Impulsivitat i gènere:aspectes neuroendocrins i

psicosocials

ÀLEX LLUSENTXIII Jornades de Psiquiatria de la

Infància i la Joventut

Cas clínic:

• Filiació:

– Nom: Max– Edat: 8 anys. Fill únic (viu amb la mare i la seva

actual parella). Nivell socioeconòmic mig.

• Motiu de consulta:

– Problemes del comportament i conductes agressives.

• Malaltia actual:• Problemes del comportament des de sempre.• Exhibició de conductes agressives a nivell

verbal i físic (auto i heteroagressives) enfront petites frustracions i situacions en les que no s’esperarien aquestes respostes.

• Manca de resposta als càstigs amb indiferència vers els mateixos.

• El Max és capaç d’entendre que les conductes no són correctes i expressa penediment una vegada s'ha calmat.

• Anamnesi: – Totes les àrees es troben dins la normalitat,

llevat dels problemes en la conducta, i dificultats en la interacció social.

• Antecedents: – Antecedents personals: Sense interès – Antecedents familiars: psicopatia paterna.

• Orientació diagnòstica:– Trastorn explosiu intermitent (amb totes les

reserves)

• Tractament:– Dosis baixes de Risperidona

• A considerar:

– Inici precoç de la clínica.– Manca de resposta a estratègies conductuals.– Antecedents familiars de trastorn mental greu.– Bona resposta al tractament farmacològic.

– Possible implicació de cert detreminisme biològic.

Introducció:

• Impulsivitat com a entitat clínica.

• Element comú de diverses patologies.

• Dimensió de la personalitat.

• Impulsivitat aïllada.

• Element fonamental, però no l’únic, de les conductes agressives.

L’agressivitat

• Element comú de diverses condicions psicopatològiques: TC, abús de substàncies, trastorns de la personalitat...

• Relacionada amb pronòstics desfavorables a la vida adulta, us i abús de substàncies, embarassos precoços en noies, i desenvolupament de trastorns mentals.

• Les estratègies terapèutiques presenten una efectivitat limitada.

• L’inici precoç de les conductes agressives i antisocials és un predictor de formes més greus de violència.

• Existeix una complexa interacció entre factors individuals i psicosocials.

• Cal investigar els mecanismes biològics i la seva interacció amb factors ambientals, que expliquin el fenomen en cada individu en particular.

L’agressivitat

• Adaptativa:Adaptativa: Apareix en contexts esperables. Funció de supervivència– Agressivitat social: entorn perillós, lluita

per recursos

• Maladaptativa:Maladaptativa: Agressivitat no regulada o desinhibida. Desproporcionada en funció del estímul causal.

Tipus d’agressivitat:Tipus d’agressivitat:

• Agressivitat oberta:– Violència física– Violència verbal– Bullying– Desafiament / provocació

------ Trastorn negativista desafiant ------

• Agressivitat encoberta:– Absentisme escolar– Fugides de casa– Robatoris / tòxics– Provocar incendis

Tipus d’agressivitat

DESTRUCTIVAViolació de AgressivitatPropietat

ENCOBERTA OBERTA

Violacions de Oposicionisme la norma

NO DESTRUCTIVA Frick et al.

• Agressivitat reactiva: (frustració-agressió)– Reacció hostil i rabiosa envers una frustració

• Alta activació SN autònom• Irritabilitat• Por o ràbia en la resposta• Atacs no planejats

– Impulsivitat, Inatenció– Sensibilitat elevada als estímuls– Distorsió d’intencionalitat en els altres– Escasses habilitats socials i de resolució de

conflictes

• Agressivitat proactiva: (Instrumental o predatòria)– Es pretén una recompensa o resultat

• Baixa activació SN autònom• Escassa irritabilitat, por o ràbia• Altament organitzada

– Models apresos– Existeix planificació– Bon control motor

Correlacions (1):

• Agressivitat reactiva:

– Relació amb situacions de victimització– Inici més precoç.– Antecedents d’abús, conflictivitat social i

familiar.– Relació amb alteracions neuropsiquiàtriques

(inatenció, impulsivitat) – Relacionada amb disfuncions dels lòbuls

prefrontals

Correlacions (2):

• Agressivitat proactiva:– Basada en l’aprenentatge social.– Relacionada amb disfuncions acadèmiques

en l’escolaritat primària.– Predictor de conductes disruptives i

delinqüència en l’adolescència.– Relacionada amb una activitat prefrontal

intacte, però alta activitat subcortical.

