ÍNDICE DE PRESION ARTERIAL DOPPLER EN EL TRAUMA...

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ÍNDICE DE PRESION ARTERIAL DOPPLER EN EL TRAUMA VASCULAR PERIFERICO

LEOPOLDO ANTONIO ROJO RUBIO

BARQUISIMETO. 2001

3


POR


TRABAJO DE GRADO PARA OPTAR AL TITULO DE ESPECIALISTA EN CIRUGÍA GENERAL

UNIVERSIDAD CENTRO OCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”

DECANATO DE MEDICINA “DR. PABLO ACOSTA ORTIZ” HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARIA PINEDA”

DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA GENERAL. BARQUISIMETO. 2001

4


POR


TRABAJO DE GRADO APROBADO

___________________________ ___________________________ DR. MANUEL GUERRERO TUTOR

___________________________

BARQUISIMETO. 2001

5

Dedicatoria A Ingrid, Leonardo y Alejandra. Fuentes principales de inspiración para Lograr mis metas.

6

AGRADECIMIENTO A DIOS Todopoderoso A mis padres, por su apoyo incondicional. A todos los cirujanos del departamento de cirugía. Al Dr. Nelson Mendoza, por su valiosa colaboración. A mi tutor y asesor. A todos mIs compañeros de postgrado.

7

CURRÍCULO VITAE LEOPOLDO ANTONIO ROJO RUBIO Candidato para obtener el título de Especialista en Cirugía General. Trabajo de grado: Índice de presión arterial doppler en el trauma vascular periféri-co. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”. Marzo 1999 – Di-ciembre 2000. Médico Cirujano. Universidad de los Andes. Mérida.1993. Postgrado en Cirugía General. Universidad Centro Occidental “Lisandro Alvarado” 1997 – 2001.

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INDICE

DEDICATORIA 5

AGRADECIMIENTO 6

CURRÍCULO VITAE 7

RESUMEN 9

SUMMARY 10

INTRODUCCIÓN 11

A. Objetivos 19

MARCO METODOLOGICO 21

a. universo 21

b. muestra 21

b. material y métodos 22

RESULTADOS 25

DISCUSIÓN 37

CONCLUSIÓN 40

RECOMENDACIONES 41

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 42

ANEXOS 45

9

ÍNDICE DE PRESIÓN ARTERIAL DOPPLER EN EL TRAUMA VASCULAR PERIFÉRICO

HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “Dr. ANTONIO MARÍA PINEDA” BARQUISIMETO. MARZO 1999 – DICIEMBRE 2000.

Autor: Dr. Leopoldo Antonio Rojo Rubio. Tutor: Dr. Manuel Guerrero.

RESUMEN

Se realizó un estudio descriptivo transversal en el Hospital Central Universi-tario “Dr. Antonio María Pineda” de la cuidad de Barquisimeto en el lapso com-prendido entre Marzo 1999 a Diciembre 2000, con la finalidad de determinar la exactitud del Índice de presión arterial doppler (IPA) en el diagnóstico de lesión arterial en pacientes con trauma en las extremidades. El IPA fue calculado así: (presión sistólica doppler distal a la extremidad lesionada/ presión sistólica doppler del miembro superior no lesionado). Se incluyeron 30 pacientes que ingresaron al servicio de Emergencia con traumatismo en los miembros y sospecha clínica de lesión arterial, exceptuando los que tenían ausencia total del pulso distal a la le-sión; 93 % de los pacientes correspondían al sexo masculino, el grupo etario más frecuente estuvo entre 21 y 30 años (67%), los miembros inferiores fueron los más afectados(93%). El trauma penetrante por arma de fuego fue el más frecuen-te(8.0%). Los signos clínicos más frecuentemente encontrados fueron: la disminu-ción del pulso(20%) y la proximidad del trauma al trayecto vascular(28%). El 72% de los casos fueron intervenidos en las primeras seis horas luego del trauma y ningún paciente fue amputado. La arteria más frecuentemente comprometida fue la femoral superficial (81 %). Del total de casos el IPA fue >0.9 en 5 pacientes y ≤ 0.9 en 25; se encontraron 24 verdaderos positivos, 1 falso positivo, 1 falso negati-vo y 4 verdaderos negativos. Al correlacionar el IPA con los hallazgos operatorios se encontró una sensibilidad del 96% y una especificidad del 80 %, a ningún pa-ciente se le realizó arteriografía ni eco dúplex y la decisión quirúrgica exploratoria se tomó sobre la base de los hallazgos clínicos y resultados del IPA. Este estudio sugiere que el IPA es un método seguro, rápido, económico, no invasivo y una herramienta muy útil en el diagnóstico de trauma vascular periférico.

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INDEX OF ARTERIAL PRESSURE DOPPLER IN THE OUTLYING VASCULAR TRAUMA

UNIVERSITY CENTRAL HOSPITAL “Dr. ANTONIO MARÍA PINEDA” BARQUISIMETO. MARCH 1999–DECEMBER 2000.

Author: Dr. Rojo Rubio Leopoldo A. Tutor: Dr. Guerrero Manuel.

