 años20. Un estudio realizado en 2009 por Carlos F y colaboradores
cuyo objetivo fue realizar la comparación de costos para el diagnóstico y tratamiento
de la osteoporosis y fracturas de cadera entre el Instituto Nacional de Rehabilitación
y el Seguro Popular de Salud; demostró que el promedio de costo por paciente para
el tratamiento de una fractura de cadera fue de $20 286.86 MXN contra $37 363.73
MXN en el sistema de Seguro Popular21. Sin tomar en cuenta los gastos observados
en las otras instituciones públicas como son IMSS, ISSSTE, etc.
Otro estudio realizado en 2010 en el estado de Tabasco se determinó la prevalencia
y costos directos de fracturas de cadera en adultos mayores ingresados al IMSS y
hospital de PEMEX, encontraron de 10,700 adultos mayores hospitalizados, 57
pacientes (0.5%) tenían diagnóstico de fractura de cadera, de ellos la prevalencia
en IMSS fue de 1.1% y PEMEX 0.3%. El costo hospitalario por paciente fue 5,803
dólares para IMSS y de 11,800 dólares para PEMEX22
En nuestra unidad, tan solo en el 2017 fueron ingresados 197 pacientes con
diagnóstico de fractura transtrocantérica de fémur proximal, con una estancia
hospitalaria promedio cuatro días en aquellos que cursaron sin complicaciones el
periodo postquirúrgico; pero con un aumento considerable en aquellos en los cuales
presentaron alguna complicación o aquellos en quienes no fue posible llevar a cabo
el tratamiento quirúrgico por la existencia de alguna comorbilidad, incrementando la
utilización de los recursos sanitarios disponibles. Dentro de nuestra unidad
hospitalaria se ha utilizado tradicionalmente el sistema DHS para el tratamiento de
las fracturas intertrocantéricas de fémur proximal, y no existen estudios
17
comparativos que expresen los resultados funcionales con otras opciones de
tratamiento; tanto a corto como a mediano plazo evaluando la funcionalidad de los
individuos, con una escala validada, además del grado de satisfacción de acuerdo
a la reintegración dentro de su círculo social. Motivo por el cual cobra relevancia la
realización de este estudio
18
4. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
¿Cuál es la evolución postquirúrgica de pacientes con fractura trocantérica de
cadera A2 y A3 manejados con Clavo Proximal de Fémur Vs Tornillo de Compresión
Dinámica de Cadera en el Hospital de Traumatología y Ortopedia de Puebla?
19
5. HIPOTESIS
La evolución postquirúrgica de pacientes con fractura trocantérica de cadera A2
y A3 es diferente en aquellos manejados con Clavo Proximal de Fémur Vs
Tornillo de Compresión Dinámica de Cadera en el Hospital de Traumatología y
Ortopedia Puebla
La evolución postquirúrgica de pacientes con fractura trocantérica de cadera A2
y A3 no es diferente en aquellos manejados con Clavo Proximal de Fémur Vs
Tornillo de Compresión Dinámica de Cadera en el Hospital de Traumatología y
Ortopedia Puebla
20
6. OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
Comparar la evolución postquirúrgica de pacientes con fractura trocantérica de
cadera A2 y A3 manejados con PFN Vs DHS en el Hospital de Traumatología y
Ortopedia Puebla
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
➢ Describir la evolución postquirúrgica de los pacientes con fractura
trocantérica de cadera A2, A3 intervenidos con PFN
➢ Describir la evolución postquirúrgica de los pacientes con fractura
trocantérica de cadera A2, A3 intervenidos con DHS
7. MATERIAL Y MÉTODOS
TIPO DE ESTUDIO
Observacional, Comparativo, De Causa-Efecto, Longitudinal, Prolectivo,
Homodémico
DISEÑO DEL ESTUDIO
Estudio de Cohorte.
21
UBICACIÓN TEMPORAL
La presente investigación se llevará a cabo con la población mayor de 60
años del HTO UMAE IMSS Puebla, Pue. Durante el período del 1 de Enero
de 2019 al 31 de Diciembre de 2019
ESTRATEGIA DE TRABAJO
El estudio se realizará en pacientes mayores de 60 años con diagnóstico de
Fractura trocantérica de cadera clasificados como AO/OTA A2-A3, candidatos a
tratamiento quirúrgico en el Hospital de Traumatología y Ortopedia IMSS Puebla.
8. MARCO MUESTRAL
UNIVERSO DE ESTUDIO
Población Fuente: Población de pacientes mayores de 60 años con diagnóstico de
Fractura trocantérica de cadera AO/OTA A2, A3, adscritos al HTO IMSS PUEBLA
Población Elegible: Población de pacientes mayores de 60 años con diagnóstico de
Fractura trocantérica de cadera AO/OTA A2, A3; candidatos a tratamiento
quirúrgico, adscritos al HTO IMSS PUEBLA
Población Estudio: Población de pacientes mayores de 60 años con diagnóstico de
Fractura trocantérica de cadera AO/OTA A2, A3; cumplan con los criterios inclusión
y que deseen participar.