Les bases de la conducta, a propòsit d’un cas...

Phineas Gage?

Bases biològiques de les conductes impulsives:

• Nuclis cerebrals:– Còrtex prefrontal ventromedial– Hipotàlem– Amígdala– Estriat: Nucli Accumbens– Àrea ventral tegmental– Nucli dorsal del rafe

Bases biològiques de les conductes impulsives:

• Neurotransmisors:– Serotonina– Dopamina– Noradrenalina– GABA– Glutamat

• Hormones:– Hormones esteroides– Adrenocorticotropina

“El sistema de l'estrès”

• Es creu que les diferencies individuals en les respostes a l'estrès tenen una implicació directa amb les conductes impulsives.

• L'estrès està regulat pel sistema hipotàlem - hipòfisis – suprarenal (HHS) i el Sistema Nerviós Autònom (SNA)

Hormones esteroides

• Eix Hipotàlem – Hipòfisis – Suprarrenal (HHS) implicat en la regulació neurohormonal de l’activació de l’organisme.

• Sistema diferenciat del SNA.

• El cortisol és una mesura de l’activació de l’eix HPA.

• A hipotàlem, existeixen regions diferenciades per actuar sobre l’eix HHS, i el SNA.

• Tanmateix, els tractes del sistema límbic que inerven l’hipotàlem, modulen també l’eix HHS.

• L’eix HHS, i el SNA interactuen i s’influencien mutuament.

• Hipotàlem: – Hormona alliberadora de corticotropina (CRH)

• Hipòfisis: – Hormona adrenocorticotropa (ACTH)

• Còrtex suprarenal: – Cortisol

Metabolisme del cortisol

• El cortisol és alliberat a sang en resposta a l'estrès.

• Unió a proteïnes plasmàtiques.• L’excés de cortisol s’elimina a través de la saliva

i l’orina, reflectint la porció biològicament activa.• Cortisol urinari: Funció global de HHS en un

període de temps.• Cortisol salivar i plasmàtic: Funció de HHS en

un moment determinat.

Metabolisme del cortisol

• Ritme circadià diürn d’excreció de cortisol.

• Així mateix tasques noves o d’intensa demanda cognitiva eleven el cortisol.

• Situacions que augmentin els nivells d’ansietat, augmenten el cortisol.

• Diverses patologies poden alterar la funció de l’eix.

• La globalitat dels treballs apunten a una hipofunció de l’eix HHS relacionada amb l’agressivitat i impulsivitat.

• Existeixen dades contradictòries en els estudis realitzats.

• Factors potencialment confusors:– Mètode dels estudis.– Obtenció de la mostra poblacional.– Mesura de cortisol realitzada.– Manca de control per a variables com l’ansietat.

• L’activitat de l’eix HHS sembla estar disminuïda en individus que exhibeixen conductes agressives (OOsterlan J. 2005, Shoal GD. 2003, Pajer 2001, Mc Burnet K 2001).

• Aquest fet pot condicionar una manca de sensibilitat a les conseqüències negatives dels propis actes, o bé una cerca activa de l'estrès.

• Teoria de la manca de por o baixa percepció de risc

» (Ryb GE 2006, Potts GF 2006)

• Sensation Seekers » (Butler 2006)

• Implicacions:

• És necessari definir clarament el subtipus d’agressivitat més enllà del TC.

• Cal dirigir les investigacions cap a mostres poblacionals més joves.

Hormones esteroidees:

• Els andrògens són hormones sexuals derivades del colesterol.

• S’ha estudiat la relació de la testosterona i els seus precursors amb els trastorns del comportament.

• Funcions dels andrògens: Efectes androgènics (diferenciació sexual i d’estructures cerebrals) i anabòlics (creixement somàtic i linear)

• La testosterona es pot medir en sèrum i saliva.

• Les mesures en saliva reflecteixen la porció lliure de testosterona, i es correlaciona més bé amb efectes sobre la conducta.