SUMMARY

We realized a traverse descriptive study in the University Central Hospital “Dr. Antonio María Pineda” of the you take care of Barquisimeto in the lapse under-stood among March 1999 to December 2000, with the purpose of determining the accuracy of the Index of pressure arterial doppler (IPA) in the diagnosis of arterial lesion in patient with trauma in the extremities. The IPA was calculated this way: (pressure systolic doppler distal to the injured extremity / pressure systolic doppler of the superior member not injured). 30 patients were included that entered to the service of Emergency with traumatism in the members and clinical suspicion of arterial lesion, excepting those that had total absence from the pulse distal to the lesion; the patients' 93% corresponded to the masculine sex, the group more fre-quent etario was between 21 and 30 years (67%), the inferior members were the more affected (93%). The penetrating trauma for firearm was the more frequent (8.0%). The frequently most opposing clinical signs were: the decrease of the pulse(20%) and the vicinity of the trauma to the itinerary vascular(28%). 72% of the cases was intervened in the first six hours after the trauma and no patient was am-putated. The frequently committed artery was the femoral one superficial (81%). Of the total of marries the IPA was (0.9 in 5 patients and (0.9 in 25; they were 24 true positive, 1 false-positive, 1 false-negative and 4 true negatives. When correlating the IPA with the operative discoveries we found a sensibility of 96% and a specific-ity of 80%, to any patient was carried out arteriography neither echo duplex and the exploratory surgical decision took on the base of the clinical discoveries and results of the IPA. This study suggests that the IPA is a sure, quick, economic method, noninvasive and a very useful tool in the diagnosis of outlying vascular trauma.

11

INTRODUCCION

El trauma vascular periférico sigue siendo un verdadero reto para el cirujano

del trauma a pesar de los adelantos en resucitación, métodos diagnósticos, técni-

cas de revascularización y estabilización de fracturas(1).

El criterio actual ante las lesiones vasculares periféricas civiles, se basa en

las experiencias obtenidas de las grandes guerras del siglo XX(3). Cerca del 90 %

de todas las lesiones arteriales periféricas se encuentran en las extremidades, y

en la experiencia militar es más frecuente la lesión de las extremidades inferiores,

siendo las extremidades superiores en la experiencia civil (2).

Durante la segunda guerra mundial se efectuaba de manera sistemática la

ligadura de la arteria lesionada en caso de traumatismos de las extremidades, te-

niendo las lesiones de la arteria poplítea (4) como consecuencia tasas de ampu-

tación de 73 %.

La reparación formal de las lesiones vasculares periféricas, se llevo a cabo

por primera vez en el conflicto de Corea y estas técnicas se refinaron durante la

guerra de Vietnam y en cuyo transcurso la tasa de amputación por lesión de la

arteria poplítea disminuyó a 32 % (2,15).

Las mejoras y los refinamientos sostenidos en el tratamiento de las lesio-

nes vasculares del paciente traumatizado han reducido la pérdida global de las

extremidades en la serie civil a menos del 5 % (2).

12

En otras proporciones de 20 – 50 % de los casos, sobreviene incapacidad

grave a largo plazo como resultado de lesión vascular y las otras lesiones acom-

pañantes.

Las heridas que afectan a los vasos de las extremidades son una causa im-

portante de morbilidad y mortalidad en el paciente politraumatizado(2).

En nuestro país la primera causa de muerte para el grupo etario más pro-

ductivo de la sociedad (15-44 años) lo constituyen los traumatismos de diversa

etiología(1) con una incidencia aproximada del 3% de lesiones vasculares periféri-

cas(16,36).

La incidencia del trauma vascular periférico difiere sustancialmente entre la

población civil y militar y a su vez entre la población civil de los diferentes paí-

ses(16,21).

En Estados Unidos de América la principal causa de trauma vascular perifé-

rico lo constituyen las heridas por arma de fuego(16), mientras que en Escandina-

via y Reino Unido las armas blancas constituyen la principal causa, de hecho en

EE.UU. las pérdidas ocasionadas por lesiones de las extremidades por arma de

fuego están cercanas a los 16 billones de dólares anuales(22,25,26,28).

En la ciudad de Caracas y área metropolitana en el último quinquenio, en el

Hospital Domingo Luciani se reportó la siguiente estadística(1). Trauma penetrante

(83%), Trauma cerrado (9%) otras (8%).

13

Un estudio de la ciudad de valencia en el periodo comprendido entre 1968 y

1973, con un total de 49 pacientes, un 37% eran por arma de fuego, un 26,6% por

arma blanca y un 36.4% por trauma cerrado(29).

En el servicio de cirugía general del Hospital central Universitario “Dr. Anto-

nio María Pineda” en 10 años revisados se reportó un total de 132 pacientes con

lesiones vasculares periféricas (30,31). Señalándose para los primeros 5 años un

total de 69 pacientes con una incidencia de arma de fuego del 44,92% de arma

blanca 21,73% y el restante por trauma cerrado. No existen reportes en el segun-

do quinquenio de la incidencia por mecanismo de trauma(30,31,36).

La mayoría de las series señalan que las lesiones vasculares periféricas

son más frecuentes en los miembros inferiores, siendo el trayecto femoral el más

comprometido, aproximadamente en un 30% (22,25,26,28,29).

Las consecuencias finales de la lesión vascular dependen en gran medida del

mecanismo de lesión, por lo tanto es esencial identificar correctamente este me-

canismo, si el cirujano quiere utilizar de manera apropiada las opciones diagnósti-

cas y terapéuticas disponibles. Las lesiones vasculares periféricas en el ambiente

urbano se deben más a menudo a traumatismos penetrantes (arma blanca o pro-

yectiles de armas de fuego). En una serie (4) de lesiones civiles penetrantes, 64 %

de las lesiones arteriales resultaron de proyectil de arma de fuego, 24 % de agre-

siones con arma blanca y 12 % de disparos de escopeta.