22
SUJETOS DE ESTUDIO
Se seleccionará entre los pacientes mayores de 60 años de edad con diagnóstico
de Fractura trocantérica de cadera AO/OTA A2, A3 adscritos al HTO IMSS Puebla
durante el periodo comprendido del 1 de enero de 2019 al 31 de diciembre de 2019,
candidatos a tratamiento quirúrgico que reúnan los criterios de selección.
9. CRITERIOS DE SELECCIÓN DE LAS UNIDADES DE MUESTREO
CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Pacientes en edad mayores de 60 años.
Derechohabientes del HTO IMSS
Pacientes con antecedente de marcha independiente antes de la lesión.
Cualquier sexo.
Pacientes con diagnóstico de Fractura trocantérica de cadera AO/OTA A2, A3;
confirmado mediante estudios de imagen radiológico
Pacientes con diagnóstico de Fractura trocantérica de cadera AO/OTA A2, A3;
menores de 3 semanas.
Pacientes intervenidos quirúrgicamente dentro de las primeras 48 hrs posteriores a
la lesión.
Pacientes que hayan firmado el consentimiento informado para cirugía o
consentimiento anestésico y/ o consentimiento informado del investigador
23
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Pacientes con presencia de enfermedades cardiorrespiratorias severas,
enfermedad hepática o disfunción renal, desórdenes mentales, trastornos de
coagulación, o aquellos en condiciones de abandono familiar.
Pacientes que hayan sido diagnosticados con patología compatible con tumores
óseos.
Con diagnóstico de Fractura Expuesta al momento del diagnóstico
Pacientes que no hayan firmado el consentimiento informado para cirugía o
consentimiento anestésico y/ o consentimiento informado del investigador
CRITERIOS DE ELIMINACIÓN
Pacientes que una vez iniciado el estudio que soliciten su salida del estudio
Pacientes intervenidos después de 48 hrs posteriores a la lesión.
Pacientes que no acudan a seguimiento a la Consulta Externa del Módulo de
Columna y Cadera del HTO IMSS Puebla.
10. DISEÑO Y TIPO DE MUESTREO
TAMAÑO DE LA MUESTRA
Para determinar el tamaño de la muestra se realizó el cálculo en base a la fórmula
para poblaciones finitas como sigue:
𝑛 = 𝑁(𝑍𝛼2 𝑝 𝑞)
𝑑2(𝑁 − 1) + 𝑍𝛼2𝑝 𝑞
Donde:
N= Total de la Población (197 pacientes con fractura proximal de cadera
transtrocantérica ingresados al servicio de columna y cadera en un año)
24
Zα= 1.96 (IP 95%)
p= Proporción esperada (5% = 0.05)
q= 1-p (1- 0.05= 0.95)
d= Precisión (5%=0.05)
Por tanto:
𝑛 = 197(1.962 (0.05)(0.95))
0.052(197 − 1) + 1.962(0.05)(0.95)
𝑛 = 53.4598
Por lo cual se redondea al valor superior de 54 pacientes, en los dos grupos, para
una significancia estadística del 95%.
25
11. VARIABLES
DEFINICIÓN DE VARIABLES Y ESCALA DE MEDICIÓN
Variable Definición
Conceptual
Definición
Operacional
Tipo de
Variable
Escala de
medición
Valores
Edad Tiempo que
ha vivido una
persona u
otro ser vivo
contando
desde su
nacimiento
Todo paciente con mayor
de 60 años con
diagnóstico de fractura de
cadera
Cuantitativa Años Mayores de 60
años
Sexo Condición
orgánica,
masculina o
femenina, de
los animales
y las plantas.
