INDUCCIN DE OVULACIN.Dra. Marlene Gallardo B. Prof. Asoc. Dr. Arnaldo Porcile J. Post Grado Depto. Ginecologa y Obstetricia. Facultad de Medicina. Campus Oriente. Universidad de Chile.1

FALLA OVULATORIA SEGUN CRITERIOS DE OMS (1) GRUPO I (Falla hipotlamo pituitaria) Anovulacin y amenorrea Hipogonadismo hipogonadotrfico Gonadotrofinas y estrgenos bajos PRL normal , Test de progesterona negativo Stress, anorexia, Kallman GRUPO II (Disfuncin hipotlamo pituitaria) Normogonadotropas normoestrognicas Anovulatorias, oligomenorreicas Test de progesterona positivo SOP GRUPO III (Falla ovrica) Hipogonadismo, Hipergonadotropas Estrgeno disminuido

2

CITRATO DE CLOMIFENO (clomid , serofene )

C2H5 N C2H5 CH2 CH2 C C

CL

C

3

CITRATO DE CLOMIFENO Agente no esteroidal de uso oral, aprobado para uso clnico en 1967(1) Derivado del mismo ncleo estilbeno que el dietilestilbestrol. Mezcla racmica de 2 ismeros (zuclomifeno y enclomifeno)(4) Disponible en tabletas de 50 mg, con 38% de la forma ms activa (zuclomifeno)(1) efecto estrognico dbil(1) Aunque efecto farmacolgico es breve, solo el 51% es excretado a los 5 das de dosis oral por alta afinidad a proteinas plasmticas, circulacin enteroheptica y acumulacin en tejido graso (1,2,3,4)4

Mecanismo de accinUnin a receptores nucleares hipotalmicos en forma prolongada Disminucin de concentracin de receptores de estrgeno por inhibicin de reaprovisionamiento Verdadera seal estrognica falsamente disminuida Feed-back negativo disminuido Secresin GnRH Aumento amplitud de pulso de gonadotrofinas, aumento FSH y LH5

(1,2,3)

CITRATO DE CLOMIFENO En presencia de estrgeno influye en la respuesta a GnRH por la hipfisis, promoviendo secresin de FSH, e interferira en la induccin de receptores de LH (1) En ausencia de estrgenos es agonista estrognico, aumentando la estumulacin FSH de los receptores LH en la granulosa (1) Tiene accin antiestrognica en tero, crvix y vagina, pero no aparece con las dosis teraputicas (1,2,3) No interfiere con funcin tirodea ni adrenal (1) En ovario sera agonista estrognico dbil No hay evidencias teratognicas en humanos (1,2,3)

6

SELECCIN DE PACIENTES: Previo a su uso es importante descartar desordenes de hipfisis, adrenales o tiroideos y otras causas de infertilidad Evaluar funcin heptica La presencia de un tejido ovrico capaz de responder a gonadotrofinas debe ser documentado. En aquellas mujeres que muestran alguna evidencia de actividad hipfisis-ovario, o mujeres con inadecuada fase lutea ( el clomifeno no prolonga la fase lutea)

Grupo II de la O.M.S. Infertilidad de causa inexplicada(1,2,3)

7

INDUCCION DE LA OVULACION INDUCCION DE LA OVULACION CITRATO DE CLOMIFENO CITRATO DE CLOMIFENO50-150 mg. x 5 ds.

7 das

HCG : 7 post clomifeno

LH FSH

P416

8

USO CLOMIFENO No se ha establecido como necesario una prueba de progesterona (+) previo al inicio. El 50% concibe con 50 mg y un 20 % con 100 mg Si no se logra ovulacin en primer ciclo, se aumenta dosis a 100 mg. Hasta un mximo de 200-250 mg Altas dosis hasta 3-4 meses Avisar del no uso de inhibidores prostaglandinas Posterior al 1 ciclo evaluar efectos adversos, crecimiento ovrico y temperatura corporal. HCG: cuando no hay ovulacin en dosis mxima o fase ltea corta (1)9

RESULTADOS Ovulacin en el 80% de las pacientes Embarazo en el 40% de las pacientes Discrepancia determinada por otras causas de infertilidad y falta de persistencia El rango de concepcin acumulada a 6 meses es de 60-70%