Accidentes automovilísticos y caídas son la causa más frecuente de lesio-

nes traumáticas cerradas, estas lesiones cerradas son más mórbidas que los

14

traumatismos penetrantes, a causa de las lesiones acompañantes como fracturas,

luxaciones y trituración de los muslos y troncos nerviosos.(2,16,19).

Las diversas experiencias han confirmado la gran importancia que tiene

para el pronóstico y el éxito quirúrgico, la reparación precoz de las lesiones arte-

riales, observándose que los mejores resultados obtenidos dependen del acorta-

miento del tiempo transcurrido desde el momento de la lesión hasta su repara-

ción, y además de la disponibilidad de cirujanos con experiencia en cirugía vascu-

lar.(5)

El cirujano que trabaja en trauma debe entrenarse en el manejo integral del

trauma vascular. Este tendrá siempre en mente que en primer lugar debe salvar la

vida del paciente y después salvar el miembro lesionado, teniendo siempre pre-

sente que cuanto más temprano se revascularise el miembro afectado, mayor

oportunidad tendrá de salvarse el mismo (menos 6 h) (1); por lo cual el diagnóstico

precoz para un tratamiento también precoz es fundamental.

Para dicho diagnóstico de lesiones arteriales agudas en trauma de extremi-

dades, es necesario conocer las manifestaciones clínicas relacionadas con lesio-

nes arteriales de una extremidad, que se pueden separar en dos categorías (6).

La categoría de los datos “Duros”, que incluyen: Pruebas físicas de oclusión

arterial (falta de pulso, palidez, parestesias, dolor, parálisis, poiquilotermia). Hemo-

rragia arterial. Hematoma que se amplía con rapidez. Frémito palpable o soplo

audible.

15

La categoría de los datos “Blandos”, que incluyen: Antecedentes de hemo-

rragia activa en la escena del accidente. Proximidad de la herida penetrante o del

traumatismo contuso a una arteria mayor. Hematoma no pulsátil pequeño. Déficit

neurológico.

Si hay signos “Duros” de lesión arterial, será indispensable la intervención

operatoria inmediata o la investigación arteriográfica formal, cuando la extremidad

es viable y no hay hemorragia activa. Si se requiere intervención operatoria inme-

diata la arteriografía puede realizarse durante la intervención y será de utilidad

para planear el criterio operatorio al identificar la localización y la extensión del

daño arterial producido (2).

Sin embargo, en la mayoría de las lesiones vasculares de las extremidades

no se acompañan de signos “Duros” y están ocultas desde el punto de vista clíni-

co, por lo tanto la ausencia de déficit de pulso o de datos isquémicos no excluye

la presencia de una lesión importante. Las lesiones vasculares periféricas clíni-

camente ocultas tienen una tasa de incidencia cercana al 10 % en una gran parte

de las series publicadas (16,17). La naturaleza oculta de casi todas las lesiones de

este tipo requieren que se investiguen más a fondo todas las lesiones de las ex-

tremidades (2).

La arteriografía (7) tiene varias funciones en la víctima del trauma con le-

siones penetrantes o contusas de las extremidades. Poco se discute su uso con

evidencias claras de una lesión arterial (sangramiento arterial, hematoma que se

expande rápidamente, isquemia distal), aquí la meta de la arteriografía es preci-

sar el nivel de la lesión arterial, también es frecuentemente usada después de una

16

reconstrucción arterial para excluir defectos técnicos (flaps de la íntima, estenosis

de la línea de sutura) que pudieran conducir hacia una trombosis postoperatoria

temprana de la reparación. La arteriografía tiene una sensibilidad entre el 95% y

98% y una especificidad del 90% al 98% (32,12,33)

Controversial es la realización de la arteriografía como una técnica para

excluir la presencia de una lesión arterial significativa en una víctima del trauma

asintomático. Esta práctica viene siendo común en las llamadas lesiones proxima-

les de las extremidades, donde a pesar de la ausencia de signos “Duros” de lesión

arterial, el mecanismo de lesión (herida por arma de fuego o arma blanca), fractura

o dislocación, pudieran resultar en una lesión arterial oculta (7).

Recientemente varios reportes han puntualizado que tales estudios arterio-

gráficos son raramente positivos cuando la proximidad de la herida es la única

indicación para el estudio (6-9%)(20).

El examen físico por si solo es insuficientemente sensible y específico para

excluir una disrupción arterial(7). Sin embargo existen reportes de que pacientes

con signos duros tienen una probabilidad de lesión vascular del 95% al 99% (23).

Hay acuerdo en la literatura acerca de que estos pacientes son tributarios de ex-

ploración quirúrgica(24,27). Una técnica con una exactitud diagnóstica mayor que

el examen físico, y además no invasiva, menos costosa y que consuma menos

tiempo que la arteriografía contrastada sería ideal. La medición de la presión arte-

rial Doppler tan de confianza en la cuantificación de la enfermedad arterial cróni-

ca, puede constituir una herramienta para valorar las víctimas de trauma vascular

(7).

17

Se ha validado la medición de la presión sistólica Doppler distal del brazo o

de la pierna lesionada, sobre la presión sistólica humeral en el lado no lesionado,

como prueba de detención de utilidad para las lesiones arteriales ocultas (2,18).