Género del paciente
sometido a intervención
quirúrgica por Fractura de
Cadera
Cualitativa Nominal
Dicotómica
Masculino/
Femenino
Tiempo
Quirúrgico
Cada uno de
los actos
sucesivos en
que se divide
la ejecución
de algo
Magnitud física que
permite ordenar la
secuencia de los
sucesos, en el
procedimiento quirúrgico
para Fijación de Fractura
Trocantérica con PFN o
DHS
Cuantitativo Hrs
Dolor
Postquirúrgico
Sensación
molesta y
aflictiva de
una parte del
cuerpo por
Sensación de molestia
que genera incapacidad
funcional, percibido por el
paciente posterior a
Cualitativa Escala
Visual
Analógica
de Dolor
0-10
26
causa interior
o exterior
tratamiento quirúrgico con
PFN o DHS
Funcionalidad Capacidad
física para
realizar una
actividad
particular
Capacidad física del
paciente en el momento
de la medición para llevar
a cabo actividades de la
vida diaria
Cualitativa Escala de
Cadera de
Harris
0-100
Dependencia Situación de
una persona
que no
puede
valerse por sí
misma
Nivel de necesidad de
paciente para realizar
actividades cotidianas
apoyado en sus
familiares o cuidadores
Cualitativa Barthel <20->60
Muerte Cesación o
término de la
vida
Condición de la evolución
postquirúrgica del
paciente, en la cual
ocurre la defunción del
mismo dentro de la
historia de la enfermedad
fracturaría
Cualitativa Años
Reintervención Realización de
un segundo
procedimiento
a un paciente
Necesidad de realizar
segunda intervención
quirúrgica al aparecer
complicaciones en el
postoperatorio
Cualitativa Dicotómica Si
No
27
12. MÉTODOS DE RECOLECCIÓN DE DATOS
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
UNIDAD DE EDUCACIÓN, INVESTIGACIÓN Y POLITICAS DE SALUD COORDINACIÓN DE INVESTIGACIÓN EN SALUD
HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Fecha: Folio:
Nombre del Paciente: Número de Seguridad Social:
Edad: Sexo:
Ocupación: Tipo de Fractura:
¿Padece alguna Enfermedad? Si/No (¿Cuál?) ESCALA DE HARRIS LLENADO POR EL PACIENTE
Dolor: (Nada, Ocasional, Leve sin interferir en actividades aliviado con analgésicos P. Ej Aspirina, Moderado pero requiere de analgésicos más potentes, Severo, Totalmente incapacitante)
Distancia Caminada: (Sin restricción, 30 min, 10-15 min, Solo en Interiores, Solo cama y silla)
Capacidad de para subir escaleras: (Sin ayuda, con apoyo de barandal, cualquier modo, incapacidad de subir escaleras)
Capacidad de sentarse: (Cómodamente sin complicaciones, Alrededor de 30 min, Incapacidad para sentarse)
Claudicamiento/cojera: (Leve, Moderado, Severo)
Actividades básicas (Ponerse zapatos, calcetines, etc)
Capacidad de transporte (En transporte público)
Apoyo al caminar (Muletas, andadera, bastón, camina sin dificultades, etc)
¿Para realizar sus actividades cotidianas necesita ayuda? ¿Cuáles actividades? LLENADO POR EL MÉDICO
Total de Grados de Flexión:
Total de Grados de Abducción:
Total de Grados de Rotación Externa:
Total de Grados de Aducción: OSTEOSÍNTESIS UTILIZADA: Sangrado Transquirúrgico: Tiempo Quirúrgico: Días de Estancia Intrahopitalaria: Grado de Consolidación: Días hasta comienzo de Movilización: Reintervención:
Calificación de Escala de Harris:
28
13. TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS
Técnicas Quirúrgicas
PFN
Colocación del paciente. Colocar al paciente en decúbito supino sobre una
mesa de tracción o una mesa radiotransparente. El intensificador de imágenes
se sitúa de tal modo que permita obtener imágenes en proyección anteroposterior
(AP) y proyección lateral.
Reducción de la fractura. En la medida de lo posible debe realizarse la
reducción de la fractura de forma cerrada con ayuda del intensificador de
imágenes; en caso contrario, es obligado recurrir a la reducción abierta.
Acceso quirúrgico. Previa determinación del tamaño del implante a utilizar,
identificar a través de palpación la posición del trocánter mayor. La incisión debe
realizarse a una distancia de 5 a 8 cm hacia proximal con respecto al trocánter
mayor, con una longitud aproximada de 5 cm. Posteriormente, se realiza una
incisión de la fascia del músculo glúteo medio y se continua el abordaje siguiendo
el sentido de las fibras musculares.
Determinación del punto de inserción del clavo e introducción de la aguja
guía. En la proyección AP, el punto de inserción del clavo suele situarse en la
punta del trocánter mayor o ligeramente lateral con respecto a ella, en la
prolongación proximal de la cavidad medular o fosa piriforme. En la proyección
lateral, la aguja guía debe introducirse en la cavidad medular hasta una
profundidad de 15 cm.
Apertura de la cavidad medular femoral. Se inserta sobre la aguja guía la broca
canulada de 17.0 mm, se introduce hasta el tope con ayuda del mandril universal
con mango en T, hasta hacer contacto con el protector de tejidos.
Inserción del clavo femoral proximal estándar/corto. El PFN se inserta
manualmente siguiendo el trayecto de la cavidad medular. En caso necesario, la
inserción del clavo puede facilitarse a través de percusión con el martillo sobre la
placa protectora del arco de inserción. La profundidad correcta de inserción del
clavo se alcanza cuando la posición del orificio para la colocación del tornillo
deslizante a cuello femoral queda inmediatamente por encima del de la cortical
inferior del cuello femoral.
29
Determinación de la longitud del tornillo deslizante de cadera. Introduzca el
medidor de profundidad a través del protector de tejidos, hasta llegar al hueso.
La longitud adecuada del tornillo deslizante de cadera puede leerse directamente
en el medidor de profundidad, y está calculada para que la punta del tornillo
quede a 5 mm de la punta de la aguja guía.
Perforación del orificio para el tornillo deslizante de cadera. Se debe
introducir la broca canulada de 6.5 mm sobre la aguja guía de 2.8 mm, se procede
a perforar hasta la longitud deseada.