Embarazo por ciclo ovulatrio 25% Embarazo mltiple 10% No mayor tasa de aborto ni malformaciones Sobrevida infantil normalSi todos los factores se han corregido y no ha ocurrido concepcin en 6 meses, el pronostico es pobre

(1,2,3)10

RESULTADOSInduccin de ovulacin en mujeres del grupo II de infertilidad ( Cochrane review) Comparado con placebo, el clomifeno tiene mayor efectividad en ovulacin, o.r. 6,82 (95% de intervalo de confianza) a dosis altas (50 a 250 mg/da). A dosis bajas (10 mg/ da) no hay diferencia significativa Clomifeno en todas las dosis > frecuencia de embarazos por ciclo, o.r. 3,41 Posible riesgo de Ca ovrico y embarazo mltiple Hay aumento en tasa de embarazo. O.R. para embarazo por paciente 2,38 (1,22- 4,26) O.R. para embarazo por ciclo 2,5 (1,35- 4,62)11

COMPLICACIONES No dosis dependiente Problemas vasomotores(10%) Distensin abdominal dolor (5.5%) Tensin mamaria (2%) nauseas y vmitos (2.2%) Sntomas visuales(1.5%),no recomendable continuar con tratamiento cefalea (1.3%) Pelo seco y cada de pelo (0.3%) Aumento de temperatura basal por efecto antiestrognico al 5 da administracin Crecimiento ovrico (5%) La mayora desaparece dentro de unos pocos das (1,2,3)12

FALLA EN LA OBTENCION DE EMBARAZOS Las pacientes que no responden principalmente : son las obesas hiperandrognicas LH elevada en fase folicular o pick LH prematuro Alta concentracin de andrgenos a nivel local Hiperinsulinemia

Todo esto lleva a un dao folicular y a la atresia El efecto antiestrognico provocado por el clomifeno en el cuello uterino determina mala calidad del moco solo en un 15%. La adicin de estrgenos no ha mejorado los resultados (1)

13

TRATAMIENTO DE LA HIPERINSULINEMIA de peso entre un 5 y 10% o I.M.C. menor de 27 Metformina. Mejora sensibilidad insulina y reduce neoglucognesis Disminuye niveles de LH y testosterona. ovulacin en el 90% de las pacientes tratadas con clomifeno+ metformina v/s 8% con clomifeno+ placebo Resultados son contradictorios Las thiazolidinedionas mejoran sensibilidad insulina, sin cambiar el peso (1)14

TRATAMIENTO DEL HIPERANDROGENISMO Las pacientes hirsutas e hiperandrognicas son ms resistentes al clomifeno Dexametasona (0.5 mg al acostarse) el aporte adrenal de andrgenos por disminucin del pick de ACTH Es mantenida diariamente hasta lograr el embarazo Las pacientes con DHAS elevada son las que ms se benefician (1,2,3)

15

TRATAMIENTO EXTENDIDO CON C. DE CLOMIFENO Existen varios esquemas 250 mg por 8 das. Luego de 6 das 10.000 U.I. HCG I.M. Algunos esquemas se extienden hasta 25 das con incremento de la dosis cada 5 das Otros mantienen el tratamiento hasta lograr folculos de 18 mm, y en ese momento agregan HCG (1)

16

BROMOCRIPTINA SUMADO A CLOMIFENO PRL suprime secrecin pulstil de GnRH fase ltea inadecuada hasta amenorrea hipoestrognica De eleccin en pacientes hiperprolactinemicas Su uso en pacientes resistentes a clomifeno y prolactina normal es controversial. Agonista dopaminrgico derivado del cido lisrgico Inhibe la secrecin de prolactina restaura funcin gonadotropa, parece mejorar respuesta ovrica y secresin de LH en pacientes con SOP (1,2,3)

17

Pacientes euprolactinmicas y sin galactorrea que no mejoran con clomifeno pueden beneficiarse con bromociptina Se postula que en estas pacientes existen pulsos de PRL aumentados en la noche Su mecanismo de accin podra ser un aumento de la respuesta folicular por supresin de la prolactina o de la LH

(12,3)