En estudios recientes (7,8) se ha comprobado que el índice Doppler menor

de 1.0 en la extremidad lesionada es un factor de predicción importante de lesión

arterial penetrante. La sensibilidad para predecir una lesión arterial mayor con un

índice menor de 1.00 fue de 96% en una serie de 514 pacientes con lesión pene-

trante de las extremidades(20). Dicho índice de presión arterial se calcula como

sigue: IPA (presión sistólica Doppler en la extremidad lesionada / presión arterial

Doppler en el brazo no lesionado).

También se ha sugerido a la ultrasonografía dúplex (doble) (9,11) de color

como prueba de primera opción para excluir las lesiones arteriales de las extremi-

dades.

Los estudios prospectívos en los que se ha comparado los resultados de los

estudios dobles con la arteriografía, han demostrado que la imagenología doble

de flujo a color es bastante digna de confianza para identificar estas lesiones (10).

Sin embargo, la ultrasonografía mencionada para los traumatismos de las

extremidades tiene sus limitaciones como son: requiere pericia técnica considera-

ble, para practicarse adecuadamente en traumatismos se requiere disponibilidad

de 24 horas, además de una inversión en equipos considerable.

Varias de estas limitantes son compartidas por la arteriografía en el manejo

del paciente con trauma vascular, como es el costo, consumo del tiempo necesa-

18

rio para el estudio, además de ser una técnica invasiva y con potenciales compli-

caciones.

En vista de que cada día va en aumento el número de individuos que llegan

a nuestros centros hospitalarios por traumatismos vasculares, es necesario un

rápido diagnóstico para tomar la conducta adecuada y certera en beneficio de la

recuperación total del paciente y del miembro afectado.

En razón de todo lo anterior, el presente trabajo tiene como propósito inves-

tigar la exactitud del índice de presión arterial Doppler en el diagnóstico de lesión

arterial en las víctimas del trauma con lesión de las extremidades, tomando en

cuenta que es un método fácil de aplicar, rápido y de menor costo.

19

OBJETIVOS

General

Determinar la exactitud del índice de presión arterial doppler (IPA) en el

diagnóstico de lesión arterial en los pacientes con trauma de las extremidades,

en el Hospital Central “Dr. Antonio María Pineda” de Barquisimeto en el lapso de

Marzo de 1999 hasta Diciembre del 2000.

Específicos:

• Determinar la frecuencia del trauma vascular periférico según edad y sexo.

• Determinar el mecanismo de lesión y las extremidades más frecuentemente

involucradas en el trauma vascular periférico.

• Identificar los hallazgos clínicos de isquemia presentes en los pacientes con

trauma vascular de las extremidades.

• Determinar el índice de presión arterial Doppler (IPA) en los pacientes con

trauma vascular de las extremidades.

• Identificar los hallazgos operatorios en los pacientes sometidos a cirugía por

trauma vascular de las extremidades

• Correlacionar el índice de presión arterial doppler con los hallazgos operatorios

en pacientes con trauma vascular de las extremidades sometidos a cirugía.

20

• Determinar la sensibilidad y especificidad del índice de presión arterial doppler

en el diagnóstico de lesión arterial en pacientes con trauma vascular periférico.

21

MARCO METODOLOGICO

Universo

La población objeto a estudio estuvo representada por todos los pacientes

de ambos sexos y mayores de 13 años que acudieron a la emergencia general del

hospital central “ Dr. Antonio María Pineda” en el periodo comprendido entre Mar-

zo de 1999 y Diciembre del 2000, con traumatismos de las extremidades.

Muestra

La muestra no probabilística a conveniencia estuvo conformada por 30 pa-

cientes de ambos sexos y mayores de 13 años de edad, que acudieron a la emer-

gencia general del hospital central “ Dr. Antonio María Pineda” en el periodo com-

prendido entre Marzo de 1999 y Diciembre del 2000 con traumatismos de los

miembros y sospecha clínica de lesión arterial a los cuales se les realizó la medi-

ción del índice de presión arterial medido por doppler.

22

Materiales y métodos

Se planeó un estudio descriptivo transversal en el servicio de Cirugía Gene-

ral del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda “ de la ciudad de

Barquisimeto, en el lapso comprendido desde Marzo de 1999 hasta Diciembre del

2000; tomando como población objeto de estudio a los pacientes que ingresaron al

servicio de Emergencia General con lesiones traumáticas de los miembros, tanto

penetrante como cerrada con sospecha clínica de lesión vascular. A estos pacien-

tes se les realizó la medición de la presión sistólica doppler en el miembro supe-

rior no lesionado y la presión sistólica doppler distal del brazo o pierna lesionada,

calculando de esta manera el índice de presión sistólica doppler, así se obtuvo

una muestra no probabilística a conveniencia de 30 pacientes.

Los criterios de inclusión para el estudio fueron los siguientes:

§ Paciente de ambos sexos y mayores de 13 años.

§ Pacientes con trauma contuso o penetrante de las extremidades. En

miembros superiores distal al surco deltopectoral y proximal al pliegue de la

muñeca y en los miembros inferiores distal al pliegue inguinal y proximal a

los maléolos.

§ Presencia de signos blandos de lesión vascular

§ Presencia de signos duros de lesión vascular excepto ausencia total de pul-

so distal a la lesión.