Inserción del tornillo deslizante de cadera. Introduzca hasta la longitud
deseada el tornillo deslizante de cadera elegido, sobre la aguja guía.
Perforación del orificio de bloqueo distal. El bloqueo distal puede realizarse
con un solo perno de bloqueo: para el bloqueo estático se utiliza sólo el orificio
bloqueo proximal; para el bloqueo dinámico, sólo el orificio distal. En las fracturas
subtrocantéreas puede practicarse un bloqueo doble. Es posible practicar una
dinamización secundaria mediante el retiro posoperatorio del perno de bloqueo
estático. Tras realizar una pequeña incisión, introduzca el sistema de brocas a
través del brazo direccional, hasta llegar al hueso. Retire el trocar de 4.0 mm y
proceda a perforar ambas corticales con la broca de 4.0 mm. La longitud del
perno de bloqueo adecuado puede leerse directamente en las marcas de la
broca, teniendo cuidado de que la guía de broca esté realmente en contacto con
el hueso.
Inserción del perno de bloqueo. Con ayuda del destornillador hexagonal
grande, proceda a insertar el perno de bloqueo previamente seleccionado.
Inserción del tornillo de cierre. Con ayuda del destornillador hexagonal
grande, procure alinear el tornillo de cierre con el eje longitudinal del clavo; una
vez alineado, atorníllelo al clavo PFN hasta que el tope del tornillo de cierre toque
con el clavo.
30
DHS
Colocación del paciente. Coloque al paciente en decúbito supino sobre la
mesa de cirugía.
Reducción de la fractura. Reducir la fractura bajo control radiológico con el
intensificador de imágenes, mediante tracción, abducción y rotación interna.
Acceso Quirúrgico. Realizar una incisión lateral recta de unos 15 cm de
longitud, comenzando a una distancia de dos dedos en sentido proximal con
respecto a la punta del trocánter mayor. Incida la banda iliotibial en sentido
longitudinal. Continuar el abordaje a través del músculo vasto lateral o por debajo
del mismo. Posteriormente exponer la porción proximal de la diáfisis femoral sin
retraer el periostio.
Inserción de la Aguja de Anteversión. Determine la anteroversión del cuello
femoral mediante la inserción de una aguja de Kirschner por delante del cuello
femoral. En caso de fracturas inestables, inserte varias agujas de Kirschner en la
cabeza del fémur para estabilizar temporalmente los fragmentos reducidos.
Inserción de la aguja guía. Introduzca una aguja guía DHS/DCS con el ángulo
deseado, a través de la guía angulada correspondiente. La aguja guía debe
colocarse en el medio de la cabeza femoral, y debe extenderse hasta el hueso
subcondral. Compruebe la posición de la aguja guía bajo control radiológico en
proyección anteroposterior y mediolateral.
Determinación de profundidad de tornillo deslizante. Con el medidor de
profundidad, lea la longitud del tornillo o lámina DHS directamente en la aguja
guía. Si la aguja guía penetra en el hueso subcondral, reste 10 mm de la
medición.
Fresado para insertar el tornillo DHS o la lámina DHS. Monte la broca
helicoidal. Deslice la fresa sobre la broca hasta que encaje con un clic. Ajuste la
broca helicoidal a la longitud del implante seleccionado. Asegure la fresa
apretando la tuerca estriada; Proceda a fresar hasta el tope. En caso de hueso
denso, se recomienda fresar con irrigación continua para evitar el riesgo de
necrosis térmica
Inserción del tornillo DHS. Proceda a terrajar hasta la longitud medida.
Compruebe la profundidad de inserción; Introduzca el tornillo de conexión en la
llave, deslice una placa DHS adecuada hacia el mismo y conecte el tornillo DHS
31
en la llave. Para los tornillos DHS de longitud inferior o igual a 75 mm, utilice una
placa DHS de cilindro corto. Monte el casquillo de centrado en la llave; Deslice el
instrumento montado sobre la guía y empuje el casquillo de centrado dentro del
orificio perforado. Introduzca el tornillo hasta la profundidad deseada.
Inserción de la lámina DHS. Introduzca el tornillo de conexión en el instrumento
de inserción. Deslice la placa DHS adecuada en el instrumento de inserción y
conecte la lámina DHS al instrumento de inserción. Para las láminas DHS de
longitud inferior o igual a 75 mm, utilice una placa DHS de cilindro corto. Monte
el casquillo de centrado en el instrumento de inserción e introduzca la lámina
DHS golpeando suavemente con el martillo. Una vez insertada la lámina DHS en
la posición correcta, puede retirar ya el casquillo de centrado. Seguidamente, la
placa se puede deslizar sobre el vástago de la lámina DHS. Gracias a la libre
rotación de la porción laminar con respecto a la porción de vástago, la placa DHS
puede alinearse fácilmente con la diáfisis del fémur.
