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ÍNDICE

1. INTRODUCCIÓN ……………………………………. Pág. 3

2. HISTORIA …………………………………………… Pág. 4

3. ETIOLOGÍA …………………………………………. Pág. 4

4. PATOGÉNESIS ……………………………………… Pág. 5

5. SINTOMATOLOGÍA ……………………………….. Pág. 6

6. DIAGNÓSTICO ……………………………………… Pág. 7

7. PATOLOGÍA ………………………………………… Pág. 9

8. TRATAMIENTO …………………………………….. Pág. 9

9. PRONÓSTICO ………………………………………. Pág. 11

10. PREVENCIÓN Y CONTROL …………………….. Pág. 12

11. CONCLUSIONES …………………………………... Pág. 13

12. BIBLIOGRAFÍA ……………………………………. Pág. 14

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1. INTRODUCCIÓN

La isoeritrolisis neonatal es una enfermedad del sistema immunológico; debido a un fénomeno de isoinmunización de la madre, el cual produce anticuerpos contra los eritrocitos del feto durante la preñez dando lugar a una destrucción de la células rojas de la sangre; y desencadenando en el potrillo después de la ingesta del calostro un cuadro clínico grave y a menudo fatal; caracterizado principalmente por la presencia de anemia hemolítica e ictericia. Esto ocurre cuando el semental tiene un tipo de sangre diferente a la yegua. En el equino la membrana del eritrocito puede presentar hasta 30 determinantes antigénicos, los cuales al ser reconocidos como extraños pueden desencadenar la producción de isoanticuerpos. Estos determinantes antigénicos se segregan en 8 sistemas genéticos de grupos sanguíneos que para el equino son: Sistema A, C, D, K, P, Q, T y U. Como cada sistema puede presentar diversas combinaciones de determinantes antigénicos, los equinos pueden presentar aproximadamente 400.000 tipos sanguíneos diferentes. En equinos el determinante antigénico A del sistema A y el determinante Q del sistema Q se ven involucrados en el 86% de los casos diagnostica-dos de isoeritrolisis, por lo cual se debe tener en cuenta al efectuar las montas o transfusiones sanguíneas tener especial cuidado con ambos sistemas sanguíneos. La enfermedad con el transcurso del tiempo ha sido reconocida con diversos nombres tales como:

• Ictericia del potrillo • Enfermedad hemolítica • Enfermedad isohemolítica • Ictericia hemolítica • Anemia hemolítica • Actualmente se le conoce como Isoeritrolisis nombre dado por

Hagan y Bruner en 1951.

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2. HISTORIA La enfermedad se reconoce en el hombre y en el equino desde hace dos siglos, aunque la etiología exacta fue establecida en 1941 por Levine y col., quienes demostraron que la isoinmunización con el antígeno RH era la causa de la eritroblastosis fetal en humanos. Posteriormente, se descubrió que la isoinmunización era la responsable de la enfermedad hemolítica en el burro (Caroli y Bessis, 1947), caballo (Bruner y col., 1948) y cerdo (Dolí y Brown, 1954). Se ha reproducido experimentalmente en cerdos (Bruner y col., 1949), perro (Young y col., 1951) y vaca (Langford y col., 1971).

3. ETIOLOGIA

La isoinmunización puede ocurrir de forma natural, o bien ser inducida por transfusiones sanguíneas a la yegua con un donante incompatible o por el uso de vacunas que contengan eritrocitos equinos (Rinoneumonitis equina). La ocurrencia natural de la enfermedad se produce cuando eritrocitos o factores antigénicos eritrocitarios fetales penetran a la circulación materna durante la gestación. Esto se puede producir por una hemorragia fetomaternal al final de la gestación, por necrosis placentaria, adherencias y anastomosis fetomaternal, o bien desencadenarse por maniobras quirúrgicas como cesárea, maniobras vaginales defectuosas frente a una distocia, y separación manual de la placenta.