23

Los criterios de exclusión fueron:

§ Edad menor o igual a 13 años

§ Ausencia de manifestaciones clínicas de lesión vascular

§ Condición de deterioro clínico de otros sistemas que impidieran la realiza-

ción del estudio

§ Trauma en ambas extremidades superiores que impidieran el cálculo del

índice

§ Paciente con arteriopatía crónica obstructiva conocida

§ Ausencia total de pulso distal a la lesión.

La medición del índice fue realizada en el servicio de urgencias por los miem-

bros del equipo quirúrgico de guardia utilizando un equipo doppler portátil (MINI-

DOPLEX D500) de 8 MHz y un tensiómetro convencional de mercurio.

Se realizó medición de la presión arterial sistólica por doppler en la muñeca o

tobillo distal a la lesión de la extremidad lesionada y se midió la presión sistólica

por doppler de un miembro superior no lesionado, se calculó el índice como sigue:

IPA: Presión arterial sistólica doppler distal al miembro lesionado

Presión arterial sistólica doppler miembro superior no lesionado

Se definió como:

índice de presión arterial doppler positivo: ≤ 0.9

índice de presión arterial doppler negativo: > 0.9

24

La decisión quirúrgica exploratoria se tomó sobre la base de los hallazgos

clínicos de isquemia y de acuerdo a la clasificación de riesgo del índice de presión

arterial doppler. los hallazgos operatorios fueron comparados con el índice de pre-

sión arterial doppler y los pacientes fueron clasificados como:

verdaderos positivos: IPA (+) y lesión vascular.

Falsos positivos: IPA (+) y no lesión vascular.

Verdaderos negativos: IPA (-) y no lesión vascular.

Falsos negativos: IPA (-) y lesión vascular.

Las otras variables en estudio, fueron obtenidas una vez los pacientes in-

gresaron al servicio de emergencia general y en el servicio de cirugía general. La

información recabada a través del instrumento de recolección de datos fueron ta-

bulados mediante frecuencias simples y porcentajes, y representados en gráficos.

25

Resultados

Un total de 30 pacientes fueron incluidos en el presente estudio, de los cua-

les 28 (93%) correspondieron al sexo masculino(tabla No. 1). El grupo etario pre-

dominante estuvo en el rango entre los 21 y 30 años (67%)(tabla No. 2). Las ex-

tremidades más afectadas fueron los miembros inferiores (93%)(tabla No. 3).

El trauma penetrante, específicamente por arma de fuego fue el más fre-

cuente (80%)(tabla No. 4).

Los signos clínicos más frecuentemente encontrados fueron, la disminución

del pulso (20%)y la proximidad del trauma a una trayecto vascular(28%) (gráfico

No. 5) .

En un 72% de los casos los pacientes fueron intervenidos antes de las 6

horas de ocurrido el trauma(tabla No. 6).

Los hallazgos operatorios reportados fueron: lesión arterial sola (36%), le-

sión arterial y venosa (56%), lesión arterial y ósea (8%), y ninguna lesión nerviosa

fue reportada(tabla No. 7).

En esta muestra no se registraron amputaciones (gráfico No. 8) y la arteria

más comprometida fue la arteria femoral superficial(81%)(tabla No. 9).

De los 30 casos(tabla No. 5), el índice de presión arterial fue > 0.9 en 5

casos, de estos en 1 paciente se evidenció lesión vascular y en 4 casos no hubo

lesión vascular. En este paciente masculino de 22 años de edad, con herida por

arma de fuego en miembro inferior derecho, con índice de presión arterial doppler

26

de 1.09 se evidenció un pseudoaneurisma femoral que posteriormente amerito

tratamiento quirúrgico.

En los 25 casos restantes, el índice de presión arterial doppler fue ≤ 0.9, de

estos 24 pacientes tenían lesión vascular y 1 no tenia lesión vascular. En este pa-

ciente masculino de 23 años de edad con herida por arma de fuego en miembro

inferior izquierdo solo se encontró en la exploración quirúrgica un gran Hematoma,

fractura conminuta de fémur y sangramiento arterial y venoso de ramas no princi-

pales.

Correlacionando el índice de presión arterial doppler con la presencia o au-

sencia de lesión vascular se encontraron: 24 verdaderos positivo, 01 falso negati-

vo, 01 falso positivo y 4 verdaderos negativos, para una sensibilidad del 96% y

una especificidad del 80%.

27

Tabla # 1 Distribución del trauma vascular periférico según sexo HCUAMP Mar.1999 Dic.2000

Sexo No %

Masculino 28 93 Femenino 2 7

Total 30 100

Fuente: ficha de recolección de datos.

Grafico # 1

93%

7%

masculino femenino

28

Tabla # 2 Distribución Trauma Vascular Periférico según edad. HCUAMP Marz 1999 Dic 2000 Edad No %

13 – 20 7 23 21 – 30 20 67 31 – 40 2 7 41 – 50 1 3

>50 0 0 Total 30 100

Fuente: ficha recolección de datos. Gráfico # 2

23%

67%

7% 3%

13 a 21

21 a 30

31 a 40

41 a 50

29

Tabla # 3

Distribución trauma vascular periférico según miembro más afectado. HCUAMP Marzo 1999 Diciembre 2000.

