InfecciInfeccióón de prn de próótesis tesis articular: precoz y tardarticular: precoz y tardíía a

J. J. BarberBarberáánnServicio de Enfermedades InfecciosasServicio de Enfermedades Infecciosas

Hospital Central de la Defensa Hospital Central de la Defensa ““GGóómez Ullamez Ulla””Universidad San PabloUniversidad San Pablo--CEU CEU

MadridMadridjosebarberan@teleline.esjosebarberan@teleline.es

ComplicaciComplicacióón principal, mn principal, máás temida y catastrs temida y catastróóficafica

Incidencia: 1,5% (cadera); 2,5% (rodilla)Incidencia: 1,5% (cadera); 2,5% (rodilla)

Morbilidad (hasta 3 cirugMorbilidad (hasta 3 cirugíías, riesgo amputacias, riesgo amputacióón) n)

EEUU: 50.000 $ / prEEUU: 50.000 $ / próótesis; 250 x 10tesis; 250 x 106 6 $ / a$ / aññoo

InfecciInfeccióón de prn de próótesis tesis –– epidemiologepidemiologííaa

InfecciInfeccióón de prn de próótesis tesis –– coste econcoste econóómico Espamico Españñaa

PTC en Madrid 2003PTC en Madrid 2003PTC en Valencia 2005PTC en Valencia 2005PTR en Madrid 2003PTR en Madrid 2003PTC en EspaPTC en Españña/aa/añño*o*PTR en EspaPTR en Españña/aa/añño**o**Total en EspaTotal en Españña/aa/aññoo

43.576 43.576 €€65.000 65.000 €€56.378 56.378 €€

127.576 127.576 €€

165.778 165.778 €€8.867.040 8.867.040 €€37.633.300 37.633.300 €€46.500.340 46.500.340 €€

ConceptoConcepto Sin bajaSin baja Con bajaCon baja

*15.000 Pr*15.000 Próótesis cadera / atesis cadera / aññoo**25.000 Pr**25.000 Próótesis rodilla / atesis rodilla / aññoo

Estafilococos coagulasaEstafilococos coagulasa--negativos (ECN)negativos (ECN)S. S. aureusaureusStreptococcusStreptococcus viridansviridansStreptococcusStreptococcus ββ--hemolhemolííticosticosEnterococcusEnterococcusBacilos Bacilos gramnegativosgramnegativosAnaerobiosAnaerobios

2222222299557725251010

MicroorganismoMicroorganismo %%

BrauseBrause BD.BD.

InfecciInfeccióón de prn de próótesis tesis -- etiologetiologííaa

¿¿CuCuáándo debe considerarse una prndo debe considerarse una próótesis infectada?tesis infectada?

Pus en punciPus en puncióón articularn articularPus alrededor de prPus alrededor de próótesis en cirugtesis en cirugííaaFFíístula que alcanza la prstula que alcanza la próótesistesis

Manifestaciones clManifestaciones clíínicas: nicas: dolor, inflamacidolor, inflamacióón, n, etcetc

Datos laboratorio: Datos laboratorio: leucocitos, VSG, PCRleucocitos, VSG, PCR

Pruebas de imagenPruebas de imagen

Confirman infecciConfirman infeccióónn

Sugieren infecciSugieren infeccióónn

InfecciInfeccióón de prn de próótesis tesis -- diagndiagnóóstico microbiolstico microbiolóógicogico

PunciPuncióón aspiracin aspiracióónn

Cultivo Cultivo intraoperatoriointraoperatorio ((gold gold standardstandard))

Biopsia Biopsia intraoperatoriaintraoperatoria (S y E > 90%)(S y E > 90%)

Cultivo de fCultivo de fíístulastula (VPP < 50%)(VPP < 50%)

¿¿Es posible asegurar el diagnEs posible asegurar el diagnóóstico en base a los stico en base a los resultados microbiolresultados microbiolóógicos?gicos?

