2011 Lic. Diego Méndez

INESTABILIDAD Y HOMEOSTASIS ARTICULAR

Sir Charles Sherrington

Sentido que incluye sensaciones

vestibulares e información de los músculos y

las articulaciones que no tienen que ser

percibidas necesariamente en forma

conciente

Scott M. Lephart

Variación especializada de la modalidad

sensorial del tacto, que abarca las

sensaciones de movimiento (kinestesia o JK)

y la posición de las articulaciones (JPS)

CONTROL NEUROMUSCULARPROPIOCEPCION

ESTABILIDAD vs MOVILIDAD

COMPLEJO ARTICULAR

Capacidad articular de permanecer o retornar rápidamente a un estado de correcta alineación mediante la re-equilibración de

fuerzas musculares

HOMEOSTASIS ARTICULAR

CONTROL NEUROMUSCULAR

HOMEOSTASIS ARTICULAR

• HOMEOSTASIS REACTIVA o FEEDBACK

• HOMEOSTASIS PREDICTIVA o FEEDFORWARD

HOMEOSTASIS ARTICULAR

HOMEOSTASIS ARTICULAR

Kalund S, Sinkjaer R, Arendt-Nielsen L, Simonsen O. Altered timing of hamstring muscule action in anterior cruciate

ligment deficient patients. Am J Sports Med. 1990;18:245–248

Berchuck M, Andriacchi TP, Bach BR, Reider BR. Gait adaptations by patients who have a deficient anterior cruciate

ligament. J Bone Joint Surg Am. 1990;72:871–877

MUSCULATURA PROFUNDA

Receptores

• Piel• Fascias• Ligamentos• Cápsulas• Estrcutras intra y periarticulares

Estáticos Dinámicos

• Músculos• Uniones miotendinosas

Rol mecánico y sensorial

Lephart; J Sport Rehab 1996

CONTROL NEUROMUSCULARPROPIOCEPCION

Sensación de la posición articular Kinestesia

CONTROL NEUROMUSCULARPROPIOCEPCION

NO SOLO ES EQUILIBRIO

CONTROL NEUROMUSCULARPROPIOCEPCION

¿Falla?

CONTROL NEUROMUSCULARRESPUESTA EFERENTE

INESTABILIDAD ARTICULAR

LA FALTA DE

PROPIOCEPCIÓNES LA CAUSA DE LA

INESTABILIDAD ARTICULAR

ESTABILIDAD E INESTABILIDAD

ZN

ROM

ZN

ROM

Traslaciones de la cabeza humeral por fuera de los límites seguros

Sobreexigencia de estructuras pasivas

DAÑO ESTRUCTURAL

Sistema Pasivo LAXO

Sistema Activo Profundo

Inhibido

Sistema Activo Superficial

Sobreactivado

DEFICIT PROPIOCEPTIVO

INESTABILIDAD FUNCIONAL

Rotación externa aumentada

Retraso en el tensado tisular

Deficit propioceptivo lado dominante

Microtx repetitivos

Daño porpioceptores

DEFICIT

PROPIOCEPTIVO

Sistema Pasivo LESIONADO

Sistema Activo Profundo

Inhibido

Sistema Activo Superficial

Sobreactivado

DEFICIT PROPIOCEPTIVO

INESTABILIDAD MECANICA

Como llega?

• Movilidad restringida

• Articulación inestable

• Falta de Propiocepción

• Dolor ante pruebas de stress

• Patrón Postural predisponente – Cadena Cinemática

INESTABILIDAD ARTICULAR

EVALUACION

Tipo de Paciente

TRIADA DIAGNOSTICA

ANAMNESIS

EXAMEN FISICO EXAMENES COMPLEMENTARIOS

Postura

Rangos Articulares

Pruebas diagnosticas

Diagnostico diferencial

Diagnostico Presuntivo

Corroborar el Diagnostico Presuntivo

Rx

RMN / AtroRMN

Ecografía

• Edad

• Profesión / Deporte

• Historial de lesiones

• Evaluar laxitud generalizada

• Localización del dolor

• Prestar atención a la descripción

• Comienzo del dolor

• Que lo aumenta y que lo disminuye

TRIADA DIAGNOSTICAAnamnesis

Escala de Beighton o Carter-Wilkinson

FLEXIBILIDAD Y ROM

TRIADA DIAGNOSTICAExamen Físico

RANGOS ARTICULARES

TRIADA DIAGNOSTICAExamen Físico

GONIOMETRIA

Método objetivo (error mayor al 10%)

INCLINOMETRÍA

• METODO DE MAYOR CONFIANZA

• PRESENTA UN ERROR DE +/- 5°

DESVENTAJA:

• Hay que evaluar siempre en contra de la gravedad

• No esta estandarizada la medición

FLEXIBILIDAD GLOBAL

70-90 grados

20 grados

Sobrecarga rodilla

FLEXIBILIDAD ANALITICA Y ROM

30-40 grados

FUERZA

TRIADA DIAGNOSTICAExamen Físico

60 grados/seg 60-69 %

180 grados/seg 70-79 %

Mayor a 240 grados/seg 80-89 %

VALORES NORMALES FLEXORES/EXTENSORES RODILLA CON/CON

EQUILIBRIO

FUERZA ANALÍTICA

Salto unilateral es suficientemente sensible para detectar limitaciones bilaterales

FUERZA FUNCIONAL

PATRON POSTURAL PREDISPONENTE

TRIADA DIAGNOSTICAExamen Físico

PATRON POSTURAL PREDISPONENTE

BIOMECANICAMENTE…

PATRON POSTURAL PREDISPONENTE

La cadena cinemática es el

sistema mas efectivo para

generar fuerza y potencia

hacia la región del cuerpo

efectora

Laboralmente

Deportivamente

Control Neuromuscular

PROPIOCEPCION EFERENCIA MUSCULAR

•Sensación de Posición articular•Kinestesia

•Velocidad de conducción•Actividad muscular

TRIADA DIAGNOSTICAExamen Físico

Propiocepción Articular

• Detección del movimiento

Pasivo (TTDPM)

• Reproducción de la Posición

Pasiva (RPP)

• Reproducción de la Posición

Activa (RPA)

TRIADA DIAGNOSTICAExamen Físico

Rx

Ecografía

RMN / AtroRMN

TRIADA DIAGNOSTICAExamenes Complementarios

Eur Radiol, 2006

TERAPEUTICA

INESTABILIDAD ARTICULARENFOQUE TERAPEUTICO

• Disminuir el dolor

• Inhibir la musculatura sobreexcitada

• Fortalecer músculos débiles

• Entrenamiento Propioceptivo

• Anular el patron postural predisponente

• Recuperar la artrocinemática

• Entrenamiento Propioceptivo cada vez más funcional

• Recuperar la movilidad articular

CIRUGÍA ?

• Fracaso de tratamiento conservador• Daño estructural considerable ???

Luego de luxación anterior traumatica con Lesión de Bankart92% Recidiva sin cirugía y sin rehabilitación22% Recidiva con fijación artroscopica del labrum

Temprano tensado tisular

J Shoulder Elbow Surg, 1994

DISMINUIR EL TONO DE

MUSCULOS SUPERFICIALES

• FLEXIBILIDAD

CALIDAD DE MOVIMIENTO

Sensaciones terminales de movimiento

Tope blando - elástico: tensión muscular

Tope plastico: cápsula y ligamentos

Tope duro - oseo: tope de superfucies oseas

DISMINUIR EL TONO DE

MUSCULOS SUPERFICIALES

Tipo de estiramiento Tiempo Intensidad

• INHIBICION PUNTOS GATILLOS

DISMINUIR EL TONO DE

MUSCULOS SUPERFICIALES

• Compresión isquémica• Mioterapia• Tecnica de Jones

• Spray and Stretch• Masaje longitudinal

• Anclajes• RPI

AUMENTAR EL TONO DE

MUSCULOS PROFUNDOS

KALTENBORN

MAITLAND

MULLIGAN

McCONNELL

RECUPERAR

ARTROCINEMÁTICA

ENTRENAMIENTO PROPIOCEPTIVO

Recuperar la

HOMEOSTASIS ARTICULAR

INCONCIENTE

CONCIENTE

ENTRENAMIENTO PROPIOCEPTIVO

NO TODAS LAS ARTICULACIONES SON IGUALES

CCC vs CCA

ENTRENAMIENTO PROPIOCEPTIVO

FUNCIONALIDAD

CCC vs CCA

ENTRENAMIENTO PROPIOCEPTIVO

PRIMERA FASE

• Sensación de Posicion Articular y Kinestesia

• Estabilidad Dinamica

Progresion

ENTRENAMIENTO PROPIOCEPTIVO

• Control Neuromuscular Reactivo

SEGUNDA FASE

Progresion

ENTRENAMIENTO PROPIOCEPTIVO

• Patrones Motores Funcionales

Progresion

TERCER FASE –Extremidad Superior

ENTRENAMIENTO PROPIOCEPTIVO

TERCER FASE – Extremidad Inferior

J Shoulder Elbow Surg, 2002

Se evaluaron la propiocepción y kinestesia para la

rotación interna y externa a 0º, 75º y al 90% de la

rotación externa máxima del sujeto. Luego de 6

semanas de entrenamiento pliométrico, todos estos

valores mejoraron, sugiriendo que el entrenamiento

pliométrico facilita las adaptaciones neurales para la

propiocepción, kinestesia y performance muscular

Resumiendo…

Flexibilizar Músculos hipertónicos y retraidos

Fortalecimiento Músculos débiles

Trabajo Propioceptivo desde el inicio

Anular el PATRON POSTURAL

NO EXISTEN LOS TIEMPOS

OBJETIVOS

PARAMETROS DE ALTA KINESICA

• FLEXIBILIDAD

• FUERZA

• TEST FUNCIONALES

Valor simétrico mayor a 90

Reid A, Birmingham TB, Stratford PW, Alcock GK, Giffin JR; Hop testing provides a reliable and valid outcome measure

during rehabilitation after anterior cruciate ligament reconstruction; Phys Ther. 2007

¿HAY QUE JUGAR?

TAPING

Rol mecánico y sensorial

Codificación Conjunta

Aumenta JPS

Disminuye latencia muscular

CONTROL NEUROMUSCULARPROPIOCEPCION