Miembro afectado No %

MSD 0 0 MSI 2 7 MID 16 53 MII 12 40

Total 30 100

Fuente: Ficha recolección de datos. Gráfico # 3

0

2

4

6

8

10

12

14

16

MSD MSI MID MII

30

Tabla # 4 Distribución trauma vascular periférico según mecanismo de lesión. HCUAMP. Mar-

zo 1999 Diciembre 2000.

Mecanismo No % Cerrado 0 0

Arma fuego 24 80 Arma blanca 6 20

Otros 0 0 Total 30 100

Fuente: ficha recolección de datos. Grafico # 4

0%

80%

20%

cerrado arma fuego arma blanca

31

Tabla # 5 Índice de presión sistólica doppler en trauma vascular periférico. HCUAMP. Mar-

zo 1999 Diciembre 2000.

Lesión Arterial Total Si(+) No(-) ≤≤ 0.9 (+) 24 1 25

Índice Doppler

>>0.9 (-) 1 4 5

Total 25 5 30

Fuente: ficha recolección de datos.

32

Gráfico # 5 Distribución de hallazgos clínicos observados en pacientes con trauma vascular peri-

férico. HCUAMP. Marzo 1999 Diciembre 2000.

33%49%

5% 8% 5%

isquemia distal disminución de pulsohemorragia arterial hematoma expansivosoplo o frémito

25%

47%

23% 5%

antec. hemorragia

proximidad

hematoma estable

déficit neurológico

33

Tabla # 6

Distribución del trauma vascular según tiempo del trauma / tiempo de la cirugía. HCUAMP. Marzo 1999 Diciembre 2000.

Tiempo trauma/cirugía No %

≤≤ 6 horas 18 72

6 – 12 horas 6 24

>> 12 horas 1 4

Total 25 100


72%

24%

4%

< 6 horas 6 - 12 horas

> 12 horas

34

Tabla # 7 Distribución de los hallazgos operatorios en pacientes con trauma vascular periférico.

HCUAMP. Marzo 1999 diciembre 2000.

Hallazgos No % Lesión arterial sola 9 36

Lesión arterial/venosa 14 56 Lesión nerviosa 0 0

Lesión arterial/ósea 2 8 Total 25 100


36%

56%

8%0%

lesión arterial solalesión arterial/venosalesión arterial/ósealesión nerviosa

35

Tabla # 8

Distribución del trauma vascular periférico según tasa de amputación. HCUAMP. Marzo 1999 Diciembre 2000.

Miembro salvado No %

Si 25 100 No 0 0

Total 25 100


100%

0%

si no

36

Tabla # 9

Distribución del trauma vascular periférico según arteria más frecuentemente com-prometida. HCUAMP. Marzo 1999 Diciembre 2000.

Arteria No % Femoral 21 84 Poplítea 3 12 Axilar 0 0

Humeral 1 4 Total 25 100


84%

12%0%4%

femoral poplítea axilar humeral

37

Discusión

El trauma vascular periférico continua siendo un verdadero reto para el ciru-

jano y un problema importante de salud pública, que día a día se ve incrementado

debido al aumento en los niveles de violencia, desarrollo tecnológico entre otras

cosas.

El valor del diagnóstico temprano para una terapéutica oportuna también es

de vital importancia, ya que cuanto más pronto se revascularise ese miembro le-

sionado mayor oportunidad de salvarse tiene el mismo, 6 horas(1).

El manejo del trauma vascular periférico ha sufrido un importante proceso

de racionalización en los últimos 10 años. La exploración quirúrgica sistemática en

todos los pacientes con heridas en el trayecto vascular independientemente de las

manifestaciones clínicas, ha sido reemplazada por la intervención de los casos

con signos duros de compromiso vascular o con documentación arteriográfica de

lesión significativa(23). Estos cambios han llevado a reducir las tasas de interven-

ciones negativas del 35% al 6%(24).

El examen físico por sí solo no puede discriminar entre los miembros lesio-

nados que tienen y aquellos que no tienen una lesión arterial oculta, en conse-

cuencia la arteriografía de contraste ha venido siendo el método estándar para

investigar la presencia o ausencia de una lesión arterial oculta en tales pacien-

tes(34). Ésta a pesar de tener una sensibilidad entre 95% a 98% y una especifici-

dad del 90%(33,12), posee los inconvenientes de ser un método invasivo, con

38

morbilidad y mortalidad atribuibles(23), dependiente de tecnología, que consume

tiempo, que no está disponible las 24 horas en la mayoría de los centros y que

además representa un alto costo para las instituciones y los pacientes. Hay quie-

nes reportan que es raramente positivo entre el 10% a 15%(34) y que el número

de pacientes en quienes los resultados de la arteriografía de contraste altera el

manejo subsecuente es muy pequeño del 0 al 3.5%(12,17,34).

Se han definido los Hallazgos arteriográficos significativos: Flaps de la inti-

ma, trombosis, áreas de espasmo o estenosis, pseudoaneurismas pequeños y

fístulas arteriovenosas; la mayoría de las cuales han sido previamente considera-

dos indicación para reparación quirúrgica, sin embargo recientes estudios de Stain

et al.(35) y Dennis Frykberg(17) han sugerido que la gran mayoría de tales lesio-

nes manifestadas arteriográficamente son de curso benigno y solo necesitan ser

observadas(34).

Como método alternativo no invasivo ha sido propuesto la ecografía dúplex

que brinda las opciones de observar el flujo sanguíneo, estudiar la anatomía arte-

rial y buscar lesiones venosas; pero tiene el inconveniente de ser de difícil acceso

en nuestro centro, de consumir tiempo en su ejecución, costoso y dependiente del

operador(13).