Valor predictivo positivoValor predictivo positivo

Microorganismo distintos microflora cutMicroorganismo distintos microflora cutááneanea(una muestra)(una muestra)

Microorganismo microflora cutMicroorganismo microflora cutááneanea(3(3--6 muestras: 6 muestras: ≥≥ 3 positivos iguales)3 positivos iguales)

InfecciInfeccióón de prn de próótesis tesis –– diagndiagnóóstico conclusionesstico conclusiones

Debe ser precozDebe ser precoz

Ninguna prueba definitoriaNinguna prueba definitoria

Alto Alto ííndice de sospechandice de sospecha

Si hay manifestaciones sugerentes, casi seguro que existeSi hay manifestaciones sugerentes, casi seguro que existe

Demostrar que no hay infecciDemostrar que no hay infeccióónn

Apurar el diagnApurar el diagnóóstico microbianostico microbiano

InfecciInfeccióón prn próótesis tesis –– Objetivos tratamientoObjetivos tratamiento

Curar infecciCurar infeccióónn

Eliminar dolorEliminar dolor

Restablecer funciRestablecer funcióón con mn con míínimas secuelasnimas secuelas

InfecciInfeccióón de prn de próótesis tesis –– Tipo tratamiento Tipo tratamiento

Retirada con o sin reimplanteRetirada con o sin reimplante

CuraciCuracióón con mantenimienton con mantenimiento

Supresor crSupresor cróóniconico

InfecciInfeccióón de prn de próótesis tesis –– ElecciEleccióón tratamienton tratamiento

No bien establecidoNo bien establecido

Tipo evolutivo de infecciTipo evolutivo de infeccióónn

AflojamientoAflojamiento

MicroorganismoMicroorganismo

InfecciInfeccióón prn próótesis tesis –– Tratamiento Tratamiento ““gold gold standardstandard””

Retirada de prRetirada de próótesistesisReimplante en 1 Reimplante en 1 óó 2 tiempos2 tiempos

ArtrodesisArtrodesisGirdlestoneGirdlestoneAmputaciAmputacióónn

InfecciInfeccióón de prn de próótesis tesis –– tratamiento antibitratamiento antibióóticotico

Retirada prRetirada próótesistesisReimplante 1Reimplante 1ºº tiempotiempo

AbAb sistsistéémico > 28 dmico > 28 dííasasAusencia de clAusencia de clíínicanicaPCR normalizadaPCR normalizada

Cultivo (Cultivo (--))

AbAb locallocalPrPróótesis cementadatesis cementada

AbAb sistsistéémicomico

Retirada prRetirada próótesistesisReimplante 2Reimplante 2ºº tiempotiempo

CuraciCuracióón 80n 80--90%90%

InfecciInfeccióón de prn de próótesis tesis –– retirada urgenteretirada urgente

Sepsis graveSepsis grave

Riesgo Riesgo metastmetastáásissis sséépticaspticas

Material protMaterial protéésico sico endovascularendovascular

InfecInfec prpróótesis tesis –– Tiempo apariciTiempo aparicióón cln clíínicanica

PrecozPrecoz IntermediaIntermedia TardTardííaa11erer mesmes

Durante la cirugDurante la cirugííaa

S. S. aureusaureusStreptococcusStreptococcus sppspp

BGNBGN

MantenimientoMantenimiento

22ºº--66ºº mesmes

Durante la cirugDurante la cirugííaa

S. S. epidermidisepidermidis

RetiradaRetirada

77ºº --1212ºº mesmes

HematHematóógenagenaS. S. aureusaureus

StreptococcusStreptococcus sppsppBGNBGN

S. S. epidermidisepidermidis

¿¿Mantenimiento?Mantenimiento?

