Infección por VIH - VII Cuatrimestre Medicina · Examen físico Anticuerpos Conteo CD4 Carga viral...

Infección por VIHMedicina Interna 1

Enfermedades InfecciosasDr. Chaverri Murillo

[email protected]

1Sunday, June 23, 13

mailto:[email protected]

mailto:[email protected]

Consideraciones generales

• Infección crónica

• Sin tratamiento tiene mortalidad cercana al 100% y lleva a inmunosupresión progresiva

• Caída cualitativa y cuantitativa de la respuesta de linfocitos CD4


Consideraciones generales

• Dificulta tanto respuesta celular como la humoral (linfocitos B)


FlujogramaInfección por VIH

Diagnóstico y evaluación

AnamnesisExamen físico AnticuerposConteo CD4Carga viralGenotipaje Tratamiento

TARV

Infecciones oportunistas

Complicaciones

Profilaxis


Ciclo infeccioso• Trasmisión viral

• Primoinfección

• Seroconversión

• Infección crónica asintomática

• Infección crónica con síntomas iniciales

• Síndrome de inmunodeficiencia adquirida

• Enfermedad crónica avanzada


Microbiología

• Lentivirus

• Retrovirus

• ARN cadena única

• Requieren transcripción reversa


Patogénesis

• Susceptibles a inactivación

• Requieren contacto directo de tejido o fluidos

• Lentivirus


No se transmiten por aire, fomites, polvo

Patogénesis

• Entrada viral

• Proteina de anclaje: gp120

• Proteina de fusión: gp41

• Transcripción reversa

• Integración


Patogénesis

• Transcripción

• Síntesis proteinas virales

• Modificación (Proteasa)

• Ensamblaje

• Formación de viriones y salida


Transmisión viral

• Coito (anal, vaginal, oral)

• Exposición a sangre contaminada

Riesgo ExposiciónExposición

Alto

Receptivo anal no protegido(1 en 300 a 1000)

Receptivo vaginal no protegido(1 en 500 a 1250)

Alto Inyección endovenosa, aguja compartida(1 en 150)

Exposición ocupacional, percutánea(1 en 300)

Bajo Insertivo anal no protegido(1 en 3000)

Insertivo vaginal no protegido(1 en 1000 a 3000)


Primoinfección

• 1-4 semanas postexposición

• 50-90% similar a IVRS, mononucleosis

• Por lo general hay recuperación = respuesta inmunológica apropiada

• Hay inicialmente depleción de GALT


GALT: gut-associated lymphoid tissue

PrimoinfecciónSintomatología

• Fiebre 97%

• Faringitis 73%

• No exudativa

• Exantema 77%

• Maculopapular cara y tronco

• Artralgia y mialgia 58%

• Neurológicos 12%

• Cefalea

• Neuropatía

• Parálisis de Bell

• Meningoencefalitis

• Úlceras orales y genitales


PrimoinfecciónLaboratorios

• Hemograma

• Linfopenia - Linfocitosis

• Trombocitopenia

• Elevación de AST y ALT

• Conteo bajo de CD4

• Anticuerpos usualmente negativos


PrimoinfecciónManejo

• Generalmente no se inicia TARV

• Hay evidencia que recomienda el inicio temprano con el fin de reducir los sitios santuario

• Observación y soporte


Confirmar el diagnóstico

• ELISA

• Positivo: dos bandas presentes: p24, pg41, gp160/120

• Negativo: no bandas presentes

• Indeterminado: sólo una banda presente


ELISA

• Negativo

• No requiere Western Blot

• Sensible 99,7%

• Específico 98,5%

• Positivo

• Confirmar con Western Blot

• Ambos falso positivo (<1 en 140 000)


Western Blot• Indeterminado 4-20%

• Alguna banda débil

• Relacionado a VIH

• Seroconversión

• Enfermedad avanzada

• VIH-2

• No relacionado a VIH

• Embarazo

• Trasplante de órgano o sanguíneo

• Vacuna Influenza


Otras pruebas

• Home Access HIV-1 Test System

• OraSure

• OraQuick ADVANCE

• Uni-Gold Recombigen HIV


Carga viralEnsayo de ARN Viral

• Confirma el diagnóstico

• Evaluación inicial

• Monitorización de respuesta a TARV

• Estima riesgo de infecciones oportunistas


Citometría de flujo Conteo de CD4/CD8

• 50-80 células por año en infección crónica

• Grado de inmunosupresión

• Guía la terapéutica

• Riesgo de infecciones oportunistas


Sospecha

Infección aguda Infección crónica

ELISA (-) + CV (-) = No infectadoELISA (+) + CV (+) = Infección crónica o aguda tardía

ELISA (-) + CV (+) = Infección agudaELISA (+) + CV (-) = Repetir prueba

Interpretación


Clasificación clínica OMS

Primoinfección

AsintomáticaSíndrome retroviral agudo

Estadio clínico 1

AsintomáticoLinfadenopatías generalizadas

Estadio clínico II

Pérdida de peso (< 10%)Infecciones respiratorias recurrentes (sinusitis, tonsilitis, otitis, faringitis)