El índice de presión arterial medido por Doppler, es un procedimiento no in-

vasivo, que consume poco tiempo, no requiere de personal adicional para la reali-

zación del mismo, no es costoso y está exento de morbilidad.

En el presente estudio a diferencia de los anteriormente publicados (34,7),

se aplicó el índice de presión arterial medido por Doppler a todos los pacientes

39

con traumatismos penetrante o contuso de las extremidades y con sospecha clíni-

ca de lesión vascular; presencia de signos blandos y signos duros de lesión vascu-

lar exceptuando a aquellos que tenían ausencia total de pulso distal a la lesión, no

se les realizó estudios arteriográficos ni ecografía dúplex a estos pacientes. La

decisión (quirúrgica u observación) fue tomada basándose en los hallazgos clíni-

cos y la medición del índice de presión arterial Doppler; obteniéndose una sensibi-

lidad del 96% y una especificidad del 80% comparables con las obtenidas por

Lynch y Johansen, (87% y 97%) y (95%y 97%)(7,34).

Parece razonable la implementación del método ante todo paciente con

trauma de las extremidades, sospecha clínica y ausencia de signos claros de

compromiso vascular, especialmente en centros de asistencia de urgencias en

donde se carece del recurso arteriográfico de contraste las 24 horas y de otros

estudios vasculares no invasivos. Además de su repercusión en beneficios eco-

nómicos tanto para las instituciones como para el paciente.

40

Conclusión

El presente trabajo demuestra que la sensibilidad y especificidad del índice

de presión arterial medido por Doppler son bastante aceptables, 96% y 80% res-

pectivamente. Permitiendo de esta manera contar con un método de tamizaje, rá-

pido, sencillo, no invasivo, que no requiere personal especializado para la realiza-

ción del mismo, económico y exento de morbimortalidad; aplicable a todos los pa-

cientes que ingresen a nuestro centro con trauma de las extremidades y sospecha

clínica de lesión vascular, especialmente aquellos con signos no claros de com-

promiso vascular arterial.

El método nos ayudará a la toma de decisiones (cirugía u observación) so-

bre todo ante la carencia de implementar otros métodos diagnósticos.

41

Recomendaciones

• Establecer pautas claras de manejo ante un paciente con trauma de las extre-

midades y sospecha clínica de lesión vascular.

• Disponer del recurso arteriográfico de contraste las 24 horas, no disponible

actualmente.

• Disponer en el área de la emergencia de un equipo Doppler portátil para ser

manejado por los residentes de cirugía general.

42

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS. 1. Gramko A. Montalvo RF: Trauma vascular periférico. Manejo del paciente poli-

traumatizado. 1994. 2. Weaver FA, Papanicolaou G, Yellin AE. Trauma vasculares periféricos difici-

les. Clínicas quirúrgicas de norteamérica. Abril 1996 853-70. 3. Rich NA, Baugh JLL, Hughes CW. Acute arterial injures in Vietnam. 1000

cases. J trauma.5:359,1970. 4. Pash AR, Bishara RA, Lim LT et al: Optimal limp salvage in penetrating civilian

vascular trauma. J. Vasc. Surg. 3:189,1986. 5. Robert LH, Heridas vasculares, en Haemovic H. Cirugía vascular principios y

técnicas. Salvat editores. 1986. 374-93. 6. Frykberg E. Advances in the diagnosis and treatment of extremity vascular

trauma. Surgical clinics of north america. April 1993.75(2)207-19. 7. Lynch K, Johansen K. Can doppler pressure measurement replace “ Exclusion”

arteriography in the diagnosis of occult extremity arterial trauma?. Ann Surg. Dec 1991.204(6)737-41.

8. Schwartz MR, Weaver FA, Yellin EA et al: Refining the indications for arte-

riography in penetrating extremity trauma: A prospective analysis: J Vasc Surg. 17:116,1993.

9. Meissner M, Paun M, Johansen K: Duplex scanning for arterial trauma. Am J

Surg.161:552,1991. 10. Fry WR, Smith RS, Sayers DV et al. The success of duplex ultrasonographys

scanning in diagnosis of extremity vascular proximity trauma. Arch Surg. 128:1368-1393.

11. Bassiouny HS: Noninvasive evaluation of the lower extremity arterial tree and

graft surveillance. Surgical clinics of north america. 1995. 75(4)593-606. 12. Reid JD, Weigelt JA, Thal ER et al: Assessment of proximity of a wound to

mayor vascular structures as an indication for arteriography. Arch Surg. 1988; 123:942-46.

13. Bergstein JM, Blair JF, Edwards J, et al. Pitfalls in the use of color-flow duplex

ultrasound for screening of suspected arterial injuries in penetrated extremities. The journal of trauma.1992; 33(3)395-402.

43

14. Applebaum R, Yellin AE, Weaver FA et al. Role of routine arteriography in blunt

lower extremity trauma. The american journal of surgery.1990; 160:221-28. 15. Peck JJ, Eastman AB, Bergan JJ. Popliteal vascular trauma. A community ex-

perience. Arch Surg: 1990: 125.1339-43. 16. O.M.B. Austin y col. Vascular trauma; Review journal of the american college of

surgeons. 1995july 95-108. 17. Frykberg E et al. The natural history of clinically occult arterial injuries: A pro-

spective evaluation. Journal of trauma.1992; 29(5): 577-87. 18. Imaz A. Oclusion arterial aguda de las extremidades. En Duran Sacristan H.