InfecInfec prpróótesis tesis –– DuraciDuracióón cln clíínica nica

PrecozPrecoz IntermediaIntermedia TardTardííaa≤≤ 1 mes1 mes

MantenimientoMantenimiento

2 2 -- 6 meses6 meses

RetiradaRetirada

≥≥ 7 meses7 meses

RetiradaRetirada

InfecciInfeccióón prn próótesis tesis –– Mantenimiento implanteMantenimiento implante

PrPróótesis estable y funcionaltesis estable y funcional

InfecciInfeccióón precoz o tardn precoz o tardíía con debut agudoa con debut agudo

Posibilidad tratamiento oral prolongadoPosibilidad tratamiento oral prolongado((StaphylococcusStaphylococcus sppspp y y StreptococcusStreptococcus sppspp))

InfecciInfeccióón de prn de próótesis tesis -- TratamientoTratamiento

DuraciDuracióón den delos slos sííntomasntomas

FracasoFracaso

< 1 mes< 1 mes22--6 meses6 meses> 6 meses> 6 meses

16,6% (4/24)16,6% (4/24)34,8% (8/23)34,8% (8/23)69,2% (9/13)69,2% (9/13)

PP

< 0,05< 0,05

BarberBarberáánn J et al. J et al. AmAm J J MedMed 2006; 112006; 11

AflojamientoAflojamiento

InfecciInfeccióón precozn precoz

InfecciInfeccióón intermedian intermedia

InfecciInfeccióón tardn tardííaa

Posibilidad Posibilidad ttotto oraloral

--

++++++

++

++++

++++++

++++++

++

++++++

++++++

++

RetiradaRetiradaMantenimientoMantenimientoInfecciInfeccióón de prn de próótesis tesis -- TratamientoTratamientoCondiciCondicióónn

InfecciInfeccióón de prn de próótesis tesis –– tratamiento antibitratamiento antibióóticoticoMicroorganismoMicroorganismo

AntibiAntibióóticotico HuHuééspedsped

ImplanteImplante

InfecciInfeccióón de prn de próótesis tesis –– fracaso antibifracaso antibióóticotico

DisminuciDisminucióón actividad leucocitaria localn actividad leucocitaria local

SlimeSlime

Supervivencia intracelular de Supervivencia intracelular de S. S. aureusaureus

InfecciInfeccióón n óósea sea -- etiopatogeniaetiopatogenia

Adherencia inespecAdherencia inespecííficafica--reversiblereversible(Fuerzas f(Fuerzas fíísicosico--ququíímicas)micas)

Adherencia especAdherencia especííficafica--irreversibleirreversible(Receptores)(Receptores)

AntibiAntibióóticosticos PMNPMN

ColonizaciColonizacióónn SlimeSlime

QuorumQuorum sensingsensing

BiomaterialBiomaterial

BiomaterialBiomaterial

AdhesinaAdhesinaFibrinFibrinóógenogeno

BiopelBiopelíículasculas –– resistencias bacterianasresistencias bacterianas

Bacterias del Bacterias del biofilmbiofilm / flotantes/ flotantes

Bacterias en fase planctBacterias en fase planctóónica / vegetativanica / vegetativa

Cambios fisiolCambios fisiolóógicos bacterianos gicos bacterianos

Barrera de difusiBarrera de difusióón n (menor penetraci(menor penetracióón y transporte de antibin y transporte de antibióóticos)ticos)

SuciSuci et al AAC 1994 ; et al AAC 1994 ; SouliSouli et al AAC 1998 et al AAC 1998 Evans et al JAC 1990; Evans et al JAC 1990; AmorenaAmorena et al JAC 1999; et al JAC 1999; TresseTresse et al JAC 1995et al JAC 1995

Oral Oral RifampinRifampin plus plus OfloxacinOfloxacin forfor TreatmentTreatment ofof StaphylococcusStaphylococcus--InfectedInfectedOrthopedicOrthopedic ImplantsImplants. . DrancourtDrancourt M, Stein A, M, Stein A, ArgensonArgenson JN. JN. AntimicrobAntimicrobAgentsAgents ChemotherChemother 1993; 37:12141993; 37:1214--18. 18.