HZVQueilitis angular

Úlceras orales recurrentesExantema papular pruriginoso

Dermatitis seborreicaOnicomicosis



Estadio clínico III

Pérdida de peso (> 10%)Diarrea crónica > 1 mes

Fiebre persistente > 1mesCandidiosis oral persistente

Leucoplaquia vellosa oralTuberculosis pulmonar activa

Infección bacteriana severa (neumonía, piomiositis, infección osteoarticular, meningitis, bacteremia)

Estomatitis aguda necrotizante, gingivitis, periodontitisNeutropenia absolutaTrombopenia crónica



Estadio clínico IVEstadio clínico IV

Síndrome de desgasteNeumonía por PneumocystisInfección por HZV crónica

Candidiosis esofágia, traqueal, pulmonarTuberculosis extrapulmonar

Sarcoma de KaposiRetinitis (afección en otro órgano) por CMV

Toxoplasmosis de SNCCryptococosis extrapulmonar

Infección diseminada por Mycobacterias atípicasLeucoencefalopatía multifocal progresiva

Crytosporidiosis, Isosporiosis crónica (diarrea)

Micosis diseminada (Histoplasma, Cocciodiodomicosis, Pinicilinosis)

Linfoma (cerebral o LNH B)Carcinoma cérvix uterino Leishmaniosis

diseminada atípicaNefropatía por VIH

Cardiomiopatía por VIHEnfermedad de Chagas


Clasificación CDC

CD4

CategoríaCategoríaCategoría

CD4A

(Asintomático)

B(Sintomático, no A, no B)

C(Condición definitoria)

1 (> 500) A1 B1 C1

2 (200-499) A2 B2 C2

3 (< 200) A3 B3 C3


Condición definitoria• Neumonía bacteriana

recurrente

• Candidiosis en VRI

• Candidiosis esofágica

• Ca. cérvix uterino

• Cocciodiodomicosis diseminada

• Criptococosis extrapulmonar

• Cryptosporidiosis intestinal crónica

• Enfermedad por CMV

• Encefalopatía por VIH

• Neumonitis, encefalitis por HZV o úlceras crónicas


Condición definitoria• Histoplasmosis

diseminada

• Isosporiosis intestinal crónica

• Linfoma de Burkitt, inmunoblástico, primario de SNC

• MAC diseminada

• TB pulmonar o extrapulmonar

• Neumonía por Pneumocystis jiroveci

• Leucoencefalopatía multifocal progresiva

• Bacteremia por Salmonella

• Toxoplasmosis de SNC

• Síndrome de desgaste


Síndrome de desgaste

• Pérdida de peso > 10%

•Diarrea crónica

•Debilidad crónica

• Fiebre > 1 mes


Valoración inicial

• Dermatológica

• Virales: HSV, HZV, molusco contagioso, abscesos por S. aureus, onicomicosis, sarcoma de Kaposi

• Inmunológicas: petequias, dermatitis seborreica, reacción con medicamentos (sulfas)


Valoración inicial

• Orofaríngea

• Candidiosis oral

• Leucoplaquia bellosa (EBV)

• Sarcoma de Kaposi

• Gingivitis o periodontitis

• Úlceras aftosas


Valoración inicial• Constitucional

• Fatiga

• Fiebre

• Diarrea crónica

• Pérdida de peso

• Linfática

• Adenopatías


Valoración inicial• Otros

• TB

• LNH

• Leucopenia

• Anemia

• Trombocitopenia

• Miopatía

• Neurológico

• neuropatía periférica

• Síndrome de Guillain-Barre

• Meningitis aséptica


Valoración inicial• PPD

• PAP

• IgG Toxoplasmosis

• VDRL y FTA

• anti HCV

• HBsAc, HBcAc, Ag HBs

• anti HAV

• IgG CMV

• Radiografía de tórax

• VZV


Infecciones oportunistas

CD4 Condiciones asociadas

> 500 Inmunocompetente, con mayor riesgo de infección por encapsuladosHZV, tuberculosis, dermatológicos

200-500 Infecciones bacterianas, sarcoma de Kaposi, candidiosis vaginal, PTI

50-200 Candidiosis, leucoplaquia vellosa, neumonía por P. jiroveci, meningitis por criptococo, toxoplasmosis

< 50 MAC, retinitis por CMV, desgaste por VIH, encefalopatía o neuropatía por VIH


TARV

• Embarazada

• Exposición ocupacional

• Exposición no ocupacional

• Neuropatía asociada a VIH

• < 350 CD4

• Co infección con HBV

• SIDA: Estadio 3C


Tipos de antirretrovirales

• NNRTI

• NRTI

• Inhibidores de fusión

• Inhibidores de la integrasa

• Inhibidores de proteasa

• Antagonistas del CCR5


NNRTI

• Efavirenz (EFV)

• Etravirina (ETR)

• Nevirapina (NVP)

• Delavirdina (DLV)


