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7/25/2019 imprim1_iaas (1)iaas

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Control de infecciones asociadas a atencin en salud

Mdulo 1:

Epidemiologa de las infecciones asociadas a laatencin en salud


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1. GENERALIDADES

Las infecciones asociadas a la atencin en salud son frecuentes, aumentan la

morbilidad, mortalidad y los costos de atencin en salud, convirtindose en un

problema de Salud Pblica. Al ao se presentan en Chile sobre 50.000 infecciones,

prolongando la estada hospitalaria hasta sobre 10 das y produciendo mortalidad de

hasta 20% en algunos sndromes clnicos. Estas infecciones pueden ser prevenidas en

una importante proporcin. Estudios realizados en EUA en la dcada de 1970

demostr que se puede prevenir hasta 30%, en Chile el Programa Nacional de Control

de Infecciones ha documentado disminucin de las tasas en ms de 60%. En algunos

sndromes clnicos, tales como las bacteremias asociadas a catteres venosos

centrales distintos grupos han propuesta reducir las infecciones a cero.

Estas infecciones han tenido distintos nombres: infecciones nosocomiales, infecciones

adquiridas en el hospital, infecciones intrahospitalarias (IIH), infecciones hospitalarias,

infecciones cruzadas (cross infection) como trmino del Medical Subject Heading -

MeSH, entre otros. En la actualidad se prefiere denominarlas infecciones asociadas a

la atencin en salud, reconociendo su epidemiologa en especial al hecho que

aspectos relacionados con la atencin guardan relacin con el mecanismo de

produccin y que se observan en distintos tipos de atencin: hospitalizados,

ambulatorios, larga estada, etc.


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2. INFECCIN ASOCIADA A LA ATENCIN EN SALUD (IAAS)

Se considera infeccin la reaccin adversa localizada o generalizada producida pormicroorganismos o sus toxinas. Se entiende como Infeccin Asociada a la Atencinen Salud aquella que se contrae en un hospital u otro centro de salud que no estabapresente o en incubacin en el momento del ingreso del paciente o en el momento en

que se produce la concurrencia del paciente al centro de salud. Algunas infecciones

producidas como consecuencia de la hospitalizacin se pueden manifestar despus

del egreso del paciente como son las infecciones tardas asociadas a implantes.

Tambin se consideran IAAS las infecciones del recin nacido adquiridas como

consecuencia del pasaje por el canal del parto.

No se consideran IAAS:

Las asociadas a complicaciones de otra infeccin presente o en incubacin al

ingreso, a no ser que exista evidencia clnica o de laboratorio que se trata de un

nuevo foco.

Las adquiridas transplacentariamente o la infeccin ovular presente al ingreso de

la madre en que la infeccin del recin nacido se manifiesta dentro de las primeras

48 horas despus del parto.

Las colonizaciones que se define como la presencia de microorganismos de la piel,

mucosas, secreciones sin evidencia de reacciones adversas en el husped.

Las inflamaciones generadas por el trauma producido por la atencin en salud.


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3. CADENA DE TRANSMISIN

En la produccin de infecciones participan varios factores que deben estar presentes e

interactuar ordenadamente y se denominan cadena de transmisin. La cadena de

transmisin es distinta en cada uno de los tipos de infeccin y su conocimiento

adquiere especial importancia para los programas pues las medidas de prevencin y

control deben realizarse en uno o ms eslabones simultneamente a fin de interrumpir

la cadena.

Componentes de la cadena de transmisin:

1. Reservorio: Es el lugar donde los microorganismos se mantiene, crecen y

multiplican. Pueden ser animados o inanimados. Algunos agentes etiolgicostienen reservorios especficos (por ejemplo: slo en humanos) y otros pueden ser

inespecficos. Para efectos de las IAAS, los principales reservorios son los

pacientes con infecciones o colonizados con los agentes. De menor importancia

son reservorios ambientales.

2. Agente infeccioso: Es el microorganismo causante de la enfermedad infecciosa.Son de distinto tipo, siendo los ms frecuentes las bacterias, virus y hongos.,

rickettsias. Caractersticas propias de cada agente (virulencia, patogenicidad,

invasividad, dosis infectante, inmunogenicidad, toxigenicidad, especificidad)

condicionan el tipo de infecciones y sus consecuencias para las personas.

3. Puerta de salida:Es el lugar donde el agente infeccioso abandona el reservorio.Las principales son: va respiratoria, gnito urinaria, digestiva y ciertas superficies

como la piel y conjuntiva.