Cohorte prospectiva (n= 47)Cohorte prospectiva (n= 47)InfecciInfeccióón por n por StaphylococcusStaphylococcus

OfloxacinoOfloxacino + rifampicina+ rifampicina

CaderaCaderaRodillaRodillaOsteosOsteosííntesisntesisTotalTotalSin retirada prSin retirada próótesistesis

ValoraciValoracióónn CuraciCuracióónn81 % (17 / 21)81 % (17 / 21)69% (9 / 13)69% (9 / 13)69% (9 / 13)69% (9 / 13)74% (35 / 47)74% (35 / 47)62% (13 / 21)62% (13 / 21)

InfecciInfeccióón por n por StaphylococcusStaphylococcus sppspp SM y RMSM y RMAcciAccióón en fase estacionaria bacterianan en fase estacionaria bacterianaPenetraciPenetracióón extra e intracelularn extra e intracelularTratamientos oralesTratamientos oralesTolerabilidad en tratamientos prolongadosTolerabilidad en tratamientos prolongadosNunca monoterapia Nunca monoterapia

InfecciInfeccióón de prn de próótesis tesis –– rifampicinarifampicina

Asociada con fluorquinolonas, Asociada con fluorquinolonas, cotrimoxazolcotrimoxazol o o áácc. . fusfusíídicodico

InfecciInfeccióón de prn de próótesis tesis -- quinolonasquinolonas

QuinolonasQuinolonas + rifampicina+ rifampicinaAntagonismo Antagonismo in in vitrovitro

Sinergia Sinergia in vivoin vivoPerfil farmacocinPerfil farmacocinéético similartico similar

StaphylococcusStaphylococcus sppspp SMSM

ZeilerZeiler et al. et al. AmAm J J MedMed 1987; 82 (1987; 82 (SupplSuppl. 4 A):87. 4 A):87--9090

Infección de prótesis - quinolonasAutorAutor

1414885151141412121212575714146969

100%100%82%82%62%62%92%92%100%100%58%58%94%94%

--69,5%69,5%

24 m24 m24 m24 m≥≥ 6 m6 m21 m21 m> 30 m> 30 m> 30 m> 30 m> 6 m> 6 m

--29,3 m29,3 m

NN EFEF SeguimSeguimDesplacesDesplacesWidmerWidmerDrancourtDrancourtBrouquiBrouqui**ZimmerliZimmerli

GGóómezmezOrtegaOrtegaBarberBarberáánn

PefloPeflo + + rifamrifamCiproCipro + + rifamrifamOfloOflo + + rifamrifamCiproCipro + + ceftaceftaCiproCipro + + rifamrifamCiproCiproOfloOflo//ciprcipr + + rifamrifamLevo + Levo + rifamrifamLevo + Levo + rifamrifam

DurDur6 m6 m86 d86 d33--6 m6 m

--33--6 m6 m33--6 m6 m9,8 m9,8 m3,6 m3,6 m33--9 m9 m

AmbAmb

**P. P. aeruginosaaeruginosa

InfecciInfeccióón de prn de próótesis tesis –– otros antibiotros antibióóticotico

AutorAutor1919

3939

20202222

89,5%89,5%

66,7%66,7%

55%55%50%50%

3,9 a3,9 a

2424--75 m75 m

≥≥ 12 m12 m≥≥ 12 m12 m

NN EFEF SeguimSeguimMeehanMeehan**

SteinStein****

DrancourtDrancourt******

PeniPeni / / CeftriaCeftria

CotrimoxazolCotrimoxazol

ÁÁcc. . fusifusi + + rifamrifamOfloxOflox + + rifamrifam

DurDur1 m1 m

66--9 m9 m

66--9 m9 m66--9 m9 m

AmbAmb

* * StreptococcusStreptococcus SPSP** ** StaphylococcusStaphylococcus sppspp multirresistentemultirresistente*** *** StaphylococcusStaphylococcus sppspp

InfecciInfeccióón de prn de próótesis tesis -- antibiantibióóticosticosStaphylococcusStaphylococcus sppspp RM / RQRM / RQ

TeicoplaninaTeicoplaninaVancomicinaVancomicina

LinezolidLinezolidCotrimoxazolCotrimoxazol

AntibiAntibióóticos orales ticos orales –– farmacocinfarmacocinééticaticaLineLine