Fijación de la placa DHS a la diáfisis. Extraiga todos los instrumentos de
inserción y la aguja guía. A continuación, fije la placa a la diáfisis femoral. Utilice
la guía de broca y la broca para perforar en una posición neutra a través de los
agujeros de la placa. Inserte tornillos de cortical de 4.5 mm de la longitud
adecuada.
32
14. ANÁLISIS DE DATOS
Para el análisis de datos se utilizará la prueba de t de Student al evaluar la
funcionalidad de los pacientes sometidos a osteosíntesis con DHS Vs PFN, y la
prueba U de Mann-Whitney para las variables cualitativas.
15. LOGÍSTICA
RECURSOS HUMANOS
1. Población de pacientes mayores de 60 años del HTO IMSS PUEBLA
2. Asesor experto y metodológico
3. Alumno tesista residente de ortopedia y traumatología.
RECURSOS MATERIALES
1. Encuestas
2. Equipo de oficina
3. Equipo de cómputo
RECURSOS FINANCIEROS
Se usarán recursos propios del investigador y del hospital
33
16. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
Elaboración de
Protocolo
Octubre 2018
Aceptación de
Protocolo
NOVIEMBRE
2018
Recolección de
Datos
Enero 2019 -
Septiembre
2019
Presentación de
Avances
Septiembre
2019
Análisis de Datos Octubre 2019
Presentación de
escrito final
Noviembre
2019
34
17. ASPECTOS ÉTICOS
El presente trabajo de investigación ha sido diseñado en base a los principios
éticos para las investigaciones médicas promulgada por la Asociación Médica
Mundial en la 18ª Asamblea Médica Mundial, Helsinki, Finlandia, junio 1964.
Y enmendada por la:
29ª Asamblea Médica Mundial, Tokio, Japón, octubre 1975
35ª Asamblea Médica Mundial, Venecia, Italia, octubre 1983
41ª Asamblea Médica Mundial, Hong Kong, septiembre 1989
48ª Asamblea General Somerset West, Sudáfrica, Octubre 1996
52ª Asamblea General, Edimburgo, Escocia, octubre 2000
Nota de Clarificación del Párrafo 29, agregada por la Asamblea General de la
AMM, Washington 2002
Nota de Clarificación del Párrafo 30, agregada por la Asamblea General de la
AMM, Tokio 2004
59ª Asamblea General, Seúl, Corea, octubre 2008
64ª Asamblea General de Fortaleza, Brasil, Octubre 2013
También cumple con lo estipulado en la Ley General de Salud en Materia de
Investigación para la Salud: En base a lo descrito en los artículos número 13,
14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21 y 22 de este reglamento, así como los
procedimientos que rigen dentro del IMSS y la Norma Oficial Mexicana NOM-
012-SSA-2012, que establece los criterios para la ejecución de proyectos de
investigación para la salud en seres humanos.
El presente estudio, observacional, no modifica la historia natural de la
enfermedad una vez realizado el tratamiento médico, el cual no es
experimental en sí mismo cumple con los principios recomendados por la
declaración de Helsinki, las buenas prácticas clínicas y la normatividad
institucional en materia de investigación; así también se cubren los principios
35
de Beneficencia, No maleficencia, Justicia y Equidad, tanto para el personal
de salud, como para los pacientes, ya que la decisión del tipo de tratamiento
se realiza en base a la evidencia clínica disponible, además de una minuciosa
selección del paciente y las características del mismo, contribuye a identificar
algunas de las características del curso de la enfermedad, así como el
impacto de la intervención médica oportuna y el tratamiento de la patología
musculoesquelética, evaluando la funcionalidad de los pacientes y la
reintegración a sus actividades diarias, lo cual contribuirá a dar elementos
para una óptima selección del tipo de tratamiento, relacionado directamente
con el objetivo de otorgar la mejor calidad de vida posibles, así como mejorar
el uso de los recursos socioeconómicos y midiendo el impacto social posterior.
Acorde a las pautas del reglamento de la ley general de salud en materia de
investigación publicada en el diario oficial de la federación se considera una
investigación sin riesgo, al no ser de carácter experimental, únicamente con
los riesgos inherentes a la intervención quirúrgica independiente del tipo de
tratamiento elegido.
La información recabada en este estudio es confidencial y es utilizada solo
con fines de investigación para el aporte de conocimiento de acuerdo a los
resultados recabados al término del mismo, tanto el paciente como familiares
participantes en el estudio, pueden solicitar acceso a la información que se
derive del mismo en cualquier momento de la investigación.
36
18. RESULTADOS
Se seleccionó una muestra total de 28 pacientes con diagnóstico de fractura de
fémur proximal intertrocantérica, clasificados como A2/A3 según AO, divididos
aleatoriamente en dos grupos (grupo A y grupo B) de acuerdo al tipo de implante
utilizado para su tratamiento,(Clavo de Fémur Proximal/ PFN o Tornillo Dinámico de
Cadera/DHS respectivamente) todos intervenidos dentro de las primeras 48 hrs
posterior a la lesión, se parearon ambas muestras de acuerdo a edad, tipo de
fractura y comorbilidades; obteniendo para ambos grupos 14 participantes, 5
hombres y 9 mujeres (36% Vs 64%), con un rango de edad de 66 a 98 años, y una
media de edad de 78 años.