4. Vas de transmisin: Es el mecanismo por el cual el microorganismo estransportado desde la puerta de salida del reservorio, a la puerta de entrada del

husped susceptible. Puede ser transmitido por va directa (transferencia o

proyeccin) y va indirecta (area, objetos o materiales contaminados, vector

mecnico).

5. Puerta de entrada: es el sitio por donde el microorganismo entra al huspedsusceptible. Las puertas de entrada son las mismas de las puertas de salida y se

agregan las soluciones de continuidad de la piel (ejemplos: heridas operatorias,

sitios de insercin de catteres y drenajes, lceras en la piel).

6. Husped susceptible: Es un ser vivo que no tiene inmunidad especfica para unagente determinado que al ponerse en contacto con l puede desarrollar la

enfermedad.


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4. FISIOPATOLOGA DE LA INFECCIN

La posibilidad de producir infeccin no solo depende de la agresividad del

microorganismo sino que tambin de la susceptibilidad del husped y la dosis

infectante, pues no todos los sujetos son susceptibles al mismo agente invasor. Todos

los organismos tienen mecanismo de defensa naturales como la piel, mucosas entre

otros para defenderse de los agentes infecciosos y existen otros mecanismos

denominados qumicos presente en los fluidos orgnicos capaces de interferir su

crecimiento o facilitando su eliminacin. Por ltimo existe un grupo de clulas que son

capaces de fagocitarlos. Estos mecanismos reciben el nombre de inmunidadinespecfica.

Existen otros mecanismos capaces de destruir sustancias en forma especfica y

reciben el nombre de inmunidad especfica o adaptativa. Toda substancia (tejido,

protenas, toxinas o enzimas etctera) que es capaz de generar una respuesta

inmunolgica y que el sistema inmune reconoce como extraa recibe el nombre de

antgeno. La respuesta a stos genera frecuentemente inmunidad especfica para el

antgeno que le dio origen diferencindolo de la inmunidad innata.

Las defensas del husped contra la infeccin, son de tres rdenes:

1. Las barreras mecnicas

2. Las defensas celulares

3. Las defensas humorales

En trminos generales, las barreras mecnicas son las ms relevantes, en especial la

indemnidad de la piel, la mantencin de los flujos naturales de salida sin obstrucciones

y la mantencin de espacios y rganos estriles sin conexin a ambientes

contaminados.


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5. MICROBIOLOGA DE LAS INFECCIONES

La microbiologa de las IAAS ha tenido cambios en el tiempo. Desde mediados del

siglo XIX, como consecuencia de los estudios de Ignaz Semmelweis, se conoce que

las infecciones pueden ser transmitidas entre pacientes y entre el equipo de salud y

los pacientes. El paradigma de estas infecciones es la fiebre puerperal que hoy se

conoce como endometritis por Streptococcus beta hemoltico del grupo A.

La dcada de 1950 se conoce como la era de los estafilococos, ya que el

Staphyococcus aureus fue conocido como el principal agente de infecciones en

hospitales. Su surgimiento coincidi con el uso cada vez ms generalizado de

antibiticos y la paulatina aparicin de resistencia a penicilina. Las infecciones por S.aureusse caracterizaron por ser identificadas durante brotes, especialmente en recin

nacidos y pacientes quirrgicos. Esta situacin fue un importante incentivo a la

creacin de los primeros programas de control de infecciones en Inglaterra y otros

pases.

Las IAAS pueden ser causadas por microorganismos provenientes de fuentes

endgenas (sitios del organismo que normalmente albergan microorganismos como es

el tracto digestivo) o exgenas (externas al paciente: personal de salud, equipos,

ambiente)

En la produccin de las IAAS se debe distinguir dos tipos de agentes. Los agentespatgenos que pueden producir infecciones especficas en la comunidad (Ejemplos:

virus varicela zoster, Mycobacterium tuberculosis) y los agentes que normalmente no

producen infecciones y que por condiciones propias de la atencin en salud lo hacen

(Ejemplos: Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii). Muchos de estos

agentes se encuentran en el tracto digestivo o la piel y requieren ser transportados en

dosis infectante a sitios en que normalmente no se encuentran (por ejemplo: aparato

urinario, torrente sanguneo) para causar infeccin. Algunos incluso requieren que el

husped tenga condiciones inmunitarias deficientes para generar infeccin.