18

BROMOCRIPTINA EFECTOS COLATERALES: Nuseas, Cefalea,Diarrea, Fatiga (5% discontina tratamiento) Efectos colaterales minimizados con dosis progresivas o uso intravaginal (2.5 mg) TRATAMIENTO Dosis: 2,5 mg al acostarse, a 2,5 c/12 Hr. Suspensin cuando ocurre temperatura corporal y reinicio con inicio de menstruacin Existen preparados IM (50-75 mg /mes) Ovulacin (-) en 2 m, sumar clomifeno al tratatam. Cabergolina: 0,5- 3 mg 1- 2 v /sem con mnimos efectos colaterales. Experiencia limitada en su uso (1,2,3)

19

RESULTADOS 80% de ovulacin y embarazo en pacientes con amenorrea y galactorrea + hiperprolacitinemia y sin tumor detectable recobran la ciclicidad en 5,7 semanas promedio. 50- 60% cesa la galactorrea en 12,7 semanas El cese de la galactorrea es ms lento y menos seguro que la restauracin de la ovulacin y la mestruacin Al suspender el tratamiento recurre la amenorrea en 4.4 semanas promedio en un 41% y la galactorrea en 6.0 semanas en un 69% (1)

20

GONADOTROFINAS

21

Glucoproteinas conformada por cadena alfa y beta (hormono especfica) Gonadotrofina menopasica humana (75 u de FSH y 75 u de LH). Uso IM (pergonal, Humegon, Menogon, Repronex) FSH purificada de orina: IM(Metrodin, Normegon, Orgafol) FSH altamente purificada de orina (Fertinex o Metrodin HP) FSH recombinante: transferencia de genes de sub unidad FSH a clulas ovricas de hamster. SC (Puregon, Gonal-f, Follistin) HCG:por similitud con LH, utilizada para simular el pick de mitad de ciclo(Pregnyl, Progasi, A:P:L) HCG recombinante: SC (Ovidrel) LH recombinante: SC (Lhadi)

22

MECANISMOUNION A RECEPTORES MENBRANA DE FOLICULO OVARICO

FSH ESTIMULA : -PROLIFERACIN DE CELULAS DE GRANULOSA -SINTESIS DE SUS RECEPTORES Y DE LH -INDUCE ENZIMA AROMATASA PROMOVIENDO SECRESIN DE ESTRADIOL

LH ESTIMULA: -SECRESION DE ANDROGENOS POR LA TECA - EN ALTAS DOSIS PRODUCE EANUDACION DE LA MEIOSIS Y OVULACION

23

SELECCIN DE PACIENTE Competencia ovrica y anovulacin demostrada, descartar patologa tubaria y uterina(1) Se ha descrito xito en pacientes con falla aparente ovrica tratada con combinacin de estrgenos y gonadotrofinas(1) en reproduccin Asistida. supera la retroalimentacin fisiolgica desarrollo de folculos mltiples (2) Casos resistentes a clomifeno (3) Paciente con progesterona, prueba de progesterona (-) y FSH o N, sin lesin hipotalmica- hipofisiaria.(3) FSH en 3 da del ciclo > 15 UI/ ml capital folucular reducido y mala respuesta al estimularlo(3)

24

La FSH recombinante tendra mejores resultados en fertilizacin in vitro, no es claro en induccin (1) LH < 3 IU/L en el da 3 se han reportado como factor de mala respuesta al tratamiento (1) Pacientes con SOP son ms sensibles a gonadotrofinas ( disponibilidad de gran cohorte de folculos) (1) La hiperestimulacin puede ser evitada con bajas dosis y larga duracin de tratamiento (1|) Los mejores resultados con tratamiento que cubre por 1015 das Dosis suboptima y el de hiperestimulacin es desconocida

25

Protocolo de tratamiento: (3) HMG de 75 UI (1-2 ampollas)/ da, desde 3 da del ciclo Niveles estradiol cada 3 das. Hasta no duplicar niveles, aumento de HMG en un 50% dosis que se mantienen por 3 das. Estimulado 1 o ms folculos se mantiene la dosis diaria Ecografa cada 3 das hasta tener folculo de 14 mm y luego diaria. Folculo de 18 mm: se suspende HMG y se administran 5000-10000 UI HCG 24 Hr despus. La ovulacin ocurrir 24- 36 horas ms tarde.