NNRTI Efectos adversos

• Principalmente síntomas SNC (sueños vívidos, confusión matutina, despersonalización),

• Exantema morbiliforme

• Falso positivo tóxicos en orina por THC

• Faslo positivo tóxicos en orina por BZD


THC: tetrahidrocanabinoideBZD: benzodiacepinas

NRTI

• Abacavir (ABC)

• Didanosina (ddI)

• Emcitrabina (FTC)

• Lamivudina (3TC)

• Estavudina (d4T)

• Tenofovir (TDF)

• Zidovudina (AZT)


NRTI efectos adversos• Náusea

• Dolor abdomina

• Cefalea

• Reacción de hipersensibilidad (ABC)

• Macrocitosis (AZT, d4T)

• Neuropatía periférica (ddI, AZT, d4T)

• Pancreatitis (ddI, 3TC)

• Hepatitis (ddI, 3TC, TDF, AZT)

• Acidosis láctica (ddI, FTC, 3TC, TDF)

• Aumento CPK (TDF)


NRTI efectos adversos

• Nefrotoxicidad (TDF)

• Insomnio (AZT)

• Mielosupresión

• Neutropenia (TDF, AZT)

• Anemia (AZT)


Inhibidores de la integrasa

• Raltegravir (RAL)

• Efectos adversos

• Elevación CPK

• Hepatitis

• SNC (depresión, paranoia, ideación suicida)

• Trombocitopenia


Inhibidor de fusión

• Enfurvitide (ENF)

• Reacciones locales (sitio inyección)

• Eosinofilia

• Neumonía bacteriana (aumenta riesgo)


Parenteral, inyectable

Inhibidores de proteasa• Atazanavir (ATV)

• Darunavir (DRV)

• Fosamprenavir (FPV)

• Indinavir (IDV)

• Loponavir (LPV)

• Nelfinavir (NFV)

• Ritonavir (RTV)

• Saquinavir (SQV)

• Tipranavir


IP efectos adversos• Diarrea (DRV, FPV, IDV,

LPV/r, NFV)

• Hiperbilirrubinemia (ATV, IDV)

• Prolongación QT y PR (ATV, LPV/r, SQV)

• Hepatitis (ATV, DRV, FPV, LPV/r, NFV, SQV, TPV)

• Nefrolitiasis (ATV, FPV. IDV)

• Resistencia insulina (DRV, FPV, LPV/r, NFV)

• Aumento riesgo SCA (FPV)

• Nefropatía (IDV)


TARV inicio

• 1 NNRTI + 2 NRTI

• 2 NRTI + IP

• Inhibidores de fusión

• Antagonista del CCR5

• Inhibidor de integrasa


NNRTI: inhibidor no nucleósido de la transcriptasa reversa (Efavirenz, etravirina) NRTI: inhibidor nucleósido o nucleótido de la transcriptasa reversa (Abacavir, Lamivudina, Didanosina, Emcritrabina, Estavudina, Tenofovir, Zidovudina) IP: inhibidores de proteas (Atazanavir, indinavir, Lopinavir/Ritonavir (Kaletra), Nelfinavir, SaquinavirInhibidor de fusión: EnfuvirtideAntagonista del CCR5: MaravirocInhibidor de la integrasa: Raltegravir

Complicaciones metabólicas

• Lipoatrofia: NRTI

• Acumulación de grasa: cuello, tronco, visceral: IP

• Dislipidemia: viral, NRTI, IP

• Cardiopatía isquémica

• Enfermedad cerebrovascular

• Osteopenia


Profilaxis postexposición


Profilaxis postexposición

Terapia antirretroviral que se inicia inmediatamente después de la exposición y con el fin de prevenir la infección por VIH


Tipos

• Ocupacional

• No ocupacional


Riesgo de infección

• Punción con aguja: 3:1000 (0,3-05%)

• Mucocutánea: 1:1000 (0.09%)

• Piel intacta, orina, vómito, saliva y heces ¡NO HAY RIESGO!


Mayor riesgo

• Lesión profunda

• Sangre visible en el dispositivo

• Lesión provocada con una aguja colocada en una vena o arteria del paciente fuente

• Carga viral alta

• Tiempo prolongado de contacto


Riesgo no ocupacional

• Úlceras genitales

• Displasia cervical o anal

• Circuncisión

• Carga viral en fluidos genitales

• Virulencia


¿Qué hacer?• Ocupacional

• Lavado del área

• Tomar serologías del paciente

• Tomar serologías propias

• No ocupacional

• Panel de HCV, HBV, VIH, VDRL

• Tx: ceftriaxone, doxiciclina, metronidazole, ARV x 4 semanas


¿La TARV es efectiva?

Reduce el riesgo de infección siempre y cuando se empiece antes de las primeras 72 horas


Infección por VIH - VII Cuatrimestre Medicina · Examen físico Anticuerpos Conteo CD4 Carga viral...

Documents

Transcript of Infección por VIH - VII Cuatrimestre Medicina · Examen físico Anticuerpos Conteo CD4 Carga viral...