La microbiologa de las IAAS ha tenido cambios en el tiempo. Desde mediados del

siglo XIX, como consecuencia de los estudios de Ignaz Semmelweis, se conoce que

las infecciones pueden ser transmitidas entre pacientes y entre el equipo de salud y

los pacientes. El paradigma de estas infecciones es la fiebre puerperal que hoy se

conoce como endometritis por Streptococcus beta hemoltico del grupo A.

La dcada de 1950 se conoce como la era de los estafilococos, ya que el

Staphyococcus aureus fue conocido como el principal agente de infecciones en

hospitales. Su surgimiento coincidi con el uso cada vez ms generalizado de

antibiticos y la paulatina aparicin de resistencia a penicilina. Las infecciones por S.

aureus se caracterizaron por ser identificadas durante brotes, especialmente en


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recin nacidos y pacientes quirrgicos. Esta situacin fue un importante incentivo a la

creacin de los primeros programas de control de infecciones en Inglaterra y otros

pases.

A comienzos de la dcada de 1970 se observ un incremento de infecciones por

bacilos gramnegativos tales como enterobacterias y Pseudomonas aeruginosa. Las

infecciones por este tipo de agentes se asociaron fuertemente al uso masivo de

dispositivos invasivos en hospitales, y coincide con la emergencia de cepas

resistentes a varios antimicrobianos.

En la dcada de 1980 surgieron varios patgenos nuevos como el Staphylococcus

aureusresistente a meticillina, enterococos resistentes a vancomicina y especies de

Pseudomonas multirresistentes, as como la emergencia de agentes distintos que

afectan pacientes con procedimientos invasivos o inmunodeprimidos, comoStaphyloccocus epidermidis, Candida albicans y citomegalovirus. Se observa con

mayor frecuencia a Staphylococcus epidermidiscomo causa de infeccin relacionada

con catteres, prtesis vasculares, heridas quirrgicas y bacteriemias. Los

enterococos aumentaron su presencia en los hospitales a mediados de los 80; con

frecuencia resistentes a las cefalosporinas.

En las ltimas dcadas y en relacin con el aumento del nmero de pacientes

inmunodeprimidos han surgido otros nuevos patgenos, comoAspergillus fumigatus,

algunos fuertemente asociados a aspectos ambientales como es la presencia de

polvo.

La inmensa mayora de las IIH son producidas por agentes microbianos endgenos

presentes en la flora normal de las personas, no patgenos en sus medios habituales.

Con frecuencia las bacterias aisladas de infecciones nosocomiales tienen mayor

resistencia a los antibiticos que las mismas bacterias aisladas de infecciones

comunitarias. El medio hospitalario es muy propicio a la difusin de agentes

resistentes a los antimicrobianos, puesto que con frecuencia los pacientes ms graves

que requieren mayor uso de procedimientos y manipulacin por el personal son los

que tienen mayor riesgo de infecciones y los que se han expuesto a mayor presinselectiva de antibiticos. La mayor resistencia de las bacterias a los antimicrobianos

no se asocia consistentemente a mayor gravedad de las infecciones y no produce

modificaciones en los mecanismos de transmisin habitual del agente.

Otra fuente importante de infecciones proviene de los llamados agentes oportunistas

que requieren condiciones de inmunidad muy deficientes en los pacientes o

condiciones especiales para su inoculacin en dosis infectante. Estos agentes pueden

ser inocuos para personas inmunocompetentes, encontrarse en el ambiente fsico

normalmente y generar infecciones en grupos de pacientes muy especiales, por

ejemplo: especies de Aspergillus.


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6. EPIDEMIOLOGA DE LAS INFECCIONES Y PROGRAMAS DE PREVENCIN Y

CONTROL

La mayora de las IAAS y especialmente las infecciones graves se observan en

hospitales y se asocian a pacientes severamente enfermos, cuidados intensivos,

ciruga y uso de dispositivos implantables o de larga duracin.

La mayora de las IIH son endmicas y slo alrededor de 3% se asocian a brotes

epidmicos.

A diferencia de los brotes epidmicos, en que las medidas a adoptar deben ser

tomadas con urgencia, en las infecciones endmicas se requiere de una concertacinde medidas de diversos grados de complejidad para enfrentarlas que, en general,

precisan de tiempo, organizacin y recursos.