26

Protocolo FSH pura 1 amp/ da del da 4-6 del ciclo x 6 das 7 da: nivel estradiol y ecografaFolculo < 10 mm y estradiol < 200 pg/ ml, aumentar dosis en 1 amp/ da x 3 d - Folculo > 10 mm y estradiol > 200 pg/ ml se mantiene dosis

10 da: control nivel estradiol y ecografa- Folculo >13mm y estradiol > 300 pg/ml, se mantiene igual. Si son menores se aumenta dosis en 1 amp. Diaria x 3 das. No alcanzado estos valores al da 13, se interrumpe el ciclo y se inicia prximo con 2 ampollas.

Folculo en 17 mm, se administra 5.000 UI de HCG, la que no se administra con ms de 3 folculos o estradiol > 1500 pg/ ml.(3)27

Si 6 ciclos realizados en forma adecuada no son exitosos, se debe pensar en reproduccin aistida(1) HORMONA DE CRECIMIENTO Y GONADOTROFINAS Hormona de crecimiento en dosis de 24 IU /d IM, facilitara la induccin de la ovulacin por las gonadotrofinas y convertir pobres respondedoras en buenas respondedoras Dosis, regimenes de tratamiento y seleccin de paciente adecuada estn siendo detrminadas Desventaja: muy cara.

GONADOTROFINAS MAS CLOMIFENO Pensado para disminuir costos(reduce GT en un 50%) No se ha demostrado respuesta en aquellas que no responden a gonadotrofinas solas28

MONITORIZACION ESTROGENO

Es necesario para elegir el momento adecuado de la administracin de HCG. Nivel ptimo 1000-1500 pgr/ ml matinal (dosis gonadotrofinas entre 5-8 PM) Riesgo de hiperestimulacin con nivel >1.500 pgr/ml y HCG no debe ser dada Al canzada un nivel de incremento lineal del estrgeno, no es necesario aumentar la dosis (1)

29

MONITORIZACION ECOGRAFICA En el ciclo normal el folculo se observa al da 8-10,con un dimetro maximo de 20-24 mm del folculo dominante y foliculos subordinados < 14mm.Crecimiento 2-3 mm/da 5 das previos a ovulacin Frente al clomifeno tienen crecimiento acelerado, con un dimetro similar a ciclo normal Con gonadotrofinas el dimetro mximo es de 15-18 mm y la ovulacin ser en 36 Hr a la administracin de HCG. Administrar gonadotrofina cuando se correlaciona nivel de estrgeno(200-400 pg) con folculo maduro(>13 mm) (1)30

MEDICION ENDOMETRIAL La posibilidad de embarazo es mayor independiente del programa de estimulacin, si el endometrio mide 9-10 mm o ms QUISTE OVRICO PERSISTENTE Quiste > de 10mm de base disminuye fecundacin en induccin de ovulacin con gonadotrofinas. ADMINIDTRACION PULSADA 6-9 u/pulso c/ 90 min. No mejor que esquema IM (1)31

RESULTADOS Tasa de ovulacin por ciclo de 98% y el 67% se embaraza. Tasa de embarazo por ciclo es de 18%. Promedio de tratamientos necesarios es de 3.2. Tasa de aborto 28%. Embarazo mltiple 9%. Tasa de embarazo de 58% Y 90% En amenorrea hipotalamica a 6 m y de 77% a 12 m, por lo que no debera prolongarse el tratamiento a ms de un ao.(1,2,3) No hay aumento de malformaciones(1) Los efectos adversos ms importantes con HMG, son Sd de hiperestimulacin ovrica y gestacin mltiples (1144%).(1,2,3)32

Puede la falla a la respuesta ser predecida? En la mujer con falla ovrica incipiente tiene niveles estrognicos normales , pero: FSH por niveles de inhibina B en fase folicular FSH fase luteal-folicular por inhibina A en fase lutea

La inhibina es de inicio temprano pero acelerado despus de los 40 aos por menor competencia folicular o pool folicular reducido. Estos cambios determinana disminucin del volumen ovrico A la ecografa : volumen 12 IU/L, especialmente > 20 IU/L en el da 3 del ciclo pobres resultados en fertilizacin in vitro FSH >25 IU/L 3 da ciclo o > 44 aos: posibilidad de embarazo cercana a cero Estradiol > 80 pg/ml en el da 3 del ciclo, asociado a dificultad en lograr el embarazo (por apresurado reclutamiento de folculos) (1)