A su ingreso se aplicó el instrumento de Índice de Dependencia de Barthel (IDB),
para evaluar el grado de independencia antes de la lesión y verificar su elegibilidad
para la inclusión en el estudio, obteniendo una media de 97 puntos para el sexo
masculino y una media de 95 puntos para el sexo femenino.
COMPARACIÓN DEL ÍNDICE DE DEPENDENCIA DE BARTHEL PREQUIRÚRGICO
SEXO Media N MASCULINO 97.00 10 FEMENINO 95.28 18
TOTAL 95.89 28
2
4 4
0
4
8
2
4
0
2
4
6
8
10
60-69 años 70-79 años 80-89 años 90-99 años
Distribución de Pacientes por Edad y Sexo
Hombres Mujeres
37
Una vez realizado el procedimiento se cuantificó el tiempo quirúrgico encontrando
una media de 85 min para el grupo de DHS y una media de 105 min para el grupo
de PFN (p= 0.04); también se realizó la evaluación del dolor postoperatorio a las 24
hrs utilizando la Escala Visual Análoga (EVA) entre ambos grupos, observando una
media de 6 para el grupo de DHS y 4 para el grupo de PFN (p= 0.0005)
Valoración de la funcionalidad de acuerdo con Harris Hip Score
PFN DHS
1 mes (p=0.125) 47.6 43.8
3 meses (p=0.038) 73.7 70.4
6 meses (p=0.0085) 85.6 79.1
DHS
0
50
100
150
200
Tiempo Quirúrgico
DHS PFN
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Dolor Postquirúrgico
DHS PFN
38
La estancia media hospitalaria fue de 3 días; posterior a su egreso se efectuó la
valoración de la funcionalidad de acuerdo a la Harris Hip Score (Escala de Cadera
de Harris) e Índice de Dependencia de Barthel (IDB) a través la consulta externa de
la unidad, vía interrogatorio directo y exploración física del paciente; se realizó la
evaluación con estos instrumentos al mes, tres meses y seis meses posteriores al
evento quirúrgico, obteniendo una calificación de Harris Hip Score media para el
grupo tratado mediante Clavo de Fémur Proximal (PFN) al mes de 47.6 puntos, a
los 3 meses 73.721 puntos, a los seis meses 85.6 puntos; y para el grupo tratado
mediante Tornillo Dinámico de Cadera (DHS) una media de 43.8 puntos al mes, a
los 3 meses 70.4 puntos, y a los 6 meses 79.1 puntos; los resultados para el Índice
de Dependencia de Barthel se manifestaron con una media para el grupo tratado
con Clavo de Fémur Proximal (PFN) al mes de 46.79 puntos, a los 3 meses 66.43
puntos y a los 6 meses 84.29 puntos; mientras que para el grupo tratado con Tornillo
Dinámico de Cadera (DHS) se obtuvo una media de 51.43 puntos al mes, a los 3
meses 70 puntos y a los 6 meses 85 puntos.
El análisis estadístico se realizó a través de la prueba t de student y U de Mann-
Whitney con el objetivo de identificar el tipo de tratamiento, de acuerdo a la elección
del implante, que ofrezca mejores resultados funcionales a corto y mediano plazo
de acuerdo a la Escala de Cadera de Harris (HHS) y al Índice de Dependencia de
Barthel (IDB), instrumentos que fueron utilizados aleatoriamente en la consulta
externa y asentados en el expediente clínico posterior a su aplicación; con ayuda
del programa IBM Statistical Product and Service Solutions, versión 22 (IBM Corp,
Armonk, NY, Estados Unidos).
Valoración de la funcionalidad de acuerdo a Índice de dependencia de
Barthel
PFN DHS
1 mes (p=0.067) 46.79 51.43
3 meses (p=0.102) 66.43 70
6 meses (p=0.414) 84.29 85
39
40
19. DISCUSION
Al igual que en otras partes del mundo, la incidencia de las fracturas de cadera en
México será cada vez más frecuente y afectará gravemente la independencia y la
calidad de vida de los adultos mayores. A pesar de la tendencia a la baja en las
tasas de mortalidad asociadas, gracias al advenimiento de mejores protocolos de
atención y la evolución de implantes adecuados para el tratamiento de cada tipo de
fractura, persisten importantes preocupaciones entre ellas, el impacto económico
directo del tratamiento para las fractura de cadera y un impacto social considerable
consecuencia de una mayor tasa de morbimortalidad, la incapacidad de regresar a
las circunstancias de vida anteriores, la necesidad de un mayor nivel de atención y
supervisión, disminución de la calidad de vida, disminución del nivel de movilidad y
deambulación, y fracturas secundarias, incluida una segunda fractura de cadera
ipsilateral o contralateral.