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Sin embargo, es necesario tener presente que los determinantes antigénicos eritrocitarios del neonato que pueden reaccionar con la madre y desencadenar la formación de isoanticuerpos son aquellos determinantes heredados solamente del componente paternal, por lo tanto, esto implica que el potrillo heredó el grupo sanguíneo de su padre, y que al producirse un escape de eritrocitos por las causas ya señaladas son reconocidos como antígenos por la madre, desencadenando la producción de isoanticuerpos, los cuales son aportados al potrillo vía calostral. Debido al pasaje transplacental de antígenos eritrocitarios fetales, se produce en el suero de la hembra un incremento en el título de isoanticuerpos en los últimos meses de gestación, lo cual indica que su producto, de no tomarse medidas de manejo, sufrirá invariablemente de isoeritrolisis. Muchas hembras, sin embargo, que gestan potrillos que heredaron el grupo sanguíneo del padre, no manifiestan un incremento en el título de isoanticuerpos durante la preñez, o bien disminuyen los títulos desencadenados por preñeces anteriores, lo cual indica que cuando la placentación es normal los eritrocitos fetales no alcanzan la circulación materna y así la isoeritrolisis no es una consecuencia inevitable de la incompatibilidad sanguínea materno-fetal. La etiología por transfusión sanguínea incompatible a la hembra, genera en ésta la producción de altos títulos de isoanticuerpos, los cuales son aportados ya preformados al potrillo vía calostral, pre-sentándose la isoeritrolisis cuando el animal tiene el mismo grupo sanguíneo que el donante maternal.

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La etiología por el uso de vacunas que contengan eritrocitos equinos puede desencadenar el cuadro en el potrillo de manera similar a lo que sucede por transfusión sanguínea incompatible.

4. PATOGÉNESIS

La isoinmunización se presenta cuando existe incompatibilidad de determinantes antigénicos entre el feto y su madre, siempre y cuando se cumplan ciertas condiciones ya analizadas en la etiología. Los anticuerpos producidos por la madre contra los eritrocitos fetales se concentran en el calostro, alcanzando un título 4 a 8 veces superior al título sérico. El feto no es afectado 'in utero' debido a que no existe paso transplacentario de anticuerpos, que corresponde generalmente al tipo IgG. Excluyendo otras enfermedades, el potrillo nace absolutamente normal, desencadenándose el cuadro clínico una vez que el animal ingiere calostro. Los anticuerpos presentes en el calostro son absorbidos por la mucosa del yeyuno-íleon, pasan a circulación del potrillo destruyendo así los eritrocitos. La severidad de la enfermedad depende de factores tales como:

• Tipo de anticuerpos. • Título de anticuerpos presentes en el suero y calostro de la

hembra. • Volumen de calostro secretado por la hembra • Volumen de calostro ingerido y absorbido por el potrillo. • Naturaleza de la reacción antígeno-anticuerpo.

En los casos que durante la preñez la madre y el feto tienen grupos compatibles ó presentan grupos incompatibles pero la placentación es normal; los eritrocitos fetales no van a alcanzar la circulación materna.

Sin embargo, hembras que portan significativos títulos de isoanticuerpos, estos pueden persistir hasta la siguiente preñez; presentándose isoeritrolisis en el 2º potrillo aunque sus eritrocitos no tengan acceso a la circulación materna.

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5. SINTOMATOLOGÍA

El potrillo, descartando otras patologías, nace sano, ingiere calostro de su madre y luego permanece activo por un corto período del tiempo. De 12 a 36 horas post nacimiento se presenta decaído, débil, no se alimenta y generalmente permanece postrado. Va a presentar taquicardia y taquipnea marcada; especialmente después de algún ejercicio. Las membranas de las mucosas se observan pálidas las primeras 24 horas, apareciendo ictericia entre las 24 a 48 horas, la cual se hace progresivamente más intensa entre el 4º y 6º día. La ictericia aparece debido a la acumulación de bilirrubina, la cual es un producto procedente de la hemoglobina. La bilirrubina es potencialmente tóxica para el cerebro; pudiendo causar una condición llamada Kernicterus, ictericia nuclear ó encefalopatía neonatal bilirrubinica la cual es una complicación neurológica grave causada por la elevación de los niveles normales de bilirrubina en la sangre del neonato cursando con convulsiones. La temperatura es normal y en ocasiones producto de la debilidad y el decúbito hay hipotermia. Si el cuadro es muy agudo, va a presentar intensa palidez de las mucosas y un hematocrito muy reducido; también pudiendo aparecer hemoglobinuria sobre las 48 horas de vida. El curso de la enfermedad es variable, y en ocasiones el potrillo muere de anemia aguda entre las 12 a 36 horas post nacimiento; sin embargo, la mayor mortalidad se presenta entre el 3ºa 4º día de vida.