(600 mg)(600 mg)ParParáámetrosmetrosBiodisponibilidad (%)Biodisponibilidad (%)

CCmaxmax ((µµg/mLg/mL))

tt½½ (h)(h)

UP (%)UP (%)

VdVd (L/Kg)(L/Kg)

ElimElim. Renal (%). Renal (%)

Pen. Pen. óóseasea ((µµg/mLg/mL))

[[SSééricarica / / óóseasea] (%)] (%)

100100

1313

5 5

3030

0,70,7

8080

88--101011

6060

5050--7070

88--1010

0,5 0,5

9494

0,150,15--0,20,2

8080

1,71,722

10 10

CloxaCloxa(1000 mg)(1000 mg)

ClindaClinda(300 mg)(300 mg)

9090

44--55

2,52,5--3 3

8484

0,60,6--1,21,2

1010--1515

0,60,644

21 21

80 / 7580 / 75

88--10 / 410 / 4

1 1

20 / 2220 / 22

0,250,25--0,4 / 0,20,4 / 0,2

70 / 4070 / 40

3,6 / 0,543,6 / 0,5433

--

AmoxAmox / / clavclav(500 / 125 mg)(500 / 125 mg)

11Lovering AM et al J Antimicrob Lovering AM et al J Antimicrob ChemotherChemother 2002;50:732002;50:73--77.77.22Sinot J et al. Sinot J et al. PatholPathol BiolBiol 1982; 30:3321982; 30:332--5.5.

33Grimer RJ et al. Chemotherapy 1986; 32: 185Grimer RJ et al. Chemotherapy 1986; 32: 185--919144Bystedt H et al. J Bystedt H et al. J AntimicrobAntimicrob ChemotherChemother 1978; 7: 4421978; 7: 442--99

Osteomielitis Osteomielitis –– concentraciconcentracióón n óósea de antibisea de antibióóticosticos

LinezolidLinezolid

TeicoplaninaTeicoplanina

VancomicinaVancomicina

60%60%

60%60%

77--13%13%

[% [% óóseasea / / plpláásmsmááticatica]]

LinezolidLinezolid –– biofilmCatCatééter venoso central de poliuretanoter venoso central de poliuretano

S. S. epidermidisepidermidis ATCC 35984ATCC 35984BiofilmBiofilm (4,6 x 10(4,6 x 1088 UFC/UFC/couponcoupon))

UFC / Tiempo de exposiciUFC / Tiempo de exposicióónn24 h24 h 72 h72 h 168 h168 h 240 h240 h 14 d14 d

S. fisiolS. fisiolóógicogicoVancomicinaVancomicinaGentamicinaGentamicinaLinezolidLinezolid

2,5 x 102,5 x 1077

2,7 x 102,7 x 1077

7,1 x 107,1 x 1055

4,3 x 104,3 x 1066

3,7 x 103,7 x 1066

--

1,4 x 101,4 x 1055

8,4 x 108,4 x 1066

--

--6,5 x 106,5 x 1066

--

2,5 x 102,5 x 1077

CurtinCurtin J et al. J et al. AntimicrobAntimicrob AgentsAgents ChemotherChemother 2003; 47:31452003; 47:3145--8 8

GanderGander S et al. J S et al. J AntimicrobAntimicrob ChemotherChemother 2002; 49:3012002; 49:301--308 308

LinezolidLinezolid

Q/DQ/D

VancomicinaVancomicina

TeicoplaninaTeicoplanina

CiprofloxacinoCiprofloxacino

4,54,5±±0,60,6

3,23,2±±0,790,79

0,70,7±±0,130,13

0,70,7±±0,320,32

66±±1,51,5

33±±0,30,3

00

0,70,7±±0,090,09

0,60,6±±0,110,11

77±±1,31,3

ReducciReduccióón bacteriana (Logn bacteriana (Log1010±±DS)DS)