• Dades empíriques:

• Correlació positiva entre els nivells de testosterona i precursors, i conductes agressives en adults joves i en individus puberals o postpuberals.

• Relació menys clara en infants.

• Possible interacció amb el sistema HHS (Popma et al. 2006)

• Possible interacció entre context i efectes de la testosterona (Bokhoven I. Et al. 2006) (Azurmendi et al. 2006).

• Possible relació amb tipus de conducta agressiva, relacionant-se amb formes d’agressivitat oberta (Pompa et al.2006).

Agressivitat, hormones i gènere

• Estudis en animals mostren un predomini de conductes hostils i agressives en mascles.

• El homes són més propensos a utilitzar la violència en actes criminals.

• L’exposició prenatal a hormones gonadals és diferent en homes i en dones.

• Diferenciació sexual implica diferenciació cerebral (Hines 2004)

• A la pubertat aquesta diferència és encara més evident.

• Associació entre nivells elevats de testosterona en dones adultes presidiàries i agressivitat i sentiments de ràbia i violència.

• No s’ha establert uns relació positiva entre

nivells elevats de testosterona i conductes agressives en noies, però si amb el rol de gènere. (Hinnes et al. 2002) (Berenbaum et al. 200)

Un punt i apart, la menarquia

• El moment de la menarquia té implicacions importants en el desenvolupament de les noies.

• Els estudis mostren nivells més elevats de trastorns de conducta i precocitat sexual en noies que presenten menarquia precoç.

• La percepció de la pubertat és diferent en nois i en noies.

Monoamines:

• Serotonina i norepinefrina: Regulació dels sistemes d’inihibició del comportament.

• Dopamina: Regulació dels patrons d’activació de conducta, incloent els impulsos sexuals i agressius.

• Serotonina present en diverses estructures del SNC, i també en la perifèria.

• SNC: El nucli dorsal del rafe projecta al sistema límbic, incloent l’hipocamp, hipotàlem i còrtex frontal.

• Serotonina serveix com a neurotransmisor inhibidor que modula la conducta emocional i el SNA.

• S’utilitzen mètodes de mesura indirectes.

• Nivells d’àcid 5-hidroxiindolacètic en LCR o plasma.

• A través de la resposta als fàrmacs.

• Mesures dels nivells globals de 5-HT en sang.

• Mesures de l’activitat dels receptors de 5-HT paquetaris en sang perifèrica.

• Els estudis en població adulta relacionen un hipofuncionament serotoninèrgic en el SNC amb l’impulsivitat.

• Aquesta associació no està tant clara en població infantil, amb resultats contradictoris en els estudis.

• La funció serotoninèrgica en infants és diferents que en els adults.

• L'estrès crònic pot actuar com a element distorsionador.

Aspectes psicosocials

Agressivitat i gènere

• Existeixen diferències de gènere qualitatives i quantitatives en relació a les conductes agressives.

• El gènere masculí tendeix a presentar nivells més alts d’agressivitat.

• Aquests fets han condicionat l’estudi de les conductes agressives en el gènere femení.

Agressivitat i gènere

• Tanmateix però existeixen evidències que les noies poden ser tant agressives com els individus de sexe masculí en determinades situacions.

• Les formes d’agressivitat encoberta, relacional i indirecta poden ser més prevalents en les noies.

Agressivitat en el gènere femení

• Predomini de formes relacionals o indirectes.

• Relacionades amb els rols socials esperables.

• Conductes:– Exclusió– Difamació– Manipulació de l’entorn

Objectius de gènere

• Gènere masculí: Destaquen els objectius de dominància social.

• Gènere femení: Preponderància de mecanismes d’intimitat, comunicació emocional i relacions interpersonals.

Seqüència del desenvolupament:

Habilitats físiques i motores

Habilitats verbals

Habilitats socials

TC en el gènere femení

• Símptomes:– Violacions de la norma.– Mentir– Fracàs escolar– Us de substàncies– Robatoris sense confrontació– Fugides de casa– Somatització– Predomini de crims no violents

Factors de risc associats als trastorns de conducta

• Factors individuals.

• Factors familiars.