34

TESTEO DE LA RESERVA OVARICA TEST DE CLOMIFENO (Navot y col.) Mide la respuesta de FSH, reflejando capacidad de inhibina folicular ovrica. Clomifeno 100 mg / da en los das 5-9 Nivel de FSH del da 3 y 10 se comparan. Respuestas > 26 IU/L se asoci a malos resultados de embarazo (los valores han cambiado con los nuevos ensayos) Respuesta anormal a clomifeno : 10% de poblacin general infertil, 38% en infertilidad inexplicada, aumenta con la edad. (1)35

TESTEO DE LA RESERVA OVRICA Se propone test de clomifeno y nivel de estradiol en: mujer de promedio 30 aos A cualquier edad e infertilidad inexplidad Mujer que responde pobremente a induccin de ovulacin

En mujer >40 aos es menos incierto, pues test normal no asegura una buena reserva Mujer con test anormales deben considerarse fertilizacin in vitro con ovocitos de donadores jvenes (1)

36

AGONISTAS GnRH

37

Reconociendo que las mujeres con significativo niveles de estrgeno, andrgenos y gonadotrofinas no responden bien a la induccin de ovulacin, se pens en un mtodo que dejara en off la produccin hormonal endgena (1) Modificacin estructura qumica GnRH derivados de T ms larga uninl receptor ms tiempo (3) Los agonistas GnRH sera una terapia adyuvante (1) efecto prematuro de LH en el folculo y carga de andrgenos locales y lograr mejor respuesta (1) Combinada con gonadotrofinas disminuira tasa de aborto en SOP(1)

38

MECANISMO DE ACCINUNION A RECEPTORES GnRH DESCENSIBILIZACION DE RECEPTORES Y DOWN - REGULATION HIPOGONADISMO HIPOGONADOTROPO FLARE INICIAL MAYOR EN : ANOVULATORIA Y FASE FOLICULAR LO MINIMIZA: -inicio fase folicular media -AMP 10 mg/d x 10 d e inicio agonista al 3d HIPOESTROGEN SINTOMAS CLIMATERICOS SIMIL LH DISMINUIDA

SOPORTE CUERPO LTEO: -HCG 2000 IU 3 y 6 da post ovulacin -PG : 3 da post ovulacin: -Intravaginal 25 mg 2 v x da -IM 50 mg da

(1)

39 -Oral micronizada: 300 mg / d

Protocolo de tratamiento: (3) Puede iniciarse desde fase ltea previa o junto a gonadotrofinas Esquema de GnRH agonista en el ciclo previo: Da 23-24 del ciclo, 0,5 a 1 mg Lupron o 0,25 mg Buserelin SC /da. Gonadotrofinas desde tercer da menstruacin Esquema desde 1 da del ciclo: Mismas dosis desde 1 del ciclo, y gonadotrofinas desde el da 2-3 del ciclo. Esquema durante un periodo corto al inicio del ciclo: desde 1-2 da del ciclo x 3-4 d. Casi simultneamente con gonadotrofinas. En SOPQ: Se requieren tiempos ms prolongados para disminuir andrgenos y estrgenos. Acetato de Leuprolida 0,5 a1 mg / da SC o Nafarelina 400 mg x 2v/ da IN por 3-4 semanas.40

LEUPROLIDA ACETATO ( LUPRON) 0,5 mg SC x 1 a 2 v /da x 2 a 3 sem, hasta que HCG es administrada. No es raro requerir altas dosis de gonadotrofinas. Puede combinarse a FSH altamente purificada o recombinante Supresin monitorizada con nivel de estradiol (14mm en estimulacin ovrica La minima dosis diaria testeada es 0,25 mg Desde da 6 ciclo GARNIRELIX minima dosis testeada es de 0.25 mg /d Desde el da 6 ciclo