LinezolidLinezolid –– biofilm – modelo PK in vitro

Antibiótico SASM SARM ECN GISA

2,22,2±±0,260,26

00

00

00

00

1,71,7±±0,430,43

0,90,9±±0,130,13

00

0,40,4±±0,30,3

00

0%10%20%30%40%50%60%70%80%

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

CuraciCuracióónnSeguimientoSeguimiento cortocorto(m= 21,5 d; (m= 21,5 d; rangorango: 5: 5--30 d)30 d)

79,2%79,2%

14,6%14,6%

81,8%81,8%

FracasoFracaso IndetermIndeterm

6,2%6,2%

CuraciCuracióónn FracasoFracaso

18,2%18,2%

LinezolidLinezolid en osteomielitis en osteomielitis –– eficacia cleficacia clíínicanicaPacientes evaluables Pacientes evaluables

SeguimientoSeguimiento largolargo(m= 258 d; (m= 258 d; rangorango: 31: 31--540 d)540 d)

RaynerRayner CR et al. CR et al. InfectionInfection 2004; 32:82004; 32:8--1414

18182222

442222

38384848

774848

334848

Estudio retrospectivoEstudio retrospectivoInfecciones de prInfecciones de próótesistesis

N= 20N= 20SARM= 14SARM= 14

ECN= 5ECN= 5EnterococcusEnterococcus sppspp= 1= 1

15 tratadas previamente15 tratadas previamenteNo posibilidad de cirugNo posibilidad de cirugííaa

LinezolidLinezolid iviv//popo 7 7 ±± 2 2 semanassemanasSeguimientoSeguimiento 1 1 aaññoo

CuraciCuracióón 16 (80%)n 16 (80%)

Recidivas 4 (3 SARM, 1 ECN)Recidivas 4 (3 SARM, 1 ECN)

No resistenciasNo resistencias

No efectos adversos No efectos adversos hemhemááticosticos

InfecciInfeccióón prn próótesis tesis –– linezolidlinezolid

Bassetti M, Vitale F, Melica G, Righi E et al. JAC 2005

InfecciInfeccióón de prn de próótesis tesis -- antibiantibióóticosticosInfecciones por BGNInfecciones por BGN

BrouquiBrouqui et alet alN= 14N= 14

CiprofloxacinoCiprofloxacino + + ceftazidimaceftazidimaP. P. aeruginosaaeruginosa

CuraciCuracióón sin retirada 100%n sin retirada 100%AntimicrobAntimicrob AgentsAgents ChemotherChemother

InfecciInfeccióón de prn de próótesis tesis –– duraciduracióón tratamienton tratamiento

¿¿6 6 –– 9 meses?9 meses?Tipo infecciTipo infeccióónnMicroorganismoMicroorganismoHuHuééspedsped……

InfecciInfeccióón de prn de próótesis tesis –– mantenimiento implantemantenimiento implante

PacientePacienteHuesoHueso

TraumatTraumatóólogologoHospitalHospital

InfecciInfeccióón prn próótesis tesis –– tratamiento antibitratamiento antibióótico supresortico supresor

Reducir manifestacionesReducir manifestacionesConservar funciConservar funcióón articularn articular

Estabilidad del implanteEstabilidad del implanteConocimiento patConocimiento patóógeno y sensibilidadgeno y sensibilidadNo infecciNo infeccióón sistn sistéémicamicaTratamiento oral prolongado toleradoTratamiento oral prolongado toleradoCumplimiento del pacienteCumplimiento del paciente

ObjetivosObjetivos

CondiciCondicióónn

InfecciInfeccióón de prn de próótesis tesis -- el futuroel futuroPrecocesPrecocesSensiblesSensiblesEspecEspecííficasficas

Resistencias bacterianasResistencias bacterianasAdherencia bacterianaAdherencia bacterianaSlimeSlime

TTéécnicas diagncnicas diagnóósticassticas

RetenciRetencióónnRetiradaRetirada

Factores Factores predictorespredictores

AntibiAntibióóticos ticos

¡¡Muchas gracias Muchas gracias por su atencipor su atencióón!n!