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6. DIAGNÓSTICO

El diagnóstico clínico se puede asumir ante la presencia de un potrillo que se mantiene afebril, débil, postrado y asociado con anemia, taquicardia, taquipnea y aglutinación de los eritrocitos en su propio plasma. Si realizamos una analítica sanguínea nos podremos encontrar con:

• Hipoglucemia en el caso de que el potrillo no haya comido. • Valores de bilirrubina total y de bilirrubina no conjugada

aumentados en respuesta de la hemólisis. • Acidosis metabólica en el caso de una presentación severa. • Azotemia, debido a que los riñones pueden estar sobrecargados

con pigmentos hemotóxicos y experimentando un cierto nivel de hipoxia tisular.

• Trombocitopenia y neutropenia asociadas a los aloanticuerpos. • Aumento del fibrinógeno, leucocitosis ó leucopenia en el caso de

potros con septicemia concurrente.

El diagnostico diferencial de potrillos anémicos incluye a aquellos que han perdido importantes cantidades de sangre durante el parto debido a sangrado del cordón umbilical, ó por lesiones traumáticas, que producen fracturas de costillas y hemotorax. También puede haber hemoperitoneo. La ictericia en potrillos puede ser secundaria a la infección por herpes virus equino tipo I, ó por sepsis. Se debe intentar descartar todas las posibles causas de anemia y de ictericia en el potrillo recién nacido. La confirmación del diagnóstico se realiza mediante tests serológicos que detectan la presencia de anticuerpos en el suero, calostro y leche temprana de la hembra y en el suero del potrillo recién nacido.

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En el potrillo que ya ha ingerido calostro y se sospecha de isoeritrolisis, es necesario realizar el test de Coombs directo para detectar la presencia de isoaglutininas. Si se sospecha de la enfermedad y el potrillo aún no ha ingerido calostro, es preciso realizar el test de Coombs indirecto.

También se pueden realizar test de aglutinación rápidos (test de campo), consistentes en tomar 1 ml de eritrocitos del potrillo, lavarlos 3 veces en solución salina y resuspenderlos en una solución al 3%. Se toman partes iguales de la suspensión de eritrocitos y de calostro y se mezclan en un tubo de ensayo de 5 mm. Después de 1 hora de incubación a temperatura ambiente, se obtiene una gota que es colocada en un portaobjeto y se observa al microscopio para verificar presencia o ausencia de aglutinación. Si la formación de 'rouleaux' es confusa, se puede agregar 1 gota de solución salina. Si se observa aglutinación, el resultado es positivo; sin embargo, un resultado negativo tiene un valor limitado porque la incidencia de la presencia de lisinas es mayor que la de aglutininas. Sin embargo, aunque no hay test rápidos de campo absolutamente concluyentes, la decisión diagnóstica no debe prolongarse, y así muchas veces el diagnóstico se hace en base a anamnesis y síntomas clínicos. El diagnóstico serológico inequívoco lo proporciona el test de Coombs.

7. PATOLOGIA

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A la necropsia la enfermedad se caracteriza por presentar en forma constante anemia e ictericia. Los potrillos que mueren por la forma sobreaguda de la enfermedad, o sea entre el nacimiento y las 12 horas, muestran solamente anemia. La ictericia se hace evidente luego de las 48 horas de vida y aumenta en severidad con la edad. En la forma aguda y sobreaguda, el bazo está aumentando de tamaño y de color azul oscuro y luego de un curso de 4 a 5 días el bazo vuelve a su tamaño normal o está algo reducido y contiene poca sangre. En la forma sobreaguda, el hígado producto de la anemia se presenta pálido, cuando la ictericia es marcada se observa hepatomegalia, y está de color oscuro y teñido con pigmentos biliares. Cuando existe hemoglobinuria o ictericia marcada, los riñones se presentan aumentados de volumen y pigmentados. Los pulmones se observan edematosos y en algunas ocasiones se observan hemorragias en las serosas; el color de la orina varía desde un amarillo pálido a un color vino tinto.

Histológicámente se observa eritrofagocitosis en hígado y bazo, y cambios degenerativos simples en órganos internos. En hígado en los casos agudos y peragudos se observa necrosis centrolobulillar.

8. TRATAMIENTO

Una de las primeras medidas a considerar consiste en el reposo del animal hasta que la cuenta eritrocitaria se aproxime al rango normal. El tratamiento esencialmente debe estar dirigido hacia la mantención de la homeostasis. La primera deficiencia producto de la reacción antígenoanticuerpo conduce a anemia y como consecuencia hay déficit en la capacidad de transportar 02. Los corticoides a menudo disminuyen los efectos sistémicos de la reacción antígena-anticuerpo.