El tratamiento ideal para las fracturas intertrocantéreas inestables es discutible, ya
que el resultado postquirúrgico depende muchas veces de los recursos disponibles,
preferencias y habilidad quirúrgica del cirujano. Las guías actuales de tratamiento
coinciden en que la mejor opción de tratamiento debe ser aquella que permita al
paciente una movilización temprana, completa de ser posible, y permitir un soporte
total del peso corporal, sin restricciones. Las guías NICE sostienen que deben
utilizarse implantes extramedulares como como el DHS en lugar de un clavo
intramedular en pacientes con fracturas intertrocantéricas con involucro o no del
trocánter menor.23 En contraste la AAOS sustenta en su más reciente guía de
práctica clínica que la evidencia disponible sugiere el uso de dispositivos
centromedulares para el tratamiento de pacientes con fracturas intertrocantéricas
inestables, sin embargo el nivel de evidencia continua siendo moderado, motivo por
el cual es preciso recabar mayor información que permita sustentar esta
recomendación.19
Al formar frecuentemente parte de un espectro más amplio, como lo es el síndrome
de fragilidad, es indispensable la necesidad de utilizar escalas geriátricas validadas
para lograr evaluar la funcionalidad de los individuos; por ello, una de las ventajas
de este estudio ha sido evaluar el nivel de independencia posterior a la lesión y
tratamiento quirúrgico a través del Índice de Dependencia de Barthel tanto
prequirúrgico como en el seguimiento postquirúrgico, aún sin demostrar una
diferencia significativa respecto a ambos grupos. Sin embargo para ambos
implantes se obtuvo al término del seguimiento un puntaje alto, que denota la
evolución favorable de los sujetos de estudio, aunque sin ser completa, lo cual
41
demuestra las limitaciones físicas a las que se enfrenta el individuo posterior a sufrir
una lesión de este tipo.
Los datos obtenidos a través de este trabajo muestran diferencias respecto a los
resultados funcionales entre uno y otro método de fijación para las fracturas de
cadera, el PFN, ha demostrado mayor estabilidad y mejores resultados clínicos en
términos del dolor postquirúrgico, puesto que es menos invasivo, y el inicio de la
movilización de los pacientes. Respecto al tiempo quirúrgico, nuestros hallazgos
difieren de los encontrados en la bibliografía puesto que el PFN es un implante que
tradicionalmente no se utilizaba en nuestro centro hospitalario para el tratamiento
de las fracturas intertrocantéreas del fémur proximal, y al tener mayor experiencia
con la técnica quirúrgica del DHS se obtuvo un tiempo menor de cirugía en los
pacientes pertenecientes a este grupo.
La valoración postquirúrgica con la Harris Hip Score fue superior en el grupo
manejado con PFN comparado con el grupo tratado con DHS, mientras que para
ambos grupos tuvieron resultados prequirúrgicos similares.
Varios estudios previos también apoyan los resultados de nuestro análisis respecto
al Harris Hip Score y muestran que el PFN es más efectiva que el DHS en el
tratamiento de fracturas intertrocantéricas inestables12. Deben tenerse en cuenta las
limitaciones de este estudio, como el pequeño tamaño de la muestra que puede
limitar la potencia de los resultados de este estudio. Además, al ser una muestra
pequeña no se hizo evidente la posible tasa de complicaciones en ambos grupos,
Por lo tanto, se requieren más estudios para validar y confirmar nuestros resultados.
42
20. CONCLUSION
Las fracturas de cadera tienen un gran impacto en la salud pública, así como repercusiones
sociales importantes. La incidencia es mayor en el sexo femenino con una edad media de
presentación de 78 años, produciendo un grado de dependencia variable. El tratamiento
quirúrgico realizado dentro de las primeras 48 hrs posteriores a la lesión, reduce la aparición
de complicaciones.
El tratamiento ideal para las fracturas inestables de fémur proximal es debatible, la
comparación DHS y PFN apunta a mejores resultados con el clavo centromedular, de
acuerdo con el dolor postquirúrgico e inicio de la movilización, así como con Harris Hip
Score a corto plazo sin diferencias significativas a mediano y largo plazo. No existen
diferencias significativas respecto al índice de dependencia con uno u otro método de
tratamiento.
Según estos resultados, el PFN es el tipo de fijación más eficaz para el tratamiento de
fracturas intertrocantéricas inestables. Es de suma importancia una correcta clasificación
de la fractura, así como una planificación preoperatoria y una selección adecuada del
paciente de acuerdo a los recursos disponibles, y experiencia del equipo quirúrgico. Los
resultados de nuestro estudio también sirven como referencia para estudios futuros en
nuestro centro hospitalario, puesto que se necesita validar y confirmar estos resultados.
43
21. BIBLIOGRAFÍA
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23. National Institute for Health and Care Excellence. Hip fracture: Management.