Tratado de patología y clínica quirúrgica. Interamericana Mc Graw-Hill.1992.708-709.

19. Van WM et al. Management of blunt vascular trauma to the extremities. Sur-

gery Gynecology and obstetrics.1993.177.41-48. 20. Douglas B.H. et al. Vascular trauma.In´ Diagnosis and treatment in vascular

suegery current. 1995; Chap 35.418. 21. Zvonimir lovric y otros: War injuries of major extremity vessels. Journal of

Trauma. Vol.36 No 2. 248-251. 22. Gary Ordog y otros: Extremity gunshof Wounds: par one. Identification and

theatment of patients at high risk of vasculary injury.Journal of Trauma. Vol.36 No3 701-709.

23. O!Gorman RB, Feliciano D V, Bitondo C G, et al.Emergency center arteriogra-

phy in the evaluation of suspected peripheral vascular surgery.Arch Surg 1984; 119:568-73.

24. Rich N M,Peripheral Vasculary injury.In Trauma.Mattox K L, Moore E E Fe-

liciano D V. Eds. East Norwalk Appleton & Lange 1988 pp.603-616. 25. Hugu Burnett y otros. Peripleral arterial injuries: A reassesment. Am Surg.June

1976.p.701-709. 26. S.S. Gill y otros: Arterial injuries of the extremities. Journal of Trauma.

Oct.1976.16-10.p.766-772.

44

27. Fallek S R, Pappas P J, Hobson R W. Extremities: Arteries. In penetrating trauma Ivatury R.R. Cayten C. G. First edition, Baltimore, Willian and Wilkins 1996, pp 756-66.

28. M.O Parry y otros: management of arterial injuries. Annals of Surgery. March

1971. Vol.173.No3. p. 403-408. 29. Gubaira J.A. y otros: Traumatismo arterial. Revista Venezolana de Cirugía. Vol.

XXX. Jul-Dic.1976.No4. 30. Arias Humberto: cirugía de urgencia vascular periférica. Trabajo de ascen-

so.1990. 31. Gozaine,J.M: Tratamiento Quirúrgico de las lesiones cardiovasculares. Expe-

riencia en el Hospital Central Universitario “ Dr. Antonio María Pineda”. Barqui-simeto. Nov.1995.

32. Feliciano D V, Cruse P A, Burch, J M, et al. Delayed diagnosis of arterial inju-

ries. Am J Surg 1987; 154:579-84. 33. Rose S, Moore E. Arteriography in patients with arterial trauma: correlation

between angiographic abnormalities, operative findings, and clinical outcome. AJR 1987; 149:613-9.

34. Johansen KJ, Lynch K, Paun M. et al. Noninvasive vascular test reliably ex-

clude occult arterial trauma in injuried extremities.J Trauma 1991;31:515-521 35. Stain, S,Yellin, A. E.Weaver, F. A., et al. Selective management of non-

occlusive arterial injuries. Arch Surg 1989; 124:1136-1141. 36. Colmenares, Paul G. Trauma vascular periférico mayor. Experiencia H.C.U. Dr.

“Antonio Maria Pineda” Abril 1996 – 1998. Trabajo de Grado.

45

ANEXOS

46

UNIVERSIDAD CENTRO OCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” DECANATO DE MEDICINA “DR. PABLO ACOSTA ORTIZ”

HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARIA PINEDA” DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA GENERAL.

BARQUISIMETO. 1999

INDICE DE PRESIÓN ARTERIAL DOPPLER (ITB) EN EL TRAUMA VASCU-LAR PERIFERICO

INSTRUMENTO

Ficha No_______ Historia clínica No ___________

Apellido y Nombres _______________________________________________ Edad _________ Sexo M ( ) F ( ) Dx. Ingreso: ____________________________________________________ _________________________________________________________________ Miembro afectado:

MSD ( ) MSI ( ) MID ( ) MII ( ) Tipo de trauma:

Cerrado ( )

Penetrante. Arma fuego ( ) Arma blanca ( ) Otros ( )

Índice de isquemia: - PA Doppler en miembro afectado __________ mmHg. - PA Doppler en miembro superior no afecto __________ mmHg. - Índice __________

47

Hallazgos clínicos Datos duros: ( ) Signos de isquemia distal (dolor, palidez, parestésias, frial- dad, parálisis) ( )Disminución de los pulsos distales. ( ) Hemorragia arterial. ( ) Hematoma que se expande con rapidez. ( ) Frémito palpable o soplo audible. Datos blandos: ( ) Antecedentes de hemorragia activa en la escena del accidente. ( ) Proximidad del trauma cerrado o penetrante a una arteria mayor. ( ) Hematoma no pulsátil pequeño. ( ) Déficit neurológico. Hora del accidente ( ) / / / Hora de arribo al Hospital ( ) / / / Hora de finalizada la cirugía ( ) / / / Hallazgos operatorios. Disrupción arterial SI ( ) NO ( ) Dx Final._______________________________________________________ Miembro salvado. SI ( ) NO ( ) Estudios complementarios (opcional). Arteriografia Dx_________________________________________________ Ultrasonografia Duplex.Dx.________________________________________

ÍNDICE DE PRESION ARTERIAL DOPPLER EN EL TRAUMA...

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