44

Ventaja: imnediata disminucin de la concentracin de LH estimulacin puede comenzar desde el 1 da del ciclo y el protocolo de tratamiento acortado y ausencia se efectos adversos. Le sigue la disminucin de FSH por vida media mas larga de esta?(10) Ms potentes que agonistas para suprimir LH y FSH No determina descensibilizacin del receptor de GnRH en la prctica clnica Su vida media aumenta en relacin a dosis administrada (efecto de deposito)

45

Las nuevas generaciones de antagonistas han evitado la estimulacin histamina (efecto adverso importante) Se han reportado rango de embarazos inferiores Es probable que combinacin de clomifeno + gonadotrofinas y antagonistas de GnRH, reduciran el uso de las gonadotrofinas La combinacin de un agonista con hMG determina una fase lutea defectuosa, esto no est claro con el uso de antagonistas

46

Su utilidad clnica incluye: Estimulacin ovrica controlada para IVF Posibilidad de gatillar la ovulacin con GnRH, GnRH agonistas Posibilidad de evitar suplementacin de fase luteal resultante de la corta vida media del compuesto y rpida recuperacin despus de suspender el tratamiento Posibilidad de usarlos en ciclos de estimulacin mnima o no estimulados

47

GnRH

48

Ventajas: uso simple, bastante seguro, no requiere de monitorizacin exaustiva. (1) Rol permisivo, requiere de eje hipofisis-ovario operativo. Efectivo en : (1,2,3) amenorrea hipotalmica SOP(algunos), con mayor riesgo de embarazo mltiple y SHO Hiperprolactinemia y agonista dopaminrgico no tolerado

Disponible en forma cristalina, estable por 3 semanas a t ambiente una ves constituida (1)

49

ESQUEMA DE TRATAMIENTO VIA ENDOVENOSA Via preferida Solucin preparada con heparina (1000 u/ ml) Dosis: 5 g / bolo

VIA SUBCUTANEA Asociado a cuadro SOP simil frecuencia c/ 90 min Dosis: 20g / bolo Falla (nivel estradiol semanal), dosis 5g

- Ocurrida ovulacin , mantener bomba o adicionar HCG c/ 3 d x 3 dosis (2000 IU IM) - Ovulacin : generalmente da 14 (rango 10-22), util el seguimiento por ECO, deteccin de pick de LH (1,2,3)50

RESULTADOS

Rango de embarazo en mujer anovulatoria 20% por ciclo tratado. 80% con 6 ciclos y 90% con 12 ciclos Rango de embarazo acumulado en SOP 30-40% Aborto 20% Embarazo mltiple 4-5% Se describen algunos casos de alergia (1,2,3)

51

PROCEDIMIENTO QUIRURGICO DEL OVARIO

52

La reseccin en cua del ovario (1935- Stein y Leventhal) determina sostenida reduccin de los niveles de testosterona.y de inhibina circulantes El xito es directamente proporcional al volumen de tejido productor de androgenos removido Por respuesta variable, riesgo de formacin de adherencias y riesgo operatorio: no utilizada Actualmente destruccin tejido ovrico por laparoscopa en mltiples sitios puede lograr ovulacin espontanea o sensibilidad clomifeno (70-80% ovulacin y 60% de embarazo). Formacin de adherencias

53

SINDROME HIPERESTIMULACION OVARICA (8)

54

Definicin: Complicacin que ocurre en la fase ltea del cicloovrico donde una induccin de la ovulacin o hiperestimulacin ovrica se ha realizado. Caracterizado por crecimiento qustico del ovario y extravasacin lquida por aumento de la permeabilidad capilar

55

Presentacin Clnica: En general precedido por desarrollo folicular mltiple y altas concentraciones de estradiol. La luteinizacin es mandatorio para su manifestacin. forma temprana (3-7 das de administracin de hCG)

tarda (12-17 das de administracin de hCG), generalmente asociado a embarazo y mltiple.

Frecuentemente autolimitado(promedio de 15 das) Incidencia: 8-23 % para la forma leve 1-7 % para la moderada 1-10 % para la severa.