Clinical Guideline. 2017
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22. ANEXOS
Anexo 1. Carta de Consentimiento Informado
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
UNIDAD DE EDUCACIÓN, INVESTIGACIÓN Y POLITICAS DE SALUD
COORDINACIÓN DE INVESTIGACIÓN EN SALUD
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PARTICIPACIÓN EN PROTOCOLOS DE INVESTIGACIÓN
Nombre del estudio: Evolución postquirúrgica de pacientes con fractura trocantérica de cadera A2 y A3 manejados con Clavo Proximal de Fémur Vs Tornillo de Compresión Dinámica de Cadera.
Patrocinador externo (si aplica): Ninguno
Lugar y fecha: Puebla, Puebla,
Número de registro: Pendiente
Justificación y objetivo del estudio: En el Hospital de Traumatología y Ortopedia no hay estadística que muestre comparación entre tratamiento con PFN Vs DHS
Procedimientos: Aplicación de Escala de Harris
Posibles riesgos y molestias: Dolor Postquirúrgico, complicaciones asociadas al uso de Implantes Ortopédicos
Posibles beneficios que recibirá al participar en el estudio:
Evaluar la funcionalidad de los pacientes postoperados con PFN vs DHS y conocer cuál tiene mejores resultados a corto y mediano plazo.
Información sobre resultados y alternativas de tratamiento:
Los resultados serán utilizados para un estudio de investigación. A usted de se le darán a conocer los resultados en la consulta externa.
Participación o retiro: El paciente puede retirarse del estudio cunado lo desee, eso no modificara el tratamiento de su padecimiento.
Privacidad y confidencialidad:
En caso de colección de material biológico (si aplica):
No autoriza que se tome la muestra.
Si autorizo que se tome la muestra solo para este estudio.
Si autorizo que se tome la muestra para este estudio y estudios futuros.
Disponibilidad de tratamiento médico en derechohabientes (si aplica):
Beneficios al término del estudio: Evaluar la funcionalidad de los pacientes postoperados con PFN vs DHS y conocer cuál tiene mejores resultados a corto y mediano plazo.
En caso de dudas o aclaraciones relacionadas con el estudio podrá dirigirse a:
Investigador Responsable: Dr Edgar Corpus Mariscal
Colaboradores: Dr. Ricardo Adonahy Reyes Barajas, Dra. Lizel López Meléndez, Dr. Arturo García Galicia
En caso de dudas o aclaraciones sobre sus derechos como participante podrá dirigirse a: Comisión de Ética de Investigación de la CNIC del IMSS: Avenida Cuauhtémoc 330 4° piso Bloque “B” de la Unidad de Congresos, Colonia Doctores. México, D.F., CP 06720. Teléfono (55) 56 27 69 00 extensión 21230, Correo electrónico: [email protected]
Nombre y firma del paciente o representante legal
Nombre y firma de quien obtiene el consentimiento
Testigo 1 Nombre, dirección, relación y firma
Testigo 2 Nombre, dirección, relación y firma
Este formato constituye una guía que deberá completarse de acuerdo con las características propias de cada protocolo de investigación, sin omitir información relevante del estudio
1
Anexo 2. Escala de Cadera de Harris
2
Anexo 3. Hoja de recolección de datos
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
UNIDAD DE EDUCACIÓN, INVESTIGACIÓN Y POLITICAS DE SALUD COORDINACIÓN DE INVESTIGACIÓN EN SALUD
HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Fecha: Folio:
Nombre del Paciente: Número de Seguridad Social:
Edad: Sexo:
Ocupación: Tipo de Fractura:
¿Padece alguna Enfermedad? Si/No (¿Cuál?) ESCALA DE HARRIS LLENADO POR EL PACIENTE
Dolor: (Nada, Ocasional, Leve sin interferir en actividades aliviado con analgésicos P. Ej Aspirina, Moderado pero requiere de analgésicos más potentes, Severo, Totalmente incapacitante)
Distancia Caminada: (Sin restricción, 30 min, 10-15 min, Solo en Interiores, Solo cama y silla)
Capacidad de para subir escaleras: (Sin ayuda, con apoyo de barandal, cualquier modo, incapacidad de subir escaleras)
Capacidad de sentarse: (Cómodamente sin complicaciones, Alrededor de 30 min, Incapacidad para sentarse)
Claudicamiento/cojera: (Leve, Moderado, Severo)
Actividades básicas (Ponerse zapatos, calcetines, etc)
Capacidad de transporte (En transporte público)
Apoyo al caminar (Muletas, andadera, bastón, camina sin dificultades, etc)
¿Para realizar sus actividades cotidianas necesita ayuda? ¿Cuáles actividades? LLENADO POR EL MÉDICO
Total de Grados de Flexión:
Total de Grados de Abducción:
Total de Grados de Rotación Externa:
Total de Grados de Aducción: OSTEOSÍNTESIS UTILIZADA: Sangrado Transquirúrgico: Tiempo Quirúrgico: Días de Estancia Intrahopitalaria: Grado de Consolidación: Días hasta comienzo de Movilización: Reintervención:
Calificación de Escala de Harris:
