Sentíes Madrid H et al. Hiperventilación central neurogénica en infarto pontino. Rev Invest Clin 2000; 52 (5): 584-586584

CARTAS AL EDITOR

La Revista de Investigación Clínica / Vol. 52, Núm. 5 / Septiembre-Octubre, 2000 / pp 584-586Versión completa de este artículo disponible en internet: www.imbiomed.com.mx

Hiperventilación central neurogénica en infarto pontinoHoracio Sentíes Madrid,* José Francisco Téllez Zenteno,* Guillermo García Ramos,*

Felipe Vega Boada,* Luis Dávila Maldonado,* Mario Peláez Luna**

* Departamento de Neurología del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán** Departamento de Medicina Interna del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán

INTRODUCCIÓN

La hiperventilación central neurogénica es unaentidad rara, cuya presencia se ha relacionado a en-cefalopatía hepática, tumores cerebrales especial-mente linfomas del SNC y gliomas1 y lesiones trau-máticas.2 La asociación de hiperventilación neurogé-nica central y estado de alerta preservado es aúnmenos frecuente.3 La hiperventilación neurogénicacentral se caracteriza clínicamente por taquipneasostenida en ausencia de estimulantes respiratoriosy que persiste durante el sueño. Desde el punto de vis-ta gasométrico se presenta alcalosis respiratoria (pHmayor a 7.48), hipocapnia (pCO2 menor a 30 mmHg) ypresión arterial de oxígeno normal o elevada (pO2mayor a 80 mmHg). Existe controversia en la fisio-patología exacta de esta entidad y su tratamiento porlo general es ineficaz, exceptuando algunos casos enque los opiáceos demostraron alguna utilidad.4 Laslesiones pontinas que causan ésta alteración habi-

Central neurogenic hyperventilation associated to aunilateral basal pontine infarction.

ABSTRACT

Central neurogenic hyperventilation in patients with a normal levelof consciousness is uncommon. This condition occurs in bilateralpontine tegmental lesions, particularly tumors such as CNS lym-phomas and glioma, as well as traumatic lesions. The physiopatho-logical mechanisms are unknown and no there is no effective treat-ment for this entity. We report a case of central neurogenic hyper-ventilation associated to a unilateral basal pontine infarction.

Key words. Central hyperventilation. Pons. Infarction. Conscious-ness. Etiology.

RESUMEN

La hiperventilación central neurogénica en pacientes con preser-vación del estado de alerta es una entidad rara que sucede comomanifestación de lesiones tegmentarias pontinas bilaterales, es-pecialmente neoplasias como linfomas del SNC y gliomas, asícomo lesiones traumáticas. Los mecanismos fisiopatológicos nose conocen y no existe un tratamiento eficaz para esta entidad.Reportamos un caso de hiperventilación central asociada a uninfarto basal pontino unilateral.

Palabras clave. Hiperventilación central. Puente. Infarto.Conciencia. Etiología.

tualmente se localizan en el tegmento pontino ros-tral o mesencéfalo inferior y de forma bilateral. Soloen un caso previo5 la lesión era de localización unila-teral. Nosotros describimos en este reporte un casode hiperventilación central asociado a un infarto ba-sal pontino unilateral.

Reporte del caso

Un hombre de 55 años de edad que contaba conlos antecedentes personales de alcoholismo, diabetesmellitus no insulino dependiente con neuropatía pe-riférica e hipertensión arterial sistémica bajo trata-miento médico, en diciembre de 1999 presentó hemi-paresia facio-corporal derecha y disartria mismasque tuvieron recuperación parcial de forma paulati-na. En abril del año 2000, apareció cefalea generali-zada, astenia, adinamia, mareo y taquipnea, siendola frecuencia respiratoria de 29 respiraciones por mi-nuto. A la exploración física y neurológica el pacien-

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(Figura 1), así como un infarto talámico izquierdo yun tercero de localización en la corona radiada dere-cha. El paciente presentó súbitamente asistolia y parorespiratorio sin respuesta a las maniobras de resucita-ción cardiopulmonar antes de poderse intentar trata-miento farmacológico con opiáceos.

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

La hiperventilación central neurogénica en pacien-tes sin alteraciones en el estado de alerta es rara.Existen dos teorías acerca de su etiopatogenia. La pri-mera explica la hiperventilación por una acidificacióndel LCR por la producción local de lactato que a su vezestimula los quimiorreceptores de los centros respira-torios de la médula oblongada mediante hidrogenio-nes. Dicha hipótesis se ha generado a partir de algu-nos casos en los que se ha corroborado la presencia deun pH ácido y elevación de lactato en LCR, especial-mente en casos de linfoma del SNC.6 En contra deesta hipótesis se encuentran los casos de neoplasiasque cursan con hiperventilación neurogénica centraly producen un pH alcalino como lo son los gliomas.7

Además enfermedades como meningitis (infecciosa ocarcinomatosa) producen elevación de lactato y raravez se asocian a hiperventilación neurogénica central.

La segunda hipótesis explica la presencia de la hi-perventilación neurogénica central por la lesión es-tructural pontina, lo cual produce pérdida de la inhi-bición que ejercen los centros pontinos de la respira-ción sobre los centros respiratorios de la médula

te se encontraba conciente, orientado en persona,tiempo y espacio; con funciones mentales sin altera-ciones; su tensión arterial era de 140/85, frecuenciacardiaca de 92 latidos por minuto; la exploración decuello, tórax y abdomen no revelaron signos anorma-les; presentaba parálisis facial central derecha, inca-pacidad para la abducción del ojo izquierdo (sextopar izquierdo), el fondo de ojo reveló retinopatía dia-bética no proliferativa bilateral; hemiparesia derechamoderada; hiporreflexia patelar izquierda y arre-flexia aquilea izquierda, discreta hiperreflexia de losmiembros superior e inferior de lado derecho; hi-poestesia faciocorporal izquierda y Babinski bilate-ral. Los exámenes de laboratorio mostraban una ane-mia normocítica normocrómica con Hb de 8.9 g/dL,Hto 25.3%, VCM 99.2 micras/m3, CMH 35 pg/cel,CMHC 35.3 g/L, leucocitos 9300, con eosinofilia de7.7% (eosinófilos totales 716) el resto de la diferencialsin alteraciones y plaquetas de 218,000. Glucemia 103mg/dL, creatinina 2.2 mg/dL, BUN 30 mg/dL. Tiem-pos de coagulación, examen general de orina, pruebasde funcionamiento hepático y electrolitos séricos sinalteraciones. La radiografía de tórax y electrocardio-grama sin anomalías.

La gasometría arterial mostraba alcalosis respira-toria (pH 7.53, pCO2 10.5 mmHg, pO2 mmHg 98.7,HCO3 8.7 mmol/L, EB -11.2 mmol/L, SO2 98.2 %) conacidosis metabólica compensatoria parcial. Se realizóuna IRM de cráneo que mostró la presencia de un in-farto basal pontino izquierdo que se extendía hasta launión pontomesencefálica y médula oblongada rostral

Figura 1. En la figura 1A podemos ver una imagen de resonancia (T2) y en la figura 1B una imagen de resonancia en secuencia FLAIR, donde seobserva una zona hiperintensa en la porción basal pontina del lado izquierdo, correspodndiente a un infarto.

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oblongada, los cuales habitualmente se encuentranintactos, produciéndose la liberación de los mismos yen consecuencia la hiperventilación.8 También podríaexplicarse por la ausencia de un control suprapontinosobre la médula oblongada proveniente de lóbulostemporales y amígdala.9 Tradicionalmente se piensaque la localización de los centros respiratorios ponti-nos es bilateral, sin embargo Cohn et al5 describió uncaso de un paciente con un tumor que involucraba eltallo cerebral de forma unilateral (derecha) corrobora-do de forma histológica. En nuestro caso la lesiónpontina también fue unilateral (izquierda). Ello hacepensar que probablemente los centros respiratoriospontinos efectivamente sean de distribución bilateral,y que una lesión unilateral puede ser suficiente paraproducir clínicamente la hiperventilación neurogénicacentral; otra posibilidad es que la lesión en nuestropaciente haya sido bilateral pero no detectada con losmétodos de diagnóstico por imagen.