56

Clasificacin OHSS de Golan (1989)Clasificacin: Gra Leve Moderado do -Distensin abdominal 1 2 3 4 5y disconfort -1+ nauceas, vmitos y diarrea Leve + ascitis a la ecografa -Moderada + evidencia clnica de ascitis, hidrotorax o dificultad respiratoria - Anterior + cambios de volumen sanguneo, hemoconcentracin, alt. Coagulacin, IR

Severa

57

Distincin entre severa y critica SHO por Navot y col. (1992)

58

Patogeniasistema renina- angiotensina ovrico estimulacin de sntesis de prostaglandina Histamina elevados progesterona, testosterona y prolactina. Endotelina-1, Citoquinas inflamatorias (IL 1-6-8, TNF) y VEGF/ VPF RETENCIN DE AGUA Y FILTRACIN SALIDA MASIVA AL EV- HEMOCONCENTRACIN fraccin de folculos grandes y fraccin de folculos pequeos TIENE riesgo aumentado

DESCONOCIDA

PERMEABILIDAD

OVARIO

S HO- ESTADO HIPERESTROGNICO TROMBOEMBOLISMOACTIVIDAD PROCOAGULANTE DE MONOCITOS CASCADA DE LA COAGULACIN SE ACTIVA 2 DAS POST HCG ACTIVACIN DEL SISTEMA FIBRINOLTICO CA 125 > 80 U/ML DE CAUSA DESCONOCIDA.

59

Manejo del SHOClasificacin Caracterst. Clnicas Parmetros ioqumicos a- leve Distencin abdiminal b- Moderada Anterior + ascitis Crecim. Ovrico variable manejo Aceptado inevitable Educacin paciente Control peso seriado Reposo en cama Abundantes lquidos Control frecuente Hospitalizar Considerar paracentesis Aporte volumen EV Balance hdrico Profilaxis heparina Correccin ELP Anterior + Hospitalizar en UCI Monitorizacin hemodinmica cntinua Dopamina Paracentesis Heparina EV Considerar termino embarazo60

c. Severa

Anterior + ascitis masiva Hipovolemia Hemoconcentracin Oliguria. Alteracin ELP

d. crtica

Anterior + HCTO > 55% Deterior funcin renal Tromboembolismo Falla multiorgnica

NEOPLASIA OVARICA Y TRATAMIENTO DE LA SUBFERTILIDAD(5-11))

61

MECANISMOS FISIOPATOLOGICOS Carcinoma epitelial del ovario resultara de ovulaciones repetidas (Hiptesis de la ovulacin incesante de Fathalla). Exposicin persistente a gonadotrofinas o en conjunto con elevacin de niveles de estradiol seran carcinognicos. Produccin dentro del ovario de sustancias carcinognicas posterior a estimulacin con gonadotrofinas y estrgenos.

62

CONCLUSIONES Una serie de estudios han mostrado que la infertilidad es un factor de riesgo independiente para desarrollar cancer de ovario. La evidencia disponible no confirma una relacin firme entre drogas de infertilidad y cancer de ovario. En terminos de manejo de la paciente, discutir la informacin disponible debe ser parte del consentimiento informado. La mujeres afectadas con infertilidad primaria o con antecedentes familiares deben ser consideradas de alto riesgo para cncer de ovario.

63

BIBLIOBRAFA. 1- Sperof L, Glass R, Kase N. Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility. Lippicott Williams & Wilkins. Sixth Ed. 2- Novak. Ginecologa. 12 ed. 1996; 867-9. 3- Prez Snchez Obstetricia. 2 ed. 1997. 4- Goodmann y Gilman. Las Bases Farmacolgicas de la Terapetica. 8a ed. 5- Ovarian Neoplasia and Subfertility treatements. Review. Britissh Journal of Obstetrics and Gynaecology. 1998; 105: 584- 591. 6- Devroey P. GnRH antagonist. Fertility and Steritity. 2000; 73 (1): 1517. 7- Beerendonk and col. Ovarian Hyperestimulation Ovarian Syndrome: Facts and Fallacies. Obstetrics and Gynaecology Survey. 1998. 53 (7): 439449.

64

8- Tinkanen H, and col. Pronostic factors in controlled ovarian hyperstimulation. Fertility and Steritity. 1999; 72 (5): 932- 936. 9- Philippe Bouchard. Gonadotropin - releasing hormone antagonist: new tools vs. old habits. Fertility and Steritity. 2000; 73 (1): 18- 20. 10- Schmidt-Sarozi C. Infertility in the older woman. Clinical obstetrics and gynecology. 41 (4) : 940- 950.

65