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Transfusión sanguínea con un donante compatible es imprescindible realizarla cuando el hematocrito es inferior a 12 a 14% o la cuenta eritrocitaria es inferior a 3.000.000 por u/It. Durante el curso temprano de la enfermedad y cuando el potrillo pudiera tener anticuerpos maternos circulantes, se pueden transfundir en ausencia de donante compatible, eritrocitos maternos lavados 3 veces en solución salina con el objeto de remover los isoanticuerpos presentes en el plasma. Sangre entera de un donante compatible tam-bién se puede utilizar con el objeto de restablecer la cuenta eritrocitaria, siendo el donante ideal aquel que no pertenezca a los sistema A y Q. Se recomienda la exsanguinación-transfusión cuando los valores para la serie roja caen a niveles críticos como Hematocrito 10%, Cuenta Eritrocitaria 2.000.000/ul, Hb 4g/dl o bien cuando la bilirrubina se encuentra sobre 28-20 mg/dl. Uno de los últimos avances en el tratamiento de potrillos cuyos signos clínicos y anemia requieren de una transfusión sanguínea, es el uso de hemoglobina bovina polimerizada. La hemoglobina polimerizada es una solución de hemoglobina de origen bovino ultra pura, la cual contiene 13 g/dl de hemoglobina en una solución modificada de Ringer lactato. Este producto ha sido utilizado con éxito en el manejo de un potro con isoeritrolisis donde no había un donador disponible de forma inmediata. La hemoglobina polimerizada es fácil de encontrar y no requiere de condiciones especiales de conservación y tiene un tiempo de conservación de 36 meses. Sin embargo, in vivo, la vida media es muy corta (30 - 40 h) y por eso no debe ser usada como el único aporte de suplemento para transporte de oxigeno; por lo que sería muy útil el suplemento de oxígeno como terapia adjunta.

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La terapia de fluidos es esencial para mantener el volumen sanguíneo circulante, reemplazar los déficits metabólicos y estimular la función renal. Debido a la disminución de la capacidad transportadora de oxígeno de la sangre, los tejidos periféricos utilizan la glicólisis anaeróbica, conduciendo así a la producción de una acidosis metabólica. La hipoglucemia es una secuela común en potrillos severamente afectados. El compromiso renal evidenciado por un aumento del nitrógeno ureico y creatinina sérica se observa a menudo en los casos que sobreviven luego del 4º a 5º día de edad. La terapia debería entonces incluir además la aplicación de una solución polielectrolítica balanceada con el objeto de mantener el volumen sanguíneo circulante y estimular la diuresis, bicarbonato de sodio como alcalinizante y una solución de glucosa al 5-10%, para suministrar un sustrato energético metabólico. Si se sospecha de sepsis a través de los hallazgos hematológicos y de un aumento de la concentración del fibrinógeno, se recomienda un tratamiento con una terapia adecuada de antibiótico. En relación a volumen sanguíneo a transfundir, bicarbonato, glucosa, solución polielectrolítica, etc., las dosis se determinarán según la gravedad del cuadro clínico, compromiso sistémico, evolución del cuadro, etc., por lo cual no se ha indicado en el texto ninguna dosis, puesto que se determinarán según cada caso individual.

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9. PRONÓSTICO

El pronóstico para isoeritrolisis neonatal depende de la rapidez del diagnóstico y el tratamiento. Cuando el diagnóstico y el tratamiento se realiza de manera rápida, el pronóstico es excelente.

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PREVENCIÓN Y CONTROL

La isoeritrolisis puede ser prevenida mediante el uso de test orientados a determinar la presencia de isoanticuerpos en la madre antes del nacimiento del potrillo, o bien por adecuadas medidas de manejo en la hembra ya sensibilizada y en su potrillo después del nacimiento. El suero y pre-calostro de una hembra sin antecedentes de isoinmunización, debe confrontarse con eritrocitos del padre 1 a 2 semanas antes del nacimiento. Si existe aglutinación y/o hemolisis de los eritrocitos del padre, indica que la hembra está isoinmunizada y de no tomarse adecuadas medidas de manejo, el potrillo presentará isoeritrolisis. La hembra ya isoinmunizada continúa secretando anticuerpos en el calostro en gestaciones sucesivas, por lo cual se puede esperar la presentación de isoeritrolisis si la hembra gesta potros que tengan similar grupo sanguíneo contra la cual ya está sensibilizada. Un aumento en el título de anticuerpos maternos durante los 4 últimos meses de gestación, indican que ésta gesta un potrillo incompatible en relación a grupos sanguíneos, por lo cual será necesario tomar las medidas de manejo en la madre y en el producto para evitar la presentación clínica de la enfermedad. En el caso de una hembra ya sensibilizada, se pueden usar 2 alternativas:

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• Ser cubierta por un potro con un grupo sanguíneo similar con el fin de evitar la incompatibilidad, y así producir un potrillo cuyos eritrocitos no serán destruidos por los anticuerpos maternos.

• Cruzar la hembra con cualquier potro sin importar su grupo sanguíneo y posteriormente tomar las medidas de manejo en la hembra y en el potrillo recién nacido para evitar la presentación clínica de la enfermedad, por lo cual el parto debe ser atendido, colocar un bozal al potrillo y realizar test serológicos antes que éste ingiera calostro.

Los eritrocitos del potrillo deben confrontarse con el suero y calostro de la madre. Si no se observa aglutinación y/o hemolisis, el potrillo puede ser amamantado por su madre, ya que el calostro está libre de isoanticuerpos. Si se observa aglutinación y/o hemolisis, el potrillo no puede ingerir calostro de su madre, debiendo ser alimentado en forma artificial, y la hembra debe ordeñarse periódicamente, en lo posible cada 2 horas, con el fin de drenar rápidamente los isoanticuerpos calostrales, los cuales son eliminados con ordeñas periódicas entre las 18 y 24 horas. Los potrillos pueden volver a ser alimentados por sus madres después de 48 a 72 horas, ya que no es posible la absorción de isoanticuerpos por parte de la mucosa del yeyuno-íleon. Los potrillos derivados del calostro materno deben ser alimentados en forma artificial, y en lo posible debe aportárseles calostro de otra hembra dentro de las primeras 36 horas con el objeto de lograr una buena inmunidad. De no ser posible el aporte de calostro en forma precoz, se deben aportar inmunoglobulinas vía endovenosa a partir de un donante compatible, con el objeto de lograr en el animal adecuados títulos de inmunogiobulinas que le confieran una adecuada inmunidad en los primeros meses de vida.

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11. CONCLUSIONES

La isoeritrolisis neonatal ocurre en un pequeño porcentaje de los nacimientos. La condición puede presentar riesgo de muerte en el potro en casos severos y puede requerir de un manejo intensivo del potrillo, incluyendo transfusiones sanguíneas. La característica única de esta enfermedad, es que puede ser prevenida de forma efectiva si se realizan los chequeos respectivos en el pre-parto. Si las medidas antes del parto no han sido tomadas para determinar la posibilidad de que la yegua produzca un potrillo con isoeritrolisis; la evaluación de los anticuerpos del calostro es suficiente para prevenir que el potrillo ingiera anticuerpos anti-eritrocitos potencialmente dañinos. La patogénesis de esta enfermedad ha sido bien establecida, sin embargo, investigaciones futuras serán utilizadas para determinar los medios efectivos para regular la respuesta inmune, y así prevenir la formación de anticuerpos anti-eritrocitos, eliminando posiblemente a la enfermedad.

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BIBLIOGRAFÍA C. Snook. Actualización sobre la isoeritrolisis neonatal [Internet]. International Veterinary Service [IVIS]: Ithaka, New York, USA. 2001 [acceso 8 de enero de 2012]. Disponible en: http://www.ivis.org/advances/Neonatology_Wilkins/snook_es/ivis.pdf

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Kevin Corley. Interactive foal cases: neonatal isoerytrolysis and kernicterus [Internet]. International Veterinary Service [IVIS]: Montesilvano, Pescara, Italy. 2011 [acceso 8 de Enero de 2012]. Disponible en: http://www.ivis.org/proceedings/sive/2010/english/9.pdf Andrés Ríos E. Isoeritrolisis neonatal en equinos [monografía en Internet]. Monografías de medicina veterinaria: Vol. 9 No.1 (1987) [acceso 8 de Enero de 2012]. Disponible en: http://www.monografiasveterinaria.uchile.cl/index.php/MMV/article/view/4890/4776 Autor: Nathalye Cillero Ramos EQUISAN Veterinaria Equina Integral