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7. FACTOR DE RIESGO/FACTOR PROTECTOR

Los factores de riesgo son caractersticas que se asocian (no son necesariamente la

causa) con la aparicin de enfermedad o determinado hecho en salud. No todas las

personas con el factor de riesgo presentarn la enfermedad y no todas las personas

que carecen del factor estarn libres de la enfermedad. En poblaciones con

determinado factor de riesgo se ver con mayor frecuencia la enfermedad que en

poblaciones sin ste. Cuando el factor se asocia a menor frecuencia de enfermedad

en quienes lo tienen se denomina factor protector.

Factores de Riesgo de IAAS: Con fines didcticos clasificaremos los factores de

riesgo de adquirir una IAAS en aquellos que estn relacionados con el husped, elambiente y la atencin clnica. Cada tipo de infeccin tiene factores de riesgo propios

que sern analizados en los captulos correspondientes.

Factores del husped Factores del ambiente Factores de la Atencin

Se trata de factores muy

importantes para las IAAS, sin

embargo muchas de ellos no son

modificables.

Se trata de factores que si bien

son muy modificables, tienen

escasa asociacin con la

aparicin de infecciones.

Se trata de factores muy

importantes fuertemente

asociados a las IAAS y

relativamente modificables.

Ejemplos

Edad extremas de la vida

Sexo Inmunosupresin

Enfermedades crnicas

debilitantes

Enfermedades graves

Ejemplos

Aire en pabellones y

unidades de pacientes contrasplante de mdula

Agua: en hemodilisis,

circuitos de apoyo

ventilatorio

Superficies: fmites,

espacios donde los agentes

viven un tiempo

determinado en ellos.

Clostridium difficile,virus

sincicial respiratorio,

Legionella entre otros.

Como principio sobre aspectos

ambientales se puede simplificar

empleando el concepto que tiene

importancia cuando el ambiente

contaminado se pone en

contacto con la puerta de

entrada del husped susceptible.

Ejemplos

Uso de dispositivos

invasivos Tcnica de instalacin de

procedimientos

Induccin de

inmunosupresin

Esterilizacin del material

Capacitacin del personal

Existencia de polticas,

organizacin, actividades y

liderazgo institucional sobre

prevencin

Experiencia del personal

que realiza procedimientos.

A lo anterior se debe agregar que hay factores relacionados con la biologa, virulencia

y patogenicidad de los agentes etiolgicos especficos que se relacionan con su

capacidad de producir infeccin con bajas dosis, capacidad de generar factores de

adherencia a los catteres, entre otros.


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8. IMPORTANCIA DE LA EPIDEMIOLOGA DE LAS IAAS EN LOS PROGRAMAS

DE PREVENCIN Y CONTROL DE INFECCIONES

El concepto IAAS incluye mltiples sndromes clnicos con diversa epidemiologa que

comparten el hecho de generarse en la interaccin entre los pacientes y los servicios

de atencin en salud (con caractersticas propias de los sistemas de atencin,

personal de salud y tecnologa). Para fines de los programas de prevencin y control

de infecciones cada uno de los sndromes o tipo de infeccin debe analizarse

separadamente considerando los factores especficos de cada infeccin.

Programas generales y medidas especficas:

Programas generales Medidas especficas

Una importante proporcin de las IAAS

pueden disminuirse con la aplicacin de

medidas generales que deben cumplirse

siempre para todos los pacientes y que se

han denominado Precauciones Estndar. Se

considera que estas precauciones son el

mnimo que debe tener un programa de

prevencin de IAAS. Los componentes de las

precauciones estndar son Higiene de manos

Tcnica asptica

Uso de antispticos

Aislamiento de pacientes

Higiene de la tos y estornudo

Inyecciones seguras

Uso de equipos de proteccin personal

Prevencin de pinchazos y cortes

La vigilancia epidemiolgica de cada

establecimiento puede detectar que ciertas

infecciones se encuentran por sobre niveles

aceptables para el tipo de poblacin que se

atiende y procedimientos que se realizan. En

esos casos se verificar el cumplimiento de

las precauciones estndar y se realizar

anlisis de los factores de riesgo para esa

infeccin especfica, se identificarnintervenciones que hayan demostrado

impacto en la infeccin y se llevarn a la

prctica en la poblacin de riesgo. El impacto

de estas medidas se observar slo en la

poblacin en que se realizaron.

Ejemplos:

uso de antimicrobianos profilcticos en

ciruga,

tcnica asptica para la aspiracin de

secreciones en pacientes intubados,

mantencin del sitio de insercin decatteres venosos centrales.

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