• Factors ambientals

• Tanmateix, existeixen limitacions!– Correlació no implica causalitat.– Us de models d’una sola variable.

Factors de risc individual

1- Factors genètics i ambientals:

– Genètica rellevant en casos d’inici precoç i d’agressivitat oberta, associada a hiperactivitat i impulsivitat, i psicopatia, però també encoberta

– Ambient és determinant en agressivitat encoberta

– Combinació gens entorn incrementa el risc

Factors de risc individual

2 - Temperament:

– “Temperament difícil”: Patró de comportament més o menys estable de conducta hiperactiva, manca de control, escassa adaptabilitat i alta intensitat reactiva.

– “Sensation seekers”: Individus impulsius, amb nivells baixos d’ansietat i por que cerquen estimulació.

• Les característiques del temperament es relacionen amb psicopatologia a la vida adulta.

• El temperament difícil i la cerca de sensacions s’han associat a conductes agressives.

• Formes obertes en nois i encobertes en noies.

Factors de risc individual

3.- Vincle infant - cuidador:– Relació recíproca– Augmenta el risc en cas d’estressors familiars i

escasses habilitats dels cuidadors– Paradigma dels infants adoptats

4.- Exposició intraútero a neurotoxines:– Relació important amb alcohol, marihuana i tabac– Relació amb altres drogues, no està ben establert

Factors de risc individual

5 - Mal rendiment escolar:

Baix QI MAL RENDIMENT ESCOLAR

Activitats de risc

– Cal valoració multiaxial; Un terç presenten retard en adquisició de la lectoescriptura.

• Baix rendiment escolar i agressivitat:

– Alteracions en les funcions executives.– Dèficits en IQ verbal.– Escasses habilitats verbals en resolució de

conflictes i en desenvolupament de rols socials.

Factors de risc individual

7. – Comorbilitat amb trastorns psiquiàtrics:

- S’observen prevalences elevades de trastorns mentals en noies amb TC.

- En població general les noies exhibeixen major nombre de trastorns internalitzats.

- En el cas dels nois és més freqüent la presència de trastorns emocionals previs al TC.

- Les noies presenten major risc de desenvolupar trastorns emocionals en l’evolució del TC.

Factors de risc individual

• Prevalença elevada de Trastorns d'estrès postraumàtic en poblacions amb TC.

• Relació entre Trastorns d'estrès postraumàtics i TC en noies superior al que s’observa en nois.

• Major propensió a haver estat víctimes directes dels fets traumàtics, en forma d’abusos físics i sexuals.

• Les noies amb TEP tendeixen a presentar nivells més baixos d'adequació de la conducta, més agressivitat i conductes impulsives que les noies amb TC sense TEP.

Factors de risc familiars

1.- Pràctiques de paternatge no efectives:– Estil coerciu– Estil inconsistent– Escàs monitoratge– Baixa implicació positiva– Alt nivell intrusiu, punitiu i de rebuig

PATERNATGE CONDUCTA NEN

Factors de risc familiars

2.- Funcionament familiar:– Separació o divorci– Conflicte conjugal– Violència domèstica

3.- Estructura familiar:– Molts membres– Ordre de naixement– Mare soltera (Família uniparental)– Relació baix nivell socioeconòmic

Factors de risc familiars

4.- Psicopatologia paterna:

– Alta relació amb TAP en el pare– També: Abús de substàncies, depressió

materna.

Factors de risc extrafamiliars

• VEÏNAT

• COMUNITAT

• COMPANYS

• MITJANS DE COMUNICACIÓ

• ACCÉS A ARMES

Factors de mal pronòstic:

• Inici precoç• Varietat i amplitud dels símptomes• Freqüència de les conductes pertorbadores• Associació a TDAH• Absència de pautes educatives en la família• Medi familiar i sociocultural desafavorit• Violència, maltractes i comportaments delictius

en la família

Conclusions:

• Les formes d’agressivitat obertes poden relacionar-se amb factors genètics i biològics.

• La combinació vulnerabilitat – factors de risc psicosocial, augmenta el risc global.

• És necessari conceptualitzar amb models integratius de diverses variables.

• Cal treballar per a adequar les estratègies terapèutiques a cada individu.