En los casos de hiperventilación neurogénica cen-tral con preservación del estado de alerta, la infiltra-ción tumoral pontina ha sido difusa y ha respetado loscentros respiratorios a nivel de la médula oblongada.Por otra parte, las lesiones tegmentarias con frecuen-cia producen pérdida del estado de alerta por locali-zarse en esta región la formación reticular pontina.En nuestro caso por ser la lesión de localización basalpontina y no tegmentaria explica la conservación delalerta. Debido a que estructuras pontinas están invo-lucradas en el sueño de movimientos oculares rápidos(MOR) no es infrecuente que se produzcan alteracio-nes o incluso la ausencia del mismo en casos de lesio-nes pontinas asociadas o no a hiperventilación.6,10

Asimismo la hiperventilación neurogénica central nodesaparece durante el sueño. Desde el punto de vistafisiológico los neurotransmisores que participan enlos centros respiratorios de la médula oblongada songlutamato (excitatorio), glicina y GABA (inhibito-rios). Glutamato lo hace mediante su acción en sus re-ceptores NMDA y no-NMDA en médula oblongadarostral ventrolateral, específicamente en el complejopre-Bötzinger el cual tiene funciones de “marcapaso”para la generación del ritmo respiratorio.11 Los opiá-ceos son antagonistas de glutamato en receptoresNMDA. Se sabe que los receptores Mu2 para opiáceosen médula oblongada son los involucrados en la ac-ción de los opiáceos sobre el ritmo y patrón, respirato-rio, disminución de la frecuencia respiratoria e inclu-so la respuesta al CO2 de los centros respiratorios dela médula oblongada. Morfina, meperidina, metadona

y fentanil actúan sobre receptores Mu1 y Mu2 siendoentonces los fármacos de posible utilidad clínica en lahiperventilación central. De hecho se ha intentado eltratamiento de la hiperventilación neurogénica cen-tral con el uso de opiáceos como sulfato de morfina,meperidina y fentanil, lográndose la reversión de lahiperventilación en algunos casos, en otros una res-puesta transitoria y finalmente falla al tratamiento ymuerte del paciente.4 Otras opciones terapéuticas po-drían ser el uso de otros antagonistas de receptoresNMDA como lo son felbamato, lamotrigina, dextro-metorfano, aminoácidos de cadena ramificada o inhi-bidores de la liberación de glutamato como riluzol, sinembargo, estudios clínicos sobre la posible utilidad dedichos fármacos son necesarios.

REFERENCIAS

1. Plum F, Swanson AG. Central neurogenic hyperventilation in man.Arch Neurol Psychiatry 1959; 81: 353-49.

2. Lavie P, Pratt H, Scharf B, Peled R, Brown J. Localized pontine le-sion: Nearly total abscence of REM sleep. Neurology 1984; 34:118-20.

3. Rodríguez M, Baele PL, Marsh HM, Okazaki H. Central neuroge-nic hyperventilation in an awake patient with brainstem astrocyto-ma. Ann Neurol 1982; 11: 625-8.

4. Jaeckle KA, Digre KB, Jones CR, Bailey PL, McMahill PC. Centralneurogenic hyperventilation: Pharmacologic intervention withmorphine sulfate and correlative analysis of respiratory, sleep, andocular motor dysfunction. Neurology 1990; 40: 1715-20.

5. Cohn FS, Lapham LW, Hamill RW. Central neurogenic hyperventi-lation: clinical-pathological correlation. Ann Neurol 1985; 18: 163.

6. Bateman DE, Gibson GJ, Hudgson P, Tomlison BE. Central neuro-genic hyperventilation in a conscious patient with a primary cere-bral lymphoma. Ann Neurol 1985; 17: 402-5.

7. Siderow AD, Balcer LJ, Kenyon LC, Nei M, Raps EC, Galetta S.Central neurogenic hyperventilation in an awake patient with apontine glioma. Neurology 1996; 46: 1160-2.

8. Arnold JB, Kraig RP, Rottenberg DA. In vivo measurement of re-gional brain and tumor pH using (14C) sucrose. J Cereb BloodFlow Metab 1986; 6: 435-40.

9. Harper RM, Frysinger RC, Trelease RB, Marks JD. State-dependentalterations of respiratory cycle timing by stimulation of the centralnucleus of the amygdala. Brain Res 1984; 306: 1-8.

10. Bonham AC. Neurotransmitters in the CNS control of breathing.Resp Physiol 1995; 101: 219-30.

11. Smith JC, Ellenberger HH, Ballanyi K, Ritcher DW, Feldman JL.Pre-Bötzinger complex: a brainstem region that may generate respi-ratory rhythm in mammals. Science 1991; 254: 726-9.

Reimpresos:

Dr. José Francisco Téllez ZentenoDepartamento de Neurología del Instituto Nacional de Cien-cias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán. Vasco de Quiro-ga No. 15, Col. Sección XVI. Tlalpan, México, D.F. 14080E-mail: jftellez@yahoo.com